簡介：糖尿病,DIABETESMELLITUS,概述,是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起糖尿病的病因尚未闡明，公認不是唯一病因所致的單一疾病，而是復合病因的綜合癥，與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。,,糖尿病是常見病、多發(fā)病，患病人數(shù)增長迅速，1996年全國11省市流行病學調(diào)查，DM患病率為321,IGT患病率為476WHO預測，2025年DM患者將達3億,糖尿病分類需不斷修改完善,1997年提出關(guān)于修改糖尿病診斷和分類標準的建議尚未得到WHO糖尿病專家委員會同意，仍可繼續(xù)采用WHO1985年的分類標準。,糖尿病病因分型,病因、發(fā)病機制和自然史,糖尿病的病因和發(fā)病機制很復雜，至今未完全闡明，總的認為，遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。,遺傳,環(huán)境,,糖尿病,1型糖尿病,普遍認為1型DM的發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段1第1期遺傳易感性HLA區(qū)域（第6對染色體短臂上）2第2期啟動自身免疫環(huán)境因素病毒、飲食、毒物、地區(qū),1型糖尿病,3第3期免疫學異常自身抗體ICA80,IAA4050,GAD6560964第4期進行性胰島B細胞功能喪失5第5期臨床糖尿病明顯高血糖，糖尿病癥狀，胰島病理學改變6第6期B細胞完全破壞，胰島素水平極低，糖尿病臨床表現(xiàn)更明顯,2型糖尿病,危險因素,2型糖尿病,1遺傳易感性多基因，異質(zhì)性2高胰島素血癥和/或胰島素抵抗胰島素分泌異常早期分泌相缺失或減弱第二個胰島素高峰延遲3糖耐量減低IGT4臨床糖尿病,病理生理,胰島素的生理作用肝臟脂肪組織肌肉抗分解糖原分解↓脂肪分解↓蛋白質(zhì)分解代謝作用糖異生↓代謝↓酮體生成↓氨基酸輸出↓合成代糖原合成↑甘油三酯合成↑氨基酸攝入↑謝作用脂肪酸合成↑膽固醇合成↑蛋白質(zhì)合成↑脂肪酸合成↑糖原合成↑,臨床表現(xiàn),1代謝紊亂癥候群常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。,,2并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病3反應性低血糖4因各種疾病需手術(shù)，在圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖5并無明顯癥狀，僅于健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖,并發(fā)癥急性并發(fā)癥,1糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷2感染化膿性結(jié)核真菌,慢性并發(fā)癥,可遍及全身各重要器官，與遺傳易感性、高血糖、氧化應激、非酶糖化和多元醇代謝旁路、蛋白激酶C等多方面因素的相互影響有關(guān)。一、大血管病變大、中動脈粥樣硬化主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈等1冠心病2腦血管意外3高血壓4下肢壞疽,,二、微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織糖尿病微血管病變發(fā)病機理1代謝異常長期高血糖狀態(tài)1抑制B細胞分泌胰島素，生長激素過多2血漿及組織蛋白糖化、AGE堆積，組織缺氧3血液流變學改變，凝血機制失調(diào)，血小板功能異常,糖尿病微血管病變發(fā)病機理,4代謝中間產(chǎn)物堆積，山梨醇旁路代謝增強5加重血脂異常6產(chǎn)生超氧自由基、NO,氧化過度致細胞損傷2遺傳基因的作用,糖尿病腎病,毛細血管間腎小球硬化癥，常見DM病史10年患者，1型DM主要死因，2型DM嚴重性僅次于心、腦血管病變。主要病理改變有三種類型結(jié)節(jié)性腎小球硬化型DM特異彌漫性腎小球硬化型非特異滲出性腎小球硬化型非特異臨床特征是持續(xù)蛋白尿,腎小球濾過率下降及血壓升高,糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展分5期,Ⅰ期高濾過期糖尿病初期Ⅱ期組織學變化病程5年，GFR正常，AER正常Ⅲ期腎病早期尿AER在20200UG/MIN，GFR開始↓Ⅳ期臨床腎病AER200UG/MIN,尿白蛋300MG/24H,尿蛋白05G/24H,GFR明顯↓,血壓升高、浮腫，腎功能減退Ⅴ期尿毒癥GFR↓↓，10ML/MIN，CR↑、BUN↑，血壓↑,糖尿病性視網(wǎng)膜病變按眼底改變可分為六期，分屬兩大類,背景性Ⅰ期微血管瘤，出血Ⅱ期微血管瘤，出血并硬性滲出Ⅲ期棉絮狀軟性滲出,增殖性Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血Ⅴ期機化物形成Ⅵ期繼發(fā)性視網(wǎng)膜剝離，失明,是DM微血管病變的重要表現(xiàn)，失明的主要原因之一,其他微血管病變,糖尿病心肌病，可誘發(fā)心衰，心律失常，心源性休克，猝死。,,三、神經(jīng)病變主要因微血管病變及山梨醇旁路代謝增強等所致，可累及所有神經(jīng)系統(tǒng)。1周圍神經(jīng)病變對稱性，下肢重于上肢2植物神經(jīng)病變（自主神經(jīng)病變）影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)四、眼的其他病變黃斑病,白內(nèi)障,青光眼等,實驗室檢查,一、尿糖測定診斷DM的重要線索二、血葡萄糖（血糖）測定是目前診斷DM的主要依據(jù)三、葡萄糖耐量試驗OGTT,實驗室檢查,四、糖化血紅蛋白A1（GHBA1C）和糖化血漿白蛋白測定五、血漿胰島素和C肽測定有助于了解B細胞功能六、其他血脂、腎功能、血酮、尿酮、電解質(zhì)、滲透壓等針對并發(fā)癥和伴發(fā)病有關(guān)檢查,診斷和鑒別診斷診斷標準,一、1980年WHO的診斷標準空腹血糖≥78MMOL/L140MG/DL隨機血糖≥111MMOL/L200MG/DLOGTT2小時血糖≥111MMOL/L有典型癥狀，符合任何一項可診斷，無癥狀，須做兩次,二、1997年美國糖尿病協(xié)會ADA提出修改糖尿病診斷標準建議,1空腹血漿葡萄糖FPG的分類正常FPG100U200U/日，無拮抗因素及酮癥酸中毒低血糖反應、過敏反應、局部副作用,六、胰腺移植和胰島細胞移植,七、糖尿病合并妊娠的治療只能用胰島素，與婦產(chǎn)科聯(lián)合監(jiān)測、處理預防一級二級三級,1型和2型糖尿病的特點,1型2型所占比例5109095病因HLA、多基因遺傳自身免疫環(huán)境發(fā)病年齡年輕成年發(fā)病（40歲）肥胖少見多見家族史多無有關(guān)臨床癥狀“三多一少”可有可無,1型和2型糖尿病的特點,1型2型漏診率低高INS分泌明顯減少正常、減少或增加INS作用不變明顯減弱免疫學ICA、IAA、一般陰性指標GAD酮癥常見少見治療依賴INS飲食降糖藥,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,誘因感染、停用胰島素、飲食不當、手術(shù)、應激、有時無明顯誘因,病理生理,一、代謝性酸中毒FAA↑、酮體↑，酸性代謝產(chǎn)物↑二、嚴重失水高血糖加重滲透性利尿，大量酸性產(chǎn)物排出，帶走大量水分，厭食、惡心、嘔吐等胃腸癥狀，使體液丟失，水分攝入減少。,,三、電解質(zhì)平衡紊亂NA、K、P3、MG、CL等四、帶氧系統(tǒng)失常GHB與O2親和力↑23DPG↓五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙六、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙,臨床表現(xiàn),早期原有糖尿病癥狀加重發(fā)展消化道癥狀，失水癥，酸中毒表現(xiàn)，循環(huán)衰竭，腎功能衰竭，中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙,實驗室檢查,一、尿糖、尿酮體強陽性二、血糖↑，血酮↑三、CO2CP↓，血氣分析PH↓，SB負值↑四、血電解質(zhì)NA、K、CL降低，BUN↑，WBC↑，N↑,診斷和鑒別診斷,對昏迷、酸中毒、失水、休克患者均應考慮DKA可能，根據(jù)臨床表現(xiàn)實驗室檢查排除其他原因昏迷,防治,一、輸液種類、速度、總量先快后慢，先鹽后糖二、胰島素治療01U/KG/小時,負荷量掌握血糖下降速度，3961MMOL/L/小時,每12小時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)，血糖降至139MMOL/L時，改5GSINS,,三、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)補堿指標補鉀問題四、處理誘因和防治并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭、心律失常、腎衰、腦水腫五、護理,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,臨床特點發(fā)生與認識不足有關(guān)1年紀大，2/3無糖尿病史2血鈉150MMOL/L3高血糖333MMOL/L4高血滲330MMOL/L5非酮癥性，尿酮陰性或弱陽性6局限性，刺激性神經(jīng)系統(tǒng)體癥,,常見誘因感染、急性胃腸炎、腦血管意外、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、醫(yī)源性診斷根據(jù)以上特點，血糖↑↑血漿滲透壓350MMOL/L排除其他昏迷非糖尿病腦血管意外其他原因的糖尿病性昏迷,搶救處理高滲狀態(tài)，低血容量休克,一、補液補何種液體1主張先補NS10002000ML，再根據(jù)血鈉、血滲透壓決定。2慎用045NACL，應1000ML3有休克，收縮壓持續(xù)107KPA,補NS膠體4補液量可按體重10205頭4H補總量1/3，以后46H1000ML,,二、胰島素治療與酮癥酸中毒相同，但劑量偏小，血糖降至167MMOL/L時，可改5GS三、糾正電解質(zhì)紊亂K四、防治腦水腫五、并發(fā)癥處理感染、心力衰竭、腎衰竭等預后較差，并發(fā)癥多，病死率高,

簡介：教學要求掌握免疫應答、APC的定義；適應性免疫的主要特征；免疫應答的基本過程；內(nèi)、外源性抗原的處理途徑。,免疫應答概述,一、概念免疫應答IMMUNERESPONSE指機體的免疫細胞特異性識別抗原后活化、增殖、分化，產(chǎn)生對“非己”抗原進行清除和排斥，對“自己”成分產(chǎn)生耐受效應，以維持機體內(nèi)環(huán)境平衡和穩(wěn)定的全過程。此即狹義的免疫應答適應性免疫應答。免疫反應（REACTION）指免疫應答過程中所產(chǎn)生的效應物質(zhì)（抗體和致敏淋巴細胞）與相應抗原特異性結(jié)合所發(fā)生的反應。,,二、免疫應答的分類1按應答性質(zhì)分固有性免疫應答適應性免疫應答2按參與成分和發(fā)生機理分體液免疫細胞免疫3按應答效應分正免疫應答負免疫應答4按應答對機體產(chǎn)生的影響分正常免疫應答異常免疫應答,,,,,免疫應答概述,三、固有免疫應答（見第九章P139）1定義2參與成分及效應機制（1）屏障結(jié)構(gòu)（2）免疫分子（3）免疫細胞3特點作用范圍廣、直接快速、無記憶性、可遺傳，在感染早期和特異性免疫中都發(fā)揮重要作用。,,四、適應性免疫應答（ADAPTIVEIMMUNERESPONSE又稱特異性或后天性免疫應答，是指個體出生后接觸某種異物后才獲得的針對該種異物起作用的抵抗力。主要由T、B細胞完成。適應性免疫具有特異性、獲得性、多樣性、記憶性、轉(zhuǎn)移性、耐受性等特點。其中，特異性、記憶性、耐受性和轉(zhuǎn)移性是免疫應答最重要的特點。,五、抗原遞呈細胞,（一）定義抗原遞呈細胞ANTIGENPRESENTINGCELL,APC是指能攝取、加工處理抗原，并將抗原肽MHC復合物遞呈給淋巴細胞，在機體免疫應答過程中發(fā)揮重要作用的一類免疫細胞。,（二）抗原遞呈細胞的分類,根據(jù)APC細胞表面膜分子表達情況和功能的差異，可將其分為專職和非專職APC兩類前者包括單核吞噬細胞樹突狀細胞、B細胞等，主要表達MHCⅡ類抗原和其他參與T細胞活化的共刺激分子。后者包括內(nèi)皮細胞、纖維母細胞、上皮細胞等,它們通常情況下并不表達MHCⅡ類分子，但在炎癥過程中或受到IFNΓ誘導，也可表達MHCⅡ類分子并處理和遞呈抗原。,,六、免疫應答的基本過程,免疫應答是一個有多種免疫細胞和免疫分子參與,并在遺傳基因調(diào)控下進行的復雜反應過程。AG進入機體APC提呈T細胞識別效應T細胞細胞免疫T輔助或不輔助B細胞識別漿細胞抗體體液免疫識別階段活化、增殖、效應階段分化階段,,,,,,,,,,基本過程分三階段,一、感應階段包括抗原遞呈細胞對抗原的攝取、加工和遞呈以及抗原特異性淋巴細胞對抗原的識別。二、活化、增殖和分化階段此階段包括抗原特異性淋巴細胞識別抗原后的活化、增殖與分化，產(chǎn)生效應細胞和效應物質(zhì)的過程。三、效應階段此階段主要包括效應細胞和效應物質(zhì)產(chǎn)生體液免疫和細胞免疫效應的過程。,APC對抗原攝取、處理、加工和遞呈,攝取抗原的三條途徑1通過巨吞飲作用吞入大量的液體；2受體介導的內(nèi)吞作用具有高效性、選擇性和飽和性，主表達FCΓRⅡ。3以吞噬作用攝取大顆粒或微生物抗原。,,對抗原的處理、加工和遞呈,內(nèi)、外源性抗原被APC攝取入細胞內(nèi)后被降解成抗原肽，然后分別通過與MHCI、II類分子結(jié)合成復合體，被APC細胞加工處理及遞呈，轉(zhuǎn)移到細胞表面再遞呈給T細胞。具體過程如下（僅作了解）。,（一）MHCI類途徑,內(nèi)源性抗原主要通過MHCI類途徑加工處理完整抗原在胞漿內(nèi)被細胞內(nèi)蛋白酶體降解成多肽；多肽被抗原加工轉(zhuǎn)運體（TAP）依賴ATP主動轉(zhuǎn)運至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)，與新組裝的MHCI類分子結(jié)合。在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，結(jié)合了抗原肽的MHCI類分子經(jīng)高爾基體轉(zhuǎn)運到細胞膜上。見下圖。,,（二）MHCⅡ類途徑,外源性抗原進入人體與APC結(jié)合后被內(nèi)吞運送至內(nèi)體被內(nèi)體膜上蛋白酶水解為多肽隨內(nèi)體轉(zhuǎn)運至溶酶體進一步加工處理降解為多肽內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中新合成的MHCⅡ類分子與恒定鏈（II）一起形成九聚體由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)移至內(nèi)質(zhì)腔在HLADM分子輔助下恒定鏈多肽與抗原肽結(jié)合溝槽解離MHCⅡ類分子才能與抗原多肽結(jié)合形成穩(wěn)定復合物。見下圖。,,,,,,,,,,內(nèi)、外源性抗原的處理途徑比較（P228表15－2）,

簡介：婦幼與老年保健中的全科醫(yī)學服務梅河口市中心醫(yī)院婦產(chǎn)一科崔淑萍主任醫(yī)師學習概要全科醫(yī)生的服務是以社區(qū)為基礎(chǔ)的?！吧鐓^(qū)”主要意味著有著類似文化、生活方式和健康需求的一群人。兒童、婦女和老年人因其特定的生理、心理和社會角色首當其沖地成為全科醫(yī)生服務的重點人群。全科醫(yī)生可以通過日常診療和重點人群健康管理的活動，將個體群體服務融為一體。提綱第一節(jié)全科醫(yī)學與重點人群保健第二節(jié)全科醫(yī)生的婦幼保健和計劃生育工作第三節(jié)全科醫(yī)療中的老年保健工作第一節(jié)全科醫(yī)學與重點人群保健一、社區(qū)衛(wèi)生服務中的重點人群二、全科醫(yī)生與重點人群保健社區(qū)衛(wèi)生服務中的重點人群重點人群是指具有特殊的生理、心理特點或處于一定的特殊環(huán)境中、容易受到各種有害因素的作用、患病率較高的人群，也稱特殊人群或脆弱人群。因為醫(yī)療預防工作的重點首先應放在這些弱勢人群上，故將其稱為“重點人群”?！攸c人群有不同的界定方法以性別界定以年齡界定以職業(yè)界定以患病人群界定以心態(tài)或社會情境界定重點人群的確定方法社區(qū)衛(wèi)生服務健康問題基層全體民眾重點人群中心目標服務對象生活社區(qū)功能社區(qū)全科醫(yī)生與重點人群保健全科醫(yī)生為社區(qū)衛(wèi)生服務的技術(shù)骨干1、要做好臨床醫(yī)療工作。2、需要特別重視本社區(qū)重點人群的重點衛(wèi)生需求，并據(jù)此隨時調(diào)整自已的工作計劃。3、在社區(qū)中，婦女、兒童、老年人是人數(shù)最多的特殊人群，也就是社區(qū)保健的重點服務對象，做好這部分人群的社區(qū)保健工作有利于提高整個社區(qū)人群的健康水平。4、發(fā)掘其他人群的重點問題。全科醫(yī)生重點人群保健策略1、個體－群體結(jié)合2、完善現(xiàn)行保健工作3、強化社區(qū)參與4、建設(shè)合作團隊第二節(jié)全科醫(yī)生的婦幼保健和計劃生育工作一、婦女的社區(qū)保健二、兒童的社區(qū)保健三、婦女的生育期保健與計劃生育婦幼保健工作的重要性婦女和兒童人數(shù)眾多，約占總?cè)丝诘?3，并且分布在每個家庭。做好這部分人群的保健工作，關(guān)系到人口的大多數(shù)，關(guān)系到每個家庭的健康和幸福。重視婦幼保健的必要理由①兒童是國家和民族的未來；②婦女及兒童占人民的大多數(shù)；③婦女和兒童特別容易患??；④大部分母親和兒童及因懷孕所引起的疾病是可以預防的；⑤相關(guān)生命損失所致的生理、心理和社會的不良形響可以避免；⑥婦女和兒童多是社會的弱者，如果沒有特殊的關(guān)照，他們的需要可能被忽略；⑦兒童和婦女死亡率高的地區(qū)都有某些心理、生理和經(jīng)濟上相同的特性，有可行的防冶策略等。一婦女的社區(qū)保健婦女是指15歲以上的女性。婦女一生中要經(jīng)歷青春期、孕產(chǎn)期、哺乳期和更年期，在這些時期，婦女全身各個系統(tǒng)、特別是內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化較大，容易發(fā)生感染性、損傷性疾病，對環(huán)境中的危害因素也比較敏感。1、婦女不同生理時期的主要健康問題1生理和心理變化極大的時期2暴露于與妊娠和分娩有關(guān)各種危險因素和疾病的時期青春期孕產(chǎn)期更年期1從生育功能旺盛走向衰退的過渡時期2分為絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期以及絕經(jīng)后期加強青春期生理、心理衛(wèi)生、性知識及健康行為的教育指導產(chǎn)時保健嚴格執(zhí)行接產(chǎn)操作常規(guī)高危妊娠專門登記和重點監(jiān)護，必要時轉(zhuǎn)上級產(chǎn)前檢查健全產(chǎn)前檢查制度，提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)新生兒保健嚴密觀察，重點監(jiān)護，母乳喂養(yǎng)健康教育普及圍生期保健知識早孕保健做到早發(fā)現(xiàn)、早檢查、早確診產(chǎn)褥期保健防止產(chǎn)褥感染，開展產(chǎn)后訪視2、孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理產(chǎn)科醫(yī)院建立孕產(chǎn)婦死亡及圍生兒死亡評審制度※產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查內(nèi)容測血壓，體重，宮高，腹圍，聽胎心，胎心監(jiān)測，必要時彩超檢查。孕3個月內(nèi)檢查一次；3個月后每4周檢查一次；7個月后每2周檢查一次；9個月后每1周檢查一次。孕13至14周測量NT值，篩查先天愚型。孕16至18周行唐氏篩查。孕5個月至7個月行2次四維彩超檢查。高危轉(zhuǎn)診腹痛、不規(guī)則宮縮陰道出血活動后心慌，氣急肝功能異常高血壓，水腫，蛋白尿轉(zhuǎn)產(chǎn)科醫(yī)院及相關(guān)門診新生兒常見異常情況表現(xiàn)特征提示疾病臍部紅腫，分泌物黃色臍部感染皮膚鞏膜黃染，2周不褪，逐漸加深病理性黃疸口腔黏膜或舌面上出現(xiàn)白色奶塊樣物鵝口瘡臀部皮膚發(fā)紅，重者表皮糜爛，滲出紅臀產(chǎn)褥期保健服務詢問產(chǎn)后康復及母乳喂養(yǎng)情況，有無不適觀察情緒，神態(tài)，面色身體檢查血壓，心肺，乳房，腹部傷口婦科會陰傷口，陰道分泌物，子宮恢復情況必要時作心理量表測評。對產(chǎn)后恢復欠佳，合并癥未改善者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院產(chǎn)褥期常見的并發(fā)癥和合并癥表現(xiàn)特征提示的疾病產(chǎn)后10天內(nèi)體溫兩次在38℃以上產(chǎn)褥病會陰傷口疼痛，有硬結(jié)會陰傷口輕度感染宮底有壓痛，惡露有臭味子宮內(nèi)膜炎高熱寒戰(zhàn)下腹部明顯壓痛產(chǎn)褥感染一側(cè)下肢水腫下肢血栓性靜脈炎乳腺有腫塊，發(fā)熱，疼痛乳腺炎陰道出血多，時間長晚期產(chǎn)后出血悲傷沮喪哭泣孤獨焦慮恐懼易怒自責產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)前保健新模式分類表發(fā)現(xiàn)問題建卡孕婦初查特殊照顧在門診或它處增加評估隨訪基本的產(chǎn)前保健雙向轉(zhuǎn)診有無孕產(chǎn)期保健中社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應該并可能承擔的任務是孕早、中期與產(chǎn)后保健基本服務和及早發(fā)現(xiàn)有健康問題的孕產(chǎn)婦。3婦女社區(qū)保建措施建立和健全社區(qū)婦幼保健網(wǎng)開展社區(qū)調(diào)查提供社區(qū)婦女保健服務建立非政府支持組織在全科診療中注重婦女建康二、兒童的社區(qū)保健兒童是指0～14歲或0～12歲〕的人群，從胎兒、嬰兒、幼兒、學齡前兒童發(fā)展到學齡兒童，形體上、生理上和心理上不斷發(fā)生變化，是一生中生長發(fā)育最快的階段，也是奠定身心健康的基礎(chǔ)階段。兒童成為社區(qū)重點人群的原因兒童的免疫功能尚不健全缺乏獨立生活和保護自己的能力1、兒童期的主要健康問題學齡期胎兒期嬰兒期幼兒期學齡前期兒童兒童期主要健康問題兒童各年齡期保健要點胎兒期嬰兒期學齡前期胎兒期保健以孕母保健為重點。出生1周歲合理喂養(yǎng)，及時處理產(chǎn)傷、窒息和感染、促進感知覺、預防接種、預防常見病。滿3周歲67周歲為兒童安排平衡膳食、促進思維發(fā)展、入學前準備、定期檢查兒童的視、聽力和牙齒滿1周歲3周歲合理安排膳食、培養(yǎng)良好生活習慣、促進動作和語言發(fā)展、預防接種、常見病防治、預防意外事故67周歲1213歲安排規(guī)律生活、保證營養(yǎng)、正確處理心理衛(wèi)生問題、開展體育鍛煉、預防疾病和意外事故。服務對象主要是7歲以內(nèi)的兒童、重點是新生兒和3歲以下嬰幼兒2、兒童保健系統(tǒng)管理新生兒期保健嬰兒期保健幼兒期保健學齡前期保健保健系統(tǒng)管理措施（1）建立兒童保健系統(tǒng)管理的保健卡（冊）（2）開展新生兒訪視（3）定期健康體檢（4）生長發(fā)育監(jiān)測（5）體弱兒的管理（6）健康教育※1、建立兒童保健系統(tǒng)管理的保健卡（冊）嬰兒出生后即建立系統(tǒng)保健卡冊，做到一人一卡冊，并交由承擔系統(tǒng)保健的機構(gòu)管理。建立兒童保健系統(tǒng)管理的保健卡（冊）新生兒訪視2、開展新生兒訪視嬰兒出生返家后，由婦幼保健人員到產(chǎn)婦家中隨訪，作好記錄，填寫系統(tǒng)保健卡冊。在新生兒期要求訪3～4次，對體弱兒應酌情增加隨訪次數(shù)，并專案管理。訪視內(nèi)容了解和觀查一般情況；進行全身檢查；指導合理喂養(yǎng)和護理。定期健康體檢3、定期健康體檢重點是3歲以下嬰幼兒進行定期的健康體檢。時間為L歲以內(nèi)每季度三次，1～2歲每半年1次，3～6歲每年L次，體檢時填寫保健冊。體弱兒應專案管理。生長發(fā)育監(jiān)測4、生長發(fā)育監(jiān)測小兒生長發(fā)育監(jiān)測圖連續(xù)測量小兒體重，繪出體重曲線，動態(tài)觀察嬰幼兒生長發(fā)育趨勢。1歲以內(nèi)監(jiān)測體重5次，12歲測3次，23歲測2次。近年來各地興起對02歲兒童心理行為能力發(fā)育的評價和干預項目。體弱兒管理5、體弱兒管理對體弱兒采取針對性惜施，定期訪視，指導家長正確護理喂養(yǎng)，注意保暖，防治感染等。督促患兒就醫(yī)、建立專案病歷，制訂治療方案，定期復診治療。待恢復正常情況和疾病治愈后，轉(zhuǎn)人健康兒童系統(tǒng)管理。體弱兒管理體弱兒管理佝僂病活動期早產(chǎn)、低體重兒、弱智兒先天性心臟病、先天畸形、遺傳代謝性疾?、蚨纫陨蠣I養(yǎng)不良缺鐵性貧血中度以上反復感染健康教育6、健康教育利用各種媒介大力宣傳兒童保健知識和兒童優(yōu)教知識提高廣大群眾的保健意識，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣適時利用醫(yī)療保健服務，促進兒童健康成長。3、全科診療中的兒童保健兒科疾患診療主動發(fā)現(xiàn)個案針對性的預防保健全科醫(yī)生要熟練掌握各類常見兒科疾患的診治，兒科急診急救知識技能的運用。熟悉社區(qū)家庭情況是全科醫(yī)生預防兒科疾病、提供兒童保健的優(yōu)勢。如在診療中發(fā)理患病兒童家庭中“真正的病因”，或從兒童生理疾患的表象中覺察背后的精神心理杜會問題，包括父母失和、虐待兒童“留守兒童孤獨”問題等。三、婦女的生育期保健與計劃生育婦女的生育期一般可持續(xù)30年左右少生優(yōu)生是現(xiàn)代社會趨向，也是基本國策生育期絕大部分處于節(jié)育期國際社會提出“生殖健康”概念（一）節(jié)育期保健內(nèi)容節(jié)育方法的咨詢、指導與服務健康教育節(jié)育期保健系統(tǒng)管理（二）女性常用節(jié)育方法的適應癥1、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）適應癥要求放置IUD而無禁忌癥的育齡婦女禁忌癥月經(jīng)過多、過頻或不規(guī)則陰道流血；生殖道炎癥；生殖器官腫瘤或畸形；宮頸口過松；重度陳舊性宮頸裂傷及子宮脫垂；貧血及嚴重全身性疾患。2、甾體激素避孕藥適應癥育齡健康婦女禁忌癥嚴重心血管疾病；血液病及血栓性疾病；急慢性肝炎、腎炎；內(nèi)分泌疾病；子宮、乳房腫塊或惡性腫瘤；哺乳期或產(chǎn)后半年以內(nèi)等3、緊急避孕法如有以下情況，隨時就診月經(jīng)延遲有妊娠可能持續(xù)少量出血、嚴重出血或月經(jīng)異常術(shù)后急性腹痛、發(fā)燒尾絲變長或尾絲脫落宮內(nèi)節(jié)育器計劃生育指導僅適用于無保護性交后的婦女，當未及時采用任何避孕措施，避孕套滑脫、破裂或被強暴后，可采用此法。此法不宜作為長期避孕方法。緊急避孕方法激素類藥物宮內(nèi)節(jié)育器計劃生育指導（三）避孕失敗的補救1、人工流產(chǎn)2、藥物抗早孕3、中期引產(chǎn)（四）女性絕育術(shù)適應癥自愿接受絕育且無禁忌癥者禁忌癥各種疾病的急性期；全身情況不良不能勝任手術(shù)者；腹部皮膚感染或患急慢性盆腔炎；患嚴重的神經(jīng)官能癥；24小時內(nèi)兩次體溫在375℃以上者。方法腹部小切口輸卵管結(jié)扎術(shù)腹腔鏡輸卵管上夾或套扎術(shù)新婚期避孕措施婚后短期避孕可口服短效避孕藥、外用殺精劑、陰道避孕藥環(huán)、陰道隔膜等?；楹筝^長時間避孕短效避孕藥或安全套等外用避孕藥具。再婚后不準備生育或婚后要求長時間避孕者可選用宮內(nèi)節(jié)育器?；冀K生不宜生育的夫婦，最好采取絕育措施。（五）不同時期避孕方法的選擇計劃生育指導育齡期避孕措施產(chǎn)后、哺乳期婦女可選擇IUD，可于分娩后立即放置或產(chǎn)后42天放置；單純孕激素長效避孕針、皮下埋植劑；哺乳避孕或自然避孕法；屏障避孕法或外用殺精劑。不宜使用復方口服避孕制劑。生育后階段IUD；皮下埋植劑；長短效避孕藥；屏障避孕法或外用殺精劑等。大于35歲的吸煙婦女，不宜選用口服避孕藥避孕。確定無生育要求的育齡期婦女，也可選擇絕育方法。計劃生育指導更年期避孕措施在確定絕經(jīng)前均應有避孕措施。功能性子宮出血、月經(jīng)量過多、或有更年期癥狀又需要避孕的婦女，選擇口服避孕藥性激素治療同時應有其他避孕措施確定絕經(jīng)1年內(nèi)，取出宮內(nèi)節(jié)育器計劃生育指導影響緊急避孕效果的因素性交后越早使用效果越好；服用緊急避孕藥后再次發(fā)生無防護性交可能會增加避孕失敗率。緊急避孕注意事項服藥后若全部吐出應補服1片月經(jīng)延遲一周，應檢查是否妊娠月經(jīng)來潮后隨診，選擇適宜的避孕措施計劃生育指導第三節(jié)全科醫(yī)療中的老年保健工作一、老年人的社區(qū)保健二、老年人生理和心理特征及主要健康問題三、老年人社區(qū)保健的主要措施四、全科醫(yī)療服務中的老年保健管理一、老年人的社區(qū)保健老年階段是人生的最后階段。關(guān)于老年人的標準，目前世界上尚不統(tǒng)一。我國采用以60歲作為老年人的起始年齡界限，其中69歲以下者為低齡老人；70～79歲者為中齡老人；80歲及以上者為高齡老人。老年人的健康問題社會發(fā)展影響自身痛苦與不便關(guān)注老年人健康的重要性家庭的影響關(guān)注老年人健康的重要性我國人口老齡化增長趨勢較快，2000年我國60歲以上老年人口已達到13億，超過總?cè)丝诘?0％；據(jù)估計，2030年老年人將達到總?cè)丝诘?O。關(guān)注老人，刻不容緩。二、老年人生理和心理特征及主要健康問題1老年人生理功能的衰退表現(xiàn)為體液外形改變；器官功能下降，機體調(diào)節(jié)控制作用降低。主要表理為全身各系統(tǒng)如皮膚感官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免痊系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等全面生理性老化，人體免疫功能逐漸下降。老年人患病率以及疾病的嚴重程度也日益增高2老年人心理精神的特征老年人可能由于家庭及社會環(huán)境的變遷等因素影響，會表現(xiàn)出一些不同性質(zhì)的精神行為障礙。如孤獨、多疑，自卑、抑郁以及情緒不穩(wěn)、脾氣暴躁等。隨著高齡的出現(xiàn)，表現(xiàn)為記憶力減退，注意力、判斷力、計算力等都有所下降，定向力發(fā)生障礙，人格喪失和異常行為等，還有一部分發(fā)展為老年性癡呆。3老年人主要健康問題及其評價老年人健康問題的內(nèi)容包括常見慢性病及其急性合并癥，涉及全身各個系統(tǒng)。慢性問題如骨關(guān)節(jié)病變、高血壓、心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性肝病與肝硬化等，精神疾病如抑郁癥與癡呆、皮膚炎癥，以及各種功能障礙。急性問題如腦卒中、急性心肌梗死、流感、肺炎、傷害與意外事故、腹瀉等。在全科醫(yī)生的一般診療中，對老年人進行最基本的ADLIADL以及認知功能方面的評估。三、老年人社區(qū)保健的主要措施1建立和健全老年社區(qū)保健網(wǎng)2建立健全老年人健康檔案3開展社區(qū)老年人的系統(tǒng)管理工作4建立社區(qū)非政府支持組織健康檔案信息化熱線電話咨詢上門指導※四、全科醫(yī)療服務中的老年保健管理1健康教育通過健康教育，使老年人自己能制定合理的生活方式，如保持適量的活動等。2健康檢查老年人要定期作身體檢查，每年至少一次，及早發(fā)現(xiàn)問題。3日?；顒庸芾砣漆t(yī)生應對老年人的日常生活給予必要的指導。健康宣教義診咨詢（1）飲食（2）排便（3）排尿（4）體重控制日?；顒庸芾碜鳂I(yè)題1、試述自我保健組織和管理的基本方法有哪些2、通過全科醫(yī)學概論的學習，你認為應如何做好社區(qū)工作感謝您的聆聽謝謝

簡介：醫(yī)學影像怎樣鑒別骨折與正常骨丁偉葉正常的容易誤認為骨折1、第5跖骨基底部的骨骺2、足舟骨骨骺（副舟骨）3、距骨后面（足三角骨）4、二分髕骨5、滋養(yǎng)動脈、滋養(yǎng)靜脈1、第5跖骨基底部的骨骺正常兒童骨骼解剖－右第五蹠骨基底部骨骺誤為骨折足舟骨骨骺（副舟骨）距骨后面（足三角骨）二分髕骨滋養(yǎng)動脈1、滋養(yǎng)動脈1）上肢2下肢CT滋養(yǎng)靜脈椎體骨折移動產(chǎn)生的偽影誤認為是骨折1、患者造成的2、設(shè)備引起的1、X線病例12、CT病例2病例3骨關(guān)節(jié)損傷兒童骨關(guān)節(jié)損傷1青枝骨折骨皮質(zhì)皺折、隆起、成角、凹陷、裂痕骨小梁中斷、紊亂、扭曲、嵌插前臂雙骨青枝骨折青枝骨折2、小孩子骨骺骨折分級1、SALTERHARRISSH分類X線檢查應注意有無長客骨不全骨折或青枝骨折，有無骨骺損傷，必要進并攝損傷通常按SALTERHARRIS標準分為5型。Ⅰ型骨骺和骺板與干骺端分離；Ⅱ型骨骺連同干骺端三角形骨塊分離；Ⅲ型；骨折線從關(guān)節(jié)面經(jīng)過骨骺；Ⅳ型骨折線通過骨骺、干骺端；Ⅴ型骨骺嚴重壓縮。應注意勿將骨化中心誤認為骨折片。骨骺骨折分型SALTER分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型SALTERI型損傷骨折線通過骺板的薄弱區(qū)－成熟層的肥大區(qū)和鈣化區(qū)，生長帶留在骨骺一側(cè)。多發(fā)于嬰幼兒期（骺軟骨層厚）SALTERI型損傷股骨頭骺滑脫最常見SALTERII型損傷與I型相似，骨折線通過骺板的薄弱區(qū)成熟層的肥大區(qū)和鈣化區(qū)，然后轉(zhuǎn)向干骺端致干骺端撕脫性骨折。對側(cè)的骨膜斷裂。10歲以上多見II型損傷－SMITH骨折SALTERⅢ型屬關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，不常見。骨折線從關(guān)節(jié)面開始，穿過骨骺或骺軟骨然后穿過骺板全層，延伸至干骺端。先后穿過骺板的靜止、分裂、柱狀到肥大和鈣化區(qū)，最后在該區(qū)骨骺分離SALTERⅢ型骨骺骨折骺軟骨骨折Ⅳ型骨骺損傷肱骨遠端外髁骺分離性骨折，前臂伸肌腱的牽拉致內(nèi)髁骨骺翻轉(zhuǎn)變位SALTERIV型屬關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。骨折線從關(guān)節(jié)面開始，穿過骨骺或骺軟骨，然后穿過骺板全層，延伸至干骺端。先后穿過骺板的靜止、分裂、柱狀到肥大和鈣化區(qū)，即關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加骺板和干骺端骨折。SALTERV型損傷是由于強大的擠壓暴力，使骺板的軟骨細胞壓縮而嚴重破壞，相當于骺板軟骨的壓縮骨折。由于軟骨細胞嚴重破壞或骺板的營養(yǎng)血管廣泛損傷，均可導致骺板早閉，骨生長畸形，此型損傷雖少見，但是預后不好。由于損傷沒有移位，X線很難診斷。凡小兒肢體墜落性損傷或涉及到骨骺附近的損傷，而X線無明顯異常，但是疼痛或腫脹持續(xù)一段時間，即應警惕有骺板擠壓傷的可能。三、腕關(guān)節(jié)1、尺骨變異在腕關(guān)節(jié)正位X線片上尺橈骨下端長度并非永遠在同一水平，尺骨遠端或長于橈骨或短于橈骨，把這種尺骨遠端相對于橈骨遠端的長度變化稱為尺骨變異。尺骨遠端長于橈骨遠端為尺骨陽性變異，尺骨遠端短于橈骨遠端為尺骨陰性變異，尺骨和橈骨遠端長度相等為尺骨中性變異。尺骨變異對腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和尺骨撞擊綜合癥等腕部病變的診斷和療效評價具有一定的意義。尺骨變異測量方法A陰性B中性C陽性尺骨撞擊綜合征尺骨撞擊綜合征是由于尺骨陽性變異，尺骨頭增長，使腕部運動受限和運動不平整，造成尺骨反復撞擊附著在尺骨莖突上的三角纖維軟骨復合體，對三角纖維軟骨復合體產(chǎn)生一種“鉆式”影響，使三角纖維軟骨復合體尺側(cè)面更易受到損傷，引起三角纖維軟骨復合體易于磨損，發(fā)生退變、壞死、水平部穿孔和腕骨尺側(cè)的軟組織發(fā)生退變，尺骨反復撞擊和長期壓迫引起月骨尺側(cè)缺血性壞死，當尺骨陽性變異較大2MM，尺骨莖突的壓迫也可引起三角骨的缺血性壞死。在臨床上表現(xiàn)為不同程度腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)壓痛，手握力下降，腕部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動受限，遠側(cè)尺橈關(guān)節(jié)壓痛并有彈響。2、月狀骨指數(shù)（STAHL指數(shù)）投照位置腕關(guān)節(jié)側(cè)位正常范圍044017中位數(shù)058表示月狀骨壞死時的變形程度。05為月狀骨扁平畸形3、橈骨掌傾角投照位置腕關(guān)節(jié)側(cè)位正常范圍6797中位數(shù)7854、橈骨背傾角投照位置腕關(guān)節(jié)側(cè)位表示COLLE骨折時遠端骨片移位程度。10以內(nèi)預后良好。5、橈骨尺傾角投照位置腕關(guān)節(jié)正位表示COLLE骨折時遠端骨片移位程度。正常范圍1430中位數(shù)236、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)舟月角和舟月骨間距離舟月角正常范圍2979中位數(shù)54舟月不穩(wěn)Ⅲ級為舟月分離是由于舟月間韌帶（SLIL）完全損傷合并掌、背側(cè)外部韌帶的損傷所造成其靜態(tài)X線片可見舟月間隙≥3MM舟月角≥70、舟狀骨皮質(zhì)環(huán)征（戒圈征）舟月間韌帶（SLIL）舟月分離頭月角投照位置腕關(guān)節(jié)側(cè)位30時提示腕骨掌側(cè)不穩(wěn)。謝謝

簡介：全科角度對哮喘的理解和管理香港大學深圳醫(yī)院全科魯剛201510102460年前描述制衣人釣魚人煉金術(shù)士“嗨有人呼吸急”古希臘文AAZEIN逐漸演變?yōu)橛⑽腁STHMABERNARDINORAMAZZINI（16331714）職業(yè)醫(yī)學之父意大利曾為其發(fā)行紀念郵票2003年10月15日，意大利郵政為BERNARDINORAMAZZINI發(fā)行郵票。三百年前，他在1700年的著作工作者的疾病開創(chuàng)了職業(yè)衛(wèi)生學的先河。這本書中提到了哮喘和有機粉塵之間的關(guān)連。在這部著作中，RAMAZZINI認為工作中出現(xiàn)的劇烈和不規(guī)則的動作以及不自然的姿勢和姿態(tài)都會使身體的自然結(jié)構(gòu)受到損傷，從而逐漸發(fā)展成為嚴重的病患。在這部書中，他描寫了42種職業(yè)病。這枚郵票規(guī)格為40X30MM，齒孔為13X1314度，面值為41歐元，一版50枚，發(fā)行量為350萬枚，由意大利國立印刷造幣公司印制。遺傳與哮喘凡過敏性疾病常有家族遺傳性發(fā)病年齡越小，家族史越明顯不遵守孟德爾規(guī)律，但家族集聚現(xiàn)象明顯性格心理與哮喘負性情緒是重癥哮喘死亡的最大風險因子情緒特征波動大易興奮人格特點依賴順從、缺乏自信、易受暗示68的患者有焦慮66有抑郁。226有恐懼癥狀97符合恐懼癥的診斷標準全科角度對哮喘病因的理解“始基作用”生物因素“推波助瀾作用”心理因素“扳機作用”社會因素這些病因到底是如何引起哮喘的呢機理一（公元130200年）希臘解剖醫(yī)師蓋倫GALEN首次提出哮喘是支氣管狹窄造成的正常哮喘時上皮細胞黏膜下層平滑肌肥厚氣道腔雖然知道哮喘是支氣管狹窄引起的，但因為沒有發(fā)現(xiàn)支氣管擴張劑，故哮喘經(jīng)歷了2000多年的“煙熏”“火燎”“食療”“飲療”時代直到1889年德國人KOSSEL（諾貝爾獎）從茶葉中首次發(fā)現(xiàn)茶堿緊接著約10年后另一個德國人用化學的方法人工合出茶堿ORCNCH3NCCHN7為其功能基團OCCNNCH31922年HERRMANN發(fā)現(xiàn)了茶堿有支氣管舒張作用50年代中國也開始用茶堿治療哮喘及肺心病機理二小氣道的特殊炎癥100多年前（據(jù)機理一提出大約1000多年后）OSLER現(xiàn)代臨床醫(yī)學之父這個劃時代的發(fā)現(xiàn)，被忽略了60多年近50年人們才開始逐漸重視奧斯勒（WILLIAMOSLER；1849～1919）加拿大人1903年報道奧斯勒氏病1908年報道奧斯勒結(jié)節(jié)約翰霍普金斯醫(yī)學院JOHNSHOPKINSMEDICALCOLLAGE創(chuàng)始人美國有兩家醫(yī)院的病房以他的名字命名，叫“奧斯勒病房”O(jiān)SLERWARD上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEPEXPERTPANELREPTGUIDELINESFTHEDIAGNOSISMANAGEMENTOFASTHMAAUGUST1991氣道平滑肌哮喘時的氣道形態(tài)學改變正常人哮喘患者氣道粘膜的鏡下發(fā)現(xiàn)淋巴細胞肥大細胞嗜酸性粒細胞等IGEICAM13IL1CD4ANTIGENPRESENTATIONIL12CD8MCP3IL5IL6NCFMIP1LTB4SCFIL3IL14TRYPTASEGMCSFLTC4RANTESTNFIL8EOTAXINIL13LTE4IFNPGD2HISTAMINEIL1PAFCHEMOKINESLTD4IL4GMCSFCKITIL6TH2SCFGMCSFIL13TNFIL1IGEIL10IL4IL3IL5IL6TH1TNFIL2IFNTH0GMCSFIL2IFNIL4HISTAMINECYTOKINESLTC4LTD4LTE4IL13IL4PGSIGEGMCSFPAFPROTEASEIL6IL8TNFTGF1PAFLTD4TXA2IL1IL6MPOOSPECIESBIPIL8LTB4LTC4ADHESIONMOLECULESGMCSFICAM1IL4LINPGSTNFET2ET1IL1GCSFIL6TGFPDGFGMCSFIL1IL6MIP1RANTESCOLLAGENIIIVIL8MCP1PGE2COLLAGENASEICAM1IL11SCFVCAM1LTC4MCP3IL4IL6IL10LTD4O2PDGFBECPIL5IL8HBEGFTGFGMCSFTXB2RANTESTNFIL3IL1EDPMBP15HETEIL2PAF0SPECIESIFNIL13MIP1CR3EDNICAM1MCP2MCP1ILIL5MCP3MIP1INOSPAFIL10LTB4EAFIL1TNFIL6IL1EOTAXINPGE2IL12IFNRANTESIL3GMCSF0SPECIESIL8PROTEASEMCP1IL5IL315LDSLPINEPCOX2INOS15LT5PGF2PGE2IGFICGRPFGFIL16IL8CPLA2ADHESIONMOLECULESGROGMCSFMCP2RANTESIL1TNFIL6IL11ET1VIP913HODE15HETEEOTAXINIL17PDGFIL10MIP1ICAM1RANTESCYTOKINESEOTAXINGMCSFIL8MCP1PGE2MCP2MCP3MCP3MIP1NOIL1TNFEOTAXINPGE2IFNRANTESIL30SPECIESIL2TXA2IL8CYTOKINESIL6IL10IL12LTB4LTC4ICAM1GCSFIFNB細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICSLABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞許多的細胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細胞是主要的調(diào)控細胞嗜酸粒細胞是主要的效應細胞TH1TH2細胞因子失衡粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞抗原TH2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞樹突狀細胞平滑肌收縮肥大增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活機理復雜1，不僅有變態(tài)反應，慢性炎癥（炎性細胞、細胞因子、炎性介質(zhì)參與）2，還有神經(jīng)機制神經(jīng)激肽參與調(diào)節(jié)BARNESPJ將內(nèi)部各因素間千絲萬縷、復雜交互作用造成的結(jié)果，簡化為兩部分一炎癥；二狹窄狹窄炎癥JOHNSONCURRALLERGYCLINIMMUNOL2002癥狀肺功能受損氣道狹窄（氣道高反應性）氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）生物，心理，社會因素全科角度對哮喘的理解發(fā)病金字塔哮喘的治療解讀GINA2010GLOBALSTRATEGYFASTHMAMANAGEMENTPREVENTION1千多年前就發(fā)現(xiàn)了哮喘的機理（之一）是支氣管堵塞針對性治療就是用支氣管擴張劑茶堿以后又陸陸續(xù)續(xù)發(fā)現(xiàn)了一些其他更重要的支氣管擴張劑Β2受體激動劑、抗膽堿類等（附發(fā)現(xiàn)時間不詳，誰知道誰告訴我謝）通過歷史的軌跡讓我們知道了支氣管擴張劑的種類茶堿類氨茶堿茶堿緩釋膠囊（THEOPHYLLINESUSTAINEDRELEASECAP）抗膽堿類IPRATROPIUMTIOTROPIUMΒ2受體激動劑有速效的沙丁胺醇（SALBUTAMOL）氣霧劑和特布他林（TERBUTALINE）口服片有長效的目前最常用的是SALMATEROL（沙美特羅）和FMOTEROL（福莫特羅）針對特異性炎癥（機理二）的治療激素1927年ROGOFF和STEWART，真切地證明了皮質(zhì)激素的存在，這個被俗稱為“美國仙丹”的藥物從此被嘗試性用來治療各種疾病（包括哮喘），并取得了非常好的效果氣道狹窄氣道炎癥JOHNSONCURRALLERGYCLINIMMUNOL2002GINA2010ICSLABA吸入激素與吸入長效2受體激動劑聯(lián)合治療是今后15年哮喘的最佳治療方案B2激動劑增高細胞內(nèi)CAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有絲分裂素活化蛋白激酶MAPK，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移B2激動劑B2受體皮質(zhì)激素GRE胞核類固醇反應基因MRNA蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90MAPK蛋白激酶ACYCLICAMP皮質(zhì)激素與2激動劑的相互作用糖皮質(zhì)激素防止和逆轉(zhuǎn)2受體下調(diào)，增強兒茶酚胺對2受體的作用2受體激動劑活化糖皮質(zhì)激素受體，加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移二者具有協(xié)同及互補作用，是治療哮喘的優(yōu)良組合糖皮質(zhì)激素與2受體激動劑的相互作用哮喘藥物治療的演變進展哮喘藥物治療小結(jié)1，激素氟替卡松氣霧劑1噴QDBID倍氯米松氣霧劑布地奈德氣霧劑每天定時吸2，支氣管擴張劑茶堿緩釋膠囊THEOPHYLLINESUSTAINEDRELEASECAP200MGQDBID3，白三烯受體拮抗劑一個特別的炎性因子“白三烯”既是炎癥因子，也有強烈的支氣管收縮作用）孟魯司特鈉片MONTELUKASTTAB10MG1片QN沙丁胺醇氣霧劑SALBUTAMOLAEROSOL急性發(fā)作時按需噴吸色甘酸鈉酮替芬抗IGE單抗（XOLAIR）吸入短效Β25，其他CVA、季節(jié)性哮喘抗炎，“治本”抗痙攣，“治標”即抗炎，也抗痙攣“標本兼治”尤對阿斯匹林敏感的病人及對運動誘發(fā)支氣管痙攣的預防。4，擴張劑與激素合劑沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭）1噴QDBID每天定時噴吸福莫特羅布地奈德粉吸入劑（信比可都保）哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松BDP布地奈德BUD丙酸氟替卡松FP吸入長效2激動劑沙美特羅SALMETEROL福莫特羅FMOTEROL其他口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議GINA2002年哮喘的管理中國有2000萬哮喘患者，全球有1億。在中國42的患者從來沒有做過肺功能測定僅6的患者用吸入激素治療僅2的患者擁有袖珍式峰流速儀僅15的醫(yī)生給患者長期治療中國95的患者沒有規(guī)范化治療在最近5年的有關(guān)哮喘的8800篇文章中，幾乎全部是基礎(chǔ)研究，有關(guān)臨床研究的只有22篇。很奇怪哦中國哮喘發(fā)病率約1（西藏01最低，福建2較高）最高的是太平洋島約65美國每年約有5100人死于哮喘病，平均每天14人。約50在12歲以前發(fā)病。與抗菌素的廣泛大量使用，肥胖兒童有關(guān)。目前國際國內(nèi)哮喘管理面臨的形勢很嚴峻亞太地區(qū)和中國哮喘調(diào)查報告（中國）27至少每周一次影響睡眠22成人誤工，49兒童誤學33近1年內(nèi)去急診，15住院68在近1個月內(nèi)活動時有哮喘癥狀45感到哮喘限制了活動42以上未作過肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9，中國只占6AMJRESPIRCRITCAREMED2010165A489哮喘管理的嚴峻形勢抵制打假ANASTHMAMANAGEMENTPLANCONSISTSOF6PARTSEDUCATEIONASSESSMONITAVOIDTRIGGERSPLANTOMANAGEEXACERBATIONSWHENTHEYOCCURREGULARFOLLOWUPGLOBALINITIATIVEFASTHMA2010INDIVIDUALISEDMEDICATIONPLAN哮喘的規(guī)范化管理包括6個方面教育評價和監(jiān)護哮喘避免誘因急性發(fā)作治療計劃規(guī)律隨訪GLOBALINITIATIVEFASTHMA2010建立個人診治計劃THEGOALSOFASTHMAMANAGEMENTAREMINIMALBUTIDEALLYNOCHRONICSYMPTOMSBOTHDURINGTHEDAYATNIGHTMINIMALATLEASTINFREQUENTEXACERBATIONSNOEMERGENCYVISITSMINIMALNEEDFPRNBETA2AGONISTSNOLIMITATIONSONACTIVITIESINCLUDINGEXERCISENEARNMALPEFRVALUESVARIABILITY20MINIMALBUTIDEALLYNOADVERSEEFFECTSFROMTHEMEDICINESUSEDGINA2010GINA2010要求控制哮喘的目標最少的理想無哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的不常有的哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的或不用2激動劑活動不受限，包括一些運動PEF晝夜變異率20正常或接近正常的PEF最少的或無藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議GINA2010年ANASTHMAMANAGEMENTPLANCONSISTSOF6PARTSEDUCATEIONASSESSMONITAVOIDTRIGGERSPLANTOMANAGEEXACERBATIONSWHENTHEYOCCURREGULARFOLLOWUPGLOBALINITIATIVEFASTHMA2010INDIVIDUALISEDMEDICATIONPLAN哮喘的管理教育評價和監(jiān)護避免誘因急性發(fā)作治療計劃規(guī)律隨訪GLOBALINITIATIVEFASTHMA2010建立個人診治計劃CASE1病史喘息、咳嗽間歇性發(fā)作2年余，加重半年。每天晚上發(fā)作比較厲害。間歇性用萬托林噴喉，噴后會緩解。目前沒有用其他藥物。以前服用過口服藥（不詳）。評估單家族里母親及姥姥和本人均有哮喘史。體查雙肺滿布干性哮鳴音，無濕羅音。心率80次分。治療哮喘的分級持續(xù)有癥狀體力活動有限每天有癥狀影響活動和睡眠每周1次，但每天1次頻繁≥每周1次每個月2次，但每周1次60預計值變異率3080預計值變異率3080預計值變異率2030治療前哮喘病情嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級）中度持續(xù)（第3級）輕度持續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）每周1次，發(fā)作間歇無癥狀GINA2010≤每個月2次80預計值變異率20GLOBALINITIATIVEFASTHMA2006GINA對于大多數(shù)未經(jīng)治療的患者從1開始；凡癥狀明顯的一律從2開始CASE1病史喘息、咳嗽間歇性發(fā)作2年余，加重半年。每天晚上發(fā)作比較厲害。間歇性用萬托林噴喉，噴后會緩解。目前沒有用其他藥物。以前服用過口服藥（不詳）。評估單家族里母親及姥姥和本人均有哮喘史。體查雙肺滿布干性哮鳴音，無濕羅音。心率80次分。治療哮喘再分級評估的注意事項白天癥狀夜間癥狀肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應按重度哮喘治療詢問病人使用短效2激動劑的次數(shù)可幫助正確分級。每日使用短效2激動劑2次表示未控制，要升級治療肺功能檢測在哮喘分級中有重要參考價值A(chǔ)CT評分＜20分要升級治療NATHANETALJALLERGYCLINIMMUNOL2004哮喘控制測試ACT所選擇的5項內(nèi)容呼吸困難夜間癥狀對生活和工作的影響急救藥物的使用患者對哮喘控制的主觀感受ACT的5項內(nèi)容ACT在中國的可行性評估研究ACT在我國臨床上的可行性如何一項全國多中心、前瞻性的臨床研究顯示，ACT具有較好的可靠性、有效性及篩查精確性ACT的適用人群ACT適用于所有被確診為哮喘，處于哮喘治療，隨訪階段的患者ACT的使用方法確診為哮喘的患者應至少每四周進行一次ACT測試202420ACT評分對于哮喘治療的意義哮喘完全控制ACT評分對于哮喘治療的意義一級二級三級四級降級治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴重持續(xù)適級開始治療哮喘控制至少3個月降級治療哮喘長期治療分級方案GLOBALINITIATIVEFASTHMA2010控制穩(wěn)定一年可停止治療降階治療方案哮喘控制并維持至少3個月后可考慮降級。減量方案有1單獨吸入中－高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％；2單獨吸入低劑量吸入激素的患者，可改為每日1次用藥；3吸入激素和長效Β2受體激動劑聯(lián)合用藥的患者，將吸入激素劑量減少50％，仍繼續(xù)使用長效Β2受體激動劑聯(lián)合治療。4，當達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇每日1次聯(lián)合用藥；或停用長效Β2受體激動劑，單用吸入激素治療。使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。達到哮喘控制的時間WOOLCOCKERS2000哮喘的診斷1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。（常夜重、晨重、冷天、活動后、接觸變應原、季節(jié)性、家族性）2、雙肺散在或彌漫性，呼氣性哮鳴音，呼氣相延長。3、可自行緩解經(jīng)治療緩解。4、排除了其它疾病。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15以上，且FEV1增加絕對值＞200ML（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘?？人宰儺愋韵瑿VA診斷咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復發(fā)作大于1月，常在夜間和或清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效支氣管擴張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴張劑能改善癥狀，可明確診斷有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可作輔助診斷氣道呈高反應性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷痰中嗜酸性粒細胞陽性，肺功能可以正常除外其他原因引起的慢性咳嗽懷孕期間用藥問題輕度患者單用吸入短效Β2激動劑；（對比正常吸入激素）中度患者加吸入激素；（對比正常聯(lián)合吸入）重度患者除應用大劑量吸入激素外，尚可加用長效Β2腎上腺素能激動劑以及茶堿類，如仍無效可應用強地松，連續(xù)沖擊37天，逐漸過渡到吸入激素。對于近1周內(nèi)每天胃腸外已給激素或年內(nèi)分別已給3個療程激素者，除非有證據(jù)表明腎上腺應激功能正常，否則為適應分娩時的應激需要，建議給氫化可的松（100MG8H）。（按要求且為了安全必須去?？浦委煟﹩栂盟帉μ河绊懘髥岽蠖鄶?shù)抗組胺藥物是安全的，可以使用。吸入皮質(zhì)類固醇藥物治療孕婦哮喘均可產(chǎn)生良好的妊娠效果。妊娠期間哮喘不是激素治療的禁忌癥每日強地松龍75MG以下不會造成危害每日3040MG連續(xù)沖擊37天也可以用哮喘管理第一步評估及問卷調(diào)查等1，首先，診斷絕大多數(shù)情況下診斷很明了難的是咳嗽變異性哮喘等2，嚴重程度分級3，歐美國家有一些評估方法和問卷調(diào)查表格，正在研究中，目前沒有統(tǒng)一。個人認為實用性不強峰值流速（PEF）圖GLOBALINITIATIVEFASTHMA201060040020000123456時間DAYSPEFLAFTERBDBEFEBDUNCONTROLLEDASTHMAWITHWITHINBETWEENDAYVARIATIONNOTERESPONSEOFAREDUCEDMNINGPEFTOABRONCHODILATBD哮喘的分級持續(xù)有癥狀體力活動有限每天有癥狀影響活動和睡眠每周1次，但每天1次頻繁≥每周1次每個月2次，但每周1次60預計值變異率3080預計值變異率3080預計值變異率2030治療前哮喘病情嚴重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級）中度持續(xù)（第3級）輕度持續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）每周1次，發(fā)作間歇無癥狀GINA2010≤每個月2次80預計值變異率20GLOBALINITIATIVEFASTHMA評估、治療和監(jiān)測新指南首次向醫(yī)師推薦了一些經(jīng)臨床驗證的哮喘控制評估工具如哮喘控制測試ACT和哮喘控制問卷ACQ以臨床癥狀和肺功能等6項復合指標，評估哮喘控制水平為控制、部分控制和未控制三級。一些經(jīng)過臨床驗證的哮喘控制評估工具如哮喘控制測試（ACT）、哮喘控制問卷（ACQ），哮喘治療評估問卷（ATAQ）等，也可用于評估哮喘控制水平。哮喘控制測試ASTHMACONTROLTEST，ACTBMCPULMMED2012MAR261214哮喘的理想評估工具ACTACT是由NATHAN等人于2004年總結(jié)的一種評估哮喘控制水平的的方法經(jīng)歐美等國的可行性評估研究證實，ACT是一種簡便、有效、可靠的哮喘評估工具1NATHANETALJALLERGYCLINIMMUNOL20042MEHUYSETALRESPIRMED20063LAFESTETALEURRESPIRJ2006BMCPULMMED2012MAR261214ACT的產(chǎn)生哮喘管理第二步教育向患者解釋哮喘到底是個什么東西全科對哮喘的理解1，生物（遺傳性，體質(zhì)特異性2，心理（性格，情緒3，社會（環(huán)境，過敏哮喘管理第三步指導患者做有心人，辨明環(huán)境中引發(fā)哮喘的誘因（相當部分的哮喘患者都有比較確切的發(fā)病因素）找到則可以“不藥而愈”宿主因素遺傳易感性特應性氣道高反應性性別種族裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應原室外變應原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染氣候變化情緒變化呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖運動史上最全的引起哮喘的藥物總結(jié)1，解熱止痛藥如阿司匹林等引起的哮喘，多發(fā)生在30歲左右，尤以婦女或有鼻息肉、神經(jīng)性鼻炎及增生性鼻竇炎的病人居多，可達30％～40％。通常在服藥后05～4小時發(fā)作。它比一般性哮喘發(fā)展迅速，癥狀嚴重而持續(xù)，甚至會致死。消炎痛誘發(fā)的哮喘，可出現(xiàn)在用藥后15分鐘左右，也可能在用藥當夜突然從睡眠中憋醒，氣喘得無法平臥。同樣，撲熱息痛、芬必得、保泰松、甲滅酸、氟滅酸、萘普生、雙氯滅痛和炎痛喜康等也不容忽視，因為它們均會抑制體內(nèi)前列腺素合成而致哮喘。2，鎮(zhèn)咳藥與鎮(zhèn)痛藥如可待因、嗎啡與鎮(zhèn)痛新等，均有促進體內(nèi)組胺釋放作用，引起支氣管痙攣而發(fā)生哮喘。3，降血壓藥如利血平、胍乙啶等，也可導致哮喘，或使哮喘惡化。4，抗心律失常藥如心得安、心得舒、心得靜、心得平等，可使支氣管平滑肌收縮，隨之呼吸道阻力增加，而誘發(fā)哮喘，甚至會加重、惡化原有哮喘病情而致死。即使應用含有心得安或噻嗎心安的滴眼液也可誘發(fā)哮喘，嚴重者也可致命。故哮喘病人或患有喘息型支氣管炎及阻塞性肺氣腫等病的人，均嚴禁使用這些藥物。5，利尿劑如速尿、利尿酸、安體舒通、雙氫克尿塞等，若長期應用，可使痰液黏稠度增加，而招致排痰障礙，故哮喘病人慎用。另外，治療尿崩癥的鼻吸入劑尿崩停，過敏體質(zhì)的人吸入后4～6小時，也可誘發(fā)哮喘。6，抗膽堿酯酶藥如新斯的明、吡斯的明、酶抑寧及加蘭他敏，皆可激發(fā)或加重哮喘。7，抗生素、激素與生物制劑如青霉素、鏈霉素、氫化可的松、促腎上腺皮質(zhì)激素與菌苗、疫苗、抗血清、抗毒素及酶制劑等，均屬于抗原或半抗原，當進入人體后，即與相應的抗體結(jié)合，促使肥大細胞或嗜堿細胞脫顆粒，并釋放組胺或慢反應物質(zhì)等，造成支氣管平滑肌強烈而持久地收縮，以致發(fā)生哮喘。8，倍他司丁消除哮喘過敏源是治療的最源頭部分是真正的全科治療是現(xiàn)代治療一步步深入方式向傳統(tǒng)治療的回歸2006GINA對于大多數(shù)未經(jīng)治療的患者從1開始；凡癥狀明顯的一律從2開始哮喘分級用藥建議此建議僅供參考，具體詳見GINA2010根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布NEVILLEETALEURRESPIRJ20100200040006000800012410000病人數(shù)BTSGUIDELINESSTEP未得到控制需要升級治療的S546G6U4N15649BTSBRITISHTHACICSOCIETY每日使用短效2激動劑2次表示病情未得到控制哮喘管理第五步急性發(fā)作的處理接診評估病史、體檢、PEF或FEV1初期治療速效支氣管擴張劑，需要時吸氧反應良好至少觀察1小時如穩(wěn)定可離院反應不足不佳加用全身糖皮質(zhì)類固醇反應良好反應不良可離院入院治療呼吸衰竭收入監(jiān)護病房哮喘管理第六步定期隨訪初診后1周內(nèi)復診一次不能控制的每周都要復診控制后每13個月隨訪一次哮喘大發(fā)作時隨時就診問我的哮喘能完全治好嗎答絕大多數(shù)哮喘可以得到有效的臨床控制，但不能治愈。問教一下噴藥的方法問吸入激素那么久，有沒有副作用答吸入低劑量激素其實很安全與口服激素不同，長吸激素不引起骨折和骨質(zhì)疏松。對兒童身高發(fā)育無影響有對3500多名兒童長期吸入激素治療1－13年的研究主要的不良反應是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞、口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應問目前治療哮喘最好的方法是什么加吸入長效2激動劑LABA傳統(tǒng)認為吸入低劑量激素ICSGINA2010答沒有最好的。GINA2010主張的是ICSLABA聯(lián)合治療。問我現(xiàn)在要懷孕生完孩子再治療可以嗎答根據(jù)哮喘病理生理學，拖延治療會向COPD發(fā)展支氣管高反應性平滑肌增生體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應氣道分泌物增加上皮損傷細胞增生（平滑肌細胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生從可逆向不可逆COPD發(fā)展平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑病程對布地奈德療效影響024681012223355ASTHMADURATIONYEARATSTARTOFINHALED

簡介：全科醫(yī)生服務模式與實踐鄭州大學公共衛(wèi)生學院崔留欣201207主要內(nèi)容一、全科醫(yī)生角色定位二、全科醫(yī)生服務模式一、全科醫(yī)生角色定位?？漆t(yī)生全科醫(yī)生1定位于社區(qū)；2服務于居民；3滿足衛(wèi)生需求；4相對通科化。全科醫(yī)生角色1首診醫(yī)2教育者3咨詢者4辯護者全科醫(yī)生4項任務1現(xiàn)患疾病診療2促使病人遵醫(yī)3連續(xù)健康管理4公共衛(wèi)生服務全科醫(yī)療的鮮明特色1以個人為中心2以家庭為單位3以社區(qū)為范圍歷史上的全科醫(yī)生（曾經(jīng)很受歡迎，不幸被人遺忘）當今新型全科醫(yī)生（全科醫(yī)學再度復興后的精品）值得反思的問題為什么被人遺忘為什么再度復興答案很明顯1診斷治療水平低下2全科復興衛(wèi)生需求轉(zhuǎn)崗培訓后就是全科醫(yī)生了嗎服務模式有待轉(zhuǎn)變服務內(nèi)容有待擴展二、全科醫(yī)生服務模式以人為本優(yōu)質(zhì)臨床診療關(guān)注家庭預防保健康復（一）如何以人為本提供優(yōu)質(zhì)臨床診療1培養(yǎng)相對通科化能力2正確診斷與處理疾病通科化思維的描述1癥狀或體征，用醫(yī)學理論予以解釋；2各科常見病，熟悉機制和診斷要點；3處理措施，符合病理生理學原理；4預防控制，符合公共衛(wèi)生學原理。（涉及基礎(chǔ)、臨床、預防；書本和經(jīng)驗）通科化思維的知識儲備1醫(yī)學規(guī)范化培訓；2堅實的基礎(chǔ)理論；3熟練的臨床技能；4邏輯的推理分析。（國外4＋2＋2模式）（我國即將的5＋3模式）影響通科化思維主要原因1教育體制；2實踐機會；4學習能力；4思維習慣。臨床最常見的主訴和體征1發(fā)熱；2咳嗽、咳痰、悶氣、咯血、胸痛；3頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾；4惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、噯氣、吐酸；5尿痛、尿急、尿頻、尿血、尿梗阻；6牙痛、關(guān)節(jié)痛、胸痛、腰腿痛；7黃疸、瘙癢、皮疹、過敏；8焦慮、失眠、精神異常、嗜睡、意識障礙；9外傷、骨折、脫臼、體表腫塊。以“慢性頭痛”為主訴的通科化思維病因（1）顱腦因素感染、占位、血管；（2）顱外因素頸椎、眼、耳、鼻、牙；（3）全身因素發(fā)熱、感染、高血壓、尿毒癥、低血糖、各種中毒、貧血、飲酒、神經(jīng)功能紊亂等。詢問要點（1）年齡（2）起病方式（3）疼痛性質(zhì)（4）伴隨癥狀（5）既往病史三位頭痛患者的診斷思路案例一44歲男性，頭痛半年。問診伴眩暈、耳鳴、心慌。未量過血壓、無外傷史、無肢體麻木、無復視、無惡心嘔吐。查體心、肺、肝、脾、神經(jīng)檢查無異常；血壓150100MMHG血脂高、血糖高T波低平，ST壓低；三維顱腦多普勒提示腦A硬化。案例二32歲女性，間斷性、鈍性頭痛6年問診伴失眠、多夢、煩躁，與月經(jīng)、情緒波動有關(guān)。未量過血壓、無外傷史、無肢體麻木、無復視、無惡心嘔吐。查體心、肺、肝、脾、神經(jīng)檢查無異常；血壓、血脂、血糖、腦電圖、心電圖正常。案例三17歲女性，高二學生，以間斷性頭痛1年，加重20余天就診。問診伴眩暈、耳鳴、惡心。未量過血壓、無外傷史、無肢體麻木、無嘔吐無復視。月經(jīng)正常。頭痛與學習、情緒有關(guān)。近1年來易感冒、發(fā)熱、咳嗽。查體心、肺、肝、脾、神經(jīng)、血壓、尿檢無異常；鼻子囔、黃色膿涕，上頜竇壓痛。以“急性頭痛”為主訴的通科化思維案例一8歲男孩，發(fā)熱、頭痛2天，伴嘔吐不止1天急就診。問診2天前發(fā)熱、頭痛、咽痛，社區(qū)醫(yī)生按感冒處理，今晨出現(xiàn)嘔吐；自感“床在打轉(zhuǎn)”，緊急就診。查體神清；檢查合作；體溫、脈搏、呼吸、血壓正常。心、肺、肝、脾無異常發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)、尿常規(guī)均無異常。病理征（、頸軟指鼻失誤、閉目難立、跟膝脛不協(xié)調(diào)。案例二38歲男，因頭痛、嘔吐6小時急診。問診早8時許出現(xiàn)頭痛、嘔吐，尚能忍受，自認為喝酒所致，未看醫(yī)生；13時許嘔吐頻繁、肢體發(fā)硬急就診。查體神清；檢查合作；體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。心、肺、肝、脾無異常發(fā)現(xiàn)。血尿常規(guī)、心電圖均無異常?？耸险鳌褪险骶栃?、血性腦脊液。案例三56歲女性，發(fā)熱、頭痛、全身痛2天。問診2天前出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腰部痛，按感冒治療。今晨出現(xiàn)神志恍惚、嘔吐、眼脹痛、四肢發(fā)涼。查體體溫39度；神清恍惚；檢查不合作。顏面、頸、胸部潮紅、眼眶周圍組織水腫、腎區(qū)叩擊痛。脈搏細速、呼吸促迫、血壓9060MMHG。白血球總數(shù)升高，核左移。尿中紅細胞＋＋＋＋、蛋白＋＋＋＋、膜狀物、管型。（一）如何關(guān)注家庭提供預防保健康復1明確家庭作用2實施家庭關(guān)懷家庭的定義通過生物學關(guān)系、情感關(guān)系或法律關(guān)系聯(lián)系在一起的一個群體。家庭的功能滿足感情需要滿足生殖和性需要撫養(yǎng)和贍養(yǎng)社會化功能經(jīng)濟功能賦予成員地位家庭與健康關(guān)系家庭對每個成員身心健康有影響成員患病對家庭結(jié)構(gòu)、功能有影響某成員患病可連累其他成員健康可以影響下一代健康可以向社區(qū)傳播疾病家庭的類型核心家庭主干家庭擴展家庭聯(lián)合家庭其他家庭類型單身單親同性戀同居孤老隔代高危家庭特別困難家庭有慢、重、難治疾病家庭問題家庭（關(guān)系、情感、結(jié)構(gòu)、服刑、吸毒）有留守人員的家庭（老人、兒童、婦女）孤老、孤殘、隔代單身、單親以家庭為單位全科醫(yī)療服務內(nèi)容一般家庭照顧家庭咨詢家庭訪問家庭評估家庭治療一般家庭照顧建立檔案三級預防家庭咨詢整個家庭作為咨詢對象咨詢所有成員的存在問題最終達到解決問題為目的家庭訪問（出診）急癥病人行動不便心理問題且不遵醫(yī)囑者新服務對象和患多種慢病老人臨終關(guān)懷新生兒出生需要咨詢和治療的家庭家庭評估家庭結(jié)構(gòu)家庭生活周期家庭生活事件及生活變化單位LCULIFECHANGEUNITE）家庭生活周期新婚期（2年以內(nèi)）第一個孩子出生（最大孩子25歲以內(nèi)）有學齡前兒童期（最大孩子266歲期間）有學齡兒童期最大孩子613歲之間有青少年期最大孩子介于1330歲之間孩子離家創(chuàng)業(yè)期（最大孩子至最小孩子離家）空巢期（所有孩子離開家至退休）退休期（退休死亡）LCULIFECHANGEUNITE喪偶110子女死亡102父母死亡110離婚65（復婚40、失戀48）父母離婚62夫妻感情破裂60家屬病重52開始戀愛45子女就業(yè)40晉升39加入黨團39子女結(jié)婚38收入增加34入學就業(yè)24參軍（復原）23業(yè)余培訓20LCU的意義0149分無意義；150199分輕度生活變故（33患?。?00299分中等生活變故（50患?。?00分以上重大生活變故（80患病）煤礦工人妻子慢性肝病特點病史較長、經(jīng)濟困難缺少關(guān)愛處理全面了解病人喚起同情心自己的姐妹差異化方案看人下藥家庭關(guān)系康復之關(guān)鍵自殺未遂的初二女生了解基本情況找出真正原因采取寬松策略每周通話交流心絞痛發(fā)作頻繁的老領(lǐng)導兒子打架致人受傷老爸心絞痛發(fā)作頻繁既治病又支招院墻糾紛；仁義胡同。謝謝

簡介：全科醫(yī)學中的行為醫(yī)學復旦大學上海醫(yī)學院全科醫(yī)學系復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科周云內(nèi)容提要心理社會因素對健康的影響生物心理社會醫(yī)學的實踐內(nèi)容提要心理社會因素對健康的影響健康與疾病狀況了解心理社會因素心理社會因素相關(guān)的概念化的模式在臨床中社會心理問題的整合以證據(jù)為基礎(chǔ)的實踐內(nèi)容提要生物心理社會醫(yī)學的實踐應激無處不在醫(yī)師沒意識到自己對患者思維、行為改變的巨大影響B(tài)ATHE技術(shù)能方便接觸到心理社會問題的核心，引出焦慮和抑郁的證據(jù)治療性會談是聚集于患者力量和選擇的直接會談。心理社會因素對健康的影響PSYCHOSOCIALFACTSINFLUENCESONHEALTH第一節(jié)、心理社會因素影響健康嗎健康與疾病狀況疾病發(fā)病率和患病率人群中健康狀況門診就診病人構(gòu)成住院病人構(gòu)成死亡專率疾病負擔1、2003年居民前10種慢性病患病率（‰）中山家醫(yī)科門診中健康問題之分布國外診所15種就診目的60國外診所15種診斷603、2007醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成％4、2008年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率（110萬）及死亡原因構(gòu)成（）死亡原因（世界衛(wèi)生組織）第一類傳染性疾病、與圍產(chǎn)期因素、營養(yǎng)因素有關(guān)的疾?。坏诙惛鞣N慢性非傳染性疾??；第三類各種傷害。美國前15位致死因素（1997）前五位死因主要危險因素美國導致死亡的因素（2003）疾病負擔（DISEASEBURDEN）健康期望壽命在健康條件下的期望壽命，即個人在良好的狀態(tài)下的平均生存年數(shù)。新的流行病學趨勢下的新的指標。發(fā)病率和死亡率的信息有機地融合為一整體疾病負擔健康期望壽命損失的情況。殘疾調(diào)整生存年DISABILITYADJUSTEDLIFEYEARDALY早死造成的損失壽命損失年YLLS殘疾造成的損失殘疾生存人年YLDS研究疾病負擔的意義評價衛(wèi)生服務項目的成本和效果評估不同疾病干預措施的優(yōu)先重點分析衛(wèi)生服務干預措施的可提供性了解不同疾病引起的社會經(jīng)濟損失1993年世界銀行公布的不同國家和地區(qū)前5位DALY心理社會因素影響健康影響健康的主要因素生活方式、行為因素50％～55％環(huán)境因素20％～25％人類生物遺傳學因素15％～20％保健服務因素10％～15％影響健康的危險因素吸煙飲食不當缺乏運動飲酒應激即壓力（STRESS）工作生活重點衛(wèi)生問題健康促進一級預防二級預防CURE→CARE臨床病例42歲，女。因“突然言語含糊、右則肢體活動障礙1小時”入院。高血壓史；無吸煙飲酒，飲食控制。次日簽協(xié)定勞累離婚治療“站起來面對前夫”急性應激事件慢性應激事件第二節(jié)概念化的模式生物醫(yī)學模式的僵局感覺不適卻沒有疾病疼痛25的患者患全部疾病的75安慰劑效應?？紤]心理社會因素影響CONCEPTUALMODELSBIOPSYCHOSOCIALMODELETHNOMEDICALCULTURALMODELLIFESPANPERSPECTIVESTRESSCOPINGMODELSYSTEMSAPPROACH一、生命全程的觀點強調(diào)個人發(fā)展的軌跡包括過去的發(fā)展目前的狀態(tài)期待的發(fā)展變化和挑戰(zhàn)生物方面細胞功能變化心理方面ERIKSONSEIGHTSTAGES社會方面家庭和同事的變化二、民族醫(yī)學文化模式（一）就診是一種跨文化的交流植入了獨特的文化的態(tài)度、知識和信念種族、性別、地域、語言、教育和個人史形成的期望和行為醫(yī)師的文化能力患者的文化適應狀態(tài)和文化背景獨特性強調(diào)與健康和疾病相關(guān)的文化概念包括患者有關(guān)軀體、疾病和治療的信念和期待二、民族醫(yī)學文化模式（二）LISTEN神入和理解患者的感受EXPLAIN患者理解的語言解釋你的感受和理解ACKNOWLEDGE差異和相同，并解釋RECOMMEND你說明的模式內(nèi)選擇的最佳治療NEGOTIATE尋找一個與你的倫理標準一致、患者接受的妥協(xié)的治療方案三、系統(tǒng)途徑系統(tǒng)各構(gòu)成的動態(tài)相互作用。贊同多維度和多方向模式反對線性的因果概念影響家庭功能概念、家庭系統(tǒng)（SMILKSTEIN）注重家庭成員的系統(tǒng)性的相互關(guān)系危機、應對方式和資源對家庭功能的影響APGARADAPTATIONPARTNERSHIPGROWTHAFFECTIONRESOLVE四、生物心理社會模式（一）環(huán)境應激和內(nèi)在的心里沖突被看做是個體潛在的致病源。情感可以看做是應激事件的含義（意義）和生理功能變化之間的有機體的橋梁評估患者生物、心理和社會因素方面以便有效理解和管理臨床問題。四、生物心理社會模式（二）生物因素包括遺傳和影響生理功能的環(huán)境因素，影響生理功能的行為如鍛煉、飲食和行為心理因素包括情感、認知和行為構(gòu)成諸如感覺、信念、期望、個性、應對方式等，對患者健康和疾病體驗有關(guān)社會因素包括接近健康保健，可用的健康保健品質(zhì)，社會系統(tǒng)（如家庭、學校、工作、教堂、政府）和社會價值、風俗習慣和社會支持四、生物心理社會模式的假設(shè)臨床照顧必須超越生物醫(yī)學，因為只有在心理和社會因素背景下才能完整地理解疾病。三個維度是相互關(guān)聯(lián)的。有效的治療要求關(guān)注這些復雜的相互作用和生物心理社會因素的整合。四、生物心理社會模式的誤解POL（1993）人文主義的醫(yī)生不必應用生物社會心理模式仍可能缺乏心理學、社會學、人類學和其它社會科學知識。減少地域的、心理的和社會分類的差異，對疾病作出一套科學的規(guī)范，簡化疾病的診斷和治療。五、應激和應對模式（一）生活事件資源技能個性特征社會支持財產(chǎn)專業(yè)協(xié)助學習處理技巧轉(zhuǎn)變時自我評價應對方式評價↓反應選擇↓執(zhí)行應激工作家庭疾病生活方式?jīng)_突結(jié)局社會工作家庭生活方式健康狀況健康結(jié)局健康的結(jié)局是生活應激事件伴隨著一定的個體評價、應對反應個性以及個體所能得到的社會資源一起對個體產(chǎn)生影響的結(jié)果。五、應激和應對模式（二）生活事件和應激應激的評估和應對個人控制生活展望防御機制個人和社會資源1、應激（STRESS）一原因或者刺激（STIMULUS）對刺激的反應（OUTCOME）一個過程（APROCESS）原因或者刺激（STIMULUS）應激源（STRESSS）環(huán)境事件（ENVIRONMENTALEVENT）生活事件（LIFEEVENTS）個體需調(diào)整而產(chǎn)生緊張感覺的環(huán)境或者事件。災難事件（CATASTROPHICEVENTS）自然災難主要生活事件（MAJLIFEEVENTS）喪偶周期性的日常的爭論（RECURRENTDAILYHASSLES）生活事件戀愛婚姻和家庭內(nèi)部學習和職業(yè)場所社會環(huán)境中共同問題和個人特殊遭遇對刺激的反應（OUTCOME）社交恐怖緊張（STRAIN）一個過程（APROCESS）環(huán)境要求超載或超過了個體的適應力，從而導致可能使人處于疾病的危險中生物和心理的變化。STRESSSTRESSSSTRAINS人和環(huán)境的相互作用2、應激的評估STRESSAPPRAISAL（一）應激源和應激反應之間的中間環(huán)節(jié)個人對應激的解釋和應對的方式對刺激的認識評價（COGNITIVEAPPRAISAL）決定著機體的反應。反應各異STRESSRELATEDSYMPTOMS刺激反應評估2、應激的評估STRESSAPPRAISAL（二）初級評估↗正性情緒趨向行為個體需要↘負性情緒回避行為3、應對（COPING（一）應對個體處理應激的過程。個人如何管理環(huán)境要求和處理應激性境遇時個人的資源之間真實或想象的差異。對應激的適宜取決于個體評價個人對應激源的理解和處理該應激源資源的判斷應對用于管理應激的觀念和行為3、應對COPING（二）應對方式情感應對（EMOTIONFOCUSEDCOPING）與個體內(nèi)在的狀態(tài)有關(guān)集中精力調(diào)整內(nèi)心情緒狀態(tài)間接處理應激事件的過程問題應對（PROBLEMFOCUSEDCOPING）面對應激事件，努力尋找解決方法專注于減輕應激源或擴展處理應激源的資源3、應對COPING（三）應激性生活事件對健康的影響是與應對相關(guān)的很多相關(guān)的因素決定的，如認知類型COGNITIVESTYLE人格特征（PERSONALITYACTERISTICS）個人的防御結(jié)構(gòu)（DEFENSIVESTRUCTUREOFTHEINDIVIDUAL）應激的基本過程4、個人控制（PERSONALCONTROL）一個人控制（PERSONALCONTROL）個體作出決定，采取有效行為而產(chǎn)生期望的結(jié)果，避免非期望結(jié)果的感覺。4、個人控制（PERSONALCONTROL）二個人控制分類（SARAFINO，1990）行為控制采取具體的行為減少應激源的影響認知控制用思維過程和策略來調(diào)整應激源的影響決定控制在可選擇的行動程序或過程中選擇的機會信息控制獲得有關(guān)應激性事件知識的機會，其發(fā)生、原因和可能的結(jié)果回顧性控制應激事件發(fā)生后，其原因的信念4、個人控制（PERSONALCONTROL）三控制源（LOCUSOFCONTROL）（ROTTER，1996）內(nèi)部控制源INTERNALLOCUSOFCONTROL掌握自己成敗的人外部控制源EXTERNALLOCUSOFCONTROL外力決定的人5、生活的展望PETERSON等（1988）35年縱向研究青少年時期悲觀成年和晚年健康不佳的危險因素SOBEL（1991）安慰劑療效積極展望對健康結(jié)局的重要性6、防御機制（DEFENSEMECHANISM）VAILLANT1990防御機制個體固定的應對模式7、個人和社會支持的資源（一）個體資源（PERSONALITYRESOURCE）耐久力（HARDINESS）3CSCONTROL、COMMITMENT、CHALLENGE控制強烈個人控制的感覺承擔義務參與某事、活動或目的感覺挑戰(zhàn)將變化看成是發(fā)展機會的能力。KOBASA（1979）突出者健康佳7、個人和社會支持的資源（二）社會資源社會支持SOCIALSUPPTCOBB1976、GENTRY和KOBASA1984感受到來自他人或團體的的慰藉、關(guān)懷、尊敬或者幫助一個人得到其他個人或集體的接受。支持的數(shù)量和質(zhì)量來源配偶、戀人、朋友、家庭、同事或醫(yī)師。滿意度親密的朋友；很大的社會網(wǎng)。作用降低應激、產(chǎn)生更正性的健康結(jié)果社會支持的種類情感支持對人關(guān)照、關(guān)心和神入的表達。這種安慰有助于減輕應激源的作用尊重支持包含主動的尊重人表達和抵消在應激性生活事件期間不適感覺。切實的或?qū)嵸|(zhì)的支持包含在需要時提供直接的幫助。信息支持包含給予該如何做的忠告、建議、或回饋。社會支持影響健康的假設(shè)緩沖社會支持通過保護人不受應激的負面影響，或許通過影響應激的認知評價而影響健康。當人們獲得朋友的忠告、安慰或物質(zhì)幫助時，社會支持也可能通過人對應激源的反應緩沖應激。直接作用社會支持通過提高自尊和通過培養(yǎng)相信他人期待他們?nèi)酥蟹e極的健康行為而對健康和幸福產(chǎn)生益處的。健康結(jié)局評價和應對認知特點認知類型社會支持資源家庭醫(yī)學（AAFP，1993）為個人和家庭提供持續(xù)而全面衛(wèi)生保健的醫(yī)學專業(yè)。它是一個廣泛的專業(yè)，結(jié)合了生物、臨床和行為科學。服務對象涵蓋各個年齡群、性別、各器官系統(tǒng)以及各種疾病。綜合醫(yī)學實踐進一步完善的產(chǎn)物，醫(yī)療對象僅限于家庭成員內(nèi)。臨床心理學與行為醫(yī)學現(xiàn)代醫(yī)學已從局限性的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)向生物－心理－社會模式，關(guān)注心理社會因素對病因和疾病持續(xù)的影響已經(jīng)成為臨床心理學的一個基本概念，也對全科醫(yī)學實踐產(chǎn)生了影響，由此開創(chuàng)了行為醫(yī)學領(lǐng)域（STEPTOE1998）。行為醫(yī)學是一門把與健康和疾病有關(guān)的行為科學技術(shù)和生物醫(yī)學技術(shù)整合起來，并將這些技術(shù)應用于疾病的診斷、治療、預防和康復的一門邊緣性學科。生物心理社會模式的訓練BIOPSYCHOSOCIALMODEL的看病觀念，必須且僅在家庭醫(yī)學科門診才可被訓練出來第三節(jié)在臨床實際中社會心理問題的整合一、心理社會資料的收集（一）年齡、性別、和性別取向；宗教、民族和文化群體；家庭構(gòu)成、結(jié)構(gòu)和功能；工作或?qū)W習狀況；社會支持網(wǎng)和親密朋友；經(jīng)濟來源，包括健康保險狀況；一、心理社會資料的收集（二）重大缺陷、損傷和疾病的個人、家庭史心理狀況物質(zhì)環(huán)境，包括住房和環(huán)境危害生活中近期的應激源和變化個性防御類型精神狀況一、心理社會資料的收集（二）收集方法多次接觸中獲得切入點“工作和愛”應用標準化測試健康問卷，篩查問圈，應激、應對和社會支持測定；與家庭成員的會見包括結(jié)構(gòu)評價（APGAR）回顧已有的記錄（如學校記錄）咨詢其它學科的同僚，如心理醫(yī)師在家訪時注意觀察患者的環(huán)境文化背景不同，翻譯二、心理社會資料干預治療全科醫(yī)生應該有選擇干預措施的能力接受相關(guān)訓練模式健康結(jié)局應激生活事件、應對方式和資源（個體的和社會的）干預措施涉及到綜合模式的幾個維度、各維度組成成分灌輸希望、塑造樂觀、提供贊揚和建議→積極的應對團隊三、心理社會干預的重要時間（一）家庭生命循環(huán)的自然轉(zhuǎn)變孩子的出生或配偶的死亡→家庭角色、家庭功能改變→提供情感支持、評價患者的支持系統(tǒng)、使情感反應正?；?、提供預期指導癥狀或體征的重大改變→心理社會因素重要的診斷→心理社會危機→潛在的家庭危機三、心理社會干預的重要時間（二）慢性疾病→心理社會照顧→醫(yī)學管理簡單有效慢性病八個主題POLLIN（1995）控制、自我形象、信賴、恥辱、放棄、憤怒、孤獨和死亡依從性或生活方式問題健康發(fā)生沖突→社會環(huán)境和心理關(guān)懷四、心理社會問題和管理化醫(yī)療服務（一）明顯過度使用醫(yī)療服務最突出的問題心理社會問題重型抑郁或心境惡劣障礙焦慮障礙軀體化障礙酒或其它物質(zhì)依賴四、心理社會問題和管理化醫(yī)療服務（二）抑郁者資源消耗2倍費用2倍就診次數(shù)增加7倍驚恐發(fā)作急診科就診次數(shù)＞10倍焦慮癥狀的哮喘住院次數(shù)3倍與住院天數(shù)顯著相關(guān)四、心理社會問題和管理化醫(yī)療服務（二）管理性醫(yī)療服務和心理社會問題管理化醫(yī)療服務危險情況的解決可觀察到的癥狀的緩解縮短治療長度知識和技術(shù)的不足、時間的限制、經(jīng)濟利益管理化醫(yī)療服務實用的方法相關(guān)問題的干預確定優(yōu)先問題第四節(jié)、循證實踐（EVIDENCEBASEDPRACTICE）（一）一般和特殊的行為干預治療的有效性醫(yī)患關(guān)系非特異性的作用的結(jié)果發(fā)現(xiàn)提供信息和情感支持有助于軀體疾病的恢復或改善。研究證實歷來當做純醫(yī)學疾病的心理社會干預的效應。如癌癥、心血管疾病第四節(jié)、循證實踐（EVIDENCEBASEDPRACTICE）（二）以證據(jù)為基礎(chǔ)的治療創(chuàng)傷和廣泛的其它心理社會和精神問題的效應APAPTSDEMDRTHERAPY驚恐障礙和恐怖癥的曝露治療抑郁癥的認知行為治療治療指南小結(jié)（一）全科醫(yī)師接診未分化的患者處理生物醫(yī)學、心理社會問題全科醫(yī)師別于其他?？漆t(yī)師的標志全科醫(yī)師行為醫(yī)學和社會學的知識為患者提供結(jié)合應激事件、應對和資源等心理社會因素的醫(yī)療服務小結(jié)（二）敏銳的整合心理社會關(guān)懷方式從事臨床全科醫(yī)師了解自己了解自己的工作性質(zhì)了解作為工作對象的患者其所處的文化社會環(huán)境風俗習慣等背景情況小結(jié)（三）全科醫(yī)師還要善于利用各種社會資源患者獨特的個人經(jīng)歷教育水平行為方式文化傳統(tǒng)健康信念體系醫(yī)療服務綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性預防性個性化生物－心理－社會模式第一節(jié)適應轉(zhuǎn)變的醫(yī)學模式1910年前第一節(jié)適應轉(zhuǎn)變的醫(yī)學模式1910年后（FLEXNER）學院模式強調(diào)科學第一節(jié)適應轉(zhuǎn)變的醫(yī)學模式第一次轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)向強調(diào)科學的學院模式第二次轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學行為社會醫(yī)學綜合管理患者整合起來醫(yī)療保健的生態(tài)學FROMGREENLAFRYERGEJRYAWNBPETALTHEECOLOGYOFMEDICALCAREREVISITEDNENGLJMED344202120252001第一節(jié)適應轉(zhuǎn)變的醫(yī)學模式健康服務醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變第二節(jié)應激無處不在（UBIQUITYOFSTRESS）應激貫穿生命周期患者的臨床癥狀處理“困難”的能力↓疾病過程應激始終伴隨生物功能障礙←→應激反應應激影響疾病的病程和轉(zhuǎn)歸處理應激客觀現(xiàn)實患者患者將私人保健醫(yī)師視為精神健康的源泉對基礎(chǔ)保健醫(yī)師的信任強于其他?？漆t(yī)師處理的問題抑郁、焦慮、居喪、婚姻問題、孩子問題和其它現(xiàn)實問題，以及應付慢性疾病95的患者聲稱從基礎(chǔ)保健醫(yī)師處獲益客觀現(xiàn)實醫(yī)師基層醫(yī)師23的情緒障礙不能識別尼古丁依賴、酒依賴等物質(zhì)依賴使用藥物中度自信抑郁、驚恐障礙、慢性焦慮使用心理治療自信度低第三節(jié)醫(yī)生的積極作用（一）處理“可變因素”以及其影響社會能力（SOCIALPOWERS人際相互關(guān)系中一個人改變另一個人的信念、態(tài)度或行為的能力。心理治療的核心改變一個人的信念、態(tài)度或行為。醫(yī)師最主要的五種社會能力回報能力（REWARDPOWER）提供象征性或物質(zhì)性資源以滿足患者需求的能力。社會已經(jīng)賦予醫(yī)生權(quán)威開藥以緩解患者的癥狀提供注意、信息和關(guān)懷簽署行政表格幫助患者取得健康和快樂的感受強制能力（COERCIVEPOWER）醫(yī)生有權(quán)利強制患者要有良好的行為并使患者順從。多種形式住院、拒絕要求等負性結(jié)果對患者產(chǎn)生的不利影響如患者不順從醫(yī)療生活規(guī)則或飲食住院其它更嚴重的疾病。關(guān)系不佳時，順從性專業(yè)能力（EXPERTPOWER）患者視醫(yī)師是知識主體的擁有者患者經(jīng)常直接從醫(yī)師那里接受醫(yī)學及相關(guān)知識并付諸實踐。包括專業(yè)知識人類軀體精神社會相互作用專業(yè)知識參照能力（REFERENTPOWER）患者規(guī)律地、經(jīng)常性地應用醫(yī)患關(guān)系，作為證實和支持他們自我感覺的手段。醫(yī)師為患者服務通過咨詢提供患者知識榜樣作用情感最有力、最持久內(nèi)在化“我的醫(yī)師說”執(zhí)法能力（LEGITIMATEPOWER）政府賦予醫(yī)生指導其他社會成員活動的能力。如確診后，醫(yī)生可患者應該咨詢醫(yī)生并接受合法指導。阻止某人駕駛允許休息或改行住入精神病醫(yī)院第三節(jié)醫(yī)生的積極作用（二）多數(shù)醫(yī)生沒意識到自己對患者思想和行為影響的巨大能力隨意的、無意識的言行對患者所造成的危害隨處可見有意識地、巧妙地和恰當?shù)剡\用可使感到有力的支持改變自我認識和選擇促進疾病的康復患者第四節(jié)心理治療的要素傾聽和幫助患者心理治療五要素接受幫助的期待治療性關(guān)系獲得外界的看法鼓勵改變的體驗反復檢驗現(xiàn)實的機會第四節(jié)心理治療的要素傾聽和幫助患者醫(yī)師其社會能力使其具備了心理治療的基礎(chǔ)和優(yōu)勢是患者克服困境的社會資源作為一個傾聽者給患者支持偶爾給予評述患者通過解決問題努力自我實現(xiàn)改變自己狀況第五節(jié)跨越診斷的局限診斷過程的“全或無”包括行為科學不適合應激暫時功能紊亂疾病中伴隨的應激調(diào)整行為模式的醫(yī)學處理疾病各組成第六節(jié)通用的技術(shù)（一）BATHESTUART和LIEBERMAN（1986）BBACKGROUND在生活中遭遇了什么事情→患者就診的癥結(jié)AAFFECT對此你有什么覺受你的情緒怎樣→讓患者訴說現(xiàn)在的情感狀態(tài)TTROUBLE什么狀況使你最煩惱→幫助醫(yī)師和患者注意其狀況的主觀含義HHLING你如何處理那件最煩惱的事→評價其功能狀況EEMPATHY對你來說，那確實是很難的?！^察和評估患者的反應是否合理。ADAPTEDFROMSTUARTMRLIEBERMANJATHEFIFTEENMINUTEHOURPRACTICALTHERAPEUTICINTERVENTIONSINPRIMARYCARE3RDEDPHILADELPHIAWBSAUNDERS2002P85第六節(jié)通用的技術(shù)（二）生物心理社會問題巧妙整合全科模式的實踐評估治療實用和高效的形式相整合社會支持支持性心理治療15分鐘內(nèi)有利于在有限時間內(nèi)處理大量患者締結(jié)良好的醫(yī)患關(guān)系獲得焦慮、抑郁等證據(jù)。BATHEINGTHEPATIENT第八節(jié)治療性會談的其他形式一、給予忠告（GIVINGADVICE）提供可選擇的指南更有效使患者了解醫(yī)生支持＋討論未來的情況情緒反應明顯而積極的改變集中在處理問題的過程，而不是內(nèi)容，HERENOW?；颊哂心芰υu價過去和現(xiàn)在選擇未來自身資源第八節(jié)治療性會談的其他形式二、區(qū)別思維、感情和行為改變思維促使情緒的改變第八節(jié)治療性會談的其他形式三、假定有各種選擇好的心態(tài)應對各種可能新方式審視世界包括他們自己意識到自己的選擇第八節(jié)治療性會談的其他形式第九節(jié)處理困難的患者必須承認的事實每個人都試圖以他們認為此時可能的方法拼命使他們的需要得到滿足，因為他們很少體驗成功，因而變得更易受挫折和更困難。第九節(jié)處理困難的患者接診時間＜15M→消極情緒第九節(jié)處理困難的患者一、疑病患者（THEHYPOCHONDRIACALPATIENT）過分關(guān)注每個癥狀引起真實的或想象的疾病焦慮。BARSKY1993信念“好的健康無癥狀”第九節(jié)處理困難的患者二、長期抱怨者（THECHRONICCOMPLAINER）主訴多、經(jīng)常提要求、罕見改善、從不感謝醫(yī)師的努力疑病癥過度關(guān)心健康策略承認他們的痛苦認識到試圖緩解的困難同情第九節(jié)處理困難的患者三、抑郁癥患者（THEDEPRESSEDPATIEN）第十節(jié)其他基本規(guī)則STUART和LIEBERMAN（1993）對你不能控制的事件不承擔責任；保重你自己，否則你不能關(guān)照其他人；無論從患者何處入手開始診治，都需意識到生物醫(yī)學問題相關(guān)的社會心理評估是極為重要的。生物心理社會模式實踐的精髓自從以連續(xù)性、全面性醫(yī)療為標志的家庭醫(yī)學成為醫(yī)學的一門?？茖W科以來，行為醫(yī)學便被認為是醫(yī)療工作中不可或缺的一個組成部分。RAKEL，1993美國TEXTBOOKOFFAMILYPRACTICE第6版主編從局限性的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)向生物社會心理模式是現(xiàn)代醫(yī)學正在發(fā)生的第二次變革，家庭醫(yī)師是這場醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的主力軍，是擔當生物心理社會模式實踐的主體，他們不僅考慮生物因素對健康的影響，還考慮心理、社會因素對健康的影響，“缺乏對這種作用的認識和理解有可能使全科醫(yī)師最好的臨床努力失。LIEBERMAN，2003。思考題簡述心理社會因素影響健康的一般模式。簡述利用心理社會因素干預的重要時機。簡述BATHE技術(shù)及意義。簡述治療性會談的形式。謝謝

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簡介：臨床神經(jīng)科的循證醫(yī)學循證醫(yī)學最響亮的口號不信專家信證據(jù)循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然結(jié)果，是目前臨床決策的最高境界循證醫(yī)學并不排除科學的經(jīng)驗積累證據(jù)級別1級所有RCT的系統(tǒng)評價或匯總分析2級單個的樣本量足夠的RCT3級未使用隨機分組的對照研究4級無對照的系列病例觀察5級專家意見治療推薦強度A級由1級證據(jù)支持B級由2級證據(jù)支持C級由3、4或5級證據(jù)支持腦血管病的證據(jù)匯總分析200多篇一級預防的8項證據(jù)二級預防的8項證據(jù)腦梗死治療的44項證據(jù)腦出血治療的29項證據(jù)缺血性腦血管病預防的循證醫(yī)學證據(jù)急性腦梗死的循證醫(yī)學證據(jù)組織化卒中醫(yī)療1級證據(jù)卒中單元急性缺血性卒中患者住院后應收入高度組織化的卒中單元，包括多學科醫(yī)療小組、護士和康復治療師等3級證據(jù)3級證據(jù)臨床卒中指南急性缺血性卒中患者應在臨床卒中指南指導下治療缺血性卒中的溶栓治療2級證據(jù)溶栓治療均應評價是否適合RTPA治療（按NINDS方案）3級證據(jù)溶栓治療所有使用RTPA治療的患者，均應遵循標準方案（NINDSANAAAN）治療時間RTPA應在發(fā)病3小時內(nèi)給藥，入院1小時內(nèi)給藥（3級證據(jù)）發(fā)病3小時內(nèi)的缺血性腦血管病患者到達急診室10MIN內(nèi)應看到醫(yī)生到院后15MIN內(nèi)應看到腦血管病專家到院后25MIN內(nèi)應完成CT檢查到院后45MIN內(nèi)應得到CT報告接受RTPA治療的患者在入院3小時內(nèi)應住在監(jiān)護病房患者的轉(zhuǎn)送如果患者到達不能進行RTPA治療的醫(yī)院，應由患者家屬和相關(guān)人員商議轉(zhuǎn)送到可進行RTPA治療的醫(yī)院急性缺血性卒中的急診評價3級證據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查所有出現(xiàn)急性卒中癥狀的患者應進行神經(jīng)科評價，包括一份完整的病史和體檢的病例記錄影象學檢查CTMRI評價是否可進行RTPA治療）包括入院24小時內(nèi)，入院72小時內(nèi)，入院7天內(nèi)急診輔助檢查ECG胸部X線血糖電解質(zhì)全血細胞計數(shù)PTAPTT急診支持醫(yī)療和急性并發(fā)癥的治療低氧血癥3級證據(jù)血氧飽和度動脈血氣分析高血壓治療2級證據(jù)發(fā)病24小時內(nèi)不給抗高血壓藥除外溶栓治療；SBP﹥220MMHGDBP﹥120MMHGMBP﹥130MMHG；腎功衰竭，心肌梗死；充血性心力衰竭；高血壓腦病3級證據(jù)不應使用舌下含服心痛定發(fā)熱3級證據(jù)體溫高于385。C行降溫處理卒中原因3級證據(jù)假定的病因心源性，頸動脈病等病因不清－討論鑒別診斷內(nèi)科并發(fā)癥的預防3級證據(jù)早期移動和離床在癥狀出現(xiàn)24小時內(nèi)或48小時內(nèi)除非昏迷，神經(jīng)癥狀進展，嚴重直立性低血壓，急性心肌梗死，急性深靜脈血栓形成吞咽困難進食前必須接受吞咽困難篩查簡單吞水試驗不能接受吞咽檢查者應避免經(jīng)口進食語言訓練師作更詳細的吞咽功能檢查尿路健康避免導尿除非前列腺疾病，尿路局部疾病，外傷等溶栓治療的患者在入院24－48小時應接受下列治療低劑量肝素低分子量肝素肝素樣物質(zhì)除非使用或同時使用靜脈肝素和治療量肝素急性缺血性卒中的診斷性檢查3級證據(jù)無創(chuàng)性頸動脈影像學檢查除外住院前進行過類似檢查急性期的二級預防1級證據(jù)出院時的抗栓治療阿司匹林抵克力得氯吡格雷潘生丁華法林非瓣膜性房顫－華法林治療2級證據(jù)早期阿司匹林治療－不使用抗凝患者；24小時內(nèi)戒煙－入院時評價吸煙狀態(tài)，啟動戒煙程序患者和看護者的教育和支持2級證據(jù)入院后到出院前進行健康教育病因治療危險因素控制等提供社會支持和服務的資源信息腦血管循證醫(yī)學面臨的問題北京，中國醫(yī)生高度一致接受的觀點卒中單元卒中指南急診心電圖電解質(zhì)血常規(guī)凝血圖出院時抗栓房顫時使用華法林基本一致接受頸部血管檢查早期使用阿司匹林RTPA溶栓不一致接受急診胸部X線抗凝預防深靜脈血栓24小時內(nèi)活動美國醫(yī)生證據(jù)本身存在弊端不完整腦梗死的異質(zhì)性亞組發(fā)病機制的差異等循證醫(yī)學不是圣經(jīng)循證醫(yī)學是臨床實踐的有力工具謝謝

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簡介：中醫(yī)全科醫(yī)學概論黑龍江中醫(yī)藥大學成人教育學院綜合教研室主要內(nèi)容全科醫(yī)學的發(fā)展中醫(yī)全科醫(yī)學中醫(yī)全科醫(yī)療中醫(yī)全科醫(yī)生全科醫(yī)學的發(fā)展全科醫(yī)學是20世紀5060年代在一些發(fā)達國家發(fā)展起來的一種醫(yī)學理念與醫(yī)療服務模式。它整合了現(xiàn)代生物醫(yī)學、行為科學以及人文社會學科的最新研究成果，構(gòu)成了一個集預防、醫(yī)療、保健、康復為一體的、為全體人群健康促進服務的醫(yī)療服務體系。一、全科醫(yī)學在國內(nèi)外的發(fā)展國際1957年英國愛丁堡大學醫(yī)學院首先成立全科醫(yī)學系英國和加拿大的臨床醫(yī)師中50從事家庭醫(yī)學工作英國是世界上家庭醫(yī)學制度最完善的國家1969年2月美國家庭醫(yī)學會成立，為美國第20個醫(yī)學專業(yè)。1980年全美136所醫(yī)學院中，83設(shè)置了全科醫(yī)學科，371所醫(yī)院成為家庭醫(yī)師進修醫(yī)院。1972年世界全科家庭醫(yī)師協(xié)會在澳大利亞墨爾本成立。國內(nèi)西醫(yī)80年代末我國開始從國外系統(tǒng)引進了全科醫(yī)學理論。1985年北京朝陽門醫(yī)院在居民社區(qū)建立起全科醫(yī)療站，開始開展社區(qū)醫(yī)療工作。1988年世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）主席訪問北京，建議中國推行全科醫(yī)療1989年首都醫(yī)科大學成立全科醫(yī)師培訓中心。1992年首都醫(yī)科大學開辦全科醫(yī)學專業(yè)。1993年11月中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立。1997年首屆本科全科醫(yī)學生畢業(yè)。1998年國家衛(wèi)生部頒布全科醫(yī)師職稱系列。2003年在我國舉辦亞太地區(qū)全科醫(yī)學國際會議。國內(nèi)中醫(yī)1999年山東中醫(yī)藥大學開辦中醫(yī)全科醫(yī)學方向。2008年開展了第一批上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位培訓工作。2009年國內(nèi)首部高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)全科醫(yī)學概論出版，并投入使用。2012年11月上海市中醫(yī)藥學會全科分會成立2013年國家中醫(yī)藥管理局先后在上海、山東舉辦了兩期“全國中醫(yī)全科醫(yī)學骨干師資高級培訓班”。二、全科醫(yī)學及社區(qū)衛(wèi)生服務存在的問題1、各地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展不平衡，質(zhì)量不均一。2、對全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務在衛(wèi)生改革和發(fā)展中的重要性認識不足。疾病譜變化、醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變、老齡化社會、健康人權(quán)、衛(wèi)生經(jīng)濟）3、大部分地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務仍只限于單一的醫(yī)療服務，未能融防、治、?？?、教、計于一體。4、一些地區(qū)已建立的社區(qū)家庭健康檔案往往流于形式，沒有充分發(fā)揮其醫(yī)療記錄的功能。5、對全科醫(yī)生的培訓有待規(guī)范。中醫(yī)全科醫(yī)學一、中醫(yī)全科醫(yī)學的定義中醫(yī)全科醫(yī)學是以中醫(yī)學為核心，立足中醫(yī)藥在基層的發(fā)展，融合現(xiàn)代全科醫(yī)學的特點，集中醫(yī)治未病，辯證論治，養(yǎng)生保健，健康管理，中醫(yī)康復為一體的綜合性的中醫(yī)臨床二級學科。全科醫(yī)學“全”字的含義1、整合內(nèi)、外、婦、兒、傷等臨床專科的服務（全科）。2、主動服務于社區(qū)的全體居民（全民）。3、開展生物心理社會服務模式的照顧（全人）。4、以人為中心，兼顧家庭與社區(qū)（全面）。5、防治?？到逃嬕惑w化服務（全醫(yī)）。二、全科醫(yī)學的基本原則與特點1、基本醫(yī)療保健首診（負責制）醫(yī)療“守門人”決定用藥檢查轉(zhuǎn)診住院主動管理健康提高健康水平及生存質(zhì)量2、綜合性服務具有“全方位”“立體化”特點服務對象所有的人服務內(nèi)容防治?？到逃嬕惑w化服務層面生物心理社會服務單位個人家庭社區(qū)3、連續(xù)性服務是對服務對象從生到死整個生命周期的服務，即“長期負責式照顧”。合同制、預約制、隨訪制、急診（電話值班）、完整的健康檔案。4、協(xié)調(diào)性服務協(xié)調(diào)利用各級各類醫(yī)療資源服務于病人，是服務對象的“健康代理人”。5、可及性服務地理上接近使用上方便關(guān)系上親切結(jié)果上有效價格上便宜醫(yī)療保險的保障6、人格化照顧要求醫(yī)生從各方面充分了解自己的病人，熟悉其生活、工作、社會背景和個性類型，以便提供適當?shù)姆眨⑻岢霾煌?、有針對性的預防和治療建議。7、以家庭為單位的照顧家庭對健康的影響個人和其家庭成員之間存在著相互作用，家庭的結(jié)構(gòu)與功能會影響家庭成員的健康，亦可受到家庭成員健康或疾病狀況的影響。家庭生活周期的不同階段存在不同的重要事件和壓力，若處理不當而產(chǎn)生危機，則可能在家庭成員中產(chǎn)生特定的健康問題。服務動員家庭參與治療與康復了解并評價家庭結(jié)構(gòu)、功能與周期，發(fā)現(xiàn)其中可能對家庭成員健康的潛在威脅，并通過適當?shù)淖稍兏深A使之及時化解。動員家庭資源協(xié)助對慢性疾病的長期管理。8、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧社區(qū)全科醫(yī)生工作的場所服務對象生活的環(huán)境社區(qū)文化、價值觀、環(huán)境狀況、生活設(shè)施、醫(yī)療資源和社區(qū)管理等因素都會影響社區(qū)居民的健康。服務社區(qū)調(diào)查社區(qū)診斷社區(qū)干預從臨床社區(qū)從個體群體9、以生物心理社會模式為診治的理論基礎(chǔ)全科醫(yī)學強調(diào)把病人看做社會和自然大系統(tǒng)中的一部分，從身體、心理、社會和文化等因素來認識和處理健康問題。生物心理社會醫(yī)學模式理論基礎(chǔ)診療程序10、以預防為導向一級預防病人教育和咨詢二級預防周期性健康檢查，個案發(fā)現(xiàn)三級預防評價與改善生活質(zhì)量11、團隊合作的工作方式以全科醫(yī)生為核心，有大批輔助人員配合（包括社區(qū)護士、公共衛(wèi)生護士、康復醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、口腔醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、理療師、社會工作者、接診員、護工、志愿者等）形成卓有成效的綜合性工作團隊，共同為服務對象提供立體網(wǎng)絡式健康服務。三、中醫(yī)學是具有全科特性的醫(yī)療體系中醫(yī)學與全科醫(yī)學的醫(yī)學觀、方法論、基本原則和服務理念有很大程度的相似性。唯物辯證的整體觀是二者相同的哲學基礎(chǔ)，中醫(yī)學的辨證論治與全科醫(yī)學的個體化服務原則是一致的。中醫(yī)從古代就扎根在基層，服務于社區(qū)和家庭，并且采取登堂入室的行醫(yī)模式，使其成為培養(yǎng)中醫(yī)名家的場所（以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)）扁鵲名聞天下。過邯鄲聞貴婦人即為帶下醫(yī)過雒陽聞周人愛老人即為耳目痹醫(yī)來入咸陽聞秦人愛小兒即為小兒醫(yī)。隨俗為變。扁鵲倉公列傳第四十五中醫(yī)學與全科醫(yī)學均重視醫(yī)患關(guān)系互動的重要性。內(nèi)經(jīng)認為“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服”（個體化、人性化）中醫(yī)“治未病”的疾病防治指導思想與全科醫(yī)學“以預防為導向”的疾病防治思想高度一致。中醫(yī)學重視醫(yī)德修養(yǎng)和醫(yī)學倫理，稱“醫(yī)乃仁術(shù)”，把治病、救人、濟世看作三位一體。中醫(yī)學重視醫(yī)療技術(shù)的綜合性和適宜性，認為“留意于方術(shù)者茍知藥而不知灸未足以盡治療之體知灸而不知針未足以極表里之變。如能兼是圣賢之蘊者其名醫(yī)之良”。（服務項目的綜合性）※中醫(yī)全科醫(yī)學的內(nèi)核是中醫(yī)學和全科醫(yī)學的密切融合，而不是簡單的結(jié)合。中醫(yī)全科醫(yī)療一、中醫(yī)全科醫(yī)療的定義中醫(yī)全科醫(yī)療是在中醫(yī)學和全科醫(yī)學的基本理論指導下，整合多學科領(lǐng)域的知識和技能，以發(fā)揮中醫(yī)學特色和優(yōu)勢為根本解決社區(qū)常見健康問題的一種基層醫(yī)療服務。中醫(yī)全科醫(yī)療首先是中醫(yī)的，同時也包括了全科醫(yī)療的基本內(nèi)容。二、中醫(yī)全科醫(yī)療的基本特征1、是一種基層醫(yī)療服務中醫(yī)藥是社區(qū)居民解決健康問題時最先接觸、最常利用的衛(wèi)生服務手段之一。中醫(yī)藥是醫(yī)療保險的重要內(nèi)容。中醫(yī)全科醫(yī)療同樣是基層衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保險的“守門人”。2、是以門診為主體的服務工作場所為社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）。3、是以綜合性中醫(yī)醫(yī)療服務為特色服務方法集醫(yī)、針、藥等各種方法為一體。服務內(nèi)容將中醫(yī)藥融入防治保康教計中。三、中醫(yī)全科醫(yī)療的優(yōu)勢1、國家政策層面對中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的扶持國務院關(guān)于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見（國發(fā)200922號）。國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于積極發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的實施意見（國中醫(yī)藥發(fā)200920號）2、“治未病”思想為中醫(yī)全科醫(yī)生開展工作奠定了基礎(chǔ)。中醫(yī)自古就有“未病先防”、“防微杜漸”、“既病防變”的治未病思想，成為中醫(yī)家庭醫(yī)生開展工作的理論基礎(chǔ)。3、中醫(yī)學在整體觀念思想指導下，講求辨證論治、三因制宜、長于把握精神社會、自然因素之間的相互作用和影響，可滿足社區(qū)衛(wèi)生服務個性化、人性化的需要。4、中醫(yī)簡、便、廉、效的特點和特色療法是中醫(yī)全科醫(yī)生治療的優(yōu)勢手段。中醫(yī)適宜技術(shù)、特色療法如推拿、針灸、刮痧、正骨等簡便易行、方便實用，無需昂貴的設(shè)備、精密的儀器且療效明顯，十分適宜在社區(qū)開展工作。5、中醫(yī)個體化的診療模式更有利于中醫(yī)全科醫(yī)生開展工作21世紀的醫(yī)學將從“疾病醫(yī)學”向“健康醫(yī)學”轉(zhuǎn)變。隨著預防保健工作的普及和深入，中醫(yī)家庭醫(yī)生將從個體走向家庭，為其提供傳統(tǒng)保健方法和預防疾病的措施，從而為整個家庭的健康服務。6、三站式服務，強化六位一體功能對于已患心腦血管等慢性老年性疾病的居民，開展以“家庭站點中心三站式服務，適時采取必要的治療措施，防止疾病發(fā)展，減少并發(fā)癥。隨著疾病的穩(wěn)定，中醫(yī)家庭醫(yī)生即可上門開展針灸、推拿、中藥內(nèi)服及外敷等適宜技術(shù)予以延續(xù)治療，幫助病人盡快康復。中醫(yī)全科醫(yī)生一、中醫(yī)全科醫(yī)生的定義中醫(yī)全科醫(yī)生是指掌握中醫(yī)全科醫(yī)學理論和思維，熟練運用中醫(yī)全科醫(yī)學知識和技能，為社區(qū)群眾提供連續(xù)的、綜合的、可及的中醫(yī)藥服務的新型醫(yī)生。二、中醫(yī)全科醫(yī)生的定位是綜合運用中醫(yī)藥理論和技能為社區(qū)居民解決健康問題的服務者。是指導中醫(yī)藥進社區(qū)、發(fā)揮社區(qū)中醫(yī)藥應用的綜合效益的管理者。是傳統(tǒng)中醫(yī)藥知識、技能的繼承者。是中醫(yī)藥文化的傳播者。三、全科醫(yī)生應具備的知識與技能與疾病診療和健康照顧有關(guān)的知識與技能以病人為中心的人文科學的知識與技能。與參與基層衛(wèi)生服務體系相關(guān)的知識與技能。自身和團隊業(yè)務發(fā)展相關(guān)的知識與技能。四、中醫(yī)全科醫(yī)師的基本任務1、建立并使用家庭、個人健康檔案。2、社區(qū)常見病、多發(fā)病的中醫(yī)診療及適宜的會診轉(zhuǎn)診。3、急、危、重病人的院前急救及轉(zhuǎn)診。4、社區(qū)健康人群和高危人群的健康管理，包括疾病預防、篩查與咨詢。5、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理。6、根據(jù)需要提供家庭病床及具有中醫(yī)藥特色的家庭服務。7、社區(qū)重點人群（老人、婦女、兒童殘疾人）的中醫(yī)保健。8、人群與個人的健康教育。9、提供基本的精神衛(wèi)生服務（初步的心理咨詢與治療）。10、開展傷殘的社區(qū)康復。11、通過團隊合作執(zhí)行家庭護理、衛(wèi)生防疫、社區(qū)初級衛(wèi)生保健任務。12、計劃生育技術(shù)指導?！嗅t(yī)學的理論始終是中醫(yī)全科醫(yī)師發(fā)揮其作用的基點。五、中醫(yī)全科醫(yī)生的前景1、國家醫(yī)療政策的調(diào)整和完善必將促進中醫(yī)全科醫(yī)學的發(fā)展。全國基層中醫(yī)藥工作先進單位建設(shè)標準（2012年版）將中醫(yī)藥工作納入本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)劃。保證對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展中醫(yī)藥服務所需的基本設(shè)施、設(shè)備和人員培訓等中醫(yī)藥服務工作的投入。將社區(qū)中醫(yī)藥服務項目（包括針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物療法及中醫(yī)藥適宜技術(shù)、中藥飲片、中成藥、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑）納入城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險支付范圍。社區(qū)衛(wèi)生服務中心要將中醫(yī)科作為一級臨床科室獨立設(shè)置。設(shè)置中藥房，配備中藥飲片不少于300種。推動二級以上公立中醫(yī)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開展多種形式的中醫(yī)藥服務聯(lián)合與協(xié)作，建立有效的雙向轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備中醫(yī)類別醫(yī)師不低于醫(yī)師總數(shù)的25。將中醫(yī)藥納入社區(qū)康復體系。設(shè)立基層常見病、多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣基地。2、醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變顯示出中醫(yī)全科醫(yī)生旺盛的生命力。以防為主理念的不斷滲入。中醫(yī)學“形神合一”、“天人相應”的整體觀、“治未病”思想及個性化的辯證論治理念符合人類健康新觀念的變化，與當代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變相適應。居民對身心健康的重視中醫(yī)學重視“因人制宜”除了重視軀體的治療，也重視精神因素的調(diào)整因而更加適合個人和家庭的預防、保健、康復和醫(yī)療的需要。家庭醫(yī)生扎根社區(qū)，廣受居民歡迎。3、社區(qū)衛(wèi)生服務的客觀需求決定了中醫(yī)全科醫(yī)生前景廣闊健康的決定因素世界衛(wèi)生組織根據(jù)多方面資料的分析提出，影響健康與長壽的眾多因素中，個人因素占到60，而中醫(yī)家庭醫(yī)生重視養(yǎng)生保健，重視生活質(zhì)量，重視以人為本，其優(yōu)勢凸顯。從個體面向家庭健康服務的轉(zhuǎn)變社區(qū)居民迫切需要一種高效、優(yōu)質(zhì)、快捷、方便、經(jīng)濟、實惠的醫(yī)療衛(wèi)生服務，中醫(yī)家庭醫(yī)生立足社區(qū)，面向家庭，應用中醫(yī)學所特有的方法和手段，可以在很大程度上緩解看病貴、看病難的問題。隨著醫(yī)療改革的逐步深入，日趨完善的中醫(yī)家庭醫(yī)生的培養(yǎng)機制及家庭醫(yī)生制度的建立和實施，必將為中醫(yī)全科醫(yī)生帶來廣闊的發(fā)展前景。我們的事業(yè)充滿希望我們的未來任重道遠謝謝

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簡介：第二節(jié)看不見的運動第二節(jié)看不見的運動我們知道物質(zhì)是由大量分子構(gòu)成的，你還想知道什么物質(zhì)的分子是如何排列的分子是否運動分子之間是否有力的作用你們的猜想是什么固體、液體的分子可能是一個挨一個的擠在一起，氣體分子之間有間隙。固體的分子可能是靜止不動的，而液體和氣體具有流動性，它們的分子可能是運動的。分子之間有引力的作用，要不然就不會構(gòu)成物質(zhì)。分子很小，也很輕，肉眼是看不見的，分子有間隙嗎將機油裝入一個壁很厚相當堅固的鋼筒中，然后加上2萬個標準大氣壓的高壓。結(jié)果鋼筒“流淚”了，也就是說機油從鋼筒里滲透出來。說明固體分子間也存在間隙。當水與酒精混合時總體積就比預計的要___雖然肉眼不能直接看到物質(zhì)內(nèi)的分子但上述實驗表明分子之間確實存在著__________?？障缎⊥ㄟ^觀察得到什么分子之間有間隙分子是運動還是靜止的布朗運動布朗（ROBERTBROWN）17731858。1827年英國植物學家布朗顯微鏡觀察水中懸浮的花粉，發(fā)現(xiàn)這些花粉顆粒不停的做無規(guī)則的運動。這種運動后來就叫做布朗運動加油站觀察討論與探究1、奧運會“祥云”火炬也來到我們蕪湖進行傳遞，如果你是火炬手你拿到火炬點燃后燃燒，你的同座看到冒出的煙是不是分子運動上述的實驗現(xiàn)象表明分子在永不停息地______________。做無規(guī)則的運動為什么物體還存在一定形狀呢兩塊表面干凈的鉛壓緊下面能還吊一重物把它們拉開由以上兩實驗實驗現(xiàn)象可知分子之間既有引力又有斥力，物體很難被拉開，說明分子間存在引力；物體很難被壓縮，說明分子間存在斥力。分子間存在引力和斥力物質(zhì)中的分子狀態(tài)1氣體分子離得比較遠，能自由地向各個方向運動。所以，氣體沒有固定的形狀和確定的體積。2液體分子靠在一起。在一定限度內(nèi)，分子能運動或滑動，所以液體有一定的體積而沒有一定的形狀。3固體分子靠得很近有規(guī)律地緊挨在一起。所以，固體有一定的體積和形狀?？伎寄?、“八月桂花香”，很遠就能聞到桂花的芳香，這是一種擴散現(xiàn)象；它說明；一根鐵棒很難被壓縮是因為分子間存在；膠水能把兩張紙粘在一起，這是由于分子間存在。2、下列現(xiàn)象中，能說明物體的分子在不停地運動的是（）A、臟水中有許多小蟲在亂動，毫無規(guī)律B、衣箱里放樟腦丸，過些日子衣服上也有了樟腦味C、教室里大掃除時，灰塵滿屋飛揚D、汽車駛過，車后灰塵的運動。分子在永不停息地做無規(guī)則的運動斥力引力B3、吸煙有害健康，國際衛(wèi)生組織規(guī)定了“世界戒煙日”，無煙場所的標志也處處可見。因為在公共場所一個人抽煙，其他人也會“被動抽煙”，試用本節(jié)所學知識解釋導致這種結(jié)果的原因。答氣體分子是在永不停息地做無規(guī)則運動，它能到達它所能到達的空間。看不見的運動分子間有空隙嗎分子是運動的還是靜止的暢談收獲分子間存在作用力物質(zhì)中的分子狀態(tài)作業(yè)1、同步探究本節(jié)內(nèi)容2、實踐活動繼續(xù)完成本節(jié)課的分子運動的有關(guān)探究謝謝指導

簡介：第四節(jié)流體壓強與流速的關(guān)系1了解流體壓強與流速的關(guān)系，知道飛機的升力是怎樣產(chǎn)生的2通過實驗探究流體壓強與流速的關(guān)系，培養(yǎng)學生初步的分析概括能力3利用流體壓強與流速的關(guān)系解釋生活中的有關(guān)現(xiàn)象，培養(yǎng)學生將科學技術(shù)應用于日常生活、社會實踐的意識是誰造成了意外事故1912年秋天，當時世界上最大的遠洋輪之一的“奧林匹克號”正在海上航行，在離它100M遠的地方，有一艘比它小得多的鐵甲巡洋艦“豪克號”與它平行疾駛，突然，意外的事情發(fā)生了，小巡洋艦好像受到看不見的巨大力量的吸引，竟自動扭轉(zhuǎn)了船頭，不再聽從舵手的操縱，一個勁地向“奧林匹克號”沖去，結(jié)果把“奧林匹克號”的船舷撞了一個大洞。是誰造成了這次意外事故，兩船之間的“吸引”是磁力還是不可知的“魔力”飛機為什么能像鳥一樣遨游天空水翼船為什么會在水面飛速前進1流體液體和氣體的統(tǒng)稱流體不流動時有壓強，處于流動狀態(tài)的液體和氣體也有壓強。提出問題流體的壓強與流速會有什么關(guān)系呢猜想一流速小，壓強??；流速大，壓強大猜想二流速小，壓強大；流速大，壓強小圖中在兩支筷子中間放上兩只乒乓球，用吸管向中間吹氣探索氣體壓強與流速的關(guān)系P1P2時，小球不動P1P2時，小球運動，兩球都是向中間靠攏下面我們來看一個更加有趣的實驗吹氣漏斗乒乓球會掉下來嗎球不掉下的原因吹氣對著兩張平行拿著的紙吹氣，你會發(fā)現(xiàn)什么現(xiàn)象為什么現(xiàn)象兩張紙吸到了一起原因吹氣時，紙條內(nèi)側(cè)空氣流動快，壓強變小，紙條外側(cè)空氣流動慢，壓強變大，兩紙條被吸到了一起。探究活動由以上的三個實驗得出結(jié)論氣體在流速大的地方壓強小，在流速小的地方壓強大探索液體壓強與流速的關(guān)系如圖在水面上放上兩只小紙船，用水管向船中間的水域沖水液體流速大的地方，壓強較小，在流速小的地方，壓強較大2流體壓強與流速的關(guān)系流體在流速大的地方壓強小，在流速小的地方壓強大。航海規(guī)則規(guī)定兩艘輪船不能近距離同向航行高速航行的輪船如果靠得太近，兩船內(nèi)側(cè)的流速_____外側(cè)的流速，所以內(nèi)側(cè)的壓強_____外側(cè)的壓強，船體在_________力作用下，會發(fā)生碰撞事故。大于小于非平衡3飛機升力的產(chǎn)生探究活動用雙手將一張紙條靠在嘴唇下，另一端自然下垂，沿紙的上方水平吹氣，手中的紙條會怎樣現(xiàn)象紙條會向上飄起來原因吹氣時，紙條上方空氣的流速大，壓強小，下方的空氣流速小，壓強大，壓強差把紙條“舉起”飛機機翼做成上凸下平，飛行時使機翼上方氣流速度_____下方氣流速度，機翼上方的氣壓_____下方的氣壓，由此產(chǎn)生的上下壓力差就是飛機獲得的_____力。大于小于升4生活中關(guān)于流體壓強與流速關(guān)系的事例“風抬屋頂”當風從屋頂吹過時，若房屋的門窗關(guān)閉，流過屋頂?shù)娘L速快，壓強小；屋內(nèi)的空氣流速慢，壓強大。怎樣才能預防或減少災難的發(fā)生呢當吹大風的時候，我們要把門窗打開，讓屋內(nèi)和屋頂?shù)娘L速基本一致。在火車站或地鐵站的站臺上，離站臺邊緣１M左右的地方標有一條安全線，乘客必須站在安全線以外的地方候車，這是為什么呢當有火車進站的時候，由于火車和人之間的空氣流速快，壓強小。而人的背后空氣流速慢，壓強大，人的背后受到的作用力大于前面受到的作用力，人將會有被推向火車的危險。水翼船跑車的尾翼非洲草原犬鼠的空調(diào)系統(tǒng)非洲草原犬鼠洞穴的橫截面示意圖。洞穴有兩個出口，一個是平的，另一個則是隆起的圓形土堆。生物學家不是很清楚其中的原因，他們猜想草原犬鼠把其中的一個洞口堆成土包狀，是為了建一處視野開闊的瞭望臺，但是如果這一假設(shè)成立的話，它又為什么不在兩個洞口都堆成土包呢那樣不就有了兩個瞭望臺了嗎實際上，兩個洞口的形狀不同，決定了洞穴中空氣流動的方向。吹過平坦表面的風運動速度小，壓強大；吹過隆起表面的風速度大，壓強小。因此，地面上風吹進了犬鼠的洞穴，給犬鼠帶去了習習涼風。標出洞穴中空氣流動的方向。課外小實驗從A管中用力往左吹氣，觀察B管中的水會如何變化。1在地鐵或火車站臺上等候車輛時，要求乘客要離開站臺一米以上，其主要原因是（）A車輛過來時風太大B車輛過來時，帶來好多飛塵C車輛駛過站臺，車速快，帶動空氣流速加快，使人易“吸”向車輛造成危險D車輛駛過站臺，車速快，使人與車之間空氣流速加快，易將人吹倒C2秋天樹葉落在路面上，當一輛高速行駛的汽車駛過時，路旁的樹葉（）A從路旁吸向汽車B從路中間飛向路邊C不受影響D只向上飛揚A3一艘很大的輪船以很大的速度，從一只小木船旁很近處開過時，小船則（）A很易被大船的氣流和海浪推向遠離大船處B很易被“吸”向大船，從而與大船相撞C小木船與大船距離不變D以上都有可能B4刮大風的天氣，我們在上學的路上如果迎風走路或騎車，一陣大風刮來時，我們無法用嘴或鼻子吸進空氣，但可以向外吐氣，當風過去，又恢復了正常呼吸，其原因是（）A風大時，臉上空氣壓強變大，壓得人難以吸氣B風大時，臉上空氣壓強變小，使人難以吸氣C與氣壓沒關(guān)系，是人缺乏鍛煉D風大時，臉前氣壓大，所以容易向外吐氣B5物理學中把具有流動性的液體和氣體統(tǒng)稱_____體，當流體流動時，流速越大的位置其壓強______；流速越小的位置其壓強_________6飛機的機翼是上凸下平，當飛行時，機翼上方的空氣流速________，壓強小，下方空氣流速_____而壓強________，這一壓強差，就使飛機獲得了向上的升力流小大大小大1流體液體和氣體的統(tǒng)稱2流體壓強與流速的關(guān)系流體在流速大的地方壓強小，在流速小的地方壓強大3飛機升力的產(chǎn)生機翼上下方所受的壓力差形成向上的升力大鵬一日同風起，扶搖直上九萬里。李白

簡介：第四章多彩的光復習光現(xiàn)象光的直線傳播光的反射光的折射條件光速舉例反射定律平面鏡成像折射規(guī)律透鏡光源傳播規(guī)律光污染及防護知識體系光的傳播必答題12357486分數(shù)越高越難，答錯了可要倒扣哦闖關(guān)題下列不是光源的物體有A、太陽B、火焰C、電影屏幕D、電視屏幕能自行發(fā)光的物體叫做光源。常見的光源有哪些太陽、螢火蟲、篝火和火把、燃燒的蠟燭、油燈、電燈、激光什么叫光源電影屏幕是靠漫反射從放映機上射來的光才發(fā)亮的，它自己并不會發(fā)光。電視屏幕是本身發(fā)光的物體，是光源。光的傳播速度A、光在不同物質(zhì)里的傳播速度。B、光在真空中傳播速度，為C、光的傳播可以介質(zhì)。D、光年是，是一種單位不同最快3105千米秒不需要光在一年內(nèi)傳播的距離長度⑴光沿直線傳播的條件⑵哪些現(xiàn)象說明光在同一介質(zhì)中是沿直線傳播的光在同一種均勻介質(zhì)里是沿直線傳播的。日食、月食的形成、影子的形成、激光準直、小孔成像等。光的直線傳播說出光的反射定律的內(nèi)容①反射光線與入射光線、法線在同一平面。②反射光線與入射光線分居法線的兩側(cè)。③反射角等于入射角。下列四種情景中，屬于光的反射現(xiàn)象的是A、透過玻璃磚看木棒B、通過平面鏡看自己C、小孔成像D、冰透鏡向日取火B(yǎng)OAN（（ΑΒ指出一點二角三線說出鏡面反射和漫反射的特點鏡面反射若入射光線是平行光線，則反射光線也是平行光線；漫反射即使入射光線是平等光線，而反射光線則射向各個方向，不再是平行光線。問題在光的反射現(xiàn)象中，光路是否可逆的發(fā)生鏡面反射或漫反射是否遵守光的反射定律漫反射鏡面反射說一說1、電影銀幕用粗糙白布的原因。2、黑板為什么會反光采取什么方法可以不反光3、人為什么會看到本身不發(fā)光的物體說出平面鏡成像特點⑴像的性質(zhì)⑵像的大小⑶像的位置⑷像與物的連線與鏡面虛像與原物體等大像與物在鏡面兩側(cè)，它們到鏡面距離相等；垂直平面鏡有什么作用成像改變光路聯(lián)系實際、學會應用室內(nèi)采光假如在一個很大的大廳內(nèi)，不想采用人工光源，可利用光的反射原理讓大廳內(nèi)獲得明亮而柔和的自然光。如香港匯豐銀行大廳的采光系統(tǒng)就采用了這種方法。潛望鏡也是根據(jù)這個原理制成的。它的特點是人在低處可看到高處。聯(lián)系實際、學會應用光導纖維利用光導纖維可以使光經(jīng)過彎曲的路經(jīng)傳播出去。醫(yī)學上可用它來觀察人體內(nèi)臟某一部分的病變。胃鏡就是應用這個原理制成的。（課件光導纖維）說出光的折射定律的內(nèi)容光的折射中光路是否可逆①折射光線與入射光線、法線在同一平面。②折射光線和入射光線分居法線兩側(cè)。③當光從空氣射入水或其他介質(zhì)中時，折射角小于入射角。當光從水或其他介質(zhì)射入空氣中時，折射角大于入射角。下列現(xiàn)象中，屬于光的折射現(xiàn)象的是A、通過簡易的潛望鏡能觀看海面上的船只B、用放大鏡看地圖C、平靜的水面能清楚地映出岸上的景物D、在路燈下出現(xiàn)了人的影子空氣水PQC（（ΑΓ入射光線折射光線法線說出一點二角三線下列四種折射光路圖正確的是空氣水空氣水AB凸透鏡、凹透鏡的結(jié)構(gòu)分別有什么特點凸透鏡中央比邊緣厚凹透鏡中央比邊緣薄問題FF′FOOF′指出透鏡的光心、焦點、焦距FF凸透鏡對光起會聚作用平行光經(jīng)過凹透鏡時會被偏折而向外發(fā)散凹透鏡對光起發(fā)散作用凸透鏡的成像規(guī)律物的位置像的位置像的性質(zhì)應用舉例U2FU2FFU2FUFUFFV2FV2FV2F倒立、縮小、實像倒立、等大、實像倒立、放大、實像正立、放大、虛像照相機應用不多幻燈機放大鏡不成像VU凸透鏡實像虛像物距大于2F物距等于2F物距小于2F大于F凸透鏡成像規(guī)律物距小于F不成像物距等于F“研究凸透鏡成像規(guī)律”實驗中1、實驗裝置和器材有哪些光具座、蠟燭、凸透鏡、光屏、蠟臺、火柴等。2、實驗步驟A、測定或記錄凸透鏡的焦距F。B、將蠟燭、凸透鏡和光屏放到光具座上，調(diào)節(jié)三者的高度，使燭焰中心、透鏡中心屏和光屏中心大致在同一高度。C、調(diào)節(jié)蠟燭到透鏡的距離，使物距分別滿足U〉2F、U2F、F〈U〈2F、UF、U〈F這些關(guān)系，觀察各種情況下像的位置、性質(zhì)，并作以記錄。請比較實像和虛像的區(qū)別1、物點發(fā)出的光線經(jīng)反射或折射后能夠會聚到一點，這一點就是物點的實像；光線經(jīng)反射或折射后發(fā)散，發(fā)散光線的反向延長線相交于一點，看起來光線好像從這一點發(fā)出，而實際上不存在這樣一個發(fā)光點，這點就是物點的虛像。2、實像是光線會聚而成，可以用眼睛直接觀察，也可以在屏幕上顯映出來；虛像不能用屏幕顯映，只能用眼睛觀察。3、跟物體相比較，實像是倒立的，虛像是正立的。填寫下列儀器中對應的光學元件照相機鏡頭放大鏡幻燈機鏡頭潛望鏡鏡片老花眼鏡近視眼鏡凸透鏡凹透鏡平面鏡凸透鏡凸透鏡凸透鏡照相機的工作原理1、照相機的鏡頭相當于一個2、照相機的底片相當于3、照相機是根據(jù)的原理工作的。凸透鏡光屏凸透鏡能成縮小倒立實像物距是指到之間的距離。像距是指到之間的距離。被拍攝物鏡頭鏡頭底片4、物距減小，像距，像也增大增大U2F像、物異側(cè)FV2F縮小倒立實像在膠片上感光成實像小李和小胡用同一照相機給某運動員拍照，如圖所示是洗出的底片的情況。下列判斷正確的是小李拍攝小胡拍攝A若拍照時所選鏡頭焦距一樣，則小李離被拍人的距離遠B小李、小胡所拍的像都成在兩倍焦距外C小胡要使底片上的像與小李一樣大，小胡移動位置后，鏡頭要往前伸D小胡要使底片上的像與小李的一樣大，小胡移動位置后，鏡頭與膠卷距離不變幻燈機的工作原理1、幻燈機的鏡頭相當于一個2、幻燈片就是3、幻燈機是根據(jù)的原理工作的。投影屏幕相當于物距是指到之間的距離像距是指到之間的距離放大倒立實像F2F在屏幕上成像在教學用投影儀放映過程中，膠片上的字放大后投到屏幕上形成一個清晰的像，如果要得到更大的清晰的像，具體做法是A、投影儀靠近屏幕，凸透鏡向上移動B、投影儀遠離屏幕，凸透鏡向下移動C、投影儀靠近屏幕，凸透鏡向下移動D、投影儀遠離屏幕，凸透鏡向上移動天花板墻壁墻壁屏幕放大鏡的工作原理1、放大鏡就是一個2、使用放大鏡的時候，必須使物體處于3、照相機是根據(jù)的原理工作的。UF像、物同側(cè)放大、正立、虛像用眼睛直接觀察什么是光污染光污染比較常見的是眩光。如汽車夜間行駛時產(chǎn)生的車燈光，電焊產(chǎn)生的強光會使人的視覺瞬間下降。大城市高層建筑的玻璃幕墻會產(chǎn)生很強烈的鏡面反射，使局部地區(qū)溫度升高，同時強烈的反射光使人雙目難睜，影響車輛行駛和行人安全。光污染競技題全班同學一起做，看誰又快又正確。（1）（2）（3）（1）中畫出反射光線；（2）中畫出入射光線（3）中畫出鏡面。根據(jù)反射定律畫光路圖的一般步驟為1、若已知反射面，則不論是已知入射光線求反射光線，還是已知反射光線求入射光線，都是先作經(jīng)過入射點的法線，后根據(jù)“反射角等于入射角”的原理作出相應的光線。2、若未知反射面，則先作出入射光線與反射光線的角平分線作為法線，再作與法線垂直的反射面。注意①入射角和反射角都是光線與法線的夾角。②在畫光路圖時，光線要畫箭頭，表示光的傳播方向，法線是人為假想而實際不存在的一條輔助線，作圖時用不帶箭頭的虛線表示。FF′OABC畫出通過凸透鏡的三種特殊光線利用三種特殊光線，可以用作圖法確定像的位置、性質(zhì)。凸透鏡成像作圖法鞏固練習下圖所示，要使這束光照亮井底的“”點，畫出平面鏡的位置和光路圖。A如圖所示，一束光線斜射入容器中，在P處形成一光斑。在容器里逐漸加滿水的過程中，光斑將（）A、向左移動后靜止B、向右移動后靜止C、先向左移動后向右移動D、仍在原位置同學們再見