糖尿病diabetesmellitus-醫(yī)學(xué)全在線-國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)國家

1、糖尿病,Diabetes Mellitus,概述,是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起糖尿病的病因尚未闡明，公認(rèn)不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥，與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。,,糖尿病是常見病、多發(fā)病，患病人數(shù)增長迅速，1996年全國11省市流行病學(xué)調(diào)查，DM患病率為3.21%,IGT患病率為4.76%WHO預(yù)測，2025年DM患者將達(dá)3億,糖尿病分類

2、：需不斷修改完善,1997年提出關(guān)于修改糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的建議：尚未得到WHO糖尿病專家委員會(huì)同意，仍可繼續(xù)采用WHO1985年的分類標(biāo)準(zhǔn)。,糖尿病病因分型,病因、發(fā)病機(jī)制和自然史,糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，至今未完全闡明，總的認(rèn)為，遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。,遺 傳,環(huán)？ 境,,糖尿病,1型糖尿病,普遍認(rèn)為1型DM的發(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段1.第1期--遺傳易感性 H

3、LA區(qū)域（第6對(duì)染色體短臂上）2.第2期--啟動(dòng)自身免疫 環(huán)境因素：病毒、飲食、毒物、 地區(qū),1型糖尿病,3.第3期--免疫學(xué)異常 自身抗體： ICA(80%), IAA(40%-50%), GAD65(60%-96%)4.第4期--進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失 5.第5期--臨床糖尿病 明顯高血糖，糖尿病癥狀，胰島病 理學(xué)改變 6

4、.第6期--B細(xì)胞完全破壞，胰島素水 平極低，糖尿病臨床表現(xiàn)更明顯,2型糖尿病,危險(xiǎn)因素:,2型糖尿病,1.遺傳易感性: 多基因，異質(zhì)性2.高胰島素血癥和/或胰島素抵抗 胰島素分泌異常：早期分泌相缺失或減弱 第二個(gè)胰島素高峰延遲 3.糖耐量減低(IGT) 4.臨床糖尿病,病理生理,胰島素的生理作用 肝臟 脂肪組

5、織 肌肉抗分解 糖原分解↓ 脂肪分解↓ 蛋白質(zhì)分解代謝作用 糖異生↓ 代謝↓ 酮體生成↓ 氨基酸輸出↓合成代 糖原合成↑ 甘油三酯合成↑ 氨基酸攝入↑謝作用 脂肪酸合成↑ 膽固醇合成↑ 蛋白質(zhì)合成↑

6、 脂肪酸合成↑ 糖原合成↑,臨床表現(xiàn),1.代謝紊亂癥候群 常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。,,2.并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病 3.反應(yīng)性低血糖 4.因各種疾病需手術(shù)，在圍手術(shù) 期發(fā)現(xiàn)高血糖 5.并無明顯癥狀，僅于健康檢查 時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖,并發(fā)癥急性并發(fā)癥,1. 糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮 癥糖尿病昏迷 2.感染:

7、 化膿性 結(jié)核 真菌,慢性并發(fā)癥,可遍及全身各重要器官，與遺傳易感性、高血糖、氧化應(yīng)激、非酶糖化和多元醇代謝旁路、蛋白激酶C等多方面因素的相互影響有關(guān)。一、大血管病變 大、中動(dòng)脈粥樣硬化：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體外周動(dòng)脈等1.冠心病 2.腦血管意外 3.高血壓 4.下肢壞疽,,二、微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織糖尿病微血管病變發(fā)病機(jī)理1.代謝異常：長期高血糖狀態(tài)

8、 (1)抑制B細(xì)胞分泌胰島素，生長激素過 多 (2)血漿及組織蛋白糖化、AGE堆積，組 織缺氧 (3)血液流變學(xué)改變，凝血機(jī)制失調(diào)，血 小板功能異常,糖尿病微血管病變發(fā)病機(jī)理,(4)代謝中間產(chǎn)物堆積，山梨醇旁路 代謝增強(qiáng) (5)加重血脂異常 (6)產(chǎn)生超氧自由基、NO,氧化過度致 細(xì)胞損傷 2.遺傳基因的作用,糖尿病腎病,毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，常

9、見DM病史>10年患者，1型DM主要死因，2型DM嚴(yán)重性僅次于心、腦血管病變。主要病理改變有三種類型結(jié)節(jié)性腎小球硬化型 DM特異彌漫性腎小球硬化型 非特異 滲出性腎小球硬化型 非特異臨床特征是持續(xù)蛋白尿,腎小球?yàn)V過率下降及血壓升高,糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展分5期,Ⅰ期:高濾過期 糖尿病初期Ⅱ期:組織學(xué)變化 病程>5年，GFR正常，AER正常 Ⅲ

10、期:腎病早期 尿AER在20-200ug/min，GFR開始↓Ⅳ期:臨床腎病 AER>200ug/min,尿白蛋>300mg/24h, 尿蛋白>0.5g/24h,GFR明顯↓, 血壓升高、浮腫，腎功能減退Ⅴ期: 尿毒癥 GFR↓↓，10ml/min， Cr↑、BUN↑，血壓↑,糖尿病性視網(wǎng)膜病變按眼底改變

11、可分為六期，分屬兩大類,背景性Ⅰ期:微血管瘤，出 血Ⅱ期:微血管瘤，出 血并硬性滲出Ⅲ期:棉絮狀軟性滲 出,增殖性Ⅳ期:新生血管形成， 玻璃體出血Ⅴ期:機(jī)化物形成Ⅵ期:繼發(fā)性視網(wǎng)膜 剝離，失明,是DM微血管病變的重要表現(xiàn)，失明的主要原因之一,其他微血管病變,糖尿病心肌病，可誘發(fā)心衰，心律失常，心源性休克，猝死。,,三、神經(jīng)病變：主要因微血管病變及山梨

12、 醇旁路代謝增強(qiáng)等所致， 可累及所有神經(jīng)系統(tǒng)。 1.周圍神經(jīng)病變：對(duì)稱性，下肢重于上肢 2.植物神經(jīng)病變（自主神經(jīng)病變）影響胃 腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和生 殖系統(tǒng) 四、眼的其他病變:黃斑病,白內(nèi)障,青光眼 等,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿糖測定：診斷DM的重要線索 二、血

13、葡萄糖（血糖）測定：是目前 診斷DM的主要依據(jù) 三、葡萄糖耐量試驗(yàn)：OGTT,實(shí)驗(yàn)室檢查,四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1c）和糖 化血漿白蛋白測定 五、血漿胰島素和C肽測定：有助于了 解B細(xì)胞功能 六、其他：血脂、腎功能、血酮、尿 酮、電解質(zhì)、滲透壓等針對(duì)并發(fā) 癥和伴發(fā)病有關(guān)檢查,診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn),一、1980

14、年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖≥7.8 mmol/L(140mg/dl) 隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) OGTT 2小時(shí)血糖≥11.1MMOL/l有典型癥狀，符合任何一項(xiàng)可診斷，無癥狀，須做兩次,二、1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提出修改 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)建議,1.空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常: FPG<6.0mmol/L 空腹血糖過高(IFG): ≥6

15、.0～<7.0 mmol/L 糖尿病: ≥7.0 mmol/L （空腹血糖定義是指至少8小時(shí)無熱量攝入）,2.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2HPG)的分類,正常: <7.8 mmol/L 糖耐量減低(IGT)：≥7.8～<11.1mmol/L 考慮糖尿?。骸?1.1mmol/L（200mg/dl）,3.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/ 或FPG≥7.0 mmol/L 或OGTT中2HP

16、G≥7.0 mmol/L 說明: 達(dá)到上述任何一條都可診斷糖尿病， 癥狀不典型者，必須以后再用上述 3條標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條再次證實(shí)。 1999年10月我國糖尿病學(xué)會(huì)決定采納新的 診斷標(biāo)準(zhǔn)。,鑒別診斷,1.其他原因所致的尿糖陽性2.藥物對(duì)糖耐量的影響3.繼發(fā)性糖尿病,具體診斷步驟,1.確定是否糖

17、尿病 2.分型 3.排除繼發(fā)性及其他類型糖尿病 4.有無并發(fā)癥或伴發(fā)病,治療原則 目的 要求,一、一般治療 糖尿病教育 尿糖、血糖自我監(jiān)測、控制目標(biāo)二、飲食治療 基礎(chǔ)治療措施，嚴(yán)格和長期執(zhí)行（一）制定總熱量 理想體重和工作性質(zhì)，特殊需要（二）碳水化合物 約占飲食總熱量的50%～60% (三) 蛋白質(zhì)和脂肪比例 蛋白質(zhì)不超過總熱量15%，成人0.8-1.2g/公斤

18、 /日,脂肪約占總熱量30%。,（四）合理分配: 1/5、2/5、2/5或 1/3、1/3、1/3等,（五）隨訪,三、體育鍛煉,重要措施量力而行，持之以恒四、口服降糖藥,（一）磺脲類口服降糖藥（SUs）,1.作用機(jī)理胰島B細(xì)胞膜受體→ATP敏感K+通道關(guān)閉 →K+外流↓，Ca++內(nèi)流↑→Ins釋放胰外作用：改善Ins受體和受體后缺陷，增加靶組織對(duì)Ins的敏感性,,2.主要適應(yīng)癥及禁忌癥

19、3.服藥方法：小劑量開始，逐漸加量，餐 前服用。 磺脲類原發(fā)失效 磺脲類繼發(fā)失效4.主要副作用：低血糖，其他5.磺脲類與其他藥物的相互作用,(二)雙胍類,1.作用機(jī)理抗高血糖作用，而非降糖作用增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制糖原異生及糖原分解不影響胰島素和其他糖調(diào)節(jié)激素分泌降脂、降體重，抗動(dòng)脈粥樣硬化,,2.主要適應(yīng)癥：肥胖或超重2型糖尿病一線 用藥

20、3.主要?jiǎng)┬图坝梅ǎ憾纂p胍<2g/日,餐中 或餐后即服，單用或聯(lián)合4.副作用及禁忌癥,(三)葡萄糖苷酶抑制劑,1.作用機(jī)理：抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面 的α葡萄糖苷酶而延緩碳水 化合物的吸收，降低餐后高 血糖。2.適應(yīng)癥3.用法：單用、聯(lián)合，第一口飯同服4.副作用：胃腸反應(yīng),(四)噻唑烷二酮 胰島素增敏劑,1.作用機(jī)理

21、：增加靶組織對(duì)胰島素的敏感 性，減輕胰島素抵抗2.適應(yīng)癥3.用法：單用、聯(lián)合,五、胰島素治療,(一）適應(yīng)癥（二）制劑類型速（短）效：普通胰島素(RI)，唯一可 靜脈注射, 用于搶救，控 制餐后血糖，探明劑量， 皮下注射，高峰2-4h，持 續(xù)6-8h。,,中效 NPH: 高峰6-

22、12h，持續(xù)18-24h，控 制2餐飯后高血糖, 夜間、清 晨血糖。長效 PZI: 高峰14-24h，持續(xù)28-36h， 主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。胰島素制劑演變：動(dòng)物胰島素→單峰胰 島素→單組分胰島素→人胰 島素、人胰島素類似物。,,胰島素制劑類型、種類、注射技術(shù)、胰島素抗體、注射部位、患者反應(yīng)性的差異均可影響胰

23、島素的起效時(shí)間、作用強(qiáng)度和作用維持時(shí)間。給藥方式進(jìn)展：預(yù)混胰島素、胰島素筆或注射器、胰島素泵、非注射胰島素。,（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié),從小劑量開始（50u 重型, 預(yù)混2次強(qiáng)化方案代表：三餐前短效+睡前中效,清晨頑固高血糖的鑒別,時(shí)間 0 2 4 6 8 原因 血糖 N N N N ↑ 正常，早餐后 N N ↑ ↑ 黎明現(xiàn)象 ↓ ↑ ↑ ↑

24、 Somogyi現(xiàn)象 ↑ ↑ ↑ ↑ 胰島素不足,,糖尿病蜜月期DCCT與UKPDS研究（四）胰島素的抗藥性和副作用胰島素>100u-200u/日，無拮抗因素及酮癥酸中毒低血糖反應(yīng)、過敏反應(yīng)、局部副作用,六、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植,七、糖尿病合并妊娠的治療 只能用胰島素，與婦產(chǎn)科聯(lián)合監(jiān)測、 處理預(yù)防一級(jí) 二級(jí) 三級(jí),1型和2型糖尿病的特點(diǎn),1型 2型

25、所占比例 5%-10% 90%-95%病因 HLA、 多基因遺傳 自身免疫 +環(huán)境發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病 （40歲）肥胖 少見 多見家族史 多無 有關(guān)臨床癥狀 “三多一少” 可有可無,1型和2型糖尿病的特點(diǎn),1型

26、 2型漏診率 低 高Ins分泌 明顯減少 正常、減少 或增加Ins作用 不變 明顯減弱免疫學(xué) ICA、IAA、 一般陰性指標(biāo) GAD酮癥 常見 少見治療 依賴Ins 飲食+降糖藥,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,誘因

27、感染、停用胰島素、飲食不當(dāng)、手術(shù)、應(yīng)激、有時(shí)無明顯誘因,病理生理,一、代謝性酸中毒 FAA↑、酮體↑，酸性代謝產(chǎn)物↑二、嚴(yán)重失水 高血糖加重滲透性利尿，大量酸性產(chǎn) 物排出，帶走大量水分，厭食、惡心、 嘔吐等胃腸癥狀，使體液丟失，水分 攝入減少。,,三、電解質(zhì)平衡紊亂 Na+、K+、P3-、Mg++、Cl-等四、帶氧系統(tǒng)失常 GHb與O2親和力↑

28、 2-3-DPG↓五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙六、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙,臨床表現(xiàn),早期：原有糖尿病癥狀加重發(fā)展：消化道癥狀，失水癥，酸中毒表 現(xiàn)，循環(huán)衰竭，腎功能衰竭，中 樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性二、血糖↑，血酮↑三、CO2CP↓，血?dú)夥治鯬H↓，SB負(fù)值↑四、血電解質(zhì) Na+、K+、Cl-降低，BUN↑， WBC↑，N↑,診斷和鑒別診斷,對(duì)昏迷、酸中毒

29、、失水、休克患者均應(yīng)考慮DKA可能，根據(jù)臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他原因昏迷,防治,一、輸液：種類、速度、總量 先快后慢，先鹽后糖二、胰島素治療：0.1U/Kg/小時(shí), 負(fù)荷量 掌握血糖下降速度，3.9-6.1mmol/L/ 小時(shí),每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)， 血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，改5%GS+Ins,,三、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 補(bǔ)堿指標(biāo) 補(bǔ)鉀問題四、處理

30、誘因和防治并發(fā)癥 休克、感染、心力衰竭、心律失常、 腎衰、腦水腫五、護(hù)理,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,臨床特點(diǎn)：發(fā)生與認(rèn)識(shí)不足有關(guān)1.年紀(jì)大，2/3無糖尿病史2.血鈉>150 mmol/L3.高血糖 >33.3 mmol/L4.高血滲 >330 mmol/L5.非酮癥性，尿酮陰性或弱陽性6.局限性，刺激性神經(jīng)系統(tǒng)體癥,,常見誘因 感染、急性胃腸炎、腦血管意外、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、醫(yī)源性診斷

31、 根據(jù)以上特點(diǎn)，血糖↑↑ 血漿滲透壓>350 mmol/L 排除其他昏迷 非糖尿病腦血管意外 其他原因的糖尿病性昏迷,搶救 處理高滲狀態(tài)，低血容量休克,一、補(bǔ)液：補(bǔ)何種液體？ 1.主張先補(bǔ)NS 1000—2000ml，再根據(jù) 血鈉、血滲透壓決定。 2.慎用0.45%NaCl，應(yīng)<1000ml 3.有休克，收縮壓持續(xù)<