臨床醫(yī)學(xué)概論糖尿病

1、1,糖尿病是一種常見病、多發(fā)病，患病率近年來直線上升。我國1980年報道該病患病率為0.69%,到1998年升至3.5%,在歐美國家可高達(dá)7~10%。由糖尿病引起的死亡人數(shù)僅次于心腦血管疾病、惡性腫瘤，稱為“第三殺手”。糖尿病發(fā)病的危險因素有：遺傳因素、肥胖、高齡、缺少體育活動、吸煙、高血脂、高血壓和冠心病等。,2,糖尿病是一種非常古老的疾病，伴隨人類歷史進(jìn)展的全過程。早在7000年前古埃及莎草紙文獻(xiàn)已有記載，在古中國《 黃帝內(nèi)經(jīng) 》

2、有 “ 消渴癥” 描述。,3,古埃及莎草紙文獻(xiàn),黃帝內(nèi)經(jīng),4,二、糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制,5,遺傳因素,環(huán)境因素,免疫因素,,,,,糖尿病,糖尿病病因的三個基本因素,6,(一)遺傳因素,7,（一）、遺傳因素,1. 1型糖尿病 1型患者的人類白細(xì)胞抗原(HLA)的某些表型與正常人有明顯差異,而且不同種族之間也有明顯差異。一般認(rèn)為遺傳缺陷不是1型糖尿病的首要病因。,8,2、2型糖尿病,遺傳缺陷目前認(rèn)為是2型糖尿病的首要病因。一

3、般認(rèn)為為多基因遺傳。2型患者常有糖尿病家族史，糖尿病父母所生子女,患糖尿病的機(jī)會超出普通人群10~30倍。2型糖尿病家系中患者的某些基因存在突變，如胰島素受體基因等，這些基因的異常決定了大多數(shù)2型患者的發(fā)病。但最終發(fā)病還需環(huán)境因素的參與。,9,(二)、環(huán)境因素,1.1型糖尿病 病毒感染與1型糖尿病發(fā)病有一定關(guān)系。從1型患者體內(nèi)分離出的科薩奇B4病毒接種動物后可引起動物發(fā)生糖尿病。1型糖尿病發(fā)病多在病毒感染流行的秋冬季，發(fā)病前常有

4、腮腺炎、風(fēng)疹和水痘等病毒感染。感染與發(fā)病的間隔時間長短不一。,10,2.2型糖尿病,肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病發(fā)病最主要的環(huán)境因素。肥胖可通過多種途徑，最終引起胰島素抵抗，引發(fā)糖尿病。此外，創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激因素可使兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素等對抗胰島素作用的激素分泌增多，也會導(dǎo)致血糖升高。,11,(三)、 免疫因素,免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。目前認(rèn)為該病為自身免疫型疾病。在患者血清中可以檢出多種自身抗體，其中具有

5、特異性的是谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、胰島細(xì)胞表面抗體（ICSA）等。1型患者還常伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如Graves病等。2型糖尿病一般認(rèn)為與免疫缺陷無關(guān)。,12,糖尿病診斷的三個步驟,一、判斷有無糖尿??；二、對糖尿病進(jìn)行分型；三、判斷是否存在糖尿病并發(fā)癥,13,1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1.有糖尿病癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L; 2.FPG≥7.0mmol/L; 3.OGT

6、T中，2h血糖≥11.1mmol/L; 具備上述三項中任何一項，即懷疑糖尿病，具備其中任意兩項(可以同一項重復(fù))即可確診糖尿病。,14,異常的血糖代謝狀態(tài),糖耐量受損(IGT): 空腹血糖 7.8mmol/L（140 mg/dl ）并 6.1mmol/L（110mg/dl ）并 <7.0mmol/L（126 mg/dl) -----與代謝綜合癥相關(guān),15,三、糖尿病的分型,1999年WHO將糖尿病

7、按病因?qū)W分為四型： 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型（繼發(fā)性糖尿?。?妊娠糖尿?。℅DM）,16,糖尿病新分型中的臨床階段,指無論病因類型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過的階段：,17,1型糖尿病臨床特點,多在30歲前發(fā)病,起病急,癥狀明顯,體型消瘦自身免疫性胰島炎和B細(xì)胞破壞減少發(fā)病初ICA陽性60-85%,GAD抗體陽性80-90%陽性與HLA相關(guān),孿生子一致率為35-50&胰

8、島素水平低于正常糖負(fù)荷后胰島素水平低平酮癥傾向必需胰島素治療,18,2型糖尿病臨床特點,多在40歲后發(fā)病,起病緩慢,癥狀相對輕或無超重或肥胖,無自身免疫胰島炎發(fā)病初,ICA陽性小于5%,GAD-AB陽性小于12%與HLA無關(guān)聯(lián),孿生子一致率為95-100&胰島素水平可正常,降低或高于正常糖負(fù)荷后胰島素分泌稍低,正?；?高于正常,高峰后延無酮癥傾向一般不需要胰島素,19,1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別（一）,特點

9、 1型糖尿病 2型糖尿病 發(fā)病年齡 多30歲以下 多40歲以上 高峰年齡 10~14歲 60~70歲患病率 0.1~1.0% 2~10%臨床發(fā)病 多為急性 多為漸進(jìn)性癥狀 明顯 多不明顯,甚至無癥狀病情 較重

10、 一般較輕,20,,1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別（二）,特點 1型糖尿病 2型糖尿病酮癥傾向 明顯,多 不明顯,在數(shù) 數(shù)周內(nèi)發(fā)生 月~數(shù)年內(nèi)發(fā)生遺傳性 不如2型明顯 顯著體重 多較瘦 50~80%肥胖雙胎一致率 25~

11、50% 90~100%主要并發(fā)癥 腎臟、視網(wǎng)膜 心血管和神經(jīng)藥物治療 必須用胰島素 多用口服降血糖藥,21,其他特殊類型糖尿病(繼發(fā)性糖尿病),1.胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷2.胰島素作用低下的遺傳缺陷3.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4.胰腺外分泌部疾病5.感染6.藥物或化學(xué)物質(zhì)7.某些罕見的自身免疫性疾病8.伴糖尿病的遺傳綜合征,22,,是指在妊娠期才發(fā)現(xiàn)或才被診斷的糖尿病或糖

12、耐量異常，懷孕前已經(jīng)診斷者稱糖尿病合并妊娠。臨床上常見的糖尿病為1型和2型糖尿病，占95~98%,故一般講的糖尿病就指這兩種類型.,妊娠糖尿病,23,四、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂綜合征:本病的主要臨床表現(xiàn)是“三多一少”和乏力。這些癥狀都是由于葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂所致。,24,胰島素不足 胰島素抵抗 胰島素拮抗激素增多 葡萄糖利用降低 、 蛋白質(zhì)合成減少、分解旺盛 血糖升高

13、 消瘦、乏力、生長遲緩大量葡萄糖尿中排出 滲透性利尿 多食、易饑 多尿 滲透壓升高 口渴、多飲,,,,,,,,,,,,,,25,（二）糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷乳酸性酸中毒,26,（二）糖尿病慢性并發(fā)癥,糖尿病眼部病變，

14、視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致失明糖尿病腎臟病變，導(dǎo)致尿毒癥糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足 心、腦血管病變：腦梗塞、腦出血，心肌梗塞、猝死、下肢血管病變。,27,,,,,,,糖尿病并發(fā)癥,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,糖尿病腎病,糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病視網(wǎng)膜病變,,,,,,,,高血壓病,冠心病,周圍動脈硬化,,,,,28,糖尿病皮膚病變,色素沉著 漸進(jìn)性壞死性脂沉積癥 大皰性病變,29,糖尿病足,30,五、實驗室檢查,31,

15、（一）、尿糖測定 糖尿病患者的尿糖多為陽性。但尿糖定性與腎糖閾值有關(guān)，當(dāng)血糖超過8.8~9.9mmol/L時出現(xiàn)尿糖陽性,因此早期、輕型患者尿糖可陰性，或僅餐后陽性，而病程較長的患者，由于腎糖閾值提高，即使血糖很高，尿糖也可陰性。所以尿糖只能用于糖尿病的輔助診斷和療效觀察，不能用于糖尿病確診。,32,（二）、血糖測定 血糖指血液中葡萄糖的濃度。一般指血漿血糖。血糖是確診糖尿病的唯一指標(biāo)和判斷糖尿病療效最直接的指標(biāo)。血糖

16、暗測定時間不同分為空腹血糖和餐后2小時血糖。正常人FPG 為 3.9 ~ 6.1 mmol/L,33,（三）、葡萄糖耐量試驗 對于空腹或餐后血糖高于正常但又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，懷疑糖尿病者可做此試驗進(jìn)行確診或排除。目前多用口服葡萄糖耐量試驗 (OGTT) 。采用75克葡萄糖口服 或食用100g饅頭。2小時后測血糖。糖尿病患者OGTT 2h血糖 >11.1mmol/L,正常人2h血糖 < 7.8 mmol/L,介于 7

17、.8 ~11.1mmol/L者為糖耐量低減 (IGT)。,34,（四）、糖基化血紅蛋白(HbA1c)測定 血中的葡萄糖可與血紅蛋白結(jié)合形成HbA1c。該指標(biāo)用于評價糖尿病患者近3~4月內(nèi)的血糖總體控制情況，該指標(biāo)持續(xù)升高被認(rèn)為是發(fā)生視網(wǎng)膜或腎病等慢性并發(fā)癥的一個危險因素。正常值為4~6%。（五）、胰島素及胰島素釋放試驗 用于1型患者和2型患者的鑒別。（六）、C肽及C肽釋放試驗 患者已經(jīng)使用胰島

18、素使用。意義同胰島素和胰島素釋放試驗。,35,六、治 療,36,治療目的,消除糖尿病癥狀, 防止或延緩并發(fā)癥 保障兒童生長發(fā)育 維持良好健康和勞動,學(xué)習(xí)能力,37,反映糖尿病控制的生化指標(biāo),,良好 一般 不良血漿葡萄糖mmol/L 空腹： 4.4 - 6.1 ?7.0 >7

19、.0 非空腹： 4.4 - 8.0 ?10.0 >10.0糖化血紅蛋白 ％ 7.5 血壓 mmHg 130/80- >160/95

20、 1.1 1.1-0.9 4.0 ?這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國家人群的正常值范圍內(nèi),38,（1）一般治療（糖尿病教育） 對患者及其家屬進(jìn)行宣教,教會他們自行監(jiān)測血糖、尿糖和學(xué)會注射胰島素的技術(shù)，適當(dāng)進(jìn)

21、行體育鍛煉。（2)飲食治療 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)，計算每日總熱量，然后分配為糖、脂肪和蛋白質(zhì)所占的比例。再進(jìn)一步確定食物的種類和三餐進(jìn)食量，應(yīng)長期堅持。,39,飲食治療,是基礎(chǔ)治療，終身堅持個體化是成功的關(guān)鍵 1型糖尿病: 飲食計劃配合胰島素應(yīng)用, 防止高血糖和低血糖2型糖尿病: 肥胖者，降體重可增加胰島素敏感性,減少血中Ins水平改善高血糖和高血脂,40,飲食治療,原則：1 按理想體重及工作性質(zhì)計算總熱量。2 適

22、量的碳水化合物3 合理的脂肪攝入量4 適量的蛋白質(zhì)攝入量5 豐富的膳食纖維7 合理的餐次分配,41,飲食治療--- 熱量的計算,? 理想體重: =身高(cm)-105 ? >標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，<標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦 ? 使體重逐漸達(dá)至標(biāo)準(zhǔn)體重的?5% 重體力 中體力 輕體力

23、 臥床  消瘦 40-50 40 35 20-25 單位: 千卡/kg 正常 40 35 30 15-20 肥胖

24、 35 30 20-25 15 *兒童、孕婦、哺乳、消耗性疾病酌情增加,42,飲食治療--- 熱量的分配,糖: 占總熱量50-60%，包括纖維素40g 蛋白質(zhì)：成人0.8-1.2g/kg 兒童, 孕婦, 乳母, 消耗性疾病者1.5—2.0g/kg 糖尿病腎病腎功能正

25、常者0.8 g/kg 腎功能不全者0. 6 g/kg 1/3來自動物蛋白脂肪： 占總熱量20-30%，約50-60g， 飽和脂肪酸占1/3，膽固 醇 < 300mg/日 分配: 三餐: 1/5, 2/5, 2/5 或 1/3, 1/3, 1/3

26、 四餐: 1/7, 2/7, 2/7, 2/7,43,運(yùn) 動 治 療,在醫(yī)生指導(dǎo)下，每天進(jìn)行一定強(qiáng)度的運(yùn)動，持續(xù)一定的時間(每次半小時－1 小時), 每周5天, 長期堅持。運(yùn)動最好在餐后1 h 進(jìn)行，防止低血糖發(fā)生。 ? 促使肌肉組織利用葡萄糖，使血糖? ? 利用游離脂肪酸使TG?，HDL?

27、 ? 改善Ins的敏感性，減輕Ins抵抗 ? 增加能量消耗，減肥 ? 中度高血壓可輕微改善 ? 調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng) ? 增強(qiáng)體力和柔韌性,44,運(yùn) 動 治 療,意義 糾正高血糖，增加胰島素作用的敏感性，改善脂代謝紊亂，減少體重，提高運(yùn)動能力，改善生活質(zhì)量，增強(qiáng)心理適

28、應(yīng)能力。運(yùn)動量評估： 運(yùn)動量適宜，運(yùn)動后有微汗，輕松愉快，稍感乏力，休息后可消失，次日體力充沛。 不宜進(jìn)行運(yùn)動的情況 合并糖尿病并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變（有眼底出血傾向），心肺功能不全，血壓高未控制心腦梗塞急性期，其他嚴(yán)重并發(fā)癥，不宜空腹運(yùn)動。,45,藥 物 治 療,口服降糖藥 磺脲類 雙胍類 ?-糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑胰島素

29、 超短效胰島素 常規(guī)胰島素 中效胰島素 長效胰島素,46,口服降血糖治療適用范圍：主要用于輕中度的2型患者，以刺激胰島素分泌或促進(jìn)外周組織對葡萄糖的利用?？蓡为毷褂茫部陕?lián)合使用，或與胰島素合用。禁忌：孕婦、糖尿病急性紊亂、1型糖尿病以及晚期、有嚴(yán)重并發(fā)癥的2型患者。,47,口服抗糖尿病藥物磺脲類：直接刺激胰島素分泌。如優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡達(dá)等；雙胍類：不刺激胰島素分泌，而促進(jìn)葡萄糖利用。如二甲雙胍；

30、糖苷酶抑制劑：抑制糖類物質(zhì)在腸道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；胰島素增敏劑：改善胰島素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；餐時血糖調(diào)節(jié)劑：快速刺激胰島素分泌，起效快，消退快。如瑞格列耐等；,48,（四）、胰島素治療 胰島素治療的適應(yīng)癥： 1型患者 口服降血糖藥治療無效 酮癥酸中毒等急性代謝紊亂 妊娠或分娩 手術(shù)、創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥,Friderick Banting （189

31、4-1958）,49,目前胰島素只能注射制劑，包括皮下注射、肌肉注射和靜脈給藥，常用劑型為短效胰島素(速效胰島素)、中效胰島素和長效胰島素。初期使用或急需控制的患者多用短效，病情穩(wěn)定后用中效或長效。胰島素的劑量應(yīng)根據(jù)病情輕重，尿糖和血糖水平以及個體情況，從小劑量逐漸加大，并及時調(diào)整。,50,并發(fā)癥處理,處理糖尿病各種并發(fā)癥首先是要嚴(yán)格控制血糖，同時控制血脂和血壓，并積極處理各種誘因。,51,糖尿病的治療原則,玩好5個小球?。?！,飲食,藥

32、物,運(yùn)動,監(jiān)測,教育,52,謝謝,53,糖尿病酮癥酸中毒,一、定義： 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性代謝紊亂之一,不及時搶救可危及生命。常見的誘因以急性感染為主,以及胰島素中斷或減量不當(dāng),創(chuàng)傷、手術(shù)、嘔吐、腹瀉、妊娠和分娩等。常幾種誘因并存。,54,二、發(fā)病機(jī)制,55,1.血糖劇增 誘因所致的應(yīng)激狀態(tài)可使胰島素拮抗激素分泌增多，導(dǎo)致糖利用減少，糖生成和輸出增多。 2．酮體生成增多 由于胰

33、島素不足或胰島素抵抗，以及胰島素拮抗激素分泌增多，導(dǎo)致脂肪分解加速，酮體生成增多，致使血酮體升高及尿中出現(xiàn)酮體，臨床上稱為酮癥。由于酮體中的乙酰乙酸和β羥基丁酸均為有機(jī)酸，故酮體增多時可引起酸中毒。,56,三、臨床表現(xiàn),57,表現(xiàn)為糖尿病的癥狀明顯加重以及誘因的表現(xiàn)外，主要有下列表現(xiàn)： （1）、酸中毒 由于酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)聚集引起代謝性酸中毒，早期通過緩沖系統(tǒng)代償使pH值保持正常，晚期失代償，血pH值明顯下降?；颊叱霈F(xiàn)

34、呼吸深大、煩躁不安、面色潮紅、嗜睡或麻痹，呼出氣體有爛蘋果味（丙酮），同時有惡心、嘔吐、厭食等癥狀。,58,（二）、脫水 由于呼吸深大和多尿加重，帶走大量水分，以及、嘔吐、腹瀉等進(jìn)一步丟失水分，導(dǎo)致患者嚴(yán)重失水。 臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜干燥、缺乏彈性、眼球下陷、血壓下降、脈搏細(xì)速，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克。（三）、電解質(zhì)紊亂 由于滲透性利尿丟失大量鉀、鈉、氯和磷酸根，酸中毒時鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，再腎臟與氫離子競爭排除

35、，故可引起嚴(yán)重缺鉀。缺鉀導(dǎo)致全身軟弱無力、心律紊亂、嗜睡甚至昏迷。,59,（四）、其他癥狀 由于電解質(zhì)紊亂以及酮體等酸性物質(zhì)刺激病變的神經(jīng)末梢，DKA時患者可有腹痛和肌緊張，易被誤診斷為急腹癥。,60,四、實驗室檢查（一）尿液檢查 尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有腎病的患者，由于腎糖閾值升高，尿糖和尿酮可以陰性，應(yīng)注意。 （二）血液檢查 FPG大都在16.7~33.3mmol/L，血酮體升高,多