臨床神經(jīng)科的循證醫(yī)學(xué)

1、臨床神經(jīng)科的循證醫(yī)學(xué),,循證醫(yī)學(xué)最響亮的口號(hào)：不信專家信證據(jù),循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果，是目前臨床決策的最高境界循證醫(yī)學(xué)并不排除科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)積累,證據(jù)級(jí)別,1級(jí) 所有RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或匯總分析2級(jí) 單個(gè)的樣本量足夠的RCT3級(jí) 未使用隨機(jī)分組的對(duì)照研究4級(jí) 無(wú)對(duì)照的系列病例觀察5級(jí) 專家意見(jiàn),治療推薦強(qiáng)度,A級(jí) 由1級(jí)證據(jù)支持B級(jí) 由2級(jí)證據(jù)支持C級(jí) 由3、4或5級(jí)證據(jù)支持,腦血管病的證據(jù),匯總分析

2、200多篇:一級(jí)預(yù)防的8項(xiàng)證據(jù)二級(jí)預(yù)防的8項(xiàng)證據(jù)腦梗死治療的44項(xiàng)證據(jù)腦出血治療的29項(xiàng)證據(jù),缺血性腦血管病預(yù)防的 循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,急性腦梗死的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,組織化卒中醫(yī)療,1級(jí)證據(jù)卒中單元 急性缺血性卒中患者住院后應(yīng)收入高度組織化的卒中單元，包括多學(xué)科醫(yī)療小組、護(hù)士和康復(fù)治療師等,3級(jí)證據(jù),3級(jí)證據(jù)臨床卒中指南 急性缺血性卒中患者應(yīng)在臨床卒中指南指導(dǎo)下治療,,缺血性卒中的溶栓治療,,2級(jí)證據(jù)溶栓

3、治療 均應(yīng)評(píng)價(jià)是否適合rt-PA治療（按NINDS方案）,3級(jí)證據(jù)溶栓治療： 所有使用rt-PA治療的患者，均應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)方案（NINDS/ANA/AAN）治療時(shí)間： rt-PA應(yīng)在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給藥，入院1小時(shí)內(nèi)給藥（3級(jí)證據(jù)）,,,發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的缺血性腦血管病患者： 到達(dá)急診室10min內(nèi)應(yīng)看到醫(yī)生 到院后15min內(nèi)應(yīng)看到腦血管病專家 到院后25min

4、內(nèi)應(yīng)完成CT檢查 到院后45min內(nèi)應(yīng)得到CT報(bào)告接受rt-PA治療的患者在入院3小時(shí)內(nèi)應(yīng)住在監(jiān)護(hù)病房,,患者的轉(zhuǎn)送：如果患者到達(dá)不能進(jìn)行rt-PA治療的醫(yī)院，應(yīng)由患者家屬和相關(guān)人員商議轉(zhuǎn)送到可進(jìn)行rt-PA治療的醫(yī)院,急性缺血性卒中的急診評(píng)價(jià),3級(jí)證據(jù),神經(jīng)系統(tǒng)檢查,所有出現(xiàn)急性卒中癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)科評(píng)價(jià)，包括一份完整的病史和體檢的病例記錄,影象學(xué)檢查,CTMRI(評(píng)價(jià)是否可進(jìn)行rt-PA治療）包括入院

5、24小時(shí)內(nèi)，入院72小時(shí)內(nèi)，入院7天內(nèi),急診輔助檢查,ECG胸部X線血糖電解質(zhì)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)PT/APTT,急診支持醫(yī)療和急性并發(fā)癥的治療,,低氧血癥,3級(jí)證據(jù)血氧飽和度動(dòng)脈血?dú)夥治?高血壓治療,2級(jí)證據(jù) 發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不給抗高血壓藥 除外：溶栓治療； SBP﹥220mmHg,DBP﹥120mmHg, MBP﹥130mmHg；腎功衰竭，心肌

6、 梗死；充血性心力衰竭；高血壓 腦病,,3級(jí)證據(jù) 不應(yīng)使用舌下含服心痛定,發(fā)熱,3級(jí)證據(jù) 體溫高于38.5。C行降溫處理,卒中原因,3級(jí)證據(jù) 假定的病因：心源性，頸動(dòng)脈病等 病因不清－討論鑒別診斷,內(nèi)科并發(fā)癥的預(yù)防,,3級(jí)證據(jù),早期移動(dòng)和離床 在癥狀出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)或48小時(shí)內(nèi) 除非：昏迷，神經(jīng)癥狀進(jìn)展，嚴(yán)重直立性低血壓，急性心肌梗死，急性深靜脈血栓形成,,

7、吞咽困難 進(jìn)食前必須接受吞咽困難篩查：簡(jiǎn)單吞水試驗(yàn) 不能接受吞咽檢查者應(yīng)避免經(jīng)口進(jìn)食 語(yǔ)言訓(xùn)練師作更詳細(xì)的吞咽功能檢查,,尿路健康 避免導(dǎo)尿 除非：前列腺疾病，尿路局部疾病，外傷等,,溶栓治療的患者在入院24－48小時(shí)應(yīng)接受下列治療： 低劑量肝素 低分子量肝素 肝素樣物質(zhì)除非：使用或同時(shí)使用靜脈肝素和治療量肝素,急性缺血性卒中的診斷性檢查,3級(jí)證

8、據(jù)無(wú)創(chuàng)性頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查除外住院前進(jìn)行過(guò)類似檢查,急性期的二級(jí)預(yù)防,,1級(jí)證據(jù),出院時(shí)的抗栓治療： 阿司匹林 抵克力得 氯吡格雷 潘生丁 華法林非瓣膜性房顫－華法林治療,2級(jí)證據(jù),早期阿司匹林治療－不使用抗凝患者； 24小時(shí)內(nèi)戒煙－入院時(shí)評(píng)價(jià)吸煙狀態(tài)，啟動(dòng)戒

9、煙程序,患者和看護(hù)者的教育和支持,2級(jí)證據(jù)入院后到出院前進(jìn)行健康教育： 病因 治療 危險(xiǎn)因素控制等提供社會(huì)支持和服務(wù)的資源信息,腦血管循證醫(yī)學(xué)面臨的問(wèn)題,,,北京，中國(guó)醫(yī)生高度一致接受的觀點(diǎn)： 卒中單元 卒中指南 急診心電圖 電解質(zhì) 血常規(guī)

10、 凝血圖 出院時(shí)抗栓 房顫時(shí)使用華法林,,基本一致接受 頸部血管檢查 早期使用阿司匹林 rt-PA溶栓不一致接受 急診胸部X線 抗凝預(yù)防深靜脈血栓 24小時(shí)內(nèi)活動(dòng),,美國(guó)醫(yī)生,,證據(jù)本身存在弊端 不完整 腦梗死的異質(zhì)性