簡介：第三節(jié)快與慢,第二章運(yùn)動的世界,滬科版新教材同步教學(xué)課件,各種運(yùn)動,它們運(yùn)動的快慢相同嗎,一、你是怎樣比較物體運(yùn)動的快慢,田徑賽跑正在進(jìn)行，我們怎樣判斷誰跑得快呢,比較方法,1相同時間比路程。（觀眾）,2相同路程比時間。（裁判）,在物理學(xué)中我們采用“相同時間比路程”，同時引入一個物理量來表示物體運(yùn)動的快慢，這就是速度VELOCITY。,比較方法,二、速度,（1）定義,在物理學(xué)中，把單位時間內(nèi)通過的路程叫做速度。,如果我們用符號V表示速度，S表示路程，T表示時間則上面的公式可寫成,速度的物理意義在物理學(xué)中，用速度來表示物體運(yùn)動的快慢。,（2）速度的單位,速度的單位是由路程和時間的單位合成的。如果路程的單位用米，時間單位用秒。,常用的單位還有“千米/時”用符號表示為KM/H,1M/S的速度與1KM/H的速度比較哪個大,速度的單位不同時，要換算為同樣的單位比較。,1KM/H,1000M/3600S,1/36M/S,1M/S1/36M/S,∴1M/S1KM/H,單位換算,1KM/H1/36M/S,1M/S36KM/H,（3）速度的計(jì)算,例題聲音在空氣中傳播的速度為340M/S，需要多長時間才能聽到相距你1KM處產(chǎn)生的雷聲,已知聲音傳播的速度V340M/S，路程S1KM1000M。,求聽到雷聲需要的時間T。,解由VS/T可得,TS/V1000M/340M/S294S,答需要294S才能聽到相距1KM處的雷聲。,（4）速度的測量,我們可以借助一些先進(jìn)的儀器直接測量速度，如,活動利用簡易儀器測速度,利用停表、刻度尺測玩具小車的速度,請同學(xué)們利用上述儀器設(shè)計(jì)一個實(shí)驗(yàn)測出小車的速度,實(shí)驗(yàn)演示,三、直線運(yùn)動,1勻速直線運(yùn)動,物體運(yùn)動速度不變的直線運(yùn)動稱為勻速直線運(yùn)動。,速度變化的直線運(yùn)動稱為變速直線運(yùn)動。,2變速直線運(yùn)動,自然界中，絕大多數(shù)運(yùn)動是變速直線運(yùn)動。,在變速直線運(yùn)動中路程和時間是相對應(yīng)的,我們計(jì)算出的速度是該段的平均速度。,例題1992年，第25屆奧運(yùn)會上，我國選手楊文意以2479S的成績，奪得50M自由泳金牌，并打破了她本人所保持的世界紀(jì)錄。她游泳的平均速度是多少,答她游泳的平均速度約是202M/S。,已知S50M，T2479S。,求V,解根據(jù)題意,VS/T50M/2479S202M/S,四、鞏固練習(xí),1一輛火車作習(xí)速直線運(yùn)動，在5S內(nèi)通過的路程為150M，它在前2S內(nèi)的速度為________M/S。合__________KM/H，通過的路程為__________M,30,108,60,2一人騎自行車沿平直公路行駛，第1S內(nèi)通過的路程是2M，第2S內(nèi)通過的路程是3M，第3S內(nèi)通過的路程是4M，求①前2S內(nèi)的平均速度是_________M/S。②第3S內(nèi)的速度為_______M/S,25,4,五．小結(jié),通過本節(jié)的學(xué)習(xí)，我們知道了如何比較物體運(yùn)動的快慢，并了解了物理計(jì)算題的解題要求，知道了有關(guān)速度的概念計(jì)算公式單位，并會進(jìn)行簡單的計(jì)算。,再見,

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簡介：第六章全科醫(yī)療中的預(yù)防醫(yī)學(xué),全科醫(yī)生與三級預(yù)防臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)周期性健康檢查,第一節(jié)全科醫(yī)生與三級預(yù)防,預(yù)防醫(yī)學(xué)概念三級預(yù)防策略全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢健康促進(jìn)與健康教育康復(fù),預(yù)防醫(yī)學(xué)（PREVENTIVEMEDICINE）是以環(huán)境人群健康為模式，針對人群中疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和環(huán)境衛(wèi)生科學(xué)的理論、知識和技能，研究社會和自然環(huán)境中影響健康和造成疾病的主要因素，應(yīng)用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)的方法和原理，探索病因和分析這些致病因素的作用規(guī)律，并通過有效的公共衛(wèi)生措施實(shí)施預(yù)防，從而達(dá)到保護(hù)和促進(jìn)健康的目標(biāo)。,第一次衛(wèi)生革命時間19世紀(jì)末到20世紀(jì)初；核心任務(wù)控制與生物因子有關(guān)的疾病，如傳染病和營養(yǎng)不良；標(biāo)志成果人類戰(zhàn)勝天花、霍亂、鼠疫等烈性傳染?。灰饬x認(rèn)識到群體預(yù)防的重要性；掌握了一套系統(tǒng)的群體預(yù)防的措施；將個人防病擴(kuò)大到社會性預(yù)防，衛(wèi)生學(xué)的概念擴(kuò)大為公共衛(wèi)生（PUBLICHEALTH）；措施與方法免疫接種、隔離消毒、檢疫監(jiān)測，消滅病媒動物、自埋垃圾糞便，重視食品衛(wèi)生和安全用水等。,第二次衛(wèi)生革命主要任務(wù)控制慢性非傳染性疾病。嚴(yán)峻形勢人口老齡化、疾病譜的改變，慢性非傳染性疾病成為當(dāng)前危害人類健康的主要疾?。粋鹘y(tǒng)的單純以人群為對象的公共衛(wèi)生措施難以很好地預(yù)防、控制心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病。主要措施強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)、健康教育等一級預(yù)防措施，重視臨床預(yù)防；擴(kuò)大和豐富預(yù)防醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。,三級預(yù)防策略,第一級預(yù)防（PRIMARYPREVENTION）病因預(yù)防，主要針對健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)非特異性措施全球性的、政府的預(yù)防戰(zhàn)略及政策、健康促進(jìn)和健康教育改變不良行為和生活方式等特異性措施免疫接種、衛(wèi)生立法、消除環(huán)境中有害因素，婚前衛(wèi)生檢查、妊娠期和兒童期的衛(wèi)生保健等。,三級預(yù)防策略,第二級預(yù)防（SECONDARYPREVENTION）也稱臨床前期預(yù)防，主要是在疾病的臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防工作。主要方法病例發(fā)現(xiàn)周期性健康檢查社區(qū)篩檢高危人群重點(diǎn)檢查,三級預(yù)防策略,第三級預(yù)防（TERTIARYPREVENTION）即臨床預(yù)防。對已患某些病者，及時治療，防止并發(fā)癥和傷殘；對喪失勞動力和殘疾者，通過康復(fù)醫(yī)療，盡可能地保護(hù)和恢復(fù)機(jī)體的功能，提高生活質(zhì)量。,三級預(yù)防的五個層次①非特異性預(yù)防（健康促進(jìn)）②特異性預(yù)防③早期診斷，及時治療④防止病殘⑤康復(fù),全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢,全科醫(yī)師在時間上、地理上、專業(yè)上、服務(wù)方式上、醫(yī)患的關(guān)系上以及醫(yī)患的互相了解、信任的程度等方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。1、在專業(yè)性質(zhì)上全科醫(yī)生是既掌握臨床知識又懂預(yù)防保健知識，他們提供的是一種全方位的服務(wù)，有很強(qiáng)的社會工作能力，能做多方面的社會人際協(xié)調(diào)工作。,全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢,2、在服務(wù)時間和地理位置上直接面向社區(qū)居民，同社區(qū)居民的接觸機(jī)會多，相處時間長，就診、咨詢、檢查、治療都可以不受時間的限制；是最基層的醫(yī)師，易于同居民病人互訪；是居民中間的醫(yī)師，是隨時隨地都能出現(xiàn)并為社區(qū)居民提供服務(wù)的醫(yī)師。,全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢,3、在服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式上開展全方位、立體性、人格化的服務(wù)因人而異、設(shè)身處地的專業(yè)服務(wù)溫情關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、健康促進(jìn)一體化服務(wù)對象不同的年齡、性別和病種服務(wù)范圍個人、家庭、社區(qū)服務(wù)層面生理、心理、社會,全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢,4、在服務(wù)特點(diǎn)上全科醫(yī)生是“從生到死”的全過程服務(wù)，貫穿了人生的各個階段和疾病的各階段。持續(xù)性的服務(wù)使得全科醫(yī)生在任何時候和任何地方都能提供最合適最準(zhǔn)確的預(yù)防服務(wù)。將預(yù)防為主的原則貫穿整個服務(wù)過程,健康促進(jìn)與健康教育,健康促進(jìn)是指包括健康教育在內(nèi)的，能促使行為、環(huán)境改變的組織、法律、政策、社會支持的一切活動的全部過程。健康促進(jìn)需要人人參與，全社會動員，在人們生活的任何時候和任何場合都要灌輸健康意識，實(shí)施環(huán)境控制，降低危險(xiǎn)因素。,健康促進(jìn)的活動領(lǐng)域（1）制定健康促進(jìn)的公共政策把衛(wèi)生健康問題提到各個部門、各級政府和組織的決策者的議事日程上。促進(jìn)人們做出更有利于健康的選擇。（2）創(chuàng)造支持性的環(huán)境創(chuàng)建安全的、滿意的和愉快的生活環(huán)境，保證社會和自然環(huán)境有利于健康的發(fā)展。（3）加強(qiáng)社區(qū)的活動健康促進(jìn)的重點(diǎn)是社區(qū)，發(fā)揮社區(qū)的力量，挖掘社區(qū)資源，積極有效地參與衛(wèi)生保健計(jì)劃的制定與執(zhí)行。幫助社區(qū)人群認(rèn)識自己的健康問題，并提出解決問題的方法。（4）發(fā)展個人的技能提供健康信息、健康教育，幫助人們提高做出健康選擇的技能，以支持個人和社會的發(fā)展。（5）重新調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)的方向健康促進(jìn)中保健服務(wù)的責(zé)任由個人、社區(qū)、團(tuán)體、衛(wèi)生專業(yè)人員、醫(yī)療保健部門、工商機(jī)構(gòu)和政府共同分擔(dān)。,健康教育是通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會和教育活動，促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量。核心行為干預(yù)對象包括病人在內(nèi)的所有人群方法利用一切有效的傳播手段，如專業(yè)咨詢、講課、廣播、報(bào)紙、雜志、電視、電影等目的使人群中健康行為的比例下降，而健康行為的比例增加。,,,,,健康教育與健康促進(jìn)的關(guān)系健康教育與健康促進(jìn)是相輔相存的；健康教育在健康促進(jìn)中起主導(dǎo)作用，沒有健康教育就沒有健康促進(jìn)；政策、法規(guī)和組織等行政手段是對健康教育的強(qiáng)有力支持，沒有健康促進(jìn)，健康教育盡管能幫助個體行為改變，但顯得軟弱無力和不夠完善。,康復(fù),康復(fù)（REHABILITATION）指功能復(fù)原（包括身體的、心理的、社會的等各方面的功能），同時針對各種先天的或后天的疾病和損傷所造成的各種功能障礙，采取綜合措施，使之盡可能恢復(fù)正常的功能或發(fā)揮其殘余功能，使其具有獨(dú)立生活的能力，擔(dān)任其應(yīng)有的角色，重返社會?？祻?fù)的目標(biāo)改善和提高病、傷、殘者的功能障礙，強(qiáng)調(diào)作為人的生活質(zhì)量，以提高功能，全面康復(fù)，重返社會為目標(biāo)?？祻?fù)的形式康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)上門康復(fù)服務(wù)社區(qū)康復(fù),社區(qū)康復(fù)的目標(biāo)和內(nèi)容,目標(biāo)①對殘疾的預(yù)防和殘疾人的康復(fù)服務(wù)②使社區(qū)殘疾兒童能進(jìn)入普通學(xué)校受教育③使社區(qū)青壯年殘疾人能有勞動培訓(xùn)和就業(yè)機(jī)會，自食其力，重返社會內(nèi)容①宣傳動員工作②開展社區(qū)康復(fù)的調(diào)查③殘疾的預(yù)防④開展各種康復(fù)治療，功能訓(xùn)練，提供康復(fù)服務(wù)⑤協(xié)調(diào)社區(qū)有關(guān)部門、根據(jù)患者要求，開展社區(qū)全面康復(fù)特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)殘疾者、家庭、社區(qū)的共同參與基層康復(fù),第二節(jié)臨床預(yù)防醫(yī)學(xué),臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)概述臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的方法,臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)概述,臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)（CLINICALPREVENTION又稱個體預(yù)防，是預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)務(wù)工作者在臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，在對導(dǎo)致健康損害的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行評價的基礎(chǔ)上，對病人、健康者和無癥狀“患者”實(shí)施的具體的個體預(yù)防干預(yù)措施。是在臨床環(huán)境條件下向病人、無癥狀“患者”和健康人提供的以第一級預(yù)防和第二級預(yù)防為主的治療與預(yù)防一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)。注重糾正不良行為生活方式等危險(xiǎn)因素的影響，醫(yī)患雙方以相互尊重的方式進(jìn)行健康咨詢、共同決策、疾病臨床前期的早期診斷和早期治療，推行臨床與預(yù)防一體化的、連續(xù)性的衛(wèi)生保健服務(wù)，以達(dá)到減少或消除致病危險(xiǎn)因素、維護(hù)與促進(jìn)健康的目的。,全科醫(yī)生的一項(xiàng)重要任務(wù)疾病預(yù)防與健康促進(jìn)完成這一任務(wù)的最佳方法臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)全科醫(yī)生應(yīng)掌握的相關(guān)知識與技能對疾病的危險(xiǎn)因素的鑒別和評價；使用生物、行為和環(huán)境的方法，糾正和減少病傷的危險(xiǎn)因素；管理和協(xié)調(diào)能力，將臨床預(yù)防與治療工作相結(jié)合，成為健康促進(jìn)的倡導(dǎo)者；社區(qū)所有人群實(shí)施危險(xiǎn)因素評價，減少人群健康危險(xiǎn)因素；評估用于減少個人和社區(qū)危險(xiǎn)因素的技術(shù)的有效性。,,,臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的方法,1、免疫接種免疫接種是指用特異性抗原或抗體使機(jī)體獲得對疾病的特定的免疫力，可提高機(jī)體免疫水平，預(yù)防疾病發(fā)生的方法，從而達(dá)到免疫預(yù)防的目的。應(yīng)急性接種環(huán)形接種，是在傳播流行威脅時所進(jìn)行的接種，可選擇最易感人群作為接種對象，對傳染源周圍易感者進(jìn)行接種以形成免疫屏障。計(jì)劃性接種計(jì)劃免疫，根據(jù)傳染病的疫情監(jiān)測結(jié)果和人群免疫水平的分析，按照科學(xué)的免疫程序，有計(jì)劃地使用疫苗，對特定人群進(jìn)行免疫接種，從而達(dá)到控制和消滅傳染病的目的。,,,我國免疫接種的歷程通過預(yù)防接種來預(yù)防、控制、消滅傳染病是20世紀(jì)最偉大的成就之一；接種對象從兒童擴(kuò)大到人的各年齡階段；病種從傳染病擴(kuò)大到非傳染病。1982年計(jì)劃免疫麻疹減毒活疫苗脊灰疫苗百白破混合制劑卡介苗1992年計(jì)劃免疫增加乙肝疫苗1997年進(jìn)入消滅脊髓灰質(zhì)炎準(zhǔn)備階段風(fēng)疹、水痘、流感、甲肝等疫苗相繼開發(fā)應(yīng)用目前的SARS疫苗正在研發(fā)中,我國兒童計(jì)劃免疫程序,接種方法自動免疫注射抗原產(chǎn)生特異性抗體抗毒素血清被動免疫免疫球蛋白提高機(jī)體抵抗力轉(zhuǎn)移因子,,,,,,,,,疫苗種類死疫苗有傷寒、霍亂、百日咳、流腦、流感、乙肝（血源疫苗）、甲肝、乙腦、流行性出血熱、狂犬等疫苗，優(yōu)點(diǎn)是易于保存且時間長（1年左右）；缺點(diǎn)是注射次數(shù)多，注射劑量較大，局部和全身反應(yīng)比較明顯?；钜呙缫话阌脺p毒或無毒的病原體制成，常用的活疫苗有卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、甲肝、乙腦等。一般只需注射一次，用量較小，而免疫效果較大，且持續(xù)時間較長甚至終生，類似自然感染過程。但不易保存，人體的免疫功能低下，疫苗毒性相對升高時，可能會引起接種者的嚴(yán)重感染甚至死亡。,重組基因工程疫苗重組酵母基因工程乙型肝炎疫苗,2、病人教育目的為病人提供健康信息，去除不良的行為和生活方式幫助病人了解自身健康問題的性質(zhì)、發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；幫助病人了解控制疾病、加強(qiáng)自我管理和遵醫(yī)行為發(fā)揮病人及家庭的作用，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康要求一般要求以一級預(yù)防和二級預(yù)防為主特殊要求就是有針對性地對病人進(jìn)行教育，病人教育方案要根據(jù)的疾病性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度、個人背景、對疾病有關(guān)知識了解程度來制定。,,,病人教育內(nèi)容疾病的性質(zhì)及其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律健康觀、健康信念模式和疾病因果觀疾病的預(yù)防、治療、保健和康復(fù)藥物治療的有關(guān)知識病人的責(zé)任、義務(wù)、就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為和醫(yī)患關(guān)系健康危險(xiǎn)因素的作用和控制各種資源的作用和利用,中國營養(yǎng)學(xué)會的平衡膳食、合理營養(yǎng)意見,食物多樣，谷類為主，忌偏食；多吃蔬菜、薯類；每天吃牛奶、豆類或其制品；魚、禽、瘦肉適量，少吃肥肉和葷油；食量和體育活動要平衡，保持適當(dāng)體重；吃清潔少鹽的膳食；飲酒應(yīng)限量，忌成癮酗酒；吃清潔衛(wèi)生不變質(zhì)的食物。,維多利亞健康宣言的“健康四大基石”,合理膳食戒煙限酒適量運(yùn)動心理平衡,合理膳食一二三四五,一是指每日一袋牛奶。每袋牛奶含鈣約250毫克，我國營養(yǎng)學(xué)會要求的標(biāo)準(zhǔn)每日攝取800毫克。牛奶補(bǔ)鈣有助于預(yù)防高血壓及動脈粥樣硬化，也有助于預(yù)防中老年因骨量減少所致的骨痛、龜背及骨折二是指每餐主食二兩左右，大約每日250克左右碳水化合物相當(dāng)主食6兩，通過調(diào)控主食，可調(diào)控血糖、血脂及體重。三指每日三份高蛋白食品。約相當(dāng)于每公斤體重?cái)z入蛋白質(zhì)115克。每份高蛋白食品相當(dāng)于半兩黃豆；1兩瘦肉；1個大雞蛋；2兩豆腐；2兩魚蝦；2兩雞鴨。四是4句話有粗有細(xì)，不咸不甜；三四五頓，七八分飽五指每日500克蔬菜和水果。新鮮蔬菜和水果除補(bǔ)充維生素、纖維素、微量元素以外，已證明還有重要的抗癌作用,合理膳食紅黃綠白黑,紅指紅葡萄酒。每日飲50100紅葡萄酒能升高高密度脂蛋白膽固醇，減輕中老年人動脈硬化。飲啤酒不宜超過300毫升，白酒不宜超過25毫升。每日飲酒酒精量控制在1530克。黃指黃色蔬菜及食品。如胡蘿卜、紅薯、南瓜、玉米、西紅柿等蔬菜。還代表綠色蔬菜，因富含胡蘿卜素，能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為維生素A。缺乏維生素A，在兒童會因免疫力低而誘發(fā)呼吸道感染，在成人與癌癥有關(guān)。我國膳食缺點(diǎn)是缺乏鈣及維生素A、維生素B2，優(yōu)質(zhì)蛋白不足。綠指綠茶。飲料中茶最高雅。飲茶賦有生活韻味和文化氣息。茶中綠茶含有的茶多酚最多，有較強(qiáng)的抗氧自由基，抗動脈硬化和防癌作用。,合理膳食紅黃綠白黑,白指37種農(nóng)作物。特指燕麥粉和燕麥片。每日食用燕麥片粥，可降低血膽固醇和甘油三脂，對糠尿病患者效果尤其明顯。燕麥含有比大米小麥更豐富的蛋白質(zhì)和賴氨酸，對兒童生長發(fā)育有益。黑指黑木耳。1983年美國心臟科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)黑木耳有顯著抗凝作用。每日1015克即可有明顯的抗血小板聚集、抗凝、降低膽固醇的作用。經(jīng)北京心肺中心科研結(jié)果證實(shí)，其抗血小板聚集作用與小劑量阿司匹林相當(dāng)。,適量運(yùn)動,運(yùn)動形式有有氧運(yùn)動、無氧運(yùn)動（如舉重、拳擊、百米跑）及混合運(yùn)動（足球或籃球賽）一般對中老年人提倡進(jìn)行有氧運(yùn)動有氧運(yùn)動是進(jìn)行有規(guī)律、有節(jié)律、時間一般需要超過5分鐘以上、中等運(yùn)動量的運(yùn)動；以增進(jìn)心肺功能有益于健康長壽為目的的運(yùn)動。一般有氧運(yùn)動形式有步行、慢跑、騎車、登樓、健身操、跳舞、游泳、爬山、太極拳、太極劍等。運(yùn)動3個原則有恒堅(jiān)持長期有毅力的運(yùn)動有序有規(guī)律的，循序漸進(jìn)的運(yùn)動有度因人而異的適量的運(yùn)動,適量運(yùn)動,運(yùn)動要有運(yùn)動準(zhǔn)備、運(yùn)動和整理3個階段。要注意運(yùn)動損傷和運(yùn)動過度。通常掌握“三、五、七”的原則。三，每日步行3公里，時間30分鐘或以上；五，每周要運(yùn)動五次左右；七，運(yùn)動中心率以不超過170次/分。有氧運(yùn)動有多種益處可降低膽固醇及升高高密度脂蛋白膽固醇；減少肥胖；提高胰島敏感性；提高心肺功能；減輕心理壓力，調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)功能等作用運(yùn)動有助于冠脈粥樣硬化斑塊消退。當(dāng)運(yùn)動量至每日步行或慢跑3公里，冠脈粥樣硬化斑塊幾乎全部呈現(xiàn)消退趨勢。,心理平衡,研究表明，所有保健措施中，心理平衡是最關(guān)鍵的一項(xiàng)；保持良好的快樂的心境幾乎可以拮抗其它所有不利的內(nèi)外因素。神經(jīng)免疫學(xué)研究表明，良好的心境使機(jī)體免疫機(jī)能處于最佳狀態(tài)，對抵抗病毒、細(xì)菌及其它致病原和腫瘤發(fā)生等都至關(guān)重要。心理不平衡可促成心血管疾病。突然的心理應(yīng)激可造成心動過速、血壓升高、血管收縮、心律失常、直至室顫、猝死。即使是慢性心理壓力，如工作負(fù)擔(dān)過重，人際關(guān)系不和等也可通過促進(jìn)血液粘稠度增加，血糖及纖維蛋白塬增加而對心血管系統(tǒng)造成不利影響。有氧運(yùn)動可緩解精神壓力和心理失衡。希望每個人都堅(jiān)持12種運(yùn)動種類，養(yǎng)成運(yùn)動習(xí)慣，使得自己終生受益。,美國十項(xiàng)簡易的病人健康教育,經(jīng)常運(yùn)動，每周三次，每次30分鐘保持理想體重，每天一次正餐，兩次副餐攝取均衡營養(yǎng)，減少肉類和動物脂肪多食魚，家禽肉及高纖維性食物保持愉快避免飲酒過量避免吸煙，或用低尼古丁香煙每天喝三杯以上開水加強(qiáng)時使用安全帶多吃鈣及鉀，少食鹽,3、篩檢,應(yīng)用快速的檢驗(yàn)、檢查或其他手段，對未識別的疾病或缺陷作出推斷性鑒定，從外表健康者中查出可能患某病者。篩檢試驗(yàn)不是診斷性的，陽性或可疑陽性者，應(yīng)當(dāng)指定就醫(yī)，進(jìn)一步診斷和必要的治療。篩檢的目的主要在于早期發(fā)現(xiàn)某些可疑疾病，以便進(jìn)一步診斷、治療，這屬于預(yù)防醫(yī)學(xué)的二級預(yù)防范疇。同時，可發(fā)現(xiàn)處于高危因素的人群，達(dá)到一級預(yù)防的目的。,全科醫(yī)生是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷的最佳執(zhí)行者，早期診斷是全科醫(yī)生必須掌握的極其重要的臨床診斷手段。早期診斷能及時控制疾病的發(fā)展，提高治療效率，降低治療費(fèi)用，對有效地、合理地利用衛(wèi)生資源都是非常重要的。早期診斷在疾病發(fā)生、發(fā)展的以下三階段中有重要意義有明確的健康危險(xiǎn)因素存在，但并無癥狀或任何不適之感出現(xiàn)。已有異常指標(biāo)出現(xiàn)，但個人并無明顯癥狀或不適感。健康危險(xiǎn)因素長期存在，但正常情況下無任何異常感覺。,4、病例發(fā)現(xiàn)病例發(fā)現(xiàn)（CASEFINDING）是對就診病人實(shí)施的一種檢查、測驗(yàn)或問卷形式的調(diào)查，目的是發(fā)現(xiàn)病人就診原因之外的、可能的其他疾病。而病人是因其主病來就診的，并不是因被發(fā)現(xiàn)的疾病來就診。,第三節(jié)周期性健康檢查,周期性健康檢查（PERIODICHEALTHEXAMINATION,PHE）是運(yùn)用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別而進(jìn)行的健康檢查。著眼于一、二級預(yù)防，以無癥狀的個體為對象，以早期發(fā)現(xiàn)病患的危險(xiǎn)因素、進(jìn)而加以防治為目的。周期性健康檢查是臨床預(yù)防的重要措施。全科醫(yī)生是實(shí)施周期性健康檢查計(jì)劃最理想的執(zhí)行者,周期性健康檢查的優(yōu)點(diǎn)①可以得知某時間、某地點(diǎn)危害居民的常見病和影響這些疾病的健康危險(xiǎn)因素；②對無癥狀人群可以進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療；③對各種高危人群和不同年齡、性別的人群進(jìn)行有針對性的檢查，可降低相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率；④通過周期性健康檢查發(fā)現(xiàn)疾病，無論是生理的或心理的，均可產(chǎn)生特殊的經(jīng)濟(jì)價值，都有較高的經(jīng)濟(jì)和社會效益。,周期性健康檢查項(xiàng)目的選擇條件（1）所查的疾病或健康問題必須是社區(qū)的重大衛(wèi)生問題。（2）有有效的治療方法。（3）該病有較長的潛伏期，這就增加了被檢查出疾病的機(jī)會。（4）該病在無癥狀期接受治療比在有癥狀期開始治療有更好的治療效果。（5）所用的檢測方法簡便易行，且易于為居民所接受。（6）整個檢查、診斷、治療過程符合成本效益，并應(yīng)考慮社區(qū)的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)開支。,我國成年人周期性健康檢查的主要內(nèi)容,1身高、體重；2血壓；3血糖；4血脂；5甲胎蛋白B超；6直腸指檢隱血試驗(yàn)；7乳房自查、臨床檢查乳房攝影；8胸透和攝片；9眼底檢查；10甲狀腺檢查；11HBSAG12肝、腎功能檢查；13心電圖；14內(nèi)科心、肺、腹部檢查。,上海某地區(qū)健康檢查表,簡要病史內(nèi)科身高CM體重KG血壓MMHG胸部、心肺腹部、肝脾神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)論與建議醫(yī)生簽名,上海某地區(qū)健康檢查表,外科頸淋巴結(jié)甲狀腺四肢脊柱泌尿生殖器疝氣乳房肛檢前列腺結(jié)論與建議醫(yī)師簽名,,,,,,,,,,,眼科視力左右眼底其他結(jié)論與建議醫(yī)師簽名婦科外陰陰道宮頸宮體化驗(yàn)結(jié)論與建議醫(yī)師簽名,上海某地區(qū)健康檢查表,,,,,,,上海某地區(qū)健康檢查表,實(shí)驗(yàn)檢查肝功能腎功能膽固醇甘油三酯高密度脂蛋白血糖HBSAGCEA胸透心電圖B超肝膽胰腎檢查結(jié)果建議簽名,,,,,

簡介：點(diǎn)擊查看更多2018年紅河州建水縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類助理全科醫(yī)生規(guī)范化精彩內(nèi)容。

簡介：兒科常見疾病的全科診療浙大一院兒科王春林,2015年12月杭州,兒科常見疾病,兒童常見出疹性疾病的診治幼兒急疹麻疹水痘過敏性紫癜呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎急性支氣管肺炎,消化系統(tǒng)常見疾病小兒腹瀉病小兒內(nèi)分泌常見病矮小癥性早熟肥胖,兒童發(fā)熱處置對策,兒童發(fā)熱處置對策,發(fā)熱是臨床最常見的癥狀各種全身性和/或局部感染。非感染性疾病。兒童體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn)CNS發(fā)育不完善，中樞調(diào)節(jié)能力差。體表面積大，皮膚汗腺發(fā)育差。外界影響因素顯著飲食、劇烈活動、哭吵、穿衣過厚、室溫過高、情緒激動。,兒童發(fā)熱處置對策,體溫測量方法及參考范圍,耳溫358℃～378℃,腋溫（5分鐘）36℃～374℃,口溫（3分鐘）355℃～375℃,肛溫（2分鐘）365℃～378℃,兒童發(fā)熱處置對策,兒童發(fā)熱常見原因感染性發(fā)熱細(xì)菌感染肺炎、敗血癥、化腦、菌痢、傷寒，急性化膿性扁桃體炎、蜂窩織炎、闌尾炎等。病毒感染上感、流感、水痘、幼兒急診、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。特殊病源體感染結(jié)核、真菌、寄生蟲感染等。非感染性發(fā)熱組織破壞或壞死白血病、再障、各種腫瘤等。結(jié)締組織疾病風(fēng)濕熱、類風(fēng)關(guān)、SLE等。其他甲亢、脫水熱、藥物熱等。FOU,兒童發(fā)熱處置對策,治療原發(fā)病。抗感染、抗病毒等針對病原學(xué)治療。退熱對癥治療原則低熱（肛溫）378℃～38℃為，中熱38℃～39℃，高熱≥39℃以上，超高熱≥41℃?！?85°C，不宜服用退燒藥物，而應(yīng)選擇物理降溫方法，如冰敷、退熱貼等?！?9℃（肛溫）服用退燒藥。,兒童發(fā)熱處置對策,退熱藥的選擇對乙酰氨基酚即撲熱息痛，是目前兒科臨床最常用退燒藥物之一，是一種比較安全的退熱藥。退熱效果迅速、不良反應(yīng)較少。代表藥物小兒百服寧滴劑、兒童百服寧口服液。泰諾林滴劑，泰諾林混懸液。布洛芬適合6個月以上兒童。安全高效，具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛作用，副作用少，較乙酰氨基酚對胃腸刺激小。代表藥為美林、吉浩、托恩口服溶液、福爾栓劑（塞肛用）。,復(fù)方氨基比林又名安痛定，是一種注射劑是臨床上最常用的強(qiáng)效退熱藥之一。嬰幼兒禁用，年長兒慎用。潛在誘發(fā)急性溶血性貧血，發(fā)生皮疹等副作用風(fēng)險(xiǎn)。若注射本品劑量過大會使孩子出汗過多，體溫驟降，易引起虛脫。,兒童發(fā)熱處置對策,安乃近阿司匹林有交叉過敏反應(yīng)。安乃近的退熱效果明顯迅速，但副作用也非常很明顯，個別病人對該藥過敏，會出現(xiàn)休克甚至死亡。僅在急性高熱、病情急重，又無其他退熱藥可用時才用于緊急退熱。目前27個國家禁止或限制使用安乃近。,兒童發(fā)熱處置對策,兒童發(fā)熱處置對策,給藥途徑口服塞肛肌注給藥時間Q4H～Q6H對乙酰氨基酚與布洛芬交替使用,兒科常見疾病,消化系統(tǒng)常見疾病小兒腹瀉病小兒內(nèi)分泌常見病矮小癥性早熟肥胖,兒童發(fā)熱處置對策,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎急性支氣管肺炎,兒童常見出疹性疾病的診治幼兒急疹麻疹水痘過敏性紫癜,兒童常見出疹性疾病的診斷,皮疹是一種皮膚損害，客觀存在于人體皮膚的病變。常見的皮疹斑疹丘疹斑丘疹斑塊風(fēng)團(tuán)水皰,出疹性疾病病因,外因物理因素壓力、摩擦、日光、放射線燙傷、凍傷、日光性皮炎?；瘜W(xué)因素接觸化學(xué)工業(yè)原料接觸性皮炎。生物因素細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、動物叮咬猩紅熱、水痘、麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹等。,出疹性疾病病因,內(nèi)因飲食維生素A缺乏癥代謝障礙高膽固醇血癥皮膚黃色瘤內(nèi)分泌紊亂痤瘡神經(jīng)精神因素慢性蕁麻疹遺傳魚鱗病,兒童常見出疹性疾病,斑疹幼兒急疹猩紅熱川崎病丘疹嬰兒濕疹丘疹性蕁麻疹斑丘疹麻疹風(fēng)疹水皰疹水痘帶狀皰疹單純皰疹手足口病風(fēng)團(tuán)樣皮疹蕁麻疹,小兒常見出疹性疾病的鑒別診斷,兒童常見出疹性疾病過敏性紫癜,,過敏性紫癜又稱亨舒綜合征（HSP）是一種以小血管炎為主要病理改變的全身性血管炎綜合征。皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等綜合表現(xiàn)為本病的重要特征，尤以皮膚紫癜最有特點(diǎn)。學(xué)齡及學(xué)齡前兒童多見2～8歲。春秋季好發(fā)，男＞女。,兒童常見出疹性疾病過敏性紫癜,可能因素食物（蛋類、乳類、豆類等）藥物（阿司匹林、抗生素等）微生物（細(xì)菌、病毒、寄生蟲等）疫苗接種,兒童常見出疹性疾病過敏性紫癜,常有前驅(qū)上呼吸道感染史多見于2－8歲兒童。急性起病，始發(fā)癥狀以皮膚紫癜為主，少數(shù)病例以腹痛、腎臟癥狀首先出現(xiàn)。各種癥狀可有不同組合，可有多系統(tǒng)累及。,兒童常見出疹性疾病過敏性紫癜,腹型紫癜約2/3出現(xiàn)，一般出現(xiàn)在紫癜發(fā)生1周內(nèi)，部分病例發(fā)生在皮膚紫癜出現(xiàn)以前易誤診．反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈的腹部絞痛惡心、嘔吐、嘔血和便血，可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血性小腸炎。,兒童常見出疹性疾病過敏性紫癜,關(guān)節(jié)型紫癜1/3出現(xiàn)膝、踝、肘、腕等關(guān)節(jié)腫痛，活動受限。成一過性，多在數(shù)日內(nèi)消失，不遺留關(guān)節(jié)畸形。,兒童常見出疹性疾病過敏性紫癜,紫癜腎（決定遠(yuǎn)期預(yù)后）國內(nèi)報(bào)道約30～60的病例有腎臟損害。常在紫癜后2～4周內(nèi)出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在紫癜消失后或疾病的靜止期。癥狀輕重不一,大多數(shù)患兒多能完全恢復(fù)，約1～２發(fā)展為慢性腎炎，01～02發(fā)生腎功能不全。,兒童常見出疹性疾病過敏性紫癜,實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性外周血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、出血和凝血時間、血管退縮試驗(yàn)和骨髓檢查均正常。約半數(shù)患兒的毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性。紫癜性腎炎尿檢和腎小球腎炎相類似。有消化道癥狀的患兒，可有大便潛血陽性。,兒童常見出疹性疾病,處理原則尋找病因，對因治療，積極治療原發(fā)病。對癥處理。,兒科常見疾病,兒童發(fā)熱處置對策兒童常見出疹性疾病的診治幼兒急疹麻疹水痘過敏性紫癜,消化系統(tǒng)常見疾病小兒腹瀉病小兒內(nèi)分泌常見病矮小癥性早熟肥胖,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎急性支氣管肺炎,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎,是指各種原因引起的喉部粘膜急性彌漫性炎癥。犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難等特征性表現(xiàn)。冬春季多發(fā)，見于嬰幼兒。,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎,病因感染病毒副流感病毒、流感病毒、腺病毒等。細(xì)菌金葡菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌等。非感染因素過敏等。,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎,臨床表現(xiàn)起病急、癥狀重，為兒科急重癥。犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征。重者有發(fā)紺、煩躁不安、面色蒼白、心率加快。白天輕，入睡后加重，喉梗阻嚴(yán)重者可窒息死亡。,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎,喉梗阻分度,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎,鑒別診斷上氣道梗阻的鑒別急性會厭炎喉痙攣喉或氣管異物喉先天發(fā)育畸形,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎,治療原則一般治療保持呼吸道通暢，吸氧。病因治療抗感染。糖皮質(zhì)激素輕者口服，Ⅱ度以上靜滴。DXM，氫考、甲強(qiáng)龍均可。對癥治療煩躁時及時鎮(zhèn)靜。忌氯丙嗪和嗎啡。氣管切開Ⅲ度以上喉梗阻者。,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性支氣管肺炎,肺炎是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥。我國住院小兒死亡的第一位原因。發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定中、細(xì)濕啰音。重者累及循環(huán)、消化及神經(jīng)等系統(tǒng)。,分類病理分類病因分類病程分類病情分類根據(jù)臨床表現(xiàn)是否典型分類按住院48H前、后發(fā)生的肺炎分類,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性支氣管肺炎,病理生理,通氣不足低氧血癥和高碳酸血癥換氣不足低氧血癥循環(huán)系統(tǒng)心肌炎、心衰、微循環(huán)障礙。CNS腦水腫消化系統(tǒng)胃腸道癥狀、中毒性腸麻痹、消化道出血。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)混合性酸中毒、稀釋性低鈉血癥等。,,,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、固定細(xì)濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)心肌炎面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊、ST段壓低、T波低平。心衰,小兒支肺炎心衰,呼吸突然加快，60BPM心率突然180BPM驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色灰，毛細(xì)血管充盈時間延長。心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張肝臟迅速增大尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)煩躁、嗜睡腦水腫（意識障礙、驚厥、呼吸不規(guī)則）消化系統(tǒng)胃納差、吐泄、腹脹中毒性腸麻痹、消化道出血。,,,鑒別診斷,急性支氣管炎肺結(jié)核支氣管異物,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性支氣管肺炎,病原學(xué)鑒別,呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎葡萄球菌肺炎流感嗜血桿菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性支氣管肺炎,肺炎病原學(xué)的鑒別診斷,金葡菌肺炎,腺病毒肺炎,RSV肺炎,MP肺炎,年齡,不限，嬰幼兒多見,6M－2Y,2M－6M,兒童、幼兒,臨床表現(xiàn),急、重、快（突然發(fā)病、快速進(jìn)展、嚴(yán)重中毒癥狀、猩紅熱樣皮疹、腹瀉）,早（中毒癥狀）、重（高熱、喘憋、咳嗽）長,喘憋、中毒癥狀輕,發(fā)熱久、刺激性咳嗽明顯,體征（啰音）,早,遲（3－4D）,哮鳴音,不明顯,肺炎病原學(xué)的鑒別診斷,金葡菌肺炎,腺病毒肺炎,RSV肺炎,MP肺炎,并發(fā)癥,肺膿腫、膿胸、膿氣胸轉(zhuǎn)移性膿腫,心衰、中毒性腦病，遠(yuǎn)期并發(fā)癥多支擴(kuò)、肺功能減退,心衰，遠(yuǎn)期并發(fā)癥繼發(fā)喘息性疾病,多系統(tǒng)損害,血象,WBCN中毒顆粒,,,正?；蛳陆?正常或下降,稍增高,XRAY,圓形病灶并發(fā)癥多吸收慢、進(jìn)展快,早期出現(xiàn)病灶，易融合成大片，胸膜受累較多，吸收較慢,肺炎透亮以肺氣腫為主,多樣性肺門影增濃、支肺炎改變、間質(zhì)性肺炎改變、均一實(shí)變,治療,一般治療保持空氣流通、變換體位以利痰液排出，休息。病原治療抗生素使用原則根據(jù)病原選用敏感藥物，早期治療，聯(lián)合用藥，選用滲入下呼吸道濃度高的藥，足量、足療程，重癥靜脈給藥。支原體用藥至少2－3周。,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性支氣管肺炎,治療,對癥治療氧療保持呼吸道通暢心衰的治療并發(fā)癥的治療。,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性支氣管肺炎,兒科常見疾病,小兒內(nèi)分泌常見病矮小癥性早熟肥胖,兒童發(fā)熱處置對策,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎急性支氣管肺炎,兒童常見出疹性疾病的診治幼兒急疹麻疹水痘過敏性紫癜,消化系統(tǒng)常見疾病小兒腹瀉病,小兒腹瀉病,一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高﹤2歲7094兩個發(fā)病高峰夏季6，7，8月（大腸桿菌，痢疾桿菌）秋冬季10，11，12月（輪狀病毒）造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙、死亡的主要原因之一。,消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟胃酸和消化酶分泌少，酶活性低。生長發(fā)育快，嬰兒食物以液體為主，胃腸道負(fù)擔(dān)重。神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、泌尿各系統(tǒng)發(fā)育不完善，對胃腸道調(diào)節(jié)功能較差。機(jī)體防御功能差胃酸偏低，排空較快，殺菌力弱血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IGA較低正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調(diào)。容易失水對缺水耐受力差，易發(fā)生體液紊亂。人工喂養(yǎng)缺乏母乳中抗感染物質(zhì)污染,小兒腹瀉病病因,體液比例高水需求量大水分代謝快調(diào)節(jié)功能差易水鹽紊亂,嬰幼兒液體代謝特點(diǎn),腸道內(nèi)感染病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲病毒80輪狀病毒星狀杯狀病毒腸道病毒細(xì)菌大腸桿菌致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性其他空腸彎曲菌、耶爾森、沙門菌、金葡菌真菌和原蟲白色念珠菌、賈第蟲、隱孢子蟲腸道外感染發(fā)熱及毒素→消化功能紊亂、腸蠕動增加抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）腸道菌群失調(diào)金葡菌、艱難梭菌、真菌繁殖,小兒腹瀉病病因感染,小兒腹瀉病病因非感染,飲食因素喂養(yǎng)不當(dāng)食餌性腹瀉原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏過敏因素食物過敏IGE介導(dǎo)食物不耐受IGG介導(dǎo)氣候因素冷→腸蠕動↑，消化酶↓熱→渴→多食，消化不良,滲透性腹瀉腸內(nèi)高滲狀態(tài)EG乳糖不耐受分泌性腹瀉腸液分泌增加EG霍亂滲出性腹瀉腸炎癥滲出性EG侵襲性細(xì)菌感染動力性腹瀉胃腸蠕動增加EG腸易激綜合征,發(fā)病機(jī)制,腹瀉并非單一機(jī)制引起，往往有多種機(jī)制的共同作用,分類按病程急性﹤2周遷延性2周2月慢性﹥2月按病情輕型重型,小兒腹瀉病臨床表現(xiàn),小兒腹瀉病臨床表現(xiàn),脫水性質(zhì)判斷（根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平評估）,遷延性腹瀉、慢性腹瀉,重點(diǎn)尋找病因，多伴有營養(yǎng)不良全身性及系統(tǒng)性疾病炎癥性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染。菌群失調(diào)抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎。過敏性腹瀉食物不耐受，食物過敏。吸收不良腹瀉病先天或繼發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良。,小兒腹瀉病診斷,診斷容易（根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便的性狀及實(shí)驗(yàn)室檢查）,判斷感染性非感染性,判斷脫水程度性質(zhì),判斷酸堿平衡電解質(zhì)紊亂,小兒腹瀉病治療,原則調(diào)整飲食糾正脫水合理用藥控制感染預(yù)防并發(fā)癥,VERYCORRECT,禁食,小兒腹瀉病治療,小兒腹瀉病飲食調(diào)整,母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳。人工喂養(yǎng)兒6個月以下繼續(xù)喂配方乳，6個月以上繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物；鼓勵進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食46小時（不禁水）避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎可暫時給予低（去）乳糖配方奶；腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。,小兒腹瀉病飲食療法,乳糖不耐受宜采用去雙糖飲食,可采用去或低乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。過敏性腹瀉（以牛奶過敏較常見）避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。要素飲食適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。靜脈營養(yǎng)用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。,小兒腹瀉病液體療法,途徑口服ORS液靜脈適應(yīng)癥、種類、原則,成分氯化鈉35G碳酸氫鈉枸櫞酸鈉25G29G氯化鉀15G葡萄糖200G加水到1000ML張力2/3張（電解質(zhì)220MMOL/L）理論基礎(chǔ)NA_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。,ORS口服補(bǔ)鹽液WHO推薦,適應(yīng)癥腹瀉時脫水的預(yù)防；輕度脫水；中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。禁忌癥（2/3張）明顯嘔吐、腹脹；休克、心腎功能不全；新生兒；有嚴(yán)重并發(fā)癥者。,ORS口服補(bǔ)鹽液WHO推薦,輕度脫水50～80ML/KG。中度脫水80～100ML/KG。無明顯脫水者，每天給予50ML/KG，少量頻服，并根據(jù)病情增減。8～12小時內(nèi)補(bǔ)足累積損失量。12～16小時內(nèi)維持補(bǔ)液需稀釋一倍后用。,ORS口服補(bǔ)鹽液WHO推薦,小兒腹瀉病液體療法,根據(jù)脫水程度、性質(zhì)，選擇不同張力的液體。糾正脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。建議兒科?？浦委?小兒腹瀉病控制感染,抗生素療法指征有明顯中毒癥狀，尤其是新生兒、幼嬰、衰弱兒和重癥者。侵襲性腸炎。藥物選擇根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素療程足夠,小兒腹瀉病其他藥物治療,微生態(tài)療法媽咪愛、培菲康、益生菌腸粘膜保護(hù)劑思密達(dá)、肯特令腸道蠕動抑制劑非必要避免使用杜拉寶（消旋卡多曲）、復(fù)方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于兒童）。對癥治療腹脹西甲硅油；嘔吐嗎丁啉,注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。提倡母奶喂養(yǎng)。積極防治營養(yǎng)不良。合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素。接種疫苗目前認(rèn)為可能有效為輪狀病毒疫苗。,小兒腹瀉病預(yù)防,兒科常見疾病,兒童發(fā)熱處置對策兒童常見出疹性疾病的診治幼兒急疹麻疹水痘過敏性紫癜呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎急性支氣管肺炎,消化系統(tǒng)常見疾病小兒腹瀉病,小兒內(nèi)分泌常見病矮小癥性早熟肥胖,矮小癥定義,指在相似環(huán)境下同種族、同性別、同年齡患者身高低于正常人群平均身高2個標(biāo)準(zhǔn)差（2SD）。身高線性生長損害，導(dǎo)致生理、精神心理和社交困難。大多數(shù)身材矮小系正常生理變異而非病理性。為作出正確診斷，需做臨床觀察和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。,19752005全國九省市67歲正常兒童平均身高增長情況CM,年代男女城區(qū)郊區(qū)城區(qū)郊區(qū)75年114710981139109085年1162111811511113?15?20?12?2395年1179114311711135?17?25?20?2205年1200117411891165?21?31?18?30,,,評價身材矮小的基本參數(shù),1、生長發(fā)育資料身高及父母身高身材比例生長速度骨齡生長曲線青春期發(fā)育,身高及父母身高,最終身高與父母的平均身高相關(guān)男孩遺傳靶身高預(yù)測父身高＋母身高＋13÷2±5CM女孩遺傳靶身高預(yù)測父身高－13＋母身高÷2±5CM,身材比例,由上部量/下部量之比表示，用來判斷身材是否勻稱上部量自頭頂至恥骨聯(lián)合的上緣下部量自恥骨聯(lián)合的上緣至足底年齡新生兒1歲6歲12歲比例1614111,,,,生長速度,是指每年身高增長的數(shù)量（CM/年）反映生長過程不同時期身高增長的規(guī)律每個人生長速度曲線都呈同一形態(tài)，所不同的只是每個個體青春期生長高峰的出現(xiàn)和停止的早晚不同在判斷生長是否正常時，生長速度比絕對身高更重要,正常生長速度曲線,骨齡,骨齡,BA表示骨骺化骨中心的成熟程度是一個獨(dú)立的生長指標(biāo)，不依賴年齡和生長速度的變化BA與體格及性發(fā)育相一致，可作為判斷性成熟的重要指標(biāo)。一般以BA達(dá)12歲作為進(jìn)入青春期的標(biāo)志動態(tài)觀察BA的變化對評價個體的生長態(tài)勢及小兒內(nèi)分泌疾病療效有重要意義,骨齡與生長潛力,骨齡、身高齡與實(shí)際年齡三者關(guān)系,身高齡（HA）是指小兒的實(shí)際身高相當(dāng)于幾歲正常兒童的身高（以第50百分位作為正常身高的標(biāo)準(zhǔn)）BA、HA、CA三者關(guān)系對內(nèi)分泌疾病的診斷有重要價值如家族性身矮HAHACA,身高齡（HA）,,生長曲線,生長的百分位數(shù)曲線圖對一個個體的生長發(fā)育是否正常的判斷有重要意義表示個體在同性別同年齡所占的位置用于動態(tài)觀察，更有利于對個體生長正常與否的判斷生長一旦偏離自身的百分位數(shù)曲線時，說明生長出現(xiàn)了偏差,異常生長曲線類型,生長速度明顯落后于正常，以至生長停滯如特發(fā)性GHD先天性甲狀腺功能減低,生后生長速度正常?幼年時增快?減慢或停止如性早熟CAH,2、臨床評價,詳盡的病史（個人出生史、發(fā)育史及家族史）全面體格檢查心理學(xué)評價,3、實(shí)驗(yàn)室檢查,血、尿、便常規(guī)檢查肝、腎功能及血生化、血?dú)鈾z查骨齡特殊檢查其他眼底、視野、頭顱CT、MRI骨骼畸形者拍多部位X線片,特殊檢查,甲狀腺功能測定（T3、T4、FT3、FT4、TSH）腎上腺功能測定（皮質(zhì)醇節(jié)律、UFC）有關(guān)GHD的實(shí)驗(yàn)室檢查下丘腦釋放激素興奮實(shí)驗(yàn)（TRH、GHRH、CRH、LHRH）染色體檢查,GHIGF1軸功能測定,血GH測定,表1GH缺乏常用確診試驗(yàn),判解GH峰值10NG/ML，排除GHD510NG/ML，部分性GHD3350IU/L,LH/FSH06盆腔B超子宮、卵巢、卵泡\睪丸B超骨齡（預(yù)測成年身高的依據(jù)，不能鑒別中樞性還是外周性）,診斷流程和輔助檢查,（二）病因?qū)W診斷頭顱MRI（重點(diǎn)是鞍區(qū)），尤其是①所有CPP男孩；②6歲以下發(fā)病的CPP女孩；③性發(fā)育進(jìn)程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)性腺或腎上腺影象學(xué)檢查如有明確外源性激素?cái)z入者可酌情免除,中樞性性早熟治療,ICPP治療目的（1）抑制過早或過快的性發(fā)育（2）防止或緩釋患兒或家長因性早熟所致的相關(guān)的社會或心理問題（3）改善最終成年身高（FAH）并非所有的ICPP均需要治療。,ICPP治療,GNRHA緩釋劑達(dá)菲林、抑那通GNRHA持續(xù)作用于受體產(chǎn)生受體降調(diào)節(jié)，使垂體分泌LH的細(xì)胞對GNRH去敏感而致LH分泌受抑，從而使性激素水平顯著下降。停藥后HPG軸功能恢復(fù)正常。GNRHA因其使性激素水平下降而能有效地阻抑CPP患兒的骨齡增長，使治療后BA/CA較治療前下降，改善終身高。,ICPP治療,以改善成年身高為目的的應(yīng)用指征1骨齡年齡2歲或以上,但女孩≤115歲男孩≤125歲2預(yù)測成年身高男孩1,ICPP治療,不需治療的指征1性成熟進(jìn)程緩慢,骨齡進(jìn)展不超越年齡增長,對成年身高影響不顯著2骨齡雖然提前,但身高生長速度亦快,預(yù)測成年身高不受損強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查和評估,,GNRHA49CASES治療年齡8歲11月,GNRHARHGH31CASES治療年齡9歲2月,161±5,157±6,153±7,153±5,158±5,157±4,其他治療,有中樞病變的CPP根據(jù)病因作相應(yīng)治療外周性性早熟按不同病因分別處理,,,兒童肥胖癥,小兒常見內(nèi)分泌疾病,兒童青少年肥胖流行趨勢兒童青少年肥胖的病因兒童青少年肥胖的診斷相關(guān)疾病,小兒常見內(nèi)分泌疾病肥胖癥,兒童青少年肥胖流行趨勢,1986～1996年間，學(xué)齡前兒童肥胖檢出率從09％上升至20％，增長12倍；學(xué)齡兒童男、女肥胖檢出率分別從1985年的063％和060％上升至2000年的666％和352％，15年間分別增長了96倍和49倍。,1985年前后未出現(xiàn)流行；1991年開始超重率顯著增長，主要局限于城市；1995年前后，各群體都出現(xiàn)超重檢出率的大幅增長，而肥胖開始在大城市流行；2000年前后大城市全面進(jìn)入肥胖流行期。2010年6城市716歲學(xué)齡期兒童超重達(dá)199，肥胖達(dá)89,兒童青少年肥胖流行趨勢,1985,1995,2000,兒童青少年肥胖病因,遺傳因素單基因瘦素、瘦素受體、阿片促黑素皮質(zhì)素原（POMC）、激素原轉(zhuǎn)換酶1（PC1）、黑素皮質(zhì)素受體3和4（MC3R和MC4R）等。多基因約占3050；負(fù)責(zé)體重調(diào)控的“主基因”是由位于2、10、11和20號染色體上的龐大基因組共同決定的；只是增加了個體在特定環(huán)境下脂肪積聚的傾向，多數(shù)可能并不直接引起肥胖，而主要是行為習(xí)慣和生活環(huán)境的轉(zhuǎn)變所致。,非遺傳因素宮內(nèi)環(huán)境以及出生體重飲食和生活方式喂養(yǎng)不當(dāng)；飲食不當(dāng)；體力活動減少；睡眠時間；家庭社會因素腸道微生態(tài)疾病、藥物和其他因素甲狀腺功能低下，CUSHINGSYNDROME等。,兒童青少年肥胖病因,主要癥狀吃得多、動的少常見體征脂肪堆積皮膚紫紋或白紋黑棘皮病癥陰莖過小骨骼異常扁平足和/或膝內(nèi)翻。,兒童青少年肥胖癥狀及體征,兒童青少年肥胖的診斷,間接測量法包括身高別體質(zhì)量,皮褶厚度，腰圍,腰臀圍比，腰圍身高比，體重指數(shù)（BMI）。體重指數(shù)（BMI）BMI體重（KG）/身高的平方（M2）目前認(rèn)為此方法是診斷和篩查兒童青少年肥胖的最適宜方法。推薦同年齡、同性別BMI≥第95百分位數(shù)（P95）為肥胖，≥第85百分位數(shù)（P85）為超重。,,716歲女生BMI百分位數(shù)分布表,716歲男生BMI百分位數(shù)分布表,肥胖與相關(guān)疾病,非酒精性脂肪肝病,肥胖兒童青少年最常見的并發(fā)癥。肥胖引起的非酒精性脂肪肝病已占肥胖患兒的6080，成為兒童青少年無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高的主要原因之一，已超過病毒性肝炎而躍居第一位。,非酒精性脂肪肝病定義,非酒精性脂肪肝病NAFLD是指除外酒精和其他明確的肝損因素所致的以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合癥,包括非酒精性單純性脂肪肝以及由其演變的非酒精性脂肪肝炎和肝硬變。,NAFLD發(fā)病情況,我們臨床資料對861例住院的616歲肥胖兒童,發(fā)生NAFLD的達(dá)到6818，肝功能異常的NAFLD達(dá)2045（20042009年）RASHID對24例肥胖兒童伴非酒精性脂肪肝炎進(jìn)行了病理活檢，證實(shí)其確實(shí)存在肝臟脂肪變性、脂肪肝炎或纖維化傾向，與酒精性脂肪肝炎的病理改變相似。,代謝綜合征（MS）,中心性肥胖高血壓血脂異常高血糖,代謝綜合征（MS）,10歲以上兒童MS患病率為14（24）肥胖的兒童168（288）,MS診斷標(biāo)準(zhǔn),≥10歲兒童青少年METS診斷標(biāo)準(zhǔn),國家十一五科技支撐項(xiàng)目成果,MS預(yù)防,兒童青少年METS的預(yù)防關(guān)鍵是防治肥胖。應(yīng)從政府層面將肥胖的防治納入國家疾病控制和預(yù)防規(guī)劃其次，需要政府、企業(yè)、學(xué)校、家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同合作，營造一個利于兒童肥胖防治政策執(zhí)行的社會支持環(huán)境，如為學(xué)生減負(fù)、開辟較多的學(xué)校和社區(qū)的安全鍛煉場所、加強(qiáng)健康教育等。再者，防治應(yīng)從胎兒期開始，幼兒期加強(qiáng)，以控制體重為基本理念，以行為矯正為關(guān)鍵，以生活方式干預(yù)包括飲食調(diào)整和運(yùn)動健康教育為主要手段，是一個長期持續(xù)的系統(tǒng)工程。,MS治療,生活方式干預(yù)根據(jù)患兒及家庭情況制定個體化方案，通過飲食控制和有規(guī)律的體育鍛煉達(dá)到控制體重并逐漸減重（減5～10體重）的目的。藥物干預(yù)糖代謝紊亂患兒的治療對高血壓患兒的治療對血脂異常患兒的治療,兒童肥胖與相關(guān)疾病,2型糖尿病高血壓多囊卵巢綜合癥,肥胖防治,預(yù)防是十分重要的，也是防止肥胖最好的方法干預(yù)治療的目的是預(yù)防和改善肥胖相關(guān)的疾病生活方式和行為干預(yù)飲食處方運(yùn)動處方家庭健康教育藥物治療,小結(jié),身高達(dá)到矮小標(biāo)準(zhǔn)，骨齡落后2年以上。女孩8歲前，男孩9歲前出現(xiàn)第二性征。兒童BMI達(dá)到95以上。,浙大一院兒科,國家級、省級兒科住院醫(yī)師規(guī)培基地；兒科學(xué)碩士、博士研究生培養(yǎng)點(diǎn)；學(xué)科帶頭人梁黎教授；中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組副組長、省醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會副主任委員；主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師7人；接收各種兒內(nèi)科疾病，尤其是疑難雜癥；接收兒內(nèi)科、內(nèi)分泌等?？七M(jìn)修（3個月及以上）；接收兒科住院醫(yī)師規(guī)培生。,THANKYOU,

簡介：宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,腦卒中防治的全科醫(yī)學(xué)觀念,全科醫(yī)學(xué)概念（GENERALPRACTICE,整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容為一體。以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)。臨床二級學(xué)科。是一門整合傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代心理社會科學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)，在美國又稱家庭醫(yī)學(xué)（FAMILYMEDICINE,目錄,,,4,,,腦血管病的概述,1,,,2,,,3,,,5,急性腦梗死治療,急診患者的判斷,急診患者的處理,急性腦梗死的溶栓,腦血管病的概述,發(fā)病率120～180/10萬人口每年新發(fā)病例200萬死亡率80～130/10萬人口每年死亡病例150萬患病率400～700/10萬人口全國腦卒中患者600～700萬,疾病類型分布,我國缺血性卒中553681出血性卒中341407未分類22歐美腦梗塞6580腦出血5167日本介于二者之間,危險(xiǎn)因素,不可改變的因素年齡、性別、種族可以改變的因素高血壓、血脂、糖尿病、心臟病避孕藥物、體重指數(shù)（BMI）吸煙、飲酒短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）其他因素（HCY、FIB等）,腦的易損傷性,大腦組織的易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的需求量極高平均腦重1400G占體重253血液灌注量占心輸出量1617大腦耗氧量占全身耗氧20神經(jīng)科的急癥,急診患者的判斷,,FACIALWEAKNESS面部無力）?能笑嗎?嘴歪嗎ARMWEAKNESS（上肢無力）?雙上肢可以上舉嗎SPEECHPROBLEMS（語言問題）?能清楚說話和理解語言嗎TESTALLTHREESYMPTOMS（檢查上述所有癥狀）,1判定是否卒中,FAST,,急診患者的判斷,,,1判定是否卒中,需要鑒別,暈厥有TODD麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)系統(tǒng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈,XVCXBBVC,急診患者的判斷,,,判定是否卒中,2判定是出血性卒中還是缺血性卒中,高密度腦出血,低密度腦梗死,高密度腦出血,低密度腦梗死,急診CT檢查,XVCXBBVC,計(jì)算機(jī)體層成像CT多數(shù)24H內(nèi)不顯示密度變化，2448H，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。腦占位效應(yīng)（出血性梗死）。腦干內(nèi)或直徑小于5MM不能顯示。,急診患者的判斷,判定是否卒中,2判定是出血性卒中還是缺血性卒中,高密度腦出血,低密度腦梗死,MRI檢查,梯度回波腦出血,DWI腦梗死,磁共振MRI數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。幾種MRI成像的分類T1像腦脊液呈低信號影。（主要顯示解剖結(jié)構(gòu)，病灶多成較低信號）,急診患者的判斷,急診患者的判斷,幾種MRI成像的分類T2像腦脊液呈高信號，病灶呈較高信號，能較好的顯示病灶。,急診患者的判斷,幾種MRI成像的分類彌散像呈高信號，使腦梗死急性期病灶顯示更加突出。,腦梗死早期的CT征象,1、動脈高密度征（致密動脈征）一段動脈密度增高，CT值高于正常動脈，而低于動脈粥樣硬化斑，主要見于大腦中動脈及其主要分支，其次是椎基底動脈。2、島帶征腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆?fàn)詈苏鞫範(fàn)詈溯喞：芏扰c腦白質(zhì)一致或稍低。4、皮質(zhì)征皮質(zhì)局限性密度減低，與腦白質(zhì)密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應(yīng)。,缺血早期征象,急診患者的判斷,,判定是否卒中,判定是出血性卒中還是缺血性卒中,高密度腦出血,低密度腦梗死,病情判斷方法評分,XVCXBBVC,3確定疾病的嚴(yán)重程度,,中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表1995,美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表NIHSS,斯堪地那維亞腦卒中量表SSS,評估病情嚴(yán)重程度,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,急診患者的判斷,XVCXBBVC,判定是否卒中,判定是出血性卒中還是缺血性卒中,4確定發(fā)病時間,患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀發(fā)現(xiàn)時間。,確定疾病的嚴(yán)重程度,睡眠中起病者，以沒有癥狀開始休息時算起；如有一較輕癥狀，隨后漸重，以癥狀首發(fā)算起；第一次TIA緩解，第二次發(fā)作未緩解，應(yīng)從后者算起,診斷流程,,是否為腦卒中,,是否為缺血性腦卒中,,腦卒中嚴(yán)重程度,,能否進(jìn)行溶栓治療,,病因分型,,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,診斷依據(jù),急性起病,局灶性神經(jīng)功能缺損,癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上,腦CT或MRI排除腦出血和其他病變,腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,缺血性卒中分型,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,急診患者的處理,1院前處理,2急診室診斷及處理,3卒中單元,4急性期診斷與治療,急診患者的處理,,是否卒中,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,,現(xiàn)場處理及運(yùn)送,,處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧,評估有無低血糖,急救處理,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,現(xiàn)場處理及運(yùn)送,應(yīng)避免,,,應(yīng)獲取,應(yīng)盡快,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,推薦意見,對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院Ⅰ級推薦,,目錄,,,4,,,腦血管病的危害,1,,,2,,,3,,,5,,急診患者的判斷,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,腦梗死診療的質(zhì)控要求,溶栓急性腦梗死治療里程碑的意義,在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實(shí)時間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國急性腦梗塞治療指南所推薦。,,,,核,,,半暗帶,缺血與時間的關(guān)系時間流逝,,,起病后3H,,,核,,,半暗帶,缺血與時間的關(guān)系時間流逝,,,,起病后3H,,,,,核,,半暗帶,缺血與時間的關(guān)系時間流逝,,,,,起病后6H,,,,,,TIMEISTHEBRAIN,溶栓治療的利弊,顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓68動脈溶栓912機(jī)會難得必須在3或6小時內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高38,腦梗死,,溶栓后顱內(nèi)出血,,靜脈溶栓藥物,重組組織型纖溶酶原激活劑（RTPA）尿激酶（UK）NINDS試驗(yàn)顯示，3H內(nèi)RTPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。多個臨床試驗(yàn)評價，其治療時間窗包括發(fā)病后3H內(nèi)、6H內(nèi)或3～45H。,A．年齡1880歲；B．發(fā)病45H以內(nèi)（RTPA）或6H內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1H，且比較嚴(yán)重；D．腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。,適應(yīng)證,A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。,禁忌癥,E．已服抗凝藥，且INR15；48H內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100109/L，血糖180MMHG，或舒張壓110MMHG。H，妊娠。I．不合作。,禁忌癥,目錄,,,4,,,腦血管病的危害,1,,,2,,,3,,,5,,急診患者的判斷,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,急性腦梗死治療,治療,腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等確定治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個體化和整體化的治療原則。一、一般治療1保持呼吸道通暢及夕陽2調(diào)控血壓高血壓（70）疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、焦慮、卒中后抑郁狀態(tài)、病前存在高血壓等。推薦意見1）準(zhǔn)備溶栓SBP＜180MMHG，DBP＜100MMHG；2）血壓持續(xù)升高SBP≥200MMHG，或DBP≥110MMHG3）嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，緩慢降壓,治療,3控制血糖GLU＞111MMOL/L，胰島素控制血糖。4降顱壓甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等；5吞咽困難保留胃管保證營養(yǎng)、避免吸入性肺炎；6發(fā)熱、感染1）中樞性高熱2）卒中相關(guān)肺炎3）泌尿系感染7消化道出血1）胃內(nèi)灌洗冰鹽水腎上腺素或PO凝血酶、云南白藥等2）抑酸劑西咪替丁或質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑等；3）防治休克8電解質(zhì)紊亂9癲癇10深靜脈血栓形成。,治療,二、特殊治療1溶栓治療（略）2抗血小板聚集急性期150300MG/D，后改為預(yù)防劑量，不能耐受者改為氯吡格雷；3抗凝治療中國腦血管疾病防治指南建議1）一般腦梗死患者不推薦立即使用抗凝劑；2）溶栓者24H內(nèi)不推薦；如無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓＞180/100MMHG等禁忌癥時，下列情況可考慮使用1）心源性梗死患者，容易復(fù)發(fā)卒中；2）伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等易形成血栓者；3）顱內(nèi)外動脈狹窄患者；4）臥床腦梗死患者可使用低劑量預(yù)防深靜脈血栓形成或肺栓塞。,治療,4降纖治療5神經(jīng)保護(hù)缺乏有說服力的大樣本臨床資料。1）該拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、吡拉西坦等，2）依達(dá)拉奉氧化劑和自由基清除劑，3）胞磷膽堿4）腦蛋白水解物5）高壓氧和亞低溫；5中醫(yī)中藥治療尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。,THANKYOU,

簡介：急進(jìn)性腎小球腎炎,RAPIDLYPROGRESSIVEGLOMERULONEPHRITIS,RPGN腎小球腎炎中最嚴(yán)重的類型,多種原因引起起病急驟,病情發(fā)展迅速90的患者6個月內(nèi)死亡或需依賴透析腎活檢示腎小球球囊的大部分被新月體充斥（稱新月體腎炎）,病因與發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎繼發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎由原發(fā)性腎小球病基礎(chǔ)上形成廣泛新月體而來病理轉(zhuǎn)化,免疫病理分型,Ⅰ型抗GBM型腎小球腎炎Ⅱ型免疫復(fù)合物型Ⅲ型非免疫復(fù)合物型,多為ANCA陽性，原發(fā)性小血管炎腎損害Ⅳ型Ⅰ型ANCAⅤ型Ⅲ型ANCA,病理,1腎體積增大2腎小球有廣泛（50）的大新月體（占囊腔50）形成早期細(xì)胞性晚期纖維性最后發(fā)生腎小球硬化,,,E上皮增生F纖維滲出P單核巨噬細(xì)胞浸潤,新月體性腎小球腎炎。細(xì)胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點(diǎn)處可見粉紅色纖維蛋白沉積物MASSONX260,,新月體性腎小球腎炎。大型新月體壓迫毛細(xì)血管叢PASX260,3免疫病理線樣沉積顆粒樣沉積無免疫沉積,Ⅰ型免疫球蛋白（IGG、C3）沿基底膜呈線樣沉積,Ⅱ型免疫球蛋白在系膜區(qū)或沿血管壁呈顆粒樣沉積,4電鏡Ⅰ、Ⅲ型無電子致密物沉積Ⅱ型在系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積,新月體性腎小球腎炎。細(xì)胞性新月體覆蓋在部分萎陷的毛細(xì)血管上。新月體由平行排列的扁平細(xì)胞組成，位于圖左側(cè)的BOWMAN囊（BC）與圖右側(cè)的毛細(xì)血管叢之間。毛細(xì)血管叢的系膜內(nèi)或真皮下區(qū)有電子致密沉積物（D）EMX7000,新月體腎炎GBM受新月體擠壓面皺縮,,臨床表現(xiàn),前驅(qū)感染，起病急，進(jìn)展快急性腎炎綜合征，進(jìn)行性少尿、無尿、腎功能惡化、貧血Ⅱ型伴NS，Ⅲ型可有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型中青年多見Ⅲ型中老年男性多見Ⅱ型患者常有腎病綜合征表現(xiàn),抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽性抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性CIC陽性，冷球蛋白，C3降低B超雙腎增大,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),1急性腎炎表現(xiàn)進(jìn)行性腎功能↓病理2分型Ⅰ型抗GBM抗體（）Ⅱ型CIC（）C3↓Ⅲ型ANCA（）（Ⅰ型中32ANCA，Ⅲ型中25～50ANCA（－））3雙腎增大,急性腎小球壞死（ATN）急性過敏性間質(zhì)性腎炎（AIN）梗阻性腎病繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎其他腎小球疾病,鑒別診斷,治療,（一）強(qiáng)化血漿置換療法適應(yīng)癥Ⅰ、Ⅱ型，應(yīng)早期應(yīng)用（當(dāng)SCRⅡ型Ⅰ型強(qiáng)化治療是否及時新月體數(shù)量及類型年齡,

簡介：心肌病,廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,心肌病,定義是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病,心肌病的分類,一、原發(fā)性心肌病擴(kuò)張型心肌?。―CM）肥厚性心肌?。℉CM）限制性心肌病（RCM）致心律失常型右室心肌?。ˋRVD／C）二、特異性心肌病酒精性心肌?。ㄅR床表現(xiàn)似擴(kuò)張型心肌病）圍生期心肌?。ㄅR床表現(xiàn)似擴(kuò)張型心肌病）藥物性心肌病克山?。ǖ胤叫孕募〔。?擴(kuò)張型心肌病,DCM的主要特征是一側(cè)或兩側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮期泵功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭，故以往被稱為充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率較高，男多于女（25／1）。,病因,尚不完全清楚，與下述因素有關(guān)病毒感染→心肌炎→擴(kuò)張型心肌病圍生期酒精中毒抗腫瘤性藥物代謝異常,病理,肉眼觀心室擴(kuò)張，室壁變薄，纖維瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。鏡下觀非特異性心肌細(xì)胞肥大，變性，及程度不同的纖維化。病理生理普遍性心肌收縮功能↓→心臟擴(kuò)大→充血性心力衰竭（一側(cè)或全心衰）,臨床表現(xiàn),起病緩慢，多因心衰明顯就診才被診斷。部分患者可發(fā)生栓塞或猝死心臟擴(kuò)大第三或第四心音奔馬律P2亢進(jìn)（肺動脈高壓）、心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)全收縮期雜音（心腔擴(kuò)大致相對性關(guān)閉不全）常合并各種類型心律失常,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,一、胸部X線檢查心影明顯增大，肺淤血征二、心電圖①有各種心律失常如房顫、傳導(dǎo)阻滯（房室間或束支）、早搏等；②STT改變，R波減低；③少數(shù)見病理性Q波三、心音圖與體征的雜音相同四、超聲心動圖①心臟四腔擴(kuò)大并以左側(cè)明顯；②室間隔及左室后壁運(yùn)動減弱；③二尖瓣口開放極小，呈鉆石樣雙峰圖形；④二尖瓣本身無變化，此與風(fēng)心病鑒別五、心導(dǎo)管檢查和心血管造影,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查（續(xù)）,①左心室舒張末壓↑、左心房壓↑、肺毛細(xì)管楔壓↑、心搏量↓、心臟指數(shù)↓②心室造影見左心室擴(kuò)大，彌漫性室壁運(yùn)動減弱，心室射血分?jǐn)?shù)低下③冠狀動脈造影正常（與冠心病鑒別點(diǎn)）六、心內(nèi)膜心肌活檢七、心臟放射性核素檢查,診斷與鑒別診斷,診斷心臟擴(kuò)大、心律失常、充血性心力衰竭、超聲示心腔擴(kuò)大及心臟彌漫性搏動減弱除外各種器質(zhì)性心臟病及繼發(fā)性心肌病,治療和預(yù)后,預(yù)后死亡原因多為心力衰竭和嚴(yán)重心律失常癥狀出現(xiàn)后5年的存活率和40％，10年存活率的22％治療心衰和各種心律失常治療進(jìn)展Β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑DDD型起搏器心臟移植,肥厚型心肌病,HCM是以心肌非對稱性肥厚、心腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病根據(jù)左心室流出道有無梗阻分為梗阻肥厚型非梗阻肥厚型本病常為青年猝死的原因,病因,常有明顯家族史（1／3），目前認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因素兒茶酚胺代謝異常、高血壓、高強(qiáng)度運(yùn)動可為本病發(fā)病的促進(jìn)因子,病理,其特征為不均等的心室間隔增厚（非對稱性心室間隔肥厚）。亦有心肌均勻肥厚（或）心尖部肥厚的類型組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞肥大，形態(tài)特異，排列紊亂,臨床表現(xiàn),一、癥狀部分患者可無自覺癥狀但大多數(shù)有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難有梗阻者可在起立或運(yùn)動時出現(xiàn)眩暈、甚至神志喪失二、體征心臟輕度增大，有第四心音胸骨左緣第3～4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音；心尖部也常聽到收縮期雜音使用Β受體阻滯劑；取下蹲位使雜音減輕（減少心肌收縮力，周圍阻力↑→射血速度↓→減輕梗阻）含硝酸甘油片；體力活動使雜音加強(qiáng)（周圍阻力↓→心室容量↓、射血速度↑→加重梗阻）,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,一、胸部X線檢查心影增大多不明顯，如有心衰則心影明顯增大二、心電圖①最常見表現(xiàn)為左心室肥大，STT改變，以V3、V4為中心的巨大倒置T波；②病理性Q波在Ⅱ、Ⅲ、AVF、AVL或V4、V5上的出現(xiàn)為本病的一個特征，有時在V1可見R波增高，R／S＞1；③室內(nèi)阻滯和期前收縮也常見三、超聲心動圖對診斷有重要意義顯示室間隔的非對稱性肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比≥13，間隔運(yùn)動低下。梗阻者可見室間隔流出道部分向左心室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期向前方運(yùn)動,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查（續(xù)）,四、心導(dǎo)管檢查和心血管造影五、心內(nèi)膜心肌活檢心肌細(xì)胞畸形肥大，排列紊亂，有助于診斷,診斷和鑒別診斷,對臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病的患者，但較年輕，冠心病依據(jù)不充分，又不能用其它心臟病來解釋，應(yīng)考慮本病可能結(jié)合心電圖、超聲心動圖（主要）、及心導(dǎo)管檢查作出診斷如有陽性家族史更有助于診斷本病須與高血壓性心臟病、冠心病、先心病、主動脈瓣狹窄鑒別,治療和預(yù)后,預(yù)后一般成人10年存活率為80％，小兒為50％。成人死亡多為猝死，其原因多為室性心律失常，特別是室顫治療原則馳緩肥厚的心肌防止心動過速及維持正常的竇性心律減輕左心室流出道梗阻抗室性心律失常方法主張使用Β受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑,心肌炎,,心肌炎,心肌炎指心肌本身的炎癥病變，在尸檢中出現(xiàn)率約為4％～10％。特發(fā)性心肌炎現(xiàn)多認(rèn)為是病毒感染所致近年，病毒性心肌炎與擴(kuò)張型心肌病（DCM）之間關(guān)系引人注目,病因,最主要是病毒性心肌炎，占心肌炎的半數(shù)，其它有細(xì)菌（白喉等）、真菌、和原蟲等另外，藥物、毒物反應(yīng)或中毒、放射線照射和某些全身性疾病所致心肌損害，可致心肌炎癥改變病毒作用于心肌的方式有①病毒直接侵犯心肌及心肌內(nèi)小血管②由免疫機(jī)制產(chǎn)生心肌損傷,病理,心肌細(xì)胞的融解，間質(zhì)水腫，炎癥細(xì)胞浸潤。心內(nèi)膜心肌活檢能直接提供心肌病變依據(jù)。,臨床表現(xiàn)和診斷,約半數(shù)患者于發(fā)病前1～3周有病毒感染的前軀癥狀，即“感冒”樣癥狀或消化道癥狀心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至ADAMSSTOKES綜合征（心源性腦缺血綜合征）體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音或有頸靜脈怒張、肝大、肺部羅音等心力衰竭體征。重癥者可出現(xiàn)心源性休克,臨床表現(xiàn)和診斷（續(xù)）,胸部X線檢查可見心影增大或正常心電圖可見STT改變，R波降低，病理性Q波和各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮超聲心動圖可示左心室壁收縮幅度減低，可有左心室的增大血液生化檢查CK、AST、LDH↑，血沉↑，血白細(xì)胞↑，C反應(yīng)蛋白增多發(fā)病后3周間的兩次血清抗體滴定度呈4倍增高反復(fù)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢有助于本病的診斷、病情和預(yù)后判斷病毒感染心肌的確診條件,治療,一般治療安靜臥床及補(bǔ)充營養(yǎng)對癥處理心衰、完全性房室傳導(dǎo)阻滯激素使用指征一般不主張?jiān)缙谑褂?，有下述情況可慎用房室傳導(dǎo)阻滯難治性心衰重癥患者病程在3個月為急性，超過三個月未愈為慢性,心臟瓣膜病,,,,,,,,,,,,,,肺,腔V,RV,LV,RA,LA,肺V,主A,,肺A,心臟瓣膜位置及血液流向示意圖,概述,心臟瓣膜病是由于多種原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。心室和主、肺動脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全。,病因,炎癥粘液樣變性退行性改變先天性畸形缺血性壞死創(chuàng)傷風(fēng)濕性心臟病我國常見，是風(fēng)濕熱炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣,二尖瓣狹窄,,病因和病理,二尖瓣狹窄的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2／3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱病史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。急性風(fēng)濕熱后，至少需2年始形成明顯二尖瓣狹窄。單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％。主動脈瓣常同時受累。,二尖瓣狹窄的其它病因（罕見）,先天性畸形老年人二尖瓣環(huán)鈣化類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡,風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作↓二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合｛↓二尖瓣狹窄↓二尖瓣開放受限,瓣口橫斷面積↓狹窄的二尖瓣呈漏斗狀,瓣口常呈“魚口樣”若病理改變主要是腱索的攣縮和粘連,則狹窄很輕,主要是關(guān)閉不全。,①瓣膜交界處②瓣葉游離緣③腱索④以上部位的結(jié)合,慢性二尖瓣狹窄可致左心房擴(kuò)大及其所致左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓肺血管床的閉塞病理生理血流從左房回流至左室受阻→左房血量↑→左房擴(kuò)大→左房壓力↑→肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力↑→肺淤血→肺動脈高壓→右心肥厚擴(kuò)張→右心衰竭,一、二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左房壓的影響,,二、左房壓升高對肺循環(huán)影響,左房壓↑→肺靜脈壓↑→肺毛細(xì)血管壓↑→勞力性呼吸困難。肺動脈高壓①左房壓升高壓力向后傳遞②肺小動脈收縮③長期嚴(yán)重二窄使肺毛細(xì)血管床閉塞,三、肺動脈高壓對右心室影響,嚴(yán)重肺動脈高壓→右心室擴(kuò)張和右心衰竭,可繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄主要累及左心房和右心室,臨床表現(xiàn),一、癥狀,㈠呼吸困難一般在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積＜15C㎡）時始有明顯癥狀。為最常見早期癥狀勞力性呼吸困難靜息時呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫,㈡咯血①突然咯大量鮮血因支氣管靜脈破裂②血痰③大量粉紅色泡沫狀痰示急性肺水腫④肺梗死伴咯血㈢咳嗽常見㈣聲嘶少見,二、體征,重窄者常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅㈠二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動正常或不明顯②心尖部第一心音亢進(jìn)和開瓣音③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常觸及舒張期震顫㈡肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征胸骨左下緣抬舉性搏動；P2亢進(jìn)；肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音及嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音；右室擴(kuò)大并三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,一、X線檢查左心房增大、右心室增大、肺淤血征象二、心電圖左房肥大、右心室肥厚的表現(xiàn)、后期多合并房顫三、超聲心動圖M型示EF斜率降低、A峰消失、后葉前向移動和瓣葉增厚。二維超聲可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，并測繪二尖瓣口面積彩色多普勒血流顯像可實(shí)時觀察二尖瓣狹窄的射流經(jīng)食道超聲有利于左心房附壁血栓的檢出,診斷和鑒別診斷,診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴左房增大，一般可診斷，超聲心動圖檢查可確診。心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音的其它原因①經(jīng)二尖瓣口的血流增加的疾病其鑒別點(diǎn)是雜音短促，無晚期加強(qiáng)，雜音常隨增強(qiáng)的第三心音后。②AUSTINFLINT雜音見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全③左房粘液瘤雜音隨體位改變、其前有腫瘤撲落音、瘤體常致二尖瓣關(guān)閉不全。心臟超聲易區(qū)別。,并發(fā)癥,一、心房顫動（房早→陣發(fā)性房撲、房顫→慢性房顫）房顫時，可使心排出量減少20％，若心室率過快，可致急性肺水腫。二、急性肺水腫為嚴(yán)重并發(fā)癥，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺滿布干濕性羅音。,并發(fā)癥（續(xù)）,三、血栓栓塞20％的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞。心房顫動、大左房（直徑＞55MM）、栓塞史、或心排出量明顯降低為體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)因素。80％的體循環(huán)栓塞患者有心房顫動。2／3的體循環(huán)栓塞為腦動脈栓塞，其次為外周動詠和內(nèi)臟動脈的栓塞。心房顫動和右心衰竭時，可在右心房內(nèi)形成附壁血栓，致肺栓塞。四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎較少見,房顫時更罕見六、肺部感染常見,治療一、一般治療,①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)長期甚至終生應(yīng)用芐星青霉素120萬U，每4周肌注一次②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎③無癥狀者避免劇烈體力活動，定期復(fù)查④呼吸困難者應(yīng)減少體力活動，限鹽，利尿。,二、并發(fā)癥的處理,㈠大量咯血取坐位、用鎮(zhèn)靜劑、靜注利尿劑以降肺靜脈壓㈡急性肺水腫治療與急性左心衰致肺水腫相似，但應(yīng)注意①避免使用以擴(kuò)張小動脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥物，應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟后負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物。②正性肌力藥物（洋地黃類）對竇律的二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時注射西地蘭,以減慢心室率。,㈢心房顫動治療目的滿意控制心室率爭取恢復(fù)和保持竇性心律預(yù)防血栓栓塞急性發(fā)作伴快心室率①血流動力學(xué)穩(wěn)定靜注西地蘭（或合用其它減慢心率藥物）②血流動力學(xué)不穩(wěn)定立即同步電復(fù)律慢性心房顫動①房顫病程＜1年，左房直徑＜60MM，無房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征，可行電復(fù)律或藥物復(fù)律，復(fù)律后口服藥維持。②不能復(fù)律者，口服地高辛控制心室率在70～90～次／分，必要時聯(lián)合用藥,③如無禁忌癥，應(yīng)長期服用華法令，預(yù)防血栓栓塞㈣預(yù)防栓塞有栓塞史、超聲示左房附壁血栓者，無論有無房顫，只要無抗凝禁忌證，均應(yīng)長期使用華法令㈤右心衰竭限鈉、利尿、強(qiáng)心,三、介入和手術(shù)治療,㈠經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)純二窄首選㈡閉式分離術(shù)目前少用㈢直視分離術(shù)㈣人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜作分離術(shù)者②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全,病因和病理收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣結(jié)構(gòu)和左心室的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，其中任何部分的異常可致二尖瓣關(guān)閉不全。,一、慢性,㈠風(fēng)心病為我國最常見病因。男性多見風(fēng)濕性炎癥導(dǎo)致瓣葉纖維化、增厚、僵硬和縮短→關(guān)閉不全；腱索和乳頭肌的纖維化、融合和縮短，更加重關(guān)閉不全。常伴有二尖瓣狹窄和（或）主動脈瓣病變㈡二尖瓣脫垂收縮期瓣葉脫入左房→關(guān)閉不全。因瓣葉、腱索、瓣環(huán)的粘液樣變性使瓣葉松弛、冗長，腱索細(xì)長，瓣環(huán)擴(kuò)大。很少合并其它異常,一、慢性（續(xù)）,㈢冠心病乳頭肌本身的缺血或梗死使乳頭肌收縮無力，收縮期瓣葉脫入左房。乳頭肌基底部心肌的缺血或梗死后纖維化，使乳頭肌被牽拉、攣縮引起關(guān)閉不全。㈣腱索斷裂多數(shù)原因不明㈤二尖瓣環(huán)或環(huán)下部鈣化為退行性變㈥感染性心內(nèi)膜炎瓣葉穿孔或瓣葉攣縮畸形㈦左心室顯著擴(kuò)大瓣環(huán)擴(kuò)張和乳頭肌側(cè)移㈧其它少見原因先天畸形、紅斑狼瘡等,二、急性,㈠腱索斷裂㈡感染性心內(nèi)膜炎損傷瓣葉或致腱索斷裂㈢急性心肌梗死致乳頭肌急性缺血、壞死或斷裂㈣創(chuàng)傷損壞二尖瓣結(jié)構(gòu)㈤人工瓣膜損壞,二尖瓣關(guān)閉不全病理生理一、急性收縮期,肺全身上下腔靜脈右房左房血↑右室收縮左室收縮,,,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全病理生理一、急性舒張期,肺全身上下腔靜脈右房左房血↑右室舒張左室舒張,,,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全病理生理一、急性,正常肺靜脈回流血液及左室收縮時部分返流血量↓左房血量↑↓舒張期左室容量負(fù)荷驟增，來不及代償↓左室舒張末壓急劇↑，左房壓急劇↑↓肺淤血、肺水腫→肺動脈高壓、右心衰竭,二尖瓣關(guān)閉不全病理生理二、慢性,肺靜脈回流左心室返流→左心房血量↑→左室容量負(fù)荷↑→左室代償性擴(kuò)張，心搏量↑↓左心房順應(yīng)性增加，左房擴(kuò)大（代償期內(nèi)，擴(kuò)大的左房左室可適應(yīng)容量負(fù)荷的↑，房壓及左室壓無↑，無肺淤血）↓持久嚴(yán)重的過度負(fù)荷終使左室失代償→左房壓及左室舒張末壓↑↓肺淤血、肺動脈高壓、右心衰竭,臨床表現(xiàn)一、癥狀,㈠急性輕度反流癥狀輕嚴(yán)重反流迅速發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫、心源性休克㈡慢性輕度可無癥狀嚴(yán)重心排出量↓，疲乏無力突出，呼吸困難出現(xiàn)晚⒈風(fēng)心病無癥狀期長，常超20年。一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多有不可逆心功能損害⒉二尖瓣脫垂關(guān)閉不全輕，多無癥狀。嚴(yán)重者晚期出現(xiàn)左心衰竭,二、體征,㈠慢性⒈心尖搏動呈高動力型，左心室增大時向左下移位⒉心音風(fēng)心病第一心音減弱二尖瓣脫垂及冠心病第一心音多正常嚴(yán)重反流心尖部可聞及第三心音二尖瓣脫垂可有收縮中期喀喇音,二、體征（續(xù)）,⒊心臟雜音風(fēng)心病為全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下和左肩胛下角區(qū)傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音。冠心病乳頭肌功能失常時可有收縮早期、中期、晚期或全收縮期雜音。腱索斷裂時雜音可呈海鷗鳴或音樂性反流嚴(yán)重時，心尖區(qū)可聞及緊隨第三心音后的短促舒張期隆隆樣雜音。,二、體征㈡急性,心尖搏動為高動力型心尖區(qū)常有第四心音非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響。嚴(yán)重反流也可出現(xiàn)心尖區(qū)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音。,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,一、X線檢查急性者心影正常或左房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫征。慢性重度反流常見左心房、左心室增大，左心衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)肺水腫征。二尖瓣環(huán)鈣化為致密而粗的C型陰影，左側(cè)位或右前斜位可見。二、心電圖急性者心電圖正常，竇性心動過速常見慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全主要為左房增大，部分有左室肥厚和非特異性STT改變，少數(shù)有右心室肥厚征，心房顫動常見。,實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查（續(xù)）三、超聲心動圖,彩色多普勒血流顯像可在左心房內(nèi)探及收縮期高速射流，診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎100％，且可半定量反流程度左房內(nèi)最大射流面積＜4C㎡為輕度反流4～8C㎡為中度反流＞8C㎡為重度反流二維超聲可顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征，有助于明確病因。超聲心動圖還可提供心腔大小、心功能和合并其它瓣膜損害的資料。,實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查（續(xù)）四、放射性核素心室造影,測定左心室收縮末容量（ESC）、舒張末容量（EDC）和休息、運(yùn)動射血分?jǐn)?shù)（EF），以判斷左心室收縮功能EDC－ESCEDC正常值左室EF≥50％，右室EF≥40％運(yùn)動EF值，正常時應(yīng)比休息大5％左心室心搏量／右室心搏量＞25提示嚴(yán)重反流,,EF值＝,實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查（續(xù)）五、左心室造影,造影劑通過心導(dǎo)管入左心室造影，觀察收縮期造影劑反流入左心房的量，為半定量反流檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”,診斷和鑒別診斷,急性者突然發(fā)生呼吸困難心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音X線心影不大而肺淤血明顯有發(fā)生急性二尖瓣關(guān)閉不全的病因慢性者心尖區(qū)典型雜音伴左心房左心室增大以上確診有賴超聲心動圖,診斷和鑒別診斷（續(xù)）,一、三尖瓣關(guān)閉不全全收縮期雜音在胸骨左緣4、5肋間最清楚，右室顯著擴(kuò)大時雜音可傳導(dǎo)至心尖區(qū)雜音在吸氣時增強(qiáng)伴有頸靜脈收縮期搏動和肝收縮期搏動二、室間隔缺損全收縮期雜音在胸骨左緣第3、4肋間最明楚，不向腋下傳導(dǎo)常伴胸骨旁收縮期震顫,診斷和鑒別診斷（續(xù)）,三、胸骨左緣收縮期噴射性雜音血流通過左或右流出道時產(chǎn)生，可見于⒈健康人的無害性雜音；⒉高動力循環(huán)的功能性雜音；⒊主、肺動脈根部擴(kuò)張；⒋左或右心室流出道梗阻。雜音自收縮中期開始，于第二心音前終止，呈吹風(fēng)樣遞增遞減型上述情況需超聲心動圖鑒別,并發(fā)癥,心房顫動見于3／4的慢性重度者感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄常見體循環(huán)栓塞見于左房大伴慢性房顫者，較二尖瓣狹窄少見心力衰竭急性者早期出現(xiàn)慢性者晚期發(fā)生二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全和心力衰竭,治療一、急性,治療目的降低肺靜脈壓，增加心排血量和糾正病因。行SWANGANZ導(dǎo)管監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔嵌壓（以此間接監(jiān)測左室舒張末壓，正常4～12MM㎏）指導(dǎo)治療。靜滴硝普鈉擴(kuò)張小動靜脈，降低前后負(fù)荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量靜注利尿劑，降低前負(fù)荷外科治療是根本措施,治療二、慢性,㈠內(nèi)科治療⒈預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；風(fēng)心病需預(yù)防風(fēng)濕熱⒉無癥狀、心功能正常無需特殊治療⒊心房顫動控制心室率、長期抗凝⒋心力衰竭限鈉鹽、使用ACEI、利尿劑、洋地黃㈡外科治療⒈人工瓣膜置換術(shù)⒉二尖瓣修復(fù)術(shù),主動脈瓣狹窄,,病因和病理,一、風(fēng)心病炎癥導(dǎo)致瓣膜交界處粘連融合、瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形→瓣口狹窄主動脈瓣狹窄大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害。幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄二、先天性畸形㈠先天性二葉瓣鈣化性主動脈瓣狹窄先天性二葉畸形，出生時不窄，以后1／3狹窄，由于畸形所致湍流對瓣葉的長期損傷引起纖維化和鈣化，成人期形成橢園或縫形狹窄瓣口，為成人孤立性主動脈瓣狹窄的常見原因㈡先天性主動脈瓣狹窄少見,病因和病理（續(xù)）,三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄為65歲以上老年人單純性主動脈瓣狹窄的常見原因。因瓣葉主動脈面有鈣化結(jié)節(jié)贅生物限制瓣葉活動。常伴二尖瓣環(huán)鈣化四、其它少見原因大的贅生物阻塞瓣口；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴瓣葉結(jié)節(jié)樣增厚,病理生理,成人主動脈瓣口≥30C㎡。瓣口≤10C㎡時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差明顯。,主動脈瓣狹窄→收縮期左心室排血受阻→左心增強(qiáng)收縮→左心室向心性肥厚⒈→左房代償性肥厚→左心室功能衰竭⒉→心肌缺血,①左室心肌耗氧量↑②左室順應(yīng)性↓→左室舒張末壓↑→冠狀動脈供血↓③心肌毛細(xì)血管密度↓,臨床表現(xiàn)一、癥狀,出現(xiàn)晚，有典型主動脈瓣狹窄三聯(lián)征㈠呼吸困難（90％）肺淤血，肺水腫致㈡心絞痛（60％）心肌缺血致㈢暈厥（33％）腦缺血致,二、體征,㈠心音第一心音正常、第二心音減弱或消失、嚴(yán)重狹窄S2逆分裂（呼氣時明顯）、有第四心音㈡收縮期噴射性雜音粗糙吹風(fēng)樣，在胸骨右緣第二肋間最響，向頸動脈、胸骨左下緣和心尖部傳導(dǎo)，常伴收縮期震顫。㈢其它脈搏上升慢、細(xì)小而持續(xù)（細(xì)遲脈）。晚期收縮壓和脈壓均下降。心尖搏動局限有力，如左室大，可向左下移位。,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,一、X線檢查⒈心影正常或左室輕大，如顯著大提示合并主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全。⒉升主動脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。二、心電圖⒈左心室肥厚伴STT繼發(fā)性改變。⒉左心房肥大、⒊可有傳導(dǎo)阻滯，房顫和室性心律失常三超聲心動圖二維超聲十分敏感、準(zhǔn)確，并有助病因的確定四、心導(dǎo)管檢查,診斷與鑒別診斷,有典型主動脈瓣狹窄的雜音診斷較易。病因分析合并主動脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣損害→風(fēng)心病單純性主動脈瓣狹窄，①年齡＜15歲者，以單葉瓣畸形多見；②16～65歲者，以先天性二葉瓣鈣化可能性大；③＞65歲者，以退行性老年鈣化性病變多見。確診有賴超聲心動圖鑒別①二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損②先天性主動脈瓣上狹窄、瓣下狹窄、梗阻性肥厚性心肌病,并發(fā)癥,一、心律失常房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎少見四、體循環(huán)栓塞少見五、心力衰竭六、胃腸道出血,治療,一、內(nèi)科治療預(yù)防及治療并發(fā)癥二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)手術(shù)指征重度狹窄（瓣口面積＜075C㎡）伴心絞痛、暈厥、或心衰三、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊摺?主動脈瓣關(guān)閉不全,病因和病理,一、慢性,㈠主動脈瓣疾病⒈風(fēng)心?、哺腥拘孕膬?nèi)膜炎⒊先天性畸形⒋主動脈瓣粘液樣變性⒌強(qiáng)直性脊柱炎,㈡主動脈根部擴(kuò)張⒈梅毒性主動脈炎⒉MARFAN綜合征⒊強(qiáng)直性脊柱炎⒋特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張⒌嚴(yán)重高血壓和（或）動脈粥樣硬化,二、急性,⒈感染性心內(nèi)膜炎⒉創(chuàng)傷⒊主動脈夾層⒋人工瓣膜破裂,病理生理,⒈急性正常左心房血流主動脈反流↓舒張期左心室↓左心室血量↑＞擴(kuò)張，舒張壓↑↓左房壓↑、肺淤血、肺水腫,,,,,,病理生理,⒉慢性正常左心房血流主動脈反流↓舒張期左心室↓左心室舒張未容量↑，左心室擴(kuò)張，舒張未壓無明顯增加↓維持較長時間晚期失代償則左心衰竭,臨床表現(xiàn)一、癥狀,㈠急性輕者無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓㈡慢性可多年無癥狀，晚期出現(xiàn)左心衰竭,二、體征,㈠慢性⒈血管收縮壓↑，舒張壓↓脈壓增大周圍血管征常見（點(diǎn)頭征、水沖脈、槍擊音、杜氏雙重雜音、毛細(xì)血管搏動征）⒉心尖搏動向左下移位，彌散而有力⒊心音S1↓，A2↓（梅毒除外），可聞及收縮期噴射音，常有S3。⒋心臟雜音①主動脈關(guān)閉不全雜音②主動脈瓣收縮期噴射性雜音，為相對狹窄所致③心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音（AUSTINFLINT雜音），見重度反流者。但不伴有開瓣音和第一心音亢進(jìn)。,二、體征（續(xù)）,㈡急性收縮壓、舒張壓和脈壓正常，或舒張壓稍低，脈壓稍增大。無明顯周圍血管征心尖搏動正常心動過速常見，S1減低或消失，第三心音常見主動脈瓣舒張期雜音短而調(diào)低,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,一、X線檢查㈠急性心臟大小正常，無主動脈擴(kuò)大，常有肺淤血或肺水腫征㈡慢性左心室增大，可有左房增大。升主動脈繼發(fā)性擴(kuò)張。左心衰竭時有肺淤血征二、心電圖急性者常見竇速和非特異性STT改變慢性者常見左心室肥厚勞損,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查（續(xù)）,三、超聲心動圖⒈M型顯示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動⒉脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣心室側(cè)可探及全舒張期高速射流，為最敏感的確定主動脈瓣反流方法，并判斷其嚴(yán)重程度⒊二維超聲可顯示瓣膜和主動脈根部的形態(tài)改變，有助于病因確定四、放射性核素心室造影五、磁共振顯像六、主動脈造影,診斷與鑒別診斷,有典型的主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動脈瓣關(guān)閉不全急性重度反流者早期出現(xiàn)左心衰竭，X線心影正常而肺淤血明顯慢性如合并主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄，則支持風(fēng)心病診斷超聲心動圖可助確診注意與GRAHAMSTEELL雜音鑒別,并發(fā)癥,感染性心內(nèi)膜炎較常見室性心律失常常見心臟性猝死少見心力衰竭在急性者出現(xiàn)早，慢性者在晚期始出現(xiàn),治療,一、急性外科治療為根本措施二、慢性㈠內(nèi)科治療⒈預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)心病應(yīng)預(yù)防風(fēng)濕熱⒉梅毒性主動脈炎應(yīng)予一療程青霉素治療⒊舒張壓＞90MMHG應(yīng)用降壓藥⒋無癥狀的輕中度反流，限制重體力活動。嚴(yán)重關(guān)閉不全和左心室擴(kuò)大者，可用洋地黃藥物和硝苯地平⒌治療心衰、心絞痛、心律失常、感染等并發(fā)癥㈡外科治療,,,

簡介：山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科疑難病例討論,20140529,入院記錄,姓名王女士出生地山西太原性別女職業(yè)退休年齡67歲入院日期2014514民族漢族記錄日期2014514婚否已婚病史陳述者患者本人,主訴對稱性多關(guān)節(jié)腫痛30余年，加重1個月,入院記錄,1978年4月無誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)腫痛，晨僵時間＞1小時，活動后緩解。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予潑尼松10MG3/日口服，癥狀減輕。持續(xù)服用2個月后停藥。,現(xiàn)病史,自服中藥，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作。1988年雙手、雙膝、雙足關(guān)節(jié)漸變形，功能受限。1999年9月雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，下蹲困難，就診于“太原類風(fēng)濕病醫(yī)院”，予甲氨蝶呤75MG1/W，及中藥治療，疼痛減輕，雙膝關(guān)節(jié)屈曲仍受限。,現(xiàn)病史,院外長期中藥、甲氨蝶呤75MG1/W維持治療。2013年12月左手活動時出現(xiàn)電擊樣痛，伴左手第4、5指端麻木，再次就診于“太原類風(fēng)濕病醫(yī)院”，診斷“尺神經(jīng)卡壓”，予針灸治療1周，電擊樣痛消失，仍有左手第4、5指端麻木。,現(xiàn)病史,近1個月雙手、雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，晨僵明顯，行走困難，伴乏力，求進(jìn)一步診治，入住我科。病程中，有口眼干、牙齒塊狀脫落，右臀區(qū)痛，足跟痛，偶有咳嗽、胸悶、氣緊，無發(fā)熱、皮疹，無脫發(fā)、光過敏、蝶形紅斑、口腔潰瘍。發(fā)病以來，精神食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。,現(xiàn)病史,既往史2002年不慎摔倒，出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不能，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“右側(cè)橈骨頭骨折”（具體不詳），石膏固定1月后，疼痛減輕，伸直輕度受限。2003年不慎摔倒，出現(xiàn)右髖區(qū)痛，行走不能，就診于“山大一院”，考慮“右側(cè)股骨頸骨折”，行“右側(cè)股骨頭置換術(shù)”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。,入院記錄,個人史生于原籍，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史，無煙、酒、藥物等嗜好，無冶游史。月經(jīng)史初潮年齡15歲，57天/30天，絕經(jīng)年齡47歲，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，白帶正常?；橛愤m齡結(jié)婚，生育2女，配偶及女兒體健。家族史無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。,入院記錄,體格檢查,體溫361℃脈搏99次/分呼吸19次/分血壓114/77MMHG身高150CM體重567KG一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常面容，神志清楚，自由體位，言語流利，對答切題，查體合作。皮膚粘膜色澤正常，皮膚彈性良好，無水腫，無皮疹，無皮下結(jié)節(jié)，無皮下出血點(diǎn)，無瘢痕，無腫塊，無蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。,頭顱頭顱大小及形態(tài)無異常，無畸形。眼眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔對光反射靈敏。耳耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，聽力粗測正常。,體格檢查,體格檢查,鼻鼻外形無異常，無畸形，鼻翼無煽動，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛?？谇淮郊t，口唇無畸形，口腔黏膜無潰瘍，無出血點(diǎn)及色素沉著。有義齒，牙齦無腫脹，無溢膿。咽無充血，扁桃體無腫大。頸部頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸動脈搏動良好，無頸靜脈怒張。,胸部胸廓無畸形，雙乳對稱，無紅腫，無觸痛。肺臟視診雙肺呼吸動度一致，呼吸節(jié)律規(guī)整，未見肋間隙增寬、變窄。觸診雙肺語顫一致，未觸及胸膜摩擦感。叩診雙肺叩診清音。聽診雙肺呼吸粗，雙肺底可聞及VELCRO啰音。,體格檢查,心臟視診心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常。觸診心尖搏動位于第5肋間，左鎖中線內(nèi)05CM。未觸及震顫及心包摩擦感。叩診左右心界無異常。聽診心率99次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)心音無異常，未聞及雜音及心包摩擦音。,體格檢查,血管橈動脈節(jié)律規(guī)則，無脈搏短絀或奇脈，血管緊張度無異常。股動脈無動脈異常、節(jié)律規(guī)整、無雜音。足背動脈搏動有力。周圍血管征無水沖脈，無槍擊聲，無毛細(xì)血管搏動征。,體格檢查,體格檢查,腹部視診腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。觸診腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊。叩診無移動性濁音。聽診腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器患者拒查。,體格檢查,脊柱及四肢見?？茩z查。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理發(fā)射未引出（）。?？茩z查脊柱生理彎曲存在，前屈、后伸、側(cè)彎活動輕度受限。胸椎第2椎體棘突壓痛（）。右臀區(qū)壓痛（）。雙側(cè)“4”字實(shí)驗(yàn)不能完成。雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)（）。雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝關(guān)節(jié)壓痛（），活動明顯受限。雙手、雙足關(guān)節(jié)可見紐扣花樣畸形。四肢肌力及肌張力正常。,輔助檢查,輔助檢查,尿、便常規(guī)，肝、腎功、心肌酶、電解質(zhì)均正常。凝血（2014515）D二聚體1028NG/ML，余（）（2014522）D二聚體768NG/ML，余（）,輔助檢查,術(shù)前免疫正常結(jié)核抗體（）炎性指標(biāo)ESR68MM/H、CRP9821MG/LCRP1604MG/LIGG157G/L，IGM、IGA均正常RF291IU/MLRAS抗CCP抗體6486RU/ML,余（）ENAS（）,輔助檢查,淚液分泌實(shí)驗(yàn)左、右均0ML/5MIN唾液基礎(chǔ)流率0ML/5MIN刺激后01ML/5MIN抗A胞襯蛋白抗體（）血?dú)釶O2591MMHGSO2901余正常,輔助檢查,骨密度最低值38骨盆正位片右髖術(shù)后，未見明顯骨質(zhì)增生、破壞及骨折現(xiàn)象。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)間隙尚可。,雙肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片雙肘關(guān)節(jié)構(gòu)成骨骨質(zhì)吸收，肱骨下端、尺骨滑車及橈骨小頭骨質(zhì)吸收，骨質(zhì)疏松，雙肘關(guān)節(jié)脫位，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變。,胸腰椎正側(cè)位片胸椎退行性變腰5椎體輕度后滑脫、腰4椎體輕度前滑脫腰椎退行性變,,心電圖竇性心律正常心電圖胸部CT雙肺下葉間質(zhì)性改變，右肺中葉結(jié)節(jié)，建議動態(tài)觀察。雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)膈食管裂孔疝527復(fù)查胸部CT雙肺間質(zhì)改變較前有所進(jìn)展。,目前診斷,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎干燥綜合征肺間質(zhì)病變合并感染I型呼吸衰竭骨質(zhì)疏松癥右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,治療,洛索洛芬鈉膠囊60MG3/日甲氨蝶呤片10MG/W雷公藤多苷20MG3/日益賽普50MG1次20140516抗感染頭孢孟多酯2G2/日（21日25日）頭孢哌酮舒巴坦2G2/日（26日28日）,治療,抗骨質(zhì)疏松維D鈣咀嚼片062/日阿法骨化醇膠丸05UG1/日阿侖膦酸鈉70MG1/周伊班膦酸鈉2MG靜點(diǎn)1次輔以調(diào)節(jié)骨代謝、抑酸、改善循環(huán)、理療等,謝謝,