兒科常見病的全科診療

1、兒科常見疾病的全科診療浙大一院兒科 王春林,2015年12月 杭州,兒科常見疾病,兒童常見出疹性疾病的診治幼兒急疹麻疹水痘過(guò)敏性紫癜呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎急性支氣管肺炎,消化系統(tǒng)常見疾病小兒腹瀉病小兒內(nèi)分泌常見病矮小癥性早熟肥胖,兒童發(fā)熱處置對(duì)策,兒童發(fā)熱處置對(duì)策,發(fā)熱是臨床最常見的癥狀各種全身性和/或局部感染。非感染性疾病。兒童體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn)CNS發(fā)育不完善，中樞調(diào)節(jié)能力差。體表面積大，皮膚

2、汗腺發(fā)育差。外界影響因素顯著:飲食、劇烈活動(dòng)、哭吵、穿衣過(guò)厚、室溫過(guò)高、情緒激動(dòng)。,兒童發(fā)熱處置對(duì)策,體溫測(cè)量方法及參考范圍,耳溫：35.8℃～37.8℃,腋溫（5分鐘）：36℃～37.4℃,口溫（3分鐘）：35.5℃～37.5℃,肛溫（2分鐘）：36.5℃～37.8℃,兒童發(fā)熱處置對(duì)策,兒童發(fā)熱常見原因感染性發(fā)熱細(xì)菌感染：肺炎、敗血癥、化腦、菌痢、傷寒，急性化膿性扁桃體炎、蜂窩織炎、闌尾炎等。病毒感染：上感、流感、水痘

3、、幼兒急診、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。特殊病源體感染：結(jié)核、真菌、寄生蟲感染等。非感染性發(fā)熱組織破壞或壞死：白血病、再障、各種腫瘤等。結(jié)締組織疾?。猴L(fēng)濕熱、類風(fēng)關(guān)、SLE等。其他：甲亢、脫水熱、藥物熱等。FOU,兒童發(fā)熱處置對(duì)策,治療原發(fā)病。抗感染、抗病毒等針對(duì)病原學(xué)治療。退熱對(duì)癥治療原則低熱（肛溫）:37.8℃～38℃為，中熱：38℃～39℃，高熱≥：39℃以上，超高熱：≥41℃?！?8.5°

4、C，不宜服用退燒藥物，而應(yīng)選擇物理降溫方法，如冰敷、退熱貼等?！?9℃（肛溫）服用退燒藥。,兒童發(fā)熱處置對(duì)策,退熱藥的選擇對(duì)乙酰氨基酚即撲熱息痛，是目前兒科臨床最常用退燒藥物之一，是一種比較安全的退熱藥。退熱效果迅速、不良反應(yīng)較少。代表藥物小兒百服寧滴劑、兒童百服寧口服液。泰諾林滴劑，泰諾林混懸液。布洛芬適合6個(gè)月以上兒童。安全高效，具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛作用，副作用少，較乙酰氨基酚對(duì)胃腸刺激小。代表藥為美林、吉浩、托恩口

5、服溶液、福爾栓劑（塞肛用）。,復(fù)方氨基比林又名安痛定，是一種注射劑是臨床上最常用的強(qiáng)效退熱藥之一。嬰幼兒禁用，年長(zhǎng)兒慎用。潛在誘發(fā)急性溶血性貧血，發(fā)生皮疹等副作用風(fēng)險(xiǎn)。若注射本品劑量過(guò)大會(huì)使孩子出汗過(guò)多，體溫驟降，易引起虛脫。,兒童發(fā)熱處置對(duì)策,安乃近阿司匹林有交叉過(guò)敏反應(yīng)。安乃近的退熱效果明顯迅速，但副作用也非常很明顯，個(gè)別病人對(duì)該藥過(guò)敏，會(huì)出現(xiàn)休克甚至死亡。僅在急性高熱、病情急重，又無(wú)其他退熱藥可用時(shí)才用于緊急退熱。

6、目前27個(gè)國(guó)家禁止或限制使用安乃近。,兒童發(fā)熱處置對(duì)策,兒童發(fā)熱處置對(duì)策,給藥途徑口服塞肛肌注給藥時(shí)間q4h～q6h對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬交替使用,兒科常見疾病,消化系統(tǒng)常見疾病小兒腹瀉病小兒內(nèi)分泌常見病矮小癥性早熟肥胖,兒童發(fā)熱處置對(duì)策,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎急性支氣管肺炎,兒童常見出疹性疾病的診治幼兒急疹麻疹水痘過(guò)敏性紫癜,兒童常見出疹性疾病的診斷,皮疹是一種皮膚損害，客觀存在于人體皮膚的病變。

7、常見的皮疹斑疹丘疹斑丘疹斑塊風(fēng)團(tuán)水皰,出疹性疾病-病因,外因物理因素： 壓力、摩擦、日光、放射線 ---燙傷、凍傷、日光性皮炎?；瘜W(xué)因素：接觸化學(xué)工業(yè)原料---接觸性皮炎。生物因素：細(xì)菌、病毒、螺旋體、真菌、動(dòng)物叮咬 猩紅熱、水痘、麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹等。,出疹性疾病-病因,內(nèi)因飲食：維生素A缺乏癥代謝障礙：高膽固醇血癥-皮膚黃色瘤內(nèi)分泌紊亂：痤瘡神經(jīng)精神因素：慢性蕁麻

8、疹遺傳:魚鱗病,兒童常見出疹性疾病,斑疹：幼兒急疹 猩紅熱 川崎病丘疹：嬰兒濕疹 丘疹性蕁麻疹斑丘疹：麻疹 風(fēng)疹水皰疹：水痘 帶狀皰疹 單純皰疹 手足口病風(fēng)團(tuán)樣皮疹：蕁麻疹,小兒常見出疹性疾病的鑒別診斷,兒童常見出疹性疾病 —過(guò)敏性紫癜,,過(guò)敏性紫癜又稱亨-舒綜合征（HSP） 是一種以小血管炎為主要病理改變的全身性血管炎綜合征。皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等綜合表現(xiàn)為本病的重要特征，尤以

9、皮膚紫癜最有特點(diǎn)。學(xué)齡及學(xué)齡前兒童多見(2～8歲)。春秋季好發(fā)，男＞女。,兒童常見出疹性疾病 過(guò)敏性紫癜,可能因素食物（蛋類、乳類、豆類等）藥物（阿司匹林、抗生素等）微生物（細(xì)菌、病毒、寄生蟲等）疫苗接種,兒童常見出疹性疾病過(guò)敏性紫癜,常有前驅(qū)上呼吸道感染史多見于2－8歲兒童。急性起病，始發(fā)癥狀以皮膚紫癜為主，少數(shù)病例以腹痛、腎臟癥狀首先出現(xiàn) 。 各種癥狀可有不同組合，可有多系統(tǒng)累及。,兒童常見出疹性

10、疾病過(guò)敏性紫癜,腹型紫癜約2/3出現(xiàn)，一般出現(xiàn)在紫癜發(fā)生1周內(nèi)，部分病例發(fā)生在皮膚紫癜出現(xiàn)以前(易誤診)．反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈的腹部絞痛惡心、嘔吐、嘔血和便血，可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血性小腸炎。,兒童常見出疹性疾病過(guò)敏性紫癜,關(guān)節(jié)型紫癜1/3出現(xiàn)膝、踝、肘、腕等關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限。 成一過(guò)性，多在數(shù)日內(nèi)消失，不遺留關(guān)節(jié)畸形。,兒童常見出疹性疾病過(guò)敏性紫癜,紫癜腎（決定遠(yuǎn)期預(yù)后）國(guó)內(nèi)報(bào)道約30%～60%的病例有

11、腎臟損害。常在紫癜后2～4周內(nèi)出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在紫癜消失后或疾病的靜止期。癥狀輕重不一,大多數(shù)患兒多能完全恢復(fù)，約1～２%發(fā)展為慢性腎炎，0.1～0.2 %發(fā)生腎功能不全。,兒童常見出疹性疾病過(guò)敏性紫癜,實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性外周血白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、出血和凝血時(shí)間、血管退縮試驗(yàn)和骨髓檢查均正常。約半數(shù)患兒的毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性。紫癜性腎炎尿檢和腎小球腎炎相類似。有消化道癥狀的患兒，可有大便潛血陽(yáng)性。,兒童常見出疹性疾病,處理

12、原則尋找病因，對(duì)因治療，積極治療原發(fā)病。對(duì)癥處理。,兒科常見疾病,兒童發(fā)熱處置對(duì)策兒童常見出疹性疾病的診治幼兒急疹麻疹水痘過(guò)敏性紫癜,消化系統(tǒng)常見疾病小兒腹瀉病小兒內(nèi)分泌常見病矮小癥性早熟肥胖,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎急性支氣管肺炎,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎,是指各種原因引起的喉部粘膜急性彌漫性炎癥。犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難等特征性表現(xiàn)。冬春季多發(fā)，見于嬰幼兒。,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎

13、,病因感染病毒:副流感病毒、流感病毒、腺病毒等。細(xì)菌:金葡菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌等。非感染因素：過(guò)敏等。,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎,臨床表現(xiàn)起病急、癥狀重，為兒科急重癥。犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征。重者有發(fā)紺、煩躁不安、面色蒼白、心率加快。白天輕，入睡后加重，喉梗阻嚴(yán)重者可窒息死亡。,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎,喉梗阻分度,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎,鑒別診斷：上氣道梗阻的鑒別急性會(huì)厭炎喉痙攣喉或氣管異

14、物喉先天發(fā)育畸形,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎,治療原則一般治療：保持呼吸道通暢，吸氧。病因治療：抗感染。糖皮質(zhì)激素：輕者口服，Ⅱ度以上靜滴。DXM，氫考、甲強(qiáng)龍均可。對(duì)癥治療：煩躁時(shí)及時(shí)鎮(zhèn)靜。忌氯丙嗪和嗎啡。氣管切開：Ⅲ度以上喉梗阻者。,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性支氣管肺炎,肺炎是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥。我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因。發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定中、細(xì)濕啰音。重者累及循環(huán)、消化及神經(jīng)

15、等系統(tǒng)。,分類病理分類病因分類病程分類病情分類根據(jù)臨床表現(xiàn)是否典型分類按住院48h前、后發(fā)生的肺炎分類,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性支氣管肺炎,病理生理,通氣不足 低氧血癥和高碳酸血癥換氣不足 低氧血癥 循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心衰、微循環(huán)障礙。CNS：腦水腫消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀、中毒性腸麻痹、消化道出血。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：混合性酸中毒、稀釋性低鈉血癥等。,,,臨床表現(xiàn),呼吸系

16、統(tǒng)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、固定細(xì)濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎：面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊、ST段壓低、T波低平。心衰,小兒支肺炎心衰,呼吸突然加快，>60bpm心率突然>180bpm驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色灰，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張肝臟迅速增大尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、嗜睡 腦水腫（意識(shí)障礙、驚厥、呼吸不規(guī)則

17、）消化系統(tǒng)：胃納差、吐泄、腹脹 中毒性腸麻痹、消化道出血。,,,鑒別診斷,急性支氣管炎肺結(jié)核支氣管異物,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性支氣管肺炎,病原學(xué)鑒別,呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎葡萄球菌肺炎流感嗜血桿菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性支氣管肺炎,肺炎病原學(xué)的鑒別診斷,金葡菌肺炎,腺病毒肺炎,RSV肺炎,MP肺炎,年齡,不限，嬰幼兒多見,6M－2Y,2M－6M,兒童、幼兒,臨床表現(xiàn),急

18、、重、快（突然發(fā)病、快速進(jìn)展、嚴(yán)重中毒癥狀、猩紅熱樣皮疹、腹瀉）,早（中毒癥狀）、重（高熱、喘憋、咳嗽）長(zhǎng),喘憋、中毒癥狀輕,發(fā)熱久、刺激性咳嗽明顯,體征（啰音）,早,遲（3－4d）,哮鳴音,不明顯,肺炎病原學(xué)的鑒別診斷,金葡菌肺炎,腺病毒肺炎,RSV肺炎,MP肺炎,并發(fā)癥,肺膿腫、膿胸、膿氣胸轉(zhuǎn)移性膿腫,心衰、中毒性腦病，遠(yuǎn)期并發(fā)癥多支擴(kuò)、肺功能減退,心衰，遠(yuǎn)期并發(fā)癥繼發(fā)喘息性疾病,多系統(tǒng)損害,血象,WBC N中

19、毒顆粒,,,正?；蛳陆?正?；蛳陆?稍增高,X-ray,圓形病灶并發(fā)癥多吸收慢、進(jìn)展快,早期出現(xiàn)病灶，易融合成大片，胸膜受累較多，吸收較慢,肺炎透亮以肺氣腫為主,多樣性：肺門影增濃、支肺炎改變、間質(zhì)性肺炎改變、均一實(shí)變,治療,一般治療：保持空氣流通、變換體位以利痰液排出，休息。病原治療：抗生素使用原則：根據(jù)病原選用敏感藥物，早期治療，聯(lián)合用藥，選用滲入下呼吸道濃度高的藥，足量、足療程，重癥靜脈給藥。支原體用藥至少2－

20、3周。,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性支氣管肺炎,治療,對(duì)癥治療氧療保持呼吸道通暢心衰的治療并發(fā)癥的治療。,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性支氣管肺炎,兒科常見疾病,小兒內(nèi)分泌常見病矮小癥性早熟肥胖,兒童發(fā)熱處置對(duì)策,呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎急性支氣管肺炎,兒童常見出疹性疾病的診治幼兒急疹麻疹水痘過(guò)敏性紫癜,消化系統(tǒng)常見疾病小兒腹瀉病,小兒腹瀉病,一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。6

21、個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高(﹤2歲 70.94%)兩個(gè)發(fā)病高峰夏季6，7，8月——（大腸桿菌，痢疾桿菌）秋冬季10，11，12月 ——（輪狀病毒）造成：小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、死亡的主要原因之一。,消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 ： 胃酸和消化酶分泌少，酶活性低。生長(zhǎng)發(fā)育快，嬰兒食物以液體為主，胃腸道負(fù)擔(dān)重。神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、泌尿各系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)胃腸道調(diào)節(jié)功能較差。機(jī)體防御功能差：胃酸偏低，排空較快，殺菌力弱血清免疫球蛋

22、白及胃腸道分泌型IgA較低正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調(diào)。容易失水：對(duì)缺水耐受力差，易發(fā)生體液紊亂。人工喂養(yǎng)：缺乏母乳中抗感染物質(zhì)污染,小兒腹瀉病 —病因,體液比例高水需求量大水分代謝快調(diào)節(jié)功能差易水鹽紊亂,嬰幼兒液體代謝特點(diǎn),腸道內(nèi)感染病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲病毒 80% 輪狀病毒 星狀杯狀病毒 腸道病毒細(xì)菌 大腸桿菌 ：致

23、病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性 其他 ：空腸彎曲菌 、耶爾森、沙門菌、金葡菌真菌和原蟲：白色念珠菌、賈第蟲、隱孢子蟲腸道外感染發(fā)熱及毒素→消化功能紊亂、腸蠕動(dòng)增加抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD） 腸道菌群失調(diào) 金葡菌、艱難梭菌、真菌繁殖,小兒腹瀉病 —病因：感染,小兒腹瀉病 —病因：非感染,飲食因素： 喂養(yǎng)不當(dāng)(食餌性腹瀉) 原發(fā)或繼發(fā)雙

24、糖酶缺乏過(guò)敏因素: 食物過(guò)敏(IgE介導(dǎo)) 食物不耐受(IgG介導(dǎo))氣候因素 冷→ 腸蠕動(dòng)↑，消化酶↓ 熱→渴→多食，消化不良,滲透性腹瀉：腸內(nèi)高滲狀態(tài) (eg.乳糖不耐受)分泌性腹瀉：腸液分泌增加 (eg.霍亂)滲出性腹瀉：腸炎癥滲出性 (eg.侵襲性細(xì)菌感染)動(dòng)力性腹瀉：胃腸蠕動(dòng)增加 (eg.腸易激綜合征),發(fā)病機(jī)制,腹瀉并非單一機(jī)制引起，往往有多種機(jī)制的共同作用,分

25、類按病程：急性﹤2周遷延性 2周-2月慢性﹥2月按病情：輕型重型,小兒腹瀉病 —臨床表現(xiàn),小兒腹瀉病 —臨床表現(xiàn),脫水性質(zhì)判斷（根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平評(píng)估）,遷延性腹瀉、慢性腹瀉,重點(diǎn)尋找病因，多伴有營(yíng)養(yǎng)不良全身性及系統(tǒng)性疾?。貉装Y性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染。菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎。過(guò)敏性腹瀉：食物不耐受，食物過(guò)

26、敏。吸收不良腹瀉?。合忍旎蚶^發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良。,小兒腹瀉病 ---診斷,診斷容易（根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便的性狀及實(shí)驗(yàn)室檢查）,判斷感染性非感染性,判斷脫水程度性質(zhì),判斷酸堿平衡電解質(zhì)紊亂,小兒腹瀉病 ---治療,原則：調(diào)整飲食 糾正脫水 合理用藥

27、 控制感染 預(yù)防并發(fā)癥,Very correct,禁食,小兒腹瀉病 ---治療,小兒腹瀉病 ---飲食調(diào)整,母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳。人工喂養(yǎng)兒：6個(gè)月以下繼續(xù)喂配方乳，6個(gè)月以上繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物；鼓勵(lì)進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食4~6小時(shí)（不禁水）避免給患兒喂食含粗

28、纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎可暫時(shí)給予低（去）乳糖配方奶；腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。,小兒腹瀉病---飲食療法,乳糖不耐受：宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。過(guò)敏性腹瀉（以牛奶過(guò)敏較常見）:避免食入過(guò)敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不

29、良綜合癥者。靜脈營(yíng)養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。,小兒腹瀉病---液體療法,途徑口服 ORS液靜脈適應(yīng)癥、種類、原則,成分： ——————————————— 氯化鈉 3.5g 碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉) 2.5g(2.9g) 氯化鉀

30、 1.5g 葡萄糖 20.0g ——————————————— 加水到 1000ml張力：2/3張（電解質(zhì) 220mmol/L）理論基礎(chǔ)：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。,ORS口服補(bǔ)鹽液---WHO推薦,適應(yīng)癥腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防；輕度脫水；中度脫水而無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙者。 禁忌癥

31、（2/3張）：明顯嘔吐、腹脹；休克、心腎功能不全；新生兒；有嚴(yán)重并發(fā)癥者。,ORS口服補(bǔ)鹽液---WHO推薦,輕度脫水50～80ml/kg。中度脫水80～100ml/kg。 無(wú)明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。 8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累積損失量。12～16小時(shí)內(nèi)維持補(bǔ)液(需稀釋一倍后用)。,ORS口服補(bǔ)鹽液---WHO推薦,小兒腹瀉病---液體療法,根據(jù)脫水程度、性質(zhì)，選擇不同張力的液體。糾正脫

32、水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。建議兒科?？浦委?小兒腹瀉病---控制感染,抗生素療法指征有明顯中毒癥狀，尤其是新生兒、幼嬰、衰弱兒和重癥者。侵襲性腸炎。藥物選擇根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素療程足夠,小兒腹瀉病---其他藥物治療,微生態(tài)療法媽咪愛、培菲康、益生菌腸粘膜保護(hù)劑思密達(dá)、肯特令腸道蠕動(dòng)抑制劑----非必要避免使用：杜拉寶（消旋卡多曲）、復(fù)方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于兒童）。對(duì)癥治療腹脹：西甲硅油；嘔吐：?jiǎn)岫∵?/p>

33、,注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。提倡母奶喂養(yǎng)。積極防治營(yíng)養(yǎng)不良。合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素。 接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效為輪狀病毒疫苗。,小兒腹瀉病---預(yù)防,兒科常見疾病,兒童發(fā)熱處置對(duì)策兒童常見出疹性疾病的診治幼兒急疹麻疹水痘過(guò)敏性紫癜呼吸系統(tǒng)常見疾病急性喉炎急性支氣管肺炎,消化系統(tǒng)常見疾病小兒腹瀉病,小兒內(nèi)分泌常見病矮小癥性早熟肥胖,矮小癥定義,指在相似環(huán)境下同種族、同性別、同年齡患

34、者身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2 SD）。身高線性生長(zhǎng)損害，導(dǎo)致生理、精神心理 和社交困難。大多數(shù)身材矮小系正常生理變異而非病理 性。為作出正確診斷，需做臨床觀察和相 關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。,1975-2005全國(guó)九省市6-7歲正常兒童平均身高增長(zhǎng)情況(cm),年代 男 女 城區(qū) 郊區(qū) 城區(qū)

35、 郊區(qū)75年 114.7 109.8 113.9 109.085年 116.2 111.8 115.1 111.3 ?1.5 ?2.0 ?1.2 ?2.395年 117.9 114.3 117.1 113.5

36、 ?1.7 ?2.5 ?2.0 ?2.205年 120.0 117.4 118.9 116.5 ?2.1 ?3.1 ?1.8 ?3.0,,,評(píng)價(jià)身材矮小的基本參數(shù),1、生長(zhǎng)發(fā)育資料身高及父母身高身材比例生長(zhǎng)速度骨齡生長(zhǎng)曲線 青春期發(fā)育,身高及父母身高,最終身高與父母的平均身高相關(guān) 男孩遺傳靶身高預(yù)測(cè)：

37、 [父身高＋(母身高＋13)]÷2±5cm 女孩遺傳靶身高預(yù)測(cè)： [(父身高－13)＋母身高]÷2±5cm,身材比例,由上部量/下部量之比表示，用來(lái)判斷身 材是否勻稱 上部量：自頭頂至恥骨聯(lián)合的上緣 下部量：自恥骨聯(lián)合的上緣至足底 年齡 新生兒 1歲 6歲 12歲 比例 1.6 1.4

38、 1.1 1,,,,生長(zhǎng)速度,是指每年身高增長(zhǎng)的數(shù)量（cm/年）反映生長(zhǎng)過(guò)程不同時(shí)期身高增長(zhǎng)的規(guī)律每個(gè)人生長(zhǎng)速度曲線都呈同一形態(tài)，所不同的只是每個(gè)個(gè)體青春期生長(zhǎng)高峰的出現(xiàn)和停止的早晚不同在判斷生長(zhǎng)是否正常時(shí)，生長(zhǎng)速度比絕對(duì)身高更重要,正常生長(zhǎng)速度曲線,骨 齡,骨 齡,BA表示骨骺化骨中心的成熟程度是一個(gè)獨(dú)立的生長(zhǎng)指標(biāo)，不依賴年齡和生長(zhǎng)速度的變化BA與體格及性發(fā)育相一致，可作為判斷性成熟的重要指標(biāo)。一般以BA

39、達(dá)12歲作為進(jìn)入青春期的標(biāo)志動(dòng)態(tài)觀察BA的變化對(duì)評(píng)價(jià)個(gè)體的生長(zhǎng)態(tài)勢(shì)及小兒內(nèi)分泌疾病療效有重要意義,骨齡與生長(zhǎng)潛力,骨齡、身高齡與實(shí)際年齡三者關(guān)系,身高齡（HA）是指小兒的實(shí)際身高相當(dāng)于幾歲正常兒童的身高（以第50百分位作為正常身高的標(biāo)準(zhǔn)）BA、HA、CA三者關(guān)系對(duì)內(nèi)分泌疾病的診斷有重要價(jià)值 如：家族性身矮 HAHA>CA,身高齡（HA）,.,生長(zhǎng)曲線,生長(zhǎng)的百分位數(shù)曲線圖對(duì)一個(gè)個(gè)體的生長(zhǎng)發(fā)育是否正常的判斷有重要意義表示

40、個(gè)體在同性別同年齡所占的位置用于動(dòng)態(tài)觀察，更有利于對(duì)個(gè)體生長(zhǎng)正常與否的判斷生長(zhǎng)一旦偏離自身的百分位數(shù)曲線時(shí)，說(shuō)明生長(zhǎng)出現(xiàn)了偏差,異常生長(zhǎng)曲線類型,生長(zhǎng)速度明顯 落后于正常， 以至生長(zhǎng)停滯 如：特發(fā)性GHD 先天性甲狀腺功能減低,生后生長(zhǎng)速度正 常?幼年時(shí)增快 ?減慢或停止 如：性早熟 CAH,2、臨床評(píng)價(jià),詳盡的病史 （個(gè)人出生史、發(fā)育史及家族史）全面體格檢查心理學(xué)評(píng)價(jià),3、實(shí)

41、驗(yàn)室檢查,血、尿、便常規(guī)檢查肝、腎功能及血生化、血?dú)鈾z查骨齡特殊檢查其他：眼底、視野、頭顱CT、MRI 骨骼畸形者拍多部位X線片,特殊檢查,甲狀腺功能測(cè)定 （T3、T4、FT3、FT4、TSH）腎上腺功能測(cè)定（皮質(zhì)醇節(jié)律、UFC）有關(guān)GHD的實(shí)驗(yàn)室檢查下丘腦釋放激素興奮實(shí)驗(yàn) （TRH、GHRH、CRH、LHRH）染色體檢查,GH-IGF1軸功能測(cè)定,血GH測(cè)定,表1 GH缺乏常用確診

42、試驗(yàn),判解GH峰值>10 ng/mL，排除GHD5~10 ng/mL，部分性GHD< 5 ng/mL，完全性GHD,GH-IGF1軸功能測(cè)定,注意疑GHD，需至少2種以上藥物激發(fā)試驗(yàn)，采用不同途徑促進(jìn)GH分泌藥物。一般用胰島素刺激(注意低血糖)加可樂定或L-多巴刺激GH分泌或精氨酸刺激加可樂定或L-多巴刺激GH分泌。對(duì)明確診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、頭顱接受放射治療的多種垂體激素缺乏和遺傳缺陷者，只需做1次藥物GH激

43、發(fā)試驗(yàn)。 每次試驗(yàn)結(jié)束需測(cè)定受試者的心率和血壓，觀察面色，至少30’以上。,GH-IGF1軸功能測(cè)定,診斷流程圖,外觀形體不勻稱,,軟骨發(fā)育不良 男 14歲 H130cm,外觀形體不勻稱,低P抗D性佝僂病,外觀形體不勻稱,粘多糖病 男 11歲 H92cm 甲低 男 10歲 H88cm,生長(zhǎng)激素缺乏癥,(Growth Hormone Deficiency，GHD）,GHD主要病因,遺傳性GH-1突變GHRH

44、受體突變pit-1、prop-1突變先天性GHRH缺乏結(jié)構(gòu)缺陷視-隔發(fā)育不良胼骶體發(fā)育不良單-中切牙前腦無(wú)裂畸形宮內(nèi)感染,獲得性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤顱咽管瘤生殖細(xì)胞瘤膠質(zhì)瘤組織細(xì)胞增多癥顱腦放射治療后顱腦外傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變或肉芽腫暫時(shí)性精神心理剝奪青春期前甲狀腺功能減退 特發(fā)性,特發(fā)性GHD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),身高在同年齡同性別正常兒童身高的P3以下生長(zhǎng)速度＜4cm/年骨齡落后于實(shí)際年齡3-4

45、年至少2種GH激發(fā)試驗(yàn)GH峰值＜10?g/L血清IGF-1和IGFBP3水平降低除外其它可導(dǎo)致生長(zhǎng)障礙的疾病，并注意是否合并其它垂體激素的缺乏,GHD 遺傳背景－基因分析,X連鎖隱性遺傳生長(zhǎng)激素缺乏癥家系,GHD治療,GH劑量?jī)和?.075U～0.15U/kg/d，青少年0.075U～0.2U/kg/d，進(jìn)入青春期或骨骺接近融合及常規(guī)GH治療劑量效果不明顯時(shí)宜用較大劑量。用法每晚臨睡前30分鐘皮下注射（短效）。每周1

46、次（長(zhǎng)效）。 劑型 水針劑和粉針劑兩種,GHD治療,開始治療年齡 治療年齡宜早，一般4歲后可以進(jìn)行治療。療程： 宜長(zhǎng)，一般至少1～2年； 亦可根據(jù)療效和家庭經(jīng)濟(jì)狀況而定。,生長(zhǎng)激素適應(yīng)癥及療效,GH治療副反應(yīng) 局部反應(yīng)：目前少見 抗體產(chǎn)生：水劑發(fā)生率低 低甲狀腺素血癥 ：補(bǔ)充甲狀腺素予以糾正 暫時(shí)性糖代謝異常(停藥恢復(fù)) 股骨頭壞死、滑脫 ： 可暫時(shí)停用GH并補(bǔ)充VitD和鈣片治療。,GHD治

47、療,GH治療副反應(yīng) 特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高：暫停GH治療嚴(yán)重者可用脫水劑降低顱內(nèi)壓 誘發(fā)腫瘤的可能性：無(wú)明確證據(jù) 有家族腫瘤發(fā)生遺傳傾向和畸形綜合征、 長(zhǎng)期超生理劑量GH應(yīng)用者需謹(jǐn)慎。治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)隨訪,GHD治療,兒童健康自然生長(zhǎng),合理營(yíng)養(yǎng) 充分睡眠 陽(yáng)光空氣、戶外活動(dòng) 減少精神、心理壓力 無(wú)疾病,常見小兒內(nèi)分泌疾病性早熟,定 義,性早熟是指男童在9歲前,女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征的病變。分類中

48、樞性(GnRH依賴性、真性)外周性(非GnRH依賴性、假性),GnRH依賴性（中樞性）-CPP,由于下丘腦提前分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），激活了性腺軸，使垂體分泌促性腺激素增加以至性腺發(fā)育，從而導(dǎo)致內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。,CPP病因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變 下丘腦和垂體腫瘤（分泌LH的腺瘤、星形細(xì)胞瘤等） 獲得性（腦膿腫、化療、放射、外傷等） 先天性（腦積水、鞍上囊腫等）外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來(lái)特

49、發(fā)性（ICPP）不完全性中樞性性早熟(最常見為PT, 2歲內(nèi)可能與“小青春期”有關(guān))女孩ICPP90%以上，男孩80%以上為器質(zhì)性,為什么嬰兒會(huì)出現(xiàn)單純?nèi)榉吭绨l(fā)育？,研究發(fā)現(xiàn)，小青春期時(shí)，下丘腦-垂體-性腺軸負(fù)反饋敏感性低，當(dāng)卵巢分泌的雌激素（E2）增多時(shí)，垂體促卵泡刺激素（FSH）的分泌無(wú)明顯減少，造成一時(shí)性的血液中E2及FSH均增高，導(dǎo)致乳房增大。小青春期期受到外界因素的影響，也特別容易發(fā)生一過(guò)性乳房增大。,非GnRH依賴性

50、（外周性）,緣于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素水平升高至青春期水平,故只有第二性征的早現(xiàn),不具有完整的性發(fā)育程序性過(guò)程。同性性早熟異性性早熟,非GnRH依賴性（外周性）,女孩：同性性早熟（女孩的第二性征）McCune-Albright綜合癥卵巢囊腫、卵巢腫瘤腎上腺皮質(zhì)腫瘤（分泌雌激素）異位分泌HCG的腫瘤外源性雌激素?cái)z入（避孕藥）異性性早熟（男孩的第二性征）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 卵巢腫瘤（分泌雄激素）腎上腺皮質(zhì)腫

51、瘤（分泌雄激素）,非GnRH依賴性（外周性）,男孩同性性早熟（男性第二性征）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（最常見）腎上腺皮質(zhì)腫瘤睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤異位分泌HCG的腫瘤家族性高睪酮血癥外源性雄激素?cái)z入等異性性早熟（女性第二性征）產(chǎn)生雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤、睪丸腫瘤、異位分泌HCG的腫瘤外源性雌激素?cái)z入（避孕藥）,臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)--中樞性性早熟,1、第二性征提前出現(xiàn)，按正常程序進(jìn)展女孩：乳房增大→身高↑ →陰毛出現(xiàn)→乳房

52、增大2年后初潮呈現(xiàn)男孩：睪丸和陰莖增大→身高↑ →陰毛出現(xiàn)→睪丸增大2年后出現(xiàn)變聲和遺精,臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)中樞性性早熟,2、有性腺發(fā)育依據(jù)，女孩按B超影象判斷，男孩睪丸容積≥4ml3、身高增長(zhǎng)突增4、促性腺激素升高至青春期水平5、可有骨齡提前，但無(wú)診斷特異性,單純?nèi)榉吭绨l(fā)育,不完全性中樞性性早熟中最常見的類型為單純?nèi)榉吭绨l(fā)育；除了乳房提前發(fā)育外，不伴有子宮和卵巢的變化，沒有其他性征（如陰毛、腋毛）的出現(xiàn)，乳暈不著色，也沒

53、有骨齡的提前和身高的加速增長(zhǎng)。呈非進(jìn)行性自限性過(guò)程，乳房多在數(shù)月后自然消退。,臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)外周性性早熟,1、第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡）2、性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進(jìn)展3、性腺大小在青春前期水平4、促性腺激素水平在青春前期水平,診斷流程和輔助檢查,（一）確定中樞性還是外周性基礎(chǔ)性激素測(cè)定（篩查意義）LH；HCG和AFP納入基本篩查 GnRH激發(fā)試驗(yàn) LH> 3.3-5.0IU/L,LH/FSH>0.

54、6盆腔B超(子宮、卵巢、卵泡)\睪丸B超骨齡（預(yù)測(cè)成年身高的依據(jù)，不能鑒別中樞性還是外周性）,診斷流程和輔助檢查,（二）病因?qū)W診斷頭顱MRI（重點(diǎn)是鞍區(qū)），尤其是：①所有CPP男孩；② 6歲以下發(fā)病的CPP女孩；③性發(fā)育進(jìn)程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)性腺或腎上腺影象學(xué)檢查如有明確外源性激素?cái)z入者可酌情免除,中樞性性早熟治療,ICPP治療目的 （1）抑制過(guò)早或過(guò)快的性發(fā)育 （2）防止或緩釋患兒或家長(zhǎng)因性早熟所致的相關(guān)的社會(huì)

55、或心理問(wèn)題 （3）改善最終成年身高（FAH）并非所有的ICPP均需要治療。,ICPP治療,GnRHa緩釋劑---達(dá)菲林、抑那通 GnRHa持續(xù)作用于受體產(chǎn)生受體降調(diào)節(jié)，使垂體分泌LH的細(xì)胞對(duì)GnRH去敏感而致LH分泌受抑，從而使性激素水平顯著下降。停藥后HPG軸功能恢復(fù)正常。GnRHa因其使性激素水平下降而能有效地阻抑CPP患兒的骨齡增長(zhǎng)，使治療后BA/CA較治療前下降，改善終身高。,ICPP治療,以改善成年身高為目的的應(yīng)用指

56、征(1)骨齡>年齡2歲或以上,但女孩≤11.5歲男孩≤12.5歲(2)預(yù)測(cè)成年身高男孩1,ICPP治療,不需治療的指征(1)性成熟進(jìn)程緩慢,骨齡進(jìn)展不超越年齡增長(zhǎng),對(duì)成年身高影響不顯著(2) 骨齡雖然提前,但身高生長(zhǎng)速度亦快,預(yù)測(cè)成年身高不受損強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查和評(píng)估,,GnRHa: 49cases治療年齡：8歲11月,GnRHa+rhGH:31cases治療年齡：9歲2月,161±5,157±6

57、,153±7,153±5,158±5,157±4,其他治療,有中樞病變的CPP根據(jù)病因作相應(yīng)治療外周性性早熟按不同病因分別處理,,,兒童肥胖癥,小兒常見內(nèi)分泌疾病,兒童青少年肥胖流行趨勢(shì)兒童青少年肥胖的病因兒童青少年肥胖的診斷相關(guān)疾病,小兒常見內(nèi)分泌疾病 ---肥胖癥,兒童青少年肥胖流行趨勢(shì),1986～1996年間，學(xué)齡前兒童肥胖檢出率從0.9％ 上升至2.0％ ，增長(zhǎng)1

58、.2倍；學(xué)齡兒童男、女肥胖檢出率分別從1985年的0.63％和0.60％上升至2000年的6.66％ 和3.52％，15年間分別增長(zhǎng)了9.6倍和4.9倍。,1985年前后未出現(xiàn)流行；1991年開始超重率顯著增長(zhǎng)，主要局限于城市；1995年前后，各群體都出現(xiàn)超重檢出率的大幅增長(zhǎng)，而肥胖開始在大城市流行；2000年前后大城市全面進(jìn)入肥胖流行期。2010年6城市7-16歲學(xué)齡期兒童超重達(dá)19.9%，肥胖達(dá)8.9%,兒童青少年肥胖流行趨

59、勢(shì),1985,1995,2000,兒童青少年肥胖病因,遺傳因素單基因：瘦素、瘦素受體、阿片促黑素皮質(zhì)素原（POMC）、激素原轉(zhuǎn)換酶1（PC1）、黑素皮質(zhì)素受體3和4（MC3R和MC4R）等。多基因： 約占30%-50%；負(fù)責(zé)體重調(diào)控的“主基因”是由位于2、10、11和20號(hào)染色體上的龐大基因組共同決定的 ；只是增加了個(gè)體在特定環(huán)境下脂肪積聚的傾向，多數(shù)可能并不直接引起肥胖，而主要是行為習(xí)慣和生活環(huán)境的轉(zhuǎn)變所致。,非遺傳因素宮內(nèi)環(huán)境

60、以及出生體重 飲食和生活方式：喂養(yǎng)不當(dāng) ；飲食不當(dāng) ；體力活動(dòng)減少 ；睡眠時(shí)間 ；家庭社會(huì)因素 腸道微生態(tài)疾病、藥物和其他因素 ：甲狀腺功能低下，Cushing syndrome等。,兒童青少年肥胖病因,主要癥狀：吃得多、動(dòng)的少常見體征脂肪堆積皮膚紫紋或白紋黑棘皮病癥陰莖過(guò)小骨骼異常 扁平足和/或膝內(nèi)翻。,兒童青少年肥胖癥狀及體征,兒童青少年肥胖的診斷,間接測(cè)量法 : 包括身高別體質(zhì)量, 皮褶厚度，腰圍,

61、腰臀圍比，腰圍身高比，體重指數(shù)（BMI）。體重指數(shù)（BMI） BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）目前認(rèn)為此方法是診斷和篩查兒童青少年肥胖的最適宜方法。推薦同年齡、同性別BMI ≥第95百分位數(shù)（P95）為肥胖，≥第85百分位數(shù)（P85）為超重。,,7-16歲女生BMI百分位數(shù)分布表,7-16歲男生BMI百分位數(shù)分布表,肥胖與相關(guān)疾病,非酒精性脂肪肝病,肥胖兒童青少年最常見的并發(fā)癥。肥胖引起的非酒精性脂肪肝病已占肥胖患兒

62、的60-80%，成為兒童青少年無(wú)癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高的主要原因之一，已超過(guò)病毒性肝炎而躍居第一位。,非酒精性脂肪肝病定義,非酒精性脂肪肝病 (NAFLD)是指除外酒精和其他明確的肝損因素所致的以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合癥, 包括非酒精性單純性脂肪肝以及由其演變的非酒精性脂肪肝炎和肝硬變。,NAFLD發(fā)病情況,我們臨床資料：對(duì)861例住院的6-16歲肥胖兒童 ,發(fā)生NAFLD的達(dá)到68.18%，肝功能異常的NAFLD達(dá)2

63、0.45%. （2004 - 2009年）Rashid 對(duì)24例肥胖兒童伴非酒精性脂肪肝炎進(jìn)行了病理活檢，證實(shí)其確實(shí)存在肝臟脂肪變性、脂肪肝炎或纖維化傾向，與酒精性脂肪肝炎的病理改變相似。,代謝綜合征（MS）,中心性肥胖高血壓血脂異常高血糖,代謝綜合征（MS）,10歲以上兒童MS患病率為1.4%（2.4%）肥胖的兒童：1 6.8%（28.8%）,MS診斷標(biāo)準(zhǔn),≥10歲兒童青少年MetS診斷標(biāo)準(zhǔn),-------國(guó)家十一五科技支

64、撐項(xiàng)目成果,MS預(yù)防,兒童青少年MetS的預(yù)防關(guān)鍵是防治肥胖。應(yīng)從政府層面將肥胖的防治納入國(guó)家疾病控制和預(yù)防規(guī)劃;其次，需要政府、企業(yè)、學(xué)校、家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同合作，營(yíng)造一個(gè)利于兒童肥胖防治政策執(zhí)行的社會(huì)支持環(huán)境，如為學(xué)生減負(fù)、開辟較多的學(xué)校和社區(qū)的安全鍛煉場(chǎng)所、加強(qiáng)健康教育等。再者，防治應(yīng)從胎兒期開始，幼兒期加強(qiáng)，以控制體重為基本理念，以行為矯正為關(guān)鍵，以生活方式干預(yù)包括飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)健康教育為主要手段，是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的系統(tǒng)工程

65、。,MS治療,生活方式干預(yù)根據(jù)患兒及家庭情況制定個(gè)體化方案，通過(guò)飲食控制和有規(guī)律的體育鍛煉達(dá)到控制體重并逐漸減重（減5～10%體重）的目的。藥物干預(yù)：糖代謝紊亂患兒的治療對(duì)高血壓患兒的治療對(duì)血脂異?；純旱闹委?兒童肥胖與相關(guān)疾病,2型糖尿病高血壓多囊卵巢綜合癥,肥胖防治,預(yù)防是十分重要的，也是防止肥胖最好的方法;干預(yù)治療的目的是預(yù)防和改善肥胖相關(guān)的疾病;生活方式和行為干預(yù)飲食處方運(yùn)動(dòng)處方 家庭健康教育藥物治療,

66、小 結(jié),身高達(dá)到矮小標(biāo)準(zhǔn)，骨齡落后2年以上。女孩8歲前，男孩9歲前出現(xiàn)第二性征。兒童BMI達(dá)到95%以上。,浙大一院兒科,國(guó)家級(jí)、省級(jí)兒科住院醫(yī)師規(guī)培基地；兒科學(xué)碩士、博士研究生培養(yǎng)點(diǎn)；學(xué)科帶頭人：梁黎教授；中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組副組長(zhǎng)、省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)副主任委員；主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師7人；接收各種兒內(nèi)科疾病，尤其是疑難雜癥；接收兒內(nèi)科、內(nèi)分泌等?？七M(jìn)修（3個(gè)月及以上）；接收兒科