醫(yī)學(xué)文庫網(wǎng)病房講課腹水檢查、鑒別診斷及治療

1、腹水檢查、鑒別診斷及治療,消化科2006-07,腹水的診斷程序,確定存在診斷性腹穿根據(jù)病史、體格檢查及腹水化驗(yàn)選擇其他檢查,腹水的病因,肝病最常見，占80％其次為腫瘤、心源性、結(jié)核,病史中應(yīng)注意的,年齡、性別既往肝病、飲酒、結(jié)核等病史腹水是否只是全身水腫的一部分腹水的生長方式和速度伴隨癥狀,體格檢查應(yīng)注意的,腹部外形，觸診肝臟腫大或縮小，質(zhì)地肝掌、蜘蛛痔、淋巴結(jié)、頸靜脈、靜脈曲張等,腹水穿刺,指征：新出現(xiàn)的腹水，住院

2、，住院期間懷疑有感染等部位：臍和恥骨連線中點(diǎn)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)，避免疤痕防止穿刺后漏出：Z形進(jìn)針禁忌證：凝血障礙并非禁忌,腹水檢查結(jié)果分析,大體RBC>10000/mm3粉色，>20000/mm3血性，創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性乳糜性膽汁性膿性,腹水檢查結(jié)果分析,細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)該用EDTA抗凝管防止聚集肝硬化一般WBC數(shù) 250/mm3結(jié)核、乳糜性腹水時(shí)淋巴細(xì)胞比例高心衰、乳糜性腹水時(shí)RBC數(shù)增加,腹水檢查結(jié)果分析,SAAG（

3、腹水白蛋白梯度）同日（最好同時(shí)）的血ALB－腹水ALB≥1.1g/dl為門脈高壓性腹水，<1.1g/dl為非門脈高壓性腹水反應(yīng)了門脈壓的絕對(duì)值，越高則壓力越大休克時(shí)，則SAAG可降低，乳糜腹水時(shí)則會(huì)影響ALB測定,腹水檢查結(jié)果分析,SAAG不受利尿、感染、放腹水、輸?shù)鞍住⒏尾〔∫虻扔绊慡AAG診斷準(zhǔn)確率可達(dá)92-100％而既往的滲漏出液概念準(zhǔn)確性只有55-76％應(yīng)取代原有的滲漏出液的概念,根據(jù)SAAG鑒別腹水,高梯度

4、≥1.1g/dl肝硬化酒精性肝炎心源性廣泛肝轉(zhuǎn)移爆發(fā)性肝衰竭布加綜合征門脈血栓肝小靜脈閉塞病粘液水腫妊娠脂肪肝混合性,低梯度<1.1g/dl腹壁腫瘤結(jié)核性腹膜炎胰性腹水腸梗阻或梗塞膽源性腹水腎病綜合征術(shù)后淋巴管瘺結(jié)締組織病的漿膜炎,腹水檢查結(jié)果分析,總蛋白（TP）肝硬化一般2.5g/dl,腹水檢查結(jié)果分析,Glu易進(jìn)入腹水，與血漿水平相同，感染時(shí)下降LDH不易進(jìn)入腹水，一般腹水/血漿1

5、.0，通常為感染或腫瘤,腹水檢查結(jié)果分析,細(xì)菌涂片：只有大量細(xì)菌時(shí)如穿孔時(shí)才陽性細(xì)菌培養(yǎng)：用血培養(yǎng)瓶更好，尤其對(duì)SBP的單種小量菌敏感性明顯提高；普通培養(yǎng)對(duì)多種菌較好涂片抗酸染色：敏感性只有0-2％，而結(jié)核培養(yǎng)可達(dá)62-83％腺苷酸脫氨酶（ADA）：準(zhǔn)確性有限,腹水檢查結(jié)果分析,乳糜腹水：甘油三脂110mg/dL腹水淀粉酶腹水膽紅素,腹水治療,非門脈高壓性腹水對(duì)利尿效果不好，且會(huì)丟失有效血容量。腎病綜合征是唯一有效的,腹水治

6、療,門脈高壓相關(guān)的腹水臥床限鹽利尿難治性腹水,腹水治療,限鹽：嚴(yán)格的限鹽0.5g/日，一般2g/日部分患者只限鹽即可好轉(zhuǎn)利尿有效則可加一些除非血鈉<120mmol/L，否則不必限水,腹水治療,利尿單用安體舒通比單用速尿效果好但安體舒通T1/2長，2周后才開始利尿，因此多與速尿合用一般按100mg/40mg的比例，如果4天后腹水沒有減少，則可各加倍，最多為400mg/160mg，再加量也無效尿鈉排泄和每日測體