醫(yī)學(xué)文庫網(wǎng)正常甲狀腺病態(tài)綜合征頁

1、正常甲狀腺病態(tài)綜合征,定 義,正常甲狀腺病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome, ESS)又稱非甲狀腺疾病綜合征(nonthyroidal illness syndrome,NTIS),是指由于非甲狀腺的全身性疾病、手術(shù)和禁食引起的甲狀腺功能檢查的異常。,1963年Oppenheimer等首先報(bào)道了非甲狀腺疾病病人的甲狀腺功能, 10年后Reichlin和Protnay等發(fā)現(xiàn)一些有嚴(yán)重的危及生命的疾病的非甲狀腺

2、疾病病人,實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)血清三碘甲狀腺原氨酸( triio-dothyronine, T3)減少,反三碘甲狀腺原氨酸( reverse trii-odothyronine, rT3)增加,甲狀腺素( thyroxine, T4)無變化,促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)正?；驕p低。,文獻(xiàn)報(bào)道,約70%的住院病人尤其是外科危重病人存在ESS,認(rèn)識(shí)這些綜合征及其所伴隨的甲狀腺功能檢查上的變化,對(duì)

3、于防止誤診、錯(cuò)治非常有必要。,ESS的甲狀腺功能異常包括： 低T3綜合征 低T3和T4綜合征 高T4綜合征 高T3和T4綜合征 以及其它異常。,病　因 其常見的病因有:感染性疾病、膿毒血癥、各種外科手術(shù)后、頭部損傷、慢性退行性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、代謝性疾病、異體骨髓移植、糖尿病、營養(yǎng)不良、饑餓、結(jié)締組織疾病(特別是SLE)、精神性疾病以及應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素(激素)治療時(shí)。,發(fā)病

4、機(jī)制 有關(guān)ESS的發(fā)病機(jī)制,不同的學(xué)者有不同的觀點(diǎn),主要有以下幾種學(xué)說：,甲狀腺功能檢查,(1)血清甲狀腺激素(ＴＨ)：包括甲狀腺素(Ｔ4)、三碘甲狀腺原氨酸(Ｔ3)、反Ｔ3(ｒＴ3)、促甲狀腺激素(ＴＳＨ)。其中Ｔ4有總Ｔ4(ＴＴ4)及游離Ｔ4(ＦＴ4)、Ｔ3有總Ｔ3(ＴＴ3)及游離Ｔ3(ＦＴ3)之分;(2)甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(ＴＢＧ)測定;(3)血清促甲狀腺激素的測定(ＴＳＨ);(4)有關(guān)的功能檢查包括促甲狀腺

5、素釋放激素(ＴＲＨ)興奮試驗(yàn)及甲狀腺碘131(或131Ⅰ)攝取率測定;,甲狀腺激素：生成：無機(jī)碘（150ug—300ug食物）—>甲狀腺聚碘—>碘化硌氨酸I,甲狀腺激素在體內(nèi)的分布,甲狀腺激素的調(diào)控,3·1　下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的改變 臨床觀察表明: ESS病人的血漿TSH濃度大多處于正常范圍,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這主要是由于疾病狀態(tài)下垂體對(duì)外周血T3、T4的反應(yīng)能力下降所致。,Hermus等

6、(1992年)在ESS大鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)垂體對(duì)促甲狀腺激素釋放激素( thyrotropin releasing hormone, TRH)的反應(yīng)能力明顯受抑。 Sumita (1994年)在多器官功能衰竭的病人中亦證實(shí)了上述觀點(diǎn)。,故而,目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ESS實(shí)際上存在下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的改變。,3·2　甲狀腺激素外周代謝障礙 在ESS病人的甲狀腺外周組織中, T4向T3的轉(zhuǎn)化下降,這與5′脫碘

7、酶的活性和濃度下降有關(guān)。Santini等(1992年)已證實(shí)大鼠ESS模型中肝臟5’脫碘酶含量明顯下降。此外,組織對(duì)T4的攝取減少,也是T3生成減少的原因。ESS患者T4向T3轉(zhuǎn)變減少,但游離T4不增高。,在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)以及多種外科危重癥情況下,組織中的5′脫碘酶活性受抑制或含量下降,從而導(dǎo)致外周組織中T3生成減少,致使血清T3濃度下降。,T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活, T4轉(zhuǎn)換為rT3增加,同時(shí)5′脫碘酶活性受抑制或含量下降使rT

8、3代謝分解亦減少,故而血清中rT3濃度升高。T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3雖然受到抑制,但其余途徑的代償可以使T4濃度保持正常或稍下降。,3·3　甲狀腺激素結(jié)合球蛋白的改變 甲狀腺素結(jié)合球蛋白(thyroxine binding globulin, TBG)發(fā)生改變是ESS甲狀腺激素水平變化的原因之一。血漿白蛋白能與多種化合物結(jié)合,其中包括脂肪酸,后者能替代甲狀腺激素而與TBG結(jié)合。,ESS時(shí)由于病人血漿白蛋白降低,故脂肪酸對(duì)T4的競

9、爭力增加。甲狀腺激素在血漿中以游離的和與蛋白結(jié)合的兩種形式存在,只有游離的甲狀腺激素才能進(jìn)入細(xì)胞,發(fā)揮作用。 甲狀腺功能正常人,其總的甲狀腺激素水平取決于甲狀腺激素結(jié)合蛋白,包括TBG、甲狀腺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和白蛋白的數(shù)量及親合力,目前認(rèn)為TBG是其中最主要的成分。,在腎病綜合征、營養(yǎng)不良、肝衰竭、雄激素或藥理劑量的激素治療時(shí), TBG下降,而在妊娠、超生理劑量的雌激素治療,包括口服避孕藥、一些肝硬化和急性肝炎病人、服用氯貝丁酯(

10、安妥明)后, TBG增加。因此腎病綜合征、低蛋白血癥患者可出現(xiàn)低T3、T4綜合征。,孕婦可出現(xiàn)高T3、T4綜合征。肝炎患者一方面存在TBG增加,另一方面存在I型脫碘酶( type 1 deiodinase)的抑制,結(jié)果可以出現(xiàn)高T4綜合征。,3·4　細(xì)胞因子的作用 Lee等的研究認(rèn)為, ESS患者的細(xì)胞分裂產(chǎn)物會(huì)增加。Pang等(1990年)在研究重組腫瘤壞死因子α對(duì)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的影響發(fā)現(xiàn),其可以降低下丘腦促

11、甲狀腺激素釋放激素信使核糖核酸的含量,抑制TSH的生物活性,降低甲狀腺對(duì)TSH的反應(yīng)性,當(dāng)給人或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物使用前炎癥細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子α、白介素、干擾素γ后,甲狀腺功能所發(fā)生的變化和ESS相似。,但與此同時(shí),人和動(dòng)物也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的全身反應(yīng),所以,甲狀腺功能的改變是屬于細(xì)胞因子引起的全身反應(yīng),抑或是由細(xì)胞因子直接引起,尚難以確定。,,3·5　三碘甲狀腺原氨酸受體的調(diào)節(jié)作用 W illiams等(1989年)通過對(duì)ES

12、S病人外周血單核細(xì)胞以及肝組織中T3受體信使核糖核酸量的測定證實(shí), ESS時(shí)組織中T3受體表達(dá)水平的升高是維持甲狀腺功能正常的關(guān)鍵原因,并認(rèn)為T3主要是通過T3受體而發(fā)揮其組織效應(yīng)的。,3·6　血漿硒濃度下降 有學(xué)者觀察到ESS患者血漿硒濃度下降明顯,認(rèn)為其發(fā)生與危重病人的分解代謝過度有關(guān)。,4　臨床表現(xiàn)及意義 在ESS中低T3綜合征較常見。占住院人的25% ~50%。,低T3綜合征的特點(diǎn)是血清T3水平降低,而

13、甲狀腺本身功能正常。一般認(rèn)為該征是各種疾病狀態(tài)下出現(xiàn)的一種自我保護(hù)機(jī)制,在甲狀腺激素中血清T3主要參與機(jī)體的分解代謝,所以血清T3水平的降低,對(duì)于保護(hù)機(jī)體減少消耗是非常重要的。,動(dòng)態(tài)檢測表明, ESS時(shí)血清T3、T4水平可隨原發(fā)病的惡化而更趨向低下,隨其緩解而回升。在慢性心力衰竭患者,游離T3( free triiodothyronine, FT3)下降常是病情嚴(yán)重的標(biāo)志之一。,低T3綜合征見于慢性肝病,急性或慢性感染,腎臟、心臟和肺臟

14、疾病,腫瘤、外科手術(shù)后;也見于大劑量激素治療、新生兒和一些消耗性疾病,如未控制的糖尿病、饑餓病人,及進(jìn)食中熱卡少等,,對(duì)健康志愿者空腹饑餓狀態(tài)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),在禁食2日內(nèi), 機(jī)體處于負(fù)氮平衡,糖原異生作用使機(jī)體蛋白質(zhì)分解成為葡萄糖, 36小時(shí)后血清T3逐漸下降,尿氮排泌也相應(yīng)減少到最低。如果人為給被觀察者服T3達(dá)到饑餓前健康水平, 2日后尿氮排泌并不減少,反而相應(yīng)增加,這間接表明, T3下降是機(jī)體在惡劣情況下,改變氮平衡的一種保護(hù)性變化。

15、,低氧血癥也可引起低T3綜合征,嚴(yán)重呼吸道疾病患者出現(xiàn)低氧血癥時(shí)伴發(fā)低T3綜合征,其主要因素有:①缺氧刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng),皮質(zhì)醇合成和釋放增加,皮質(zhì)醇抑制TSH釋放,同時(shí)進(jìn)一步抑制外周組織將T4轉(zhuǎn)化為T3,從而造成血清T3降低;②慢性阻塞性肺疾病合并嚴(yán)重感染、重癥肺炎和支氣管哮喘時(shí),可以產(chǎn)生一系列炎癥細(xì)胞因子,如白介素-2和白介素-6,有可能抑制T4脫碘成為T3,導(dǎo)致血清T3降低,但細(xì)胞因子的作用有待于進(jìn)一步研究。,除了血

16、清T3下降外,危重病人會(huì)發(fā)生血清T4低下,稱為低T4綜合征。這種情況的發(fā)生與疾病嚴(yán)重程度和疾病種類有關(guān),嚴(yán)重感染、心臟疾病、惡性腫瘤、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥和休克會(huì)發(fā)生低T4綜合征,其發(fā)生有的需要數(shù)日至數(shù)周,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、感染休克的病人,最快的在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。,在重癥監(jiān)護(hù)病房的病人,低T4的程度反映了病人的預(yù)后, T4低下程度和疾病的預(yù)后有關(guān),和死亡率成反比。對(duì)這種病人給予口服外源性T4治療,不僅不能糾正臨床癥狀,還往往對(duì)疾病

17、的預(yù)后不利。,臨床工作中常可以遇到諸如感染性休克、急性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等危重癥,其病死率仍居高不下,而這類病人往往存在ESS,且ESS的發(fā)生與其預(yù)后明顯相關(guān)。,Lee等觀察了80例異體骨髓移植的患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中29例在移植后1年內(nèi)死亡,這些死亡的患者在異體骨髓移植術(shù)后第3周、3個(gè)月以及6個(gè)月檢查,其血清T4水平明顯低于骨髓移植后1年存活的51例患者,故提示監(jiān)測這些病人的ESS狀態(tài)將有助于判斷預(yù)后。,診　斷 臨床上

18、要注意鑒別ESS和存在甲狀腺疾病的病人,正確的處理決定于正確的診斷。,診斷的困難在于確定病人是有甲狀腺功能減退癥(甲減)還是屬ESS。判斷原發(fā)性甲減最敏感的指標(biāo)是TSH,通常是明顯增高,相反, ESS則是TSH被抑制,當(dāng)TSH正?；蜉p度增高則要根據(jù)病情判斷。,甲減病人如同時(shí)有急性和慢性疾病時(shí)也可出現(xiàn)低或正常低限的rT3。比較困難的是與中樞性甲減的鑒別診斷,血清皮質(zhì)醇水平有助于明確診斷, ESS患者為增高,而中樞性甲減的病人為降低或處于正

19、常低限。,對(duì)于高T3、T4或高T4綜合征的診斷要除外甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢),尤其是T4型甲亢。對(duì)于低T3綜合征或低T3、T4綜合征要除外甲減,尤其是繼發(fā)性或第三性甲減(又稱下丘腦性甲減),必要時(shí)行TRH興奮試驗(yàn), TSH延遲增高為下丘腦性甲減,TSH在增高的基值上進(jìn)一步增高為原發(fā)性甲減,而ESS時(shí)往往是TSH被抑制不增高,可作鑒別。,垂體性甲減TRH興奮試驗(yàn)TSH也不增高,但其可有其它垂體功能不足的表現(xiàn)以作鑒別。原發(fā)性甲減還有其它實(shí)驗(yàn)

20、異常如膽固醇、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等升高。診斷時(shí)還應(yīng)盡量搜尋能夠表明先期存在甲狀腺疾病的體征,如甲狀腺腫、甲狀腺手術(shù)瘢痕,浸潤性突眼或脛前黏液性水腫;而甲減時(shí)的心率過緩或甲亢時(shí)的心率過速和手、足細(xì)頻震顫都可以提供重要的線索,特別是無其它病因可以解釋這些征象時(shí)。,診斷時(shí)還應(yīng)盡量搜尋能夠表明先期存在甲狀腺疾病的體征,如甲狀腺腫、甲狀腺手術(shù)瘢痕,浸潤性突眼或脛前黏液性水腫;而甲減時(shí)的心率過緩或甲亢時(shí)的心率過速和手、足細(xì)頻震顫都可以提供重要的線

21、索,特別是無其它病因可以解釋這些征象時(shí)。,一個(gè)疑診為ESS的患者,如果TSH濃度高于20 mU/L,則要偏重考慮診斷原發(fā)性甲減,而TSH濃度低于0·03 mU/L,僅有中等程度增高的T3和T4時(shí),則要偏重于甲亢的診斷。,治　療 在ESS的治療方面不同的學(xué)者有不同的觀點(diǎn)。通常認(rèn)為, ESS的治療就是對(duì)原發(fā)疾病的治療。,早期認(rèn)為,甲狀腺激素替代治療對(duì)ESS病人是不需要的,因人為給予甲狀腺激素治療,提高血清甲狀腺激素水平到正

22、常范圍并不能改善ESS病人的預(yù)后,相反,人為地提高機(jī)體代謝率,促使機(jī)體負(fù)氮平衡,加重蛋白質(zhì)消耗和增加心臟負(fù)荷,反而會(huì)使原發(fā)疾病惡化。,但近年來,許多學(xué)者提出不同觀點(diǎn),Dulchavsky (1992年)發(fā)現(xiàn)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞中存在T3受體,并證明在感染性休克所致大鼠ESS模型中,補(bǔ)充外源性T3可以促進(jìn)Ⅱ型上皮細(xì)胞表面活性物質(zhì)的合成,顯著地提高肺的順應(yīng)性。,Bennett (1996年)發(fā)現(xiàn)大鼠ESS模型的心臟收縮及舒張功能下降,并證實(shí)其與

23、肌漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)三磷腺苷及肌球蛋白重鏈信使核糖核酸的下調(diào)有關(guān),給予其外源性T3可以恢復(fù)上述兩物質(zhì)的活性,并能防止ESS狀態(tài)下心臟功能的減弱。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)病人往往存在ESS,當(dāng)給予外源性T3時(shí)可以使其心輸出量增加,循環(huán)血管阻力下降,正性肌力藥需要量減少。,近年有人認(rèn)為在常規(guī)心力衰竭的治療基礎(chǔ)上給予短療程小劑量的甲狀腺激素,有利于糾正頑固性心力衰竭,縮短療程, Hamilton等(1998年)曾對(duì)進(jìn)行性充血性心力衰竭患者給予T3短期靜脈注射,

24、總量0·15~2·7μg/kg,發(fā)現(xiàn)患者無缺血和心律失常,無心率增快和基礎(chǔ)代謝率增加,但心輸出量明顯增加,外周血管阻力顯著下降,故其認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重心力衰竭患者短期靜脈內(nèi)注射小劑量T3或小劑量口服T3替代治療對(duì)低T3水平的高危心力衰竭患者是非常有利的。,有作者證實(shí)外源性T3可以改善存在ESS的供體心臟功能,提高心臟移植的成功率。W iekenden等研究發(fā)現(xiàn)在心肌梗死的大鼠心肌中,復(fù)極時(shí)的一過性鉀離子外向流通道蛋白密度下調(diào)