醫(yī)學文庫網(wǎng)常見臨床危象

1、常見臨床危象,教學目標,能力目標：能對急性左心衰竭病人正確評估；能根據(jù)急性左心衰的救護程序配合與實施救護。知識目標：明確急性左心衰竭的病情評估內(nèi)容。知道急性左心衰竭的救護程序及救護要點。態(tài)度目標：具備救死扶傷精神，具有爭分奪秒的搶救意識，反應(yīng)敏捷，行動迅速。,常見臨床危象,定 義 疾病病程進展過程中所表現(xiàn)的癥侯群病 因 基礎(chǔ)疾病持續(xù)期間受到某些因素刺激 誘 因 過度疲勞、情緒激動、感

2、染、外傷、手術(shù)危害性 對生命器官特別是大腦構(gòu)成嚴重威脅,處置—及時發(fā)現(xiàn)、及時治療、 護理得當,常見臨床危象,常見危象 超高熱危象 甲亢危象 高血壓危象 垂體危象 高血糖危象 低血糖危象 腎上腺危象 重癥肌無力危象,超高熱危象,概 述,發(fā)熱程度,指高熱同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。,低 熱中 度高 熱超高熱,,超高熱

3、危象,發(fā)熱熱型,?稽留熱?弛張熱?間隙熱?波狀熱?回歸熱,,超高熱危象,發(fā)熱過程體溫上升期—驟升型；緩升型體溫持續(xù)期—數(shù)小時；數(shù)日；數(shù)周體溫下降期—驟降型；漸降型,概 述,,,超高熱危象,高熱對機體影響,? 分解代謝增強? 水鹽和維生素代謝,? 心血管系統(tǒng)? 呼吸系統(tǒng)? 消化系統(tǒng)? 神經(jīng)系統(tǒng)? 泌尿系統(tǒng),恐懼、害怕、緊張、焦慮等,物質(zhì)代謝變化,生理功能變化,心理影響,其癥狀及危害為：,1．高燒能促使機體代謝

4、率加快，體溫每升高1℃，基礎(chǔ)代謝增加13％，從而使體內(nèi)氨和營養(yǎng)物質(zhì)的消耗增加，導(dǎo)致身體虛弱。    2．高燒使心跳加快，體溫每升高1℃，心跳次數(shù)每分鐘增加約15次，從而加重了心臟的負擔。,3．高燒使消化液分泌減少，消化功能下降，引起食欲不振、腹脹等。 4．高燒可使大腦過度興奮，出現(xiàn)煩躁、驚厥等；或者使大腦過度抑制，表現(xiàn)精神不好、嗜睡、昏睡等。  5.高燒可使身體抵抗疾病的能力下降

5、，容易罹患多種疾病。,,,超高熱危象,病 因1,感染性發(fā)熱,病毒感染細菌感染真菌感染其他——寄生蟲、支原體、 螺旋體、立克次體,,,超高熱危象,病 因2,非感染性發(fā)熱,外生性致熱源內(nèi)生性致熱源,刺激體內(nèi)致熱源細胞,產(chǎn)生并釋放致熱源物質(zhì),變態(tài)反應(yīng),,,,超高熱危象,,病 因3,體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常,體溫調(diào)節(jié)中樞受損,體溫調(diào)定點上移,調(diào)溫效應(yīng)器反應(yīng),產(chǎn)熱大于散熱,內(nèi)分泌與代謝疾病 ——產(chǎn)熱量異常增多,,,,,超高熱危象,

6、病情評估1,收集病史（找原因及誘因） 流行病學資料——發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史,,,,超高熱危象,,病情評估2,發(fā)熱的特點 起病急緩——起病急，癥狀重 熱型——不同熱型，提示某些疾病 伴隨癥狀——寒戰(zhàn)，皮疹，呼吸道、消化道癥狀 循環(huán)、神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)癥狀 ，淋巴結(jié)或脾腫大，腦膜刺激癥狀，出血傾向等,,,,超高熱危象,,病情評估3,,體格檢查（尋找病因，判斷程度） 全面體格

7、檢查 重視局部體征實驗室檢查（補充病史及體檢的不足） 血、尿、糞、腦脊液、分泌物常規(guī)化驗 相關(guān)特殊輔助檢查,,,超高熱危象,高熱型中暑,常見超高熱疾病 1,病 因 物理因素所致,誘 因 高氣溫、高氣濕、通風差,起病形式 起病急驟T>41℃,臨 床 T、P、R、BP、先升后降，瞳孔縮小

8、，特 征 皮膚灼熱無汗，反射消失、抽搐昏迷,鑒別診斷 腦型瘧疾、乙型腦炎、中毒性菌痢,,,超高熱危象,中毒性菌痢,常見超高熱疾病 2,病 因 感染性疾病,誘 因 不潔飲食史或接觸史,起病形式 突然變熱T>41℃,臨 床 高度毒血癥、休克和中毒性腦病表現(xiàn)特 征 (大便、CNS、呼吸、循

9、環(huán)系統(tǒng)改變。),鑒別診斷 腦型瘧疾、乙腦、中毒性休克、中暑,超高熱危象,甲狀腺危象,常見超高熱疾病 3,病 因 內(nèi)分泌疾病—甲亢,誘 因 感染、勞累、手術(shù)、精神刺激、突然停藥,起病形式 發(fā)熱T>39℃，心率120~200次/分,臨 床 甲亢癥狀體征加重伴高熱、心悸特 征 (極度乏力、大汗譫妄、失水、昏迷等),鑒別

10、診斷 除外其他感染及心臟病,,,超高熱危象,緊急處理,原則——維持基本生命 迅速降溫 補充體液 消除誘因 治療病因 對癥處理,,,超高熱危象,急救護理,T、P、R、Bp、神志末梢循環(huán)伴隨癥狀及程度出入量（尿量、飲水量、飲食量及體重）原因及誘因是否解除降溫及治療效果,,,超高熱危象,物理降溫——首選，簡單安全，療效較快藥物降溫——適用高

11、熱中暑、術(shù)后高熱、高熱譫 妄、幼嬰兒高熱，用藥時防止病人虛脫。 常用藥物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等冬眠降溫——常與物理降溫聯(lián)合應(yīng)用，降溫、鎮(zhèn)靜、消除 寒戰(zhàn)及痙攣；使用前補足血容量、糾正休克，注意血壓 常用藥物：冬眠1號（哌替啶、異丙嗪、氯丙嗪）,降 溫,迅速、有效降至38.5 ℃左右,急救護理,,,,,超高熱危象,適應(yīng)癥 項目 溫度范圍 注意事項,高熱、煩躁

12、 冰水擦浴 0～4℃ 肛溫降至33℃不低`30 ℃ 末梢灼熱者 冰水浸浴 體溫降至38.5°℃左右 冰敷 冰袋 （置前額、腋窩、腹股溝腘窩） 冰帽 冷濕敷 0 ～4℃ 2～5min換布一次，30min寒戰(zhàn)、高熱 溫水擦浴

13、 32～35℃ 末梢厥冷 酒精擦浴 30%～50%,,,,物理降溫方法：,,,,超高熱危象,物理降溫注意事項：熱者冷降 冷者溫降冰水浸浴每15′測肛溫一次，體溫降至38.5°℃左右停止浸浴；浸浴時用力按摩頸部、四肢；擦浴方法自上而下，由耳后、頸部開始直至皮膚微紅；不宜在短時間內(nèi)降溫過低，以防虛脫；伴皮膚感染或出血傾向者不宜皮膚摖?。谎a充液體，維持水電解質(zhì)平衡；,,,,超高熱危象,急救護理,尋找病因,針對

14、病因采取有效措施,對因處理： 細菌感染——合理應(yīng)用抗生素 輸液反應(yīng)——停止輸液 甲狀腺功能亢進危象——抗甲狀腺藥診斷性治療：用藥有指征，停藥有根據(jù)原因不明發(fā)熱：加強觀察檢查，支持療法,,,超高熱危象,加強基礎(chǔ)護理,急救護理,環(huán)境體位飲食營養(yǎng)保護重要贓器功能吸氧、保持呼吸道通暢鎮(zhèn)靜解驚心理護理,,,超高熱危象,急救護理,對癥護理

15、,高熱驚厥的護理（止驚、降低顱內(nèi)壓降溫）皮膚護理口腔護理加強呼吸道管理重視生活護理，防止墜床,,高血壓危象,,,高血壓危象,概 述,◆ 舒張壓?140mmHg，收縮壓? 250mmHg◆ 視力乳頭可有水腫◆ 腎功能進行性減退◆ 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,,,高血壓危象,病因與誘因,病因,急進性或緩進性高血壓；多種腎性高血壓；內(nèi)分泌性高血壓；妊高征；主動脈夾層血腫；腦出血；頭顱外傷,常見誘因,寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、過度緊張、過度疲勞

16、；單胺氧化酶抑制劑反應(yīng)；應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥后；突然停服某些降壓藥；內(nèi)分泌失調(diào),,,高血壓危象,病 因,發(fā)病機制,誘因作用,高血壓患者,腎素↑ 、血管緊張素Ⅱ 、去甲基腎上腺素、精氨酸加壓素↑↑↑,小動脈壞死、收縮或擴張、,,↓,→,,血壓急劇升高多尿、循環(huán)血容量減少,↓,←,,↑,小動脈痙攣,→,血栓形成↓缺血缺氧,←,高血壓危象,外周阻力驟然升高,←,,,高血壓危象,病情評估,問,體格檢查實驗室檢查,看,檢查,,判斷標準,,,高血壓

17、危象,病情評估,病史,癥狀與體征,高血壓史誘發(fā)因素,突然性血壓急劇升高有急性靶器官損傷表現(xiàn)病變有可逆性,,,高血壓危象,缺血性損害的癥狀和體征,,,高血壓危象,體檢所見,系統(tǒng) 征象,全 身 性 坐立不安，劇烈頭痛、嘔吐、抽搐或昏迷,生命征象 血壓>180/120 急劇上升(測雙臂、雙腿),眼 底 眼底出血和滲出視乳頭水腫,心 肺

18、 肺部鑼音，左心失代償，全心衰,周圍血管系統(tǒng) 動脈重建，脈搏減弱,神經(jīng)系統(tǒng) 局部體征，頭痛、頭昏、頭脹,,,,,,高血壓危象,急性高血壓急癥,常見高血壓危象,高血壓腦病,兒茶酚胺突然釋放引起的高血壓危象,并發(fā)于主動脈夾層動脈瘤的高血壓危象,,,高血壓危象,急救護理1,嚴密觀察病情,? 監(jiān)測BP、P、R、神志及心腎功能變化? 觀察瞳孔大小及是否對稱?觀察病情進展及治療效果,,迅速降壓,? 降壓幅度：血壓控

19、制在160-180/100-110㎜㎎? 降壓速度和降壓藥的選擇：盡快；聯(lián)合用藥,原則：盡快降低舒張壓,,,高血壓危象,急救護理2,制止抽搐——止驚---鎮(zhèn)靜劑注射或灌腸； 安全防護,病因治療去除各種誘發(fā)因素， 針對病因治療,對癥護理高血壓腦病—降低顱內(nèi)壓，脫水、利尿,,,高血壓危象,急護理3,體位與休息 床頭抬高30°，絕對臥床做好心理護理 穩(wěn)定情緒吸氧

20、監(jiān)測生命體征的改變避免誘發(fā)因素加強生活護理,一般護理,,,,高血壓危象,高血壓預(yù)防策略,高血糖危象,病案例導(dǎo)入,案例1 患者，女，38歲，因“腹部脹痛、嘔吐2天”入院。診斷為“腹膜炎”，行保守治療。第2天，仍不見好轉(zhuǎn)，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，腹脹加重，移動性濁音陽性，呼吸有爛蘋果味，急查血糖30.4mmol/L，血酮體（+），尿糖（+++），尿酮體（++++），二氧化碳結(jié)合力11mmol/L，尿素氮14.11mmol/L。,,

21、,高血糖危象,概 述,又稱糖尿病昏迷,基本病理生理 —— 胰島素分泌不足至糖代謝紊亂特征性病理改變,高血糖高酮血癥代謝性酸中毒,,,,高血糖危象,誘 因,酮癥酸中毒 2,感染——泌尿道、肺部感染胰島素劑量不足或停用應(yīng)激狀態(tài)——心梗、手術(shù)、外傷飲食失調(diào)或胃腸疾病——過多進食、吐瀉、高熱對胰島素產(chǎn)生抗藥性,,,胰島素缺乏胰島素拮抗激素增加,糖代謝障礙，血糖↑,酮癥酸中毒,脂肪的動員和分解加速生成大量酮體,,血糖↑,血

22、酮↑,尿糖、尿酮強陽性酸中毒,,,,,,高血糖危象,,,高血糖危象,病情評估,酮癥酸中毒 4,看 —— 神色、神態(tài),問 —— 病史,查 —— 癥狀、體征、檢驗,癥狀：原有糖尿病癥狀加重；極度軟弱無力，意識改變,體征：失水征、呼吸深而速有酮味，血壓下降、休克,,,高血糖危象,病情評估,酮癥酸中毒 5,實驗室檢查 ：血——血糖↑、血酮↑ 、CO2 結(jié)合力↓,血pH ↓，代謝性酸中毒 血K↓或↑,尿——尿糖、尿酮體陽性,鑒別診斷

23、 —— 腦血管意外、高血壓腦病、,尿毒癥、急性中毒、嚴重感染,診斷 —病史＋癥狀體征＋實驗室檢查結(jié)果,,,高血糖危象,緊急處理,酮癥酸中毒6,補液胰島素治療補鉀糾正酸中毒控制誘發(fā)因素,,,高血糖危象,急救護理,酮癥酸中毒 7,嚴密觀察病情： T、P、R、BP、神志、心電監(jiān)測 采集標本，查血糖、血酮、血氣、電解質(zhì)；尿糖、尿酮 準確記錄24小時出入量補液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡： 補液

24、—迅速糾正失水；（首選生理鹽水1000ml/1小時,血糖 降至13.9mmol/L改用5%GS）觀察血糖，注意滴速 糾正電解質(zhì)及酸堿失衡—重癥酸中毒，適量碳酸氫納，補鉀胰島素應(yīng)用： 小劑量胰島素治療，根據(jù)血糖、尿糖調(diào)節(jié)劑量。 優(yōu)點—安全、有效，減少發(fā)生低血鉀、腦水腫及后期低血糖,,,高血糖危象,護理重點,酮癥酸中毒 8,病情觀察,標本采集,用藥量精確,準確記錄24小時出入量,加強生活

25、護理,預(yù)防并發(fā)癥,,,高血糖危象,特 點,高滲性昏迷 1,血糖高，無明顯酮癥酸中毒血漿高滲性脫水進行性意識障礙多見老年人，部分病人無糖尿病史,,,高血糖危象,誘 因,高滲性昏迷 2,各種感染合并癥、應(yīng)激因素各種引起血糖增高藥物糖攝入過多，高碳水化合物飲食合并影響糖代謝的內(nèi)分泌疾病,血糖增高因素,,,高血糖危象,誘 因,高滲性昏迷 2,失水、脫水因素,使用利尿劑水入量不足透析治療大面積燒傷,腎功能不全,,,高血糖危

26、象,高滲性昏迷 3,發(fā)病機制,糖代謝障礙 ＋ 誘因,加重糖代謝障礙胰島對糖刺激反應(yīng)↓胰島素分泌減少肝糖原分解增加,嚴重高血糖,病人分泌胰島不能滿足糖代謝需要；可抑制脂肪代謝,血酮增加不明顯,血液滲透壓細胞內(nèi)脫水滲透利尿電解質(zhì)丟失,↓,↓,↓,→,→,→,,,高血糖危象,病情評估,臨床表現(xiàn),癥狀和體征：先有多尿、多飲，可有發(fā)熱， 多食 不明顯，失水漸重； 隨

27、后出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀,實驗室檢查：血糖>33.3mmol/L 血納>155mmol/L 血漿滲透壓>350mOsm/L,高滲性昏迷 4,,,高血糖危象,病情評估,高滲性昏迷 5,糖尿病原有癥狀加重，表情遲鈍。,中老年人出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)如極度高血糖,,診斷要點,實驗室檢查結(jié)果證實,,,高血糖危象,急救護理,高滲性昏迷 6,嚴密觀察病情：同酮癥酸中毒，還應(yīng)加強以下觀察,如有咳嗽

28、、呼吸困難、粉紅色泡沫痰、煩躁不安、脈搏加快提示熟液過量。與快速大量輸液不當有關(guān),尿液變粉紅提示發(fā)生溶血。與補充大量低滲溶液有關(guān),隨時觀察R、P、BP和神志變化，觀察尿色和尿量，及時了解有無肺水腫、腦水腫、溶血、休克等癥狀,,,高血糖危象,急救護理,高滲性昏迷 7,補 液,輸入等滲鹽水，快速擴張微循環(huán)，補充 血容量，糾正血壓，容量穩(wěn)定后低滲鹽水緩注。,補液量視失水程度而定，滴速視全身及心、腦血管情況，尿量及血化化驗改變因素而定

29、，防止輸液過多、過速導(dǎo)致腦水腫、肺水腫,,,高血糖危象,急救護理,高滲性昏迷 8,糾正電解質(zhì)紊亂,主要補充鉀鹽；嚴重高血壓使血漿滲透壓升高，滲透利尿伴隨電解質(zhì)丟失。必要時酌情給葡萄糖酸鈣、硫酸鎂或磷酸鉀緩沖液。,胰島素應(yīng)用,一般用普通胰島素小劑量治療法，定時測血糖，血糖13.9mmol/L停用胰島素，改用5%GS VD。,,,高血糖危象,急救護理,高滲性昏迷 9,治療誘因及伴隨癥狀,預(yù)防肺水腫、腦水腫低容量性休克、溶血,,控制感染糾

30、正休克防止心衰、腎衰,,,低血糖危象,概 述,正常血糖 糖分解代謝與合成代謝保持動態(tài)平衡 血糖濃度相對穩(wěn)定（空腹血糖3.5-6.5mmol/L),低血糖 危象 某些病理和生理原因使血糖降低，引起交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常的癥狀及體征。,,,低血糖危象,病 因,胰島素分泌過多反應(yīng)性低血糖,空腹低血糖,餐后低血糖,內(nèi)分泌性——胰島素物質(zhì)過多； 對抗激素分泌

31、不足肝源性——肝臟病變營養(yǎng)障礙,,,低血糖危象,發(fā)病機制,人體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制來維持血糖的穩(wěn)定，當血糖下降時，重要的反應(yīng)是體內(nèi)胰島素分泌減少，而胰島素的反調(diào)節(jié)激素如腎上腺素、胰升血糖素、皮質(zhì)醇分泌增加。使肝糖原產(chǎn)生增加，糖的利用減少，以保持血糖穩(wěn)定，其主要生理意義在于保證對大腦細胞的供能，腦細胞所需的能量幾乎完全直接來自血糖，而且本身沒有糖原儲備，當血糖降到≤2.8mmol/L時，一方面引起交感神經(jīng)興奮，大量兒茶酚胺釋放，另一方

32、面由于能量供應(yīng)不足使大腦皮質(zhì)功能抑制，皮質(zhì)下功能異常，即腦缺糖和興奮兩組癥狀。,,,低血糖危象,臨床表現(xiàn)診斷要點,病情判斷,交感神經(jīng)過度興奮腦部癥狀,突然驚厥、抽搐、昏迷血糖<1.12mmol/L功能性低血糖反應(yīng)性低血糖藥物反應(yīng)所致,,,低血糖危象,緊急處理,血糖測定,補充葡萄糖,病因治療,,,低血糖危象,發(fā)作期護理,病情觀察昏迷病人的護理抽搐者適量用鎮(zhèn)靜劑,觀察生命體征及神志觀察尿、便，記錄出入量觀察治療前

33、后病情變化,,甲狀腺功能亢進危象,,,甲狀腺功能亢進危象,誘 因,手術(shù)因素,非手術(shù)因素,病情判斷,,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,,,甲狀腺功能亢進危象,緊急處理,降低甲狀腺激素的水平抗交感神經(jīng)藥糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糾正水電解質(zhì)紊亂對癥處理及時補充維生素和能量去除病因,,,甲狀腺功能亢進危象,護理重點,絕對臥床休息降溫吸氧觀察病情支持療法作好搶救準備,重癥肌無力危象,,,重癥肌無力危象,誘發(fā)因素,感染,創(chuàng)傷、分娩、手術(shù),治療

34、不當,藥物影響,,病情判斷,肌無力危象膽堿能危象反拗性危象,,,重癥肌無力危象,緊急處理,維持呼吸不同危象的特殊處理,肌無力危象膽堿能危象反拗性危象,激素和免疫抑制劑的應(yīng)用注意水電解質(zhì)平衡中藥療法,,,重癥肌無力危象,護理重點,絕對臥床休息,加強營養(yǎng),預(yù)防感染,嚴密觀察,歡迎交流,通過本章的學習，你的收獲有哪些？,1.簡述超高熱危象的救治與護理？2.簡述高血壓危象的誘因？3.如何對糖尿病高滲性非酮癥昏迷進行評估？4.