醫(yī)學(xué)文庫(kù)網(wǎng)臂叢神經(jīng)損傷頁(yè)

1、臂叢神經(jīng)損傷,資料來(lái)源：①《坎貝爾11版》【美】S.Terry Canale《CAMPBELL’S Operative Orthopaedics·11th Edition》First Published 2009.12 ②《骨科檢查圖解5版》【美】Ronald McRae《Clinical

2、 Opthopaedic Examination（5th edition）》First Published 2005 ③《骨科檢查評(píng)估4版》【加】Magee.D.J《Orthopedic physical Assessment、enhanced edition 4th edition》

3、 First published2007 ④《臨床骨科解剖學(xué)》郭世跋《臨床骨科解剖學(xué)》.天津科 技出版社.88年1版.91年第4次印刷,1.臂叢的解剖： 圖1.,,,,,,,,,,,,二、臂叢神經(jīng)解剖模式圖,??！脊神經(jīng)根和臂叢根為兩個(gè)不同的概念??！,二、臂叢損傷的原因： 1、間接原因：

4、 a.頸肩臂牽拉（產(chǎn)癱）(肩部受壓，并 頸部向?qū)?cè)傾斜或上肢牽拉)； b.乳癌等癥的放療； c.繩索捆綁。,2、直接原因： 槍彈傷、刺傷、摔傷、車禍、體育 運(yùn)動(dòng)、鎖骨和第一肋骨骨折。摩托車交 通事故為最常見原因。 80％伴有其

5、他嚴(yán)重?fù)p傷。常見并發(fā) 傷包括：肱骨近端、肩胛骨、肋骨、鎖 骨、頸椎橫突骨折，以及肩鎖關(guān)節(jié)、胸 鎖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)脫位。 20％伴腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈斷裂。,三、臂叢損傷的類型： 1.病理分型： 牽拉： 斷裂：

6、 根撕脫：a.完全撕脫 b.部分撕脫,病理分類,牽拉,斷裂,根完全撕脫,根部分撕脫,2.臨床分類： 最常用分類： a.上臂叢損傷（Erb損傷、 C5-6損傷、 上干損傷） b.下臂叢損傷（Klumpke損傷、 C8-T1損傷、下干 損傷

7、 ）有時(shí)包括C7 c.全臂叢損傷（C5-T1、上中下干損傷）,a,b,Ⅰ、臂叢神經(jīng)的開放性損傷 Ⅱ、閉合（牽拉）性臂叢神經(jīng)損傷 A.鎖骨上損傷 1.神經(jīng)節(jié)以上 2.神經(jīng)節(jié)以下 B.鎖骨下?lián)p傷

8、 C.麻醉后癱瘓 Ⅲ、臂叢神經(jīng)的放射性損傷 Ⅳ、產(chǎn)癱 引自Lefferf RD. In Green DP：Operative hand Surgery，ed2，New York，1988，Churchill Livingstone,Lefferf分類根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷的機(jī)制和損傷的部位分類,,,四、臂叢損傷的表現(xiàn)： a.急性損傷：

9、 有肩部和頸部的青 紫和腫脹，嚴(yán)重 的患者其上肢垂 于體側(cè)（麻痹） 摩托車事故最常 見。,b.長(zhǎng)期損傷： Erb-Duchenne麻痹（Waiter’s hand侍者手、上臂叢損傷①） 原因：難產(chǎn)過(guò)度牽引頭部及頸神經(jīng)損傷后發(fā)生（高位產(chǎn)癱） 特

10、點(diǎn)：為C5.6根所組成的上干損傷，形成“索要小費(fèi)畸形”或叫Erb關(guān)節(jié)③ （肩肘關(guān)節(jié)受累，手不受累）,Erb-Duchenne麻痹引起：三角肌、二頭肌、肱肌、肩胛下肌、大 圓肌、岡上下肌、旋后肌、肱橈肌麻痹坎貝爾解釋： 三角肌、岡上肌麻痹：上肢不能外展 小圓肌、岡下肌麻痹：上肢不能外旋 肱二頭肌、肱肌、肱橈肌麻痹：

11、 肘關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲 旋后肌麻痹：前臂旋前位，不能旋后,Klumpke麻痹： （Dejerin-Klumpke、下臂叢損傷）可伴或不伴C7功能紊亂①。 原因：臂部超外展（低部產(chǎn)癱） 特點(diǎn)：為C8、T1根所組成的下干損傷形成“爪形手畸形”（可伴有C7損傷）,爪形手畸形手功能喪失③——手內(nèi)在肌癱

12、 瘓+屈腕屈指肌麻痹+肱三 頭肌麻痹②尚有感覺喪失（前臂、腕、 手內(nèi)側(cè)①③）Klumpke麻痹時(shí)常合并有Horner 綜合癥（有撕脫形損傷可能）,五、臂叢神經(jīng)損傷的診斷： 先確定神經(jīng)損傷的范圍： 有幾個(gè)節(jié)段損傷： C5-6上干?

13、 C8-T1下干？ C5678T1全臂叢？ 主要通過(guò)肌節(jié)、皮節(jié)檢查來(lái)確定,后確定神經(jīng)損傷的類型： 哪一段損傷： 根？干？股？束？ 怎樣的損傷： 牽拉傷？斷裂傷？撕脫傷？（完 全？不完全？） 主要通過(guò)以下幾個(gè)

14、診斷方法：,幾個(gè)主要的診斷方法：,（1）鎖骨上感覺減退（C3-4） 提示： a.神經(jīng)根部以上近端損傷 b.損傷大，已波及頸叢 c.預(yù)后差（2）頸后三角青腫 提示： 根節(jié)前損傷,（3）菱形肌麻痹（C5）： 由臂叢最早發(fā)自臂叢根的分 支肩胛背神經(jīng)（C5）支

15、配 提示： 臂叢上干近端神經(jīng)根撕脫（4）菱形肌正常（C5）： 提示：損傷在椎間孔遠(yuǎn)端,,（5）前鋸肌麻痹（C5-7） 由臂叢神經(jīng)最早發(fā)自臂叢 根的胸長(zhǎng)神經(jīng)（C5-7）支配 提示： 臂叢中干近端神經(jīng)根損傷 注意： 1.提重物時(shí)也可造成胸長(zhǎng)神 經(jīng)損傷；

16、 2.廣泛神經(jīng)損傷時(shí)應(yīng)放棄此 試驗(yàn)。,,（6）Horner綜合癥 提示： 椎弓根管根部或 星狀神經(jīng)節(jié)（C7-T1椎間）受損 頸中神經(jīng)節(jié)位 頸上神經(jīng)節(jié)位C2-3椎間,,（7）岡上下肌麻痹： 由唯一從上干部發(fā)出的肩 胛上神經(jīng)C5-6支配 單發(fā)

17、極罕見，與Erb麻痹同 時(shí)發(fā)生,,（8）Erb癱瘓：為上干損傷（9）Klumpke癱瘓：為下干損傷，許多患者由Horner綜合癥,E,K,其他檢查,1.Tinel征（fromication 蟻行感征，神經(jīng)叩擊試驗(yàn)）：檢查周圍神經(jīng)損傷，叩擊或刺激（斷離神經(jīng)遠(yuǎn)心端或吻合處、引起其支配部位的發(fā)麻或閃電樣感覺及為陽(yáng)性），提示神經(jīng)有不全損傷或已有再生。,在臂叢損傷時(shí)：沿著神經(jīng)根由脊髓發(fā)出的部位用力叩擊頸部的一側(cè)，在神經(jīng)支

18、配的相應(yīng)皮膚區(qū)域由疼痛感覺異常，則該試驗(yàn)為陽(yáng)性：例如，在C6神經(jīng)根的部位叩擊，拇指產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛和發(fā)麻的感覺。Tine征陽(yáng)性提示神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)有斷裂。然而，據(jù)說(shuō)在有后神經(jīng)節(jié)撕脫的情況下該試驗(yàn)也可以為陽(yáng)性。,2.組胺試驗(yàn)：以健側(cè)作為對(duì)照，患側(cè)在病變皮膚中心用針刺入皮膚注入一點(diǎn)1％的組胺。健側(cè)應(yīng)當(dāng)有3倍于患側(cè)的反應(yīng)，在10min以內(nèi)發(fā)生完全性潮紅，受傷的一側(cè)沒有潮紅提示有節(jié)后的神經(jīng)損傷。如果3周以后在皮膚感覺缺失的皮膚仍持續(xù)有超過(guò)正常的3

19、倍反應(yīng)，可以確定有節(jié)前損傷。,3.特殊檢查： X線片：①應(yīng)該拍攝頸椎平片。盡管X線的基本作用是可以排除其他的病理改變，單偶爾也可以發(fā)現(xiàn)橫突骨折；該骨折提示外傷嚴(yán)重，可引起不可恢復(fù)的損傷。②胸部后前位片可以發(fā)現(xiàn)片側(cè)膈肌麻痹，表示有臂叢近端的損傷。,MRI：③可以鑒別神經(jīng)根斷裂的位置，特別是節(jié)前的損傷。脊髓造影：④可以對(duì)有無(wú)神經(jīng)根撕脫及發(fā)生在脊髓傷的位置，提供有價(jià)值的信息。預(yù)后不良的征象包括：外傷性脊膜膨出，神經(jīng)根囊

20、的喪失或縮小或擴(kuò)大，在椎管內(nèi)有腦脊液的囊性積聚。,4.肌電圖： 正常肌電圖測(cè)定：主要包括;正常插入電位，電靜息、 單位電位（運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位，動(dòng)作電位）、肌肉不同程度用力收縮的波形。一個(gè)脊髓前腳細(xì)胞及其軸突和所支配的肌群纖維稱為一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位所屬肌纖維收縮時(shí)，其綜合產(chǎn)生的肌電位稱為運(yùn)動(dòng)單位電位,運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位的測(cè)定 電壓（毫伏）：正常100-500毫伏之間 時(shí)限（毫秒）：正常5-12毫秒之間

21、 波形（相）：?jiǎn)蜗?、雙相、三相、變相。多相波不超過(guò)12％肌肉中至少插入2塊電極??！如果存在有任何動(dòng)作電位表示該神經(jīng)根有一定連續(xù)性??！,5.感覺傳導(dǎo)： 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定（NCV）包括： 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV） 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV） 在臂叢神經(jīng)損傷的鑒別診斷中：感覺傳導(dǎo)速度的測(cè)定有特殊意義,感覺傳導(dǎo)速度的測(cè)定方法：①誘發(fā)電位：刺激腕部正中神經(jīng)→

22、從臂叢或頸部插入電極測(cè)定合成的電位。 ②逆行的感覺性動(dòng)作單位：刺激腕部正中神經(jīng)→從食指環(huán)形電極測(cè)定電位。 后一種方法更常用，需兩側(cè)進(jìn)行比較！！測(cè)定電位結(jié)果：a.兩側(cè)相同：提示有嚴(yán)重的完全性的節(jié)前損傷。b.傷側(cè)測(cè)不到：提示有嚴(yán)重的完全性的節(jié)后損傷。c.傷側(cè)降低：提示有嚴(yán)重的完全性的混合性損傷。,臂叢損傷預(yù)后不良的征象,傷及全部五個(gè)神經(jīng)根。在已經(jīng)麻醉的情況下上肢仍有嚴(yán)重的疼痛。有鎖骨以上感覺喪失和頸后三角青紫。有橫

23、突骨折。有Horner氏綜合癥。有菱形肌和前鋸肌癱瘓。在感覺喪失的部位有感覺傳導(dǎo)阻滯。,六、臂叢損傷的治療： 注意：根叢脊髓處撕脫傷不能手術(shù)修復(fù)！！撕脫傷特點(diǎn)：a.一般情況下有以下肌受累： 菱形?、谑芾郏珉伪成窠?jīng)C5） 前鋸肌②受累（胸長(zhǎng)神經(jīng)C567） 膈肌受累（膈神經(jīng)C345） 肩胛提?、偈芾?b.肌電圖：提示跟部損傷,如能排除神經(jīng)根撕脫傷，可進(jìn)行手術(shù)探查：有時(shí)可修復(fù)神經(jīng)R