臂叢神經(jīng)損傷的診治進展

1、臂叢神經(jīng)損傷的電生理診斷,田東復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科肌電圖室,交通事故(絕大多數(shù))工業(yè)傷生活傷------,上肢功能部分或全部喪失,,“麻痹”,,,前 言,1768年Smellie產(chǎn)癱1874年Flpubert成人臂叢損傷1875年Erb上干損傷1885年Klumpke下干損傷1886年Thorbum手術(shù)修復(fù),前 言,術(shù)前術(shù)中電生理檢測；術(shù)前影像學(xué)檢查（MRI B超）；顯微外科技術(shù)進步；

2、神經(jīng)修復(fù)方法增加，術(shù)式改進；新技術(shù)如內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用等,前 言,臂叢神經(jīng)的解剖,臂叢神經(jīng)的解剖,C5,神經(jīng)纖維數(shù):7000-33000,主要組成:,腋神經(jīng)：三角肌(肩外展),肩胛上神經(jīng): 岡上、下肌(肩上舉, 肩外展啟動),參與組成:,肌皮神經(jīng)(喙肱肌),橈神經(jīng)(肱橈肌),正中神經(jīng)(旋前圓肌),肩胛背神經(jīng)(提肩胛肌),神經(jīng)纖維數(shù)：14227-39036,C6,肌皮神經(jīng)：肱二頭肌(肘屈曲),主要組成:,參與組成:,腋神經(jīng)(小圓肌),橈神經(jīng)(

3、旋后肌;肱三頭外側(cè)頭;橈側(cè)伸腕肌),正中神經(jīng)(橈側(cè)屈腕肌),胸前外側(cè)神經(jīng) (胸大肌鎖骨頭),C5+C6,,,上 干,上干,肩胛上N+腋 N+肌皮N,肩上舉+肩外展 +肘屈曲,,神經(jīng)纖維數(shù): 18095-40576,C7,肱三頭肌長頭(伸肘)橈神經(jīng) 橈側(cè)伸腕肌(伸腕) 伸指總肌(伸指),主要組成:,參與組成:,肌皮神經(jīng)(肱肌),正中神經(jīng)(屈指淺肌),尺神經(jīng)(尺側(cè)屈腕肌),胸背神經(jīng)

4、(背闊肌),肱三頭肌背闊肌伸指總肌尺側(cè)屈腕肌,中 干,C7,,,中干,神經(jīng)纖維數(shù): 14636-41246,C8,主要組成:,參與組成:,正中神經(jīng)：掌長肌;屈拇長肌;屈指深肌,橈神經(jīng)(尺側(cè)伸腕肌,伸拇長肌),尺神經(jīng)(指深屈肌),胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)(胸大肌胸肋部),肩胛下神經(jīng)(肩胛下肌),神經(jīng)纖維數(shù): 12102-35600,T1,主要組成:,參與組成:,尺神經(jīng)：手內(nèi)部肌,橈神經(jīng)(示,小指固有伸肌),正中神經(jīng)(旋前方肌,大魚際橈側(cè)半

5、),臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),正中N+尺 N,2-5指間關(guān)節(jié)屈曲2-5掌指關(guān)節(jié)屈曲指間關(guān)節(jié)伸直手指內(nèi)收外展拇指對掌對指,,C8+T1,下干,下 干,,,C5 → 腋神經(jīng) → 三角肌 → 肩外展C6 → 肌皮神經(jīng) → 肱二頭肌 → 肘屈曲C7 → 橈神經(jīng) → 伸肌群 → 肩肘腕伸C8 → 正中神經(jīng) → 屈肌群 → 腕指屈T1 →

6、 尺神經(jīng) → 手內(nèi)肌 → 拇對掌指伸直,臂叢解剖規(guī)律性,臂叢損傷的臨床表現(xiàn),一. 有無臂叢損傷,五大神經(jīng)中任何兩支同時損傷(非切割傷)手部三大神經(jīng)(正中,尺,橈神經(jīng))中一支損傷 + 肩肘關(guān)節(jié)功能障礙(被動正常)手部三大神經(jīng)(正中,尺,橈神經(jīng))中一支損傷 + 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷(非切割傷),二. 鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別,鎖骨上部臂叢 = 根 干 部鎖 骨 部 臂叢

7、 = 股 部鎖骨下部臂叢 = 束 支 部,胸大肌正常: 外側(cè)束以下病變 (鎖骨下部)異常:外側(cè)束以上病變 (鎖骨上部),背闊肌 正常: 后束以下病變 (鎖骨下部) 異常: 后束以上病變 (鎖骨上部),二. 鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別,三. 定位:五大神經(jīng)組合診斷,腋 N + 肌皮N ---- 上干腋 N + 橈 N ---- 后束正中N + 肌皮N ----

8、 外側(cè)束正中N + 尺 N ---- 內(nèi)側(cè)束/下干,四. 節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別,節(jié)前節(jié)后創(chuàng)傷程度嚴重, 常并 較輕多發(fā)骨折昏迷史 有 無疼 痛 劇 烈 不痛斜方肌萎縮 明顯 (-)聳肩受限 有 (-)H

9、orner’s征 (+) (-)NAP 存在 消失SEP 消失 消失,,,,,節(jié)前節(jié)后特殊檢查 脊髓造影

10、 袖口表現(xiàn) (-) 軸突反射 存在 (-) 組織胺反應(yīng)三聯(lián)表現(xiàn) (-) CTM (+) (-) MRI (+)

11、 (-)術(shù)時情況 神經(jīng)連續(xù)性 不存在 存在 椎孔附近 空虛感殘存神經(jīng)根 鎖骨神經(jīng)腫塊 常見 少見 神經(jīng)根形態(tài) 圓球神經(jīng)節(jié)，雙瓣型， 單瓣型，倒鉤型,,,,四. 節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別,神經(jīng)根 代表肌

12、 定位(根部) 定性(完全性)C5 三角肌 腋+肩胛上 + 大圓肌C6 肱二頭肌肌皮+胸前外側(cè) + 肱橈肌C7 背闊肌 橈+胸背 + 前鋸肌C8 屈指肌 正中+胸前內(nèi)側(cè) + 尺側(cè)屈腕肌T1 手內(nèi)部肌尺+前臂內(nèi)側(cè) + Horner征,,,,五、解剖學(xué)進展,CTM(CT結(jié)合脊髓造影

13、)： 敏感性,特異性高，但有創(chuàng)傷 HRCT(高分辨率CT): 直接顯示神經(jīng)根絲,六、影像學(xué)檢查,臨床意義：早期診斷,,傷后早期發(fā)現(xiàn)C5-T1根性撕脫傷,六、影像學(xué)檢查,MRI：同時顯示節(jié)前節(jié)后影像，無創(chuàng)傷，準確可靠,,,,,,,,,,臂叢損傷診斷程序性,有無臂叢損傷 ---- 二大神經(jīng)組合鎖骨上下?lián)p傷區(qū)別 ---- 二塊肌肉檢測

14、 (胸大肌, 背闊肌)節(jié)前, 節(jié)后鑒別 ---- 二個體征的檢查(聳肩, Horner征)節(jié)后損傷程度判定 ---- 臨床與肌電的配合 （部分、完全）,,臂叢神經(jīng)損傷的分類,1. 臂叢神經(jīng)震蕩傷（臂叢神經(jīng)休克） 發(fā)生在損傷早期，通常3天后逐漸恢復(fù)，持續(xù)時間一般小于3周發(fā)生在損傷早期通常3天后

15、逐漸恢復(fù)持續(xù)時間一般小于三周電生理表現(xiàn)募集反應(yīng)消失，無自發(fā)電位，神經(jīng)功能基本正常未能記錄到運動單位感覺、運動檢測指標(biāo)正常,2. 臂叢神經(jīng)功能失調(diào) 感覺、運動功能喪失；無明顯肌萎及失營養(yǎng)性一般持續(xù)6周—2年一旦手術(shù)探查，神經(jīng)外觀正常一般持續(xù)6周—2年一旦手術(shù)探查，神經(jīng)外觀正常電生理表現(xiàn)靶靶肌肉群無明顯的失神經(jīng)改變神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢對電刺激治療敏感肌萎肌肉群無明顯的,臂3. 臂叢神經(jīng)受壓脫髓

16、鞘損傷神臂叢神經(jīng)脫髓鞘，遠端神經(jīng)變性術(shù)中見神經(jīng)鞘膜增厚直徑變細經(jīng)脫髓鞘，遠端神經(jīng)變性術(shù)中見神經(jīng)鞘膜增厚直徑變細電生理表現(xiàn)神相應(yīng)支配肌有失神經(jīng)改變神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙相應(yīng)支配肌有失神經(jīng)改變神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙,,5. 臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，頸神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂，術(shù)中在椎孔附近可見撕脫的脊神經(jīng)節(jié)，有時各神經(jīng)根外觀正常，在椎孔內(nèi)斷裂電生理表現(xiàn)感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）存在皮層體感誘發(fā)電位（SEP）缺失在

17、,頸5,6(或上干)根性撕脫傷,病史特征: 往往有肩部對撞性暴力肩上舉, 屈肘功能喪失頸5、6神經(jīng)支配區(qū)感覺消失臨床檢查: 斜方肌萎縮, 聳肩功能受限,頸8胸1(或下干)根性撕脫傷,病史特征: 往往有上肢向遠側(cè)牽拉傷暴力拇指對掌, 對指, 手指屈曲及內(nèi)收外展不能手及前臂尺側(cè)感覺消失臨床檢查: Horner氏征陽性,全臂叢(C5-T1)根性撕脫傷,病史特征: 上肢遭受對撞或牽拉暴力較大, 持續(xù)時間較長,常伴有昏迷及多發(fā)

18、性骨折上肢除臂內(nèi)側(cè)感覺存在外，余均消失臨床檢查: 有上下干根性撕脫的典型體征,臂叢神經(jīng)損傷的電生理診斷,肌電圖檢測項目,EMG,NCS,F反應(yīng),EP,,EMG,所檢肌肉名稱+放松狀態(tài)+輕收縮+重收縮時募集反應(yīng)運動單位電位情況,,NCS,運動神經(jīng)傳導(dǎo)+感覺神經(jīng)傳導(dǎo)+F反應(yīng)（H反射）+體感誘發(fā)電位,EMG,EMG（Electromyography） 指利用針電極（同心圓、單纖維、單極針電極等）放大神經(jīng)肌肉接頭、終板、肌

19、纖維的電活動，以判斷肌肉性狀、受神經(jīng)支配情況等 。,同芯針,EMG,主要指標(biāo)包括: 放松時的正尖波、纖顫波（軸索損害標(biāo)志） 復(fù)合重復(fù)放電、肌強直電位、募集肌電等,EMG－募集反應(yīng),無MUP,單純相,單純混合相,混合相－干擾相,NCS,NCS（Nerve conduction studies） 指利用電刺激對神經(jīng)的興奮性、傳導(dǎo)性進行的檢測。包括MNCV、SNCV兩類。,,,NCS－CMAP＆SNAP模式圖,神經(jīng)傳導(dǎo)速度

20、主要反映神經(jīng)髓鞘傳導(dǎo)功能（脫髓鞘改變－NCV減慢）。誘發(fā)電位的波幅，它主要反映神經(jīng)干或支配所檢肌的神經(jīng)軸索纖維數(shù)量（軸索損害－波幅降低）。,,,- + - + - + - + + - + - + - + - + - + - + -,,,,,,,神經(jīng),,,S,CMAP,,,,運動動作電位,,SNAP,,感覺動

21、作電位,MNCV,運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)=,,距離（cm）,近端潛伏期—遠端潛伏期（mS）,MNCV motor never conduction velocity,刺激. 1,,,,,,,刺激2,記錄.,,3.5 ms,8.2 ms,距離 mm:,Diff.: 4.7 ms,C.V.: 51 m/s,240,SNCV,感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定,潛伏期 ms 2.6,距離 mm 155速度 m/s

22、 60,,,MNCV,運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)=,,距離（cm）,近端潛伏期—遠端潛伏期（mS）,MNCV motor never conduction velocity,刺激. 1,,,,,,,刺激2,記錄.,,3.5 ms,8.2 ms,距離 mm:,Diff.: 4.7 ms,C.V.: 51 m/s,240,SNCV,感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定,潛伏期 ms 2.6,距離 mm 155速

23、度 m/s 60,,,F反應(yīng),F反應(yīng)：是前角細胞逆向興奮的回返放電，因此F波的測定有助于對最近端節(jié)段神經(jīng)的運動傳導(dǎo)進行評價。一旦F波出現(xiàn)異常，而遠端運動傳導(dǎo)正常，則可說明近端損害的可能。,F 波潛伏期30 至50 ms,,,,,,,,,,,,,,,F反應(yīng)模式圖,EP-SEP,SEP（Somatosensory evoked potential） 在軀體感覺系統(tǒng)(感覺或含感覺纖維的周圍神經(jīng)或感覺徑路)

24、的任一點給予適當(dāng)刺激，于皮層特定區(qū)域記錄的波形。 可反映感覺上行通路的傳導(dǎo)功能與完整性。利用SEP結(jié)合SNAP可推斷后根在椎間孔附近的連續(xù)性，進而判斷前根撕脫與否 。,EP-MEP,MEP（Motor evoked potential） 經(jīng)顱刺激大腦皮層運動細胞、脊髓神經(jīng)根及周圍神經(jīng)而在相應(yīng)肌肉上記錄到的復(fù)合動作電位。根據(jù)刺激方式分為磁刺激和電刺激。利用此項技術(shù)可用于神經(jīng)根損害、臂叢神經(jīng)根性損傷平面、脊髓同神經(jīng)

25、根損害鑒別等的檢測，彌補SEP只提示感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路情況的局限性。,,EP-SEP＆MEP模式圖,周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn),神經(jīng)失用周圍神經(jīng)損傷 軸突斷傷 完全損傷 （時間節(jié)點后） (Wallerian變性) 神經(jīng)斷傷

26、 部分損傷,,,,,周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn),神經(jīng)失用 EMG：一般為電靜息，所檢肌募集反應(yīng)消失。 NCS：MNCV、SNCV均正常（較為嚴重的壓迫、缺血可致NCV減慢）。,完全損傷（軸索斷傷、神經(jīng)斷傷） EMG：所檢肌出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，募集反應(yīng)消失。 NCS：神經(jīng)失去興奮性、傳導(dǎo)性，靶肌肉記錄不到CMAP，神經(jīng)干上亦記錄不到SNAP。 SEP：刺激損傷遠端神經(jīng)，皮層記錄不到波

27、形。,周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn),周圍神經(jīng)損傷后的電生理表現(xiàn),部分損傷（軸索或神經(jīng)部分斷傷） EMG：可見自發(fā)電活動，募集反應(yīng)明顯減少－消失。 NCS：跨損傷段NCV減慢，CMAP、SNAP波幅降低。,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定性診斷,完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群見大量自發(fā)電活動，且無運動單位電位出現(xiàn)，刺激不能引出CMAP、SNAP。不全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群可見自發(fā)電活動，募集反應(yīng)減少；刺激神經(jīng)干可

28、引出CMAP、SNAP，但潛伏期延長，波幅下降；MNCV和SNCV減慢。,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷,束支部損傷 外側(cè)束損傷：以肌皮N、正中N損傷為主，胸前外側(cè)N也可有損傷表現(xiàn)，胸前內(nèi)側(cè)N 、肩胛上N及胸背N正常。 內(nèi)側(cè)束損傷：正中N 、尺N損傷為主，胸前內(nèi)側(cè)N可有損傷表現(xiàn)，胸前外側(cè)N 、肩胛上N及胸背N正常。 后束損傷：橈N 、腋N損傷為主，胸背N可有損傷表現(xiàn)，胸前內(nèi)側(cè)N 、胸前

29、外側(cè)N 、肩胛上N正常。,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷－典型病例,病史 4月前重物砸傷右肩，致右鎖骨骨折，右上肢活動受限。 查體：聳肩可，肩外展30°、肩內(nèi)收M4，屈肘M4、，屈腕指M4，背伸腕指不能，伸肘不能。 三角肌、虎口區(qū)域感覺明顯減退,,,,,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷,干損傷 上干損傷：肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)有損傷

30、表現(xiàn)。 中干損傷：伴上干或下干損傷，出現(xiàn)胸背神經(jīng)損傷表現(xiàn)。 下干損傷：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)有損傷表現(xiàn)。,,,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷,根性節(jié)后損傷 前鋸肌、C5-T1椎旁肌可見自發(fā)電活動，外周相應(yīng)神經(jīng)SNAP、SEP均消失（完全損傷）或均存在（不全損傷）。,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷,節(jié)前損傷或節(jié)前伴節(jié)后損傷 前鋸肌、C5-T1椎旁肌見自發(fā)電活動，外周相應(yīng)神經(jīng)的SNAP存在而

31、SEP消失；可伴有膈神經(jīng)或副神經(jīng)損傷、Horner’s(+)等。,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)定位診斷－典型病例,病史 一月前摩托車禍傷，當(dāng)時昏迷3小時。醒后發(fā)現(xiàn)右肩肘功能障礙。 查體：聳肩正常，肩外展、上舉，屈肘不能，余伸肘、腕、指，屈腕指功能正常。三角肌區(qū)、前臂外側(cè)、虎口區(qū)感覺消失。,,,,,,臂叢神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn)根性損傷電生理標(biāo)志,前鋸肌、椎旁肌見自發(fā)電活動。膈神經(jīng)、副神經(jīng)損傷。三

32、角肌區(qū)（C5皮區(qū)）、拇指、橈淺神經(jīng)（C6皮區(qū)）、中指（C7皮區(qū)）、小指（C8、T1皮區(qū)）SNAP可引出，SEP未引出，提示后根節(jié)前撕脫，并可推測前根亦撕脫。如SNAP、SEP均未引出，則提示: a.節(jié)后完全損傷 b.節(jié)前、節(jié)后均損傷（節(jié)前、神經(jīng)節(jié)損毀）,術(shù)中電生理應(yīng)用,在周圍神經(jīng)損傷手術(shù)過程中，于暴露損傷段神經(jīng)的近、遠端，利用電生理檢測技術(shù)，獲得直接、客觀的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測數(shù)據(jù),術(shù)中電生理應(yīng)用,體感誘發(fā)電位檢測：選用皮層單極針

33、電極配用三芯電纜。神經(jīng)干動作電位檢測：選用不銹鋼電極電纜。復(fù)合肌肉動作電位檢測：選用同心針電極電纜。,術(shù)中電生理應(yīng)用－SEP,體感誘發(fā)電位 暴露臂叢神經(jīng)，分別在頸5、6、7、8、胸1神經(jīng)根部刺激，在對側(cè)皮層按照國際EEG20標(biāo)準安置記錄針電極。須重復(fù)記錄二次，且要求波形恒定。,術(shù)中電生理應(yīng)用－NAP,神經(jīng)干動作電位： 暴露神經(jīng)干8～10cm后，在神經(jīng)瘤或疤痕的遠端刺激，在近端記錄NAP。采用平均疊加技術(shù)，須重復(fù)記錄二次，

34、要求波形恒定。,,術(shù)中電生理應(yīng)用－CMAP,復(fù)合肌肉動作電位： 暴露病變神經(jīng)部位（神經(jīng)瘤或疤痕等），在病變遠端和近端分別刺激，于相應(yīng)靶肌肉記錄CMAP。由潛伏期、波幅、時限的變化來判斷神經(jīng)功能；如測定某一段神經(jīng)的MNCV，需暴露神經(jīng)干約10cm。,術(shù)中電生理應(yīng)用-注意事項,進行術(shù)中肌電檢測時，手術(shù)室最好備有屏蔽設(shè)施，以免受到外界干擾，影響檢測結(jié)果。手術(shù)室內(nèi)有良好的接地端口，有單獨供電的插座以避免與其它大型儀器共用電源而造成電干擾

35、。嚴格控制刺激量，選擇合適的電刺激強度，一般應(yīng)在5 mA以下，使用刺激電極時注意避免接觸周圍的肌肉、神經(jīng)組織，以消除容積傳導(dǎo)。手術(shù)室室溫應(yīng)保持在20攝氏度，皮膚溫度保持在30攝氏度左右。,術(shù)中電生理應(yīng)用-注意事項,全麻的患者使用肌松藥后復(fù)合肌肉動作電位消失，須停用肌松藥40～50分鐘后才能測出CMAP。故檢測前須向麻醉師問清肌松藥的使用情況。使用止血帶的患者進行神經(jīng)—肌電檢測前須完全放松止血帶，徹底止血，5～10分鐘后才能進行檢測

36、。以免神經(jīng)缺血缺氧造成神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長，波幅下降。檢測時要停止使用電刀、雙極電凝的操作，避免電干擾。暴露神經(jīng)后須用0.9%的生理鹽水濕潤以保持待檢神經(jīng)的濕度。,二、叢內(nèi)神經(jīng)移位,三、肌肉移植功能重建,一、叢外神經(jīng)移位,臂叢損傷移位術(shù)式及電生理檢測,肋間神經(jīng) (Seddon, Tsuyama)膈神經(jīng) (顧玉東)副神經(jīng) (Kotani)頸叢神經(jīng) (Brunelli)健側(cè)頸7 (顧玉東),膈神經(jīng)(胸腔鏡) →

37、 肌皮神經(jīng)副神經(jīng) → 肩胛上神經(jīng)(后路)健側(cè)頸7移位的改進肋間神經(jīng)移位的改進,傳統(tǒng)：,進展：,一、叢外神經(jīng)移位,首創(chuàng)：顧玉東(1970),病例：C5,6,7根性損傷術(shù)式：膈神經(jīng)→肌皮神經(jīng) 副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng) 頸叢運動支→腋神經(jīng),術(shù)前屈肘不能,術(shù)后屈肘達M4,1、膈神經(jīng)移位術(shù)式的改進,1.1 胸腔鏡取膈神經(jīng) → 肌皮神經(jīng),優(yōu)點： 切取長段膈神經(jīng)，直接與肌皮神經(jīng)吻合； 再生距離短

38、，恢復(fù)快； 避開鎖骨上下疤痕組織。,1、膈神經(jīng)移位術(shù)式的改進,傳統(tǒng)術(shù)式,胸腔鏡取全長膈神經(jīng),胸腔鏡取全長膈神經(jīng),直接縫合膈N→肌皮N,術(shù)后6月，屈肘達M4,1、膈神經(jīng)移位電生理檢測,1.1 胸腔鏡取膈神經(jīng) → 肌皮神經(jīng),膈神經(jīng),,膈神經(jīng),肌皮神經(jīng),,,1.2 胸腔鏡取膈神經(jīng)→正中神經(jīng),1、膈神經(jīng)移位術(shù)式的改進,膈神經(jīng),,膈神經(jīng),,正中N內(nèi)側(cè)頭,,胸腔鏡取膈神經(jīng),膈神經(jīng)與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭直接吻合,1.3 作為動力神經(jīng)→游離肌肉移植

39、,取股薄肌,膈神經(jīng)作為動力神經(jīng),1、膈神經(jīng)移位術(shù)式的改進,1年后，屈指達M2,膈神經(jīng)移位電生理檢測,膈神經(jīng)-肌皮神經(jīng)-二頭肌EMG：呼吸時屈肘 看二頭肌募集反應(yīng)刺激頸部-二頭肌記錄引CMAP,2、副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)進展,傳統(tǒng)方式：前路移位,適應(yīng)癥：傷后時間短；創(chuàng)傷較輕電生理檢測，聳肩觀察崗下肌MUP刺激頸部-崗下肌記錄觀察CMAP,副N,,肩胛上N,,后路應(yīng)用解剖副神經(jīng)位于肩胛岡與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣相交附近,肩胛上神經(jīng)位于肩

40、胛橫韌帶深側(cè)肩胛切跡內(nèi),二者位置相對固定，暴露后可直接縫合,2、副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng)進展,肩胛上神經(jīng),副神經(jīng),,,,副神經(jīng),肩胛上神經(jīng),,示意圖,顯露副N及肩胛上N,顯微吻合,肩胛上神經(jīng),副神經(jīng),,,首創(chuàng)：顧玉東(1986),3、健側(cè)C7移位進展,I期: 健側(cè)C7→尺N,Ⅱ期: 尺N→正中N,術(shù)后屈指功能恢復(fù),傳統(tǒng)術(shù)式,3.1 選擇性束組移位 優(yōu)點：可減少供體損失 缺點：受區(qū)動力神經(jīng)減少 適應(yīng)癥：根據(jù)功能重建需要而定,前

41、股內(nèi)側(cè)束,健側(cè)C7,尺 N,3、健側(cè)C7移位進展,3.2 重建多根神經(jīng) 合干法： 重建二根功能協(xié)同的神經(jīng) 如肌皮與正中神經(jīng)；橈神經(jīng)與腋神經(jīng) 分干法： 重建二根功能不協(xié)同的神經(jīng) 如肌皮神經(jīng)與橈神經(jīng)；正中神經(jīng)與橈神經(jīng),3、健側(cè)C7移位進展,3.2 重建多根神經(jīng)合干法：全臂叢根性損傷Ⅰ期：健側(cè)C7→尺神經(jīng)Ⅱ期：尺神經(jīng) →正中神經(jīng) + 肌皮神經(jīng),3、健側(cè)C7移位進展,肌皮N,,健側(cè)C7→

42、尺N,,正中N,,3.3 椎體前路神經(jīng)移位優(yōu)點：縮短神經(jīng)再生距離 I期完成神經(jīng)修復(fù),,3、健側(cè)C7移位進展,雙側(cè)鎖骨上切口,經(jīng)椎前通路移位,移植多股神經(jīng),肩外展，屈肘恢復(fù)情況,3、健側(cè)C7移位進展,3.3 椎體前路神經(jīng)移位：健側(cè)C7→上干,術(shù)后24月隨訪,3.3 椎體前路神經(jīng)移位典型病例:健側(cè)C7→上干,健側(cè)肢體動作，患側(cè)外展，上舉，屈肘看肌肉募集上干肌肉記錄，胸肋部刺激SEP檢測同側(cè)記錄,3、健側(cè)C7移位進展,術(shù)后

43、24月隨訪,3.3 椎體前路神經(jīng)移位典型病例:健側(cè)C7→上干,3、健側(cè)C7移位進展,健側(cè)C7 后股→C6神經(jīng)根 前股→C5神經(jīng)根,3.3 椎體前路神經(jīng)移位（一根多用術(shù)式）,3、健側(cè)C7移位進展,健側(cè)C7通過椎前入路,顯微吻合,C6神經(jīng)根,,C5神經(jīng)根,,健側(cè)C7 后股→C6神經(jīng)根 前股→C8神經(jīng)根,3.3 椎體前路神經(jīng)移位（一根多用術(shù)式）,3、健側(cè)C7移位進展,C5-T1根性撕脫,健側(cè)C7通過椎體入路吻合,

44、健側(cè)C7,,C6神經(jīng)根,,C8神經(jīng)根,,健側(cè)C7 后股→C6神經(jīng)根 前股→C8、T1神經(jīng)根,3.3 椎體前路神經(jīng)移位（一根多用術(shù)式）,3、健側(cè)C7移位進展,C6-T1根性撕脫,顯微吻合,C6,,C8、T1,,健側(cè)C7移位,健側(cè)C7 → 下干,3.3 椎體前路神經(jīng)移位,3、健側(cè)C7移位進展,術(shù)前設(shè)計,顯微吻合,下干,,3.4 內(nèi)窺鏡下取全長尺神經(jīng)優(yōu)點： 減輕創(chuàng)傷及疤痕,3、健側(cè)C7移位進展,3.4 傳統(tǒng)與內(nèi)窺鏡手術(shù)比

45、較,傳統(tǒng)手術(shù),內(nèi)窺鏡,3、健側(cè)C7移位進展,術(shù)中,術(shù)后,術(shù)后功能恢復(fù)的研究同步興奮問題難以達到獨立自主的運動腦功能的重建健側(cè)C7-正中神經(jīng)、橈神經(jīng)EMG：健側(cè)動作前臂屈肌的募集，正中神經(jīng)支配肌記錄，胸肋部，腋部刺激，SEP同前,Beaulieu JY, et al. Cerebral plasticity in crossed C7 grafts of the brachial plexus: an fMRI study. M

46、icrosurgery. 2006; 26(4): 303-10.,必須依靠健側(cè)收縮患側(cè)才有動作腦相未轉(zhuǎn)換,3.5 腦功能重建,3、健側(cè)C7移位進展,4、肋間神經(jīng)移位進展,傳統(tǒng)肋間神經(jīng)移位：多根肋間神經(jīng)→主干,多根肋間N→肌皮N,術(shù)后屈肘M4,4.1 肋間神經(jīng)→三頭肌肌支+胸背神經(jīng)EMG：呼吸時伸肘，內(nèi)收，觀察肌肉募集，刺激肋間神經(jīng)引出CMAP,4、肋間神經(jīng)移位進展,肋間N,,,,三頭肌肌支,,胸背N,,,4、肋間神經(jīng)移位進展

47、,4.2 肋間神經(jīng)-腋神經(jīng)前支,EMG:呼吸患肢外展，刺激肋間神經(jīng)，三角肌記錄引出CMAP,腋N前支,,肋間N,,吻合口,,二、叢內(nèi)神經(jīng)移位進展,3、Oberlin術(shù),4、橈神經(jīng)三頭肌肌支→腋神經(jīng),2、肱肌肌支→正中神經(jīng)后1/3束,1、同側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù),膈神經(jīng)損傷單純上干損傷單純下干損傷,1、同側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù),手術(shù)指征,頸7(中干)全部或保留前股前外側(cè),手術(shù)方式,術(shù)前肩外展，上舉，屈肘不能,術(shù)后肩外展,上舉及屈肘功能達M4,1

48、.1 病側(cè)：上干完全損傷,術(shù)式：同側(cè)C7→上干前后股,1、同側(cè)頸7神經(jīng)移位進展,同側(cè)C7,,上干前后股,,,臂叢神經(jīng)各干對背闊肌的電生理支配權(quán)重,1.2 臂叢神經(jīng)支配權(quán)重分析,背闊肌,,C6,C7功能,1、同側(cè)頸7神經(jīng)移位進展,臂叢神經(jīng)各干對肱三頭肌的電生理支配權(quán)重,1.2 臂叢神經(jīng)支配權(quán)重分析,肱三頭肌長頭,,C7功能,1、同側(cè)頸7神經(jīng)移位進展,臂叢神經(jīng)各干對指總伸肌的電生理支配權(quán)重,1.2 臂叢神經(jīng)支配權(quán)重分析,指總伸肌,,C8功

49、能,1、同側(cè)頸7神經(jīng)移位進展,1.2 預(yù)先肌電檢查判斷同側(cè)C7功能良好典型病例：同側(cè)C7→上干,術(shù)后12月隨訪,1、同側(cè)頸7神經(jīng)移位進展,2、肱肌肌支移位,,1、肌皮神經(jīng)肱肌支,正中神經(jīng)主干后1/3束（屈指肌束組）,頸8胸1(下干)根性撕脫傷,適應(yīng)癥,2、肌皮神經(jīng)肱肌支,,前骨間神經(jīng),神經(jīng)移位,移位方法,1、不損傷原有肌皮神經(jīng)功能 (肱二頭肌屈肘)2、不損傷原有正中神經(jīng)功能 (前1/3:屈腕肌，旋前圓肌;中1/3:感覺

50、支)3、加速屈指功能恢復(fù) (距離近，動力強),肱肌肌支移位優(yōu)點,2、肱肌肌支移位,118,典型病側(cè)：下干完全損傷,術(shù)后12月屈指肌力M2-3,屈肘功能無影響,2、肱肌肌支移位,顯露并分離肌支,直接顯微吻合,肌皮神經(jīng)肱肌支,,正中神經(jīng)前骨間支,,吻合口,,3.1 尺神經(jīng)部分束→肌皮神經(jīng),適應(yīng)癥,上干損傷;合并C7,8,T1(中,下干)部分損傷，仍可進行,尺神經(jīng)部分束→肱二頭肌肌支正中神經(jīng)部分束→肱肌肌支,改進:雙重移位支配,3

51、、Oberlin術(shù),顯露尺神經(jīng)部分束及肱二頭肌肌支,尺神經(jīng)部分束與肱二頭肌肌支吻合,術(shù)后屈肘達90°,術(shù)前屈肘不能,3、Oberlin術(shù),3.1 尺神經(jīng)部分束→肌皮神經(jīng),肌皮神經(jīng)肱二頭肌支,,尺神經(jīng)部分束,,吻合口,,3.2 尺神經(jīng)部分束→肱二頭肌肌支 正中神經(jīng)部分束→肱肌肌支,3、Oberlin術(shù),尺神經(jīng)部分束→肱二頭肌肌支,,正中N部分束→肱肌肌支,,4、橈神經(jīng)三頭肌肌支→腋神經(jīng),適應(yīng)癥,單純上干損傷,加

52、強肩外展功能,作 用,三頭肌長頭肌支,,腋神經(jīng)前支,,三頭肌肌支→腋神經(jīng),尺N部分束→肌皮神經(jīng),副神經(jīng)→肩胛上神經(jīng),屈肘M4,術(shù)后12月肩外展M4,肩上舉M4,典型病例:單純上干損傷,4、橈神經(jīng)三頭肌肌支→腋神經(jīng),3.1 股薄肌移植,三、功能重建進展,取股薄肌,胸腔鏡下取膈神經(jīng),膈神經(jīng)作為動力神經(jīng),1年后，屈指達M2,3.2 雙股薄肌移植方法：I期：游離股薄肌重建屈肘，伸腕伸指功能II期：游離股薄肌重建屈腕屈指功能,股

53、薄肌移植代屈肘功能重建（肋間神經(jīng)為動力神經(jīng)）,12月后，屈肘達M4,Special Considerations: Brachial Plexus Injuries… Chapter 12A; Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles,三、功能重建進展,1、神經(jīng)再生緩慢性2、肌肉萎縮快速與不可逆性3、神經(jīng)再生難測性