《臂叢神經(jīng)損傷》ppt課件

1、關(guān)于產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的對(duì)話,產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷是引起產(chǎn)科醫(yī)療糾紛最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理不好會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)終生殘疾。為了減少產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生，以及發(fā)生以后盡量降低對(duì)患兒的傷害，特邀請(qǐng)研究產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的專家，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科的陳亮教授進(jìn)行詳細(xì)的介紹。對(duì)陳亮教授提問(wèn)的是產(chǎn)科專家，上海市第一婦嬰保健院的段濤教授。,陳亮：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科教授， 博士研究生導(dǎo)師。 段濤：上海市第一婦嬰保健院婦產(chǎn)科

2、教授，中華圍產(chǎn)學(xué)會(huì)副主任委員,段濤教授：陳亮教授，您的研究生曾經(jīng)對(duì)產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷進(jìn)行過(guò)臨床流行病學(xué)方面的研究，能否把研究的結(jié)果向我們介紹一下？,陳亮教授：好。所謂分娩性臂叢神經(jīng)損傷（俗稱產(chǎn)癱），主要是指在分娩過(guò)程中胎兒的臂叢神經(jīng)因受到頭肩分離暴力作用而發(fā)生的牽拉性損傷。這種損傷致殘性強(qiáng)，治療棘手，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前發(fā)達(dá)國(guó)家產(chǎn)癱的發(fā)生率約1－2‰，發(fā)展中國(guó)家3-4‰。我國(guó)無(wú)發(fā)生率報(bào)道，但我院收治產(chǎn)癱的情況表明，患兒有逐

3、漸增加的趨勢(shì)。因此，產(chǎn)癱的預(yù)防有著非常重要的意義。,為了明確造成產(chǎn)癱的危險(xiǎn)因素，我們與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室合作，對(duì)上海市3家三級(jí)、5家二級(jí)醫(yī)院從1988年到2002年確診的32例產(chǎn)癱患兒及母親進(jìn)行了病例對(duì)照（1：4）的流行病學(xué)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上海市產(chǎn)癱發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素按其程度排列依次為產(chǎn)鉗助產(chǎn)（OR值40.22）、大于4，000克的巨大兒（OR值31.25）及母親的孕前體重指數(shù)≥21（OR值24.81）。在我們32個(gè)病例

4、中，1例（3.22％）具備3個(gè)危險(xiǎn)因素，16例（51.62％）具備2個(gè)危險(xiǎn)因素，12例（38.21％）具備一個(gè)危險(xiǎn)因素，2例（6.45%）不具備危險(xiǎn)因素。國(guó)外報(bào)道的危險(xiǎn)因素還包括臀位分娩、急產(chǎn)、妊娠糖尿病及高齡經(jīng)產(chǎn)婦等。此外，我們和國(guó)外的資料都表明剖宮產(chǎn)能相對(duì)減少產(chǎn)癱的發(fā)生。,段濤教授：為了減少和避免產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷，作為手外科教授，您對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生有什么建議？,陳亮教授：目前臨床上預(yù)防產(chǎn)癱還比較困難。雖然剖宮產(chǎn)是避免產(chǎn)癱發(fā)生的保護(hù)因素，但

5、國(guó)外有作者報(bào)道當(dāng)胎兒估計(jì)體重大于4,500克時(shí)，要做233－1026次剖宮產(chǎn)才能預(yù)防1例不能自行恢復(fù)的產(chǎn)癱，因此不能一味地只做剖宮產(chǎn)。我們認(rèn)為應(yīng)采取下列的綜合預(yù)防措施。,①降低巨大兒的發(fā)生率：巨大兒的發(fā)生與很多因素有關(guān)，如孕前體重、孕期體重增加數(shù)、既往巨大兒史、妊娠糖尿病、經(jīng)產(chǎn)婦及過(guò)期妊娠等。可通過(guò)篩選及治療妊娠糖尿病、合理營(yíng)養(yǎng)（妊娠中期3個(gè)月為主）、減少過(guò)期妊娠等手段加以控制。②嚴(yán)格把握各種產(chǎn)鉗的應(yīng)用指征。③正確處理肩難產(chǎn)：新生兒

6、是否發(fā)生肩難產(chǎn)與其出生體重有關(guān)，降低巨大兒的發(fā)生也可減少肩難產(chǎn)的出現(xiàn)。但即使采取了各種控制措施，仍然會(huì)有巨大兒的出現(xiàn)，特別是分娩前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的巨大兒更容易導(dǎo)致肩難產(chǎn)。對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)講掌握肩難產(chǎn)的正確處理方法非常重要，如McRoberts法（屈大腿減少骨盆傾斜度，增加出口經(jīng)線）、Rubin法（旋前肩）等。有研究發(fā)現(xiàn)胎頭與胎肩娩出間隔在6分鐘內(nèi)對(duì)胎兒是安全的，因此，當(dāng)一種助產(chǎn)手法無(wú)效時(shí)，應(yīng)采用其它手法協(xié)助肩娩出，以免使用暴力造成臂叢神經(jīng)損傷。

7、④降低孕前體重指數(shù)：在懷孕前應(yīng)進(jìn)行體重指數(shù)的測(cè)量，通過(guò)鍛煉、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等將其控制在正常范圍內(nèi)。⑤加強(qiáng)高危孕婦的管理和產(chǎn)程監(jiān)護(hù)：對(duì)己發(fā)現(xiàn)胎兒比較大的孕婦，不要讓其象一般病人那樣處理，讓其過(guò)期后再處理；如果宮頸成熟，可考慮引產(chǎn)。若出現(xiàn)產(chǎn)程阻滯，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)以結(jié)束分娩，這樣既可避免濫施手術(shù)，也可減少產(chǎn)癱的發(fā)生。,段濤教授：是不是所有的產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷都是和分娩有關(guān)？,陳亮教授：目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基本認(rèn)為產(chǎn)癱主要發(fā)生在第二產(chǎn)程，與肩難產(chǎn)

8、有關(guān)：巨大兒的胎頭和雙肩徑較大，常易引起頭位和肩難產(chǎn)。當(dāng)采用產(chǎn)鉗或胎吸等方法使胎頭娩出后，其先肩在恥骨聯(lián)合處受阻而不能順利娩出，此時(shí)助產(chǎn)人員牽拉胎頭協(xié)助先肩娩出時(shí)，過(guò)度的頭肩分離暴力使臂叢神經(jīng)受到牽拉性損傷。但對(duì)此也有不同觀點(diǎn)：Jennett等（1997）列舉了4例產(chǎn)癱引起的醫(yī)療訴訟，認(rèn)為子宮強(qiáng)烈的收縮、急產(chǎn)可能是部分產(chǎn)癱發(fā)生的原因，而與助產(chǎn)士或醫(yī)生的接生方法無(wú)關(guān)；Quzounian等（1997）報(bào)道4例肩難產(chǎn)的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生在后娩出

9、肩，認(rèn)為可能與后娩出肩在骶岬處受阻、宮縮牽拉力作用于臂叢神經(jīng)有關(guān)；Paradiso等（1997）對(duì)一例出生后18天臀位分娩的Erb型-此時(shí)患兒的肩肘關(guān)節(jié)往往活動(dòng)正常而僅表現(xiàn)為手部的活動(dòng)障礙。盡管產(chǎn)癱有可能發(fā)生在宮內(nèi)甚至為先天性，但總體而言，這些因素在產(chǎn)癱發(fā)生中所占的比例很小。,段濤教授：一旦發(fā)生產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷，產(chǎn)科醫(yī)生和患兒家長(zhǎng)往往非常擔(dān)心，最關(guān)注的兩個(gè)問(wèn)題是康復(fù)的機(jī)會(huì)究竟有多大以及需要觀察等待多長(zhǎng)時(shí)間。請(qǐng)您給我們?cè)敿?xì)介紹一下。,陳

10、亮教授：目前國(guó)內(nèi)外的臨床研究資料表明，產(chǎn)癱發(fā)生后約80％的患兒在一年以內(nèi)可以自行完全恢復(fù)，僅20％左右的患兒需要手術(shù)治療。Gilbert和Tassin（1984）對(duì)44例采用保守治療的病例從出生起連續(xù)觀察5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：所有完全康復(fù)的患兒，其肱二頭肌和三角肌在一個(gè)月底前開(kāi)始收縮，到第二個(gè)月底時(shí)已達(dá)正常；若肱二頭肌和三角肌不能在3個(gè)月底時(shí)開(kāi)始收縮、5個(gè)月底時(shí)達(dá)M3(抗重力屈肘)，則最后肩關(guān)節(jié)功能達(dá)不到Mallet IV級(jí)（良好）。因此，目

11、前很多產(chǎn)癱診治中心將“生后3個(gè)月無(wú)屈肘動(dòng)作”作為臂叢神經(jīng)手術(shù)探查的指征。此外，若患兒存在Horner’s綜合征（即上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、半臉無(wú)汗），表明有神經(jīng)根撕脫性損傷，也是早期（3個(gè)月）手術(shù)探查的指征。,影響神經(jīng)手術(shù)療效的因素除了損傷程度和手術(shù)方式外，手術(shù)時(shí)機(jī)也十分重要：通常認(rèn)為生后3－6個(gè)月手術(shù)者療效最佳，超過(guò)一年即基本喪失早期神經(jīng)修復(fù)的機(jī)會(huì)。對(duì)于后者，治療主要以康復(fù)訓(xùn)練為主，待滿2周歲后再考慮行各種功能重建手術(shù)；但若出現(xiàn)

12、關(guān)節(jié)攣縮后遺癥，則需酌情行關(guān)節(jié)松解術(shù)。需要指出的是，功能重建手術(shù)只能作為對(duì)喪失早期手術(shù)機(jī)會(huì)患兒的補(bǔ)充治療，其療效一般比不上神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。,段濤教授：保守治療的措施有哪些？理療有用嗎？有沒(méi)有什么效果特別好的藥物可以用來(lái)治療臂叢神經(jīng)損傷？,陳亮教授：從產(chǎn)癱診斷后即教會(huì)父母作患肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，有助于預(yù)防各種關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生：操作者雙手握住患兒肘部作肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位被動(dòng)外旋及上舉，可預(yù)防或減輕肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮（見(jiàn)示意圖）；一手將患手上舉，另一手將翹

13、起的肩胛骨下角向下壓，可預(yù)防或減輕大圓肌及背闊肌攣縮；一手將患手置于對(duì)側(cè)肩部，另一手將翹起的肩胛骨脊柱緣向肋骨方向推壓，可預(yù)防或減輕肩關(guān)節(jié)外旋攣縮。上述訓(xùn)練中肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋尤為重要。通常每天練3次，每次5－10分鐘。過(guò)去曾主張將患肢固定于外旋位，由于這種體位會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外旋攣縮的發(fā)生，故目前已不再提倡。電刺激有促進(jìn)神經(jīng)再生的作用，應(yīng)常規(guī)使用。目前尚無(wú)臨床作用得到充分肯定的促進(jìn)神經(jīng)再生的藥物，有關(guān)研究正在進(jìn)行之中。,段濤教授：根據(jù)您的經(jīng)驗(yàn)

14、，最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)是什么時(shí)候？手術(shù)治療產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的成功率有多高？,陳亮教授：我們?cè)\治產(chǎn)癱的經(jīng)驗(yàn)表明，生后3－6個(gè)月手術(shù)除了能得到較佳的療效，還容易得到家長(zhǎng)的理解與配合。臨床上往往遇到這樣的情況：出生6個(gè)月后孩子的患肢已開(kāi)始出現(xiàn)一些微弱動(dòng)作，盡管其最終結(jié)果不會(huì)滿意，但家長(zhǎng)因不愿冒已出現(xiàn)動(dòng)作術(shù)后喪失的風(fēng)險(xiǎn)而拒絕手術(shù)，從而喪失神經(jīng)修復(fù)的機(jī)會(huì)?？梢?jiàn)，早期手術(shù)對(duì)孩子十分有利。,手術(shù)療效除了與手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的掌握有關(guān)外，還與患兒的神經(jīng)損傷類(lèi)型密

15、切相關(guān)--即神經(jīng)根撕脫傷者（有Horner’s征）預(yù)后差。因此，對(duì)“成功率”不能一概而論。我們?cè)鴮?duì)48例手術(shù)患兒進(jìn)行了至少3年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)前有正常屈指功能者，其肩肘功能均得到了有效的恢復(fù)（肩外展90°以上，屈肘完成）；若術(shù)前上肢無(wú)任何功能，則71％患兒得到有效的手功能恢復(fù)（有屈指、手內(nèi)肌平衡，有時(shí)伴有伸腕甚至伸指），但肩肘的有效恢復(fù)率降為80％（主要原因是將上臂叢神經(jīng)根移位至了撕脫的下臂叢神經(jīng)根）。這些結(jié)果總體而言是令

16、人滿意的。,段濤教授：據(jù)我了解，您在治療產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷方面非常有經(jīng)驗(yàn)，而且手術(shù)的成功率也高于許多國(guó)內(nèi)的同行，有什么經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的心得體會(huì)？,陳亮教授：對(duì)產(chǎn)癱的手術(shù)治療已有百余年歷史。由于長(zhǎng)期以來(lái)其被當(dāng)作縮小了的成人臂叢神經(jīng)損傷而采用成人的手術(shù)方式，因此療效一直不理想。近20年來(lái)，隨著顯微解剖、神經(jīng)生物、病理及顯微外科學(xué)的發(fā)展，人們已逐漸認(rèn)識(shí)到產(chǎn)癱有其獨(dú)特的損傷及轉(zhuǎn)歸規(guī)律，進(jìn)而提出了一系列有針對(duì)性的治療方法。我科在顧玉東院士的帶領(lǐng)下，從上

17、世紀(jì)90年代初開(kāi)始，對(duì)產(chǎn)癱進(jìn)行了全方位的基礎(chǔ)和臨床研究，特別對(duì)創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤和后期主動(dòng)肌拮抗肌同步收縮的本質(zhì)進(jìn)行了深入的探討。,我們的結(jié)論是：產(chǎn)癱的臂叢創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤即使有傳導(dǎo)性，其神經(jīng)結(jié)構(gòu)已遭嚴(yán)重破壞，應(yīng)切除重建；若有早期手術(shù)指征而未行神經(jīng)探查，則在自然恢復(fù)過(guò)程中患肢會(huì)出現(xiàn)明顯的主動(dòng)、拮抗肌同步收縮，從而出現(xiàn)一系列后遺癥。因此，我們現(xiàn)在對(duì)產(chǎn)癱的手術(shù)原則為：對(duì)有早期神經(jīng)探查指征者(術(shù)后3個(gè)月無(wú)屈肘)，作神經(jīng)瘤切除、神經(jīng)移植及移位術(shù)；對(duì)神經(jīng)根

18、撕脫者，行叢外神經(jīng)移位；對(duì)保守治療無(wú)效的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮應(yīng)盡早松解；2歲后即考慮行功能重建手術(shù)。此外，規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善手術(shù)和非手術(shù)患兒的預(yù)后。我認(rèn)為，只要遵從這些治療原則，產(chǎn)癱的預(yù)后就能得到很大的改善。,段濤教授：現(xiàn)在將以上的對(duì)話總結(jié)歸納如下：,1．要想減少產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生，首先在于預(yù)防，其中最重要的是控制新生兒的出生體重。目前全世界臨床營(yíng)養(yǎng)工作做得最好的是日本，孕婦在整個(gè)孕期可以得到很好的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，日本新生兒的平均出生體重

19、在3000克左右。這樣的出生體重很少導(dǎo)致肩難產(chǎn)和產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷。 2．其次是做好應(yīng)急處理，因?yàn)榧词範(fàn)I養(yǎng)指導(dǎo)工作做得再好，還是會(huì)發(fā)生肩難產(chǎn)。要熟練掌握肩難產(chǎn)的緊急處理方法，可以通過(guò)簡(jiǎn)單得口訣來(lái)熟記各種處理措施，即HELPERR： H = Help (call for additional assistance) 尋求幫助：請(qǐng)新生兒復(fù)蘇人員，產(chǎn)科及外科人員，以及麻醉人員協(xié)助處理。 E = Evaluate for episioto

20、my 評(píng)估是否要會(huì)陰切開(kāi)：肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)，但是必要時(shí)為了增加必要的空間，可以根據(jù)臨床判斷及最初操作效果決定是否進(jìn)行會(huì)陰切開(kāi)。 L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部: 這樣可以拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆的前后徑，使胎兒脊柱屈曲，可以減少≥40%的肩難產(chǎn),P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓：作用力可以使前肩內(nèi)收。 E = Enter t

21、he vagina 手進(jìn)入陰道：Rubin操作法是從后方進(jìn)入到前肩的后部，用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上。Woods旋轉(zhuǎn)操作是從前方進(jìn)入到后肩的前部，向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)胎肩。反向Woods旋轉(zhuǎn)法是從后方進(jìn)入到后肩的后部，與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎，當(dāng)以前用的手法失敗時(shí)，或許此法可獲成功。 R = Remove the posterior arm 取后肩：順著后臂往下達(dá)到肘部，通常在胎兒胸前，在肘部使手臂彎曲，使前

22、臂由胸前娩出，直接抓手并拉出會(huì)導(dǎo)致骨折。,R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)病人：另外一種做法是把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位，增加骨盆前后徑，轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓，輕輕向下?tīng)坷涑龊蠹纭?如果以上的努力均失敗，還有最后的幾著：一是可以人為地將鎖骨骨折，正確的方法是兩個(gè)手指將鎖骨向下壓，同時(shí)另外一個(gè)手指在鎖骨下往上挑。千萬(wàn)不能像有些教科書(shū)或?qū)Ｖ兴f(shuō)的那樣用剪刀剪斷鎖骨，這