肝硬化腹水的鑒別診斷與治療

1、門脈高壓性腹水的鑒別診斷與治療謝鵬雁 北京大學第一醫(yī)院,為一種特殊形式的水腫是腹腔內(nèi)液體病理性的聚積多種病因可引起這種病理改變其發(fā)生機理與水腫基本相同臨床上腹水可以作為一個病癥的主訴，也可僅僅是一種臨床檢體的所見，乃至唯一體征,腹水的診斷程序,通過體格檢查或特殊檢查，確定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根據(jù)腹水分析并結合病史及體檢綜合分析，以明確病因。少數(shù)病人可能需通過試驗性治療或剖腹探查以幫助明確診

2、斷。,腹水的常見病因,國內(nèi)（%） 美國（%）肝硬化 42.5 肝硬化 89.5腫瘤 25.9 腫瘤 5.5結核 21.8

3、 心力衰竭 1.6其它 9.8 結核 1.1 其它 2.3

4、 資料來自協(xié)和醫(yī)院81-90年住院病人統(tǒng)計和 美國希式內(nèi)科學，胃腸病學教科書,,,,腹部膨隆與腹水的鑒別,腹部膨隆生理性 病理性 肥胖 非器質(zhì)性

5、 器質(zhì)性 妊娠 鼓腸 大量腹水 巨大卵巢囊腫 急性胃擴張 腹腔其它大囊腫,,,,,,,,,,,體檢腹水與肥胖鑒別,腹水

6、 肥胖腹形 蛙形或球形膨隆 多為蛙形臍型 凸 凹移動性濁音 有

7、 無波動感 有 無,,,,腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點,腹 水 巨大卵巢囊腫平臥位腹型 多呈蛙腹，個別可呈球型 高度膨隆呈球型腹部

8、叩診 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈濁音，腰腹鼓音臍孔位置 無變化 上移或略偏向一側最大腹圍位置 經(jīng)臍孔處 多在臍孔下尺壓搏動試驗 陰性

9、 多陽性X線檢查 腹部呈均勻性透亮降低， 胃腸移位，正位時腸管 小腸漂浮，有粘連者則 推向雙側腰腹，側位時 不均勻，結核時有時可 推向脊柱

10、見鈣化點B超 無包裹 可見包裹，過大時難以鑒別,腹水的實驗檢查,常用實驗 選擇應用實驗 不常用實驗 細胞計數(shù) 葡萄糖 結核涂片 白蛋白（第一標本）

11、 乳酸脫氫酶 和培養(yǎng) 培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶） 淀粉酶 細胞學 總蛋白 革蘭氏染色 摘自新英格蘭醫(yī)學雜志 1994，330（5）：338,,,,傳統(tǒng)的腹水分類,

12、滲出液 漏出液顏色與性質(zhì) 黃色漿液性，血液，膿性 淡黃，透明細胞數(shù) >500 1.018

13、 2.5g/dl 1 <1,SAAG的概念,1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）的 概念，認為該指標能夠較真實地反映門靜脈壓力

14、，提高鑒別診斷腹水的準確性。,采取同日的穿刺抽取的血清與腹水標本腹水應取第一標本以SAAG>1.1g/dl認為存在門脈高壓 梯度<1.1g/dl為非門脈高壓，相關性好（r=0.73），準確性可達97%,,SAAG的理論基礎,Starling曾提出水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應的毛細血管靜水壓梯度。并認為在所有滲出性腹水中門靜脈與腹腔毛細血管之間的靜水壓梯度均升高，故血

15、清與腹水之間的滲透壓差也相應升高，而白蛋白是構成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過SAAG間接反映門靜脈壓力。,Hoefs的研究也驗證了此項理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關（r=0.73 P<0.0001）。 SAAG越高，說明門脈壓就越高。而由于慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，所以可認為SAAG反映的是門靜脈壓的絕對值，而不是其與腔靜脈的壓力差。,SAAG的計算血清

16、白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl),血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床應用價值的比較,研究目的,比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對腹水病因診斷準確率的差異,病例的選擇,所選對象為1999-2001年我科收治的腹水病例 共64例研究對象分組 A組：門脈高壓組 n=35 B組：非門脈高壓組 n=29

17、,門脈高壓組的病例種類（一）,肝硬化 27例 肝炎后肝硬化 20例 酒精性肝硬化 2例 隱原性肝硬化 1例 肝硬化合并原發(fā)肝癌

18、 4例原發(fā)性肝細胞癌 2例,門脈高壓組的病例種類（二）,布-加綜合征 n=2縮窄性心包炎 n=3右心功能不全 n=1總計 n=35,非門脈高壓組的病例組成,腹腔惡性腫瘤

19、 n=19結核性腹膜炎 n=9細菌性腹膜炎 n=1總計 n=29,研究中的相關數(shù)據(jù)（一）腹水檢查,腹水總蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脫氫酶腹水比重,腹水培養(yǎng)腹水結核桿菌涂片腹水細胞學檢查腹水細胞計數(shù),研究中的相關數(shù)據(jù)（二）血清學檢查,血清總蛋白血清白蛋白血清膽紅素凝

20、血酶原時間血清轉氨酶,,研究中的相關數(shù)據(jù)（三）,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清 總蛋白,本研究中比較的兩種

21、診斷方法（一）,傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法診斷標準：腹水總蛋白≥25g/L， 腹水白蛋白≥20g/L ， 腹水血清總蛋白比值≥0.5， 腹水比重≥1.018， 腹水乳酸脫氫酶≥400IU/L 診斷為滲出性，反之診斷為漏出性,本研究中比較的

22、兩種診斷方法（二）,新的以SAAG為標準的腹水分類方法診斷標準： SAAG≥11g/L 為門脈高壓相關性 SAAG<11g/L 為非門脈高壓相關性,研究方法（一）,比較SAAG在門脈高壓組（A組）與非門

23、脈高壓組（B組）之間的差異比較SAAG在腹腔惡性腫瘤組與結核性腹 膜炎組之間（B組內(nèi)）的差異比較上述兩種診斷方法對腹水病因診斷的 靈敏度、 特異度、 準確率,研究方法（二）,比較各指標對診斷合并感染的門脈高壓 性腹水的差別比較門脈高壓性腹水病例在治療前后SAAG 的變化,統(tǒng)計方法,本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS統(tǒng)計學軟件統(tǒng)

24、計學方法分別采用 連續(xù)型非配對資料t檢驗 配對資料t檢驗檢驗水準：p<0.05 認為有統(tǒng)計學差異 結果中的數(shù)據(jù)表示為：均數(shù)±標準差,研 究 結 果,研究結果（一）,門脈高壓組（A組）SAAG為21.2±5.1g/L 非門脈高壓組（B組）SAAG為7.4 ±3.5g/L 兩者有顯著性差異（p0.05）,A，B兩組中各指標的

25、分析結果及比較,腹腔惡性腫瘤與結核性腹膜炎中各項指標的分析及比較,腹腔惡性腫瘤與結核性腹膜炎中各項指標的分析及比較（續(xù)）,研究結果（二）,以SAAG ≥11g/L診斷門脈高壓性腹水 準確率95% 敏感度93% 特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標診斷的準確率： 腹水總蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清總蛋白比值91

26、%,各指標對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準確率,研究結果（三）,診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率 SAAG為100% 腹水血清總蛋白比值為100% 其他指標均不高于85% A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較 SAAG無差異,各指標對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準確率,討論（一）,國內(nèi)外其他學者對SAAG的研究，所得結果與本研究相一

27、致 SAAG診斷腹水病因的準確率 文獻報道 92-100% 本研究結果 95%以腹水總蛋白為標志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準確反映腹水的病因,討論（二）,SAAG可以準確地反映門脈壓力 靜水壓與滲透壓平衡的理論 只由門脈壓力決定，不受血清蛋白影

28、響 研究表明：SAAG與門脈壓力成正相關 相關系數(shù) r=0.73 (p<0.0001) 部分情況下需使用校正公式 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG,討論（三

29、）,高SAAG適用于各種類型的門脈高壓 而不僅限于酒精性肝硬化SAAG不能鑒別腹腔惡性腫瘤與結核性腹膜炎所形成的腹水,討論（四）,肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎時，SAAG穩(wěn)定不變 腹水總蛋白可提示自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險性SAAG不受利尿劑，輸注白蛋白及大量放腹水等治療措施影響,討論（五）,SAAG只能將腹水判斷為門脈高壓性與非門脈高壓性 仍需結合臨床與其他指標共同使用來診斷具體病因,

30、小 結,將腹水依據(jù)血清腹水白蛋白梯度判定為門脈高壓相關性及非門脈高壓相關性，在臨床上將具有更強的實用性及更廣泛的應用價值。,肝硬化腹水的治療,Treatment of Patients with Cirrhosis and Ascites First-Line Second-Line

31、 Third-Line Treatment Treatment Treatment,Tense ascites,Paracentesis(4-6liters),S

32、odium-restricted diet and diuretics,Non-tense ascites,Good response,Outpatienttherapeuticparacenteses,Poor response,Good response,Liver transplantationfor good candidate,Poor response,PeritoneovenousShunt,?Extracorp

33、orealUltrafiltration andreinfusion,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?TIPS,利尿劑治療評價,此為肝硬化病人最初，也是最基本的治療。初治腹水若不合用利尿劑，僅采用單純飲食限鈉產(chǎn)生自發(fā)性利尿，僅15%的病人有效。若飲食限鈉 + 利尿劑治療則對絕大多數(shù)初治病人有效。這一治療可在院外進行，但往往住院病人的治療比較院外治療更成功。,利尿劑治療中應掌握的基本原則,對無論以前是否用過

34、利尿劑的病人，均應在治療前隨機取尿樣，了解尿鈉濃度和24小時總排出量。每日限鈉88mmol，尿排出量>100mmol以上即可使水潴留減輕，體重下降。當<100mmol/L，尿量<1L/d時需增加到尿藥劑量，直至達到尿的負平衡。沒有外周水腫的病人，在鈉的負平衡時，體重每日下降0.5Kg是最理想的目標，有水腫者酌增加。24小時尿的收集檢測應與體重的測量一起監(jiān)測，并據(jù)以決定藥量。當尿鈉排出量超過88mmol/d時，

35、體重不下降，應考慮到病人可能超限量攝入食鹽。,難治性腹水定義,最大劑量的利尿藥和飲食控制，不能有效控制病情出現(xiàn)進行性的氮質(zhì)血癥（血清肌酐大于2.4mg/dL）嚴重的電解質(zhì)紊亂（血鈉小于120mg/dL, 血鉀大于5.5mEq/L）,難治性（耐利尿藥）腹水治療現(xiàn)狀,腹水的超濾回輸（Ultrafiltration of Ascitis Fluid）大量穿刺放水治療 (Large Volume Paracentesis)腹腔頸靜脈