2017腹水的鑒別診斷

1、消化內(nèi)科 賈晨,腹水的鑒別診斷,定義,正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤(rùn)滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過(guò)200ml時(shí)稱為腹水。,臨床特征,腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀；許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，可伴有足背水腫；其他常見(jiàn)的癥狀有乏力、食欲減退以及營(yíng)養(yǎng)狀況差；當(dāng)腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動(dòng)受限時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難。,腹水的程度,可半定量為：1＋，僅在仔細(xì)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)

2、；2＋，容易發(fā)現(xiàn)，但量較少；3＋，腹水明顯，但非張力性；4＋，張力性腹水。,腹水分類,外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、 膽汁性病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、 腫瘤性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG,★漏出性腹水 外觀：黃色或黃綠色，多透明 比重：<1.018 蛋白：<25g/L, 不自凝 Rivalta試驗(yàn)：陰性 細(xì)

3、胞計(jì)數(shù)：<100/mm3,★滲出性腹水 外觀：可呈不同顏色，渾濁 比重：>1.018 蛋白：>25g/L，能自凝 Rivalta試驗(yàn)：陽(yáng)性 細(xì)胞計(jì)數(shù)：>500/mm3,★乳糜性腹水 外觀：乳白色 pH: 7.4左右 比重: 1.012-1.021 靜置后分層：上層呈乳糜狀，中間如水樣， 下層 為白色沉淀 乙醚反應(yīng)：加乙醚于乳糜腹水中，振蕩和勻

4、 之，靜置片刻，乳糜即溶于醚層中， 腹水變清 蘇丹III染色：呈紅色,★血性腹水 腹水呈鮮紅色或暗紅色,腹水的病因,,滲出液、漏出液的概念,腹水的實(shí)驗(yàn)室分類,★漏出性腹水的常見(jiàn)病因 1、肝源 性：肝硬化、重癥肝炎 2、心源性：充血性心力衰竭、縮窄性心 包炎 3、腎源性：腎病綜合癥、腎功能不全 4、其 它：營(yíng)養(yǎng)不良、粘液性水腫

5、、靜脈 阻塞,★滲出性腹水的常見(jiàn)病因1、腹膜炎癥（1）結(jié)核性胸膜炎（2）其它類型腹膜炎：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、急性胰腺炎伴發(fā)腹膜炎、SLE伴發(fā)腹膜炎、嗜酸細(xì)胞性腹膜炎2、腹膜轉(zhuǎn)移癌 常由胃、肝、胰、卵巢等臟器的癌播散所致,★乳糜性腹水的常見(jiàn)病因 1. 絲蟲(chóng)病 2. 腫瘤 3. 淋巴結(jié)結(jié)核 4. 外傷或手術(shù),★血性腹水的常見(jiàn)病因1、肝?。焊斡不?、肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝

6、外傷性破裂、急性門(mén)靜脈血栓形成2、肝外疾?。簩m外孕、黃體破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血壞死性胰腺炎、腫瘤性腹水、結(jié)核性腹膜炎、Meigs綜合征,良惡性腹水的主要鑒別方法,常規(guī)檢查酶學(xué)檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)其他與惡性腹水相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)細(xì)胞學(xué)檢查影像學(xué)檢查,良惡性腹水的主要鑒別方法 常規(guī)檢查,血清腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度(SAA

7、G)是血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值。 SAAG≥11g/L提示腹水為門(mén)脈高壓所致，SAAG≤11g/L則為非門(mén)脈高壓性腹水。 SAAG對(duì)腹水病因診斷的準(zhǔn)確率遠(yuǎn)高于由腹水蛋白總量(AFTP)定義的滲漏出液概念，二者分別為92%~　100%及56%~76%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 常規(guī)檢查,血清腹水白蛋白梯度 有學(xué)

8、者認(rèn)為SAAG<11g/L診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為62%~93%，特異性為98%~99%，總有效率為90% 惡性腹水產(chǎn)生低SAAG是由于腫瘤細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)使腹腔表面血管的通透性增加，較多量的蛋白進(jìn)入腹腔間隙所致。,SAAG的概念,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25）

9、 ×SAAG腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白,以SAAG ? 11.1g/L認(rèn)為存在門(mén)脈壓梯度< 11.1g/L為非門(mén)脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準(zhǔn)確性可達(dá)97%,,SAAG測(cè)定的意義,SAAG的應(yīng)用,高SAAG11.1g/L漏出液,低SAAG< 11.1g/L滲出液,SAAG測(cè)定注意事項(xiàng),血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步梯度是差值，而

10、不是比率一般測(cè)定一次即可，SAAG為10~11.1G/L

11、 時(shí)需重復(fù)補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可能影響SAAG,本研究中比較的兩種診斷方法（二）,新的以SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類方法診斷標(biāo)準(zhǔn)： SAAG≥11

12、g/L 為門(mén)脈高壓相關(guān)性 SAAG<11g/L 為非門(mén)脈高壓相關(guān)性,研究結(jié)果（2）,以SAAG ≥11g/L診斷門(mén)脈高壓性腹水 準(zhǔn)確率95% 敏感度93% 特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率：

13、腹水總蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清總蛋白比值91%,各指標(biāo)對(duì)門(mén)脈高壓性與非門(mén)脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率,研究結(jié)果（3）,診斷門(mén)脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率 SAAG為100% 腹水血清總蛋白比值為100% 其他指標(biāo)均不高于85% A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較 SAAG

14、無(wú)差異,各指標(biāo)對(duì)門(mén)脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率,討論（1）,國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者對(duì)SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致 SAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率 文獻(xiàn)報(bào)道 92-100% 本研究結(jié)果 95%以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映腹水的病因,良惡性腹水的主要鑒別方法

15、 常規(guī)檢查,血清腹水白蛋白梯度 此外，結(jié)核性腹膜炎、 胰源性腹水、 膽源性腹水等也可表現(xiàn)為SAAG <11g/L。 SAAG對(duì)鑒別肝硬化與肝細(xì)胞癌或肝轉(zhuǎn)移癌意義不大(兩者表現(xiàn)為高SAAG)。推測(cè)SAAG診斷惡性腹水敏感性較低的原因可能與部分患者同時(shí)合并有早期肝硬化有關(guān)。,良惡性腹水的主要鑒別方法

16、 常規(guī)檢查,膽固醇 腹水膽固醇含量的測(cè)定對(duì)良惡性腹水的鑒別診斷有一定意義，惡性腹水膽固醇含量常增高。 若以1.26mmol/L為臨界值(≤1.26為陰性, ≥1.26為陽(yáng)性)統(tǒng)計(jì)，陰性符合率為95.2%，陽(yáng)性符合率為84.2%. 腹水中膽固醇含量變化的機(jī)制尚不完全清楚，可能與腫瘤組織的局部分泌有關(guān)。,良惡性腹水的主要鑒別方法

17、 常規(guī)檢查,微量元素 　　微量元素與腫瘤的發(fā)生、 發(fā)展與治療均有密切關(guān)系。 國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究以血清銅≥ 13.34Umol/24h 、 腹水銅≥ 5. 04Umol/24h 作為良惡性疾病的鑒別值。顯示： 　　血清銅的敏感性為81.82%，特異性為84%，有效性82.98%； 　　腹水銅的敏感性為81.82%，特異性為96%，有效性89

18、.35%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 常規(guī)檢查,微量元素 此外，以血清銅/鋅≥ 1.25、 腹水銅/鋅≥ 1.98作為參考亦具有較高的鑒別診斷價(jià)值。 血清銅/鋅的敏感性為77.28%，特異性為72%，有效性74.46%； 腹水銅/鋅的敏感性為72.74%，特異性為76%，有效性74.46%。,良惡性腹水的主

19、要鑒別方法 酶學(xué)檢測(cè),乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(LDH)廣泛存在于人體各種組織中，是糖酵解途徑中一種重要的酶。當(dāng)某些疾病導(dǎo)致腹水時(shí)，周圍組織中的LDH可滲入腹水，使其中的LDH總活力升高。腫瘤細(xì)胞本身也可分泌LDH，導(dǎo)致癌性腹水中的LDH總活力進(jìn)一步升高。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學(xué)檢測(cè),乳酸脫氫酶

20、 研究發(fā)現(xiàn)，癌性腹水LDH總活力遠(yuǎn)高于肝硬化腹水LDH總活力。 若LDH腹水/血清比值>1.0，則高度提示惡性腹水(須排除血性腹水和感染性腹水的影響)。 LDH鑒別良惡性腹水的敏感性為57%~74%，特異性為93%~100%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學(xué)檢測(cè),乳酸脫氫酶腹水LDH同工酶測(cè)定亦有一定價(jià)值。LDH是

21、由H亞基和M亞基共4條多肽鏈組成的四聚體，根據(jù)兩種亞基組成比例的不同，LDH可分成LDH1~LDH5五種同工酶。有學(xué)者報(bào)道癌性腹水LDH同工酶以LDH5占優(yōu)勢(shì)；肝硬化腹水則以LDH2為主。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學(xué)檢測(cè),腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶(ADA)在人體組織中廣泛分布(在紅細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中含量較高)，可催化腺苷水解生成次黃嘌呤核苷和氨。ADA是一種與機(jī)體免疫系統(tǒng)有

22、重要聯(lián)系的核酸代謝酶，其活性升高與T細(xì)胞對(duì)結(jié)核桿菌抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)。ADA活性降低可影響核苷的合成，使淋巴祖細(xì)胞轉(zhuǎn)化為原淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞能力降低，導(dǎo)致免疫活性細(xì)胞減少 功能減退。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學(xué)檢測(cè),腺苷脫氨酶腹水中ADA活性單位的測(cè)定為腹水的病因診斷提供了簡(jiǎn)便可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)核性腹水中ADA活性顯著升高,以腹水ADA>33　U/L標(biāo)準(zhǔn)診斷

23、結(jié)核性腹水的敏感性為100%，特異性為96.6%，準(zhǔn)確率為98%。但當(dāng)臨床合并肝硬化時(shí)，其敏感性降低(30%)，診斷價(jià)值有限。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學(xué)檢測(cè),腺苷脫氨酶ADA同工酶分ADA1及ADA2兩型。腹水中ADA2活性與總ADA類似，有助于腹水的病因診斷。以腹水ADA2>40U/L為標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)核的敏感性為83.3%，特異性為97.3%。ADA2/ADA

24、比值高，傾向結(jié)核性腹水的診斷； ADA2/ADA比值低，考慮惡性腹水的可能性大。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學(xué)檢測(cè),甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)是一種二肽奈酰胺酶，分布于肝、 腎 、涎腺 、結(jié)締組織及淋巴結(jié)中。生理作用可能是水解血液中來(lái)自膠原的多肽。腫瘤組織中常有膠原酶分解癌組織周圍的膠原引起腫瘤的浸潤(rùn)和擴(kuò)散，故有人認(rèn)為GPDA可能在腫瘤

25、浸潤(rùn)的病理過(guò)程中起一定作用。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學(xué)檢測(cè),甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶不同性質(zhì)腹水中GPDA及其同工酶具有相對(duì)特征性改變，對(duì)腹水定性診斷有一定指導(dǎo)意義。曹建新等報(bào)道惡性腹水中的GPDA明顯高于良性腹水，以35U/ml為臨界值診斷惡性腹水的敏感性為94.4%，特異性為96.9%。,良惡性腹水的主要鑒別方法

26、 酶學(xué)檢測(cè),甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶另有研究發(fā)現(xiàn)，GPDA在腫瘤性和結(jié)核性腹水中均明顯升高，二組腹水中GPDA1均可陽(yáng)性，提示GPDA并非腫瘤性腹水標(biāo)記物，腹水GPDA及其同工酶變化可能與腹膜受腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)或結(jié)核桿菌感染后某些生化代謝異常改變有關(guān)。腹水GPDA1陰性而GPDA活性不高者多為非結(jié)核良性腹水,，GPDA1陰性而GPDA活性升高者常為惡性腹水, GPDA1陰性多能排除結(jié)核性腹水。,良惡性腹水的主要鑒別方法

27、 酶學(xué)檢測(cè),GPDA及其同工酶和ADA 聯(lián)合檢測(cè)GPDA及其同工酶和ADA，可起到互補(bǔ)診斷作用。通過(guò)三項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，約85%的腹水可得到定性診斷。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學(xué)檢測(cè),β-葡萄糖醛酸酶β-葡萄糖醛酸酶(β-GCD)是一種酸性水解酶，主要存在于溶酶體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體中，能水解結(jié)合的葡

28、萄糖醛酸酶、參與膽紅素代謝及細(xì)胞增生等生理病理過(guò)程。正常人體液中存在少量β-GCD，惡性腫瘤患者體液中β-GCD含量顯著高于正常人，術(shù)后β-GCD含量有下降趨勢(shì)，提示惡性腫瘤患者體內(nèi)β-GCD含量增多可能是腫瘤細(xì)胞的過(guò)度異常增生所致。,良惡性腹水的主要鑒別方法 酶學(xué)檢測(cè),β-葡萄糖醛酸酶有研究證實(shí)，惡性滲出液中β-GCD含量顯著高于良性滲出液 漏出液。14例惡性腫瘤經(jīng)手術(shù)

29、 藥物或放射治療后, β例B-GCD含量有下降趨勢(shì)。β-GCD對(duì)于鑒別惡性腹水及惡性腫瘤療效觀察有重要意義。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),腫瘤標(biāo)志物是一類由惡性腫瘤細(xì)胞合成 、分泌并釋放入血液或體液中的生物活性物質(zhì)，通過(guò)測(cè)定其含量對(duì)腫瘤有輔助診斷價(jià)值。理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)具有高敏感性及高特異性。目前公認(rèn)診斷價(jià)值較高的標(biāo)志物有AFP、 CEA 、CA19-9 、CA50、CA12

30、5等.,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)是人體在胚胎時(shí)期血液中含有的一種特殊蛋白質(zhì)，在胎兒的肝細(xì)胞內(nèi)合成，但在出生后一周即迅速消失。原發(fā)性肝癌時(shí)，肝細(xì)胞又恢復(fù)合成AFP的能力。AFP升高亦見(jiàn)于生殖腺胚胎瘤 、某些轉(zhuǎn)移性腫瘤 、肝炎等疾病。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),甲胎蛋白研究發(fā)現(xiàn)，血清AFP在

31、原發(fā)性肝癌(HCC)的陽(yáng)性率為70%~90%，已被廣泛用于HCC的普查、 診斷 、療效判斷 和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)。Miedouge等認(rèn)為腹水AFP濃度反映血清AFP濃度的變化，也可用來(lái)診斷HCC。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),癌胚抗原癌胚抗原(CEA)是最早從結(jié)腸癌組織中提取的一種糖蛋白。它不是胃腸道惡性腫瘤特有的抗原，亦可見(jiàn)于乳腺癌、 肺癌及其他一些非惡性病變，屬?gòu)V譜腫瘤標(biāo)志物。C

32、EA濃度明顯升高主要見(jiàn)于結(jié)腸及直腸腺癌。腹水CEA水平高的患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和漿膜浸潤(rùn)的幾率相對(duì)較高.,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),癌胚抗原國(guó)內(nèi)外一些研究顯示腹水CEA鑒別良惡性腹水的敏感性為45%~83%，特異性為83%~93.6%。聯(lián)合檢測(cè)腹水CEA和膽固醇水平能提高惡性腹水的檢出率，CEA聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷敏感性至80%~88%。,良惡性腹水的主要鑒別

33、方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),糖鏈抗原 糖鏈抗原(CA)是腫瘤表面的抗原，其在消化道腫瘤標(biāo)志物中有代表意義的有CA19-9、 CA50 、CA125 CA242 、CA724等.,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),CA19-9CA19-9是用SW-1116人結(jié)腸癌細(xì)胞系為免疫原制備的單抗19-9所識(shí)別的腫瘤相關(guān)糖類抗原，是唾

34、液酸化的1型乳糖系巖藻五糖。CA19-9在由內(nèi)胚層細(xì)胞分化來(lái)的多種上皮類惡性腫瘤血清中均可升高，臨床多用于胰腺癌的診斷。CA19-9在胰腺癌的陽(yáng)性率為85%~95%，在膽囊癌 、膽管癌的陽(yáng)性率約為85%。國(guó)內(nèi)有研究顯示，腹水CA19-9診斷惡性腹水的敏感性為72.7%，特異性為97.9%,、，準(zhǔn)確性為87.5%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),CA50CA50是用Colo-20

35、5人結(jié)腸癌細(xì)胞系為免疫原制備的單抗50所識(shí)別的抗原，由CA19-9去巖藻糖基構(gòu)成，即唾液酸化的1型乳糖系四糖。CA50主要分布于糖脂及高分子蛋白質(zhì)中，在多種上皮惡性腫瘤均有較高的陽(yáng)性檢出率(以胰腺癌和膽囊癌陽(yáng)性率最高，其次為肝癌 、卵巢癌和結(jié)腸癌)。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),CA50各類消化道腫瘤血清和腹水CA50含量均明顯升高，故CA50可用于鑒別良惡性疾病及判斷預(yù)后 、

36、監(jiān)測(cè)、復(fù)發(fā)。有研究顯示腹水CA50診斷惡性腹水的敏感性為77.8%，特異性為93%，準(zhǔn)確性為86.1%。腹水CA50與CEA、 CA19-9等聯(lián)合檢測(cè)可減少單項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物的局限性，提高診斷敏感性。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),CA125CA125是一種大分子糖蛋白，常用于檢測(cè)卵巢上皮癌。Molina等報(bào)道CA125診斷卵巢癌的敏感性為40%~　95%，其敏感性與卵巢癌分期及組

37、織學(xué)類型有關(guān)，中晚期患者及漿液性癌CA125顯著升高，早期患者及黏液腺癌CA125水平不高。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),CA125 近來(lái)發(fā)現(xiàn)CA125并非卵巢癌細(xì)胞所特有，也可由正常上皮(如腹膜 、子宮內(nèi)膜 、心包膜 、良性卵巢囊腫)產(chǎn)生。因此，其他惡性非生殖系疾病(如胃腸道腫瘤、 腹膜癌等)和良性疾病(如肝硬化、 結(jié)核性腹膜炎等)CA125也可增高。,良

38、惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),CA125Zuckerman等發(fā)現(xiàn)慢性肝病伴腹水者血清CA125水平遠(yuǎn)高于無(wú)腹水者；且腹水CA125水平高于血清CA　125水平。血清CA125水平與腹水量相關(guān)，大量放腹水能使血清CA125濃度下降。CA125檢測(cè)肝硬化腹水的敏感性為97.8%，特異性為86.3%，且CA125有助于檢出體格檢查難以發(fā)現(xiàn)的小量到中等量的腹水。,良惡性腹水的主要鑒別方法

39、 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),CA125 另有研究顯示結(jié)核性腹膜炎患者血清CA125水平增高，經(jīng)抗結(jié)核治療4個(gè)月后降至正常(<35U/ml)，提示CA125可用來(lái)評(píng)價(jià)抗結(jié)核治療的療效。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),CA242CA242是一種唾液酸化的鞘糖脂抗原，多與CA50一起表達(dá)。當(dāng)腹水CA242濃度高于血清濃度時(shí)，

40、常提示腫瘤位于腹腔。CA242對(duì)結(jié)腸癌和胃癌的敏感性分別為55%和47　　%，特異性為90%和93%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),CA242有學(xué)者認(rèn)為CA242在診斷早期大腸癌尤其與正常及良性病變區(qū)別方面的敏感性優(yōu)于CEA。CA242對(duì)胰腺癌的敏感性近似或略低于CA19-9，而特異性則高于后者，故CA242主要用于胰腺癌的診斷及病情監(jiān)測(cè)。,良惡性腹水的主要鑒別方法

41、 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),CA724CA724屬于鞘糖脂類，在正常分化組織中很少表達(dá)，主要存在于胃癌 、腸癌 、胰腺癌、 乳腺癌 、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌組織。CA724對(duì)消化道腫瘤轉(zhuǎn)移癌的診斷有一定意義。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),唾液酸唾液酸(SA)是細(xì)胞膜上糖蛋白和糖脂的重要組成部分，對(duì)維持細(xì)胞功能起決定性作用。當(dāng)組織細(xì)胞惡變時(shí)，其細(xì)胞膜合成SA

42、增加，血液中SA含量明顯增高。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),唾液酸目前SA已被視為腫瘤標(biāo)志物之一。有研究顯示腹水SA水平及SA腹水/血清比值在惡性腹水均顯著高于良性腹水，腹水SA如以300mg/L為診斷界值，其診斷惡性腹水的準(zhǔn)確率為82%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),端粒酶端粒酶是一種核糖核蛋白復(fù)合體，能以自身RNA為

43、模板，合成端粒DNA并延伸染色體末端，以補(bǔ)償細(xì)胞分裂時(shí)端粒的縮短。端粒酶活化維持端粒長(zhǎng)度，可使異常分化的腫瘤細(xì)胞不斷分裂增殖。大部分正常人的成熟體細(xì)胞無(wú)端粒酶活性，而大多數(shù)腫瘤細(xì)胞中端粒酶增高呈特異性表達(dá)，因此端粒酶被認(rèn)為是腫瘤特異性標(biāo)記物。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),端粒酶端粒酶活性被認(rèn)為是鑒別良惡性腹水的理想腫瘤標(biāo)志物。Tangkijvanich等報(bào)道端粒酶活性鑒別良

44、惡性腹水的敏感性為76%，特異性為95.7%；而細(xì)胞學(xué)檢查敏感性為40%，特異性為100%。對(duì)于良惡性腹水的鑒別診斷，端粒酶活性比細(xì)胞學(xué)檢查更敏感。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是特殊的促內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原，能特異地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞使之增殖，促進(jìn)腫瘤新生血管及基質(zhì)的形成，并增加微血管與小靜脈血管通透性。由于VEGF只在惡性腫瘤細(xì)胞

45、中合成，故又被稱為惡性腫瘤特異性生長(zhǎng)因子(TEGF)，它是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種腫瘤標(biāo)志物，多種惡性腫瘤細(xì)胞均可表達(dá)其mRNA和蛋白。研究發(fā)現(xiàn)，腹水VEGF水平大于119.44pg/ml時(shí)診斷惡性腹水的敏感性和特異性分別為91.3%和73.9%。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),β-人絨毛膜促性腺激素人絨毛膜促性腺激素(HCG)是胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白類激素，有α和β兩個(gè)亞基。

46、由于β亞基決定了激素的免疫學(xué)特異性，故大多數(shù)測(cè)定均檢測(cè)β亞基。β-HCG在大多數(shù)惡性腫瘤引起的腹水中均可增高，是鑒別良惡性腹水的重要指標(biāo)。此外, β-HCG還有助于不同原因惡性腹水之間的鑒別。,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),鈣黏附素鈣黏附素(Cad)主要參與介導(dǎo)特定器官組織細(xì)胞間黏附，其表達(dá)減少是腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)灶的重要原因。其鑒定良惡性腹水的敏感性和特異性分別為72%和97

47、%。若聯(lián)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)，則對(duì)癌性腹水診斷的準(zhǔn)確率接近100%。,人類白細(xì)胞抗原GSinger等認(rèn)為分泌型人類白細(xì)胞抗原G(sHLA-G)是一種潛在的腫瘤標(biāo)記物，有助于診斷卵巢癌和乳腺癌引起的惡性腹水。他們采用ELISA法測(cè)定了42例惡性腹水及18例良性腹水中的sHLA-G水平，發(fā)現(xiàn)惡性腹水sHLA-G水平顯著高于良性腹水，以13ng/ml為界值，診斷惡性腹水的敏感性為78%，特異性為100%。,良惡性腹水的主要鑒別方法

48、 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),,K-ras與p53基因K-ras基因與多種惡性腫瘤的發(fā)生與預(yù)后密切相關(guān)。p53基因是研究最早最多的抑癌基因之一，多種惡性腫瘤中均發(fā)現(xiàn)有p53基因異常。K-ras與p53基因測(cè)序?qū)盒愿顾脑\斷有一定的價(jià)值。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),纖維連接蛋白 纖維連接蛋白(FN)是一種主要由成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)

49、生的高分子糖蛋白。惡性腹水與良性腹水FN升高，但惡性腹水FN升高更為明顯。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),總琉基物人體內(nèi)總琉基物 (TSH)包括半胱氨酸 、還原谷胱甘肽、輔酶A、琉辛酸及某些含琉基的蛋白質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)惡性腹水TSH明顯高于良性腹水，檢測(cè)腹水TSH診斷惡性腹水的敏感性和特異性為86.1%和94.9%，提示TSH測(cè)定對(duì)良惡性腹水的鑒別有一定作用。,,良惡性腹水的主要

50、鑒別方法 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),良惡性腹水的主要鑒別方法 其他與惡性腹水相關(guān)指標(biāo)檢測(cè),多胺 多胺(PA)參與調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)DNA 、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成，與細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖相關(guān)。正常人體內(nèi)PA含量極少，而惡性腫瘤患者的瘤組織及體液中PA水平明顯增多，且與腫瘤的好轉(zhuǎn) 、惡化呈平行關(guān)系。細(xì)胞因子 細(xì)胞因子包括TNF- α、IL-6、IL

51、-2等。多項(xiàng)研究顯示上述細(xì)胞因子在多種惡性腹水中均有增高。聯(lián)合檢測(cè)TNF- α、IL-6 、IL-2可更好地鑒別良惡性腹水。,細(xì)胞角蛋白 細(xì)胞角蛋白(CK)是一類分子量為4萬(wàn)~6.8萬(wàn)的細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白。CK19主要分布于肺泡上皮 、腸上皮等.。腹水進(jìn)行CK7 、CK8等單克隆抗體測(cè)定有助于原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性卵巢癌腹水及良 、惡性腹水的鑒別診斷。內(nèi)皮素 內(nèi)皮素(ET)是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種血

52、管活性物質(zhì)，能參與細(xì)胞生長(zhǎng)代謝，對(duì)細(xì)胞DNA合成 、原始基因表達(dá)及細(xì)胞增殖有一定影響。目前認(rèn)為，結(jié)核性及惡性腹水中ET水平顯著升高。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 其他與惡性腹水相關(guān)指標(biāo)檢測(cè),良惡性腹水的主要鑒別方法 細(xì)胞學(xué)檢查,脫落細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察 近年來(lái)，切片技術(shù)在脫落細(xì)胞學(xué)領(lǐng)域的引入使腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性檢出率大為提高。核仁組成區(qū)嗜銀染色

53、 細(xì)胞核的核仁由位于某些染色體上的特殊部位組成區(qū)產(chǎn)生，核仁組成區(qū)的數(shù)目反映了核和細(xì)胞的增殖活性。 譚詩(shī)云等發(fā)現(xiàn)，良性腹水與惡性腹水細(xì)胞核的核仁組成區(qū)嗜銀染色(Ag-NOR)計(jì)數(shù)存在顯著差異， Ag-NOR檢測(cè)惡性腹水的敏感性為71.9%，特異性為88.4%；其敏感性顯著高于細(xì)胞學(xué)(31.25%)，提示Ag-NOR技術(shù)在鑒別良惡性腹水方面有一定價(jià)值。,DNA檢測(cè)DNA含量測(cè)定

54、 細(xì)胞核DNA是細(xì)胞增殖的物質(zhì)基礎(chǔ)，其含量與倍體特征直接反映了細(xì)胞增殖的活躍程度。 DNA含量異?？砂l(fā)生在腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)明顯改變之前，因此當(dāng)臨床可疑而病理不能定性時(shí)，以細(xì)胞DNA含量作為診斷依據(jù)有重要價(jià)值。 DNA異倍體一旦出現(xiàn)，可作為預(yù)警信號(hào)，應(yīng)密切關(guān)注。,良惡性腹水的主要鑒別方法 細(xì)胞學(xué)檢查,,DNA檢測(cè)DNA含量測(cè)定

55、 異倍體腫瘤有較高的DNA含量，比二倍體腫瘤具更高的增殖活性，更易導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。 翟志敏等應(yīng)用流式細(xì)胞技術(shù)(FCM)檢測(cè)腹水DNA含量，診斷惡性腹水的敏感性和特異性分別為91.7%和92.3%。 若聯(lián)合CEA或CA19-9檢測(cè)，可提高診斷敏感性。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 細(xì)胞學(xué)檢查,等位基因不平衡性檢測(cè)

56、 Chang等運(yùn)用數(shù)字化單核酸多態(tài)性(SNP)分析了20例惡性腹水及20例良性腹水，發(fā)現(xiàn)95%的惡性腹水DNA中存在等位基因不平衡性(AI)，而只有1例良性腹水DNA中檢測(cè)到了AI。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 細(xì)胞學(xué)檢查,腹水培養(yǎng),推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗

57、菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應(yīng)被認(rèn)為有SBP,良惡性腹水的主要鑒別方法 影像學(xué)檢查,X線檢查 腹部平片如發(fā)現(xiàn)鈣化點(diǎn)，則提示腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；鋇劑造影則對(duì)胃腸道腫瘤或腸結(jié)核的診斷有一定幫助。超聲檢查 超聲檢查具有簡(jiǎn)便、 實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，既可敏感地檢出腹水，又能顯示出內(nèi)臟器官的形態(tài)學(xué)改變和異常病灶聲

58、像，對(duì)腹水的病因診斷有一定價(jià)值。,腹膜活檢和刷檢 病理學(xué)檢查是診斷良惡性腹水重要和具有決定意義的手段。目前獲得病理標(biāo)本常用的方法是經(jīng)皮針穿刺腹膜活檢，此法操作簡(jiǎn)單，容易掌握，可在床邊進(jìn)行。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 影像學(xué)檢查,腹腔鏡檢查腹腔鏡廣角度和多角度的靈活性使其檢查時(shí)能直接看到大部分壁、 臟層腹膜，并能窺視肝 、脾 、胃、腸、 腸系膜以及盆腔，而

59、且可在直視下有的放矢地進(jìn)行病理學(xué)檢查，準(zhǔn)確性大為提高。但它畢竟是一種有創(chuàng)的診斷方法，存在一定禁忌癥和并發(fā)癥,必須在手術(shù)室進(jìn)行，價(jià)格較昂貴，臨床應(yīng)用受到一定限制。,,良惡性腹水的主要鑒別方法 影像學(xué)檢查,,一、結(jié)核性腹膜炎 本病常見(jiàn)于兒童與青少年，女性較男性為多見(jiàn)。多繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病灶，如腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)核、女性內(nèi)生殖器結(jié)核等，也可由結(jié)核桿菌血行播散引起。滲出性結(jié)核性腹

60、膜炎以腹水為主要臨床表現(xiàn)，一般起病較急，有明顯的全身中毒癥狀，有時(shí)可伴發(fā)心包與胸膜滲出性炎癥與積液。腹水多為中等量或少量，并可有腹部壓痛、柔韌感、腹塊等。腹水為滲出液，少數(shù)為血性、乳糜性。腹水內(nèi)淋巴細(xì)胞顯著增多，腹水培養(yǎng)與動(dòng)物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，但陰性不能除外本病診斷。腹水腺苷脫氨酸（ADA）活性測(cè)定結(jié)果顯著增高，可10倍于正常值，具有重要意義。腹腔鏡檢查有確診價(jià)值。給予足量的抗結(jié)核藥物治療而獲得滿意療效者也可診斷本病。,,二、肝硬化

61、 腹水見(jiàn)于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中毒等疾病引起。肝硬化失代償期出現(xiàn)明顯的門(mén)靜脈高壓與肝功能減損的表現(xiàn)，臨床診斷一般無(wú)困難。然而，有時(shí)須和慢性縮窄性心包炎與慢性右心衰竭進(jìn)行鑒別。,,三、腹膜腫瘤 原發(fā)性腹膜腫瘤主要為腹膜間皮瘤，臨床上很少見(jiàn)。腹膜癌病多為癌腫的腹膜轉(zhuǎn)移，由胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌播散引起。腹膜腫瘤有時(shí)繼發(fā)于腹部淋巴瘤。腹膜癌病的臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腹膜炎頗為相似?；颊呖稍谥心暌陨希瑹o(wú)腹外結(jié)核或腸結(jié)核證據(jù)，

62、可有原發(fā)癌的局部表現(xiàn)與腹部質(zhì)硬的腫塊。全身情況呈進(jìn)行性惡化，貧血和消瘦也較為嚴(yán)重。腹水形成比較迅速，且為血性或乳糜性，腹水中常可找到癌細(xì)胞。腹水谷草轉(zhuǎn)氨酶與乳酸脫氫酶活性較血清為高，但腹水腺苷脫氨酶活性不增高，僅為結(jié)核性腹膜炎腹水的1/10，故有一定的鑒別意義。此外，腹膜癌病有時(shí)尚需與肝硬化腹水鑒別，癌性腹水SA/AA濃度梯度小于1.1，而肝硬化腹水SA/AA濃度梯度大于1.1。,,四、胰源性腹水 多發(fā)生于青、中年男性患者多有長(zhǎng)期嗜酒

63、史，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少數(shù)由膽道、胰管狹窄、胰腺癌等所致。兒童多因外傷所引起。主要臨床表現(xiàn)有腹痛與腹水。1/3患者腹痛較劇，也有完全無(wú)腹痛者。腹水進(jìn)展迅速，多為大量，病程曾慢性過(guò)程，對(duì)利尿劑療效不佳。腹水多略混濁，有時(shí)呈血性或乳糜性，鏡檢有大量紅、白細(xì)胞，主要為中性粒細(xì)胞。腹水中淀粉酶、酯酶明顯升高，蛋白含量常在30g/L以上，偶見(jiàn)腹水中淀粉酶正常。血清淀粉酶一般均低于腹水淀粉酶。放射片胃腸鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的胰腺與胰腺鈣化，

64、腹腔和上腸系膜動(dòng)脈造影、B超及CT檢查，可查胰腺假性囊腫和腫大胰腺。逆行胰膽管造影有助于確定胰腺導(dǎo)管破裂的部位及假性囊腫的裂隙。,,五、自發(fā)性細(xì)菌腹膜炎（SBP） 本病又稱原發(fā)性腹膜炎，它與食管靜脈曲張破裂出血和肝性昏迷同樣是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約占肝硬化腹水的8%-12%；也可在原發(fā)性肝癌出現(xiàn)?；颊吒骨粺o(wú)原發(fā)病灶，腹膜的急性細(xì)菌感染多系腸道細(xì)菌經(jīng)門(mén)靜脈、肝竇、肝淋巴進(jìn)入腹腔，或腸道直接穿過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔引起，故致病菌85%以上為革

65、蘭氏陰性腸道桿菌。約1/3為急性起病，多數(shù)呈亞急性起病，1/3病例無(wú)腹部體征，1/10病例無(wú)自覺(jué)癥狀，而唯一的跡象是全身狀況的惡化或伴發(fā)腦病、胃腸道出血或腎功能惡化，預(yù)后較差。典型病例的診斷不難，但患者往往以感染性休克、肝性昏迷或肝腎綜合征為主要表現(xiàn)，或肝硬化腹水呈進(jìn)行性增長(zhǎng)，偶有低熱，腹膜刺激征輕微，極易漏診。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹水檢查，對(duì)不典型SBP病例的診斷有重要意義，腹水檢查除發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高外，尚可見(jiàn)腹水pH小于7.15、（動(dòng)脈血

66、pH-腹水pH）大于0.25、腹水乳酸鹽濃度大于3.67mmol/L及纖維蛋白連接素、調(diào)理素活性均降低，后者也是導(dǎo)致SBP發(fā)生的原因之一。確診有賴于腹水細(xì)菌培養(yǎng)。自發(fā)性腹膜炎以急性腹痛起病者，應(yīng)與外科急腹癥相鑒別。亞急性起病者，應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎鑒別。對(duì)無(wú)癥狀的腹水驟增者或偶有低熱的難治性腹水患者，應(yīng)鑒別。,嗜酸性粒細(xì)胞性腹水,一般認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞性腹水可能與過(guò)敏體質(zhì)、藥物作用或局部刺激有關(guān)。腹水檢查可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，周圍血象和骨髓

67、檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，可達(dá)12%-84%。腹腔鏡活體組織檢查可發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、胃腸道漿膜層、肝包膜等有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)?？惯^(guò)敏治療可作為重要的鑒別診斷方法之一。,乳糜性腹水,乳糜性腹水 腹水乳白色，不透明，相對(duì)密度多在1.012-1.021。靜置分三層，上層呈乳酪樣，中層為水分，下層為不透明或淡黃色沉渣?？偣腆w含量達(dá)4%。鏡檢有脂肪小球，蘇丹III呈紅色，乙醚試驗(yàn)陽(yáng)性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)為5×109/L，以淋巴細(xì)胞為主?？偟鞍琢俊?/p>