眩暈的鑒別診斷及治療何

1、眩暈問(wèn)題的提出,是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病 （內(nèi)科門診5%，耳鼻喉科門診15% ）眩暈患病率明顯升高，臨床工作相對(duì)滯后 嚴(yán)重影響人體生活、工作與學(xué)習(xí) 眩暈的診斷和治療是目前國(guó)際上的難點(diǎn),眩暈的定義/患病率,定義：眩暈是一種不穩(wěn)定感或平衡失調(diào)，可以感覺(jué)頭或周圍環(huán)境的旋轉(zhuǎn)，屬運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)患病率 ：眩暈是臨床的常見(jiàn)癥狀，僅次于疼痛、發(fā)燒。老年人更多見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道眩暈患病率：年輕人約1.8％ 老

2、年人>30％,需與眩暈區(qū)分的幾個(gè)概念,頭昏：持續(xù)的頭腦昏沉，不清晰感，病因多為神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病頭暈：間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，可有體位改變加重，包括眼性頭暈，深感覺(jué)性頭暈，小腦性頭暈，耳石性頭暈等暈厥：頭暈，胸悶，黑朦之后出現(xiàn)短暫意識(shí)不清，一過(guò)性腦缺血所致,影響患病率的因素,性別和年齡 隨年齡增加呈上升趨勢(shì)。近年眩暈發(fā)作呈年輕化趨勢(shì)。 女性較男性更易發(fā)生眩暈。種族 Aggarwal等對(duì)不同人種患病率研

3、究，種族間無(wú)明顯差異， 非洲人和白種人的患病率無(wú)明顯差異（分別為9.8％和9.3％）。血管舒縮癥狀 Ekblad等發(fā)現(xiàn)有血管舒縮癥狀的女性易發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈的占10％，沒(méi)有血管舒縮癥狀的為2％。,眩暈的相關(guān)病因,前庭系統(tǒng)疾病偏頭痛心血管疾病精神因素頸椎病內(nèi)分泌代謝性疾病外傷等。,眩暈的相關(guān)病因,前庭系統(tǒng)疾病（較常見(jiàn)的有關(guān)眩暈的耳科疾?。好纺岚２PPV前庭神經(jīng)炎突發(fā)性聽(tīng)力損失外傷性眩暈前庭神經(jīng)鞘瘤在前庭

4、神經(jīng)鞘瘤的患者中49％有眩暈,病史采集（一）,眩暈的特點(diǎn)如何？發(fā)作是突然起病還是緩慢漸起？發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，如何緩解？是否反復(fù)發(fā)作？一般間歇期多長(zhǎng)？有無(wú)頻繁發(fā)作？近半年發(fā)作頻度及最近一次發(fā)作時(shí)間和情況如何？,病史采集（二）,伴發(fā)哪些癥狀？這些癥在哪些情況下加重或減輕？有無(wú)自主神經(jīng)癥狀/耳鳴/聽(tīng)力損失等？是否有頭部活動(dòng)/光線/聲音時(shí)加重？ 發(fā)病前有無(wú)感冒、頭部外傷、過(guò)度勞累及失眠等？眩暈發(fā)作與經(jīng)期有無(wú)關(guān)系？ 既往史中有無(wú)暈車

5、/偏頭痛/頸椎病/高血壓或低血壓/高血脂/糖尿病/視力/有無(wú)復(fù)視等病史。近期患病史？服用何種藥物？,病史采集（三）,注意遺傳因素和心理因素詢問(wèn)家族史需細(xì)心詢問(wèn)如長(zhǎng)輩暈車、隱性遺傳等家族史很容易被患者忽略心理因素可能是發(fā)病或使癥狀加重的主要原因,眩暈的重要檢查,聽(tīng)力學(xué)評(píng)估： 1、純音測(cè)聽(tīng)：了解聽(tīng)力損失類型及程度 2、閾上功能檢查及聲衰試驗(yàn)：了解有無(wú)重振，區(qū)別蝸性及蝸后 性病變 3、聲導(dǎo)抗：了解中耳情況

6、 4、耳蝸電圖：了解膜迷路水腫 5、耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細(xì)胞情況 6、甘油試驗(yàn)：可做耳蝸電圖，耳聲發(fā)射，了解膜迷路水腫情況 7、腦干誘發(fā)電位：了解聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路，高刺激ABR；可了解后循 環(huán)缺血情況。,眩暈的重要檢查,前庭功能的評(píng)估 1、眼動(dòng)檢查： 包括：眼位、跟蹤、掃視檢查， （如檢查異常一般提示中樞性病變） 2、半規(guī)管功能檢查：①冷熱雙溫試驗(yàn)

7、 ②轉(zhuǎn)椅試驗(yàn) ③搖頭試驗(yàn) 3、耳石功能檢查：① Hallpike試驗(yàn)：診斷后或上半規(guī)管BPPV ②滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)，診斷水平半規(guī)管BPPV ③主觀重力垂直試驗(yàn)（svv）；是可以評(píng)價(jià)前庭耳石癥 （橢園囊）的方法 ④前庭誘發(fā)肌源性電位（VEM

8、P）檢查球囊功能,眩暈的重要檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 ： 1、顱神經(jīng)系統(tǒng)檢查 2、感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)檢查 3、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查，肌張力，肌力，共濟(jì)失調(diào)。 4、平衡及協(xié)調(diào)功能檢查 眼科檢查：視野，復(fù)視，眼底，屈光等排除眼性眩暈其它：血液檢測(cè)、血管超聲、影像學(xué)檢查等,常見(jiàn)的眩暈病（外周性）,梅尼埃?。翰∫蚣皺C(jī)理：各種原因?qū)е碌哪っ月匪[臨床表現(xiàn) ：1、反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)，至

9、 少發(fā)作兩次以上，常伴惡心、嘔吐、平衡障礙、 無(wú)意識(shí)喪失、可伴水平或水平旋轉(zhuǎn)型眼震 2、至少一次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失：早期 低頻下降，聽(tīng)力波動(dòng)，隨病情進(jìn)展，聽(tīng)力下降加 重，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象 3、耳鳴：間歇或持續(xù)性眩暈發(fā)作，前后多有變化。 4、可有耳脹滿感 5

10、、排除其他疾病引起眩暈,常見(jiàn)的眩暈?。ㄍ庵苄裕?梅尼埃病：,正常膜迷路 積水膨大的膜迷路,常見(jiàn)的眩暈?。ㄍ庵苄裕?梅尼埃病：聽(tīng)力學(xué)檢查：1、純音：早期為低頻下降型感音神經(jīng)性聾，多次 發(fā)作高頻亦下降 2、耳蝸電圖：—SP/AP〉0.4 3、甘油實(shí)驗(yàn)：50-60%陽(yáng)性 4、前庭功能：VNG

11、：早期：正常或輕度減退 晚期：異常 5、VEMP：可提供球囊— 前庭下神經(jīng)功能的診斷信 息,常見(jiàn)的眩暈病（外周性）,梅尼埃病的聽(tīng)力評(píng)價(jià),常見(jiàn)的眩暈?。ㄍ庵苄裕?前庭神經(jīng)炎 病因及機(jī)理：前庭神經(jīng)節(jié)陰匿的I型單純皰疹病毒的激活臨床表現(xiàn)：⑴突然發(fā)作眩暈 ⑵無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降 ⑶眩暈持

12、 續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般持續(xù)24小時(shí)或更長(zhǎng) ⑷患側(cè)前庭功 能下降 ⑸病前有上呼吸道病毒感染史 ⑹痊愈后 極少?gòu)?fù)發(fā)診斷：a.突發(fā)眩暈、不伴耳蝸癥狀 b.發(fā)病年齡20-40歲，其病前有感染史 c.VNG檢查： ⑴自發(fā)性眼震：水平或水平旋轉(zhuǎn)性 ⑵冷熱實(shí)驗(yàn)：前庭功能明顯減退或喪失 d.無(wú)其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 e.腦脊液蛋白含

13、量上升,前庭神經(jīng)炎的鑒別診斷,,常見(jiàn)的眩暈?。ㄍ庵苄裕?良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）病因：頭位處于特定位置時(shí)發(fā)生，可反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)和體征： 多為旋轉(zhuǎn)性眼震，疲勞性眼震 在某種體位時(shí)突然出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短暫 少于1分鐘，多無(wú)聽(tīng)力下降，可有耳鳴鑒別：BPPV應(yīng)注意與中樞性眩暈、 TIA、酒精性眩暈和頸性眩 暈相鑒別。,常見(jiàn)的眩暈?。ㄍ庵苄裕?后半規(guī)管型最常見(jiàn)，占 95 % ；水平半規(guī)管型次之

14、，3 % ；上半規(guī)管型最少，2 % 。雙側(cè)BPPV，以上三類，均可雙側(cè)發(fā)病,半規(guī)管耳石癥的發(fā)病率,BPPV與中樞性位置性眩暈鑒別,,常見(jiàn)的眩暈病,突發(fā)性聽(tīng)力損失 臨床表現(xiàn)：突聾伴眩暈多先有耳鳴耳悶及聽(tīng)力下降，若干小時(shí)后（一般48小時(shí)內(nèi)）才發(fā)作眩暈眩暈持續(xù)時(shí)間多較長(zhǎng)，數(shù)日才緩解一次眩暈后不再發(fā)作部分突聾可以雙耳同時(shí)發(fā)病，72小時(shí)內(nèi)一耳恢復(fù)正常,另一耳仍耳鳴耳聾,常見(jiàn)的眩暈病,藥物中毒性眩暈 藥物中毒性眩暈有近期內(nèi)前庭毒性藥

15、物注射史主要癥狀為頭暈平衡失調(diào)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)一兩年甚至更長(zhǎng)雙側(cè)前庭功能下降,常見(jiàn)的眩暈病,半規(guī)管缺損綜合癥病因：上半規(guī)管的骨質(zhì)出現(xiàn)裂隙，形成了第三窗臨床表現(xiàn)：Tullio現(xiàn)象：強(qiáng)聲改變出現(xiàn)眩暈和平衡功能失調(diào)分型： 單純前庭型 聽(tīng)力下降型（混合性聽(tīng)力損失為主） 混合型（兼有聽(tīng)力和前庭癥狀）診斷：影像學(xué) —— 高分辨CT治療原則：對(duì)癥、手術(shù),常見(jiàn)的眩暈病,偏頭痛眩暈 ①發(fā)作性眩暈的病史

16、 ②符合國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)（HIS）標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛、頭痛必須持續(xù) 4-72小時(shí)。還要符合下述特點(diǎn)中的兩項(xiàng)：a單側(cè) b跳動(dòng)性 c無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)或日?；顒?dòng)受限 d身體活動(dòng)加重頭痛 此外頭痛還要伴有畏聲和/或畏光和/或惡心和/或嘔吐。③在兩次眩暈發(fā)作期間至少有一項(xiàng)偏頭痛癥狀的特點(diǎn)（頭痛 、畏光、畏聲、視覺(jué)異常或其他先兆）,常見(jiàn)的眩暈病,小腦腦橋角占位性病變（聽(tīng) N瘤） ①此病多呈患側(cè)高頻聽(tīng)力逐漸下降，逐漸波及全頻

17、②反復(fù)眩暈及步態(tài)不致，無(wú)明顯緩解期 ③聲衰實(shí)驗(yàn)（+）、重振（-），耳聲反射正常，患側(cè)ABR不正常④影象學(xué)可鑒別,常見(jiàn)的眩暈病,植物神經(jīng)紊亂 ①是一種較常見(jiàn)的病，多見(jiàn)兒童和青少年 ②反復(fù)發(fā)作性眩暈與MD相似 ③無(wú)聽(tīng)力癥狀 ④此類病人多有運(yùn)動(dòng)病，易暈車，可因緊張、勞累和 情緒波動(dòng)等因素引起，有遺傳因素 ⑤前庭功能檢查反應(yīng)往往增強(qiáng),常見(jiàn)的眩暈病,其他①耳硬化癥侵犯耳蝸內(nèi)聽(tīng)道 ②先天性梅毒累及內(nèi)耳 ③癔病性眩暈 ④大前

18、庭導(dǎo)水管綜合癥 ：有外傷史、雙耳高頻聽(tīng)力 下降、多見(jiàn)兒童，CT可幫助鑒別,中樞性與外周性眩暈的鑒別,,如符合外周性眩暈則按初診印象適當(dāng)處理。初診眩暈首先要鑒別是否為外周性眩暈，如非外周性眩暈則應(yīng)迅速判斷屬何科疾病，即時(shí)轉(zhuǎn)科或邀請(qǐng)有關(guān)專家會(huì)診，協(xié)同處理。如能明確原因則針對(duì)病因治療，否則對(duì)癥。,,眩暈的治療原則,關(guān)于眩暈治療,總體治療原則一般治療：休息、飲食、心理等。藥物治療原則 擴(kuò)張血管、改善微循環(huán) 脫水 鎮(zhèn)靜：適

19、量、適時(shí) 促進(jìn)前庭代償：鈣離子拮抗劑、中藥等手術(shù)療法：內(nèi)淋巴囊減壓、前庭神經(jīng)切斷、內(nèi)耳損毀等。其他療法：耳石復(fù)位法、化學(xué)切除等。,1. 一般治療,急性期絕對(duì)臥床、安靜、避光；低鹽飲食；禁濃茶、煙、酒。,2. 心理治療,解釋病情，消除恐懼心理（一般不危及生命）,眩暈病因治療,如引起眩暈的原因已經(jīng)明確，針對(duì)病因及患者的具體情況選 擇合適的處理，爭(zhēng)取病變?cè)缛障恕Ｈ缌夹园l(fā)作性位置性眩暈則采取耳石復(fù)位手法治療。但如

20、為 高年患者，或有高血壓、心腦血管病，較重的頸椎病等則慎用復(fù)位手法。運(yùn)動(dòng)病和Dandy綜合征等經(jīng)前庭康復(fù)處理，可奏效。頸椎病引起的眩暈經(jīng)頸椎牽引或手術(shù)治療可以治愈。,眩暈急性期治療原則,控制癥狀鎮(zhèn)靜：魯米那、安定脫水：20%甘露醇、50%GS、5%碳酸氫鈉擴(kuò)張血管：654-II、阿托品、敏使朗等,眩暈急性期治療原則,（1）中藥制劑靜滴：葛根素0.4或川芎嗪160mg＋5%GS250ml或紅花注射液40ml＋5%GS500

21、ml或香丹注射液30ml＋5%GS500ml靜滴，日一次（2）西醫(yī)對(duì)癥處理：1）眩暈重者：安定5mgTid、眩暈停片1片Tid，2）惡心嘔吐：滅吐靈10mg　肌注； 或維生素B650mg＋50%GS40ml 靜推（臨時(shí)對(duì)癥用）3）改善內(nèi)耳血行：西比靈5mgQn，敏使朗6～12mgTid,眩暈緩解期治療原則,促進(jìn)前庭代償藥物： 鈣離子拮抗劑 中藥前庭鍛煉和前庭康復(fù)： 老年平衡功能差 外

22、傷后 代償期者,梅尼埃病的治療原則,治療原則 眩暈發(fā)作期：以控制發(fā)作為主，力爭(zhēng)提高聽(tīng)力。治療方法 暗室靜臥、避免頭部運(yùn)動(dòng)并避免誘發(fā)性原因。 藥物治療。 內(nèi)耳壓力改善的治療方法。 化學(xué)切除：前庭毒性藥物鼓室內(nèi)注射。 手術(shù)治療（內(nèi)淋巴囊減壓，前庭神經(jīng)切斷術(shù)等）。,梅尼埃病的治療原則,藥物治療：抗膽堿能藥物（飛賽樂(lè)，莨菪鹼）→抑制迷走神經(jīng)興奮性改善微循環(huán)（NaHCO3，川芎嗪） →適用于眩暈發(fā)作

23、期鈣離子拮抗劑（西比靈等） → 防止或減輕細(xì)胞內(nèi)超載鎮(zhèn)靜劑 →緩解眩暈，減輕植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀激素、中藥、緩解期的脫敏治療等,前庭神經(jīng)炎治療,前庭神經(jīng)炎的治療原則：早期絕對(duì)臥床休息，避免聲、光刺激 用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng) 可適當(dāng)應(yīng)用短期類固醇藥,BPPV的藥物治療,BPPV約占眩暈患者的20%診斷主要依據(jù)病史和典型的位置性眼震耳石復(fù)位治療是最有效的治療方法藥物治療主要復(fù)位是抗吐，可以應(yīng)用敏可靜

24、或昂丹司瓊可在進(jìn)行體位鍛煉或耳石前服用后半規(guī)管BPPV嘔吐較水平規(guī)管輕，對(duì)于水平規(guī)管BPPV，可能需要丙氯拉嗪栓劑,總結(jié),由于眩暈疾病的特殊性，患者的病史是最重要的診斷依據(jù)前庭功能檢查在前庭疾病中非常重要，如檢查不準(zhǔn)確或解釋 不當(dāng)，都可能得出錯(cuò)誤的結(jié)論。不能把診斷簡(jiǎn)單建立在患者的檢查基礎(chǔ)之上，必須要密切結(jié) 合患者病史和其他情況，進(jìn)行綜合的分析判斷,1. 風(fēng)邪外襲主證：主證+風(fēng)熱之證,治則：疏風(fēng)散邪，清利頭目。方藥：桑菊

25、飲加減。,— 分型論治,中醫(yī)治療,2. 痰濁中阻主證：主證+痰濕困脾證,治則：燥濕健脾，滌痰止眩。 方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減或澤瀉湯 加味。 善后：健脾益氣、調(diào)理脾胃 方藥：六君子湯加減,— 分型論治,中醫(yī)治療,3. 肝陽(yáng)上擾主證：主證+肝陽(yáng)上擾證,治則：平肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。 善后：滋養(yǎng)陰液、潛降肝陽(yáng)方藥：杞菊地黃丸加減,— 分型論治,中

26、醫(yī)治療,4. 寒水上泛主證：主證+寒水上泛證,治則：溫壯腎陽(yáng)，散寒利水。方藥：真武湯加減。善后：金匱腎氣丸長(zhǎng)服,— 分型論治,中醫(yī)治療,5. 髓海不足主證：主證+腎陰虛證,治則：滋陰補(bǔ)腎，填精益髓。方藥：杞菊地黃丸加減。,— 分型論治,中醫(yī)治療,,6. 上氣不足主證：主證+氣血兩虛證,治則：補(bǔ)益氣血，健脾安神。方藥：歸脾湯加減。,— 分型論治,中醫(yī)治療,,五味子 當(dāng)歸 山藥 酸棗仁 桂圓肉,該方由歸脾湯衍變而

27、來(lái)，主要用于輕型眩暈癥。被推崇為有效成方，不像其他方藥一定要準(zhǔn)確辯證。（屬濕痰而舌有厚膩者慎用）,干祖望驗(yàn)方,中醫(yī)治療,,（1）飲食方面：此類患者的膜迷路多處于積水狀態(tài)，內(nèi)淋巴理化特性多呈鈉高鉀低，因此，在飲食方面應(yīng)選用“兩高兩低”特點(diǎn)的飲食，即高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽飲食，如瘦肉、鮮魚、活禽等燉湯頻服，亦可多食些水果、韭菜、胡蘿卜、芹菜等高維生素的蔬菜瓜果。    （2）生活起居方面：注意在發(fā)作期

28、應(yīng)臥床休息，房間光線以稍暗為宜，避免環(huán)境嘈雜吵鬧，宜安靜養(yǎng)息。待癥狀緩解后宜逐漸下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床。    （3）對(duì)久病、頻繁發(fā)作、伴神經(jīng)衰弱者，要向病人多方解釋病情，解除其精神緊張和恐懼心理。注意生活規(guī)律性，禁用煙、酒、咖啡等刺激品。    （4）發(fā)作期過(guò)后，癥狀緩解，原從事駕駛、體操、舞蹈等方面工作者，不宜急于恢復(fù)原來(lái)的工作和訓(xùn)練，待經(jīng)過(guò)一階段充分治療和休息之后，患

29、者身心均有較好的恢復(fù)，仍可以從事原工作。但須常備安定、眩暈停等前庭抑制劑方面的藥物，以防眩暈突然發(fā)作。,梅尼埃病的調(diào)護(hù),,,(1)忌辛辣刺激食物：辛辣刺激之品如芥末、大蔥、洋蔥、生姜、蓼蒿、大蒜等，可引起胃粘膜水腫，加劇嘔吐。此外，還可導(dǎo)致全身基礎(chǔ)代謝增加，氧耗上升，不利于眩暈恢復(fù)。　　 (2)忌煙：香煙中的尼古丁和一氧化碳可使血管收縮，心跳加快，血紅蛋白結(jié)合氧的能力下降，從而加重腦部缺血缺氧，進(jìn)而使眩暈、耳鳴等癥狀加重。　　(3)

30、忌酒：酒可使血液循環(huán)加快，血管擴(kuò)張，在淋巴回流障礙的情況下，血流加快可使迷路水腫加劇，而使眩暈難愈。此外，飲酒可加快心跳，引起胃粘膜充血，更使嘔吐加重，不利全身癥狀的改善?！　?(4)忌鹽：鈉鹽是維持晶體滲透壓的主要離子，當(dāng)過(guò)多進(jìn)食鈉鹽，使淋巴液中鈉離子含量增加，可加重迷路水腫。故應(yīng)忌食腌制品及鹽分過(guò)高食物，少喝水。,梅尼埃病的飲食禁忌,,,一、陽(yáng)虛：眩暈耳鳴、腰膝酸軟、遺精、陽(yáng)萎、早泄、四肢發(fā)冷。 　　?、俑⌒←湣⒑诙垢?0 克，

31、水煎食，治自汗眩暈。 　　?、诖髼? 枚，制首烏30 克（布包），粳米100 克，冰糖少許同煮食。 　　?、酆谥ヂ椤⒑胰?、桑葉各60 克，研未制蜜丸，每服6～9 克，每日二次。 　　?、芊涿?000 克，胡桃1000 克（搗碎），龍眼肉500 克，共置罐內(nèi)蜜浸，每次30 克，每日2 次服用。 　　?、菟苫ǖ埃ㄆさ埃┮粋€(gè)，蘸淡菜未吃，或做成淡菜皮蛋粥，常服用。 　　?、弈鸽u一只（500 克左右），向日葵籽去殼30 克，加水燉服

32、，治頭暈痛有效。 　　?、唪~膠30 克，沙苑蒺藜15 克，燉服。,梅尼埃病的食療（一）,,,一、陰虛：眩暈頭痛、急躁易怒、面色潮紅、失眠多夢(mèng)、口苦、舌紅、苔黃者，可用； 　　?、傧蛉湛P一個(gè)（去籽）加冰糖適量，水煎服，每日一次。 　　?、诎啄径?5 克，大棗10 枚，豬瘦肉100 克，加水及調(diào)味品，同煮食。 　　?、酆ｒ兀ㄆ慈ハ涛叮?C 克，荸薺30 克或蘿卜60 克共煮食。 　　　三、血虛：眩暈、面色蒼白、唇甲淡白、神疲、