眩暈鑒別診斷

1、眩暈鑒別診斷,,,眩暈定義,眩暈(Vertigo)：指的是以發(fā)作性的客觀上不存在而主觀上卻又堅(jiān)信自身（或）和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾的一種感覺（運(yùn)動(dòng)幻覺）。頭暈（Dizziness）：指的是在行立坐臥等運(yùn)動(dòng)或視物之中間歇性地出現(xiàn)自身搖晃不穩(wěn)的一種感覺。頭輕目眩感、頭腦麻木或空虛感、腳步輕浮感、眼花，而沒有運(yùn)動(dòng)性感覺，通常不伴有眼震、傾倒或偏過定位、也無明顯迷走神經(jīng)激惹征。頭昏（Giddiness）：指的是頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒

2、的一種感覺。,背景與意義,背景與意義：30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈。前庭性眩暈終身患病率為7.8%，年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%。我國的研究發(fā)現(xiàn):10歲以上眩暈患病率為4.1%，老年人群中高發(fā)。頭暈病因多種、表現(xiàn)多樣，診斷和鑒別診斷困難。,眩暈病史詢問,詳細(xì)的病史詢問應(yīng)包括八個(gè)主要問題: 1、眩暈、頭暈? 2、單發(fā)、復(fù)發(fā)? 3、持續(xù)時(shí)間? 4、位置性、

3、變位性眩暈? 5、振動(dòng)幻視? 6、平衡障礙? 7、眩暈與聽功能? 8、眩暈與頭痛關(guān)系?,眩暈分類,根據(jù)疾病的發(fā)生部位，眩暈分為周圍性和中樞性。相對(duì)而言，周圍性發(fā)病率更高（占30%-50%）。其中良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）的發(fā)病率居首位。中樞性眩暈的定義：是指腦干、小腦神經(jīng)核以及核上病變所造成的眩暈。周圍性眩暈的定義：是指腦干神經(jīng)核以下的病變，絕大多數(shù)系耳部疾患引起，除眼顫和有時(shí)

4、可能但聽力障礙之外，患者沒有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和體征。,中樞性與周圍性眩暈的區(qū)別,眩暈的主要病因分類及常見疾病,中樞性眩暈,中樞性眩暈,中樞性眩暈：多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，體檢可見神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害體征，大部分中樞性眩暈，病灶位于后顱窩。臨床診療需遵從神經(jīng)科的定位和定性診斷原則。需要強(qiáng)調(diào)的是垂直性眼顫、共呃性眼顫，僅見于中樞性病變，無疲勞的位置性眼顫常提示中樞性病變。,血管源性,發(fā)病急驟、多是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變的結(jié)果。,血

5、管源性,一、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA 癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為：持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈，腦神經(jīng)、腦干、小腦或枕葉損害的癥狀全部或部分出現(xiàn)，發(fā)作間期無神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。 檢查：磁共振（DWI）掃描無新發(fā)梗死病灶。超聲、TCD、CTA、MRA、DSA等可確定椎基底動(dòng)脈有無狹窄。,血管源性,二、小腦和腦干梗死（病初可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，常合并延髓性麻痹，復(fù)視、面癱、面部感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。有時(shí)合并霍納征）,血管源性,三、椎-基

6、底動(dòng)脈供血不足（VBI） 目前VBI診斷過于泛濫，是否取消尚存在爭議。 認(rèn)為它是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）的TIA，而非獨(dú)立疾病。,血管源性,四、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 臨床表現(xiàn)往往為兩種情況。一種為眩暈、視力障礙或小腦性共濟(jì)失調(diào)。另一種為患側(cè)上肢無力，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，收縮壓較健側(cè)下降20毫米汞柱以上。 超聲、TCD、CTA、MRA、DSA等可明確診斷。,血管源性,五、小腦和腦干出血

7、 輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈，體檢可見小腦性共濟(jì)失調(diào)，大量出血的恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈，需頭顱ct確診。,其他中樞性原因,腫瘤，腦干或小腦感染，多發(fā)性硬化。顱頸交界區(qū)畸形（vast呼氣動(dòng)作有時(shí)可誘發(fā)眩暈，影像學(xué)檢查是確診依據(jù)）。藥物源性。卡馬西平，苯妥英鈉，鉛汞砷等重金屬，有機(jī)溶劑甲醛，二甲苯，苯乙烯三氯甲烷。急性酒精中毒出現(xiàn)的姿勢(shì)不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)管和小腦的可逆性損害結(jié)果。我毒性的藥物有氨基糖苷類，萬福，紙媒術(shù)，和磺胺類，順鉑，氮介，

8、長春新堿，等抗腫瘤，奎寧，大劑量水楊酸，呋塞米，利尿酸等利尿劑,其他少見的中樞性眩暈,其他少見的中樞性眩暈：偏頭痛性眩暈。癲癇性眩暈。頸性眩暈（目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。傾向于采取排除法。至少應(yīng)有以下特征，頭暈和眩暈伴隨頸部疼痛，頭暈和眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后，部分患者旋緊旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性。頸部影像學(xué)檢查異常，頸椎反曲，椎體不穩(wěn)，椎間盤突出等，多有頸部外傷史，排除了其他原因）,,頸性眩暈缺乏明確的定義，診斷比較混亂。目前的認(rèn)識(shí)上頸性眩暈的診斷有3個(gè)

9、弱點(diǎn): (1)沒有特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。(2)頸痛與眩暈之間沒有對(duì)應(yīng)關(guān)系。(3)無法確立診斷。,周圍性眩暈,不伴聽力障礙的周圍性眩暈,一、良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV): 是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。 目前為止報(bào)道的年發(fā)病率為(10.7-600)/10萬，年患病率約1.6％，終生患病率約2.4％。BPPV占前

10、庭性眩暈患者的20％-30％，男女比例為1:1.5-1:2.0，通常40歲以后高發(fā)，且發(fā)病率隨年齡增長呈逐漸上升趨勢(shì)。,不伴聽力障礙的周圍性眩暈,二、前庭神經(jīng)炎(VN):是病毒感染前庭神經(jīng)和前庭神經(jīng)元的結(jié)果。1、發(fā)病前有上呼吸道感染史或腹瀉史；2、劇烈的外界旋轉(zhuǎn)感持續(xù)24小時(shí)以上，伴隨劇烈的嘔吐，心悸出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)；3、ENG檢查可見病側(cè)前庭功能低下。該患者多數(shù)周自愈，少有復(fù)發(fā)。,BPPV診斷依據(jù),1、眩暈發(fā)作與頭位變化相關(guān)，2、

11、眩暈一般持續(xù)在一分鐘之內(nèi)，無耳蝸受損癥狀，3、沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。4、Dix-Hallpike等檢查時(shí)誘發(fā)眩暈與向地性眼顫。,前庭神經(jīng)炎（VN）診斷依據(jù),VN診斷依據(jù)。1、眩暈發(fā)作常常持續(xù)24小時(shí)以上2、有病毒感染史；3、沒有耳蝸癥狀( 耳鳴和耳聾）；4、除外腦卒中及腦外傷；5、眼震電圖（ENG）檢查：一側(cè)前庭功能減退。,伴聽力障礙的周圍性眩暈,伴聽力障礙的周圍性眩暈常見疾病有：一、梅尼埃病， 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1

12、、發(fā)作性眩暈兩次或兩次以上，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)，常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無意識(shí)喪失。2、波動(dòng)性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展，聽力損失逐漸加重，至少一次純音測(cè)聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。3、可伴有耳鳴，耳脹滿感。4、前庭功能檢查，可有自發(fā)性眼顫和前庭功能異常。5、排除其他疾病引起的眩暈。,伴聽力障礙的周圍性眩暈,二、迷路炎：骨迷路或膜迷路感染后可造成眩暈。 1、局限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳

13、炎或乳突炎侵蝕骨迷路所致。體位變動(dòng)、頭部震蕩、壓迫耳屏或挖耵聹時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)；瘺管試驗(yàn)+，前庭功能正?；蚩哼M(jìn)；多為傳導(dǎo)性聽力損害，少數(shù)為混合型。 2、漿液性迷路炎：眩暈程度重、持續(xù)時(shí)間長、患者喜患側(cè)臥位、瘺管試驗(yàn)+；耳蝸損害重，感音性聽力損害。 3、急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨/膜迷路引起。重度眩暈+患耳聽力急劇下降；一般無發(fā)熱，如出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛警惕感染向顱內(nèi)蔓延。,其他少見的合并聽力障礙的周圍性眩暈,

14、,精神疾患及全身疾患相關(guān)性頭暈,精神疾患及全身疾患相關(guān)性頭暈：表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，有時(shí)甚至擔(dān)心平衡障礙的恐懼感，患者通常伴有頭腦不清晰感，出現(xiàn)入睡困難，易激惹等焦慮癥狀，易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀，可伴有多汗、畏寒等表現(xiàn)。需排除器質(zhì)性病變。,其他引起頭暈的相關(guān)疾病,其他引起頭暈的相關(guān)疾病，包括，心臟疾病，使得射血減少，低血壓性，眼部疾患，內(nèi)分泌疾病，包括低血糖，甲狀腺功能減退，血液系統(tǒng)疾患白血病，貧血

15、等。,常見眩暈發(fā)作的癥候?qū)W特點(diǎn),一、發(fā)作持續(xù)時(shí)間 1、數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈、暈厥前兆等。2、數(shù)分鐘：TIA、MV(偏頭痛性眩暈)，前庭陣發(fā)癥，癲癇性眩暈，上半規(guī)管裂，變壓性眩暈等。 3、20分鐘以上：梅尼埃病和MV。 4、數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和MV等。 5、持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。,,二、伴隨癥狀 1、 腦神經(jīng)和肢體癱瘓：后顱

16、窩或顱底病變。 2、耳聾、耳鳴和耳脹，梅尼埃，聽神經(jīng)瘤突發(fā)性聾、迷路炎、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥、自身免疫性耳病。3、畏光、頭痛或視覺先兆：MV。,,三、誘發(fā)因素 1、頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤或MV等。 2、月經(jīng)相關(guān)和睡眠剝奪：MV等。 3、大聲或瓦氏動(dòng)作：上半規(guī)管裂外淋巴瘺。 4、站立位：體位性低血壓等。 5、視野內(nèi)的物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病。,,四、發(fā)作頻率1、單次和首次：前庭神經(jīng)炎，

17、腦干/小腦卒中、脫髓鞘病，首次發(fā)的MV，首發(fā)的美尼埃、迷路炎、外淋巴瘺或藥物性。2、復(fù)發(fā)性：BPPV、TIA、MV、美尼埃病、前庭陣發(fā)癥，外淋巴瘺、癲癇性眩暈、自身免疫性內(nèi)耳病、聽神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、單側(cè)前庭功能低下代償不全。,眩暈診斷流程,眩暈的急診流程,Dix-Hallpike試驗(yàn),,以右耳為例，患者先坐位，初始位置頭面向正前方。第一步，頭右轉(zhuǎn)45度。第二步，保持頭向右45度不變，快速躺下，并且頭后仰約20～30度左右。,,大概

18、動(dòng)作是這樣，但要注意以下幾點(diǎn)：? 1. 眼震的出現(xiàn)有潛伏期，通常2～5秒。? 2. 眼震持續(xù)時(shí)間短，保持這個(gè)姿勢(shì)不變，基本上半分鐘可以消失，通常不超過1分鐘。? 3. 眼震為旋轉(zhuǎn)性，主方向看向患耳（比如右耳病變，眼震快相向右）。? 4. 坐起來時(shí)可出現(xiàn)反向眼震。? 5. 重復(fù)做Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí)，上述現(xiàn)象減弱，有疲勞性。,Head Thrust Test 甩頭試驗(yàn),Head Thrust Test 甩頭試驗(yàn),雙

19、手扶住患者的頭部，囑患者注視檢查者的鼻子，然后將患者的頭部朝一側(cè)快速轉(zhuǎn)動(dòng)20度左右，同時(shí)注意受檢者眼球運(yùn)動(dòng)情況，倘若前庭功能正常患者的眼睛會(huì)一直停留在檢查者的鼻子上。,Roll maneuver 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn),Roll maneuver 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn),患者坐于檢查臺(tái)上，迅速取平臥位，頭部及身體向左側(cè)做90°桶裝滾動(dòng)，回復(fù)平臥位，再向右側(cè)做90°桶裝滾動(dòng)。BPPV患者立刻出現(xiàn)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈和水平眼顫。,后半規(guī)管-Epley手

20、法復(fù)位法,后半規(guī)管-Epley手法復(fù)位法,圖ABC就是一個(gè)Dix-Hallpike試驗(yàn)，圖D是從右側(cè)Dix-Hallpike位，頭左轉(zhuǎn)90度，換到左側(cè)Dix-Hallpike位；圖E身體左轉(zhuǎn)90°，標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)臥位。圖F坐起來，然后恢復(fù)正常坐位。細(xì)節(jié)：每一步（ABCD）都應(yīng)該適當(dāng)停留，直到誘發(fā)眩暈和眼顫緩解。通常不少于30秒。 完成后保持頭直立位休息15到20分鐘。避免頭后仰或頭快速運(yùn)動(dòng)。,后半