眩暈的臨床診斷思路

1、眩暈（Vertigo）,機體或周圍環(huán)境空間運動的錯幻覺旋轉(zhuǎn)（最常見）水平垂直平衡 指定位機體及維持與周圍環(huán)境空間相 對關(guān)系的能力 失衡:眩暈 共濟失調(diào),參與平衡的解剖和生理,前庭 – 迷路, 前庭核 半規(guī)管壺腹:角加速運動(旋轉(zhuǎn)或移動) 球囊及橢圓囊:直線運動和重力視覺 – CN III, IV, VI 維持凝視本體覺 – 上頸部肌

2、肉和關(guān)節(jié)三種感受器同時興奮,放發(fā)沖動,參與平衡的解剖和生理,Space constancy mechanism 整合協(xié)調(diào) 前庭核及通路 小腦,假性眩暈,頭暈不穩(wěn) 頭沉腳輕 頭脹神經(jīng)癥眼肌麻痹 復(fù)視貧血主動脈狹窄體位性劇咳低血糖,頭暈病人的病史詢問,頭暈的詳細描述鑒別眩暈和非眩暈確定發(fā)作、時間，以及是否復(fù)發(fā)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)有無聽力喪失?目前用藥鑒別周圍性還是中樞性,中樞性

3、與周圍性眩暈的鑒別,Assessment of the dizzy patient, Australian Family Physician Vol. 31, No. 8, August 2002,周圍前庭性疾患,BPPV迷路炎Meniere病聽神經(jīng)瘤運動病頸源性淋巴周圍瘺,前庭神經(jīng)元炎半規(guī)管感染半規(guī)管進水外傷酒精及藥物,Assessment of the dizzy patient, Australian Fami

4、ly Physician Vol. 31, No. 8, August 2002,中樞前庭性疾患,腦干病變基底動脈偏頭痛TIA卒中MS小腦病變,轉(zhuǎn)移瘤腦膜瘤,眩暈類型,主觀性眩暈病人感覺到自身旋轉(zhuǎn)急驟的牽拉感,客觀性眩暈病人自身感覺不動，但周圍的物體在動物體的來回移動,眩暈的時程,眩暈持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)炎迷路、腦干和小腦梗死,眩暈持續(xù)數(shù)小時或數(shù)分鐘Menierer綜合征椎基底動脈系統(tǒng)TIA,眩暈持續(xù)數(shù)

5、秒良性發(fā)作性位置性眩暈,Schimp D. A diagnostic algorithm for the dizzy patient Chiropractic Technique, vol 6(4) Nov 1994,,眩暈,陣發(fā)性位置性,陣發(fā)性非位置性,非陣發(fā)性非位置性,,陣發(fā)性 位置性,良性位置性,頸源性,椎基底動脈缺血,逐漸,突然,突然,30-60秒緩解,持續(xù),進展,良性陣發(fā)性位置性 (BPPV) 20-30%,短時

6、 – 復(fù)發(fā)中重度與頭位變化有關(guān):躺下 起坐 翻身 彎腰數(shù)天-數(shù)周逐漸緩解無聽力喪失有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作 Nylen-Barany 動作陽性原因:外傷 病毒感染? 多數(shù)不明,BPPV的診斷,Dix-Hallpike試驗誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震在Dix-Hallpike試驗完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期（一般是1-5秒）發(fā)作性特點，10-20秒眩暈的疲勞性,Nylen-Barany AKA Dix-Hal

7、lpike,病人坐位，頭旋轉(zhuǎn)45°快速平躺, 低于桌面30-45 °潛伏期，之后很快水平或旋轉(zhuǎn)眼震10-20秒后眼震減弱受累內(nèi)耳是頭轉(zhuǎn)向側(cè)出現(xiàn)眼球震顫和眩暈的一側(cè)反方向做:眼震方向變化機理:耳石碎片漂浮在內(nèi)淋巴,活塞樣推拉刺激 半規(guī)管壺腹的毛細胞,The Dix-Hallpike Test,Nylen-Barany 運動,BPPV的治療,Epley’sSermont’sHabituation練習(xí) (B

8、randt-Daroff)頸部調(diào)整,改良 Epley運動,病人平臥，頭轉(zhuǎn)向患（耳）側(cè)45°，30秒醫(yī)生轉(zhuǎn)動患者頭部90°，這樣患耳向上，30秒病人轉(zhuǎn)向一側(cè)，頭看地板，30秒病人坐起重復(fù)，直至不再出現(xiàn)眼震,改良 Epley 運動,Sermont運動,病人能在知道后在家里做病人向患耳對側(cè)轉(zhuǎn)頭45 °快速躺下，保持頭位，4分鐘坐起，同樣頭位向另一側(cè)躺下，4分鐘，坐起,Sermont運動,運動后指導(dǎo)

9、,病人離開辦公室之前等待10分鐘其他人帶其回家Sleep half-reclined(45度) 2-3 days.避免躺向患側(cè)2-3天內(nèi)避免過度頭伸,頸源性眩暈,頸部外傷、肌肉痙攣歷史只在頸部旋轉(zhuǎn)時出現(xiàn)轉(zhuǎn)椅試驗陽性 (Fitz-Ritson)蒙眼病人主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈 上頸部本體覺不對稱的過度刺激可以伴有BPPV或Meniere病,酒精中毒性眩暈,位置性 側(cè)躺易出現(xiàn)閉眼癥狀加重與攝入酒精量相關(guān)(40

10、mg/dl)多在飲酒后2小時發(fā)生 持續(xù)12h兩個癥狀相(相隔1-2h)機理:壺腹與內(nèi)淋巴間酒精濃度梯度,椎基底動脈供血不足,眩暈，伴有神經(jīng)癥狀復(fù)視共濟失調(diào)猝倒發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/物理/麻木頭痛危險因素 (高血壓、糖尿病、冠心病),,陣發(fā)性，非位置性,Meniere病,,淋巴周圍瘺,前庭神經(jīng)元炎,偏頭痛,,,Meniere病,突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴重眩暈閉眼, 患側(cè)朝上低頻聽力受損 多先于眩暈 早期波動低調(diào)耳

11、鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天聽力障礙逐漸進展男>女 20-50歲10-30% 雙側(cè),Meniere病的原因,內(nèi)淋巴的過度產(chǎn)生可能自身免疫頭部外傷既往感染妊娠婦女易患,Meniere病產(chǎn)生機制,內(nèi)淋巴積水?dāng)U張擠壓迷路 缺血膜迷路破裂 含鉀內(nèi)淋巴外滲,Meniere病的治療,臥床休息限鹽飲食利尿藥物 脫水劑頸部位置調(diào)整(同頸源性眩暈）鈣拮抗劑鎮(zhèn)靜止吐,Meniere病的手術(shù)治療,迷路

12、切除 全聾 單側(cè)迷路前庭部分切除內(nèi)淋巴-蛛網(wǎng)膜下腔分流血管松解術(shù),偏頭痛,~25% 的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽力問題伴有其他偏頭痛的特點（畏光/畏聲、視覺先兆）,確診偏頭痛性眩暈,至少中度嚴重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動、不能耐受頭部運動）。按照國際頭痛學(xué)會(HIS)標準符合偏頭痛。至少兩次眩暈發(fā)作中有下列偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺先兆或其他先兆。

13、通過相關(guān)檢查出外其他病因,疑診偏頭痛性眩暈,至少中度嚴重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動、不能耐受頭部運動）。至少符合下列之一的HIS偏頭痛標準：眩暈時偏頭痛癥狀、眩暈有偏頭痛特異性特征誘發(fā)因素如特殊食物、睡眠不規(guī)律、替代激素，對抗偏頭痛藥物有效。 通過相關(guān)檢查出外其他病因。,前庭神經(jīng)元炎,青壯年多見, 通常剛蘇醒時發(fā)病惡心明顯，且都出現(xiàn)57% 的病人有最近病毒感染的證據(jù)細微水平或旋轉(zhuǎn)眼震隨后發(fā)作變

14、短, 如不變短應(yīng)考慮其他診斷隨著前庭功能代償，眩暈癥狀數(shù)天緩解,前庭神經(jīng)元炎,Rapid head impulse test 前庭-眼反射 頭快速轉(zhuǎn)動10度, 同時注視前方物體 半規(guī)管損傷 掃視糾正,前庭神經(jīng)元炎 –治療,只在前幾天需要對癥治療前庭藥物延緩代償強的松20mg bid,變溫試驗(caloric test),向前斜躺30度(水平半規(guī)管處于垂直平面)冷水(30度), 熱水(

15、44度)先冷后熱, 兩者刺激相隔至少5分鐘每次刺激30-40秒優(yōu)勢側(cè)眼震: 潛伏期 20秒 冷刺激快相向?qū)?cè) 持續(xù)時間90-120秒,,非陣發(fā)性非位置性,迷路炎,聽神經(jīng)瘤,腦外傷,外傷性眩暈,常為非旋轉(zhuǎn)性, 前后晃動感可能為耳石脫落 移位持續(xù)數(shù)天到數(shù)月多無聽力障礙,迷路炎,突然嚴重眩暈，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周可有惡心和嘔吐 病毒感染：無聽力喪失細菌感染：聽力