胸痛診斷與鑒別診斷

1、胸痛診斷與鑒別診斷,南京高淳人民醫(yī)院心內(nèi)科,早期識(shí)別高危胸痛,識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度：早期篩出高危者－綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用疼痛中心：建立一系列胸痛診療程序,胸痛中心,目前胸痛中心院前教育（10％在發(fā)病1小時(shí)來(lái)）強(qiáng)化診斷治療措施（標(biāo)準(zhǔn)診斷程序、評(píng)估、分層）機(jī)構(gòu)的設(shè)置（獨(dú)立的診室、護(hù)士站和觀察室、搶救設(shè)施）人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）,急診常見(jiàn)胸痛,急診常見(jiàn)的高危胸痛,高危心源

2、性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,胸痛,部位性質(zhì)程度持續(xù)時(shí)間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀,體查與輔助檢查,心肺異常體征心電圖（動(dòng)態(tài)、多次）血象胸部X線檢查心臟B超CTMRI,臨床分析思路,┌─心臟疾病 ┌─心血管性─┤ │

3、 └─血管疾病 胸腔臟器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病他胸腔臟 器性 │

4、 └胸腔其他臟器疾病 │ 胸痛 │ ┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病 ┌─胸壁疾病┤ │

5、 │ ─骨骼及關(guān)節(jié)疾病 └非胸腔臟器疾病┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病┤

6、 └─全身性疾病,心血管疾病所致胸痛特點(diǎn),多有高血壓、心臟病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于劍突下, 并可向左肩放射; 常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉(zhuǎn)或終止; 血壓常有改變(降低或增高); 心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變, 部分病人可聞及心臟雜音; 心

7、電圖多有異常。,急性胸痛疼痛特點(diǎn),心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動(dòng)脈夾層,心絞痛特點(diǎn),胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。,典型心絞痛,1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)

8、3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛,急性心肌梗死,其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆,急性心肌梗死的診斷,典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI,急性冠脈綜合征,Acute Co

9、ronary Syndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過(guò)程中的一個(gè)類(lèi)型，是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程,,,,,,,再灌注治療,,,,,,,院前處理,挽救心肌,溶栓治療介入治療外科手術(shù),急性冠脈綜合征救治流程,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱(chēng)肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱(chēng)肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷,肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝

10、死僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽(tīng)到胸膜摩擦音,肺栓塞,胸痛發(fā)生率88％三種不同的征候群1. 急性肺梗死：為較大的栓子完全阻斷肺動(dòng)脈。表現(xiàn)為胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困難3．急性肺心病體征：低熱、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈恕

11、張和低血壓，P2亢進(jìn)，胸膜摩擦音。,輔助檢查,血?dú)猓旱脱跹Y、低碳酸血癥。心電圖：SIQIIITIII； II導(dǎo)聯(lián)T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流減少；栓塞近端動(dòng)脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超：右心血栓；右室擴(kuò)張，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱或異常運(yùn)動(dòng)。D－二聚體：＞500?g／L。,重要檢查,螺旋CT 磁共振肺動(dòng)脈造影,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,指各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿

12、主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高,主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng),高血壓動(dòng)脈粥樣硬化,創(chuàng) 傷,遺傳性疾病,先天性主動(dòng)脈畸形,特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性變,,,,,,,,病 因,主動(dòng)脈 夾 層,主動(dòng)脈夾層,胸痛最嚴(yán)重持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)血壓高（舒張壓升高更明顯）部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液（血）,診斷,X線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影　診斷的準(zhǔn)確率９５％,主動(dòng)脈瓣病,主動(dòng)脈瓣狹窄和 (或)

13、關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過(guò)速及呼吸加快等心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音超聲心動(dòng)圖有助于診斷,其他伴胸痛的疾病,反流性食道炎賁門(mén)痙攣心臟官能神經(jīng)癥胸廓綜合征等。,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下

14、等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無(wú)全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見(jiàn)胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。氣悶或呼吸不暢，或嘆息胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動(dòng)、一點(diǎn)痛疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動(dòng)后反感舒適硝酸甘油無(wú)效，或在10多分鐘才見(jiàn)效患者易激動(dòng)，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等

15、應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷,急性胸膜炎,多由感染所致，結(jié)核性常見(jiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇滲出性胸膜炎時(shí)，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患,微血管性心絞痛,臨床上約20％有胸痛癥狀者其冠狀動(dòng)脈造影正常，如果患者同時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)心電圖陽(yáng)性，則稱(chēng)之為“x綜合征”。1967年

16、Likoff等首先報(bào)道了一組病例，1973年Kemp將此癥候群命名為“x綜合征”。 1985年Cannon等將有胸痛癥狀、冠狀動(dòng)脈造影正常而冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低的患者稱(chēng)為“微血管性心絞痛”，認(rèn)為其病變部位位于微血管。,,冠脈造影未顯示任何壁外大的冠脈痙攣的征象，表明此類(lèi)患者主要是由于小冠脈儲(chǔ)備功能下降而導(dǎo)致的心肌缺血。故推測(cè)病變的部位在目前造影技術(shù)尚不能顯示的直徑0.6cm以下的小冠脈血管，即冠脈微循環(huán)，因此，稱(chēng)之為微血管性心絞痛。,

17、微血管性心絞痛,特點(diǎn)：勞力性胸痛冠造正常鈣通道阻滯劑治療有效預(yù)后良好診斷：對(duì)于冠造陰性的患者應(yīng)該考慮該診但應(yīng)尋找可能的食管原因。有典型的勞力性胸痛運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性左室功能及冠脈造影正常麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性（排除大的冠脈痙攣）,微血管性心絞痛,治療：CCB也有人認(rèn)為68%使用硝酸鹽治療癥狀減輕或緩解,消化系統(tǒng),食管疾病消化性潰瘍膽心綜合征其他,食管性疾病,常見(jiàn)原因 1.胃食管反流（GERD）2.食管動(dòng)力障礙(

18、EMDs)賁門(mén)失遲緩癥彌漫性食管痙攣胡桃?jiàn)A食管非特異性食管動(dòng)力障礙,食管性疾病,原因食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時(shí),可引起心絞痛樣癥狀,食管性疾病,特點(diǎn)10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛為唯一癥狀.能產(chǎn)生擠壓樣、壓縮樣、燒灼樣胸骨下胸痛 可放射到頜、頸、臂、或背部 可用硝酸鹽類(lèi)或鈣通道阻滯劑改善 可為勞累性 胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)所激發(fā),,食管性疾病,診

19、斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)(診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”)疑診GERD者，可試用PPI疑診EMDs者，可考慮一些激發(fā)試驗(yàn)，如食管內(nèi)酸灌注試驗(yàn)、騰喜龍?jiān)囼?yàn)、食管氣囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)等。 可與冠心病同時(shí)存在,,食管性疾病,Lee等對(duì)9例心絞痛的冠心病患者行食管測(cè)壓和（或）乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)食管壓力改變時(shí)患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛和心肌缺血性心電圖改變。Mellow 等對(duì)冠心病患者行食管酸灌注期間，心肌缺血與

20、心電圖一致。,食管性疾病,治療 GERD生活方式改變避免使用CCB等制酸、促胃腸動(dòng)力EMDs平滑肌松弛劑：CCB、消心痛食管擴(kuò)張,消化性潰瘍,也有人稱(chēng)之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作,膽心綜合征,1981年Schwarts等報(bào)道,在109例膽囊炎膽石癥患者中，63％有冠心病癥狀，而同期無(wú)膽囊炎的對(duì)照組中僅41％的病例出現(xiàn)冠心病癥狀、兩組病例的冠心病發(fā)生率有

21、顯著性差異、提示膽囊炎可誘發(fā)冠心病的癥狀。,膽心綜合征,定義：膽道疾?。ò?、慢性膽囊炎，膽石癥）引起的酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變 。,膽心綜合征,機(jī)制： 由于心臟、膽囊感覺(jué)神經(jīng)在第四、第五胸神經(jīng)處發(fā)生交叉、在第五至第八胸神經(jīng)處相重疊、當(dāng)膽管內(nèi)壓力增高、膽管痙攣，或膽酸鹽刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)、通過(guò)脊髓同節(jié)神經(jīng)反射、由迷走神經(jīng)引起冠狀動(dòng)脈血管間接的收縮；冠狀動(dòng)脈血流量減少，心肌收縮受到一定的抑制，心搏血量減少，血壓下

22、降．可使冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步減少．最終導(dǎo)致心肌缺氧，從而誘發(fā)心絞痛、心律失常等。,膽心綜合征,特點(diǎn)：可出現(xiàn)類(lèi)似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和非特異性ST-T改變膽心綜合征的患者無(wú)心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。診斷：B超除外心血管疾病,膽心綜合征,治療： 原發(fā)病的治療內(nèi)科利膽抗炎解痙 CCB外科,精神障礙所致胸痛,有作者認(rèn)為非食管性NCCP中約有30-5

23、0%為精神障礙所致。大多數(shù)結(jié)果陰性的患者在導(dǎo)管檢查后癥狀自行消失或減輕。甚至有心臟學(xué)權(quán)威曾說(shuō)“胸痛最常見(jiàn)的原因不是心血管疾病，而與焦慮有關(guān)”。,精神障礙所致胸痛,診斷：排除心源性、食管源性等器質(zhì)性疾病評(píng)估病人的精神狀態(tài)癥狀量表（問(wèn)卷調(diào)查）癥狀量表診斷量表 自評(píng)量表Zung、Beck,精神障礙所致胸痛,診斷：抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)出悶悶不樂(lè)或悲痛欲絕，持續(xù)至少2周，伴有下列癥狀中的4項(xiàng)：對(duì)生活喪失興

24、趣、無(wú)愉快感精力明顯減退、無(wú)原因的持續(xù)疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過(guò)低或自責(zé)、有內(nèi)疚感聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力顯著下降失眠、或早醒、或睡眠過(guò)多食欲不振、或體重明顯減輕性欲明顯減退反復(fù)出現(xiàn)想死念頭、或有自殺行為Zung抑郁自評(píng)量表總分40分可考慮抗抑郁治療,精神障礙所致胸痛,治療：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗抑郁藥如百憂解、賽樂(lè)特等，宜從小劑量開(kāi)始，適應(yīng)后再逐漸加量。抗焦慮藥可用多慮平、阿普唑侖。,精神障礙所致胸痛,

25、有報(bào)道對(duì)包括20例冠心病在內(nèi)的55例主訴胸痛的焦慮患者抗焦慮治療28天，54例胸痛消失，焦慮評(píng)分平均下降10分以上。另一項(xiàng)研究也顯示小劑量阿普唑侖治療焦慮、抑郁所引起的胸痛有效率達(dá)到92．0％，焦慮和抑郁評(píng)分也有明顯下降。,頸椎病,老年人常見(jiàn)的疾病據(jù)統(tǒng)計(jì)約18.4-53.6%的頸椎病患者合并有冠心病可表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、心悸等部分患者的胸痛可為硝酸甘油緩解，或部分緩解,頸椎病,原因頸椎病引起椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)椎基底動(dòng)脈供血不足，延髓血

26、管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；延髓呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸困難、胸悶、呼吸道機(jī)械性阻塞。另外，胸內(nèi)神經(jīng)(頸5—胸1) 支配胸大肌和胸小肌。而頸椎5-6間隙最容易發(fā)生退變?cè)錾?，因此頸6神經(jīng)根最容易受累，其次是頸4、5和頸6、7神經(jīng)根受累。由于頸神經(jīng)根受累，使椎管外的肌肉筋膜等軟組織過(guò)緊壓迫，刺激背神經(jīng)后根，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。,頸椎病,背神經(jīng)根受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起肋間肌痙攣，造成疼痛。由于痙

27、攣和胸痛而限制了胸部運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)胸部緊縮感。以上頸椎病發(fā)的癥狀類(lèi)似于冠心病發(fā)作時(shí)的一些癥狀，使一些臨生誤認(rèn)為是冠心病發(fā)作的癥狀 。由頸椎病引起的這些癥狀，又稱(chēng)為“頸-胸綜合征”,頸椎病,診斷 目前，頸椎病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床表現(xiàn)與影象學(xué)所見(jiàn)相符合者，可以確診。 　　(2)具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影象學(xué)所見(jiàn)正常者，應(yīng)注意除外其他病患后方可診斷頸椎病。 (3)僅有影象學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。,其他少