胸痛的鑒別診斷與急性冠脈綜合征診治

1、胸痛的鑒別診斷與急性冠脈綜合征診治,大埔縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 羅森華,目前胸痛診治中存在的主要問題,高危急性胸痛患者就醫(yī)及等待的時(shí)間太長(zhǎng)；低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。,胸痛的產(chǎn)生機(jī)制,各種刺激因素（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤(rùn)、組織壞死等理化因子）可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維，產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳入大腦皮層的痛覺中樞產(chǎn)生胸痛。,胸痛產(chǎn)生的機(jī)制,,,1.肋間神經(jīng)感覺

2、纖維2.支配心臟主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維,,3.支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)纖維4.膈神經(jīng)的感覺纖維,,,胸痛神經(jīng)傳導(dǎo),牽涉痛或放射痛,病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段，在后角發(fā)生聯(lián)系。來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原，引起相應(yīng)的體表區(qū)域產(chǎn)生痛感。,胸痛的病因,胸壁：皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、胸骨浸潤(rùn)心血管系統(tǒng)：心絞痛、心梗、主動(dòng)脈夾層、心肌病、心包疾病。呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、腫瘤、氣胸、肺炎、肺栓塞

3、、肺癌食管病變：返流性食道炎、食道癌縱隔：炎癥、膿腫、腫瘤,問診要點(diǎn),發(fā)病年齡疼痛部位疼痛性質(zhì)、程度持續(xù)時(shí)間、誘因、加重及緩解方式；伴隨癥狀,鑒 別 要 點(diǎn),1.年齡：40歲:,2.疼痛部位,帶狀分布—帶狀皰疹點(diǎn)狀分布—肋骨軟骨炎胸部正中偏上—食道、縱隔心前區(qū)、前胸—心絞痛胸部?jī)蓚?cè)—胸膜,3.胸痛的性質(zhì),燒灼樣疼痛縮窄樣（壓榨樣）疼痛針刺樣疼痛悶痛撕裂樣疼痛,4.持續(xù)時(shí)間和影響因素,(1)心絞痛： (2

4、)心肌梗死： (3)神經(jīng)官能癥： (4)胸膜炎：(5)胸壁疾病：,5.伴隨癥狀,咳嗽、咳痰、發(fā)熱呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、過敏反應(yīng)咯血：肺栓塞、肺癌休克：肺栓塞、急性心肌梗死吞咽困難：返流性食道炎,非心源性胸痛特點(diǎn),短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的隱痛或悶痛胸痛部位疼痛多在勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時(shí)胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)口含硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作,食道疾病源性胸痛,胸骨后燒灼樣疼

5、痛；多發(fā)生于夜間可向頸部、下頜、及后背部放射，部分病人可與進(jìn)食、體位變動(dòng)（臥位、彎腰）有關(guān)；硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑不能緩解可有燒心、吞咽困難、進(jìn)食疼痛、哽噎感，進(jìn)食刺激性食物可誘發(fā),胸壁源性胸痛,常有局部壓痛或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇近期有異常的軀體/肢體的活動(dòng)可以局限或彌漫持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間與勞力無關(guān),胸痛的危險(xiǎn)分層,高危心源性疼痛： 急性冠脈綜合征 高危非心源性疼痛： 主動(dòng)脈夾層 肺栓塞

6、張力性氣胸,低危胸痛:,消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳餍圆?、食管痙 攣、消化性潰瘍等 骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?、肌肉疼痛、 肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹精神因素：恐懼、抑郁、神經(jīng)官能癥、 更年期綜合征,急性冠脈綜合征（ACS） Acute coronary syn

7、dromes,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。,ACS病理生理-不穩(wěn)定粥樣斑塊形成、破裂,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),,脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞(收縮型),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,,,→,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,斑塊破裂,血小板粘附,血小板激活,血栓部分堵塞動(dòng)脈引起不穩(wěn)定心絞痛,微血栓引起NSTEMI,血栓完全堵塞動(dòng)脈引起STEMI,ACS發(fā)病機(jī)制,Adapted from

10、 Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,ACS的病理生理基礎(chǔ),1、血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變（1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。（2）不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小

11、板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。,當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主--白色血栓。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓--紅色血栓，冠脈血流完全中斷。,疼痛誘發(fā)因素： 疼痛部位、性質(zhì)；偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng) 持續(xù)時(shí)間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1～3分鐘內(nèi)可緩解癥狀 心電圖檢查 心肌酶學(xué),心 絞 痛,Acute myocardial i

12、nfarction急性心肌梗死,胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間超過30min，休息或含服硝酸甘油不能緩解 常伴有出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等 心電圖和酶學(xué)檢查,下列概念哪些正確？,沒有癥狀的心肌梗死患者很少，大多數(shù)心肌梗死患者有典型的胸痛癥狀心肌梗死患者很少有心電圖正常的情況CK-MB和/或肌鈣蛋白在6～9小時(shí)預(yù)測(cè)心肌梗死的準(zhǔn)確性接近100%,這些概念都不準(zhǔn)確！,

13、尤需注意以下患者：,女性患者的癥狀多不典型糖尿病患者的病史不典型 老年患者的癥狀不典型,病史：老年不典型癥狀,隨年齡增加，胸痛的發(fā)生率下降年齡70歲為75%80歲為50%年齡≥85為38%警惕不典型的主訴,心電圖：不能犯的錯(cuò)誤,胸痛患者沒有進(jìn)行心電圖檢查 沒有對(duì)老年患者進(jìn)行心電圖檢查，特別是：暈厥、暈厥前狀態(tài)、乏力 、惡心、嘔吐 、大汗、呼吸困難沒有重復(fù)心電圖，特別是心電圖正常的高?；颊邲]有與以前的心電圖比較,心電圖

14、正常不能除外AMI！,心電圖的動(dòng)態(tài)演變,相鄰的2個(gè)或多個(gè)ST段抬高 對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 病理性Q波與以前的心電圖相比動(dòng)態(tài)改變（包括新發(fā)生的LBBB） 與10～20分鐘后的心電圖相比,心肌損傷標(biāo)記物的檢測(cè),AACN Clinical Issues 2004;15:547-557,,,2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常,3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復(fù)正常,6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復(fù)

15、正常,心肌損傷標(biāo)志物,變化特點(diǎn),肌鈣蛋白I（cTnI）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）,3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢復(fù)正常,4h內(nèi)升高，16~24h高峰，3~4d恢復(fù)正常,6~10h后升高，24h內(nèi)高峰，3~6d恢復(fù)正常,6~10h后升高，2~3d內(nèi)高峰，1~2w恢復(fù)正常,肌紅蛋白（Mb）,肌鈣蛋白T（cTnT）,肌酸激酶（CK）,乳酸脫氫酶（LDH）,注 意,不能根據(jù)一次、單一

16、的標(biāo)記物除外AMI 隨著時(shí)間的推移，預(yù)測(cè)效果增加不能除外不穩(wěn)定性心絞痛有1/4–1/3的非AMI性ACS肌鈣蛋白升高多次檢測(cè)比單一檢測(cè)準(zhǔn)確性提高,AMI早期標(biāo)記物很少陽(yáng)性！一次陰性不能除外ACS！重復(fù)心肌標(biāo)志物的檢查！,ST段抬高AMI的危險(xiǎn)性評(píng)估,具有以下任何一項(xiàng)者可被確定為高?；颊撸孩倌挲g>70歲；②前壁心肌梗死；③多部位心肌梗死（指兩個(gè)部位以上，如下壁+后壁+右室等）；,④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓

17、，竇性心動(dòng)過速>100次/分，嚴(yán)重室性心律失常，快速心房顫動(dòng)，肺水腫或心源性休克等；⑤左，右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI；⑥既往有心肌梗死病史；⑦合并糖尿病和未控制的高血壓。,急性冠脈綜合征的治療,一般處理,吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油、嗎啡；保持大便通暢；飲食少量多餐，清淡為主；臥位與活動(dòng)控制；健康教育。,A、抗血小板治療,阿斯匹林第一天予阿斯匹林160-325m

18、g，如果沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用目前主張劑量以75-150 mg / d為宜，再高的劑量也不能出現(xiàn)更強(qiáng)的抑制作用，而且阿司匹林的出血危險(xiǎn)是呈劑量依賴關(guān)系的，劑量越高出血危險(xiǎn)越大。,氫氯吡格雷：是新型ADP受體拮抗劑，口服后起效快不良反應(yīng)少。初始劑量300 mg，以后劑量75 mg/d維持。,負(fù)荷量300-600mg頓服，2小時(shí)可檢測(cè)到血小板聚集能力減弱， 6小時(shí)達(dá)最大效果，如不給負(fù)荷量每日給75mg 數(shù)日才能達(dá)到抑制

19、血小板的效果。維持量75mg/d。阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷。用藥時(shí)間為12個(gè)月血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。,B、抗凝治療,低分子量肝素：應(yīng)用方便不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間出血并發(fā)癥低,C、抗心肌缺血治療（一）,1、硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用；禁忌癥：收縮壓110次/min以及右室梗死的患者,C、抗心肌缺血治療（二）,2

20、、 β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100-200mg/d或靜息心率60-70次/min。,β受體阻滯劑治療的禁忌證：①心率 0.24秒；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；,相對(duì)禁忌證為：①哮喘病史；②周圍血管疾??；③胰島素依賴性糖尿病。用藥需嚴(yán)密觀察，小劑量

21、始用，使用劑量必須個(gè)體化。,C、抗心肌缺血治療（三）,3、鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。地爾硫卓適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。,D、ACEI的應(yīng)用,適應(yīng)癥：急性心肌梗死或伴有左心功能不全（EF50%，無心衰表現(xiàn)，4-6周后停藥；,E、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用,（1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化

22、、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。（2）藥物與用法：辛伐他汀（舒降之）20-40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀20-40mg 口服，日一次；（3）近期臨床試驗(yàn)顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后；,心肌梗死的再灌注治療,盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。方法：1.溶栓治療 (thrombolysis therapy)2.介入治療 (percutaneous coronary interv

23、ention,PCI)3.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG),距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大。,ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8.,,個(gè)/1000例次溶栓,時(shí)間就是心肌！ 時(shí)間就是生命！,一、溶栓治療,I類ST抬高（兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時(shí)間75歲。,IIb類ST抬高，時(shí)間12～24小時(shí)。就診時(shí)收縮壓>180mmH

24、g和舒張壓>110mmHg伴高危MI。III類ST抬高，時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低。,1.ST段抬高，年齡≥75歲。對(duì)這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。但對(duì)年齡≥75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA IIa類）；,注 意：,2.ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛

25、和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類),3.高危MI，就診時(shí)SBP>180mmHg和(或)DBP>110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。 對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓，將血壓降至150 /90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。 起病時(shí)間>24ｈ，缺血性胸痛已

26、消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。,溶栓治療的禁忌證,既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動(dòng)脈夾層,相對(duì)禁忌證:入院時(shí)嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（>180/110mmHg）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR2～3）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（2～4周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長(zhǎng)時(shí)間（>

27、10min）的CPR或外科大手術(shù)（<3周）。,不能壓迫的血管穿刺（<2周）。曾使用（尤其在5天～2年）鏈激酶/阿可尼普酶或曾對(duì)其過敏。妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍慢性嚴(yán)重高血壓病史。,溶栓劑的使用方法（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,尿激酶：我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射 ,q12h。,鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素

28、皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)〔 GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。,,溶栓治療制約因素

29、,在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達(dá)到85%，達(dá)到TIMI 3級(jí)血流者至多50-55％；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30％缺血復(fù)發(fā)；且0.3-1％發(fā)生顱內(nèi)出血。,①0級(jí)，無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流。②Ⅰ級(jí)，部分造影劑通過，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈。③Ⅱ級(jí)，冠狀動(dòng)脈

30、狹窄的遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢。④Ⅲ級(jí)，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動(dòng)脈相同。,評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的TIMI試驗(yàn)(心肌梗死溶栓試驗(yàn))分級(jí)指標(biāo):,冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo),① 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失② 2h內(nèi)抬高的ST段回降>50%或恢復(fù)至等電位③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤ 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向

31、血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）,二、冠心病介入治療（PCI）,是指所有采用經(jīng)皮穿刺方法減輕冠狀動(dòng)脈狹窄的各種心導(dǎo)管技術(shù)的總稱。1.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)2.冠脈內(nèi)支架植入術(shù)(stenting)3.其他：冠脈旋切術(shù)、冠脈旋磨術(shù)、激光血管成形術(shù)等,,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)   采用股動(dòng)脈穿刺將球囊導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈狹窄病變處，加壓擴(kuò)張以增大血管內(nèi)徑，改善心肌血供。,支架植

32、入術(shù)（STENT）,直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB的AMI患者，直接PCI作為溶栓治療的替代治療， 發(fā)病12ｈ內(nèi)或雖超過 12ｈ但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南Ｉ類 )。,實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行PCI >30例 /年。導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PCI >100例/年，有心外科條件。操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PCI成功率在

33、 90 %以上,急性ST段抬高M(jìn)I或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36ｈ內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18ｈ內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南Ｉ類)適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者 ,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南IIａ類)。AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI≤2級(jí))，如可在發(fā)病12ｈ內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PCI(ACC/

34、AHA指南IIｂ類)。,直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,直接PCI注意事項(xiàng),在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PCI；發(fā)病12ｈ以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PCI。直接PCI必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。,靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡(jiǎn)便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓,介入治療

35、的優(yōu)缺點(diǎn)開通率95％以上出血并發(fā)癥少住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時(shí)間延遲,靜脈溶栓與介入治療的比較,如果開始PCI治療的時(shí)間要比開始溶栓的時(shí)間延遲60分鐘以上，那么PCI治療可能并不能降低死亡率,補(bǔ)救性PTCA,對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。,建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段

36、抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影，若TIMI血流0-2級(jí)應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病12h內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。,補(bǔ)救性PTCA,溶栓治療再通者PTCA的選擇,試驗(yàn)結(jié)果均表明溶栓治療成功后即刻對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈的殘余狹窄行PTCA并無益處。這一治療方案并不能完全挽救心肌，預(yù)防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件發(fā)生率可能增加。因此，

37、建議對(duì)溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7-10d后進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜可行PTCA。,三、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG),,CABG,,3 .不穩(wěn)定型心絞痛或有非Q波心梗者患者內(nèi)科治療無效；或冠狀動(dòng)脈造影顯示有明顯的左主干病變；或左前降支和回旋支近端狹窄大于等于70％   4 .左心功能低下的冠心病患者，冠狀動(dòng)脈造影顯示有明顯得左主干病變或左前降支和回旋支近端狹窄大于等于70％；或伴有左前降支近端病變

38、的二支或三支血管病變者   5 .有嚴(yán)重室性心律紊亂伴左主干病變或三支血管病變的患者   6 .經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）失敗后仍有進(jìn)行性心絞痛或伴有血液動(dòng)力學(xué)異常者,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥：,非ST段抬高的AMI（NSTEMI）的藥物治療,臨床資料顯示，約一半的AMI患者有心肌壞死酶學(xué)證據(jù)，但心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低而非抬高。患者的最初藥物治療除了避免溶栓治療外，其他治療與S

39、T段抬高的患者相同。,因UAP和NSTEMI僅40%有血栓，且屬于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓, 溶栓可能無效，溶栓藥物主要是溶解纖維蛋白，反而激活了血小板，可能出現(xiàn)斑塊內(nèi)出血加重血管狹窄，促使MI發(fā)生增加。,UAP和NSTEMI不主張溶栓治療,出院后長(zhǎng)期藥物治療—ABCDE,無禁忌癥時(shí)，阿司匹林75-325mg/d，不能耐受患者，氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個(gè)月無禁忌癥時(shí)使用β-bl

40、ockerACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降脂藥積極控制糖尿病充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF＜0.4）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI,控制危險(xiǎn)因素,① 戒煙；② 控制體重至理想體重；③ 堅(jiān)持每天鍛煉；④ 進(jìn)食低脂飲食； ⑤ 控制血壓，使之低于130／85mmHg;⑥ 糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯水平；⑦ 控制膽固醇,二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納

41、為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心絞痛硝酸類制劑B Betacloc– 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure－－控制好血壓C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙D Diet 控制飲食

42、 Diabetes 治療糖尿病E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,小 結(jié),胸痛患者應(yīng)引起足夠重視，首先應(yīng)著重排除致命性胸痛！無典型胸痛、心電圖正常不能除外AMI;AMI早期標(biāo)記物很少陽(yáng)性，一次陰性不能除外AMI！時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命！如果開始PCI治療的時(shí)間要比開始溶栓的時(shí)間延遲60分鐘以上