急性冠脈綜合征的診斷及治療

1、急性冠脈綜合征 的診斷及治療,蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 郭寧,概念,不穩(wěn)定性心絞痛（UA）無(wú)Q波型急性心肌梗死（NQAMI）Q波型急性心肌梗死（QAMI）心臟缺血性猝死（CISD）,病理生理基礎(chǔ),穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂時(shí)，

2、內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。,病理生理基礎(chǔ),急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例,病理生理基礎(chǔ),一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓——紅色血

3、栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒(méi)有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。,轉(zhuǎn)歸,急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI

4、 UA NQMI QMI,,,,,,,,STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史；2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變；3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變；注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無(wú)痛，且多見(jiàn)于老年人、糖尿病患者。,心電圖演變,盡可能作出相關(guān)診斷

5、,1、病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大5、心律情況：短陣室速6、心功能情況（Killip分級(jí)）7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤,鑒別診斷,ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸

6、道疾病等,STEMI的處理－一般處理,吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；鎮(zhèn)靜保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，飲食少量多餐，清淡為主,STEMI的處理－抗血小板治療,應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量10

7、0mg 1/日）阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班）,STEMI的處理－肝素,在急性心肌梗死rt-PA溶栓治療病人，應(yīng)在開(kāi)始rt-PA溶栓前注射肝素60U/kg，然后再以12U/kg/h（通常500U-1000U/h）靜脈滴注維持，將aPTT維持在正常對(duì)照時(shí)間的1.5-2.0倍(50-70秒)。靜脈使用肝素48小時(shí)后可改為皮下

8、注射低分子肝素；在用非選擇性溶栓劑，如尿激酶、鏈激酶溶栓者，溶栓前不宜先用肝素，溶栓后4-6小時(shí)測(cè)定aPTT值，當(dāng)aPTT值<正常對(duì)照時(shí)間的2倍時(shí)即開(kāi)始應(yīng)用肝素。因?yàn)?，非選擇性纖溶劑在溶栓過(guò)程中可使凝血因子V和VIII耗竭，同時(shí)大量產(chǎn)生纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物和抗凝物質(zhì)。肝素的通常開(kāi)始劑量為1000U/小時(shí)，將aPTT維持在正常對(duì)照時(shí)間的1.5-2.0倍，靜脈使用肝素48小時(shí)后可改為皮下注射低分子肝素；,STEMI的處理－抗心肌

9、缺血,硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用；藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開(kāi)始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量200ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；禁忌癥：收縮壓110次/min以及右室梗死的患者,STEMI的處理－抗心肌缺血,β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低

10、心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂(lè)克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。,STEMI的處理－抗心肌缺血,鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無(wú)臨床試驗(yàn)顯

11、示降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。,STEMI的處理－ACEI的應(yīng)用,適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF50%，無(wú)心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；,他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用,作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用

12、。藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0~ 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg 口服，日一次；近期臨床試驗(yàn)顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后；,STEMI的處理－溶栓－目的,盡早、充分開(kāi)放梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈 盡可能搶救缺血瀕臨死亡的心肌，保存左室功能降低死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后 預(yù)防缺血或梗塞的延展、復(fù)發(fā),STEMI的處理－溶栓－適應(yīng)癥,持續(xù)性胸痛≥30分鐘，含NTG不緩解心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1

13、mv；新出現(xiàn)左束支阻滯癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好<6小時(shí)，次之6－12小時(shí),≥12小時(shí)依情況定,STEMI的處理－溶栓－禁忌癥,出血性腦卒中史最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中3周內(nèi)有頭部外傷史顱內(nèi)腫瘤一月內(nèi)有消化道出血主動(dòng)脈夾層<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙,STEMI的處理－溶栓－禁忌癥,高血壓180/110mmHg以上消化性潰瘍活動(dòng)期半年內(nèi)TIA正用抗凝治療DM出血性視網(wǎng)膜病妊娠或產(chǎn)后一周長(zhǎng)時(shí)間的心肺

14、復(fù)蘇 （>10分鐘）晚期肝臟疾病,STEMI的處理－溶栓,高危人群高齡：≥75歲 ：70%劑量高血壓：數(shù)值 病程 控制情況女性：月經(jīng)期低體重者（<70Kg） ：70%劑量,纖溶過(guò)程,激活物（溶栓劑） ↓ 纖溶酶原→→ → → → →纖溶酶 ←抑制劑

15、↓ 纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產(chǎn)物,纖溶劑的分類,按對(duì)纖溶酶激活方式分為 直接： rt-PA ,UK , scu-PA 間接：SK按對(duì)纖維蛋白的選擇性分為 選擇性：rt-PA, scu-PA 非選擇性：SK，UK,鏈激酶,由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生半衰期10－33分鐘需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）抗原性(抗體持續(xù)約10年)，過(guò)敏反應(yīng)，低血壓FIB非

16、特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原用法：150萬(wàn)U，60分鐘靜滴,尿激酶,腎臟產(chǎn)生，可從尿中提取血管內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生u－PA，因而無(wú)抗原性UK直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，半衰期18－22分非FIB特異性纖溶激活劑使用方法：150萬(wàn)單位 30分鐘內(nèi)滴入,rt-PA,人血管內(nèi)皮合成絲氨酸類蛋白酶有纖維蛋白特異性半衰期4－8分鐘使用方法：總劑量100mg,先靜脈注射15mg，隨后30分鐘內(nèi)滴注50mg，然后60分鐘

17、滴注35mg，即90分鐘100mg（加速法）.,溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn),ST段2小時(shí)內(nèi)下降50％以上胸痛2小時(shí)緩解70％以上2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，有室性早搏，加速性室性自主心律，竇緩，一過(guò)性低血壓，或房室傳導(dǎo)，束支阻滯消失酶峰提前：CK－MB<14小時(shí)；CK<16小時(shí),溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn),60－80％出現(xiàn)室性心律失常 71.4%出現(xiàn)竇緩或一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯 50％出現(xiàn)一過(guò)性低血壓而加速性室性自主心律，新出現(xiàn)的房室傳

18、導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的消失，是預(yù)測(cè)再灌注的可靠指標(biāo)。,溶栓再通的冠造標(biāo)準(zhǔn)-TIMI分級(jí),Ｏ級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流Ｉ級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但梗塞已供血的冠狀動(dòng)脈充盈不完全 II級(jí)：能部分再灌注，或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造影劑進(jìn)入、清除的速度較完全正常的冠狀動(dòng)脈慢III級(jí)：完全再灌注，造影劑能在冠脈內(nèi)完全迅速充盈及清除,溶栓的不良反應(yīng),出血 腦出血發(fā)生率0.4-1.2%, 容易出現(xiàn)在用溶栓劑后3－36小時(shí)，70歲

19、以上的病人，高血壓、女性、身材瘦小者、院前用抗凝劑者易出血過(guò)敏 SK由Ｃ組β溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取，因此,可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，但過(guò)敏休克發(fā)生率0.3-0.6%，大部分不需處理低血壓 溶栓可能使緩激肽，補(bǔ)體激活和分泌前列腺素，導(dǎo)致低血壓發(fā)生率:SK 6.8% rt-PA 4.3%,溶栓的局限性,溶栓藥物使梗塞相關(guān)血管開(kāi)通率的極限為75－95％，TIMI 3級(jí)只有30-55％自靜脈給藥到血管開(kāi)通需要一定時(shí)間≥35分鐘臨床判斷再灌

20、注指標(biāo)無(wú)特異性，不可能都做冠脈造影嚴(yán)重出血并發(fā)癥為0.5-1%，并且不可預(yù)測(cè) 左室功能改善的程度有限，EF提高1-2個(gè)百分點(diǎn)，局部梗塞室壁運(yùn)動(dòng)改善15－20％有禁忌癥，適應(yīng)癥，不是100％的病人都可溶栓,STEMI的處理－PIC,在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在＞12小時(shí)ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克其它有溶栓禁忌的患者,PCI的優(yōu)點(diǎn),適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性

21、休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功能迅速使閉塞血管開(kāi)通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低在高危患者存活率高再灌注損傷和心臟破裂相對(duì)較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低,UA的診斷,相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重；近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI后24h~1個(gè)月出現(xiàn)心絞痛）,NSTEMI的診斷,典型缺血性胸痛＞60min

22、心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無(wú)ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（>高限兩倍）。UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別,NSTEMI/UA的處理原則,1、一般內(nèi)科治療2、藥物治療： （1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、替格 瑞洛）

23、 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治療 硝酸酯類、β-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 3、介入治療注意：NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌 溶栓治療！,PCI的適應(yīng)癥,UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI-盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者-TnT/TnI濃度升高-新出現(xiàn)的ST段下

24、移-復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全,出院后長(zhǎng)期藥物治療,無(wú)禁忌癥時(shí)，阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無(wú)禁忌癥時(shí)，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9個(gè)月無(wú)禁忌癥時(shí)使用β-blockerACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C＞130mg/dl（1mg/dl=0.0258