非st抬高急性冠脈綜合征患者治療指南

1、2014 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)院關(guān)于非ST抬高急性冠脈綜合征患者治療指南,,,2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients WithNon–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes,2014年（ 9 月 23 日）美國(guó)非ST抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）臨床實(shí)踐指南，是200

2、7年不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）治療指南和2012更新版的完全再版。新的標(biāo)題強(qiáng)調(diào)UA和NSTEMI的連續(xù)性。由于就診時(shí)二者不能鑒別，故該指南統(tǒng)一診治。在選擇最初治療方案時(shí)，以“缺血指導(dǎo)策略”的術(shù)語(yǔ)代替了舊版“早期保守治療”的描述，更明確地傳遞該方法策略的病理生理學(xué)合理性。,1、引言2014年指南寫作委員會(huì)的任務(wù)是制定現(xiàn)代臨床實(shí)踐指南，最優(yōu)治療NSTE-ACS患者。結(jié)合臨床試驗(yàn)發(fā)表的已有和新證據(jù)，以及基礎(chǔ)實(shí)

3、驗(yàn)和綜述資料；制定這些推薦以指導(dǎo)臨床醫(yī)生改善NSTE-ACS患者的預(yù)后。該指南的目的是提供臨床醫(yī)生簡(jiǎn)潔、循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代推薦以及支持性證據(jù)，促進(jìn)其臨床的運(yùn)用。,2、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的概述 2.1術(shù)語(yǔ)的定義ACS已經(jīng)演變?yōu)橐粋€(gè)有用的可操作性的術(shù)語(yǔ)，是指由于冠脈血流突然減少導(dǎo)致急性心肌缺血和/或梗死的一系列狀況。一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是心電圖上ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，這是實(shí)施即刻冠狀動(dòng)脈造影的一個(gè)指征，確定是否有實(shí)施再灌注治療開(kāi)通可能完全閉

4、塞的冠狀動(dòng)脈的一個(gè)指證。對(duì)于STEMI有專門的臨床指南。,缺乏持續(xù)的ST段抬高，提示NSTE-ACS（排除正后壁心肌梗死患者）。根據(jù)心臟壞死生物標(biāo)志物（即肌鈣蛋白），可以進(jìn)一步對(duì)NSTE-ACS分類。如果心臟標(biāo)志物升高并且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，則考慮該患者有NSTEMI，否則該患者為為不穩(wěn)定性心絞痛。可以出現(xiàn)ST段壓低、ST段一過(guò)性抬高和（或）永久性T波倒置，但是這些對(duì)于診斷NSTEMI并非必須。僅有心電圖異常和肌鈣蛋白升高，不足以做出ACS

5、的診斷，必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行判讀。,因此不穩(wěn)定性心絞痛與NSTEMI密切相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相當(dāng)，但是嚴(yán)重程度不同。其區(qū)別主要是缺血是否嚴(yán)重到導(dǎo)致心肌損傷，并且可以定量檢測(cè)到心肌損傷的生物標(biāo)志物?！癆CS可能”這個(gè)術(shù)語(yǔ)往往用于初始評(píng)估時(shí)，此時(shí)心電圖表現(xiàn)不典型并且還沒(méi)獲得肌鈣蛋白數(shù)據(jù)。不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)為沒(méi)有心肌缺血性損傷的客觀數(shù)據(jù)（心電圖和肌鈣蛋白正常），此時(shí)的初始診斷只是依賴于患者的臨床病史和臨床醫(yī)師的解讀與判斷。然而，由于肌鈣

6、蛋白檢測(cè)的敏感性提高，生物標(biāo)志物陰性的ACS（即不穩(wěn)定性心絞痛）越來(lái)越少見(jiàn)。有關(guān)ACS的發(fā)病機(jī)制，參閱“第三次心肌梗死統(tǒng)一定義（2012）”。,2.2.1流行病學(xué),在美國(guó)，ACS就診患者的中位數(shù)年齡為68歲，男女比例大約為3:2，有些患者有穩(wěn)定性心絞痛病史，而在另一些患者，ACS是冠狀動(dòng)脈疾病的初始表現(xiàn)。與STEMI患者比較，典型的NSTE-ACS患者有多種合并疾病，可以是心臟性的，也可以是非心臟性的。,2.2.2發(fā)病機(jī)理,ACS的特征

7、是心肌供氧與需氧突然失平衡，通常是由于冠狀動(dòng)脈阻塞的結(jié)果。這種失衡也可以由其他情況導(dǎo)致，包括在穩(wěn)定的血流限制性疾病出現(xiàn)心肌過(guò)度需氧、其他原因?qū)е碌募毙怨跔顒?dòng)脈供血不足（即血管痙攣性心絞痛、冠狀動(dòng)脈栓塞和冠狀動(dòng)脈炎）、非冠狀動(dòng)脈原因?qū)е碌男募」┭?需氧不匹配（即低血壓、嚴(yán)重貧血、高血壓病、心動(dòng)過(guò)速、肥厚型心肌病和嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄）、非缺血性心肌損傷（即心肌炎、心臟挫傷和心臟毒性藥物）和并非相互排斥的多因素原因（應(yīng)激性心肌病、肺栓塞、嚴(yán)重心

8、力衰竭和膿毒血癥）。,3 最初評(píng)價(jià)和治療推薦,3.1 臨床評(píng)估和首次評(píng)估 I類推薦：1、對(duì)于疑似ACS的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)ACS的可能性和不良預(yù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確定是否需要住院和幫助選擇治療策略（證據(jù)級(jí)別B）。 初始評(píng)估的目的主要是回答兩個(gè)問(wèn)題： 1、ACS的癥狀與體征的可能性有多大？ 2、發(fā)生臨床事件的可能性有多大？ 常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具： TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、PURSUIT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、GRACE

9、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、NCDR-ACTION注冊(cè)登記,3.11急診或門診就診推薦,I類推薦：1、對(duì)于疑似 ACS 且有高危特征（如持續(xù)性胸痛、嚴(yán)重呼吸困難、暈厥 / 先兆暈厥或心悸）的患者，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)送急診科，可能時(shí)，由醫(yī)療急救服務(wù)系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)。（證據(jù)級(jí)別C）IIb類推薦：1、對(duì)于癥狀不嚴(yán)重的患者，可以考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科、胸痛病房或有能力進(jìn)行充分評(píng)估的病房。（C）,3.2NSTE-ACS的診斷,NSTE-ACS

10、的鑒別診斷：非缺血性心血管原因?qū)е碌男赝矗?主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤延展、心包炎、肺栓塞胸、背或上腹不適的非心血管原因： 肺部原因：肺炎、胸膜炎、氣胸 胃腸道原因：胃食管反流、食道痙攣、消化性潰瘍、胰腺炎、膽道疾病 骨骼肌肉原因：肋軟骨炎、神經(jīng)根型頸椎病 精神障礙 其他：鐮狀細(xì)胞危象和帶狀皰疹,背痛、雙上肢收縮壓差≥15mmHg或主

11、動(dòng)脈反流性雜音提示主動(dòng)脈夾層心包摩擦音提示急性心包炎奇脈可以反映心臟壓塞急性呼吸困難、胸膜性胸痛和雙肺呼吸音不等時(shí)，應(yīng)考慮氣胸胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎骨骼肌肉疾病或炎癥的觸痛腹部搏動(dòng)性包塊提示腹主動(dòng)脈瘤,3.2.1病史,NSTE-ACS最常表現(xiàn)為壓迫性胸痛，發(fā)生在休息或輕微活動(dòng)時(shí)，持續(xù)時(shí)間≥10分鐘。胸痛最常見(jiàn)始于胸骨后，然后向雙臂、頸部或下頜部放射。還可以表現(xiàn)為出汗、呼吸困難、惡心、腹痛或暈厥。不能解釋的新發(fā)或勞力性

12、呼吸困難是最常見(jiàn)的心絞痛等同癥狀。 NSTE-ACS可能性增加的因素包括老年、男性、有冠狀動(dòng)脈疾病家族史、以及有外周動(dòng)脈 疾病、糖尿病、腎功能不全、既往心肌梗死和既往冠狀動(dòng)脈重建治療史。雖然老年（≥75歲）患者和女性通常表現(xiàn)為典型的ACS癥狀，但是對(duì)這些患者和糖尿病、腎功能受損和癡呆患者，非典型表現(xiàn)比例增加。非典型癥狀包括無(wú)胸痛時(shí)上腹痛、消化不良、刺激和活動(dòng)性呼吸困難，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮NSTE-ACS可能。精神障礙（即軀體形式障礙、驚恐發(fā)

13、作和焦慮癥）是酷似ACS胸痛的非心臟原因。,3.2.2體格檢查,NSTE-ACS的體格檢查可以正常，但出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)加速NSTE-ACS的診斷和治療。急性心肌缺血導(dǎo)致乳頭肌功能失調(diào)，可以引起S4、反常性S2分裂或新出現(xiàn)的二尖瓣反流性雜音。然而也可以出現(xiàn)這些表現(xiàn)而沒(méi)有NSTE-ACS，因此沒(méi)有特異性。提示骨骼肌肉疾病或炎癥的觸痛和提示腹主動(dòng)脈瘤的腹部搏動(dòng)性包塊，可能是NSTE-ACS的非缺血原因。體格檢查能提示胸痛的其他診斷，其中

14、幾個(gè)危及生命。背痛、脈搏不對(duì)稱、雙上肢收縮壓差≥15mmHg或主動(dòng)脈瓣反流性雜音提示主動(dòng)脈夾層。心包摩擦音提示急性心包炎。奇脈可以反映心臟壓塞。出現(xiàn)急性呼吸困難、胸膜性胸痛和雙肺呼吸音不等時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮氣胸。胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎。,3.2.3心電圖,應(yīng)當(dāng)在患者到達(dá)急診科10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)心電圖并且判讀，評(píng)估心臟缺血或損傷。NSTE-ACS患者的心電圖變化包括ST段壓低、一過(guò)性ST段抬高和（或）新出現(xiàn)的T波倒置。心電圖可以相對(duì)正

15、?；蛘叱跏紩r(shí)不能診斷，如果如此，尤其是癥狀發(fā)作時(shí)，應(yīng)當(dāng)重復(fù)行心電圖檢查（即前1個(gè)小時(shí)每15-30分鐘檢查1次）。心電圖正常并不能排除ACS，并且見(jiàn)于1%-6%的這類患者。心電圖正常還可以與回旋支或右冠阻塞有關(guān)，此時(shí)呈隱匿性電活動(dòng)，而后壁導(dǎo)聯(lián)V7-V9可提供幫助。左心室肥厚、束支阻滯伴復(fù)極異常和心室起搏可以掩蓋缺血/損傷的表現(xiàn)。,3.2.4心肌壞死的生物標(biāo)志物,心臟肌鈣蛋白是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標(biāo)志物。癥狀發(fā)作數(shù)小時(shí)內(nèi)，心

16、臟肌鈣蛋白升高，并且典型表現(xiàn)為持續(xù)升高數(shù)天（但是大面積梗死可以持續(xù)升高達(dá)2周）。就診時(shí)應(yīng)用更敏感的肌鈣蛋白檢測(cè)，肌鈣蛋白陰性結(jié)果對(duì)心肌梗死的陰性預(yù)測(cè)值＞95%，而高敏檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值≥99%.,3.2.5影像檢查,胸片有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致胸痛的潛在肺部原因，對(duì)主動(dòng)脈夾層的患者可以表現(xiàn)為縱膈增寬。應(yīng)用增強(qiáng)CT可以幫助除外肺栓塞和主動(dòng)脈夾層。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以識(shí)別心包積液和壓塞，還可以發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可以識(shí)別近段主動(dòng)脈夾層

17、。對(duì)于低危胸痛患者，與負(fù)荷心肌灌注成像比較，冠狀動(dòng)脈CT可以提供更迅速、更好成本效益的診斷。,3.3預(yù)后—早期風(fēng)險(xiǎn)分層 I類推薦：1、對(duì)于胸痛或其他癥狀提示ACS的患者，應(yīng)該在患者到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，評(píng)價(jià)缺血性變化。（證據(jù)級(jí)別C）2、如果第一份心電圖不能診斷，但患者仍有癥狀，臨床高度疑似ACS，應(yīng)進(jìn)行系列心電圖檢查（就診最初1小時(shí)內(nèi)間隔15-30分鐘檢查一次），以發(fā)現(xiàn)缺血性變化。（證據(jù)級(jí)別C）&#

18、160;3、對(duì)于所有有ACS癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作3-6小時(shí)（如果癥狀發(fā)作時(shí)間不清見(jiàn)其他章節(jié)的推薦）連續(xù)檢測(cè)心臟肌鈣蛋白I或T，顯示檢驗(yàn)值的上升和/或下降的模式。（證據(jù)級(jí)別A）,4、對(duì)于心電圖和/或臨床表現(xiàn)提示ACS中或高度可能、但系列肌鈣蛋白檢驗(yàn)值水平正常的患者，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作6小時(shí)以后再次進(jìn)行肌鈣蛋白檢驗(yàn)。（證據(jù)級(jí)別A）。5、應(yīng)該使用危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估NSTE-ACS患者的預(yù)后。（證據(jù)級(jí)別A）IIa類推薦：1、風(fēng)險(xiǎn)分層模式可以幫

19、助治療。（證據(jù)級(jí)別B）2、對(duì)首份心電圖不具診斷意義的中、高危ACS的患者，可以加做V7到V9導(dǎo)聯(lián)心電圖。 （證據(jù)級(jí)別B）,IIb類推薦：1、對(duì)首份心電圖不具診斷意義的中、高危ACS的患者， 可以連續(xù)檢測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。（證據(jù)級(jí)別B）2、可以考慮檢測(cè)B型腦鈉肽或N末端前B型腦鈉肽，評(píng)估疑似ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)級(jí)別B）,3.3.1風(fēng)險(xiǎn)分層的依據(jù)和風(fēng)險(xiǎn)譜：高、中和低危,就診時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)最高，急性期后仍然較高。6個(gè)月時(shí)，NST

20、E-ACS的死亡率可以相當(dāng)于或者高于STEMI。12個(gè)月時(shí)，現(xiàn)代注冊(cè)登記中的死亡、心肌梗死和癥狀再發(fā)率＞10%。早期事件與冠狀動(dòng)脈斑塊破裂和血栓形成有關(guān)，而后期事件與慢性動(dòng)脈粥樣硬化和左心室收縮功能的病理生理學(xué)關(guān)系更密切。,3.3.2風(fēng)險(xiǎn)水平的評(píng)估,初次就診時(shí)，可以將臨床病史、心絞痛癥狀和等同癥、體格檢查、心電圖、腎功能和肌鈣蛋白檢測(cè)，應(yīng)用于死亡和非致死性心臟缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（表3）。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是由入院時(shí)出現(xiàn)以下7個(gè)變

21、量中的變量總數(shù)決定的，每個(gè)變量1分：≥65歲； ≥個(gè)冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素；既往冠狀動(dòng)脈狹窄≥ 50%；心電圖中ST段抬高；既往24小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次；近7天內(nèi)服用阿司匹林以及心肌標(biāo)志物升高,表3、NSTE-ACS的TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是由入院時(shí)出現(xiàn)以下7個(gè)變量中的變量總數(shù)決定的，每個(gè)變量是1分：≥65歲； ≥3個(gè)冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素；既往冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%；心電圖中ST段變化（ deviation ）；既往24小時(shí)內(nèi)

22、心絞痛發(fā)作≥2次；近7天內(nèi)服用阿司匹林；心肌標(biāo)志物升高。,3.3.2.1病史：心絞痛癥狀和心絞痛等同癥狀,心絞痛的特征包括深部、定位不清的胸痛或臂痛，勞力或情緒激動(dòng)可以誘發(fā)心絞痛。休息和/或應(yīng)用短效硝酸酯類可以迅速（通常在5分鐘內(nèi)）緩解心絞痛。NSTE-ACS患者可以有典型或不典型心絞痛癥狀（但是程度更嚴(yán)重，時(shí)間更長(zhǎng)），可以發(fā)生在休息時(shí)，患者與患者過(guò)去的發(fā)作相比，輕微活動(dòng)可以誘發(fā)。有些患者沒(méi)有胸痛，但僅表現(xiàn)為呼吸困難，或者上臂、肩、背、

23、下頜、頸、上腹或耳部不適。,非典型性心肌缺血的特征包括：,胸膜性胸痛（呼吸或咳嗽引起的尖銳或刀刺樣疼痛）；原發(fā)于或僅限于中、下腹的不適；1個(gè)指尖大小的疼痛，尤其是位于左心室心尖或肋軟骨交界處；隨著胸壁或雙上臂運(yùn)動(dòng)或觸診可以復(fù)制的疼痛；疼痛短暫，僅持續(xù)數(shù)秒；發(fā)作時(shí)疼痛最重；疼痛向雙下肢放射,評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括臨床醫(yī)師對(duì)疼痛與急性缺血的判斷：可能性大、中等，還是低。雖然典型特征增大診斷冠狀動(dòng)脈的可能性，但是非典型型表現(xiàn)并不能夠排除A

24、CS。多中心胸痛研究顯示，因劇痛或刺痛到急診科就診的患者中有22%被診斷為急性缺血，因胸膜性胸痛被診斷者為13%。觸診能夠誘發(fā)疼痛的患者中有7%為ACS。使用硝酸甘油能緩解的胸痛，并不能夠預(yù)測(cè)是ACS。一項(xiàng)研究報(bào)道，舌下含化硝酸甘油片可以緩解35%ACS的癥狀和41%非ACS患者的癥狀。,3.3.2.2診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和歷史,有心肌梗死病史者發(fā)生阻塞性和多支冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)高。與男性相比，擬診ACS的女性患者較少有可能有阻

25、塞性冠狀動(dòng)脈疾病。女性有阻塞性時(shí)，嚴(yán)重程度不如男性。冠狀動(dòng)脈微血管疾病和內(nèi)皮功能紊亂在非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者的NSTE-ACS病理生理學(xué)中起著作用。老年人發(fā)生冠狀動(dòng)脈疾病、多支冠狀動(dòng)脈疾病和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)高。早發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病家族史與ACS患者冠狀動(dòng)脈鈣化積分和30天心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。糖尿病、心臟以外（頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈或外周動(dòng)脈）的動(dòng)脈性疾病和高血壓是ACS患者預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素。,就診時(shí)已經(jīng)使用或既往使用阿司匹林與心血管風(fēng)險(xiǎn)增高

26、有關(guān)，很大可能反映了一直使用阿司匹林的患者有心血管風(fēng)險(xiǎn)和（或）既往血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)?？煽ㄒ?qū)е翧CS的機(jī)制包括引起冠狀動(dòng)脈痙攣、夾層、血栓形成、正性變時(shí)和加重高血壓作用，以及對(duì)心肌的直接毒性。,3.3.2.3早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是由就診時(shí)7個(gè)1分的風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)組成。復(fù)合終點(diǎn)隨著積分增加而增高。 TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果對(duì)預(yù)測(cè)NSTE-ACS患者的30天和一年死亡率有用。對(duì)于就診后2小時(shí)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分0分和高敏肌鈣蛋白正常的患者，已

27、開(kāi)發(fā)的加速性診斷方案，預(yù)測(cè)30天主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)非常低。GRACE風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)住院期間和出院后心肌梗死死亡率。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高分（≥3分）者，從低分子肝素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑和有創(chuàng)治療策略中獲益大。同樣，GRACE風(fēng)險(xiǎn)模型可以識(shí)別能夠從早期有創(chuàng)治療策略中獲益的患者。心臟肌鈣蛋白升高的患者從更積極的治療中獲益，而那些沒(méi)有肌鈣蛋白升高的患者則否。,3.3.2.4心電圖,12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)于評(píng)估和處理ACS患者的決策路徑至關(guān)重要。

28、癥狀發(fā)作和休息期間一過(guò)性ST段變化[≥0.5mm（0.05mV）]強(qiáng)烈提示缺血和患有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。沒(méi)有心電圖記錄缺血變化的患者，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)低，住院期間危及生命的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)非常低，即使在有混雜的心電圖表現(xiàn)例如左心室肥厚時(shí)，ST段壓低（尤其是水平型或下垂型）高度提示NSTE-ACS。明顯對(duì)稱的胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置[≥2mm（0.2mV）]提示急性缺血，尤其是由于左前降支冠狀動(dòng)脈臨界狹窄所導(dǎo)致時(shí)。,非特異ST-T變化[通常定義為ST段偏移

29、＜0.5mm（0.05mV）或T波倒置＜2mm （0.2mV）]對(duì)于診斷少有幫助。明顯Q波沒(méi)有幫助，但提示既往心肌梗死，說(shuō)明嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的可能性高。孤立的III導(dǎo)聯(lián)Q波是正常表現(xiàn)。胸痛患者心電圖完全正常并不除外ACS，因?yàn)橛?%-6%的這類患者有心肌梗死，并且至少有4%存在不穩(wěn)定心絞痛。對(duì)于沒(méi)有ST段抬高的ACS患者，溶栓治療是禁忌。ST-T變化的其他原因包括左心室室壁瘤、心包炎、心肌炎和束支阻滯、左心室肥厚、高鉀血癥、變異性心絞

30、痛、早期復(fù)極、應(yīng)激性心肌病、預(yù)激綜合征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件和應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥或吩噻嗪治療，可以導(dǎo)致深T波倒置。,3.3.2.5體格檢查,體格檢查有助于評(píng)估缺血事件對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。對(duì)于擬診ACS的患者，應(yīng)當(dāng)檢查生命體征（如果懷疑夾層，測(cè)雙上肢血壓），應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面的心血管檢查。有左心功能不全證據(jù)（啰音、S3奔馬律）或急性二尖瓣反流證據(jù)的患者，患嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的可能性大，并且預(yù)后不良高危。SHOCK研究顯示，NSTEMI大約占心肌梗死合

31、并心源性休克的20%。體格檢查還可以幫助識(shí)別會(huì)影響治療風(fēng)險(xiǎn)和做出決策的合并性疾?。措[匿性胃腸道出血）。,3.4心臟生物標(biāo)記物和心肌梗死全球統(tǒng)一定義3.4.1生物標(biāo)記物：診斷  I類推薦：1、對(duì)所有ACS患者，應(yīng)當(dāng)在就診時(shí)和癥狀發(fā)作3-6小時(shí)檢測(cè)心臟特異性肌鈣蛋白（當(dāng)使用現(xiàn)代檢驗(yàn)方法肌鈣蛋白I或T），顯示檢驗(yàn)值的上升和/或下降趨勢(shì)。（證據(jù)級(jí)別A）2、對(duì)于癥狀發(fā)作6小時(shí)以上、肌鈣蛋白連續(xù)檢測(cè)正常的患者，心電圖改變和/或臨

32、床表現(xiàn)提示中或高度疑似ACS時(shí)，應(yīng)該再次檢測(cè)肌鈣蛋白。（證據(jù)級(jí)別A）3、如果癥狀發(fā)作的時(shí)間不明確，則應(yīng)當(dāng)視就診時(shí)間為發(fā)作的時(shí)間，檢測(cè)肌鈣蛋白水平。 （證據(jù)級(jí)別A）,III類推薦:無(wú)益：1、使用現(xiàn)代肌鈣蛋白檢驗(yàn)方法，肌酸激酶心肌同工酶和肌紅蛋白對(duì)ACS的診斷沒(méi)有幫助。（證據(jù)級(jí)別A）,3.4.2生物標(biāo)記物:預(yù)后I類推薦：1、肌鈣蛋白升高及其幅度有助于評(píng)估短期和長(zhǎng)期預(yù)后。 （證據(jù)級(jí)別B）IIb類推薦：1、對(duì)于心

33、肌梗死的患者，可以在第3或4天再檢測(cè)一次肌鈣蛋白，評(píng)估梗死面積和心肌壞死的動(dòng)態(tài)變化。（證據(jù)級(jí)別B）2、應(yīng)用經(jīng)過(guò)選擇的新型生物標(biāo)志物，尤其B型腦鈉肽，可提供額外的預(yù)后信息。（證據(jù)級(jí)別B）,3.4.3心臟肌鈣蛋白,肌鈣蛋白升高的原因：快速性心律失常低血壓或高血壓心臟外傷急性心力衰竭心肌炎和心包炎急性肺栓塞嚴(yán)重的非心臟性疾患 膿毒癥 燒傷 呼吸衰竭 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病和藥物

34、毒性（包括癌癥化學(xué)治療）長(zhǎng)期升高 心臟結(jié)構(gòu)異常（左心室肥厚或心室擴(kuò)張） 腎功能不全,3.4.3.1預(yù)后3.4.4肌酸激酶同工酶和肌紅蛋白與肌鈣蛋白比較,3.5即刻處理3.5.1從急診室或胸痛病房出院 IIa類推薦：1、對(duì)于有ACS癥狀、而無(wú)心肌缺血客觀證據(jù)（非缺血性首份心電圖和心臟肌鈣蛋白正常）的患者，可以在胸痛病房或有心電監(jiān)護(hù)和檢測(cè)心臟肌鈣蛋白的病房觀察3-6小時(shí)。（證據(jù)級(jí)別B）2、對(duì)

35、于可能是ACS、但系列心電圖和心臟肌鈣蛋白檢測(cè)正常的患者，可以在出院前或出院后72小時(shí)內(nèi)做負(fù)荷心電圖（證據(jù)級(jí)別A）、心肌負(fù)荷灌注顯像或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查（證據(jù)級(jí)別B）。,3、對(duì)于可能是ACS、心電圖和心臟肌鈣蛋白正常和沒(méi)有冠心病史的患者，可以首先做（無(wú)系列心電圖和肌鈣蛋白的檢查）冠脈CT，評(píng)估冠脈解剖（證據(jù)級(jí)別A）或99Tcm（锝）靜息心肌灌注顯像，排除心肌缺血。（證據(jù)級(jí)別B）4、可以建議低?；颊叩介T診檢查，每日使用阿司匹林、短效硝酸

36、甘油和其他適合的藥物（如β-阻滯劑），同時(shí)指導(dǎo)活動(dòng)量和門診醫(yī)生隨訪。（證據(jù)級(jí)別C）,4 早期住院治療 4.1標(biāo)準(zhǔn)藥物治療 4.1.1氧 I類推薦：1、對(duì)于動(dòng)脈血壓飽和度＜90%、呼吸窘迫、或伴有低氧血癥的其他高危特征的NSTE-ACS患者，應(yīng)該給予氧療。（證據(jù)級(jí)別C）,4.1.2抗缺血和抗心絞痛治療,4.1.2.1硝酸酯類  I類推薦：1、對(duì)于持續(xù)疼痛的NSTE-ACS患者，應(yīng)該舌下

37、含服硝酸甘油（0.3 -0.4 mg），每5分鐘一次直至3次，其后如果無(wú)禁忌證應(yīng)評(píng)估是否需要靜脈給予硝酸甘油。（證據(jù)級(jí)別C）2、對(duì)于持續(xù)性缺血、心力衰竭或高血壓的NSTE-ACS患者，應(yīng)當(dāng)靜滴硝酸甘油。（證據(jù)級(jí)別B） III類推薦: 有害1、對(duì)于近期使用磷酸二酯酶抑制劑的NSTE-ACS患者，不應(yīng)給予硝酸酯類，尤其24小時(shí)內(nèi)使用西地那非或伐地那非、或48小時(shí)內(nèi)使用他達(dá)拉非的患者。（證據(jù)級(jí)別B

38、）,4.1.2.2抗心絞痛治療IIb類推薦：1、對(duì)于無(wú)禁忌證并且給予最大耐受量抗缺血藥物之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可以靜脈注射硫酸嗎啡。（證據(jù)級(jí)別B）III類推薦: 有害：1、對(duì)于NSTE-ACS患者，住院期間不應(yīng)給予非甾體類抗炎藥物（除阿司匹林），并且需要停止使用，因?yàn)檫@類藥物增加發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（B）。,4.1.2.3 β-受體阻滯劑 I類推薦：1、不合并下列情況，患者應(yīng)

39、當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)口服β-阻滯劑：①心力衰竭征象、②低心排血量狀態(tài)的證據(jù)、③心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加、或④其他β-阻滯劑禁忌證（如PR間期>0.24s、無(wú)心臟起搏器置入時(shí)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或、氣道反應(yīng)性疾病。（證據(jù)級(jí)別A）2、對(duì)于合并穩(wěn)定性心力衰竭、收縮功能減低的NSTE-ACS患者，推薦繼續(xù)使用以下三種β-阻滯劑：琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛和比索洛爾，降低心衰患者死亡率。（證據(jù)級(jí)別C）,3、對(duì)于NSTE-ACS最初2

40、4小時(shí)內(nèi)有β-阻滯劑禁忌癥的患者，應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估價(jià)是否可以使用。（證據(jù)級(jí)別C）  IIa類推薦：1、對(duì)于左室功能正常的NSTE-ACS患者，可以繼續(xù)使用β-阻滯劑。（證據(jù)級(jí)別C） III類推薦: 有害：1、對(duì)于有休克危險(xiǎn)因素的NSTE-ACS患者，靜脈使用β-阻滯劑可能有害。（證據(jù)級(jí)別B）休克的危險(xiǎn)因素：年齡＞70歲、心率＞110次/分、收縮壓＜120mmHg、就診太晚,4.1.2.4鈣通道阻滯劑

41、  I類推薦：1、對(duì)于NSTE-ACS患者，有持續(xù)或頻發(fā)復(fù)發(fā)心肌缺血并且有β-阻滯劑禁忌癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)將非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米或地爾硫卓）作為起始治療，但是臨床有嚴(yán)重左心功能障礙、心源性休克高風(fēng)險(xiǎn)、PR間期>0.24s、或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置入心臟起搏器者除外。（證據(jù)級(jí)別B）2、對(duì)于NSTE-ACS有反復(fù)發(fā)作心肌缺血而無(wú)禁忌癥的患者，使用β-阻滯劑和硝酸酯類后，推薦口服非二氫吡啶類鈣拮抗劑。（證據(jù)級(jí)

42、別C）,3、對(duì)于心肌缺血癥狀但β-阻滯劑無(wú)效或有禁忌癥或引起不能耐受的不良反應(yīng)時(shí)，推薦使用非二氫吡啶類CCB。（證據(jù)級(jí)別C）4、對(duì)于冠脈痙攣的患者，建議應(yīng)用長(zhǎng)效CCB和硝酸酯類。（證據(jù)級(jí)別C）。 III類推薦: 有害：1、在無(wú)β-阻滯劑治療時(shí)，速效硝苯地平不應(yīng)用于NSTE-ACS患者。（證據(jù)級(jí)別B）,4.1.2.5其他抗缺血治療4.1.2.6膽固醇治療  I類推薦：1、對(duì)于NSTE-ACS患者，

43、無(wú)使用禁忌癥時(shí)，應(yīng)該啟動(dòng)并持續(xù)使用強(qiáng)化他汀治療。（證據(jù)級(jí)別A） IIa類推薦：1、對(duì)于NSTE-ACS患者，最好于就診的24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)空腹血脂譜。（證據(jù)級(jí)別C）,4.2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑 I類推薦：1、對(duì)于所有左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40的患者和伴有高血壓、糖尿病、或穩(wěn)定慢性腎臟病的患者，在無(wú)禁忌癥情況下，應(yīng)該開(kāi)始并長(zhǎng)期口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。（證據(jù)級(jí)別A）2、對(duì)于伴有心力衰竭或心肌梗死、并且

44、左心室射血分?jǐn)?shù)＜ 0.40、但對(duì)ACEI不耐受的患者，建議使用血管緊張素受體拮抗劑。（證據(jù)級(jí)別A）3、對(duì)于心肌梗死后、無(wú)嚴(yán)重腎功能不全（男性肌酐>2.5 mg/dL，女性肌酐>2.0 mg/dL）或高鉀血癥(K+ >5.0 mmol/L)、并且正在使用治療劑量的ACEI和β-阻滯劑、左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40和伴有糖尿病或心力衰竭的患者，推薦口服醛固酮拮抗劑。（證據(jù)級(jí)別A）,Ⅱa類

45、推薦：1、對(duì)于其他患有心臟或血管疾病并且對(duì)ACEI不能耐受的患者，可以給予血管緊張素受體拮抗劑（B）。 IIb類推薦：1、對(duì)于患有所有其他心臟或血管疾病的患者，可以使用ARB（B）。,4.3初始抗血小板和抗凝治療  4.3.1接受初始有創(chuàng)或缺血指導(dǎo)策略患者初始口服和靜脈用抗血小板治療：I類推薦：1、對(duì)于所有無(wú)禁忌癥的NSTE-ACS 患者，就診后應(yīng)盡快嚼服非腸溶阿司匹林（162-325 

46、;mg），并且長(zhǎng)期使用維持劑量（81-162 mg/d）。（證據(jù)級(jí)別A）2、對(duì)于因過(guò)敏或嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)而不能耐受阿司匹林的NSTE-ACS 患者，應(yīng)當(dāng)使用負(fù)荷劑量的氯吡格雷，并且隨后每日給予維持劑量氯吡格雷。（證據(jù)級(jí)別B）,3、對(duì)于早期介入治療或缺血指導(dǎo)下策略的NSTE-ACS 患者，如無(wú)禁忌癥時(shí)，使用阿司匹林外，還要應(yīng)用一種P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）治療，并且持續(xù)12個(gè)月。有以下兩種擇：氯

47、吡格雷：300或 600mg負(fù)荷劑量，以后每日75mg（B）替格瑞洛：180mg負(fù)荷劑量，以后90mg每日兩次（B）,Ⅱa類推薦：1、對(duì)于早期介入或缺血指導(dǎo)策略治療的NSTE-ACS 患者，給P2Y12抑制劑治療時(shí)可以優(yōu)先選擇替格瑞洛而非氯吡格雷。（證據(jù)級(jí)別B） Ⅱb類推薦：1、對(duì)于早期介入并口服雙聯(lián)抗血小板治療、伴有中度或高度風(fēng)險(xiǎn)特性（如肌鈣蛋白陽(yáng)性）的NSTE-ACS 患者，可以考慮使

48、用一種糖蛋白llb/llla受體拮抗劑作為起始抗血小板的一部分。優(yōu)先選依替非巴肽或替羅非班。（證據(jù)級(jí)別B）,4.3.2初始非口服抗凝治療 I類推薦：無(wú)論初始治療策略如何，對(duì)于所有NSTE-ACS患者，除了抗血小板治療之外，建議還要進(jìn)行抗凝。治療選擇包括：依諾肝素：建議住院期間或至PCI時(shí)應(yīng)用皮下注射依諾肝素，每12小時(shí)一次，1 mg/kg（肌酐清除率 <30 mL/min患者，減量為1

49、 mg/kg/d），初始靜推30mg負(fù)荷劑量。（證據(jù)級(jí)別A）比伐盧定：建議僅對(duì)早期接受有創(chuàng)策略的患者使用比伐盧定，負(fù)荷劑量0.10 mg/kg，維持劑量0.25 mg/kg/h，至行診斷性冠狀動(dòng)脈造影或PCI時(shí)，即使要應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，也應(yīng)當(dāng)先應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療。（證據(jù)級(jí)別B）磺達(dá)肝癸鈉：建議住院期間或至PCI 前應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉，2.5 mg皮下射，每日一次。（B）,如果

50、PCI時(shí)患者正在使用磺達(dá)肝癸鈉，則應(yīng)加具抗Ⅱa活性的抗凝藥物（普通肝素或比伐盧丁定），預(yù)防導(dǎo)管血栓形成。（證據(jù)級(jí)別B）靜脈普通肝素：建議靜脈給予普通肝素持續(xù)48小時(shí)或至行PCI 時(shí)，初始負(fù)荷劑量60 IU/kg（最大劑量4000 IU），初始靜脈滴注12 IU/kg/h（最大劑量1000 IU/h），并且監(jiān)測(cè)部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT），根據(jù)治療方案維持適當(dāng)?shù)目鼓龔?qiáng)度。（證據(jù)級(jí)別B

51、）,4.3.3溶栓治療,III類推薦: 有害：1、對(duì)于NSTE-ACS（無(wú)ST段抬高、非正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支阻滯）患者，不建議行靜脈溶栓治療。（證據(jù)級(jí)別A）目前沒(méi)有證據(jù)支持在NSTE-ACS患者的進(jìn)行溶栓治療。研究發(fā)現(xiàn)溶栓治療對(duì)于死亡率或心肌梗死的改善并無(wú)益處，顱內(nèi)出血和致死性心肌梗死發(fā)生率明顯升高。,4.4缺血指導(dǎo)策略與早期有創(chuàng)治療策略比較,4.4.1一般原則對(duì)于NSTE-ACS患者有2種治療方案。1種為有創(chuàng)治

52、療策略（即冠狀動(dòng)脈造影術(shù)），另1種為采用初始缺血指導(dǎo)策略的患者，在以下情況時(shí)需要進(jìn)行有創(chuàng)評(píng)價(jià)：①藥物治療失?。◤?qiáng)化藥物治療后仍有頑固性心絞痛或靜息狀態(tài)下、輕微活動(dòng)仍出現(xiàn)心絞痛）；②無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)證實(shí)有缺血證據(jù)（動(dòng)態(tài)心電圖改變或心肌灌注缺損）；③臨床提示預(yù)后非常高危（例如TIMI或GRACE高評(píng)分）。不管采用何種策略，患者都應(yīng)當(dāng)接受優(yōu)化抗缺血和抗栓治療。對(duì)于反復(fù)缺血癥狀發(fā)作或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和電活動(dòng)不穩(wěn)定的患者，都需要進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影或

53、血運(yùn)重建治療。,4.4.2早期有創(chuàng)治療策略的依據(jù)與時(shí)機(jī),通過(guò)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈解剖情況，尋求迅速進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。有創(chuàng)治療的主要優(yōu)點(diǎn)在于：①可以快速和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)；②對(duì)于適合的患者進(jìn)行早期血運(yùn)重建治療，預(yù)防ACS患者藥物治療中出現(xiàn)進(jìn)一步并發(fā)癥；③可以更早出院。,4.4.2.1常規(guī)有創(chuàng)治療策略的時(shí)機(jī),有關(guān)血運(yùn)重建的最佳時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論。一般有兩種選擇：早期有創(chuàng)治療（即24小時(shí)內(nèi)）或延遲有創(chuàng)治療（25-72小時(shí)）。大部分研究中應(yīng)用有創(chuàng)治療時(shí)機(jī)是在強(qiáng)化抗

54、血栓治療和抗缺血治療后延遲到12-72小時(shí)。提出延遲血管造影概念的基礎(chǔ)是經(jīng)過(guò)有效的抗血栓和（或）抗缺血治療后斑塊更穩(wěn)定，血運(yùn)重建治療更安全。,4.4.3缺血指導(dǎo)策略的依據(jù),缺血指導(dǎo)策略是為避免常規(guī)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療，除非患者出現(xiàn)難治性心絞痛和復(fù)發(fā)性缺血癥狀或進(jìn)展為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。一旦選擇了缺血指導(dǎo)策略，需要制定一個(gè)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)的評(píng)價(jià)方法來(lái)檢測(cè)在少量活動(dòng)時(shí)即可誘發(fā)的嚴(yán)重缺血，在有指征時(shí)迅速使這些患者接受血管造影和血運(yùn)重建治療。缺血指導(dǎo)策略最大

55、的優(yōu)勢(shì)在于某些患者在藥物治療過(guò)程中狀態(tài)穩(wěn)定，將不需要冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建術(shù)。,4.4.4早期有創(chuàng)和缺血指導(dǎo)策略 I類推薦 1、緊急或立即有創(chuàng)性策略（對(duì)冠脈解剖病變適宜并且擬行血運(yùn)重建治療的患者行診斷性血管造影術(shù)）的指征：頑固性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心電不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者（不論男女）（無(wú)嚴(yán)重合并癥或冠脈介入禁忌證）。（證據(jù)級(jí)別A）2、早期有創(chuàng)治療策略（對(duì)冠脈解剖病變適宜并且擬行血運(yùn)重建治療的患者行診斷性血管

56、造影術(shù)）的指征：對(duì)于初始狀況穩(wěn)定但是發(fā)生臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增加的NSTE-ACS患者（無(wú)嚴(yán)重合并癥或有創(chuàng)治療禁忌癥） （表8）。 （證據(jù)級(jí)別B）Ⅱa類推薦：1、對(duì)于初始狀況穩(wěn)定但是高風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者，早期有創(chuàng)治療策略（入院的24小時(shí)之內(nèi)）要優(yōu)于延遲有創(chuàng)性治療（入院25-72小時(shí)）。對(duì)于那些非中、高危患者，可以選擇延遲有創(chuàng)治療策略。（證據(jù)級(jí)別B）,Ⅱb類推薦：1、對(duì)于初始狀況穩(wěn)定但是高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生臨床事件的NSTE-ACS患者，考慮

57、應(yīng)用缺血指導(dǎo)策略（無(wú)嚴(yán)重合并癥或有創(chuàng)操作禁忌癥）。（證據(jù)級(jí)別B）2、對(duì)于初始狀況穩(wěn)定（無(wú)嚴(yán)重合并癥或有創(chuàng)操作禁忌癥）的患者，選擇缺血指導(dǎo)策略時(shí)可以考慮臨床醫(yī)生和患者的意愿。（證據(jù)級(jí)別C）  III類推薦: 無(wú)益：1、不建議對(duì)下列患者實(shí)施早期有創(chuàng)治療策略（擬行血運(yùn)重建的患者行診斷性冠脈造影術(shù)）①多種合并癥（如肝、腎、肺功能不全或癌癥）的患者，其行血運(yùn)重建治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于獲益。（證據(jù)級(jí)別C）②急性胸痛但是AC

58、S可能性小的患者（證據(jù)級(jí)別C），肌鈣蛋白陰性患者，尤其是女性患者。（證據(jù)級(jí)別B）,表8：NSTE-ACS患者選擇早期有創(chuàng)性策略或缺血指導(dǎo)治療策略的相關(guān)因素,4.4.4.1早期與延遲血管造影的比較,有些研究顯示，早期血管造影和冠狀動(dòng)脈有創(chuàng)治療減少缺血性并發(fā)癥較延遲有創(chuàng)治療更有效，特別是在高?；颊撸ǘx為GRACE評(píng)分＞140分）。對(duì)于低、中危患者，也可以采用延遲有創(chuàng)策略。早期有創(chuàng)治療的獲益是建立在強(qiáng)化抗栓和抗缺血治療的基礎(chǔ)上。也有研究發(fā)

59、現(xiàn)，早期有創(chuàng)策略未帶來(lái)生存獲益，心肌梗死和嚴(yán)重出血無(wú)顯著差異。,4.4.5亞組：早期有創(chuàng)策略與缺血指導(dǎo)策略比較,研究顯示，有創(chuàng)策略對(duì)男性和高危女性NSTE-ACS患者減少死亡、心肌梗死、或再住院復(fù)合終點(diǎn)獲益相似。低危女性患者優(yōu)先選擇缺血指導(dǎo)策略。,4.4.6治療目標(biāo),對(duì)于NSTE-ACS 患者，可以依據(jù)初始的臨床表現(xiàn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層（TIMI、GRACE）。風(fēng)險(xiǎn)分層有助于識(shí)別哪些患者更可能在后續(xù)的血管重建治療中獲益。左主干或多支血管合并左

60、心室功能下降的冠心病患者是不良結(jié)果的高?；颊?，更可能獲益于CABG。有些NSTE-ACS患者并不屬于非常高危者，無(wú)提示較高不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的線索。這些患者不可能從常規(guī)應(yīng)用于高?；颊哐苤亟ㄖ委煫@得相同程度的益處。,4.5缺血指導(dǎo)策略患者出院前危險(xiǎn)分層 I類推薦：1、對(duì)于靜息或低水平活動(dòng)后無(wú)心肌缺血癥狀至少12-24小時(shí)的低中?；颊?，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)。（證據(jù)級(jí)別B）2、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)用于可以運(yùn)動(dòng)、無(wú)靜息心電圖ST段變化

61、而可能干擾結(jié)果判定患者。（證據(jù)級(jí)別C）3、影像學(xué)負(fù)荷檢查應(yīng)當(dāng)用于可以運(yùn)動(dòng)、但靜息心電圖ST段變化可能干擾結(jié)果判定患者。對(duì)于接受低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者，影像學(xué)負(fù)荷檢查能提供更多預(yù)后信息。（證據(jù)級(jí)別B）4、建議將影像學(xué)藥物負(fù)荷檢查應(yīng)用于受體力限制而不能耐受足夠強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的患者。（證據(jù)級(jí)別C）5、確診ACS患者，推薦無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法用于評(píng)價(jià)左室功能。（證據(jù)級(jí)別C）,5 心肌血運(yùn)重建治療 5.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療5.

62、1.1 PCI—一般考慮 Ⅱb類推薦：1、與僅對(duì)罪犯病變實(shí)施PCI相比，對(duì)于接受冠脈血管重建的NSTE-ACS患者，可以采取多支血管PCI策略。（證據(jù)級(jí)別B） 5.1.2 PCI–抗血小板和抗凝治療 5.1.2.1口服或靜脈抗血小板藥物I類推薦：1、對(duì)于已經(jīng)長(zhǎng)期口服阿司匹林的患者，PCI前應(yīng)口服81-325 mg非腸溶阿司匹林。（證據(jù)級(jí)別B）2、對(duì)于沒(méi)有服用阿司匹林的患者，PCI前

63、應(yīng)盡快給予非腸溶阿司匹林325 mg。（證據(jù)級(jí)別B）3、PCI術(shù)后應(yīng)該長(zhǎng)期口服阿司匹林，每日81-325 mg。（證據(jù)級(jí)別B）4、對(duì)于PCI置入支架的患者，術(shù)前應(yīng)該給予負(fù)荷劑量的P2Y12受體拮抗劑（證據(jù)級(jí)別A）。選擇包括：氯吡格雷600mg（B）；普拉格雷60mg（B）；替格瑞洛180mg（B）。,5、高危NSTE-ACS（如肌鈣蛋白升高）患者，口服氯吡格雷或替格瑞洛時(shí)間不充分時(shí)，可以在PCI時(shí)使用糖蛋白Ⅱb/

64、Ⅲa拮抗劑（阿昔單抗，雙倍負(fù)荷量依替巴肽或或高負(fù)荷量替羅非班）（證據(jù)級(jí)別A）。6、對(duì)于置入支架（金屬裸支架或藥物洗脫支架）的NSTE-ACS患者，應(yīng)該至少口服P2Y12抑制劑治療12個(gè)月。選擇包括：氯吡格雷75mg，每日一次（B）；普拉格雷10mg，每日一次（B）；替格瑞洛90mg，每日兩次（B）。,Ⅱa類推薦：1、對(duì)于接受早期有創(chuàng)策略和（或）支架置入的NSTE-ACS患者，可以優(yōu)先選擇替格瑞洛而不是氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別B）。2、對(duì)

65、于出血風(fēng)險(xiǎn)不高的NSTE-ACS患者，接受PCI時(shí)可以優(yōu)先選擇普拉格雷而不是氯吡格雷。（證據(jù)級(jí)別B）3、對(duì)于高危NSTE-ACS（如肌鈣蛋白升高）患者，PCI術(shù)前口服氯吡格雷充分時(shí)，PCI術(shù)中使用UFH時(shí)可以聯(lián)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑（阿昔單抗，雙倍負(fù)荷量依替巴肽或高負(fù)荷量替羅非班）（證據(jù)級(jí)別B）。4、PCI術(shù)后每日口服阿司匹林81mg優(yōu)于更高的維持劑量（證據(jù)級(jí)別B）。5、如果出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)獲益，支架置入后P2Y12抑制劑可以早期停

66、用（如<12個(gè)月）（證據(jù)級(jí)別C）。 Ⅱb類推薦：1、支架置入后，可以考慮雙聯(lián)抗血小板治療超過(guò)12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別C）。 III類推薦: 有害：1、對(duì)于既往腦梗塞或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，不應(yīng)當(dāng)使用普拉格雷（證據(jù)級(jí)別B）。,5.1.2.2糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa抑制劑 I類推薦：1、對(duì)于高危NSTE-ACS（如肌鈣蛋白升高）患者，如果PCI術(shù)前口服氯吡格雷或替格瑞洛不充分，P

67、CI術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑（阿昔單抗，雙倍負(fù)荷量依替巴肽或高負(fù)荷量替羅非班）有益。（證據(jù)級(jí)別A）Ⅱa類推薦：1、對(duì)于高危NSTE-ACS（如肌鈣蛋白升高）患者，如果PCI術(shù)前口服氯吡格雷充分，PCI術(shù)中使用普通肝素時(shí)可以聯(lián)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑（阿昔單抗，雙倍負(fù)荷量依替巴肽或高負(fù)荷量替羅非班） （證據(jù)級(jí)別B）。,5.1.2.3 PCI患者的抗凝治療 有關(guān)PCI期間注射用抗凝藥物用藥的使用細(xì)節(jié)，見(jiàn)表9。 

68、;I類推薦：1、接受PCI治療的NSTE-ACS患者，應(yīng)該使用一種抗凝藥，降低冠脈內(nèi)和導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別C）。2、接受PCI治療的NSTE-ACS患者，靜注使用普通肝素有效（證據(jù)級(jí)別C）。3、接受PCI治療的NSTE-ACS患者，無(wú)論之前是否使用普通肝素，使用比伐盧定有效（證據(jù)級(jí)別B）。4、接受PCI治療的NSTE-ACS患者， 術(shù)前皮下注射依諾肝素少于2次治療劑量（1 mg/kg）或PCI前8-12小時(shí)皮下注

69、射依諾肝素時(shí)，PCI時(shí)應(yīng)該額外靜推0.3 mg/kg的依諾肝素（證據(jù)級(jí)別B）。,5、對(duì)于已經(jīng)使用磺達(dá)肝癸鈉的患者，PCI前應(yīng)即刻靜推普通肝素 85 lU /kg，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓（與糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑聯(lián)用時(shí)靜脈注射60 lU/kg普通肝素，依據(jù)ACT目標(biāo)值調(diào)整）（證據(jù)級(jí)別B）。6、除非有必須使用的理由，對(duì)于NSTE-ACS患者，PCI術(shù)后應(yīng)該停止抗凝治療。（證據(jù)級(jí)別C）,Ⅱa類

70、推薦：1、對(duì)于有高出血風(fēng)險(xiǎn)NSTE-ACS患者，PCI時(shí)可以優(yōu)先使用比伐盧定單藥治療，而不是普通肝素和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合方案。（證據(jù)級(jí)別B） IIb類推薦：1、對(duì)于上游皮下注射依諾肝素的NSTE-ACS患者，PCI時(shí)可以使用依諾肝素。（證據(jù)級(jí)別B） III類推薦: 有害：1、由于增加導(dǎo)管血栓風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于NSTE-ACS患者不應(yīng)單用磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行PCI。（證據(jù)級(jí)別B）,表2、PCI時(shí)

71、注射用抗凝藥物的使用劑量,5.2應(yīng)用抗血小板藥物患者緊急CABG的時(shí)機(jī) I類推薦：1、接受CABG治療的患者，術(shù)前應(yīng)給予非腸溶阿司匹林（81-325 mg，每日一次）（證據(jù)級(jí)別B）。2、擇期CABG的患者，術(shù)前應(yīng)該停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（證據(jù)級(jí)別B） ，停用普拉格雷至少7天（證據(jù)級(jí)別C）。3、行急診CABG的患者，術(shù)前應(yīng)該停用氯吡格雷和替格瑞洛至少24小時(shí)，減少出血并發(fā)癥（證據(jù)級(jí)別B）。4、為減少失