無st段抬高的急性冠脈綜合

1、無ST段抬高的急性冠脈綜合征,北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科洪 濤,急性冠脈綜合征,不穩(wěn)定心絞痛的分類,初發(fā)勞力型心絞痛，? 2月惡化勞力型心絞痛， ? 2月靜息型心絞痛， ? 1月急性心梗后心絞痛，48小時 ~ 1月變異性心絞痛,不穩(wěn)定心絞痛的Braunwald分類,原發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛,A. 臨床表現(xiàn) 初發(fā)心絞痛， ? 2月 惡化型心絞痛 靜息型心絞痛,B. 臨床背景 心肌梗塞后心絞痛

2、冠脈成形術(shù)后心絞痛 冠脈搭橋術(shù)后心絞痛 變異性心絞痛,,,繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛的誘發(fā)因素,冠脈外因子增加心肌耗氧量增快心率：貧血、發(fā)熱、甲亢、快速心律失常增加心肌收縮力：交感興奮、擬交感藥物增加后負(fù)荷：AS、IHSS、嚴(yán)重高血壓增加前負(fù)荷：充血性心衰、高心排狀態(tài)影響血氧釋放 貧血、低氧血癥、紅細(xì)胞增多癥、血黏度增高,繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛的誘發(fā)因素,冠脈內(nèi)因子腎上腺素能刺激可卡因或安非他命中毒冠脈血栓

3、性疾?。虹牸t貧血、真紅、血小板增多癥冠脈栓塞：主動脈瓣或二尖瓣疾病、黏液瘤冠脈血管炎：多發(fā)性大動脈炎、心臟移植后冠脈創(chuàng)傷：冠脈夾層、放射損傷,,,,,,,,,機械性阻塞,血栓形成,血管痙攣,炎癥,MVO2,,UA/NSTEMI的機制,急性冠脈綜合征,ACS的病理生理,斑塊破裂,,,,,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征的處理,危險分層適當(dāng)?shù)木o急藥物治療高?；颊呙鞔_冠脈病變情況，其他患者行負(fù)荷試驗根據(jù)冠脈病變程度、左室功能和全身狀

4、況決定PCI或CABG長期藥物治療，糾正危險因素,急性冠脈綜合征,不穩(wěn)定心絞痛病人近期死亡或非致命性MI的危險,高 危病史：近48小時缺血癥狀加速發(fā)展癥狀：長時間持續(xù)靜息時疼痛（>20分鐘）體征：肺水腫(很可能與缺血有關(guān))、新出現(xiàn)MR雜音或原有的MR雜音加重、S3 或新出現(xiàn)羅音或羅音增多、低血壓、心動過緩、心動過速年齡：>75歲ECG：靜息時心絞痛有一過性ST改變>0.05mV、新的或推測是新的束支傳

5、導(dǎo)阻滯、持續(xù)性心動過速心肌損傷標(biāo)志物：明顯上升（TnT或TnI>0.1ng/mL）,不穩(wěn)定心絞痛病人近期死亡或非致命性MI的危險,中 危病史：以前有過MI、外周血管或腦血管病、或做過CABG、以前服阿司匹林癥狀：長時間靜息心絞痛（>20分鐘）現(xiàn)已消減，中高度疑似CAD、靜息時心絞痛（ 70歲ECG：T波倒置>0.2mV、病理性Q波心肌損傷標(biāo)志物：稍上升（TnT>0.01但<0.1ng/mL),

6、不穩(wěn)定心絞痛病人近期死亡或非致命性MI的危險,低 危癥狀：2周內(nèi)新發(fā)生CCS 3或4級心絞痛，中高度疑似CADECG：一次胸部不適發(fā)作時ECG正?；驘o改變心肌損傷標(biāo)志物：正常,UAP/NSTEMI 的危險評分TIMI 11B (n=1957),年齡 >65歲CAD危險因素超過3項既往冠脈造影有超過50%的狹窄發(fā)病時心電圖有ST段變化最近24小時內(nèi)有2次以上心絞痛發(fā)作使用阿司匹林不足7天血清心肌損害標(biāo)志物增高

7、,急性冠脈綜合征,不同心肌損害標(biāo)志物的優(yōu)缺點,CK-MB,與骨骼肌疾病/損傷之間缺乏特異性心梗早期(36 h)以及梗死面積較小時敏感性較低,快速、準(zhǔn)確、效-價比高能檢出早期再梗死,急性冠脈綜合征,不同心肌損害標(biāo)志物的優(yōu)缺點,與骨骼肌疾病或損傷之間特異性很低持續(xù)時間很短,敏感性高可用于早期篩查可檢出有無再灌注對排除診斷最有用,肌紅蛋白,急性冠脈綜合征,心梗早期（發(fā)病6小時以內(nèi)）敏感性低檢出晚期小面積再梗死的能力

8、有限,可用于危險度分層敏感性和特異性好于CK-MB可檢出最近2周內(nèi)的梗死可用于選擇治療方案可檢出再灌注,不同心肌損害標(biāo)志物的優(yōu)缺點,肌鈣蛋白,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征,TnI升高的患者復(fù)雜病變的比例明顯增高,急性冠脈綜合征的處理,危險分層適當(dāng)?shù)木o急藥物治療高?；颊呙鞔_冠脈病變情況，其他患者行負(fù)荷試驗根據(jù)冠脈病變程度、左室功能和全身狀況決定PCI或CABG長期藥物治療，糾正危險因素,急性冠脈綜合征,It doesn’

9、t work!,,Thrombolytic Therapy in Unstable Angina,,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征,抗血小板及抗凝治療,盡早給以阿司匹林并長期用藥不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡格雷在抗血小板基礎(chǔ)上加用靜脈肝素或皮下LMWH持續(xù)缺血或有高危因素或擬行早期PCI者加用血小板IIb/IIIa受體拮抗劑,,,,,,,,,,,Active Treatment Inferior,,Active Tre

10、atment Superior,,Trials,Patients with event (%),Risk ratio (95% CI),P-value,Active Placebo,N,（% Death or MI）,ASA vs placebo 2448 6.4 12.5 0.0005UFH + ASA vs ASA 999 2.6

11、 5.5 0.018 LMWH + ASA vs ASA 2629 2.0 5.3 0.0005All GP IIb/IIIa +

12、UFH + ASAvs UFH + ASA 17044 5.1 6.2 0.0022,抗血小板及抗凝治療,急性冠脈綜合征,氯吡格雷,可降低PCI后支架急性閉塞率，耐受性好于噻氯吡啶(CLASSICS)作用比阿司匹林強(CAPRIE),急性冠脈綜合征,PCI中使用GP IIb/IIIa拮抗劑的

13、作用,各種IIb/IIIa受體拮抗劑可減少PCI并發(fā)癥如果在PCI時開始使用，Abciximab比tirofiban減少并發(fā)癥的作用強(Target)ACS行PCI時應(yīng)鼓勵使用該類藥物，植入支架者用藥后不良事件發(fā)生率降低行PCI的糖尿病人使用Abciximab能降低并發(fā)癥和TLR發(fā)生率,急性冠脈綜合征,接受介入治療者不良事件發(fā)生率最低尚無使用該類藥物48~72小時、不行介入治療降低并發(fā)癥的研究資料該類藥物首先應(yīng)該用于有高危因素

14、（ST變化、肌鈣蛋白升高、用藥不能控制癥狀、心肌缺血負(fù)荷大）的患者作為心導(dǎo)管操作前的過渡手段,急性冠脈綜合征,,靜脈GP IIb/IIIa拮抗劑在ACS中的作用,Sibrafibin, Orbofiban, Xemilofibin33000例患者死亡危險增高27%有很強的增高危險的趨勢,急性冠脈綜合征,口服GP IIb/IIIa拮抗劑的研究,Class I有靜息心絞痛發(fā)作者臥床休息并行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)胸痛發(fā)作時硝酸甘油舌下含服或噴

15、霧，繼之以持續(xù)靜滴缺氧、紫紺或呼吸窘迫者吸氧，行氧飽和度監(jiān)測或血氣分析保證SaO2>90%硝酸甘油不能迅速緩解癥狀或發(fā)生急性肺水腫及/或嚴(yán)重焦慮的患者靜脈注射嗎啡,急性冠脈綜合征,抗缺血治療,急性冠脈綜合征,抗缺血治療,Class I胸痛發(fā)作者給?受體阻滯劑，首劑可靜脈注射 有?受體阻滯劑禁忌癥而持續(xù)或反復(fù)發(fā)生缺血者給非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑 (如 verapamil 或 diltiazem)經(jīng)硝酸酯類及?阻滯劑治療血壓

16、仍高者、左室收縮功能降低或有充血性心力衰竭者以及合并糖尿病的ACS患者給以ACEI治療,,急性冠脈綜合征,抗缺血治療,Class IIa已使用足量?受體阻滯劑和硝酸酯類藥物而仍有缺血復(fù)發(fā)者口服長效鈣離子拮抗劑所有患者均給以ACEI已行強化藥物治療仍有持續(xù)性或頻繁發(fā)作嚴(yán)重缺血的患者、介入檢查前后血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者給以IABP支持,抗缺血治療,急性冠脈綜合征,Class IIb用非二氫吡啶類緩釋鈣離子拮抗劑代替?阻滯劑即刻釋放

17、型非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑與?阻滯劑合用,急性冠脈綜合征的處理,危險分層適當(dāng)?shù)木o急藥物治療高?；颊呙鞔_冠脈病變情況，其他患者行負(fù)荷試驗根據(jù)冠脈病變程度、左室功能和全身狀況決定PCI或CABG長期藥物治療，糾正危險因素,急性冠脈綜合征,UA/NSTEMI的治療決策,心導(dǎo)管術(shù),早期介入療法對因不穩(wěn)定心絞痛及NSTEMI入院的全部患者行早期介入檢查,早期保守療法僅對復(fù)發(fā)性或難治性胸痛患者或強化治療下仍能誘發(fā)缺血者行介入檢查,,,急

18、性冠脈綜合征,UA / NSTEMI的介入和保守療法,支持保守療法的試驗TIMI IIIB(Circulation 1994;89:1545)VANQWISH(NEJM 1998;338:1785)OASIS Registry(Lancet 1998;352:507)支持介入療法的試驗FRISC II(Lancet 1999;354:708)TACTICS,TIMI-18(NEJM 2001;34

19、4:1879),急性冠脈綜合征,ACC/AHA對NSTEMI/UA的治療指南,,急性冠脈綜合征,改善UA患者PCI效果的途徑,支架：非纏繞型結(jié)構(gòu)的支架適當(dāng)?shù)蒯尫?，植入后采用噻氯吡啶或氯吡格雷治療GP IIb/IIIa受體拮抗劑: PCI術(shù)前或術(shù)中使用,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征的處理,危險分層適當(dāng)?shù)木o急藥物治療高?；颊呙鞔_冠脈病變情況，其他患者行負(fù)荷試驗根據(jù)冠脈病變程度、左室功能和全身狀況決定PCI或CABG長期藥物治療，

20、糾正危險因素,急性冠脈綜合征,UA介入治療與CABG的比較,National cooperative study group288 pts randomized31% crossover to CABG at 2 yearsNo difference in mortality at 30 months (AJC 1978:42:838)VA coopera

21、tive Study468 men with EF>30%34% crossed over to CABG5 year mortality similar but survival higher in TVD with CABG (Circulation 1989;80:1176),急性冠脈綜合征,,,,,,,,CardiacCatheterization,Medical Therapy

22、PCI or CABG,,1 or 2 VD,PCI or CABG,,,No,CABG,LV Dysfunction or Diabetes,CABG,Yes,Discharge fromProtocol,No,,3 VD or 2 VD withproximal LAD,,,Coronary Artery Disease,,Yes,Left Main Disease,,,,,YES,,No,急性冠脈綜合征,血運重建方法的選

23、擇,急性冠脈綜合征的處理,危險分層適當(dāng)?shù)木o急藥物治療高危患者明確冠脈病變情況，其他患者行負(fù)荷試驗根據(jù)冠脈病變程度、左室功能和全身狀況決定PCI或CABG長期藥物治療，糾正危險因素,急性冠脈綜合征,降脂藥的二級預(yù)防作用,急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征,出院處方,Aspirin 75 ~ 325 mg/d對阿司匹林有禁忌癥者Clopidogrel 75 mg/d ?-BlockerLDL-C >130 mg/dL者用降脂

24、藥及飲食治療控制飲食后LDL-C仍 > 100 mg/dL者用降脂藥治療有CHF、LVEF<0.40、高血壓、糖尿病者用ACEI,Class I,急性冠脈綜合征,出院指導(dǎo),戒煙、保持理想體重、每天鍛煉、控制飲食LDL-C > 130 mg/dL者用HMG-CoA還原酶抑制劑控制飲食后LDL-C仍 > 100 mg/dL者用降脂藥高血壓者控制血壓 200 mg/dL者用吉非羅齊或煙酸,Class I,