急性胸痛診治與鑒別

1、急性胸痛的識別快速識別高危胸痛病人,,急性胸痛,概述醫(yī)院綠色通道胸痛的臨床特征高危胸痛總結(jié),概述,胸痛是急診患者就診常見的主訴，約占急診總數(shù)的5%。大多數(shù)急性胸痛患者臨床預(yù)后是好的。但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)。因此，首診醫(yī)師，特別是急診醫(yī)師,應(yīng)盡快將那些具有生命威脅的胸痛甄別出來，使其得到及時救治。,早期識別高危胸痛,急診科醫(yī)師的目標(biāo)，就是要識別胸痛的危險程度，早期篩選出高危者，使其進(jìn)入綠色通道，

2、規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件的發(fā)生。國外于1981年相繼建立了疼痛中心，規(guī)范了胸痛診療程序。,胸痛中心,做好院前教育（10％在發(fā)病1小時來），讓患者及早就診強(qiáng)化診斷治療措施（標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序、評估及危險分層）設(shè)置獨(dú)立的診室、護(hù)士站、觀察室和搶救設(shè)施人員組成：由急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師組成,醫(yī)院快通道（綠色通道）,1. 病人反應(yīng)：是立即就診？還是在家等待？2. 救護(hù)中心：快速反應(yīng)、快速調(diào)遣能力，

3、對高危胸痛病人實施優(yōu)先救治。3. 救護(hù)車：快到、快識別、快處理、快送。4. 醫(yī)院綠色通道暢通程度： 比如，對于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求從急診室大門至靜脈溶栓開始的時間小于30分鐘;AMI病人從急診室大門至急診經(jīng)皮冠脈介入治療，球囊到位時間小于90分鐘。,醫(yī)院快通道（綠色通道）,原則上講，任何原因的胸痛，只要伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如面色蒼白、出汗、皮膚濕冷），都應(yīng)進(jìn)入醫(yī)院快通道。,,,,急性胸痛診斷思路

4、,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）進(jìn)行診斷。重要的是區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性，判斷其危險程度。,有助于胸痛的診斷和鑒別診斷,疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解方式疼痛的伴隨癥狀既往史,胸痛的部位,一方面，由于心、肺、大血管及食管的傳入神經(jīng)進(jìn)入同一個胸背神經(jīng)節(jié)，且背神經(jīng)節(jié)重疊了自上而下3個節(jié)段的神經(jīng)纖維，因此，源自胸部疾病的疼痛表現(xiàn)范圍廣，可上自頜部，下至腹部。另一方面，許多疾病引起的

5、胸痛，常有固定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。如帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。,,心絞痛與急性心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛，也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等，常呈患側(cè)的劇烈胸痛。,胸痛的性質(zhì),也是由于心、肺、大血管及食管的傳入神經(jīng)進(jìn)入同一個胸背神經(jīng)節(jié)，不同臟器疼痛會產(chǎn)生類似的特征，如燒灼感、針刺樣、刀割樣或壓榨樣。肋間神經(jīng)

6、痛，呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛，則常呈酸痛；骨痛，呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼熱感；,,心絞痛或心肌梗死，常呈壓榨樣疼痛，常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時，呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤，可有胸部悶痛。,影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片，仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛，則常因運(yùn)動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸

7、痛，常因咳嗽或深呼吸而加劇,,胸壁疾病所致的胸痛，常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后疼痛即緩解；食管疾病的胸痛，常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛，則于轉(zhuǎn)身時加劇過度換氣綜合征，則用紙袋回吸自身呼出的氣體后，胸痛可緩解。,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：多見于氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：多見于食管、縱隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：多見于肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重

8、：見于胸椎病變,,胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定的體位而緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位,,若胸痛起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等若胸痛患者伴血流動力學(xué)異常－低血壓／頸靜脈怒張，則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）,既往史,有無

9、類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史,高危胸痛,1.癥狀：持續(xù)進(jìn)行性胸痛伴下列任何一項：呼吸困難，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，反復(fù)發(fā)作的胸痛。2. 呼吸： 呼吸頻率大于24次/分，嚴(yán)重呼吸困難。3. 神志： 差于正常。4. 循環(huán)：心率小于40 次/分或大于100次/分，肢體末梢發(fā)冷，頸靜脈怒張。5. 心電圖： ST段抬高或壓低，或有嚴(yán)重心律失

10、常。6. 血氧飽和度小于90%。,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占45%。高危非心源性疼痛：肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸,急性冠脈綜合征,不穩(wěn)定型心絞痛：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標(biāo)志物不升高或輕微升高。NSTEMI: ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測意義更大。STEMI:胸痛持續(xù)大于30分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標(biāo)志物升高。,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,心絞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感、悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛，甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死感，迫使患者立即停止活動。,疼痛持續(xù)時間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后，1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽餐、情緒激動而誘發(fā)。發(fā)作時，心電圖檢查可見S–T段壓低，和T波改變。心肌酶學(xué)無改變,急性心

12、肌梗死,胸痛的性質(zhì)和部位，與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達(dá)數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢查，有相應(yīng)的特異性演變。,急性冠脈綜合征治療,一般治療。藥物治療。溶栓治療。介入治療。外科手術(shù)治療（冠脈搭橋術(shù)）。,主動脈夾層血腫,,主動脈夾層血腫,?是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，48小時內(nèi)死亡率可高達(dá)50%。本病多見于40歲

13、以上的男性，病理基礎(chǔ)是遺傳或代謝性異常，致主動脈中層囊樣退變、結(jié)締組織異常，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高；即使血壓一度下降，在24—48小時內(nèi)又復(fù)升高。,可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動

14、脈受累，則上肢血壓差異常。冠脈受累，出現(xiàn)急性心梗。腸系膜上動脈受累，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血。,腎動脈受累，出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰。椎動脈受累，出現(xiàn)對側(cè)偏癱、同側(cè)失明。頸動脈或無名動脈受累，出現(xiàn)偏癱、頭暈、昏迷支氣管受壓，咳嗽、哮喘、呼吸困難。食道迷走神經(jīng)受壓，吞咽困難破入心包，出現(xiàn)心包積血、心包填塞、猝死。破入胸腔，出現(xiàn)胸腔積血，左側(cè)多見。破入食道，出現(xiàn)嘔血。,診斷：,X線見上縱隔或主動脈影增寬。UC

15、G 、CT、核磁（MRI)可有陽性發(fā)現(xiàn)。主動脈造影，診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)９５％。,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落，進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支---稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺動脈血栓形成，引起肺組織缺氧壞死---稱肺梗死。常見誘因：心臟病、長期臥床、新近手術(shù)或外傷、職業(yè)（久立） 。,肺總動脈的一支堵塞，可致胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可

16、為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸而加劇。同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位呈濁音，并可聽到胸膜摩擦音。,診斷,D－二聚體檢測：可以初步篩選。ECG可有特征性改變，（ I導(dǎo)聯(lián)S加深； III導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)；III導(dǎo)聯(lián) T倒置--SI QIII TIII少見，V1-４T波倒置改變）。血?dú)夥治觯河邢鄳?yīng)異常改變。X線攝片：見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀

17、影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描：可確定診斷。,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。 要特別注意張力性氣胸。,頸椎病,頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)１０幾分鐘－幾小時，硝甘無效，X線檢查確診

18、,主動脈瓣疾病,主動脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。超聲心動圖有助于診斷。,膽道疾病,膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及

19、右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點是：本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時) 隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。,癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮

20、的當(dāng)時，作輕度體力活動后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG沒有一張正常應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加??；③常伴有吞咽困難。食管疾病的胸痛與勞力無關(guān)。,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以結(jié)核性最為常見。在胸膜炎的

21、早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇。可伴有咳嗽、呼吸淺快。體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時，胸痛不如干性時烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。,總結(jié)（急診工作方法 ）,診斷思路應(yīng)從高危到低危

22、。高?；颊撸羯w征不穩(wěn)定，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病。動態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化。思路要廣，力爭掌握全面資料，必要時請相關(guān)科室會診。避免先入為主。診斷不清時一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c、莫非氏征、肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音等.忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。作好溝通解釋工作。,總結(jié)（危重癥指征）,再次強(qiáng)調(diào)：凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危重癥狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、建