picc置管后常見并發(fā)癥的護(hù)理。李青

1、PICC置管后的常見并發(fā)癥及其預(yù)防護(hù)理濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附院李青,學(xué)習(xí)目標(biāo)★了解何為PICC★熟悉PICC的適應(yīng)癥及臨床意義★掌握PICC置管后的常見并發(fā)癥及護(hù)理,何為PICC,外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Catheter,PICC 從外周靜脈穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈的中下1/3（X線定位顯示頭端位于第7-8后肋）的導(dǎo)管，通常長度為40-60cm 。為患者提

2、供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）,,,上腔靜脈,,鎖骨下靜脈,PICC適應(yīng)癥,高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、鉀制劑、20%甘露醇、山梨醇、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長期靜脈輸液治療壓力輸液（普通）外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）,意義,PICC較深靜脈穿刺簡便、安全，穿刺成功率高。有效的減少反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)了病人的血管；導(dǎo)管維護(hù)方便，提高病人的生命質(zhì)量，為病人提

3、供了一條安全有效的靜脈治療通路，贏得搶救時機(jī)，值得推廣。而護(hù)理人員掌握PICC置管技術(shù)及PICC的常見并發(fā)癥，重視對患者的宣教及導(dǎo)管的維護(hù)，可以有效延長導(dǎo)管的使用壽命。,PICC穿刺后的并發(fā)癥,機(jī)械性靜脈炎 血栓性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 導(dǎo)管漂移 導(dǎo)管感染 導(dǎo)管堵塞 拔管困難,靜脈炎的分級標(biāo)準(zhǔn)0度：無臨床癥狀（體征）；Ⅰ度：紅（疼或不疼）、腫（疼或不疼）、靜脈無索條改變、觸摸無硬結(jié)；

4、Ⅱ度：紅（疼或不疼）、腫（疼或不疼）、靜脈有索條改變、觸摸無硬結(jié)；Ⅲ度：紅（疼或不疼）、腫（疼或不疼）、靜脈有索條改變、觸摸有硬結(jié)。,PICC穿刺后的并發(fā)癥,,,,,機(jī)械性靜脈炎是PICC置管后出現(xiàn)最為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)15.15%，常發(fā)生PICC置管后2-10天內(nèi)，以穿刺后48-72h多見，好發(fā)于穿刺點上方8-10cm。它是由于各種機(jī)械性刺激損傷靜脈壁而出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，屬于急性無菌性炎癥。,機(jī)械性靜脈炎,機(jī)械性靜脈炎,原

5、因 1、選擇導(dǎo)管的型號和血管的大小不當(dāng) 2、導(dǎo)管置入困難 3、導(dǎo)管未達(dá)到預(yù)期的位置 4、穿刺側(cè)肢體過度活動 處理 1、休息，抬高患肢，鼓勵患者適度活動肢體 2、貼靜脈炎貼或金黃散外敷、喜遼妥軟膏外涂 3、避免激烈運動 4、熱敷或超短波治療，2-4次/日 5、若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管,機(jī)械

6、性靜脈炎,預(yù)防 1、正確評估置管部位，最佳穿刺點為肘窩下2cm的位置。 2、合理選擇置管的時機(jī)，最好選擇在化療前2d給予置管。 3、正確擺放置管體位。熟練掌握穿刺技巧 4、B超引導(dǎo)下置管，根據(jù)聲像圖動態(tài)了解導(dǎo)管尖端的位置，使置管更為順利。 5、送管中動作輕柔，盡量勻速 6、穿刺后常做握拳動作 早期干預(yù)，防患于未然。,血栓性靜脈炎,原因 1、選擇導(dǎo)管的型號和血管的大小不當(dāng)，造成血管內(nèi)膜損傷（導(dǎo)管外周形成血栓

7、） 2、穿刺時損傷血管的內(nèi)膜（血管內(nèi)膜形成) 3、封管的方法不規(guī)范，導(dǎo)致血栓形成 4、PICC導(dǎo)管較長又長期漂浮在血管中，會使血液形成渦流而產(chǎn)生微血栓◆臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴(kuò)張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動過速。處理 1、暫停使用導(dǎo)管輸液 2、尿激酶溶栓 （患肢輸入）、低分子肝素鈉 3、成人導(dǎo)管4F、兒童3F ，定時測量臂圍（若大于2cm ）

8、 4、拔管,靜脈是脆弱的,經(jīng)研究表明：血管穿刺次數(shù)太多，血管內(nèi)膜的損傷很難修復(fù) -50%修復(fù)不好 -100%不能恢復(fù)到原來狀態(tài) 后果：血管內(nèi)部凹凸不平，血流在某一段血管不暢，影響流速，并可能成為血栓的形成因素之一,化學(xué)性靜脈炎,原因：刺激性藥物、PH/滲透壓超出正常范圍、不合理的藥物稀釋、快速輸注、留置時間與導(dǎo)管尖端的位置預(yù)防：確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置、充分的血液稀釋、合理的藥物稀釋、濾過器的應(yīng)用、戴無粉手套處理：嚴(yán)重者拔管

9、,導(dǎo)管漂移,原因：與導(dǎo)管過細(xì)、病人活動過度、血管收縮、血液流動、體位改變引起胸腔壓力改變等因素有關(guān)癥狀：滴速減慢，輸液泵警報，無法抽到回血處理：通知醫(yī)生，行X線重新定位；不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；必要時更換導(dǎo)管,導(dǎo)管感染,PICC置管術(shù)后繼發(fā)感染和敗血癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率3%-10%。靜脈導(dǎo)管的感染占醫(yī)院感染的13%。CDC導(dǎo)管感染的定義：導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿。面積在2cm2內(nèi)。出現(xiàn)局部感染癥狀或有不明原因的發(fā)熱和血象升

10、高，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)先做局部培養(yǎng)，再拔管。,,預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作局部感染隧道感染全身感染,感染,局部感染,臨床表現(xiàn)：-局部紅腫,硬結(jié)-局部觸痛 -局部皮溫升高-局部膿性分泌物（針眼2CM內(nèi)）,隧道感染,臨床表現(xiàn)： 局部紅、腫 局部觸痛 隧道式導(dǎo)管周圍﹥2cm的組織硬結(jié),全身感染,臨床表現(xiàn)： -寒戰(zhàn) -發(fā)熱 -頭痛，背痛 -低血壓

11、-惡心，嘔吐等,原因 １、與無菌技術(shù)有關(guān) ２、與不及時換藥有關(guān)　 ３、與病員的身體狀況有關(guān) 4、 留置時間的長短有關(guān) 處理 1、應(yīng)用抗生素 2、加強(qiáng)換藥 3、做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時拔管,導(dǎo)管感染,嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒；最大無菌屏障；皮膚消毒的原則：消毒范圍盡可能的大，常規(guī)是穿刺點上下各10cm，兩

12、側(cè)到臂緣，消毒時，盡可能使用機(jī)械摩擦力;穿刺部位的選擇：PICC首選貴要靜脈；每日判斷導(dǎo)管保留的必要性。,導(dǎo)管感染,導(dǎo)管堵塞,癥狀：給藥時感覺有阻力，輸注困難，無法沖管，無法抽到回血，輸液速度減慢或停止原因封管方法不正確所致不合理的輸液速度和順序,預(yù)防高滲液體與等滲液體交替輸入，先輸乳劑，后輸非乳劑，在輸血、血漿、蛋白、高營養(yǎng)物質(zhì)后及酸堿藥物之間立即用20ml生理鹽水沖管采取脈沖式正壓封管技術(shù)處理檢查導(dǎo)管是否打折 ，病人體

13、位是否得當(dāng)，確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否抽出尿激酶溶栓，脂肪乳劑引起的阻塞選擇75%的乙醇有顯著效果可采用原位換導(dǎo)管、拔管,導(dǎo)管堵塞,血栓性堵管怎樣溶栓？,堵塞程度：不完全堵塞表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期 － 及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解 　?。?5000u/ml脲激酶，注入1ml，保 留20分鐘，回抽，

14、然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管 完全堵塞－ 負(fù)壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進(jìn)導(dǎo)管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時，推薦24-48小時。,,,,,溶栓的方法,PICC接口連接三通管，直的一斷連接稀釋的尿激酶注射器且關(guān)閉，另一斷連接空注射器，抽液后關(guān)閉開放直的三通，稀釋的尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管，管閉

15、5分鐘后，用空的注射器抽回血，若無回血，再反復(fù)一次,尿激酶濃度：10萬單位的尿激酶+20ml生理鹽水,,,,藥物性堵管怎樣溶栓？,脂肪乳劑引起堵塞選擇70%乙醇。（國內(nèi)暫無）藥物配伍禁忌引起堵塞可根據(jù)藥物的PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀，改變沉淀物的溶解能力。,臨床上比較少見，近幾年國內(nèi)有報道。原因體外部分?jǐn)嗔眩撼穼?dǎo)絲時劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射所致體內(nèi)部分?jǐn)嗔?送導(dǎo)管時鑷子損傷導(dǎo)管，損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管所致預(yù)防 :

16、推送導(dǎo)管時建議用專用鑷子，鑷子不要夾得太緊，注射液體壓力不要過大，正確固定。處理體外部分?jǐn)嗔眩喊喂荏w內(nèi)部分?jǐn)嗔眩嚎焖俜磻?yīng)處理，加壓固定導(dǎo)管，用手指按壓導(dǎo)管的遠(yuǎn)端或立即上臂腋部扎止血帶，病人制動，確定位置；行靜脈切開術(shù)或介入手術(shù)。 嚴(yán)禁用10ml以下的注射器推藥。,導(dǎo)管破裂或斷裂,導(dǎo)管脫出,原因 由于聚酯纖維套一般需3-4周才能被結(jié)締組織包裹固定，當(dāng)手臂屈伸或固定不當(dāng)時，肌肉帶動導(dǎo)管在穿刺點內(nèi)外來回進(jìn)出。 定時觀察導(dǎo)管

17、的長度，嚴(yán)禁脫出的導(dǎo)管再往體內(nèi)送。,原因：留置時間較長（1個月以上）和靜脈壁黏附血管痙攣和血管收縮感染、靜脈蜂窩組織炎由于炎癥引起腫脹導(dǎo)致拔管阻力靜脈血栓處理： 稍等片刻，熱敷，用X線確定導(dǎo)管位置，分析原因 也可用硝酸甘油和利多卡因混合液涂擦局部，再嘗試拔管,拔管困難,拔管時必要的安全操作,護(hù)士拔管時，必須備止血帶退管時如遇到困難，切忌不要強(qiáng)行拔管，要找到拔管困難的原因一旦懷疑/發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷在身體內(nèi)，要馬上采取應(yīng)急措施：

18、1、在導(dǎo)管出口處上方扎緊止血帶;2、給氧，護(hù)士不能離開病人；3、通知放射科照胸片；4、通知醫(yī)生和介入室溝通；5、準(zhǔn)備將病人送入介入室；,局部皮疹,原因：皮膚過敏、天氣炎熱使局部出汗。處理：暫時用紗布及彈力繃帶固定，嚴(yán)重時，皮膚科會診。,局部肉芽組織增生,原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。處理：通常不需處理，拔管后酌情切除。,,,肘下2cm,PICC術(shù)后護(hù)理-評估,每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，避免使用注射器回抽。每班觀察

19、局部情況。,PICC術(shù)后護(hù)理-評估,每天輸液時觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)＞80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時處理，及時報告。每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。,PICC術(shù)后護(hù)理-沖管,必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水

20、）脈沖沖管。,注射器型號的選用,注射器壓力 (psi)1ml150-180 5ml12010ml 60導(dǎo)管所能承受的壓力為90提示:選擇10毫升注射器最為安全 絕不要用力推注任何藥液,沖管與封管,沖管溶液：生理鹽水 封管溶液：生理鹽水、 稀釋肝素液 肝素濃度配置兒童： 10單位/ml成人：10-100單位/ml,用量2~3

21、ml抗凝作用持續(xù)到12h以上，沖/封管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍,目的：保持管道通暢，控制血液回流,沖管 = 封管,,,,沖管、封管的正確步驟：SAS SASH（S-生理鹽水A-給藥 H-稀釋肝素液）,目的：避免刺激局部血管，減少藥物之間的配伍微粒,,,封管手法,用脈沖式手法封管（推一下，停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小旋渦，加強(qiáng)沖管效果）,PICC術(shù)后護(hù)理－采血,經(jīng)導(dǎo)管采血程序 ① 消

22、毒肝素帽 ② 回抽血確定導(dǎo)管是否通暢 ③ NS20ml脈沖沖管 ④ 等待20秒后抽血5ml棄去 ⑤ 換注射器或采血器采血 ⑥ 立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管， 再用肝素鈉溶液正壓封管。,PICC術(shù)后護(hù)理－采血,導(dǎo)管輸液時采血程序１.停止導(dǎo)管輸液，撤除輸液接頭２.同上③④⑤⑥ 3. 再次消毒肝素帽或輸液接頭后繼續(xù)輸液。注：采血時用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結(jié)束用20ml以上

23、的生理鹽水沖管，沖管時一定要脈沖式，以保證導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導(dǎo)管堵塞,PICC術(shù)后護(hù)理－換藥,換藥時間：　　 置管后24小時　　 以后按各品牌公司書面要求執(zhí)行　　 如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點感染、出血、滲血時及時更換 消毒范圍：>10x10cm或大于無菌透明敷料 消毒方法：順時針→逆時針→順時針,更換敷料的原則,更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1

24、次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時更換。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間記錄導(dǎo)管長度及常規(guī)導(dǎo)管脫出5cm應(yīng)考慮拔除,皮膚消毒劑的選擇,2%水溶性洗必泰，或乙醇溶劑洗必泰2% 碘酊,用酒精脫碘10% 碘伏,含1%有效碘70% 異丙醇 (Isopropyl alcohol) 所有消毒劑,都必須等到完全干燥后,才進(jìn)行下一步操作新生兒不建議使用異丙醇消毒皮膚, 但無論使用洗必太或碘伏進(jìn)行皮膚消

25、毒, 都必須用無菌生理鹽水或無菌蒸餾水脫去消毒劑 -INS, 2006,乙醇、氯已定或絡(luò)合碘的配方消毒劑優(yōu)先使用使用2%氯已定消毒比10%的絡(luò)合碘更能有效防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。美國CDC推薦碘酊、碘伏、70%酒精可作為洗必泰替代品使用，消毒范圍10*10cm,順時針與逆時針方向交替進(jìn)行，消毒劑自然待干，穿刺時避開局部

26、感染灶。,,教育和培訓(xùn),成立專業(yè)的輸液小組(IV TEAM),可減低靜脈輸液感染率,進(jìn)展,傳統(tǒng)的穿刺法：操作簡單、時間短、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率高、成功率低塞丁格穿刺技術(shù)：先用小號穿刺針進(jìn)入血管，放入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲穿入皮膚擴(kuò)張器，遞入PICC，成功率有一定的提高，降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，但操作時間長，穿刺器材增加。塞丁格技術(shù)加超聲引導(dǎo)：大大提高成功率，穿刺部位移到肘以上，降低機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率，降低穿刺的風(fēng)險，降低對血管的創(chuàng)傷，但操作時