picc常見(jiàn)并發(fā)癥及處理護(hù)理查房

1、查房目標(biāo),1、了解PICC留置期間常見(jiàn)并發(fā)癥的病因2、熟悉各并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、治療原則及方法3、掌握各并發(fā)癥的護(hù)理、觀察及出院指導(dǎo),什么是PICC?,經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Venous Catheters 是由外周靜脈穿刺置管，其尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。,開(kāi)口于上腔靜脈的經(jīng)外周插入中心靜脈導(dǎo)管理想位置：上腔靜脈的下1/3或上腔及右

2、心房交界區(qū),,用于7天以上的中、長(zhǎng)期靜脈輸液治療，或用于需要靜脈輸注高滲性、有刺激性藥物的情況，導(dǎo)管留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年。,,在PICC導(dǎo)管留置期間，各種靜脈治療藥物都可以通過(guò)導(dǎo)管輸入，從而大大降低因反復(fù)穿刺或藥物刺激造成對(duì)血管的損傷，確保輸液安全，同時(shí)顯著地提高患者的生活質(zhì)量。,置管后并發(fā)癥,1、穿刺點(diǎn)滲血、血腫2、靜脈炎3、穿刺點(diǎn)感染4、導(dǎo)管堵塞5、導(dǎo)管漂移或脫出6、導(dǎo)管斷裂7、靜脈血栓的形成,一、穿刺點(diǎn)滲血、血腫,原因

3、(1)穿刺針過(guò)粗而置入導(dǎo)管過(guò)細(xì);(2)病人凝血功能異常; (3)局部反復(fù)穿刺; (4)穿刺部位過(guò)度活動(dòng)。處理？,預(yù)防措施：,1、根據(jù)血管情況選擇合適的穿刺針,穿刺針應(yīng)與導(dǎo)管相適應(yīng);2、置管前常規(guī)檢查凝血功能;穿刺后局部按壓穿刺點(diǎn)5 - 10min,凝血機(jī)制較差者按壓的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng),制動(dòng)30min;,,3、24h內(nèi)限制插管側(cè)上肢過(guò)度活動(dòng),或加壓敷料固定24h。必要時(shí)停服抗凝劑,給予止血?jiǎng)?、劇烈頻繁咳嗽時(shí)可用手指按壓在穿

4、刺點(diǎn),防止因靜脈壓增高而滲血。前沿：穿刺后用明膠海綿敷于穿刺處用以止血,護(hù)理措施：,穿刺后24h,應(yīng)局部換藥1次,如滲血過(guò)多應(yīng)及時(shí)更換敷料,在穿刺點(diǎn)加蓋無(wú)菌紗布,再透明敷貼固定后指壓穿刺點(diǎn)5 - 10min或局部給予冰袋或沙袋壓迫止血,以促進(jìn)血液凝固。,二、靜脈炎,臨床表現(xiàn)主要是沿穿刺點(diǎn)向上出現(xiàn)局部紅腫，較嚴(yán)重者沿穿刺靜脈走向出現(xiàn)條索狀改變。分類：1、機(jī)械性靜脈炎2、細(xì)菌性靜脈炎3、血栓性靜脈炎4、化學(xué)性靜脈炎,機(jī)械性靜脈

5、炎,發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的原因？ 機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生是由于穿刺、置管過(guò)程中穿刺針、插管鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激而引發(fā)的血管變態(tài)反應(yīng)。,相關(guān)因素,可能是由于選擇的PICC導(dǎo)管型號(hào)不適合而造成：如導(dǎo)管過(guò)粗、材料過(guò)硬等。 機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生還與選擇穿刺的靜脈有關(guān)：如頭靜脈,,PICC 置管后所致機(jī)械性靜脈炎屬于無(wú)菌性炎性反應(yīng)，是由于導(dǎo)管對(duì)血管壁的摩擦接觸作用造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷，激

6、惹靜脈壁發(fā)生的靜脈炎性反應(yīng)，血液凝固作用增高，血液黏稠度增加所致,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為沿靜脈走向發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀 較嚴(yán)重者出現(xiàn)條索狀改變,,細(xì)菌性靜脈炎,發(fā)生常與操作者未嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則有關(guān)。如：皮膚消毒方法不正確，消毒范圍過(guò)小，穿刺時(shí)污染導(dǎo)管，留置導(dǎo)管期間輔料更換不當(dāng)，肝素帽消毒不嚴(yán)等。表現(xiàn)：沿靜脈走向發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀?；颊叱Ｓ泻畱?zhàn)、高熱等不適。,處理：,1、預(yù)防為主2、當(dāng)患者發(fā)生不明原因

7、的寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，應(yīng)予以拔出導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。3、應(yīng)用抗生素,血栓性靜脈炎,1）可因?qū)Ч艿男吞?hào)和血管的大小不適宜(導(dǎo)管外周形成血栓) ; （2）穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜; （3）PICC導(dǎo)管尖端的位置,現(xiàn)代研究表明,尖端不在中心靜脈會(huì)增加靜脈炎的發(fā)生率; （4）患者凝血狀態(tài)及體質(zhì)有關(guān)。,,表現(xiàn)：置管側(cè)手臂腫脹，疼痛，皮膚顏色、溫度改變。預(yù)防及處理：護(hù)理人員應(yīng)提高穿刺水平和風(fēng)管技術(shù)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)置管側(cè)的肢體。 發(fā)生血

8、栓性靜脈炎時(shí)可給予熱敷、理療、溶栓等處理措施，必要時(shí)拔出PICC管。,化學(xué)性靜脈炎,化學(xué)性靜脈炎發(fā)生較少?？捎上緞?、滑石粉等異物的化學(xué)刺激引起,多在置管1周以后出現(xiàn),也有個(gè)別患者在留置數(shù)天至數(shù)月發(fā)病。,病人情況,基本資料,李玉珍，女 ，51歲。左乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。于2010年12月6日行左乳全切術(shù)+左腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，并于2010年12月20日行 PICC置管術(shù)。于12月21日行左乳癌術(shù)后第一程化療。主訴插管后插管側(cè)手上臂疼痛，查體

9、見(jiàn)PICC穿刺點(diǎn)上方手臂稍紅腫，有壓痛。,,查看病人,診斷：機(jī)械性靜脈炎 沿靜脈走向發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀，血培養(yǎng)陰性鑒別診斷：1、化學(xué)性靜脈炎：藥物稀釋不足、輸液酸、堿度過(guò)高、溶質(zhì)的濃度過(guò)高、留置針材質(zhì)的差異性皆是造成化學(xué)性靜脈炎的原因 2、細(xì)菌性靜脈炎：通常與消毒方法不正確、穿刺技術(shù)不良、輸液套管無(wú)菌狀態(tài)的破壞、導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān) ，血培養(yǎng)陽(yáng)性,主要的護(hù)理診斷：,1、恐懼、焦慮

10、 由于不了解機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生原因，擔(dān)心而引起2、舒適的改變 與機(jī)械性靜脈炎發(fā)生所致疼痛有關(guān)3、知識(shí)缺乏：與缺乏機(jī)械性靜脈炎相關(guān)知識(shí)有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5、潛在并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)出血、感染，上臂水腫,護(hù)理措施,1、心理護(hù)理2、疼痛護(hù)理3、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)4、進(jìn)行健康宣教5、保護(hù)皮膚:上臂抬高6、穿刺點(diǎn)觀察,,濕熱敷: 濕熱敷的應(yīng)用成為機(jī)械性靜脈炎的一種理想手段。這種方法簡(jiǎn)便、有效、可行。患者如有自理能力自己便可以應(yīng)

11、用此方法，即將熱毛巾敷于穿刺部靜脈，每天數(shù)次，不但可以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，同時(shí)還可以增加患者的舒適感。,,50%的硫酸鎂外敷配合烤燈照射: 在PICC 置管后如患者自覺(jué)穿刺部位有燒灼感，提示已有靜脈炎的隱患。應(yīng)用50% 的硫酸鎂每天外敷于患處數(shù)次，再結(jié)合烤燈照射局部3 ～ 4 次可有效控制靜脈炎的發(fā)生。,,如意金黃散外敷: 將如意金黃散以蜂蜜調(diào)勻，外敷于穿刺靜脈處。如意金黃散有活血化瘀、消腫止痛、促進(jìn)炎性反應(yīng)吸收的作用，而蜂蜜有清熱解

12、毒、潤(rùn)燥、止痛作用，兩者結(jié)合使用有改善循環(huán)、解除局部血管痙攣、疏通氣血的作用,,淋巴治療儀: 利用淋巴治療儀，2次/d 作用于局部，每次不少于25 min，連續(xù)使用3 ～ 5 d，可使不同程度的靜脈炎得到控制。,三、穿刺點(diǎn)感染,原因　 穿刺點(diǎn)感染主要與無(wú)菌操作不嚴(yán)、換藥不及時(shí)或患者免疫力低下等原因引起。尤其是腫瘤患者化療后全身抵抗力下降,容易引起感染。,,臨床表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)紅腫、疼痛、有膿性分泌物，無(wú)全身明顯癥狀。,,護(hù)

13、理措施：,,1、置管后如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅、腫、疼痛或局部出現(xiàn)膿性分泌物,應(yīng)局部給予碘伏紗布覆蓋,或使用抗生素軟膏,均在感染出現(xiàn)后3 - 5d癥狀消失。,,2、重者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀,應(yīng)考慮是否并發(fā)感染性敗血癥。對(duì)嚴(yán)重感染,應(yīng)立即拔出導(dǎo)管,進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),局部給予碘伏消毒,然后75%酒精濕敷,每4h /1次。靜脈給予抗生素抗感染治療,同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,提高病人抵抗力。,,病人資料,,患者張靜羽，女，40歲。診斷：左乳高中分化浸

14、潤(rùn)性導(dǎo)管癌，于2010年8月2日行PICC置管術(shù)，于2010年12月21日入院，自訴PICC穿刺點(diǎn)周圍瘙癢伴疼痛，查體見(jiàn)PICC穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)一個(gè)直徑約0.6CM的紅腫硬結(jié)，按壓有少許膿性分泌物滲出，伴皮溫輕度升高，體溫正常。血常規(guī)5.0×109/L。,,穿刺點(diǎn)感染 原因？無(wú)菌操作不嚴(yán)換藥不及時(shí)患者免疫力低下（腫瘤患者化療后全身抵抗力下降,容易引起感染）,,如何處理？,四、導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管堵塞有血栓性堵塞和非血栓

15、性堵塞。前者是由于沖管、封管方法不正確導(dǎo)致血液返流,在管腔內(nèi)形成凝塊或血栓所致;后者有導(dǎo)管扭曲、打折,血液粘度異常者,藥物結(jié)晶沉積所致。,,原因：1、導(dǎo)管彎曲皺折2、血塊堵塞官腔、藥物沉積或脂肪乳劑沉積。3、未使用正確封管技術(shù)導(dǎo)致血液返流，常見(jiàn)于末端開(kāi)放式導(dǎo)管置管時(shí)。4、采血后未徹底沖管。,,導(dǎo)管堵塞主要表現(xiàn)為：無(wú)法沖管、無(wú)法抽到回血、輸液速度減慢或停止。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的方法為：1、采用脈沖式?jīng)_管，運(yùn)用正確的封管技術(shù)2、注意藥

16、物的配伍禁忌3、輸液結(jié)束時(shí)一定要立即用20ML生理鹽水采用脈沖式方法沖洗導(dǎo)管。4、不可用重力輸液方法來(lái)取代脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管的方法。,五、導(dǎo)管漂移或脫出,常見(jiàn)原因有:1、導(dǎo)管固定不牢固,患者出汗多或護(hù)理巡視不到位,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)貼膜松動(dòng)。2、過(guò)度牽拉導(dǎo)管,主要是由于患者活動(dòng)過(guò)度;3、護(hù)士未能向病人及家屬說(shuō)明帶管中注意事項(xiàng),患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識(shí)而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。4、導(dǎo)管尖端位置不理想。,,1、導(dǎo)管漂移時(shí),拍胸片找出漂移的位置

17、,使導(dǎo)管移至正常位置,若無(wú)不適感可繼續(xù)使用。2、導(dǎo)管外脫時(shí),如脫出長(zhǎng)度小于25cm,仍屬深靜脈置管 ,經(jīng)過(guò)重新消毒、固定后可繼續(xù)留置,注意不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中。,六、導(dǎo)管斷裂,,1、導(dǎo)管固定不當(dāng)容易導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。 “s”型固定。 沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)阻力過(guò)大，切不可強(qiáng)行推注，應(yīng)檢查原因，適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的角度。2、因壓力過(guò)大而導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂 CT注射顯影劑時(shí)不能從 PICC

18、導(dǎo)管注入，臨床使用過(guò)程也不能使用10ml以下的注射器推注液體,七、靜脈血栓,原因　 靜脈血栓的形成多由于血管內(nèi)膜損傷、導(dǎo)管周圍血流速度減慢以及血液組成成分改變、血液處于高凝狀態(tài)所致。,機(jī)制：,正常的血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障,當(dāng)血管內(nèi)膜損傷后,血小板便黏附其上,發(fā)生聚集,并釋放生物活性物質(zhì),進(jìn)一步加重血小板的聚集,促進(jìn)血栓形成。深靜脈置管容易誘發(fā)靜脈炎,靜脈壁的炎癥又容易使高凝狀態(tài)的血液附著在靜脈壁上,而形成血栓。