picc并發(fā)癥處理

1、,PICC并發(fā)癥處理,,并發(fā)癥,穿刺失敗導(dǎo)管阻塞血栓形成導(dǎo)管受損,導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管不能到達(dá)所需位置導(dǎo)管置入后發(fā)生自發(fā)易位導(dǎo)管拔除困難,血管穿刺困難,既往重復(fù)多次的靜脈穿刺完全喪失可供穿刺的靜脈病人或環(huán)境溫度過低脫水恐懼 / 焦慮 / 疼痛局部麻醉 / 表面麻醉病人血管、肢體等的解剖結(jié)構(gòu)的特異性,改善血管狀況的方法,在治療的最初就選擇適宜的器材及適宜的規(guī)格使用通道材料時要給以充分的評估注意保暖甚至適當(dāng)加溫力

2、求達(dá)到最佳的血液動力學(xué)狀態(tài)觀察病人的舒適度保持肢體的特定體位微插管器技術(shù)（MicroIntroducer Kit),導(dǎo)管推進(jìn)困難,導(dǎo)管穿刺過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá) 10.7% - 55%,靜脈解剖因素導(dǎo)致靜脈瓣血管痙攣靜脈曲屈, 靜脈分支, 解剖異常由于以前靜脈置管、靜脈手術(shù)或靜脈損傷導(dǎo)致的斑痕或管腔縮窄,導(dǎo)管推進(jìn)困難,其他因素穿刺鞘脫出靜脈病人體位有關(guān)置管前長度測量有誤其他已經(jīng)存在的胸腔內(nèi)或血管內(nèi)留置器材的

3、影響,導(dǎo)管未推進(jìn)到所需位置,可能沒有臨床表現(xiàn)置管過程中病人有不適表現(xiàn)導(dǎo)絲不易撤回或即使撤回也發(fā)現(xiàn)有打折或彎曲不能抽到回血不能沖洗導(dǎo)管病人有疼痛, 不適, 沖洗導(dǎo)管時有發(fā)脹/發(fā)涼等置管后攝胸片可以確認(rèn)導(dǎo)管是否推進(jìn)到所需位置，并幫助減少相關(guān)并發(fā)癥,協(xié)助將導(dǎo)管推進(jìn)到位的方法,插管前先了解清楚有關(guān)信息:胸腔內(nèi)腫瘤或腫塊已有血管內(nèi)留置器材使用器材的既往史，以及并發(fā)癥發(fā)生的既往史手臂、肩膀、胸部的手術(shù)外傷史,便于將導(dǎo)管推進(jìn)到位的

4、方法,在可能的情況下盡量選擇貴要靜脈穿刺緩慢輕柔的推進(jìn)導(dǎo)管固定好穿刺鞘，使之不脫出血管協(xié)助病人擺好體位邊推進(jìn)邊沖管保持病人舒適和放松,便于將導(dǎo)管推進(jìn)到位的方法,熱敷采取一些能使胸腔內(nèi)壓力增加、胸腔內(nèi)血管充血的方法使用血管擴(kuò)張器耐心可以借用超聲、放射造影等方法,導(dǎo)管置入后的自發(fā)易位,發(fā)生率 3% - 12%病因?qū)W:固定不佳胸腔內(nèi)壓力增加血管穿透傷,預(yù)防導(dǎo)管易位,強(qiáng)化導(dǎo)管固定 – 膠布、免縫膠帶、縫合固定盡量

5、減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動最初即推送導(dǎo)管到達(dá)最佳位置,導(dǎo)管易位的發(fā)現(xiàn),要注意，它也許沒有臨床癥狀常規(guī)、充分的病人監(jiān)測包括全手臂、肩膀、腋下、頸部、后背、胸部、頜面部、耳周監(jiān)測評估導(dǎo)管是否還能正常使用監(jiān)測體外部分導(dǎo)管的長度—注意每次測量時的起始點(diǎn)要有效并且固定,導(dǎo)管易位的發(fā)現(xiàn),定期做胸片檢查一旦發(fā)生靜脈炎，要確認(rèn)它是機(jī)械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎建議使用 INS 靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測病人狀況,INS 靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn),0

6、 = 無臨床表現(xiàn)1 = 伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹, 也可能沒有腫脹，沒有“紅線”樣改變，觸之 沒有條索狀改變2 = 伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹, 也可能沒有腫脹，“紅線”樣改變，觸之沒有 條索狀改變3 = 伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹, 也可能沒有腫脹，“紅線”樣改變，觸之有條 索狀改變,導(dǎo)管

7、易位的處理,原則：不能在無菌區(qū)已被破壞的情況下向病人體內(nèi)推送導(dǎo)管血流可能會將導(dǎo)管沖擊到正確位置靜脈推注或?qū)Ч軟_洗時可以適當(dāng)加快速度調(diào)整病人體位或活動拔管或換管,導(dǎo)管拔除困難,發(fā)生率 0.9% - 7~12%病因?qū)W:血管痙攣或血管收縮靜脈炎血栓形成感染導(dǎo)管易位,預(yù)防導(dǎo)管拔除困難,將導(dǎo)管末端保持在適宜位置可以防止血栓形成的發(fā)生輕柔地、緩慢地、逐漸拔出,導(dǎo)管拔除困難的應(yīng)對,感覺有阻力時應(yīng)停止撤管盡量保持平靜、耐心的心

8、情熱敷避免沿血管走行加壓持續(xù)性的拔除阻力應(yīng)考慮行放射檢查 – 除外血栓或?qū)Ч艽蚪Y(jié)極個別的時候需要考慮手術(shù)取出注意：試圖強(qiáng)行拔除導(dǎo)管可能加重血管收縮和 /或?qū)е聦?dǎo)管斷裂，形成導(dǎo)管栓塞,懷疑導(dǎo)管斷裂，形成導(dǎo)管栓塞,在懷疑導(dǎo)管斷裂稍靠上的位置結(jié)扎止血帶止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時不影響動脈血供為宜隨時檢查撓動脈脈搏同時通知醫(yī)生止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下限制病人活動攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管斷端的位置,導(dǎo)管栓塞治療措施,靜脈切開取出

9、開胸手術(shù)取出在導(dǎo)管室用抓捕器取出,導(dǎo)管相關(guān)性感染,中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達(dá) 3 - 20%，在重癥病人中的發(fā)生率高達(dá) 2 - 5 倍超過一半的院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用血管內(nèi)器材引發(fā)與使用PICC相關(guān)的感染率：0 - 2.2%,導(dǎo)管相關(guān)性感染病因?qū)W,穿刺點(diǎn)污染導(dǎo)管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染血行種植導(dǎo)管的纖維包裹鞘，或形成的血栓是良好的細(xì)菌生長的培養(yǎng)基,CRI的診斷,不同觀點(diǎn)的爭論焦點(diǎn)主

10、要集中于其定義、發(fā)病機(jī)理、診斷和治療等方面提示 CRI 的臨床表現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)/發(fā)抖, 血壓過低, 休克換氣過度 / 呼吸衰竭腹部疼痛、惡心、嘔吐突發(fā)性意識不清,CRI的微生物學(xué)特征,葛蘭氏陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌，包括 VRE真菌病原體,提示導(dǎo)管性病因的特點(diǎn)（1）,未表現(xiàn)其它明確致膿毒血癥的原因, 沒有其它明確的局部感染正在使用血管內(nèi)留置器材穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿突然發(fā)生, 甚至合并休克,提示導(dǎo)管性病

11、因的特點(diǎn)（2）,細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)是葡萄球菌 (葛蘭氏陰性葡萄球菌), 金黃色葡萄球菌, 腸球菌, 假絲酵母等沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)常規(guī)抗菌素較難控制感染一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善,降低細(xì)菌沿導(dǎo)管生長的幾率,最大限度的做好無菌防護(hù)妥善選擇穿刺點(diǎn) — 肘前穿刺還是胸部或頸部穿刺保持導(dǎo)管尖端適宜的位置以降低血栓形成的危險預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑或給予溶栓治療含預(yù)防感染設(shè)計(jì)或抗菌物質(zhì)的導(dǎo)管,預(yù)防CRI的策略,選用高水汽滲透性的透明敷料貼

12、使用適當(dāng)?shù)目p合固定技術(shù)限制使用輸注TPN的導(dǎo)管腔輸注其他藥物減少對已留置器材的無謂觸動有些觀點(diǎn)建議采用抗菌素封管注意：常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥膏可能會使假絲酵母等真菌的生長機(jī)會增加,CRI的應(yīng)對,拔除導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)有觀點(diǎn)認(rèn)為，WBC升高和/或發(fā)熱，即使沒有發(fā)局發(fā)紅、腫脹、疼痛或分泌物也應(yīng)拔管抽血送血培養(yǎng) – 外周取血和經(jīng)由導(dǎo)管取血血培養(yǎng)呈陽性，且找不到其它感染源，而病人感染癥狀持續(xù)雖然無全身癥狀，但穿刺點(diǎn)有發(fā)紅，變硬，疼痛，滲出

13、物有發(fā)生蜂窩織炎或菌血癥的趨勢,CRI的管理,導(dǎo)管拔除的處理給予抗炎治療可以考慮輔助性的溶栓治療一旦確定需要，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管導(dǎo)管尖端送血培養(yǎng)計(jì)算感染率的方法,感染導(dǎo)管數(shù) 所有病人留置導(dǎo)管的總天數(shù),X 1000 = 每1000個病人導(dǎo)管留置日內(nèi)感染率,導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管失去功能中超過 40% 由此引發(fā)非血凝堵塞病因?qū)W維護(hù)不當(dāng)藥物沉淀脂類堵塞導(dǎo)管易位,非血凝型導(dǎo)管堵塞的發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管堵塞癥狀與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委?/p>

14、沒有反應(yīng)注射泵總是高壓報(bào)警可以看到導(dǎo)管內(nèi)有沉淀物 在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積,非血凝型導(dǎo)管堵塞的預(yù)防,選擇適宜的器材，包括適宜的管腔數(shù)量給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗置入后行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞或其他受損跡象定期復(fù)查胸片,非血凝型導(dǎo)管堵塞的應(yīng)對,易溶于酸性藥物的沉積0.1 N HCL易溶于堿性藥物的沉積NaHCO3 (碳酸氫鈉)脂類的堵塞70% ETOH (

15、酒精)0.1% NaOH (碳酸氫鈉),血凝性堵塞,導(dǎo)管堵塞中非常常見的原因病因?qū)W導(dǎo)管末端位置不對或?qū)Ч馨l(fā)生易位導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加,血凝塊的生成圖示,,血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn),部分或全部的回抽或注入困難部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴(kuò)張時，提示需行造影檢查 – 確認(rèn)有無導(dǎo)管腔外的血凝（血栓形成）輸液泵持續(xù)高壓報(bào)警可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的,血凝性堵塞的預(yù)防,導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確正壓

16、封管脈沖沖管嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物,血凝性堵塞的應(yīng)對,溶栓治療直接注入溶栓藥物或負(fù)壓注射技術(shù)如果不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查以排除:導(dǎo)管易位導(dǎo)管損傷導(dǎo)管外的血管有堵塞,導(dǎo)管外的血凝-纖維蛋白鞘或血栓,纖維蛋白鞘置管后幾小時內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導(dǎo)管表面的現(xiàn)象發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達(dá) 55% - 100%

17、漂浮在導(dǎo)管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難纖維蛋白鞘可完全包住導(dǎo)管而致所輸注液體回流纖維蛋白鞘可成為細(xì)菌生長的培養(yǎng)基而引發(fā)感染,血栓生成,血管內(nèi)膜受損促進(jìn)血栓形成因子的釋放，并導(dǎo)致凝血因子的集結(jié)哪怕一點(diǎn)的損傷也會造成血栓逐漸形成以至于甚至堵塞很粗大的血管通常血栓自穿刺點(diǎn)或?qū)Ч苣┒诵纬?，然后向雙方向逐漸延伸纖維蛋白溶解系統(tǒng)通常可自行啟動去溶解凝塊或限制凝塊的進(jìn)一步發(fā)展，但是同時若血管內(nèi)膜進(jìn)一步受損又加重凝塊的形成,血栓生成（續(xù)

18、）,血栓形成與膿血癥的發(fā)生有密切關(guān)系血凝塊影響到血液循環(huán)時即可稱為血栓形成表淺靜脈血栓形成有臨床癥狀，例如疼痛、發(fā)紅、腫脹、沿靜脈走行可觸到條索狀改變大的靜脈內(nèi)的血栓通常反而無臨床癥狀大約6%的病例會最終徹底堵塞血管,血栓生成的病因?qū)W,多種因素，比較復(fù)雜可能與下列因素有關(guān):導(dǎo)管固定不良導(dǎo)管易位導(dǎo)管末端位置不理想病理學(xué)家Virchow的血栓形成的三個病理因素 — 血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài),血管和流量,

19、如下四種情況對血管的流量有顯著影響：血管內(nèi)流通的液體性質(zhì)導(dǎo)管越小，血管越大，流量越好將液體更好的稀釋，降低藥物對血管壁的刺激性效果更好,血栓生成的發(fā)生率和影響,較難診斷，因?yàn)榇蠖鄶?shù)是沒有臨床表現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性的血栓形成的發(fā)生率從 3% 到 70%通過造影檢查證明28%-54%的病人有部分或完全的中心靜脈內(nèi)血栓形成，其中高達(dá) 70% 的病人伴有導(dǎo)管易位血栓形成對病人的影響差別很大，從絲毫沒有影響到甚至威脅病人生命,血栓生成的發(fā)現(xiàn)

20、,大多數(shù)沒有臨床癥狀評估導(dǎo)管是否能繼續(xù)使用評估整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀:疼痛顏色改變腫脹皮膚溫度改變靜脈擴(kuò)張液體自穿刺點(diǎn)處回漏 麻痹或刺麻感,血栓生成的發(fā)現(xiàn),評估神經(jīng)學(xué)方面的表現(xiàn)或癥狀頭痛視覺紊亂視神經(jīng)乳頭水腫惡心、嘔吐癲癇發(fā)作通過造影檢查確診,血栓生成的治療,治療應(yīng)以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)拔除導(dǎo)管抗凝治療溶栓治療,血栓生成的預(yù)防,根

21、據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷對易于生成血栓的病人考慮預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置,導(dǎo)管損傷,導(dǎo)管體外部分損傷 – 可以用廠家配的配件修復(fù)根據(jù)情況決定是修復(fù)還是拔管如果不能修復(fù)導(dǎo)管，考慮原位更換導(dǎo)管,導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)反血,原因：1.導(dǎo)管受損2.導(dǎo)管易位3.突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如咳嗽,處理方式：1.在發(fā)現(xiàn)反血

22、的第一時間用 20ml或以上的生理鹽水脈沖 方式?jīng)_洗導(dǎo)管2.解決導(dǎo)管受損/導(dǎo)管易位 — 修理、拔出導(dǎo)管、更換導(dǎo)管 3.一些妥協(xié)性的用法，比如 安裝可來福接頭，使用肝素 生理鹽水封管,穿刺點(diǎn)滲液,原因：病人處于低蛋白血癥期血液、腫瘤、老年病人全身狀況差，傷口趨向于不易愈合導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)下、血管外發(fā)生破損纖維蛋白鞘

23、生成液路不通：導(dǎo)管末端前的血管因腫瘤、血栓或其他壓迫導(dǎo)致不通,處理：1.糾正原發(fā)病或原因：蛋白輸注、纖溶劑使用2.穿刺點(diǎn)處加壓包扎3.減少導(dǎo)管自由進(jìn)出4.拔出導(dǎo)管,穿刺點(diǎn)滲血,原因：1.凝血機(jī)制異常的病人2.導(dǎo)管自由進(jìn)出穿刺點(diǎn)頻繁3.穿刺位置不好：恰好在活動最深、最多處，或皮膚穿刺點(diǎn)于血管穿刺點(diǎn)過近4.壓迫位置不正確,處理：1.加壓包扎：施壓于穿刺點(diǎn)上方而不是恰好位于穿刺點(diǎn)處，彈力繃帶、沙袋、冰袋等2.解決導(dǎo)管自