picc常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、外二科 2017.3.15,PICC并發(fā)癥的預(yù)防及處理,掌握,并發(fā)癥的識別 預(yù)防 處理,,前 言,經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter,簡稱PICC)的技術(shù)自1929年由德國醫(yī)生Forssman應(yīng)用于病人后，已有近80年的歷史,但直到20世紀(jì)90年代后期才在我國開始使用。近年來,很多醫(yī)院已陸續(xù)應(yīng)用于經(jīng)外周靜脈輸液困難的病人，其技術(shù)特點(diǎn)是用高生物

2、相容性的導(dǎo)管由肘前靜脈插入至上腔靜脈。 PICC具有操作方法簡單、穿刺成功率高、帶管時(shí)間長、無嚴(yán)重并發(fā)癥等諸多優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已被臨床廣泛使用。,,開展10余年主要在國內(nèi)大、中城市，發(fā)展不平衡，未完全形成規(guī)模但越來越被重視。目前國內(nèi)大量運(yùn)用于腫瘤化療、成人術(shù)后腸外營養(yǎng)通路和早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路的建立，近來也用于危重患者、燒傷患者、顱腦損傷患者。 有一些相應(yīng)的書籍出版、相關(guān)的論文發(fā)表。并發(fā)癥出現(xiàn)的頻次也有所增加。,國內(nèi)

3、概況,須長期靜脈輸液化療刺激外周靜脈的藥物缺乏外周靜脈通路家庭病床的病人早產(chǎn)兒,PICC置管的適應(yīng)癥,有上腔靜脈梗阻攜帶感染源，在未查出原因之前乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈（淋巴結(jié)清掃）已接受放射性治療有嚴(yán)重的出血性疾病和凝血功能障礙對導(dǎo)管材料過敏,PICC置管的禁忌癥,外周靜脈通路條件不好的情況下才被迫選擇PICC,誤 區(qū),與醫(yī)師溝通，充分了解患者靜脈輸液治療的時(shí)間根據(jù)患者輸液時(shí)間的長短合理選擇靜脈輸液通路與患者進(jìn)

4、行有效溝通早期運(yùn)用PICC,可有效保護(hù)外周血管，更好地提 升護(hù)理品質(zhì),建 議,PICC并不是一項(xiàng)簡單的護(hù)理技術(shù)操作，它代表的是從置管到完成治療的整個(gè)過程，有較高的技術(shù)含量，理應(yīng)受到護(hù)理人員的高度重視！,PICC常見并發(fā)癥,與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥穿刺后并發(fā)癥,一、與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥,1.穿刺失敗2.送管不到位3.送管移位4.導(dǎo)管末端進(jìn)入右心房或心室導(dǎo)致心律失常5.局部出血、血腫6.誤穿動脈或神經(jīng)損傷,（一）送管不到位,

5、原因：1.靜脈痙攣2.靜脈瓣、靜脈分叉多3.靜脈有瘢痕、硬化,預(yù)防：1.穿刺時(shí)保持與病人的良好交流，降低患者緊張程度2.盡量選擇貴要靜脈3.若有其他血管選擇可重新穿刺置管4.若沒有其他血管選擇可做為中長導(dǎo)管留置（不做首選）,（二）送管移位,原因：1.置管上臂未與身體保持90度2.靜脈畸形3.動作粗暴4.肺部病變,預(yù)防：1.根據(jù)血管的粗 細(xì)選擇合適的導(dǎo)管2.提高穿刺技術(shù)3.提前向患者及家屬交代因血管條件

6、差可能穿刺失敗的幾率,（三）導(dǎo)管末端進(jìn)入右心房或心室導(dǎo)致心律失常,原因：導(dǎo)管插入過長,預(yù)防：1.正確測量導(dǎo)管長度2.及時(shí)詢問病人，認(rèn)真聽取病人主訴3.操作結(jié)束后立即拍X光片4.可根據(jù)病人主訴，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管長度,（四）誤穿動脈或神經(jīng)損傷,原因：1.技術(shù)不過關(guān)2.人體解剖不熟悉,預(yù)防：1.提高穿刺技術(shù)，掌握穿刺技巧2.認(rèn)真聽取病人主訴3.誤穿動脈拔針時(shí)延長按壓時(shí)間4.如有神經(jīng)損傷可理療恢復(fù),二、穿刺后常見并發(fā)癥

7、,1.靜脈炎（常見）2.血栓形成（危害大）3.導(dǎo)管堵塞4.感染5.穿刺側(cè)肢體腫脹6.導(dǎo)管脫出移位,靜脈炎的分級標(biāo)準(zhǔn)0級：無臨床癥狀（體征）；1級：輸液部位紅，伴或不伴有疼痛2級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈4級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5cm，有膿液流出,（一）靜脈炎,紅腫型：沿靜

8、脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結(jié)型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成，瘀斑至皮基層閉鎖型：經(jīng)脈不通，逐步形成機(jī)化,靜脈炎的分型,發(fā)生率高達(dá)15.15%常發(fā)生PICC置管后1w內(nèi)，以穿刺后48-72h（3-5d）多見好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8-10cm是由于各種機(jī)械性刺激損傷靜脈壁而出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，屬于急性無菌性炎癥,機(jī)械性靜脈炎,原因 1、選擇導(dǎo)管的型號和血管的大小不當(dāng)

9、 2、導(dǎo)管置入困難 3、導(dǎo)管未達(dá)到預(yù)期的位置 4、穿刺側(cè)肢體過度活動 處理 1、熱敷或TDP治療，2-4次/日 2、休息，抬高患肢，鼓勵(lì)患者適度活動肢體 3、避免激烈運(yùn)動 4、若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管 5、硫酸鎂、金黃散外敷、喜遼妥軟膏外涂,機(jī)械性靜脈炎,預(yù)防

10、 正確評估置管部位 合理選擇置管的時(shí)機(jī)，化療前2d 正確擺放置管體位 熟練掌握穿刺技巧 B超引導(dǎo)下置管，根據(jù)聲像圖動態(tài)了解導(dǎo)管尖端 的位置，使置管更為順利 早期干預(yù)，防患于未然,機(jī)械性靜脈炎,(二）血栓形成,血栓形成的三個(gè)病理因素 血管壁受損或炎癥 血流速度減慢 血液高凝狀態(tài),原因 1、選擇導(dǎo)管的型號和血管的大小不當(dāng)，造成血管內(nèi)膜損傷（導(dǎo) 管外周形成血栓）

11、 2、穿刺時(shí)損傷血管的內(nèi)膜 3、封管的方法不規(guī)范，導(dǎo)致血栓形成 4、PICC導(dǎo)管較長又長期漂浮在血管中，會使血液形成渦流而產(chǎn)生微血栓處理 1、暫停輸液，熱敷 2、尿激酶溶栓 3、成人導(dǎo)管4F、兒童3F ，定時(shí)測量臂圍（若大于2cm ） 4、拔管,（二）血栓性靜脈炎,,,,,病變靜脈區(qū)呈紅腫索條狀，明顯疼痛和壓痛，局部皮溫升高。急性炎癥消散后，

12、索條狀物硬度增加，皮膚留有色素沉著，一般無全身癥狀。,,PICC置管術(shù)后繼發(fā)感染和敗血癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率3%-10%。靜脈導(dǎo)管的感染占醫(yī)院感染的13%。PICC導(dǎo)管感染的定義：導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿。面積在2cm2內(nèi)。出現(xiàn)局部感染癥狀或有不明原因的發(fā)熱和血象升高，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)先做局部培養(yǎng)，再拔管。,（三）導(dǎo)管感染,原因 １、與無菌技術(shù)操作有關(guān) ２、與不及時(shí)換藥有關(guān)　 ３

13、、與病員的身體狀況有關(guān) 4、 留置時(shí)間的長短有關(guān) 處理 1、口服抗生素 2、加強(qiáng)換藥 3、做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)拔管,導(dǎo)管感染,,近來一些學(xué)者提出“接頭學(xué)說”理論。 50%以上導(dǎo)管感染發(fā)生前或同時(shí)導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性，附加連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染增加，附加裝置增加，污染的發(fā)生率也增加。 常規(guī)送導(dǎo)管前端行細(xì)菌培養(yǎng),導(dǎo)管感

14、染,嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒；最大無菌屏障；洗必泰皮膚消毒;皮膚消毒的原則：消毒范圍盡可能的大，大于透明敷料的大小，消毒時(shí)，盡可能使用機(jī)械摩擦力;穿刺部位的選擇：PICC首選貴要靜脈；每日判斷導(dǎo)管保留的必要性。,導(dǎo)管感染,（四）導(dǎo)管堵塞,非血凝堵塞　　導(dǎo)管失去功能中超過40%由此引發(fā)血凝堵塞末端開口式導(dǎo)管堵塞中最常見的原因,癥狀：給藥時(shí)感覺有阻力，輸注困難，無法沖管，無法抽到回血，輸液速度減慢或停止原因封管方法不正確所致不合理的

15、輸液速度和順序,導(dǎo)管堵塞,預(yù)防高滲液體與等滲液體交替輸入，先輸乳劑，后輸非乳劑，在輸血、血漿、蛋白、高營養(yǎng)物質(zhì)后及酸堿藥物之間立即用生理鹽水沖管采取正確的封管技術(shù)處理檢查導(dǎo)管是否打折 ，病人體位是否得當(dāng)，確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否抽出尿激酶溶栓可采用原位換導(dǎo)管、拔管,導(dǎo)管堵塞,血栓性堵塞 PICC導(dǎo)管較長，長期漂浮在血液中，會對正常血液流動產(chǎn)生一定影響，形成渦流產(chǎn)生微血栓； 血液不斷沖擊導(dǎo)管

16、頭部，使纖維蛋白在導(dǎo)管頭部形成纖維蛋白鞘； 患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊亂造成血栓形成。,對PICC堵塞物的分析,血凝導(dǎo)管堵塞的應(yīng)對,溶栓治療使用負(fù)壓注射技術(shù)尿激酶的濃度為1萬-2萬U/ml，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，若一次不能再通，重復(fù)操作直至回抽到回血，回抽2-3ml血液棄掉，再用生理鹽水沖管。,非血栓性堵塞長期輸入靜脈高營養(yǎng)、化療藥物等高滲性、高PH值、高刺激性藥物，可損壞硅膠導(dǎo)管，部分藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)壁上出現(xiàn)

17、結(jié)石樣堵塞；甘露醇易結(jié)晶，形成晶化栓塞；導(dǎo)管扭曲、打折、沖管、封管手法不對都可引起導(dǎo)管堵塞。,對PICC堵塞物的分析,脈沖式?jīng)_管正壓封管（推一下，停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小旋渦，加強(qiáng)沖管效果）,封管手法,,（五）過敏性皮炎,原因性別：女性多于男性過敏體質(zhì)季節(jié)因素：夏季汗液分泌刺激皮膚消毒劑：個(gè)別透明敷貼：個(gè)別,,（五）過敏性皮炎,預(yù)防評估患者有無過敏體質(zhì)，合理使用透明敷貼和消毒劑夏季保持皮膚干燥指導(dǎo)患者飲食調(diào)理，

18、勿進(jìn)食刺激辛辣飲食 處理 對透明敷貼過敏者，使用紗布固定導(dǎo)管。 過敏處皮膚可用地塞米松針劑5mg濕敷，每天2次， 或用地塞米松軟膏外涂，防止用手抓傷而局部感染。,（六）穿刺處滲血,原因：1.凝血機(jī)制異常的病人2.導(dǎo)管自由進(jìn)出穿刺點(diǎn)頻繁3.穿刺位置不好：在活動最多處，皮膚穿刺點(diǎn)于血管穿刺點(diǎn)過近,處理：1.彈力繃帶加壓包扎2.解決導(dǎo)管自由進(jìn)出3.選擇肘關(guān)節(jié)上兩橫指位置進(jìn)針，導(dǎo)管在皮下走一小段再進(jìn)血管

19、最佳,（七）單純穿刺側(cè)肢體腫脹,原因：單純的靜脈回流障礙,處理：1.抬高患肢2.患肢熱敷3.手掌活動,（八）導(dǎo)管脫出移位,原因：1.固定不當(dāng)2.活動過度3.胸腔壓力改變,預(yù)防處理：1.良好固定導(dǎo)管：膠布、免縫膠帶2.穿刺時(shí)盡量避免肘窩，選擇貴要靜脈3.更換敷料時(shí)，切忌將導(dǎo)管帶出體外，消毒液晾干再貼敷貼4.體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下5.U型固定導(dǎo)管末端6.每天監(jiān)測體外導(dǎo)管長度7.健康宣教：囑患者脫穿衣服