經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管并發(fā)癥及防治picc并發(fā)癥

1、經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管并發(fā)癥及防治,常見(jiàn)并發(fā)癥,置管中并發(fā)癥 置管后并發(fā)癥,置管中并發(fā)癥,導(dǎo)管異位 穿刺失敗 誤穿動(dòng)脈,置管后并發(fā)癥,靜脈炎 導(dǎo)管堵塞 靜脈血栓形成 導(dǎo)管移位或脫出 導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管拔除困難,常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率,導(dǎo) 管 異 位,導(dǎo)管異位,原因 ? 血管變異 ? 患者體位不當(dāng) ? 經(jīng)頭靜脈穿刺

2、 ? 置入長(zhǎng)度過(guò)深,其次為右心房（癥狀） 腋靜脈屬支、胸腹壁靜脈等。,如導(dǎo)管異位距離短，有時(shí)可自行復(fù)位,穿刺時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)肩部，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部,置入長(zhǎng)度必須測(cè)量 準(zhǔn)確。特殊體型寧 短勿長(zhǎng),如異位距離較長(zhǎng)， 應(yīng)將導(dǎo)管退拔相應(yīng) 長(zhǎng)度,預(yù) 防處理,穿 刺 失 敗,穿 刺 失 敗,原 因,靜脈反復(fù)穿刺史 完全喪失可供穿刺靜脈病人或環(huán)境溫度過(guò)低脫水恐懼

3、、疼痛穿刺針頭堵塞 血管解剖結(jié)構(gòu)的特異性,穿 刺 失 敗,對(duì) 策,治療的最初就選擇適宜的通道 器材，以保護(hù)血管使用通道器材時(shí)給以充分評(píng)估 注意保暖血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持最佳體位 輔助技術(shù)：B超定位、試穿法,誤 穿 動(dòng) 脈,原因：穿刺過(guò)深 判斷失誤癥狀：顏色、血流的脈動(dòng)倒退處理：立即拔管 加壓止血,靜 脈 炎,靜 脈 炎,判斷標(biāo)準(zhǔn)：INS制定

4、 0 級(jí)：無(wú)癥狀 1 級(jí)：紅，有或無(wú)疼痛 2 級(jí)：疼痛伴紅和/或水腫 3 級(jí)：疼痛伴紅和/或水腫， 可觸摸到條索狀靜脈 4 級(jí): 疼痛伴紅和/或水腫， 可觸摸到條索狀靜

5、脈 > 1 英寸,靜 脈 炎,穿刺插管時(shí)機(jī)械性損傷 化學(xué)性因素刺激 其他,原因,導(dǎo)管選擇是否合適 血管條件（彈性、管徑）患者自身血管狀況（疾病）微粒的刺激,靜 脈 炎 處 理,,,,,,抬高患肢適當(dāng)活動(dòng),有效的濕熱敷（理療）外敷（土豆片）,阿司匹林（血栓性）激素類藥物,按以上方法 處理2~3天，若無(wú)效或加重應(yīng)立即拔管,靜 脈 炎預(yù) 防,細(xì)菌性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 機(jī)

6、械性靜脈炎,嚴(yán)格無(wú)菌操作導(dǎo)管脫出勿再送入,細(xì)菌性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎,消毒劑種類 晾干后再穿刺防止導(dǎo)管移位使用濾器,選擇細(xì)口徑硅膠導(dǎo)管盡量選擇貴要靜脈送管動(dòng)作輕柔，沖洗手套導(dǎo)管提高穿刺質(zhì)量避免大幅度活動(dòng)（肘部），增加手指靈巧、精細(xì)活動(dòng)高危因素提前處理（理療、敷貼的選擇）,敷貼的選擇,使用水膠體敷貼能減少靜脈炎的發(fā)生（饒琴文，中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志 2005年8月 第2卷 第15期） 其作用機(jī)制

7、為：刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介 素，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎 癥消退； 水膠體敷料吸收滲液，保持穿刺 部位干燥，減少菌落生長(zhǎng)； 水膠體敷料為特殊高分子材料， 很少致皮膚過(guò)敏反應(yīng)。,導(dǎo) 管 堵 塞,導(dǎo) 管 堵 塞,發(fā)生率最高 隨帶管

8、時(shí)間的延長(zhǎng)而增加 發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢、沖管時(shí) 阻力加大常表明導(dǎo)管有堵塞,導(dǎo)管堵塞 — 原因,血栓性堵塞非血栓性堵塞,血液返流至導(dǎo)管內(nèi)凝固所致,導(dǎo)管堵塞 — 原因,血栓性堵塞非血栓性堵塞,導(dǎo)管扭曲打折 異物顆粒堵塞 藥物結(jié)晶沉積,導(dǎo)管堵塞 — 處理,? 血栓性堵塞,通常發(fā)生于導(dǎo)管的 體內(nèi)末端，可采用 肝素或尿激酶進(jìn)行

9、脫內(nèi)鞘治療。（48 小時(shí)內(nèi)溶栓效果最 佳）成功率可達(dá)68%。 若脫內(nèi)鞘治療失敗 應(yīng)拔管。沖管量不 得超過(guò)導(dǎo)管容積。,導(dǎo)管堵塞 — 處理,非血栓性堵塞 導(dǎo)管扭曲打折 異物顆粒堵塞 藥物結(jié)晶沉積,檢查體外段解除阻塞,勿強(qiáng)行推入若完全堵塞只能拔管,選擇藥物對(duì)抗溶解結(jié)晶,原位置換,導(dǎo)管堵塞 — 預(yù)防,正確的沖管封管,,,,,,脈沖式?jīng)_管（重力）

10、,正壓封管,保證及時(shí)沖管,保證準(zhǔn)時(shí)沖管（咳嗽、高凝）,合理配制封管液濃度,靜脈血栓形成,靜脈血栓形成,發(fā)生部位：淺靜脈和/或深靜脈. 頭靜脈置管，可達(dá)57%.表 現(xiàn)：可無(wú)任何癥狀，或同側(cè) 手臂脹痛，臂圍周徑大于 2cm是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn),原因：與帶管時(shí)間關(guān)系密切,原因：與導(dǎo)管直徑關(guān)系密切,,原因：與導(dǎo)管尖端位置關(guān)系密切,60%,21%

11、,周圍靜脈,中心靜脈,原 因,穿刺時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷 局部的加壓和制動(dòng) 疾病本身處于高凝狀態(tài),靜脈血栓形成 — 預(yù)防,準(zhǔn)確測(cè)量長(zhǎng)度 盡量選擇細(xì)口徑的導(dǎo)管 避免反復(fù)穿刺 盡量不選擇頭靜脈穿刺 進(jìn)行準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)幕贾顒?dòng) 每次靜點(diǎn)完成用肝素鹽水封管 血液粘度增加時(shí)應(yīng)追加沖管次數(shù)盡量避免在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓,靜脈血栓形成 — 處理,保守治療：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥 物，并觀察病人的一般情況。 癥狀嚴(yán)重應(yīng)考慮拔管。應(yīng)

12、用抗 凝藥物進(jìn)一步治療。,導(dǎo)管移位或脫出,導(dǎo)管移位或脫出,導(dǎo)管移位 導(dǎo)管脫出,指導(dǎo)管位置移 動(dòng)0.5cm以上，但功能未喪失,導(dǎo)管意外脫掉或移動(dòng)，致使不能繼續(xù)使用,導(dǎo)管移位或脫出— 原因,固定不當(dāng)：是主要原因活動(dòng)過(guò)度胸腔壓力改變意外情況,導(dǎo)管移位或脫出— 預(yù)防,妥善固定 ? 膠帶固定（敷貼種類）

13、 ? 縫合固定 ? 固定鎖（StatLock）,導(dǎo)管移位或脫出 — 處理,可疑導(dǎo)管移及時(shí)行X線檢查，確定導(dǎo)管的位置不要重新插入外移的導(dǎo)管，必要時(shí)重新置管（爭(zhēng)議）。應(yīng)密切觀察導(dǎo)管的功能，,導(dǎo) 管 斷 裂,導(dǎo) 管 斷 裂,體外斷裂 體內(nèi)斷裂,導(dǎo) 管 斷 裂（體外肘部關(guān)節(jié)處多見(jiàn)）,原因,修剪送管時(shí)損傷導(dǎo)管,置管后護(hù)理不當(dāng)：如：高壓注射沖管、 不正確的固定（如用膠帶纏繞導(dǎo)管） 換藥

14、不當(dāng)消毒液種類,導(dǎo)管留置時(shí)間和導(dǎo)管其他并發(fā)癥（如堵塞、滲漏）是導(dǎo)管斷裂的高危因素,處理,體外部分?jǐn)嗔芽蛇M(jìn)行修復(fù)，嚴(yán)重者或完全斷裂時(shí)應(yīng)拔管,體內(nèi)斷裂時(shí)首先加壓固定導(dǎo)管，用手指壓住導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，明確位置，行靜脈切開(kāi)取出導(dǎo)管,切記：只做為臨時(shí)的補(bǔ)救措施！,導(dǎo)管斷裂 — 預(yù)防,勿用力沖管 選擇合適注射器 正確固定（方法、位置） 避免用利器 禁止在置管部位肌注,導(dǎo)管相關(guān)感染,導(dǎo)管相關(guān)感染,分類,局部感

15、染隧道感染 導(dǎo)管相關(guān)的血流 感染（CR-BSI）,,,,指導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)流膿，范圍在2cm內(nèi)；,指感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過(guò)2cm；,有全身感染癥狀，無(wú)其他明顯感染來(lái)源，病人外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管培養(yǎng)分離出相同的病原體,常見(jiàn)致病菌,導(dǎo)管相關(guān)感染 — 原因,插管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長(zhǎng) 纖維蛋白鞘形成 藥液殘留至微生物的污染 病人自身因素,診 斷,全身感染癥狀 是診斷基礎(chǔ),,,血培養(yǎng)的結(jié)果是

16、診斷依據(jù),,導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)一致，導(dǎo)管感染診斷成立,治 療,局部感染隧道感染,局部措施，如理療熱敷 換藥等，必要時(shí)口服 抗生素，一般無(wú)需拔管,應(yīng)拔除導(dǎo)管（爭(zhēng)議） 全身應(yīng)用抗生素 加強(qiáng)局部處理,CR-BSI感染,拔管指征：真菌感染、菌血癥復(fù)發(fā)、48h抗菌治療后血培養(yǎng)仍陽(yáng)性及多種病原微生物感染.并全身應(yīng)用抗生素,導(dǎo)管相關(guān)感染 — 預(yù)防,嚴(yán)格無(wú)菌操作 選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法 采用合適的敷料覆蓋

17、 高危因素可應(yīng)用抗生素封管 輸液環(huán)路每天更換 徹底沖管（TPN液的殘留） 使用濾器，可以祛除細(xì)菌及顆粒 選擇合適的導(dǎo)管材料（微生物的黏附性與導(dǎo) 管感染密切相關(guān)）,,8例導(dǎo)管血行感染資料分析,臨床癥狀明顯均拔管3例病人為糖尿病患者細(xì)菌種類,導(dǎo)管拔除困難,導(dǎo)管拔除困難,原 因,導(dǎo)管置入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)靜脈壁粘附 情緒變化導(dǎo)致的血管痙攣 靜脈炎、靜脈血栓形成、感 染、導(dǎo)管部位軟組織腫脹等,處 理,,,,,,如遇阻力