靜脈輸液并發(fā)癥防治

1、靜脈輸液工具選擇與并發(fā)癥防治,,,,上海市第一人民醫(yī)院分院,——靜脈輸液小組,,醫(yī)療處置重要步驟,靜脈輸液,,靜脈治療,最常用最直接有效的,90%-95%住院病人技術(shù)：影響現(xiàn)病人的安全 影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,臨床治療手段,,,水泡,外滲,外滲淤血,條索狀靜脈炎,腫脹,,,,,,,潰爛,常見的輸液并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,靜脈治療的護(hù)理宗旨與目標(biāo),,宗旨:以人為本，培訓(xùn)輸液治療護(hù)士，規(guī)范實踐標(biāo)準(zhǔn)，提高輸液治療安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。,INS標(biāo)準(zhǔn)：職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念（2011）,提倡現(xiàn)代靜脈治療理念,,,,遵守靜脈治療護(hù)理評估流程,病人第一次靜脈治療前完成,合理選擇和安全使用輸液工具,保證靜脈治療的連續(xù)進(jìn)行

3、,,,.,.,,,合理選擇輸液工具的原則,滿足輸液治療需要,穿刺次數(shù)最少,留置時間最長,風(fēng)險最小,安全,對病人損傷最小,,在滿足治療需要的情況下，選擇管徑最細(xì)、長度最短的導(dǎo)管。應(yīng)該是所需創(chuàng)傷性最小的導(dǎo)管，應(yīng)該是所需創(chuàng)傷性最小的裝置。（2011）,INS標(biāo)準(zhǔn)：,,治療方案治療時間用藥方式藥物因素,治療因素,合理選用輸液工具的三大因素,,治療費用血管完整性病人意愿,,外周/中心靜脈導(dǎo)管短/中/長期導(dǎo)管單腔，多腔,患者因素,工具

4、因素,護(hù)士靜脈輸液治療時需考慮的,INS標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士應(yīng)該根據(jù)、留置時間、血管完整性、患者意愿以及護(hù)理裝置的現(xiàn)有 資源，選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型（外周或中心）（2011）,靜脈輸液工具,,,,,,,,,,,,,,,,,留置針72～96h,鋼針2～4h,中長度導(dǎo)管1～2w,INS標(biāo)準(zhǔn)： 護(hù)士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間（通常為少于1w的治療）、可用的外周血管通路置的位置、診斷、裝置的已知并

5、發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管,鋼針：僅限于短期或單劑量給藥（V）不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療、胃腸外營養(yǎng)、PH值小于5或者大于9的補(bǔ)液、滲透壓超過600mOsm/L的液體（VI）（2011）,靜脈輸液工具,深靜脈導(dǎo)管CVC1月,外周中心靜脈導(dǎo)管PICC1年,完全植入導(dǎo)管Port5年,,使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續(xù)及間歇的 靜脈輸液給藥 ——

6、如抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、 胃腸外營養(yǎng)、各種抗生素、許多PH值小于5或者大于9 的液體或藥物，以及滲透壓超600mOsm/L的液體或藥 物（V）(2011),以導(dǎo)管尖端是否達(dá)到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn),上海市第一人民醫(yī)院分院,靜脈輸液小組,,,,,,上腔靜脈,鎖骨下靜脈,,鎖骨下靜脈,,頭靜脈,,腋下靜脈,,頸內(nèi)靜脈,,競

7、瑪留置針,,飛瑪留置針,,中心靜脈導(dǎo)管,,,競瑪留置針,,導(dǎo)管分類——圖片,外周中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管分類——圖片,,,,空氣栓塞,靜脈血栓,移位,評估,預(yù)防,處理,評價,2006年靜脈輸液實踐標(biāo)準(zhǔn),靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥,滲出與外滲,感染,,,,【定義】靜脈炎是指靜脈的炎癥。,靜脈炎,靜脈炎的危險因素：,,靜脈炎,,評估,靜脈炎,,,原因：藥物及溶液的刺激導(dǎo)致：靜脈硬化、滲漏和血栓形成 相關(guān)因素: 1.pH值：2.滲透壓：3

8、.血液稀釋不充足:細(xì)小靜脈、導(dǎo)管尖端位置過淺4.消毒劑未干5.刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管,化學(xué)性,血栓性,機(jī)械性,細(xì)菌性,,,手衛(wèi)生置管技術(shù)接頭污染血液播散患者皮膚污染輸注液體污染,,,相關(guān)因素：1.導(dǎo)管:導(dǎo)管與穿刺點反復(fù)移動;導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位;過度 或不合適的活動;固定不良，移動摩擦；導(dǎo)管 型號，材質(zhì)偏硬；送導(dǎo)管速度過快2.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、

9、無法吸收的、 未充分溶解的微粒 物質(zhì),靜脈炎——分類,,靜脈血管的解剖,內(nèi)膜 由平坦、光滑單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞 組成 分泌肝素和前列腺素抗凝作用 內(nèi)膜下層是粗糙表面中膜 由肌肉及彈性組織構(gòu)成 控制血管舒張和收縮 維持靜脈張力外膜 連接周圍組織并且對血管起支撐和保護(hù)作用,,內(nèi)膜,手背及前臂靜脈 1 - 95 ml/分肘部及上臂

10、靜脈 100 - 300ml/分鎖骨下靜脈 1 - 1.5 L/分上腔靜脈 2 - 2.5 L/分,豐富的血液回流,靜脈血流比較,以導(dǎo)管尖端是否達(dá)到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn),化學(xué)性靜脈炎,藥物性質(zhì)1,,,,,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8

11、9 10 11 12 13 14,酸,堿,生理pH,,血液pH,^,環(huán)丙沙星,多巴胺,強(qiáng)力霉素,慶大霉素,萬古霉素,嗎啡,氨芐青霉素,環(huán)吡嘧啶,大侖丁,5-氟尿嘧啶,鉀鹽,順鉑,阿 霉 素,,化學(xué)性靜脈炎,藥物性質(zhì)——PH,,,,,,,,<240 mOsm/L 如0.45%氯化鈉 溶液,240-340mOsm/L 如0.9%氯化鈉溶液 5%GNS溶液,340mOsm/L

12、如10%葡萄糖,高滲溶液,等滲溶液,低滲溶液,,滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動,化學(xué)性靜脈炎,藥物性質(zhì)2,滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線,滲透壓與細(xì)胞體積,低滲 Hypotonic,等滲 Isotonic,高滲 Hypertonic,化學(xué)性靜脈炎,藥物性質(zhì)——滲透壓,當(dāng)滲透壓>600mmol/L，24h即可引起靜脈炎,,,原因：藥物及溶液的刺激導(dǎo)致：靜脈硬化、滲漏和血栓形成

13、 相關(guān)因素: 1.pH值：2.滲透壓：3.血液稀釋不充足:細(xì)小靜脈、導(dǎo)管尖端位置過淺4.消毒劑未干5.刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管,化學(xué)性,血栓性,機(jī)械性,細(xì)菌性,,,手衛(wèi)生置管技術(shù)接頭污染血液播散患者皮膚污染輸注液體污染,,,相關(guān)因素：1.導(dǎo)管:導(dǎo)管與穿刺點反復(fù)移動;導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位;過度 或不合適的活動;固定不良，移動摩擦；導(dǎo)管 型號，材質(zhì)偏硬；送導(dǎo)管速

14、度過快2.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、 未充分溶解的微粒 物質(zhì),靜脈炎——分類,,,細(xì)菌性靜脈炎,,,,,,,預(yù)防,上肢靜脈,保護(hù)血管,控制微粒,無菌技術(shù),常規(guī)評估,操作原則/手衛(wèi)生原則,常規(guī)靜脈輸注/置管血管,有計劃地更換輸液部位切忌在同一條血管的相同部位反復(fù)穿刺,輸注途徑,嚴(yán)格控制各種微粒通過靜脈輸液進(jìn)入血液循環(huán),根據(jù)所用溶液或藥物的類型、pH、滲透壓、濃度、劑量、給藥速度，選擇

15、適當(dāng)?shù)妮斪⑼緩?,對穿刺部位和肢體應(yīng)常規(guī)進(jìn)行評估，詢問患者有無疼痛、發(fā)熱、刺痛、灼痛和其他不適,消毒避開穿刺點,75%乙醇/安爾碘應(yīng)避開穿刺點以免引起化學(xué)性靜脈炎,靜脈炎,,輸血器與輸液器,,,,,,處理,,,外周靜脈置管部位一旦出現(xiàn)靜脈炎應(yīng)立即拔除,血栓性靜脈炎必要時遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓,如有膿性分泌物，取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),對穿刺部位進(jìn)行消毒，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑局部應(yīng)用抗生素藥膏或使用濕熱敷等,抬高發(fā)生靜脈炎的肢體；避免劇烈活動,靜脈炎,治療效

16、果,金霉素治療1次,金霉素治療2次,,,1,2,3,4,5,靜脈炎,置管前是否對患者全身情況進(jìn)行了評估,穿刺部位和血管選擇、操作程序是否符合要求，導(dǎo)管固定是否牢固,操作中是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,患者教育的有效程度,導(dǎo)管使用和維護(hù)是否符合要求,配置輸注液體符合要求,6,評價,液體滲出和外滲,1.肘窩手腕關(guān)節(jié)處感覺遲鈍 2.指間小靜脈壁薄，耐受差 3.下 肢 靜 脈易 栓 塞,1. 操作因素2.注射的部位選擇3.輸液工具的選

17、擇,化療藥物： 1.影響DNA和蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致 血管上皮細(xì)胞壞死 2.管壁變薄彈性下 降，脆性增加 3.反復(fù)穿刺，血管內(nèi)膜損傷,1.老年人，糖尿病患者 血管硬化彈性差? 管腔變窄? 血流遲緩 ? 靜脈回流不暢 ? 局部藥物濃度升高 ? 靜脈內(nèi)壓力增高 ? 2.病理原因 血管栓塞，腋下淋巴結(jié)掃術(shù)后，腫瘤壓迫，上腔靜脈壓迫癥 上游血管阻力增加,,液體滲出和外滲的原因,【臨床表現(xiàn)】,重者

18、皮膚呈暗紫色局部變硬,引起組織壞死,脹痛或燒灼樣疼痛、刺痛,液體滲出和外滲,藥液滲出臨床表現(xiàn)與分級,,藥液滲出的預(yù)防,發(fā)皰劑/刺激性藥物外滲,臨床表現(xiàn)/分級,少量非刺激性藥液滲出采用濕熱敷，不必用藥,癥狀嚴(yán)重者,發(fā)皰劑及刺激性藥物外滲,包括皮膚顏色、溫度、感覺、關(guān)節(jié)活動和肢端血運情況等，并作記錄,間隔拍照：損傷發(fā)生時、損傷后24h、損傷后48h、損傷后7d,,處理,藥液滲出的處理,護(hù)理會診,穿刺部位 血管選擇 操作規(guī)范

19、 固定牢固,,滲出/外滲處理/記錄,措施/效果 導(dǎo)管拔出 重新置管 記錄準(zhǔn)確,【評價】,藥液滲出的評價,第 38 頁,,,,,指導(dǎo)管內(nèi)部或周圍形成的血栓所致,,,由機(jī)械性堵塞所致導(dǎo)管位置不當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生移位藥物或礦物沉淀腸外營養(yǎng)的脂類聚集,非血栓性導(dǎo)管阻塞,血栓性導(dǎo)管阻塞,定義,,導(dǎo)管堵塞,,,導(dǎo)管堵塞,指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或完全堵塞致使液體或藥液的輸注受阻或受限,導(dǎo)管堵塞,管內(nèi)血栓

20、纖維血栓 掛壁血栓 纖維蛋白鞘,上海市第一人民醫(yī)院分院,靜脈輸液小組,,,,,,上腔靜脈,鎖骨下靜脈,,鎖骨下靜脈,,頭靜脈,,腋下靜脈,,頸內(nèi)靜脈,,,預(yù)防機(jī)械性導(dǎo)管堵塞：,預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成：,,,減少靜脈/血管內(nèi)膜的損傷使用過濾器的輸液裝置患者體位放置正確及時發(fā)現(xiàn)和處理藥液受阻 的現(xiàn)象減少藥物聯(lián)合輸注，注意藥物 配 伍禁忌正確選擇穿刺點、正確固定導(dǎo) 管預(yù)防導(dǎo)管打折、

21、移動或滑出直刺血管，減少在皮下走行的 距離,,,嚴(yán)防液體滴空，防止血液回 流應(yīng)用輸液泵時要注意合理設(shè) 置報警裝置盡量避免留置導(dǎo)管的肢體下 垂采用正確的方法和程序完成 沖管和封管操作。采用正確的方法和步驟經(jīng)靜 脈導(dǎo)管采集血標(biāo)本,S A S H : 鹽水→ 給藥 →鹽水→ 肝素S A S : 鹽水→ 給藥 →鹽水,導(dǎo)管堵塞——預(yù)防,,,,,,,處理,生理鹽水沖洗導(dǎo)管,清除阻塞,導(dǎo)管拔除,推注少

22、量生理鹽水沖洗阻力較大，不可強(qiáng)行推注,藥物阻塞： 選用對抗劑化解血液阻塞： 負(fù)壓溶栓治療,清除阻塞失敗拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管堵塞——處理,導(dǎo)管堵塞——評價,導(dǎo)管相關(guān)感染,,,三種類型,相關(guān)性血流感染（CRBSI）,局部感染,通常發(fā)生在穿刺位置，表現(xiàn)為異常入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi),隧道感染,,通常發(fā)生在隧道式導(dǎo)管出口位置或植入式輸液港的開口位置，感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm,診斷標(biāo)準(zhǔn)：全身

23、感染癥狀，無明顯感染來源，患者外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原體,導(dǎo)管相關(guān)感染,發(fā)現(xiàn)并存在病員微生物的增長，可以是局部的，全身的，或兩者兼有。,定義,導(dǎo)管相關(guān)感染,,,穿刺部位蓋以無菌敷料，注明置管日期定期更換敷料定期檢查靜脈留置裝置，注意留置導(dǎo)管的通暢情況當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管質(zhì)量問題時應(yīng)上報管理部門,嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生原則，避免污染(連接、給藥、輸液、沖管、更換敷料)導(dǎo)管置入前應(yīng)做好穿刺部位皮膚的準(zhǔn)備在進(jìn)

24、行穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護(hù)時，應(yīng)使用皮膚消毒劑進(jìn)行皮膚消毒,,,一般通則,導(dǎo)管相關(guān)感染——預(yù)防,敷料應(yīng)維持導(dǎo)管穿刺部位的無菌、密閉環(huán)境防水性敷料覆蓋后才允許洗澡定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，更換敷料時按要求佩戴清潔或無菌手套,多腔導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)液時，應(yīng)選定一條通路輸注藥液配置嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，避免被微生物污染。不同性質(zhì)的液體配置按規(guī)定的環(huán)境潔凈標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行嚴(yán)格遵守配置藥液的有效時間,,,,2,導(dǎo)管相關(guān)感染——預(yù)防,Chart

25、 Title in here,,避免微生物污染導(dǎo)管,根據(jù)病情、治療周期、藥物的性質(zhì)選擇靜脈留置導(dǎo)管盡早移除不必要的靜脈留置導(dǎo)管依照留置時間定期更換導(dǎo)管；按要求更換輸液裝置和附加裝置,,每日觀察導(dǎo)管皮膚連接處，隔著敷料觸診穿刺部位檢查是否存在觸痛，并記錄懷疑發(fā)生感染時，立即通知醫(yī)生評估有無導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生.遵醫(yī)囑做導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)記錄置管操作的資料和數(shù)據(jù)、導(dǎo)管維護(hù)內(nèi)容及穿刺部位檢查的結(jié)果,應(yīng)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，評估患者發(fā)生感染的征象每

26、次輸液前后均應(yīng)常規(guī)檢查穿刺部位，詢問患者有無不適。發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時報告,,,,,加強(qiáng)觀察，及早發(fā)現(xiàn)感染征象,3,導(dǎo)管相關(guān)感染——預(yù)防,處理,,,,,,送培養(yǎng),局部藥物外敷、濕熱敷全身抗感染藥物治療,患者感染的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度,有征象，通知醫(yī)生采集標(biāo)本做培養(yǎng)確定感染拔除導(dǎo)管，重置,,,導(dǎo)管相關(guān)感染,,,,,,,導(dǎo)管感染,評價1,評價2,是否按要求記錄置管、評估、導(dǎo)管維護(hù)和患者的主訴是否記錄患者感染的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度發(fā)生導(dǎo)

27、管相關(guān)感染時，是否遵醫(yī)囑采取了干預(yù)措施,是否遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則/手衛(wèi)生原則無菌敷料覆蓋是否正確是否注明置管日期是否按導(dǎo)管規(guī)定的留置時間更換導(dǎo)管是否定期更換輸液裝置,是否每日觀察、評估患者，及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生感染的征象患者了解導(dǎo)管維護(hù)的注意事項患者能否注意保持穿刺部位干燥，能否復(fù)述感染的征象,導(dǎo)管相關(guān)感染,評價3,,病人因素 - 不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史,,,并發(fā)癥 -