新生兒picc置管及并發(fā)癥

1、,新生兒PICC置管及并發(fā)癥,適應(yīng)癥,缺乏血管通道，或傾向如：低體重兒高滲性或粘稠性液體，如TPN輸液泵或壓力輸液需長期治療如營養(yǎng)不良注意： ＰＩＣＣ不應(yīng)作為最后采取的方法,一些情況下應(yīng)作為 建立靜脈通道的首選方法。,禁忌癥,預(yù)穿刺點(diǎn)皮膚有感染不能確認(rèn)靜脈嚴(yán)重出血性疾病預(yù)穿刺側(cè)有外傷史或手術(shù)史,PICC的局限性,輸液速度受限，難以滿足急救、臨時(shí)血液透析等要求中心靜脈壓的測量準(zhǔn)確性較低有產(chǎn)生靜脈炎的可能

2、對(duì)輸液壓力有一定限制,難固定，普通靜脈通道保留時(shí)間短經(jīng)微小靜脈輸液可引起浸潤和外滲而致醫(yī)源性損傷輸入液體滲透壓受限制新生兒反復(fù)穿刺并發(fā)癥多:缺氧、體溫不恒定或感染等護(hù)理工作量大,新生兒輸液常見問題,保證了靜脈的通暢性，大大提高了早產(chǎn)兒、低體重兒的救治率方便的提供低體重兒靜脈營養(yǎng)，順利過渡到胃腸道喂養(yǎng)，減少住院時(shí)間避免了反復(fù)穿刺所造成的感染等并發(fā)癥，減少人為的過度刺激，降低氧和能量的消耗,PICC解決了新生兒輸液的難題,可選擇

3、的靜脈多：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、顳淺靜脈、腋靜脈等,PICC在新生兒中能廣泛應(yīng)用的原因?,首 選：貴要靜脈第二選：正中靜脈頭靜脈第三選：腋靜脈、頭皮靜脈第四選：頸外靜脈,血管選擇,新生兒PICC置管途徑的比較,PICC頭部置管照片,插管長度的確定(上腔靜脈）,方法Ⅰ：是從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)；組③是從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙方法Ⅱ：是從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)+1cm方法Ⅲ：從穿

4、刺點(diǎn)沿靜脈走向至肱骨小結(jié)節(jié)，再至頸靜脈切跡，然后垂直向下至胸骨角,PICC操作——穿刺前的準(zhǔn)備,病人準(zhǔn)備：血管條件及全身狀況的評(píng)估向家屬解釋操作過程，取得病人的同意。簽署置管同意書核對(duì)醫(yī)囑：醫(yī)囑中應(yīng)該包括置管后的胸部X線檢查。用物：新生兒除插管用物外應(yīng)連接監(jiān)護(hù)設(shè)備及急救物品.必要時(shí)術(shù)前可使用鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、芬太尼).注意保暖：新生兒在紅外線輻射臺(tái)上進(jìn)行,操作要點(diǎn)（穿刺點(diǎn)的消毒）,按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，75％酒精棉棒×

5、3次，范圍為整側(cè)肢體，再以2％碘伏棉棒×3次消毒 對(duì)于年齡<2個(gè)月的嬰兒不建議使用氯已定（洗必泰）消毒皮膚避免對(duì)新生兒使用碘酊，因?yàn)樗鼘?duì)新生兒甲狀腺有潛在影響,應(yīng)根據(jù)穿刺部位（如肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)）選擇不同型號(hào)的臂板保證肢體處于功能位保證患兒的末梢循環(huán)通暢,操作要點(diǎn)（固定）,穿刺方法二（配有導(dǎo)絲的巴德產(chǎn)品可用）,也可采用Seldinger（導(dǎo)絲）方式放置穿刺進(jìn)入靜脈放置導(dǎo)絲至預(yù)定位置，撤去穿刺針沿導(dǎo)絲放置導(dǎo)管

6、/可撕裂鞘/組織擴(kuò)張器撤去導(dǎo)絲和組織擴(kuò)張器（新生兒可不使用組織擴(kuò)張器）,,穿刺方法三,病人外周血管條件差卻又必須置管時(shí)，可考慮靜脈切開。除非必要，不可常規(guī)通過血管切開（cutdown）的方法留置導(dǎo)管。Category ⅠA,護(hù) 理,護(hù)理（日常維護(hù)）,敷料的更換：--穿刺后24h更換，以后每7天更換一次--新生兒應(yīng)遵循“必要時(shí)更換”的原則沖管--沖管液的最小量為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍--使用不含防腐成分的生理鹽水--

7、肝素鹽水濃度：1~10U,封管液的配制,肝素鈉鹽水：每毫升含1-10U的肝素（安全的）每次 1-2 ml抗感染封管液：萬古霉素（有報(bào)道） 不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CRBSI。特殊情況時(shí)可采取，例如：盡管采取了嚴(yán)格的無菌操作，長期留置帶袖套的、隧道式導(dǎo)管的患者仍發(fā)生多次CRBSICategory Ⅱ,Lock正確的封管,1. 封管的定義 給予正壓保持暢通的靜脈輸液通路，用于輸液結(jié)束后2. 封管的

8、溶液肝素(10-100u/ml)生理鹽水3.劑量 PICC封管量＝（導(dǎo)管容積＋外接器具容積）×2,,一定要達(dá)到正壓封管,使管腔內(nèi)充滿封管液，可以避免血液返流。,Turbulent Flow,Laminar Flow,Clean正確的沖管,采用脈沖式方法,推一下停一下,使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦

9、流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,Clean正確的沖管,沖管的目的: 保持導(dǎo)管通暢科學(xué)的沖管頻率:治療間歇期每7天一次(患者的疾病和個(gè)體差異) 輸注兩種不同的藥物之間(避免藥物配伍禁忌)抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物(TPN)，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液封管前文獻(xiàn)顯示沖管頻率和導(dǎo)管開口無關(guān)，正確的沖管 技術(shù)是唯一標(biāo)準(zhǔn),關(guān)于沖管重要的提示,禁用10ML以下注射器PICC管不

10、能用于CT室高壓注射造影劑不要用力沖管 當(dāng)沖管感覺費(fèi)力時(shí)（通常伴有輸液速度減慢），應(yīng)先抽回血,確定導(dǎo)管是否通暢,不要暴力沖管,否則壓力過大使導(dǎo)管破裂。,沖管與封管護(hù)理的正確步驟,沖管 S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽水,封管 S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽水 H 肝素液,護(hù)理（日常維護(hù)）,新生兒為防堵管，使用電子泵控制輸液速度乙醇和丙酮等物質(zhì)會(huì)對(duì)導(dǎo)管

11、材質(zhì)造成損傷，因此當(dāng)使用含該類物質(zhì)的溶液清潔護(hù)理穿刺點(diǎn)皮膚時(shí)，應(yīng)等待其完全干燥后再加蓋敷料避免使用剪刀,警 告,使用10ml以上注射器,護(hù)理（日常維護(hù)）,并發(fā)癥的處理,靜脈炎處理,靜脈炎分級(jí)： 1998年INS（Intravenous Nursing Society）分級(jí)1＋ 疼痛、紅或腫2＋ 疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見紅色條紋3＋ 疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見紅色條紋、靜脈變硬、條索,可能的原因

12、在導(dǎo)管穿刺過程中靜脈壁受到的刺激（物理性靜脈炎）（與穿刺技術(shù)有關(guān)）在小靜脈內(nèi)放置過大的或材料過硬的導(dǎo)管，持續(xù)刺激靜脈內(nèi)皮（與材質(zhì)有關(guān)）通過尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物（化學(xué)性靜脈炎）（與輸注藥物有關(guān)）,,穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng),機(jī)械

13、性靜脈炎的預(yù)防,與機(jī)械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動(dòng),置管后3天內(nèi)的活動(dòng)：－活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)：促進(jìn)靜脈回流－活動(dòng)的劣勢(shì)：增加導(dǎo)管活動(dòng)的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動(dòng)，活動(dòng)量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動(dòng)－抬高患肢－減少活動(dòng)，避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)－適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動(dòng),,,抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀 在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）,每次 30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好 選擇其他一些消腫軟膏，

14、如扶他林、喜療妥 使用紅外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒， 第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復(fù); ——可以預(yù)防性使用,機(jī)械性靜脈炎的處理,感染的處理和預(yù)防,預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的要點(diǎn),對(duì)插管的醫(yī)生和護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)教育和培訓(xùn) 留置中心靜脈導(dǎo)管的過程中，實(shí)施最大可能的無菌操作 2%氯己定制劑消毒皮膚預(yù)防感染效果最好 常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管不是預(yù)防感染的有效措施 常規(guī)預(yù)防措施實(shí)施后，感染幾率若仍居高

15、不下，可考慮使用抗感染藥物封管 摘自：美國感染病協(xié)會(huì)（IDSA）制定的 Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections.,不要在穿刺點(diǎn)局部涂抹具有抗菌和消毒作用的藥膏來預(yù)防感染。Category ⅠA。 聚維酮碘軟膏和莫匹羅星軟膏（百多邦） 不必使用液路內(nèi)置式過濾器來預(yù)防感染。 Cat

16、egory ⅠA不要常規(guī)全身使用抗生素來預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定植和BSI（血流感染），也不必清除鼻腔定植金黃色葡萄球菌。 Category ⅠA,幾點(diǎn)建議,成人和小兒患者的CRBSI發(fā)生率均以感染例次/1000個(gè)導(dǎo)管留置日來表示，新生兒ICU注意按照出生體重對(duì)患者進(jìn)一步進(jìn)行區(qū)分，以便比較感染率的變化。Category ⅠB。美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)抗感染導(dǎo)管用于＞3kg小兒，但尚無抗感染導(dǎo)管適用于體重＜3kg的嬰兒。

17、對(duì)于小兒患者，更換敷料時(shí)導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)較大，必須權(quán)衡考慮更換敷料間隔。Category ⅠB。與成人不同的是導(dǎo)管留置時(shí)間延長不增加靜脈炎發(fā)生率。對(duì)小兒患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與其他穿刺點(diǎn)比較，股靜脈置管發(fā)生機(jī)械損傷的幾率低，感染發(fā)生率相當(dāng),單純的穿刺側(cè)肢體腫脹,原因：單純的靜脈回流障礙機(jī)械刺激性靜脈炎,處理：抬高患肢給或不給患肢熱敷腫脹時(shí)減少肢體活動(dòng)理療藥物,穿刺點(diǎn)出血的處理,可能的原因穿刺后24小時(shí)內(nèi)有少量出血是正?，F(xiàn)

18、象；穿刺24小時(shí)后，穿刺點(diǎn)有很少數(shù)量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，應(yīng)立即通知醫(yī)生 。預(yù)防及處理方法出血量不能被敷料所吸收時(shí)是不正常的；按更換程序更換PICC敷料，如果出血不止應(yīng)通知醫(yī)生 。穿刺點(diǎn)導(dǎo)管上方輕輕加壓一段時(shí)間；在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和/或凝血因子；如果不正常，應(yīng)通知醫(yī)生 。止血藥應(yīng)用：云南白藥膠囊粉末涂勻撒于出血處 凝血藥,導(dǎo)管阻塞的處理,正壓脈沖封管

19、按規(guī)定的時(shí)間和方式進(jìn)行沖管、封管必要時(shí)使用溶栓劑治療（尿激酶）,拔管,堵管－不可復(fù)通感染或可疑感染治療結(jié)束導(dǎo)管發(fā)生斷裂、破損等,PICC導(dǎo)管的拔除,讓病人處于較舒適的體位，插管的上肢從軀干部向外展45到90度角在插管的上臂下放置一條止血帶，以應(yīng)付導(dǎo)管斷裂的情況（!） 去除敷料。注意：為避免損傷導(dǎo)管，不要使用剪刀去除敷料將導(dǎo)管從固定膠貼上取下，并沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管注意：為避免導(dǎo)管斷裂，拔管遇到阻力時(shí)不要使用暴