picc置管期間并發(fā)癥防范及護理對策

1、PICC置管期間常見并發(fā)癥的防范及護理對策,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,,穿刺口滲血和血腫靜脈炎靜脈血栓皮膚問題感染：局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性 感染 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管損傷：破裂 、斷裂導(dǎo)管移位脫出,PICC置管常見并發(fā)癥 ——與留置相關(guān)的并發(fā)癥,如皋市中醫(yī)院

2、 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,穿刺口滲血和血腫,原因穿刺針型號過大出凝血功能異常（血小板、出凝血時間）抗凝治療（華法林）創(chuàng)傷性穿刺血管狀況穿刺后肢體活動未控制衣袖過緊,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,穿刺口滲血和血腫,預(yù)防用藥史實驗室結(jié)果避免“釣魚”探針,如皋市中醫(yī)院

3、RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,穿刺口滲血和血腫,處理正確的穿刺技術(shù)加壓加壓敷料固定及時更換敷料止血劑健康宣教到位（上肢適當(dāng)控制活 動，禁提重物；衣袖不宜過緊）,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,靜 脈 炎,分類 -- 機械性靜脈炎 -- 血栓性靜脈炎 -- 細菌性靜脈炎 -- 化學(xué)性靜脈炎

4、 一旦發(fā)生，必須確認靜脈炎的類型 建議根據(jù)INS的靜脈炎分級標(biāo)準持續(xù)監(jiān)測患者狀況,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,靜脈炎分級,級別 臨床標(biāo)準 0 沒有癥狀 1 穿刺部位發(fā)紅伴有或不伴

5、有疼痛 2 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 3 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈 4 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成， 可觸及的靜脈條索狀物長度大于2.5cm，有膿液流出,機械性靜脈炎,臨床表現(xiàn)常于置管后3-7天出現(xiàn) 沿穿刺靜脈走行的發(fā)紅、腫脹和疼痛局部硬結(jié)、穿刺點滲液,如皋市中醫(yī)

6、院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,機械性靜脈炎,原因 精神緊張-- 靜脈痙攣 血管條件差：曾經(jīng)外周血管化療、長期輸液 穿刺血管選擇不當(dāng)：頭靜脈置管導(dǎo)管型號、材質(zhì)選擇不當(dāng)手套上的滑石粉未沖洗干凈送管速度過快：每次﹥1cm 置管后術(shù)肢過度屈伸，導(dǎo)管反復(fù)進出血管,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,機械性靜脈炎,預(yù)

7、防 心理護理，置管過程中保持與患者的良好交流 提高穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺 選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號 將滑石粉沖洗干凈 將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中 送管動作輕柔勻速：每次推送1cm 肘關(guān)節(jié)上置管（超聲導(dǎo)引結(jié)合塞丁格置管技術(shù)） 正確指導(dǎo)帶管手臂的活動,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,機械性靜脈炎,正確指導(dǎo)帶管手臂的活動 第一天減少肢體活動，利于穿刺

8、點愈合 第二天鼓勵松拳握拳運動，促進血液循環(huán)原則：避免大幅度的活動及反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié),如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,機械性靜脈炎,處理 抬高患肢，增加手指的精細活動， 促進靜脈回流 局部：--- 喜療妥乳膏，可預(yù)防性使用--- 美皮康、康惠兒水膠體敷料--- 濕熱敷/中藥外敷--- 物理治療：紅外線、微波照射等,如皋

9、市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,靜 脈 血 栓,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,滾蛋不了的血栓君血栓形成是機體自身對置入體內(nèi)異物的一種反應(yīng)血栓形成是長期留置導(dǎo)管無法回避的問題,靜 脈 血 栓,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,靜 脈 血 栓,如

10、皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,靜 脈 血 栓,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,血栓形成的主要因素,靜 脈 血 栓,臨床表現(xiàn) 病人自覺置管側(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚 至活動受限，皮溫增高，皮膚顏色改變，淺 靜脈擴張基礎(chǔ)臂圍增加 ﹥ 2 cm也可以沒有臨床癥狀（無癥狀血栓

11、）,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,靜 脈 血 栓,血栓形成,基礎(chǔ)臂圍增粗,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,靜 脈 血 栓,診斷方法靜脈造影是確診靜脈血栓的 金標(biāo)準血管彩超檢查具有無創(chuàng)、安 全、快捷、費用低等特點， 為較理想的診斷方法，其敏 感性、特異性較高凝血象檢查（D-2

12、聚體）,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,靜 脈 血 栓,預(yù)防根據(jù)血管情況，選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號（≤45%）避免選擇影響肢體活動的靜脈進行置管穿刺過程盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷適當(dāng)?shù)闹w活動，避免壓迫術(shù)肢保持導(dǎo)管尖端在適當(dāng)?shù)奈恢茫⊿VC下1/3或者SVC與右心房交界）超聲導(dǎo)引技術(shù)置管足夠的水分補充,如皋市中醫(yī)院 RU GAO

13、 SHI ZHONG YI YUAN,不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防CRT,靜 脈 血 栓,處理血管超聲檢查，確診血栓情況。請專科醫(yī)生會診（血管外、介入科），遵醫(yī)囑給予規(guī)范的抗凝治療。血栓急性期不要急于拔管。抬高患肢超過心臟水平，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日檢測上臂臂圍， 觀察整條手臂、腋窩、頸部有無疼痛、腫脹、麻痹感。告知患者避免擠壓、按摩，以防血栓脫落。,如皋市中醫(yī)院 RU GA

14、O SHI ZHONG YI YUAN,PICC導(dǎo)致CRT的時間平均為11.04±5.538,避免產(chǎn)生活動的栓子,常見皮膚問題,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,皮 膚 問 題,臨床表現(xiàn) 穿刺點及周圍皮膚發(fā)紅、丘疹，伴瘙癢感，嚴重者出現(xiàn)水泡、滲液。,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,皮 膚 問 題

15、,,原因,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,皮 膚 問 題,輕度：輕微瘙癢，紅斑，面積： 5ⅹ5cm以內(nèi) 中度：瘙癢明顯，皮膚接觸部位出現(xiàn)紅斑，丘 疹，潮濕，面積5ⅹ5cm以上，部分有粟 米狀皮疹 重度：皮膚瘙癢嚴重，有水泡，糜爛，滲出面積 達10x10cm以上,接觸性皮

16、炎的分級,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,皮 膚 問 題,規(guī)范撕除敷料的手法 消毒劑必須充分的待干 預(yù)防性的使用皮膚保護劑 合理選擇敷料 合理選擇消毒劑,接觸性皮炎的預(yù)防,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,皮 膚 問 題,輕度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松軟膏外涂給予紗布固定導(dǎo)

17、管，每日或隔日一次。選擇低敏、透氣敷料。中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，生理鹽水清洗離穿刺點1cm以外發(fā)紅的皮膚，充分待干后予曲松素軟膏外涂，給予紗布固定導(dǎo)管，每天復(fù)診。皮疹消失后，更換低敏、透氣敷料。重度患者如出現(xiàn)水泡，可用無菌針頭刺破，擠出水泡內(nèi)液體，若有破潰或滲出，先用碘伏或鹽水清洗干凈后用紗布換藥。必要時請皮膚科會診。,接觸性皮炎的處理,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SH

18、I ZHONG YI YUAN,紗布換藥注意事項,無菌操作妥善固定，防止脫落48小時以內(nèi)更換2011年版的《靜脈輸液治療護理學(xué)》提到：使用透明敷料固定導(dǎo)管7天與無菌紗布敷料固定導(dǎo)管2天比較，兩者導(dǎo)管菌落數(shù)發(fā)生率在臨床意義上沒有顯著差別,皮 膚 問 題,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,接觸性皮炎的護理措施,對于發(fā)生接觸性皮炎的患者，首先做好全面評估，并做分級護理。做

19、好紗布固定導(dǎo)管期間健康教育，囑患者活動及睡眠時防止紗布脫落，睡眠可給予彈力網(wǎng)套固定。注意飲食護理，避免進食高蛋白及海鮮類食品，避免發(fā)生過敏。對于瘙癢嚴重影響睡眠患者給予口服抗過敏藥物。,皮 膚 問 題,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo)管相關(guān)性感染,局部感染 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI Z

20、HONG YI YUAN,局 部 感 染,原因違反無菌原則維護不及時到位穿刺點反復(fù)受到刺激,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,局 部 感 染,預(yù)防嚴格無菌技術(shù)及時維護導(dǎo)管固定翼的位置,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,局 部 感 染,處理取分泌物作細菌培養(yǎng)離心性擠出膿液，慶大霉素加 地塞

21、米松沖洗針眼每天碘伏紗塊敷穿刺點增加換藥 頻率按醫(yī)囑全身使用抗生素必要時拔除導(dǎo)管,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 (CRBSI),定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血

22、培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,CRBSI的來源,穿刺點皮膚細菌定值（60%）操作者的手污染導(dǎo)管污染接頭污染液體（<1%）細菌從其他感染灶經(jīng)血到導(dǎo)管(28%),如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,CRBSI的判斷方法

23、,根據(jù)導(dǎo)管是否仍有保留的必要性有2種方法 保留導(dǎo)管：外周靜脈血1套，中心靜脈導(dǎo)管血1套 拔除導(dǎo)管：2個不同部位的外周靜脈血(即2套血， 間隔小于5分鐘) 和導(dǎo)管尖端5cm 或整根。 1套血培養(yǎng)：需氧和厭氧菌培養(yǎng)（共兩瓶）,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,判斷CRBSI：實驗室（保留導(dǎo)管）,一般情況取兩份血，一

24、套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi),兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢。,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,判斷CRBSI：實驗室（拔除導(dǎo)管）,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,2011年美國CRBSI防控要點,對進行插管和維護操作的相關(guān)人員進行培訓(xùn)和教育。在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施。用含氯

25、己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段。當(dāng)嚴格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo) 管 堵 塞,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo) 管 堵 塞,輸液速

26、度減慢或停止給藥阻力大無法抽回血無法沖管輸液泵持續(xù)高壓報警導(dǎo)管內(nèi)可見沉淀物或凝固的血液可突然發(fā)生，也可持續(xù)加重,臨床表現(xiàn),如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo) 管 堵 塞,非血凝性因素（導(dǎo)管失去功能中40%由此引發(fā)） 不正確固定方法使導(dǎo)管打折 維護不當(dāng)，未及時或正確沖管 藥物沉積：甘露醇等 藥物配伍禁忌 脂類藥物堵塞：TPN、脂肪乳 導(dǎo)管易位,如皋

27、市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo) 管 堵 塞,血凝性因素（末端開口式導(dǎo)管堵塞中最常見的原因）維護不當(dāng)，未正確沖封管患者血液高凝狀態(tài)，血栓， 纖維鞘阻塞胸腔內(nèi)壓力增高，血液反流 入導(dǎo)管導(dǎo)管末端易位,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo) 管 堵 塞,非血凝性堵塞的預(yù)防 按時、充分、正確的沖

28、管 掌握藥物配伍禁忌，合理輸入藥物 妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管打折、扭曲,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo) 管 堵 塞,血凝性堵塞的預(yù)防 確定導(dǎo)管尖端正常位置 嚴格執(zhí)行正確的沖管頻率、沖管液量及方法 盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動 合理選擇封管液，正壓封管-- 一般病人/血小板低下：生理鹽水封管-- 腫瘤、高凝狀態(tài)病人：稀釋肝素液封管,如

29、皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo) 管 堵 塞,非血凝性堵塞的處理易溶于酸性藥物的沉積： -- NaHCO3 易溶于堿性藥物的沉積： -- 0.1%HCL（鹽酸） 脂類堵塞： -- 70％ETOH（酒精） -- 0.1％NaOH（氫氧化鈉）,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG

30、 YI YUAN,導(dǎo) 管 堵 塞,血凝性堵塞的處理血凝性堵塞：溶栓治療 不完全堵塞： 直接注入溶栓藥物（ 5000u/ml尿激酶）1ml封管，保留15 分鐘，回抽后立即用20ml以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管。 完全性堵塞：負壓復(fù)通技術(shù),如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,負壓溶栓復(fù)通技術(shù),Step1: ? 去除肝素帽，連接預(yù)充好的三通 ? 含有約1毫升

31、5000u/ml尿激酶的5毫升注射器 ? 10毫升空注射器,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,負壓溶栓復(fù)通技術(shù),Step2: 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,負壓溶栓復(fù)通技術(shù),Step3: 回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?~9毫升刻度使導(dǎo)管 管

32、腔內(nèi)形成負壓,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,負壓溶栓復(fù)通技術(shù),Step4: 旋轉(zhuǎn)三通，使5毫升注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負壓作用下，尿激酶進入導(dǎo)管管腔,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo) 管 損 傷,癥狀及表現(xiàn)導(dǎo)管外露部分漏液（體外 破裂或斷裂）給藥時

33、液體自穿刺點回漏（體內(nèi)破裂或斷裂）,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo) 管 損 傷,原因穿刺鞘反復(fù)使用損傷導(dǎo)管導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管修剪導(dǎo)管不當(dāng)安裝連機器方法不當(dāng)不正確的導(dǎo)管固定暴力沖管和高壓注射所致銳利物品的意外損傷患者躁動、精神異常,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo)管損傷原因,如皋市中醫(yī)院

34、 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,預(yù)防提高穿刺技巧，規(guī)范置管操作必須使用10 mL以上的注射器進行操作使用輸液泵時，4F導(dǎo)管，壓力＜ 800ml/h，5F導(dǎo)管壓力＜1000ml/h避免針頭等銳器和導(dǎo)管混放對于神志不清的患者加強照護,導(dǎo) 管 損 傷,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo) 管 損 傷,處理體外導(dǎo)管破裂或斷

35、裂：修剪破裂末端或重新置管 體內(nèi)導(dǎo)管破裂：拔管 體內(nèi)導(dǎo)管斷裂：立即用止血帶或布條扎在病人腋窩 根部，X線透視下由介入科醫(yī)生處理,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo)管移位脫出,臨床表現(xiàn)滴速減慢輸液泵報警無法抽到回血外量導(dǎo)管長

36、度增加神經(jīng)刺激聽覺感知,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo)管移位脫出,原因病人穿、脫衣服病人煩躁、意識不清、睡覺時無意識將管拉出導(dǎo)管固定方法不當(dāng)更換敷料方法不當(dāng)過度活動胸腔壓力的改變,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo)管移位脫出,預(yù)防妥善固定，更換敷料時切忌牽拉導(dǎo)管，消毒液待 干后再

37、貼敷貼穿刺時盡量避免靠近肘關(guān)節(jié)體外導(dǎo)管完全覆蓋于透明敷料下U型固定導(dǎo)管末端每日監(jiān)測體外導(dǎo)管長度健康宣教：穿脫衣服動作輕柔，睡覺時避免抓撓， 避免大范圍的肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)運動， 保持敷料干燥,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,處理（一）移位X線定位調(diào)整不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管

38、規(guī)范敷料更換和固定觀察和記錄,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo)管移位脫出,處理（二）脫出部分脫出 重新裁剪、固定導(dǎo)管完全脫出（1）壓迫穿刺口，消毒包扎（2）輸液中導(dǎo)管脫出，重建靜脈通路（3）做好解釋與安慰工作,如皋市中醫(yī)院 RU GAO SHI ZHONG YI YUAN,導(dǎo)管移位脫出,并發(fā)癥的預(yù)防,規(guī)范化的人員培訓(xùn)