picc置管后并發(fā)癥及相關(guān)處理方法

1、PICC置管后并發(fā)癥及處理,路培霞2018年1月31日,PICC置管后的并發(fā)癥,靜脈炎導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管破損或斷裂導(dǎo)管脫出、移位穿刺點(diǎn)滲出、皮下出血皮膚過敏拔管困難空氣栓塞,靜脈炎的預(yù)防措施,選擇合適的血管通路材料，在滿足治療的情況下，盡量選擇較細(xì)較短導(dǎo)管選擇材質(zhì)柔軟的導(dǎo)管，送管動(dòng)作輕柔、勻速消毒應(yīng)避開穿刺點(diǎn)1CM以上，嚴(yán)格無菌操作精確置管長度，導(dǎo)管前段位于上腔靜脈下1/3及

2、上腔靜脈和右心房連接處為最佳避開肘窩穿刺，避免手術(shù)側(cè)手臂過度活動(dòng)，妥善固定導(dǎo)管置管側(cè)手臂第一天減少活動(dòng)，第二天開始進(jìn)行握拳活動(dòng)預(yù)防性應(yīng)用水膠體敷料、賽膚潤、喜療妥等穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作，宜使用專用維護(hù)包；置管時(shí)，宜遵循最大無菌屏障原則告知患者及家屬留置導(dǎo)管的注意事項(xiàng)及臨床表現(xiàn)，及時(shí)通知護(hù)士,靜脈炎的處理方法,通知醫(yī)師，給予對癥處理將患肢抬高、制動(dòng)，避免受壓，必要時(shí)應(yīng)停止靜脈輸液應(yīng)用紫外線治療儀局部治療、硫酸鎂濕熱敷

3、、如意金黃膏（避開貼膜處）觀察局部和全身情況變化并記錄,導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓預(yù)防措施,穿刺前充分評估發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管穿刺前及導(dǎo)管維護(hù)時(shí)測量雙側(cè)臂圍并記錄根據(jù)血管及治療要求盡量選擇材質(zhì)較軟、較細(xì)導(dǎo)管避免在關(guān)節(jié)處，功能障礙的上肢置管避免損傷靜脈內(nèi)膜避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體置管側(cè)手臂適當(dāng)活動(dòng),導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓處理方法,抬高患肢并制動(dòng)，不要熱敷、按摩、壓迫通知醫(yī)師對癥處理并做好記錄

4、觀測置管側(cè)情況并記錄,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施,對進(jìn)行插管和維護(hù)的相關(guān)人員進(jìn)行技能、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識的培訓(xùn)體溫超過38度PICC穿刺和維護(hù)時(shí)，應(yīng)遵循無菌操作技術(shù)原則，使用專用維護(hù)包，置管時(shí)，遵循最大無菌屏障原則在滿足治療的情況下，選擇單腔導(dǎo)管穿刺和維護(hù)時(shí)，應(yīng)選擇合格的消毒劑，宜首選濃度大于0.5%的葡萄糖氯已定乙醇溶液（年齡<2個(gè)月的嬰兒慎用）有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊和75%酒精選用通透性好的透

5、明敷料，應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管自由進(jìn)出，盡量避開關(guān)節(jié)活動(dòng)部位。,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染處理方法,可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，在開始抗菌治療前，從導(dǎo)管和外周靜脈中抽取血樣，進(jìn)行成對的血液培養(yǎng)，要確診，考慮定量培養(yǎng)（>1000cfu/導(dǎo)管段）或中心導(dǎo)管血培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)呈陽性時(shí)間（早大于等于2h）以及導(dǎo)管與外

6、周血的菌落數(shù)比較(>5:1). 針對金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌或白色念珠菌應(yīng)立即拔除中心靜脈導(dǎo)管。,導(dǎo)管阻塞的預(yù)防措施,機(jī)械性導(dǎo)管阻塞預(yù)防：置管后將置管側(cè)手臂放下行胸部x檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞，導(dǎo)管尖端是否到達(dá)上墻靜脈，開始輸液前保證所有管夾處于開放狀態(tài)，禁止將外露的導(dǎo)管消毒后送回，因軟管送回有可能導(dǎo)致導(dǎo)管打折、盤繞,導(dǎo)管阻塞的預(yù)防措施,2 .非血栓性導(dǎo)管堵塞的預(yù)防：給藥前后或使用兩種不同藥物之間用生理鹽水脈沖式

7、沖洗導(dǎo)管，多種藥物同一導(dǎo)管輸注時(shí)，注意藥物的配伍禁忌，合理安排輸液順序，輸注血制品或脂肪乳等粘滯性藥物后，必須立即進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，在繼續(xù)輸注其他藥物3. 血栓性導(dǎo)管堵塞的預(yù)防：輸注過程中防止液體滴空，防止血液回流，執(zhí)行正確的脈沖式和正壓封管操作規(guī)程，從picc抽血后及時(shí)用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管。,導(dǎo)管阻塞的處理方法,評估和識別導(dǎo)管部分或完全堵塞及潛在的原因，評估有無機(jī)械因素如導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管夾閉、過濾器堵塞、導(dǎo)管錯(cuò)位、和導(dǎo)管夾閉綜合

8、征等，根據(jù)輸入液體分析堵塞類型。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的導(dǎo)管沖洗劑（沖洗流程詳見靜脈治療手冊115頁）,導(dǎo)管破損或斷裂的預(yù)防措施,穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，導(dǎo)管和銳氣分開放置，扯導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作輕柔，勿劃傷導(dǎo)管選擇合適的穿刺位置，盡量避開關(guān)節(jié)，妥善固定導(dǎo)管置管患者活動(dòng)休息時(shí)，置管側(cè)肢體勿頻繁活動(dòng)妥善固定導(dǎo)管外露部分，穿長袖衣服定期查看并評估導(dǎo)管的完整性，記錄外露導(dǎo)管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施更貼膜時(shí)手法正確、輕柔，順著導(dǎo)管穿

9、刺方向撕除貼膜，以免將導(dǎo)管拔出，導(dǎo)管上不可縫合或用膠帶纏繞，正確擺放體外導(dǎo)管，應(yīng)呈‘U’或‘C’形固定沖、封管時(shí)應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置，沖管時(shí)如遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管，禁止高壓暴力沖管，避免使用<10ml注射器沖、封管對煩躁患者適當(dāng)約束，避免導(dǎo)管打折不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑(耐高壓導(dǎo)管除外）拔管受阻避免強(qiáng)拉拽，必要時(shí)請血管外科醫(yī)生會診，拔管后觀察導(dǎo)管是

10、否有缺損、損傷或斷裂,導(dǎo)管阻塞的處理方法,如為體內(nèi)導(dǎo)管斷裂，應(yīng)立即在留置導(dǎo)管側(cè)肢體的最高部位使用止血帶或壓脈帶，止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時(shí)不影響動(dòng)脈血供為宜，并隨時(shí)檢查肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)立即通知醫(yī)師限制患者活動(dòng)，將患者置于頭高足低為立即攝胸片，確定導(dǎo)管體內(nèi)位置導(dǎo)管栓塞治療措施：a 靜脈切開取出 b 在放射介入法下進(jìn)行血管內(nèi)異物抓捕取管體外導(dǎo)管部分?jǐn)嗔?、損壞可視情況予以修復(fù)或拔出，同時(shí)防止空氣栓塞,管脫出、移位的預(yù)防導(dǎo)措

11、施,盡量避開肘窩穿刺，避免置管側(cè)肢體過度活動(dòng)妥善固定全部體外導(dǎo)管，防止導(dǎo)管隨意移動(dòng)每次使用前應(yīng)對留置導(dǎo)管進(jìn)行評估避免做導(dǎo)致胸腔壓力突然增高的活動(dòng)，如打噴嚏、嘔吐、咳嗽更換敷料時(shí)，自上而下去除貼膜,管脫出、移位的處理,攝X線片判斷導(dǎo)管尖端位置生理鹽水沖管，利用重力作用使導(dǎo)管復(fù)位，不能使導(dǎo)管復(fù)位的，也可適當(dāng)拔出部分導(dǎo)管，以使導(dǎo)管尖端位置基本正常必要時(shí)可請血管外科醫(yī)師會診，協(xié)助復(fù)位根據(jù)情況更換導(dǎo)管,穿刺點(diǎn)滲血、皮下出血的預(yù)防措施

12、,提高一針穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺盡量避開肘窩穿刺，置管一周內(nèi)盡量減少屈肘運(yùn)動(dòng)適當(dāng)約束置管手臂活動(dòng)，妥善固定，防止導(dǎo)管自由出入根據(jù)患者出凝血情況，穿刺后適當(dāng)加壓包扎24小時(shí),穿刺點(diǎn)滲血、皮下出血的處理方法,及時(shí)更換敷料，按壓穿刺點(diǎn)10-15min，穿刺點(diǎn)上方以無菌紗布加壓包扎，透明貼膜外再以彈力繃帶加壓包扎囑患者在咳嗽、咳痰或如廁時(shí)按壓穿刺部位，防止壓力過大血液滲出注意觀察抗凝劑使用情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師溝通根據(jù)醫(yī)囑局部應(yīng)

13、用止血藥,皮膚過敏的預(yù)防措施,穿刺前或?qū)Ч芫S護(hù)時(shí)，消毒劑要充分待干針對敏感皮膚，宜選用無紡布敷料或水膠體敷料等，減少皮膚過敏發(fā)生,皮膚過敏的處理方法,使用皮膚保護(hù)劑，在皮膚與貼膜之間有隔離作用避免使用患者敏感的消毒劑進(jìn)行皮膚消毒對有皮膚過敏損傷者，使用傷口皮膚保護(hù)膜固定導(dǎo)管可選用無菌紗布敷料和彈力繃帶包扎，起到用藥、保持通透性，又可固定導(dǎo)管作用。,拔管困難的預(yù)防措施,拔管前向患者做好解釋工作，使其放松拔管時(shí)使患者平臥，置管側(cè)

14、手臂外展90度用輕柔、緩慢不間斷的動(dòng)作進(jìn)行拔管，感到有阻力時(shí)，切忌強(qiáng)向外拉,拔管困難的處理方法,采用放松療法，避免患者情緒緊張拔管前熱敷置管手臂30min如為纖維蛋白鞘形成，可遵醫(yī)囑使用尿激酶，以溶解纖維蛋白鞘必要時(shí)請血管外科醫(yī)師會診，采取介入或手術(shù)方法協(xié)助拔管。,空氣栓塞的預(yù)防措施,使用螺旋口設(shè)計(jì)的連接器，防止接頭非正常斷開更換接頭時(shí)，先夾閉導(dǎo)管，以防空氣進(jìn)入拔除導(dǎo)管時(shí)注意患者體位，穿刺點(diǎn)位置不能高于心臟位置拔除導(dǎo)管后，