簡介：第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護理第八節(jié)肝性腦病病人的護理1了解肝性腦病的概念及發(fā)病機制。2熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查、治療要點。3掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、心理社會狀況、護理措施、保健指導(dǎo)。4具有關(guān)心、愛護、尊重病人的職業(yè)素質(zhì)及團隊協(xié)助精神。學(xué)習(xí)目標(biāo)新聞回顧吃螃蟹吃出肝昏迷前不久，70歲的王大爺突然出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍的情況，而且情緒煩躁，不停地胡說八道，連家人都不認識了。老人的異常反應(yīng)，讓家人十分擔(dān)心。更可怕的是，老人突然昏迷了，隨即被家人趕緊送到醫(yī)院。家人不明白，老人平時身體沒啥毛病，為啥突然昏迷了原來，老人是肝硬化患者，在發(fā)病前一天晚上吃了幾只螃蟹，導(dǎo)致誘發(fā)肝性腦病。問題為什么該病人吃螃蟹會發(fā)生肝性腦病病人以后是否還能再吃螃蟹概念與臨床特點肝性腦?。℉E）又稱肝昏迷，是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常、昏迷。發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。幾種常見學(xué)說氨中毒學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說Γ氨基丁酸苯二氮卓（GABABZ）復(fù)合體學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說主要學(xué)說氨中毒學(xué)說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)?！靖涡阅X病的發(fā)病機制】氨中毒AMMONIAINTOXICATION學(xué)說血氨增高原因氨清除不足（主要）氨產(chǎn)生增多血氨增高的原因氨清除不足（主要）氨的清除肝內(nèi)→鳥氨酸循環(huán)→尿素→腎→體外血氨增高的原因氨清除不足（主要）圖肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)OCT鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶CPS氨基甲酰磷酸合成酶氨的清除PROTEINNH3NH3UREANMALMETABOLISM血氨增高的原因氨清除不足（主要）機制①肝功能障礙鳥氨酸循環(huán)所需基質(zhì)缺失ATP不足酶系統(tǒng)受損鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素↓→血氨↑LIVERFAILURE肝衰竭PROTEINNH3NH3UREABLOODNH3↑血氨增高的原因氨清除不足（主要）機制②門體分流→使腸內(nèi)氨不經(jīng)鳥氨酸循環(huán)→進入體循環(huán)→血氨↑LIVERFAILURE肝衰竭PROTEINNH3NH3UREA血NH3↑SHUNTINGCIRCULATION門體分流↑血氨增高的原因氨清除不足（主要）氨產(chǎn)生增多血氨增高的原因正常情況，氨產(chǎn)生途徑1含氮物質(zhì)的分解2腎臟、肌肉和腦含氮物質(zhì)的分解腸腔內(nèi)食物蛋白質(zhì)的消化終產(chǎn)物氨基酸氨基酸氧化酶氨由血液彌散入結(jié)腸的尿素細菌尿素酶門靜脈肝臟鳥氨酸循環(huán)尿素③①②③血氨增高的原因正常情況，氨產(chǎn)生途徑1含氮物質(zhì)的分解；2腎臟、肌肉和腦。血氨增高的原因肝功能障礙時氨產(chǎn)生↑機制1腸腔產(chǎn)氨↑2肌肉產(chǎn)氨↑3腎臟產(chǎn)氨↑血氨增高的原因1腸腔產(chǎn)氨↑①肝硬化→門脈高壓→腸粘膜淤血、水腫膽汁分泌↓→抑制腸道細菌功能↓，促進腸蠕動↓腸內(nèi)積食→細菌叢生→氨產(chǎn)生↑②肝硬化伴有消化道出血→氨產(chǎn)生↑③肝硬化合并尿毒癥→尿素彌散入腸腔↑→氨產(chǎn)生↑血氨增高的原因病人煩躁不安肌肉抽搐致腺苷酸分解產(chǎn)氨2肌肉產(chǎn)氨↑3腎臟產(chǎn)氨↑肝功能障礙伴有繼發(fā)性堿中毒腸腔中氨的吸收情況取決于腸腔中PH實驗證明，PH↓50時，不僅腸內(nèi)不吸收NH3，反向腸腔內(nèi)排NH3，稱為酸透析。1乳果糖治療肝性腦病基礎(chǔ)2肝性腦病患者灌腸時用PH↓時弱酸性溶液臨床應(yīng)用導(dǎo)致血氨增高的原因低鉀性堿中毒腸道、腎對氨的重吸收含氮物質(zhì)攝入過多、上消化道出血腸腔內(nèi)氨形成低血容量與缺氧腎前性氮質(zhì)血癥便秘毒物吸收過多感染組織分解增多低血糖腦缺氧氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥抑制大腦皮層功能假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝衰竭時Β羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。Γ氨基丁酸苯二氮卓（GABABZ）復(fù)合體學(xué)說GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)。氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。門體分流手術(shù)。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。誘因上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白飲食便秘使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥臨床表現(xiàn)因肝病的類型、肝細胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由于導(dǎo)致肝性腦病的基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點。但也有其共性的表現(xiàn)即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征。既有原發(fā)肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，又有其特有的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為性格、行為、智能改變和意識障礙。1起病可急可緩。急性肝性腦病起病急驟，前驅(qū)期極為短暫，可迅速進入昏迷，多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦病起病隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現(xiàn)，易誤診和漏診。2性格改變常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語。3行為改變最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。4睡眠習(xí)慣改變常表現(xiàn)為睡眠倒錯，也有人稱為近迫性昏迷，此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時相紊亂有關(guān)，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預(yù)示肝性腦病即將來臨。5肝臭的出現(xiàn)是由于肝衰竭，機體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味。此氣味有學(xué)者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。6撲翼樣震顫是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義。但并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。方法是囑病人伸出前臂，展開五指，或腕部過度伸展并固定不動時，病人掌指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運動，每秒鐘常可出現(xiàn)1～2次，這種震顫不具有特征性，也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)。7視力障礙不常見。病人可出現(xiàn)視力障礙、失明為主要表現(xiàn)，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明。8智能障礙表現(xiàn)為對時間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計算、計數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯誤，也是早期鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法。9意識障礙臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運動及運動失調(diào)。三期（昏睡期）昏睡、精神錯亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。四期（昏迷期）意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常。肝性腦病各期臨床特點分型心理社會狀況嚴重的肝病基礎(chǔ)。喪失工作和自理能力。經(jīng)濟負擔(dān)重。焦慮、抑郁?；杳院?，家屬出現(xiàn)緊張、恐懼心理。輔助檢查血氨慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。腦電圖檢查典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次Δ波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的Δ波，每秒少于4次。誘發(fā)電位誘發(fā)電位是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到由各種感覺器官受刺激的信息后所產(chǎn)生的電位，其有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性電活動。根據(jù)受刺激感覺的不同部位可將誘發(fā)電位分為視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP），誘發(fā)電位檢查多用于輕微肝性腦病的診斷和研究。心理智能測驗心理智能測驗適合于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。其缺點是受年齡、教育程度的影響。老年人和教育層次比較低者在進行測試時較為遲鈍，影響結(jié)果。其他可用于檢測輕微肝性腦病的方法尚有劃線及系列打點試驗。早期診斷試驗（智力檢測試驗）數(shù)字連接試驗隨意地把25位阿拉伯?dāng)?shù)字印在紙上，囑病人用筆按自然大小用線連結(jié)起來，記錄連接的時間，檢查連接錯誤的頻率。方法簡便，能發(fā)現(xiàn)早期患者，其異常甚至可能早于腦電圖改變，并可作為療效判斷的指標(biāo)。簽名試驗可讓患者每天簽寫自己名字，如筆跡不整，可發(fā)現(xiàn)早期腦病。搭積木試驗如用火柴搭五角星，或畫簡圖，或做簡單的加法或減法。診斷要點嚴重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因血氨增高或肝功能損害撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變治療要點本病尚無特效療法，常采用綜合治療消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收包括限制蛋白質(zhì)攝入量、灌腸或?qū)a、口服抗生素抑制腸道細菌生長。禁用肥皂水灌腸肥皂水為堿性可增加氨的吸收從而加重病情。肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善。1一般治療（1）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。ⅢⅣ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25的葡萄糖溶液。ⅠⅡ期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在2OG天之內(nèi)，如病情好轉(zhuǎn)，每3～5天可增加10G蛋白質(zhì)，以逐漸增加患者對蛋白質(zhì)的耐受性。待患者完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入08～10蛋白質(zhì)，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質(zhì)（如豆制品）富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進腸蠕動，被細菌分解后還可降低結(jié)腸的PH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應(yīng)首選植物蛋白。乳制品營養(yǎng)豐富，如病情穩(wěn)定可適量攝入。（2）慎用鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可會誘發(fā)或加重肝性腦病。如患者出現(xiàn)躁狂時，應(yīng)禁用這些藥物，試用異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組胺藥。（3）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（4）止血和清除腸道積血（5）其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應(yīng)及時控制。2藥物治療（1）減少腸道氨的生成和吸收①乳果糖（LACTULOSE，Β半乳糖果糖）是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解，到達結(jié)腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的PH值。②乳梨醇（LACTITOL，Β半乳糖山梨醇）③口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細菌（2）促進體內(nèi)氨的代謝①L鳥氨酸L門冬氨酸是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨。②鳥氨酸Α酮戊二酸③苯甲酸納④谷氨酸谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射維生素C，堿血癥者不宜使用。⑤精氨酸（3）GABABZ（Γ氨基丁酸苯二氮草）復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼可拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制。對于肝性腦?、笃凇羝诨颊哂写傩炎饔?。靜脈注射氟馬西尼起效快，往往在數(shù)分鐘之內(nèi)，但維持時間很短，通常在4小時之內(nèi)靜脈注射；或持續(xù)靜脈滴注。（4）減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸（BCAA）制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈安酸等BCAA為主的復(fù)合氨基酸。其機制為競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，其療效尚有爭議。護理診斷慢性意識障礙與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。知識缺乏缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識?；顒訜o耐力與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。護理目標(biāo)病人意識逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計劃，保證每日熱量攝入，促進肝功能恢復(fù)。病人能獲得切實有效的照顧。病人能夠描述正確的預(yù)防肝性腦病的知識。護理措施一般護理病情觀察用藥護理心理護理健康指導(dǎo)一般護理絕對臥床休息，專人護理。對煩躁病人要加床欄，必要時使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷。飲食護理見下表。飲食護理禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖昏迷病人的護理病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給做好口腔、眼部的護理用生理鹽水紗布覆蓋眼部保持床單位干燥、平整，定時協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡。留置導(dǎo)尿管給病人做肢體的被動運動，防止血栓和肌肉萎縮。病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。用藥護理L鳥氨酸L門冬氨酸檢查腎功能，靜脈注射時控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉血PH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進行調(diào)整。精氨酸不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。新霉素長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便PH值5～6為宜。葡萄糖警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。心理護理家庭成員負擔(dān)重。了解照顧者經(jīng)濟、時間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計劃。對清醒的病人提供情感支持。健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀。飲食指導(dǎo)根據(jù)病情調(diào)整飲食。用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對方法。

簡介：營養(yǎng)障礙疾病患兒的護理維生素D缺乏癥是嬰幼兒教常見的營養(yǎng)缺乏癥，以鈣磷代謝失常及骨骼鈣化不良為特征。維生素D缺乏性佝僂病骨骼畸形維生素D缺乏性手足搐搦癥甲狀旁腺維生素D缺乏性佝僂病RICKETSOFVITAMINDDEFICIENCY上海交通大學(xué)護理學(xué)院張瑩教學(xué)目標(biāo)掌握維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)、產(chǎn)生的機制、護理和防治。熟悉維生素D缺乏性佝僂病的病因。了解維生素D的來源及其生理功能。了解中、美佝僂病防治指南定義DEFINITION維生素D不足引起鈣、磷代謝失常的一種營養(yǎng)性疾病。主要特征正在的生長的骨骺端軟骨板不能正常鈣化而致骨骼改變。概況主要由于日照不足或攝入不足引起維生素D缺乏2歲，身材矮小，步態(tài)異常，發(fā)育遲緩6月，易發(fā)生低鈣抽搐或驚厥年長兒易發(fā)生發(fā)育障礙或骨骼畸形治療以口服和肌肉注射維生素D為主主要涉及人群兒童膚色深，日照不足母乳喂養(yǎng)，不添加維生素D早產(chǎn)平均出現(xiàn)臨床癥狀的年齡，15月流行病學(xué)母乳喂養(yǎng)不補充維生素D，發(fā)病率會增高加拿大，每年發(fā)病率2910萬兒童沙特阿拉伯，患病率6810萬青少年，女性居多維生素D來源維生素D2植物麥角固醇麥角骨化醇（外源性D2）（魚肝油）紫外線維生素D3皮膚7脫氫膽固醇膽骨化醇（內(nèi)源性D3）紫外線母體胎兒轉(zhuǎn)運維生素D轉(zhuǎn)化腸道血液腎1羥化酶腸、腎、骨7脫氫膽固醇紫外線維生素D3膽骨化醇動物食物VITD3植物食物VITD2肝25羥化酶DBP1，25（OH）2D3的作用促進小腸粘膜對鈣磷的吸收促進腎小管對鈣磷的重吸收成骨細胞增殖破骨細胞分化維生素D的生理功能升血鈣磷病因ETIOLOGY一皮膚合成減少（DECREASEDSKINSYNTHESIS）皮膚顏色深黑色、黃色皮膚冬季高緯度地區(qū)日光照射不足文化因素?zé)釒У貐^(qū)避免日照城市鋼筋水泥叢林健康教育避免過度太陽照射衣服包裹空氣污染阻礙紫外線照射病因ETIOLOGY二母親維生素D缺乏孕期肥胖皮膚黑或穿得嚴嚴實實雙胎、早產(chǎn)疾病二攝入不足INTAKEDEFICIT天然食物含維生素D少純母乳喂養(yǎng)（三生長速度的影響GROWTHVELOCITY嬰兒青少年雙胎、早產(chǎn)、低體重出生兒（四）疾病的影響DISEASES）影響胃腸道吸收胃腸道、肝膽疾損壞維生素D羥化作用嚴重的肝損害腎病五藥物影響抗驚厥藥等分解25OHD維生素D缺乏細胞外液鈣磷濃度不足甲狀旁腺（升血鈣降磷）血鈣下降腸鈣磷吸收減少腎小管重吸收磷減少重吸收鈣增加PTH分泌不足PTH分泌增加破骨細胞作用增強低血磷骨礦化受阻血鈣不能游離骨重吸收增加鈣正?；蚱脱}降低鈣磷乘積降低發(fā)病機理PATHOLOGY佝僂病手足搐搦癥臨床癥狀骨樣組織堆積【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】主要是生長中的骨骼改變、肌肉松弛和非特異性神經(jīng)精神癥狀，臨床分為四期（一）初期（二）激期（三）恢復(fù)期（四）后遺癥期（一）初期多見于3個月以內(nèi)神經(jīng)精神癥狀易激惹夜間啼哭或驚醒愛出汗，枕禿X線骨骼改變不明顯實驗室檢查25OHD3，CA，P，PTH，ALP，鈣磷乘積30～40（二）激期骨骼改變頭顱SKULL6個月顱骨軟化、乒乓頭7～8個月方顱囟門增大閉合延遲出牙延遲（1歲后）胸廓多見于1歲左右肋串珠雞胸漏斗胸郝氏溝三四肢LIMBS6月手、足鐲1歲X型或O型腿病理性骨折四脊柱SPINEPELVIS駝背脊柱后突佝僂病矮小肌肉變化MUSCLE抬頭、獨坐、走路等動作發(fā)育均延遲肌肉松弛神經(jīng)精神發(fā)育遲緩實驗室改變顯著X線表現(xiàn)XRAYSYMPTOMS干骺端改變鈣化帶消失、杯口狀、毛刷狀骨骺軟骨帶增寬（＞2MM）骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)變薄、骨干彎曲、青枝骨折實驗室檢查血磷鈣磷乘積30ALP（三）恢復(fù)期癥狀和體征神經(jīng)精神癥狀消失，肌張力正常血CA、P血ALPX線幾天23周12月正常鈣磷乘積40（四）后遺癥期2歲小兒骨骼畸形或運動障礙X線骨骼干骺端病變消失血生化正常護理評估病史喂養(yǎng)史，維生素D和鈣的攝入既往史，胃腸道疾病，腎臟疾病家族史日照是否充足臨床癥狀和體征多汗、夜驚、煩鬧、興奮乒乓頭、方頭、肋串珠、雞胸、手足鐲、O型腿、哈氏溝X線特征實驗室檢查CA，P，ALP25OHD38NGML（正常1080NGML）治療TREATMENT治療目的在于控制活動期，防止骨骼畸形。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療一一般治療多曬太陽合理喂養(yǎng)活動期勿久坐、久立二藥物MEDICINE口服法初期和活動期VITD20004000IU日1個月后改為預(yù)防量400IU日突擊法重癥或無法口服者，VITD32030萬IU肌注2～3個月后改為預(yù)防量400IU日治療期間適當(dāng)補充鈣劑3個月以內(nèi)嬰兒或手足搐搦患兒，突擊療法前應(yīng)先服鈣劑23天三矯形THOPEDICS輕度畸形可自行恢復(fù)。重度畸形影響行走者4歲以后作矯形術(shù)。體格鍛煉【常用護理診斷與合作性問題】1營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與戶外活動過少、日光照射不足和維生素D攝入不足有關(guān)。2有感染的危險與免疫功能低下有關(guān)。3知識缺乏與家長缺乏佝僂病的預(yù)防及護理知識有關(guān)?！咀o理措施】1定期戶外活動直接接受陽光照射初生兒可在2～3周后開始2補充維生素D母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食給予維生素D制劑3預(yù)防骨骼畸形和骨折避免早坐、久坐，防脊柱后突避免早站、久站和早行走，防O、X型腿操作時避免重壓和強力牽拉。4加強體格鍛煉采取主動或被動運動的方法矯正5預(yù)防感染（6）健康教育提倡母乳喂養(yǎng)多曬太陽從生后2周滿月起每日補充VITD400IU，直到2足歲服抗癲癇藥物者每日5001000單位早產(chǎn)兒、低出生體重兒或雙胞胎劑量加倍REFERENCE維生素D缺乏性佝僂病防治建議。中華兒科雜志2008，46（3）190191美國兒科學(xué)會預(yù)防佝僂病和維生素D缺乏2008年指南簡介中華臨床營養(yǎng)雜志2009，17（3）184185維生素D缺乏性佝僂病防治建議預(yù)防母親在孕晚期（后3個月儲備）注意補充維生素D和鈣劑嬰兒盡早戶外活動，逐漸達12小時天，及時添加輔食生后2周補充VITD400IU日，直到2歲早產(chǎn)兒、低出生體重、雙胎補充VITD8001000IUD，3個月后改為400IU日鈣劑乳類和乳制品、豆類、海產(chǎn)品、菌藻類、蔬菜等嬰幼兒維生素D缺乏性手足搐搦癥【概念】6個月以內(nèi)多見。主要因維生素D缺乏，血鈣降低引起神經(jīng)肌肉興奮性增強，出現(xiàn)驚厥、喉痙攣和手足搐搦等癥狀。【病因和發(fā)病機制】當(dāng)血清鈣離子濃度低于175～188MMOLL或游離鈣離子降至10MMOLL導(dǎo)致本病的主要因素春季發(fā)生率高開始維生素D治療時含磷過高的奶制品感染、發(fā)熱、饑餓等因素時，組織細胞分解釋放磷，血磷增加，血鈣降低而發(fā)病維生素D缺乏細胞外液鈣磷濃度不足甲狀旁腺血鈣下降腸鈣磷吸收減少腎小管重吸收磷減少PTH分泌不足PTH分泌增加破骨細胞作用增強低血磷骨礦化受阻骨鈣不能游離骨重吸收增加鈣正常或偏低血鈣降低鈣磷乘積降低發(fā)病機理PATHOLOGY佝僂病手足搐搦癥臨床癥狀骨樣組織堆積【臨床表現(xiàn)】1驚厥小嬰兒，四肢抽動、兩眼上竄、面肌顫動，神志不清，持續(xù)數(shù)秒鐘，或數(shù)分鐘以上2手足搐搦手足痙攣呈弓狀，雙手腕部屈曲，手指伸直，拇指內(nèi)收掌心，足部踝關(guān)節(jié)伸直，足趾同時向下彎曲3喉痙攣2歲，喉部肌肉、聲門痙攣，呼吸困難，窒息，甚至死亡。手足搐搦手足搐搦無癥狀時，體檢可見神經(jīng)興奮性增高的體征。（1）面神經(jīng)征CHVOSTEK征以手指光或叩診錘驟擊患兒顴弓與口角間的面頰部，能引起眼瞼和口角抽動為陽性，新生兒期可呈假陽性。（2）腓反射（PERONEAL）以叩診驟擊膝下外側(cè)腓骨小頭上腓神經(jīng)處，可引起足向外側(cè)收縮者即為陽性。（3）陶瑟征（TROUSSEAU征）以血壓計袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘之內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣癥狀屬陽性。4特異性體征（隱匿型）【治療要點】急救處理吸氧，控制驚厥和喉痙攣，先用鎮(zhèn)定劑再補鈣鈣劑治療常用10葡萄糖酸鈣5～10ML，以10～25葡萄糖液稀釋1～3倍后緩慢推維生素D治療應(yīng)用鈣劑2～3天后開始，可口服或突擊【常見護理診斷與合作性問題】有窒息的危險與驚厥、喉痙攣有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與維生素D缺乏有關(guān)?！咀o理措施】控制驚厥、喉痙攣遵醫(yī)囑立即使用鎮(zhèn)靜劑、鈣劑。防止窒息密切觀察，作好氣管切開、氣管插管術(shù)前準(zhǔn)備。定期戶外活動，補充維生素D。健康教育營養(yǎng)不良因能量和（或）蛋白質(zhì)不足引起一種慢性營養(yǎng)缺乏癥多見3歲發(fā)展中國家、貧困地區(qū)635個月嬰幼兒中28慢性營養(yǎng)不良，肯尼亞27慢性營養(yǎng)不良，不丹難民營營養(yǎng)過剩、偏食、消化功能紊亂病因（ETIOLOGY）㈠長期攝入不足母乳喂養(yǎng)，父母文化程度低，家庭經(jīng)濟狀況，過早斷奶，輔食添加不當(dāng)㈡消化吸收障礙㈢需要量增多㈣消耗量過大疾病尤其是反復(fù)呼吸道感染、腹瀉，長期厭食、食量小，病理生理一、新陳代謝失常1、蛋白質(zhì)代謝蛋白供能→蛋白消耗↑→負氮平衡血清蛋白↓→水腫2、脂肪代謝脂肪供熱↑→體內(nèi)脂肪消耗↑→肝負擔(dān)加重肝脂肪變性血清膽固醇↓3、碳水化合物糖原積累減少、易發(fā)生低血糖。4、水和電解質(zhì)組織消耗水消耗→體內(nèi)液體相對↑→血清蛋白↓→水腫5、體溫調(diào)節(jié)二、各系統(tǒng)器官功能低下1、消化功能胃腸蠕動↓消化液酶分泌↓→消化功能↓腸道菌群失調(diào)常發(fā)生食欲↓腹瀉2、心血管功能心搏出量↓→循環(huán)功能低下，脈細，血壓偏低3、腎功能減退（濃縮、濾過、重吸收）4、神經(jīng)系統(tǒng)功能低下，智能和學(xué)習(xí)能力低下5、免疫系統(tǒng)特異性及非特異性免疫功能低下，感染臨床表現(xiàn)體重不增或↓、皮下脂肪↓→消瘦體格生長速度↓→停頓皮下脂肪削減順序腹部→軀干→臀部→四肢→面部嬰幼兒不同程度營養(yǎng)不良的特點并發(fā)癥一、繼發(fā)各類感染腸炎、肺炎、口腔炎等易導(dǎo)致脫水、酸中毒感染常隱匿不顯，易漏診、誤診二、自發(fā)性低血糖三、各種維生素缺乏癥及微量元素缺乏癥干眼病、角膜潰瘍、口角炎、皮炎、缺鋅四、營養(yǎng)性小細胞性貧血營養(yǎng)不良的分型體重低下型體重低于同年齡、同性別參照人群均數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差生長遲緩型指兒童按年齡的身高低于標(biāo)準(zhǔn)身高中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差。消瘦型體重低于同性別、同身高參照人群的均數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差城鄉(xiāng)差距東中西部都存在，而東部差距小實驗室血漿旦白↓IGF1↓血清酶↓血糖↓血膽固醇↓電解質(zhì)、維生素、微量元素↓常見護理診斷營養(yǎng)失調(diào)有感染的危險潛在并發(fā)癥低血糖干眼病營養(yǎng)性缺鐵性貧血知識缺乏治療原則綜合性治療措施飲食調(diào)理劑營養(yǎng)物質(zhì)補充去除病因控制感染消化和代謝功能改善治療并發(fā)癥護理措施調(diào)整飲食能量的供給飲食選擇適合患兒的消化能力營養(yǎng)需要，即高蛋白、高能量、高維生素，適當(dāng)補鐵促進消化，改善食欲各種消化酶和B族維生素蛋白同化類固醇制劑營養(yǎng)物質(zhì)輸入預(yù)防感染皮膚、口腔和環(huán)境觀察病情低血糖測量體重、脂肪及皮下脂肪的厚度促進生長發(fā)育減少刺激，精神愉快和睡眠糾正畸形，體格鍛煉健康教育合理喂養(yǎng)提倡母乳喂養(yǎng)合理人工喂養(yǎng)按時逐漸添加輔食培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣（不挑食、偏食、少吃零食）從小安排良好的生活制度鍛煉睡眠預(yù)防接種糾正先天畸形生長發(fā)育監(jiān)測

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簡介：傷寒TYPHOIDFEVER概述傷寒沙門菌，急性腸道傳染病。病理特點全身單核吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)臨床特征持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等。一病原學(xué)病原體傷寒桿菌沙門菌屬D群，短桿狀，為無芽胞，無莢膜，G桿菌有鞭毛，能運動。長1～35／M，寬05～08／M培養(yǎng)在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長佳。菌體裂解釋放出內(nèi)毒素，在發(fā)病過程起重要作用?？乖匀N抗原菌體“O”抗原→“O”抗體（IGM）鞭毛“H”抗原→“H”抗體（IGG）表面“VI”抗原→“VI”抗體帶菌以凝集反應(yīng)檢測血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體，即肥達反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷。VI抗體的效價低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者。抵抗力耐寒冷水、食物中存活23W，糞便中12M，牛奶中可生長繁殖，20℃長期保存。對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感日照數(shù)小時、60℃15分鐘或100℃立即死亡，5苯酚5MIN殺滅，飲水余氯0204MGL迅速死亡。二流行病學(xué)流行特征地區(qū)性世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。季節(jié)性四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡兒童和青壯年居多傳染源病人與帶菌者病人病程中均有傳染性，24周傳染性最強。帶菌者潛伏期帶菌者在潛伏期排菌暫時性帶菌者持續(xù)排菌3個月以內(nèi)慢性帶菌者（膽囊）持續(xù)排菌3個月以上慢性帶菌者傷寒傳播和流行的主要傳染源傳播途徑糞口途徑1水暴發(fā)流行的主要原因2食物可引起本病流行3日常生活接觸散發(fā)病例4蒼蠅與蟑螂人群易感性普遍易感，病后免疫力持久（與細胞免疫有關(guān)），少有第二次發(fā)病者僅約2％。免疫力與血清中“O”、“H”、“VI”抗體效價無關(guān)。傷寒、副傷寒之間無交叉免疫三發(fā)病機制與病理解剖傷寒沙門菌小腸繁殖入侵腸粘膜已致敏腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié)加重腸道病變胸導(dǎo)管進入血流，引起第一次菌血癥引起腸穿孔腸出血入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素第2～3周經(jīng)膽囊進入腸道大量細菌從糞便排出傷寒桿菌胸導(dǎo)管小腸腔繁殖侵入腸粘膜腸道淋巴組織淋巴循環(huán)血循環(huán)（初次菌血癥，潛伏期）肝、脾、膽囊、骨髓（大量繁殖）血循環(huán)（二次菌血癥）內(nèi)毒素血癥心肌受累相對緩脈初期發(fā)熱肝脾受累中毒性肝炎肝脾腫大皮膚黏膜受累玫瑰疹回腸下端結(jié)腸排菌集合淋巴結(jié)孤立淋巴濾泡局部單核巨噬系統(tǒng)受累內(nèi)源性致熱源持續(xù)高熱髓樣腫脹、壞死、潰瘍局部ARTHUS反應(yīng)腸穿孔腸出血口胃胃酸分泌正常殺死致病因素傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機制主要是內(nèi)源性致熱原所致病理特征全身單核吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。腸道病變第1周淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細胞增生。第2周腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。第3周壞死組織脫落，形成潰瘍。腸出血，腸穿孔。第4周潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道病變與臨床癥狀的嚴重程度不成正比伴隨脾臟和肝臟病變脾臟和肝臟病變病程中肝脾均可腫大，組織學(xué)檢查可見灶性壞死，單核細胞浸潤，可有“傷寒細胞”，或“傷害小結(jié)”（“傷害肉芽腫”）“傷害肉芽腫”具有病理診斷意義。傷寒小結(jié)四臨床表現(xiàn)潛伏期3～60D，一般為10～14D。典型的臨床經(jīng)過可分為四期初期極期緩解期恢復(fù)期初期（病程第1周）起病緩慢發(fā)熱最早出現(xiàn)的癥狀，伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。體溫呈階梯形上升。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。極期（病程第23周）發(fā)熱稽留熱，發(fā)熱持續(xù)1014D。消化系統(tǒng)癥狀腹部不適、腹脹、腹部隱痛（右下腹），便秘或腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與病情嚴重程度成正比，精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍，耳鳴、聽力減退，甚或譫妄、昏迷、腦膜刺激征等中毒性腦病表現(xiàn)。極期（病程第23周）循環(huán)系統(tǒng)癥狀相對緩脈或有重脈，如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不顯。肝脾腫大病程1W末出現(xiàn)，若有黃疸和肝功能受損提示并發(fā)中毒性肝炎。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)。玫瑰疹（ROSESPOTS）714DAY小斑丘疹淡紅色充血疹壓之褪色胸、腹及肩2～4MM持續(xù)2～4DAY7～10個緩解期（病程第3～4周）體溫波動，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔。恢復(fù)期（病程第5周體溫恢復(fù)正常食欲好轉(zhuǎn)通常在1個月左右完全康復(fù)。臨床類型非典型傷寒除典型傷寒外，臨床偶可見到輕型、暴發(fā)型、遷延型、逍遙型及頓挫型等其他類型的傷寒。輕型癥狀較輕，體溫38℃左右，病程短，12周痊愈。兒童多見，或發(fā)病后早期接受抗菌藥物治療，或已接受過傷寒菌苗注射者。由于病情輕，癥狀不典型，易漏診或誤診。暴發(fā)型起病急，中毒癥狀重，可有超高熱或體溫不升，血壓降低，并休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。預(yù)后兇險。臨床類型非典型傷寒除典型傷寒外，臨床偶可見到輕型、暴發(fā)型、遷延型、逍遙型及頓挫型等其他類型的傷寒。遷延型起病與典型傷寒相似，因人體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，熱程5周以上，伴慢性血吸蟲病者，病程可達數(shù)月之久。逍遙型起病時毒血癥癥狀較微，患者可照常工作。部分患者因突發(fā)腸出血或腸穿孔，在就醫(yī)時被發(fā)現(xiàn)。頓挫型起病較急，開始癥狀典型，但病程極短，于1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。小兒傷寒特點癥狀不典型常發(fā)生輕型和頓挫型并發(fā)癥較少嘔吐腹瀉多見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細胞計數(shù)常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。老年人傷寒特點臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復(fù)慢，病死率高復(fù)發(fā)少數(shù)患者退熱后13周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復(fù)發(fā)。原因免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。多見于抗菌治療不徹底的患者。再燃部分病者在病后2～3周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時，體溫又再上升，持續(xù)57D后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃?？赡芘c菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。五并發(fā)癥腸出血多見于病程第2～3周?？梢约S便隱血陽性至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快；大量出血時體溫驟降、脈搏細速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩躁、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。五并發(fā)癥腸穿孔最嚴重并發(fā)癥，多于病程第2～3周。表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏細數(shù)，體溫暫時下降等，但不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，肝濁音界減小或消失，X線檢查膈下有游離氣體，白細胞計數(shù)升高。其他尚可并發(fā)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒癥綜合征、膽囊炎等。六實驗室檢查一般檢查細菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)診斷方法一般檢查血常規(guī)WBC總數(shù)減低中性粒細胞減少嗜酸粒細胞減少或消失判斷病情和療效PLT正常或稍低，突然下降警惕DIC尿常規(guī)輕度蛋白尿，少量管型便常規(guī)血便、潛血試驗陽性骨髓涂片可見傷寒細胞細菌學(xué)檢查1、血培養(yǎng)第12周陽性率8090，確診最常用2、骨髓培養(yǎng)較血培養(yǎng)陽性率高，達90，持續(xù)時間長，已抗菌治療或血培陰性尤適3、糞便培養(yǎng)第34周陽性率最高達804、尿培養(yǎng)34周達25（）5、十二指腸引流膽汁培養(yǎng)6、玫瑰疹刮取物培養(yǎng)免疫學(xué)檢查肥達WIDAL反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗）病后1周左右出現(xiàn)抗體，34周陽性率70對傷寒有輔助診斷價值，不是確診依據(jù)1、有診斷意義的效價O凝集價在180或以上H凝集價在1160或以上2、通過每5～7日復(fù)檢1次，觀察效價動態(tài)改變，若逐漸上升，價值較大。VI抗體測定1、效價140以上有意義2、10帶菌者（）3、預(yù)防接種后可能出現(xiàn)假（）其他免疫學(xué)檢查檢測血清中傷寒桿菌IGM、IGG等被動血凝試驗對流免疫電泳協(xié)同凝集試驗免疫熒光試驗酶聯(lián)免疫吸附試驗七診斷要點流行病學(xué)資料流行季節(jié)、地區(qū)臨床特征實驗室檢查確診標(biāo)準(zhǔn)分離到傷寒桿菌血清特異性抗體陽性，肥大反應(yīng)“O”抗體凝集效價≥180，“H”抗體凝集效價≥1160，恢復(fù)期效價增高4倍以上八治療一般治療對癥治療抗菌治療慢性帶菌者的治療并發(fā)癥的治療一般治療隔離按消化道傳染病隔離休息發(fā)熱期臥床休息護理防止褥瘡、肺部感染飲食高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣對癥治療高熱物理降溫便秘生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用瀉藥腹脹松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉收斂藥；禁用鴉片制劑嚴重毒血癥狀激素?zé)┰瓴话叉?zhèn)靜劑?？咕委熰Z酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星（第三代）第三代首選孕婦與兒童不宜應(yīng)用療程14天氯霉素有效藥物。總療程約為2～3周。應(yīng)密切觀察血象的變化?？咕委燁^孢菌素類第三代頭孢菌素抗菌效果好毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用療程14D。氨芐西林不能用氯霉素、妊娠及慢性帶菌者。療程14天慢性帶菌者的治療氨芐西林療程6周喹諾酮類藥物療程6周并發(fā)癥治療腸出血禁食，臥床、監(jiān)護止血、補液輸血鎮(zhèn)靜手術(shù)內(nèi)科治療無效腸穿孔禁食，胃腸減壓早期診斷，及早處理，手術(shù)治療足量有效抗生素十護理1體溫過高1T監(jiān)測2物理降溫盡量避免藥物降溫擦浴時避免腹部加壓3臥床休息4保證液體入量少量多飲，補液量23L。5口腔皮膚護理6用藥護理，排泄物與分泌物以41的漂白粉靜置2小時殺菌處理十護理2營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與高熱納差腹脹腹瀉有關(guān)1飲食控制，防腸道并發(fā)癥2飲食原則極期營養(yǎng)豐富清淡流質(zhì)少量多餐腸出血禁食緩解期易消化高熱量、蛋白、維生素避免刺激性和產(chǎn)氣食物并觀察進食后胃腸道反應(yīng)恢復(fù)期逐步正常飲食腹脹者給予少糖低脂食物禁牛奶注意補充鉀鹽3營養(yǎng)狀況監(jiān)測十護理3潛在并發(fā)癥腸出血、穿孔1避免誘因2觀察并發(fā)癥征象3便秘腹瀉腹脹的護理200300ML生理鹽水低壓灌腸腹脹禁用新斯的明4出血和穿孔的護理嚴禁灌腸，觀察病情止血或手術(shù)準(zhǔn)備等十護理其他護理診斷或問題1有感染的危險與長期臥床機體抵抗力低下有關(guān)2知識缺乏3便秘腹瀉與內(nèi)毒素導(dǎo)致腸道功能紊亂低K血癥長期臥床有關(guān)九預(yù)防控制傳染源切斷傳播途徑保護易感人群控制傳染源及早隔離，治療患者，體溫正常后15D，或每隔5D作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要進行治療、監(jiān)督和管理。接觸者要進行醫(yī)學(xué)觀察15D。有發(fā)熱的可疑患者，應(yīng)及早隔離治療觀察。切斷傳播途徑是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)大力開展愛國衛(wèi)生運動，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。提高人群免疫力易感人群可進行預(yù)防接種。可用傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗，本菌苗的不良反應(yīng)較大，實際應(yīng)用已較少。近幾年來，口服傷寒菌苗的研究有了較大的發(fā)展，例如口服減毒活菌苗TY21A株的疫苗，保護效果可達50％一96％，副作用也較低。注射用的多醣菌苗外膜抗原VI在現(xiàn)場試驗中初步亦證明有效。

簡介：調(diào)查打針情景導(dǎo)入如何處理任務(wù)十五靜脈輸液與輸血的護理儋州衛(wèi)校林小平第一節(jié)靜脈輸液法第二節(jié)靜脈輸血法主要內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)重點難點了解靜脈輸液的原理、條件、與常用溶液熟悉周圍靜脈輸液、常見輸液故障及排除方法掌握靜脈輸液的目的、原則、靜脈輸液的速度及時間的計算、常見輸液反應(yīng)及護理、靜脈輸液的基本操作步驟第一節(jié)靜脈輸液法第一節(jié)靜脈輸液法一、原理（輸液系統(tǒng)）大氣壓＋液體靜壓人體靜脈壓，將一定量的無菌溶液或藥液直接滴入靜脈的方法。二、靜脈輸液目的1、補充水分及電解質(zhì)，維持酸堿平衡；常用于各種原因引起的脫水、酸堿失衡，如劇烈腹瀉、大手術(shù)后等。2、補充營養(yǎng)，供給熱能，促進組織修復(fù)；常用于進食以及慢性消耗疾病患者，如昏迷、口腔疾病等。3、輸入藥物，治療疾??；如輸入抗生素控制感染，解毒藥解毒等。第一節(jié)靜脈輸液法二、靜脈輸液目的4、補充血容量，維持血壓，改善微循環(huán)；常用于搶救嚴重?zé)齻?、大出血、休克等?、輸入脫水劑，降低顱內(nèi)壓，達到利尿水腫的目的；常用于腦以及組織水腫等患者。第一節(jié)靜脈輸液法三、常用溶液及作用第一節(jié)靜脈輸液法三、常用溶液及作用第一節(jié)靜脈輸液法三、常用溶液及作用第一節(jié)靜脈輸液法三、常用溶液及作用第一節(jié)靜脈輸液法氨基酸脂肪乳四、靜脈輸液的原則先晶后膠先鹽后糖寧酸勿堿補鉀“四不宜”（1）不宜過濃濃度不超過40MMOLL（2）不宜過多補鉀量為60～80MMOLD（3）不宜過快不超過20～40MMOLH（4）不宜過早見尿量增加到40MLH或500MLD后補鉀13－13第一節(jié)靜脈輸液法五、常用靜脈輸液法第一節(jié)靜脈輸液法方式五、常用靜脈輸液法開放式第一節(jié)靜脈輸液法將藥液倒入開放式輸液瓶內(nèi)進行輸液的方法此法可靈活更換藥液種類和數(shù)量隨時按需要添加藥物適用于危重搶救、病情變化快、手術(shù)、兒科等病人但易被污染，應(yīng)嚴格無菌操作1密閉式輸液法利用原裝密封瓶插入輸液器進行輸液的方法五、常用靜脈輸液法密閉式第一節(jié)靜脈輸液法此法不能隨時更換藥液種類和數(shù)量但可隨時按需要添加藥物適用于危重搶救、病情變化快、手術(shù)、兒科等病人不易被污染，便捷，但也應(yīng)嚴格無菌操作五、常用靜脈輸液法第一節(jié)靜脈輸液法輸液部位頭皮靜脈第一節(jié)靜脈輸液法輸液部位（1）周圍靜脈輸液法輸液部位（2）頭皮靜脈輸液法頭皮靜脈輸液，多適用于小兒因頭皮靜脈表淺易見不易滑動，便于固定不影響患兒肢體活動常用的有顳淺靜脈、額靜脈耳后靜脈及枕靜脈第一節(jié)靜脈輸液法第一節(jié)靜脈輸液法輸液部位（3）頸外靜脈插管輸液法選用質(zhì)軟、光滑無毒、不易老化、對人體組織刺激性小、能在大靜脈內(nèi)存留較長時間的醫(yī)用硅膠管插入靜脈內(nèi)進行輸液的方法。頸外靜脈屬于頸部最大的表淺靜脈，位于頸部外側(cè)皮下，位置較固定。密閉式周圍靜脈輸液法【操作步驟】（頭皮針靜脈輸液法）核對并檢查藥物加藥填寫、粘貼輸液貼插輸液器核對患者排氣選擇穿刺部位消毒皮膚二次核對靜脈穿刺固定調(diào)節(jié)滴速再次核對操作后處理更換液體輸液完畢后的處理第一節(jié)靜脈輸液法（一）周圍靜脈輸液法用物第一節(jié)靜脈輸液法輸液管排氣法第一節(jié)靜脈輸液法系止血帶方法第一節(jié)靜脈輸液法靜脈穿刺第一節(jié)靜脈輸液法針頭固定方法第一節(jié)靜脈輸液法插通氣針頭準(zhǔn)備第一節(jié)靜脈輸液法年老體弱、嬰幼兒心肺疾患病人輸入高滲鹽水含鉀藥物升壓藥輸液速度宜慢嚴重脫水心肺功能好輸液速度可適當(dāng)加快調(diào)節(jié)滴速1膀胱沖洗時滴數(shù)為6080滴分2化膿性骨髓炎開創(chuàng)引流時滴速為5060滴分3急性心力衰竭、肺癌術(shù)后患者滴速為2030滴分調(diào)節(jié)滴數(shù)第一節(jié)靜脈輸液法六、輸液速度與輸液時間的計算考點導(dǎo)入1、患者，男性，35歲，輸液1000ML，滴數(shù)為50滴分，計劃從上午8時30分開始，估計何時輸完A、上午11時10分B、中午12時30分C、下午1時30分D、下午2時10分E、下午2時30分2、患者，男性，54歲，上午8時開始輸液1000ML，預(yù)計下午1時輸完，護士應(yīng)調(diào)節(jié)滴數(shù)為每分鐘A、20滴B、30滴C、40滴D、50滴E、60滴1、C2、D第一節(jié)靜脈輸液法2針頭滑出血管外應(yīng)更換針頭，另選血管重新穿刺3針頭阻塞應(yīng)更換針頭，另選血管重新穿刺4壓力過低適當(dāng)抬高輸液瓶位置或降低肢體位置5靜脈痙攣在肢體穿刺部位上方實施熱敷6輸液管扭曲受壓排除扭曲、受壓因素，保持輸液管通暢1針頭斜面緊貼血管壁調(diào)整針頭方向或適當(dāng)變換肢體位置七、輸液故障排除技術(shù)二茂菲氏滴管內(nèi)液面過高第一節(jié)靜脈輸液法七、輸液故障排除技術(shù)第一節(jié)靜脈輸液法三茂菲氏滴管內(nèi)液面過低七、輸液故障排除技術(shù)第一節(jié)靜脈輸液法三茂菲氏滴管內(nèi)液面過低夾緊茂菲氏滴管下端的輸液管，用手擠壓滴管，使液體下流至滴管內(nèi)，當(dāng)液面升至所需高度時，停止擠壓，松開滴管下端輸液管即可。七、輸液故障排除技術(shù)第一節(jié)靜脈輸液法四茂菲氏滴管內(nèi)液面自行下降若茂菲氏滴管內(nèi)液面自行下降，應(yīng)檢查上端輸液管與茂菲氏滴管的銜接是否緊密，有無漏氣或裂隙，必要時更換輸液管。七、輸液故障排除技術(shù)八、輸液反應(yīng)與護理（一）發(fā)熱反應(yīng)（二）急性肺水腫（循環(huán)負荷過重）（三）靜脈炎（四）空氣栓塞第一節(jié)靜脈輸液法第一節(jié)靜脈輸液法空氣阻塞肺動脈入口（四）空氣栓塞考點導(dǎo)入患者，男性，67歲。因冠心病入院。在靜脈輸液的過程中出現(xiàn)了胸悶、呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰。3、該患者發(fā)生了A、發(fā)熱反應(yīng)B、急性肺水腫C、靜脈炎D、空氣栓塞E、過敏反應(yīng)4、此時，護士該為患者采取的臥位是A、去枕平臥B、端坐位，兩腿下垂C、休克臥位D、左側(cè)臥位E、頭低足高3、B4、B考情分析靜脈留置針靜脈留置針的外套管光滑柔軟，對血管壁刺激性小，輸液時肢體活動不受影響，留置針一般保留35天，可有效地減輕病人的痛苦，適用于長期輸液，靜脈穿刺較困難的病人。八靜脈留置針輸液法第一節(jié)靜脈輸液法注意要點1、扎止血帶在距穿刺點10CM處2、消毒穿刺點部位皮膚8CM3、進針角度與皮膚呈15304、三松拳頭、止血帶、調(diào)節(jié)開關(guān)5、封管常用稀釋肝素鈉，每毫升生理鹽水含肝素10100U每次用量25CM6、做好三查七對知識拓展靜脈輸液泵靜脈輸液泵是一種電子輸液控制裝置，它可將藥液精確、均勻持續(xù)地輸入血管內(nèi)，達到控制輸液速度的目的，適用于危重病人，心血管疾病病人及患兒的治療和搶救。知識拓展靜脈輸液泵臨床常用的定容型輸液泵它只監(jiān)測實際輸入的液量，不受溶液的濃度、粘度、導(dǎo)管內(nèi)徑的影響，輸液滴數(shù)可調(diào)節(jié)在4～88滴MIN之間，速率控制范圍在1～90MLH，使用時只選擇所需輸液總量及每小時的速率，輸液泵便自動按設(shè)定的方式工作，并自動進行參數(shù)監(jiān)測。知識拓展靜脈輸液泵當(dāng)輸液遇到阻力，15S內(nèi)無藥液滴注或電源被切斷時即能自動報警，一旦輸液發(fā)生故障，電磁開關(guān)即將輸液管道緊閉，以保證病人安全。知識拓展靜脈輸液泵課后作業(yè)一、選擇題（每題4分，共20題）1、對大出血合并休克的患者進行靜脈輸液，其主要目的是（）A、補充營養(yǎng)，供給熱能B、輸入藥物，治療疾病C、糾正水和電解質(zhì)失衡，維持酸堿平衡D、增加血紅蛋白，糾正貧血E、增加血容量，維持血壓2、靜脈輸液輸入20的甘露醇可達到的作用是A、供給熱能B、利尿脫水C、補充電解質(zhì)D、增加血容量E、維持酸堿平衡1、E3182、B318課后作業(yè)3、下列哪種藥物可降低血液粘稠度，改善微循環(huán)A、低分子右旋糖苷B、5葡萄糖溶液C、升壓藥D、抗生素E、生理鹽水4、關(guān)于靜脈輸液注意事項的描述，錯誤的是A、根據(jù)病情安排輸液順序B、輸液過程中加強巡視C、注意藥物配伍禁忌D、輸液前必須排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣E、需要24H連續(xù)輸液者，應(yīng)2天更換1次輸液器3、A3184、E課后作業(yè)5、對于需要靜脈輸液的成年人，使用頭皮針進行靜脈穿刺時優(yōu)先選擇的血管是A、貴要靜脈B、頭靜脈C、橈靜脈D、手背靜脈E、肘正中靜脈6、在輸液過程中液體不滴，并用手擠壓輸液管時有阻力，患者手未出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等不良反應(yīng)，護士經(jīng)過調(diào)整針頭后仍然不滴，此時可能出現(xiàn)了什么情況了A、針頭堵塞，再一次調(diào)整針頭B、針頭滑出血管，及時更換針頭重新穿刺C、針頭堵塞，及時更換針頭重新穿刺D、壓力過低，抬高輸液瓶E、靜脈痙攣，進行局部熱敷5、D4、C326課后作業(yè)7、輸液過程中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)常見的原因是A、輸入液體過多B、輸入液體過快C、輸入致熱物質(zhì)D、輸液時間過長E、輸入高濃度、刺激性強的藥物8、患者，男性，18歲，連續(xù)輸液10天后沿靜脈走向出現(xiàn)一條索狀紅線，感覺局部灼熱、疼痛、，應(yīng)考慮A、動脈炎B、靜脈炎C、空氣栓塞D、發(fā)熱反應(yīng)E、靜脈栓塞7、C3278、B329課后作業(yè)9、患者，女性，38歲，在輸液時突然感到胸悶、不適，并出現(xiàn)呼吸困難、嚴重發(fā)紺，心前區(qū)聽診可聞及“水泡聲”，應(yīng)考慮為A、過敏反應(yīng)B、發(fā)熱反應(yīng)C、肺水腫D、空氣栓塞E、右心衰竭10、為嬰兒進行頭皮靜脈穿刺時首選的是A、額靜脈B、耳后靜脈C、枕靜脈D、顳淺靜脈7、C3288、D課后作業(yè)（1114題干）患者，女性，45歲，因風(fēng)濕性心臟病住院治療。入院后查體心功能三級。在一次輸液過程中，患者擅自將滴速調(diào)至80滴分，輸液進行20分鐘后，患者出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰11、根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，護士考慮患者出現(xiàn)了哪種輸液反應(yīng)A、過敏反應(yīng)B、發(fā)熱反應(yīng)C、急性肺水腫D、空氣栓塞E、過敏反應(yīng)12、為了緩解該癥狀，護士可協(xié)助患者取A、半臥位B、中凹臥位C、半臥位D、頭高足低位E、端坐臥位，雙腿下垂11、C32812、E328課后作業(yè)13、護士應(yīng)該采取的措施是A、立即停止輸液B、立即通知醫(yī)生C、給予強心劑、擴管藥D、高流量吸氧E、四肢輪流結(jié)扎14、為降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，護士可采用A、10的乙醇濕化給氧B、200的乙醇濕化給氧C、30的乙醇濕化給氧D、40P的乙醇濕化給氧E、50的乙醇濕化給氧11、A32812、B328課后作業(yè)15、患者發(fā)生靜脈栓塞時，栓塞的部位為A、主動脈入口B、肺靜脈入口C、上腔動脈入口D、肺動脈入口E、下腔動脈入口16、靜脈輸液時，茂菲氏滴管內(nèi)的頁面自行下降，原因是A、輸液瓶掛的太高B、輸液速度過快C、環(huán)境溫度太低D、患者肢體擺動不當(dāng)E、滴管或滴管以下導(dǎo)管有漏氣15、D32916、E327課后作業(yè)17、靜脈輸液前，確定穿刺點后，在其上方多少厘米處扎止血帶A、4CMB、5CMC、6CMD、7CME、8CM18、對維持血漿滲透壓、增加血容量、升高血壓有顯著效果的是A、林格溶液B、生理鹽水C、5葡萄糖溶液D、10葡萄糖溶液E、中分子右旋糖酐17、C32018、E318課后作業(yè)19、對嚴重?zé)齻⒋蟪鲅?、休克患者采用靜脈輸液治療的目的是A、補充水分以及電解質(zhì)B、補充營養(yǎng)，供給熱能C、輸入藥物，治療疾病D、增加血容量，改善微循環(huán)E、改善心臟功能20、輸液速度的調(diào)節(jié)與下列無關(guān)的是A、藥液的濃度B、藥液的刺激性C、病人的年齡D、治療要求E、輸液量的多少19、C31820、E320課后作業(yè)二、計算題，請列出式子（每題10分，共20分）1、患者，30歲。診斷急性腸炎。按醫(yī)囑給予靜脈輸液500ML，計劃2小時滴完（點滴系數(shù)為20），請問護士該調(diào)節(jié)滴液速度約為多少滴分2、患者，女性，32歲。醫(yī)囑給予09氯化鈉溶液500MLIVGTT。上午920開始輸液，輸液器系數(shù)為15。護士根據(jù)情況把輸液速度調(diào)整為40滴分，預(yù)計輸液完成的時間是什么時候326THANKYOU

簡介：2017年全國神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)診療與護理學(xué)術(shù)會分享神經(jīng)內(nèi)科劉穎一、攝食吞咽障礙的評定與康復(fù)吞咽障礙的概述吞咽障礙是指各種原因所致食物不能由口腔到胃的過程。常發(fā)生于腦卒中、顱腦損傷、帕金森等人群。吞咽障礙除了影響患者正常的食物攝入，造成營養(yǎng)不良外，還會引起嗆咳、誤吸和肺部感染。吞咽的過程吞咽食物必須通過3個“門”3個“房間”3個“門”口唇、咽喉入口處、食道入口處3個“房間”口腔、咽喉、食道食物只有順利的通過這3個門及3個房間，才能完成正常的吞咽動作。完成攝食吞咽過程的基本條件吞咽生理過程腦卒中后吞咽功能障礙為前三期單獨或同時發(fā)生障礙吞咽障礙的臨床癥狀吃飯時出現(xiàn)嗆咳吃飯費勁飯后聲音嘶啞痰的性狀及量的變化進食時間延長進食感到疲勞咽喉部異常感等患者于坐位時飲30ML溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時間。正常在5秒內(nèi)喝完，分數(shù)在1分；可疑飲水時間5秒，分級在2分；異常3分以上。吞咽功能評定洼田飲水試驗⑴意識清楚；⑵無嚴重的心肺和消化系統(tǒng)合并癥，全身狀態(tài)穩(wěn)定；⑶腦血管病變無進行性加重；⑷用飲水試驗確認有吞咽反射；⑸能充分咳嗽（隨意或反射性）；⑹無明顯舌、咽喉運動下降；⑺口腔內(nèi)清潔、濕潤。吞咽功能訓(xùn)練的前提吞咽障礙的訓(xùn)練方法1基礎(chǔ)訓(xùn)練又稱間接訓(xùn)練，是針對與攝食、吞咽活動有關(guān)的器官所進行的功能訓(xùn)練。主要是下頜、面部、腮部及唇部的肌肉運動訓(xùn)練。下頜、面部、腮部運動唇部運動1基礎(chǔ)訓(xùn)練局部肌肉運動控制訓(xùn)練1基礎(chǔ)訓(xùn)練舌訓(xùn)練舌部被動訓(xùn)練舌部主動運動舌部抗阻力運動2基礎(chǔ)訓(xùn)練冷刺激咽部冷刺激用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒冷刺激能有效強化吞咽反射。軟腭腭弓舌根2基礎(chǔ)訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練腹式呼吸縮唇呼吸有效咳嗽強化提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達到排除分泌物、預(yù)防誤吸的目的3進食訓(xùn)練進食體位半臥位床頭抬高3060，半臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)頸下用小軟枕或毛巾墊起，偏癱側(cè)肩部以軟枕墊起，喂食者位于病人的健側(cè)。床頭抬高3060患側(cè)頸部、肩部墊高頭部前傾喂食者位于健側(cè)3進食訓(xùn)練進食體位坐位只要病情允許，就應(yīng)該允許病人坐起進食。進食時，讓病人全身放松，頭部略向前傾，頸部微微彎曲，軀干直立，患側(cè)手放在桌子上。頭部前傾頸部彎曲患手置于功能位3進食訓(xùn)練食物選擇密度均勻適當(dāng)黏性而不易松散易變形，已利于通過口腔和咽部不易在黏膜上殘留以偏涼食物為宜3進食訓(xùn)練喂食方法掌握一口量，即每次最適于吞咽的入口量正常成人約20ML對病人以34ML開始，以后增加至一湯匙為宜。從病人的健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根處。成人每次進食量不超過300ML。3進食訓(xùn)練吞咽和空吞咽交互進行側(cè)方吞咽點頭樣吞咽每次證實完全咽下后再喂第2口，速度不宜過快，進食時間持續(xù)30MIN為宜，進餐后30分鐘內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰，采取半臥位或坐位。二、肢體康復(fù)訓(xùn)練新理念傳統(tǒng)康復(fù)手段良肢位的擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練站立、步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練肌張力變化和痙攣的訓(xùn)練強制使用訓(xùn)練作業(yè)及ADL訓(xùn)練良肢位腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位，鼓勵患者患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采取仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿。（I級推薦）良肢位坐位訓(xùn)練早不宜馬上90坐位，可先取30堅持30分鐘后，再依次過渡到45，60，90。仰臥位健側(cè)臥位患側(cè)臥位持續(xù)性被動活動（CPM）腦卒中臥床期患者應(yīng)堅持肢體活動度鍛煉，注意保護患側(cè)肢體，避免機械性損傷（I級推薦）。病情穩(wěn)定后34日開始訓(xùn)練；從健側(cè)開始，參照健側(cè)關(guān)節(jié)活動范圍再做患側(cè)；從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進，動作輕柔；重點是肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻；每天做23次，直到主動運動恢復(fù)。床上移動腦卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護理人員的幫助下漸進性地進行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問題（I級推薦）。橋式運動主要是加強伸寬屈膝肌的練習(xí)，可有效防止站位時因髖關(guān)節(jié)不能充分伸展而出現(xiàn)的偏癱步態(tài)，為站立打下基礎(chǔ)。BOBATH握手訓(xùn)練雙手手指交叉，患手拇指位于健側(cè)拇指之上。健側(cè)翻身患側(cè)翻身從臥位到坐起訓(xùn)練坐位及站立平衡訓(xùn)練腦卒中患者應(yīng)在病情允許后盡快離床，借助器械進行站立及步行訓(xùn)練（I級推薦）。肌力訓(xùn)練和康復(fù)腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓(xùn)練，針對相應(yīng)的肌肉針對性的進行漸進式的抗阻訓(xùn)練，可改善腦卒中癱瘓肢體的功能（I級推薦）。強制性訓(xùn)練是指使用物理手段限制使用健側(cè)上肢，強迫患者使用患側(cè)上肢完成功能活動，從而使“習(xí)慣性廢棄”得到逆轉(zhuǎn)。機器人輔助手訓(xùn)練腦卒中康復(fù)治療新進展運動想象療法鏡像療法經(jīng)顱磁刺激運動想象療法是指在沒有明顯肢體活動的情況下，內(nèi)心反復(fù)模擬和排練運動活動的過程，根據(jù)運動記憶在大腦中激活某一特定的區(qū)域從而達到提高運動功能的目的。20世紀(jì)80年代末逐漸應(yīng)用于功能訓(xùn)練。它通過想象以改善運動技巧形成過程中的協(xié)成模式，并給予肌肉額外的技能訓(xùn)練機會，從而有助于學(xué)會技能或完成活動。鏡像療法是通過視覺反饋，即患者通過觀察鏡子中健側(cè)肢體成像，激活大腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，從而改善患側(cè)肢體運動功能。特點A像鏡子一樣能映射出別人腦的活動即直接在觀察者大腦中映射出別人的動作、情緒、意圖等的一類具有特殊映射功能的神經(jīng)元。特點B大腦關(guān)于動作計劃和執(zhí)行的區(qū)域在觀看和想象動作時會被激活，即鏡像神經(jīng)元被激活，從而重組功能以補償運動缺陷。鏡像系統(tǒng)用于腦卒中上下肢及手功能康復(fù)有文獻報道運動觀察（視頻或鏡像），運動想象均可通過激活鏡像神經(jīng)元，有利于卒中患者偏癱肢體運動功能的改善（包括上肢、下肢、手功能等）以及日常生活能力的提高。經(jīng)顱磁刺激治療是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變皮層神經(jīng)細胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)點活動，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。三、腦卒中患者的膀胱管理腦卒中對膀胱功能的影響尿失禁是腦卒中的后遺癥之一；研究表明腦卒中后50P的患者合并短暫性尿失禁，150患者并發(fā)永久性尿失禁；BRITTAIN等研究包括2800名腦卒中患者，住院時，32Y合并尿失禁，出院時25仍遺留尿失禁；TAUB和他的同事通過腦卒中患者首次尿失禁出現(xiàn)的時間預(yù)測3個月、12個月的致殘率。特異性達78。神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱（NEUGENICBLADDER，NB）是由于神經(jīng)控制機制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙。神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)尿潴留、尿失禁、尿潴留尿失禁。留置導(dǎo)尿是發(fā)生尿路感染的高危因素約有20817的院內(nèi)感染為尿路感染，約80的尿路感染因留置導(dǎo)尿引起。美國院內(nèi)感染發(fā)生率中尿路感染排在第一位在中國尿路感染的發(fā)生率在院內(nèi)感染中僅次于呼吸道感染排在第二位留置導(dǎo)尿引起的醫(yī)院尿路感染的嚴重性應(yīng)引起臨床醫(yī)護人員的足夠重視定時夾閉尿管對改善膀胱功能無明顯改善推薦作為神經(jīng)源性膀胱功能障礙處理的首選方法間歇性導(dǎo)尿INTERMITTENTCATHETERIZATIONIC另一研究ESCLARINDERUZAGARCIALEONIEHERRUZOCABRERARJUROL2000164412859100個患者在任何一天發(fā)生尿路感染的人數(shù)間歇導(dǎo)尿04留置導(dǎo)尿27腎盂感染80位患者置留導(dǎo)尿25間歇性導(dǎo)尿5P001TURIMHHANIFSFASIHQSHAIKHMAPROPTIONOFCOMPLICATIONSINPATIENTSPRACTICINGCLEANINTERMITTENTSELFCATHETERIZATIONCISCVSINDWELLINGCATHETERJPAKMEDASSOC20065694014IC評價間歇導(dǎo)尿可以完全排空膀胱，降低膀胱殘余尿量減少尿路感染、尿結(jié)石和腎功能受損的發(fā)生，是進行膀胱護理的最安全的方法。間歇導(dǎo)尿在無菌或清潔的條件下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，使膀胱能夠有規(guī)律的排空尿液的辦法。可分為無菌性間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿。目的可使膀胱規(guī)律性充盈與排空，接近生理狀態(tài)，使膀胱過度充盈。規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染。使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。適應(yīng)癥不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿量〉80ML100ML）的上運動神經(jīng)源綜合癥或其他神經(jīng)癱瘓的患者。神志清楚并主動配合。禁忌癥尿道嚴重損失或感染患者神志不清或不配合接受大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向時機選擇兩次導(dǎo)尿之間能自主排尿100ML以上，殘余尿量300ML以下時，每6H導(dǎo)尿一次。兩次導(dǎo)尿之間能自主排尿200ML以上，殘余尿量200ML以下時，每8H導(dǎo)尿一次。當(dāng)殘余尿量少于100ML時或為膀胱容量的20以下時，即膀胱功能達到平衡后，方可停止導(dǎo)尿。飲水計劃LEMIPSUMDOLSITAMETCONSECTETURADIPISICINGELITSEDDOEIUSMODTEMPINCIDIDUNTUTLABEETDOLEMAGNAALIQUAUTENIMADMINIMVENIAMQUISNOSTRUDEXERCITATIONULLAMCOLABISNISIUTALIQUIPEXEACOMMODOCONSEQUAT注意事項導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)病人情況而定，一般每日46次，每次隔46H；切勿尿急時才導(dǎo)尿；保持膀胱容量＜500ML，避免感染；保持每日飲水18002000ML，盡量白天飲水，夜間勿飲水；如在插管過程中遇到阻力，請暫停1030S，并囑患者深呼吸，待身體放松后將尿管拔出1CM，再慢慢插入。6若因尿管痙攣而不能拔出尿管時，可停頓510MIN后再拔管，切勿強行拉出。7為女病人導(dǎo)尿時，若誤入陰道，應(yīng)更換尿管重新插入。8如患者膀胱高度膨脹，排放尿液時不易過快且不應(yīng)超過1000ML。注意事項腦卒中與間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿技術(shù)運用于腦卒中排尿障礙，可有效降低尿路感染縮短恢復(fù)自行排尿時間保護腎功能提高生活質(zhì)量間歇性導(dǎo)尿管與普通尿管的區(qū)別全管柔軟、潤滑插管過程穩(wěn)定，導(dǎo)尿管不會移動灌入蒸餾水后30秒潤滑，開始使用總結(jié)1）膀胱管理的目標(biāo)是為了保護其腎功能，防止尿失禁。2）膀胱反復(fù)感染是引發(fā)上尿路損傷最大的風(fēng)險因素，在進行尿路管理時，應(yīng)以不引發(fā)膀胱感染為目標(biāo)。3）能達成上述目標(biāo)的最為優(yōu)秀的方法為“間歇性導(dǎo)尿法”。謝謝大家

簡介：第十四章化膿性腹膜炎病人的護理,陶磊皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,4,,1,3,3,1,,1,,1,本章重點難點,,1概念原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、腹膜刺激征、腹腔膿腫。2繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎的病因。3急性化膿性腹膜炎的臨床特點及處理原則。4急性化膿性腹膜炎的護理要點。5腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫，以盆腔膿腫最為常見。6腹腔膿腫的共同表現(xiàn)為腹痛、腹部腫塊、發(fā)熱，以引流、抗感染、物理治療為主。,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,案例導(dǎo)入,陳先生，45歲，有多年胃潰瘍病史，今日突然出現(xiàn)上腹部疼痛并在短時間內(nèi)擴散至全腹，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱。門診擬“胃潰瘍穿孔”急收入院。作為普通外科的護士，請思考1陳先生當(dāng)前護理問題有哪些2術(shù)前應(yīng)對陳先生采取哪些護理措施,一、概述,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,二、病因及發(fā)病機制,繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最多見，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌等；大多為混合性感染,,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,腹膜受細菌、胃腸內(nèi)容物、尿液等刺激,,充血、水腫、大量液體滲出,,腹腔積液、腸麻痹、膈上抬,,,,細菌、內(nèi)毒素激活細胞免疫,炎癥介質(zhì)釋放,,,中性粒細胞巨噬細胞細菌纖維蛋白壞死組織,膿液,多器官衰竭、死亡,,全身炎性反應(yīng)綜合癥,水、電解質(zhì)紊亂；呼吸、循環(huán)障礙,三、病理生理,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,四、護理評估,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,,血常規(guī)腹部X線檢查B型超聲檢查CT檢查診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗,穿刺點臍水平與腋前線交叉點臍與髂前上棘連線中外1/3交點,四、護理評估,輔助檢查,心理－社會狀況,了解病人患病后的心理反應(yīng)了解病人對本病的認知程度和心理承受能力，對醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)情況家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟承受能力等,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,四、護理評估,治療原則,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,五、護理問題與護理目標(biāo),第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,六、護理措施,非手術(shù)治療病人的護理,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,六、護理措施,術(shù)后護理,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,六、護理措施,1知識宣教提供疾病護理、治療知識，向病人說明非手術(shù)期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性。2飲食指導(dǎo)講解術(shù)后飲食恢復(fù)的知識，循序漸進、少量多餐，促進手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)和切口愈合。3康復(fù)指導(dǎo)鼓勵病人臥床期間進行床上活動，體力恢復(fù)后盡早下床走動。做好出院病人的健康指導(dǎo)，定期門診隨訪。,健康指導(dǎo),第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,,黃先生，73歲，突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴散至全腹4小時，通過檢查診斷“急性腹膜炎，消化道穿孔”收住入院，經(jīng)積極非手術(shù)治療，癥狀緩解。但近期，病人再次出現(xiàn)發(fā)熱，大便次數(shù)增多，尿頻尿急。直腸指檢前壁飽滿，觸痛，有波動感。請思考1黃先生的主要護理問題有哪些2對黃先生應(yīng)采取哪些護理措施,案例導(dǎo)入,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,一、定義,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,二、病因和病理,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,三、護理評估,身體狀況,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,三、護理評估,輔助檢查,處理原則,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,盆腔膿腫后穹窿穿刺切開引流,三、護理評估,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,

簡介：,,腫瘤科郝云,腫瘤化療患者護理,腫瘤化學(xué)治療概述,抗癌藥物的分類,,化療不良反應(yīng)及護理,,化療的定義,所謂化療即化學(xué)藥物治療，是一種利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞生長繁殖和促進腫瘤細胞分化的一種治療方式，它是一種全身性治療手段，對原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移灶均有治療作用。為了取得更好的療效，化療療程通常在46個月左右。,,化療適應(yīng)征,對化療敏感的全身性惡性腫瘤。如白血病、惡性淋巴瘤、絨毛膜上皮細胞癌等化療為首選治療。化療是綜合治療的重要組成部分，包括手術(shù)前后或放療前后需輔助化療者。無手術(shù)和放療指征的播散性晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。姑息性治療，如用化療緩解上腔靜脈綜合征。采用特殊給藥途徑做化療者。,化療禁忌征,診斷不明確，用化療做診斷性治療。明顯衰竭或惡液質(zhì)。骨髓儲備功能低下，治療前白細胞低于35109/L、血小板低于80109/L者。心血管、肝腎功能損害者。嚴重感染、高熱、嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者。胃腸道梗阻者。,腫瘤化療的形式,目的完全殺滅腫瘤細胞，使病人獲得治愈。主要應(yīng)用于經(jīng)積極化療有望治愈的那部分腫瘤病人，如絨毛膜上皮細胞癌、急性淋巴細胞性白血病、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、睪丸癌等,根治性化療,根治性化療應(yīng)選擇聯(lián)合化療足夠的劑量強度足夠的療程綜合治療應(yīng)積極預(yù)防及處理毒副作用，并給予積極的支持治療,,惡性腫瘤在局部有效治療（手術(shù)或放療）后所給予的化療目的殺滅微小轉(zhuǎn)移病灶,輔助化療,原則術(shù)后24周內(nèi)開始按腫瘤病種病期高危因素決定治療方案,腫瘤化療的形式,新輔助化療,局限性腫瘤手術(shù)或放療前所給予的化療目的1使局部腫瘤退縮，縮小手術(shù)或放療的范圍，減少手術(shù)或放療的損傷。2清除或抑制可能存在的微小轉(zhuǎn)移病灶,腫瘤化療的形式,姑息性化療,晚期癌癥，已失去手術(shù)治療的價值，化療也僅為姑息性。目的減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，延長病人的壽命。,化療藥物的刺激性毒性分類,傳統(tǒng)分類法,作用機制分類法,細胞動力學(xué)分類法,抗癌藥物的分類,化療藥物的刺激性毒性分類,根據(jù)抗癌藥物滲漏后對局部組織的作用結(jié)果分為發(fā)皰劑指能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物刺激劑僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或疼痛的藥物非毒劑指不易引起組織炎癥或壞死的藥物,抗癌藥物不良反應(yīng)概況,目前臨床所應(yīng)用的抗癌藥物均缺乏特異性，在殺傷癌細胞的同時對機體正常組織器官也產(chǎn)生不同程度的損害?；煶晒εc否主要取決于兩個方面化療方案的制定；對不良反應(yīng)的處理,常用抗癌藥物滲漏后的局部反應(yīng),,發(fā)皰劑HN2ACTDDNRADMEPIMMCVLBVCRVDSNVB,刺激劑CTXIFO5FUBLMVM26VP16TAXOLTAXOTERECPT11CBPDDP,非毒性劑ARA－CLASPMTX,不良反應(yīng)分類（按毒性發(fā)生的系統(tǒng)）,消化道毒性,惡心嘔吐味覺改變口炎食管炎腹瀉便秘,護理對策,嚴格按醫(yī)囑給藥，止吐藥一般在化療前30分鐘給予食用室溫下保存的食物，調(diào)整飲食的時間和方式選用清淡食物，避免甜、油膩、過咸和辛辣的食物保持環(huán)境安靜，接觸新鮮空氣，采取舒適的體位休息分散注意力，如聽音樂、看電視、做游戲、與他人聊天注意觀察嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量及特性，做好口腔護理嘔吐頻繁時避免大量飲水，必要時禁食48小時，靜脈補液嘔吐時患者側(cè)臥，預(yù)防誤吸，及時去除嘔吐物,白細胞減少以中性粒細胞減少為主，感染是危及生命的并發(fā)癥血小板減少出血血小板〈2萬/MM3出血危險很大〈1萬/MM3危及生命紅細胞減少貧血,骨髓抑制,護理對策,給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食按時查血常規(guī)，了解血象下降的情況，遵醫(yī)囑給予升血藥物，必要時輸注全血或成分血WBC小于4109/L停止化療WBC小于1109/L時容易發(fā)生感染，須采取保護性隔離措施嚴重BPC減少，要密切觀察病情，預(yù)防腦、肺等出血。延長注射后局部按壓的時間，靜脈注射時止血帶不易過緊，時間不易過長,泌尿系統(tǒng)毒性,腎損害DDP的腎毒性最為突出大劑量DDP對腎小管損傷更明顯，嚴重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。監(jiān)測腎功能、充分水化以及采用聯(lián)合化療減少單藥劑量為預(yù)防措施在DDP化療時不宜使用氨基糖甙類抗生素。大劑量MTX使用后血濃度監(jiān)測及CF解救、水化和堿化尿液等措施可預(yù)防腎毒性發(fā)生。IFO也可引起腎損害。出血性膀胱炎IFO、大劑量CTX的代謝產(chǎn)物丙烯醛可引起出血性膀胱炎。預(yù)防性給予巰乙磺酸鈉（美司鈉）可防止化學(xué)性膀胱炎的發(fā)生。,護理對策,在化療前和化療過程中多飲水，使尿量維持在每天2000ML～3000ML以上使用順鉑前充分水化，每天輸生理鹽水3000ML，并補充鉀、鎂，通過利尿，利于其排出大劑量的甲氨蝶呤應(yīng)用時，需水化，定期檢查血藥濃度及用四氫葉酸解救。常規(guī)劑量時應(yīng)用5碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液使維持PH值在78尿路保護劑美司鈉（巰乙磺酸鈉），可預(yù)防出血性膀胱炎，一般在應(yīng)用IFO后的0小時、4小時、8小時靜脈推注此藥對于尿酸性腎病的防治，宜水化，并堿化尿，同時注意控制飲食中嘌呤含量高的食物，如肉類、動物內(nèi)臟、花生、瓜子，多食用新鮮蔬菜水果等,神經(jīng)毒性,作用于微管的抗腫瘤藥物主要引起外周神經(jīng)毒性，如長春花生物堿類、紫杉類、鉑類。DDP的神經(jīng)毒性包括周圍神經(jīng)炎和高頻區(qū)聽力缺損。奧沙利鉑則表現(xiàn)為遇冷加重的周圍神經(jīng)病變及周圍感覺異常，并隨累積劑量增加而加重。兒童顱腦放療后全身用MTX可發(fā)生壞死性腦白質(zhì)病。MTX、ARAC鞘內(nèi)給藥也可發(fā)生化學(xué)性腦病。IFO引起的中樞神經(jīng)毒性可表現(xiàn)為意識模糊、人格改變、焦慮失眠，甚至于輕度偏癱、癲癇發(fā)作等,護理對策,,做好病情觀察，定期做神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，一旦出現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。采取水化、利尿措施，促進藥物排泄奧沙利鉑先于5FU應(yīng)用，禁止與堿性溶液和氯化鈉配伍，避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接觸金屬依托泊甙VP16、替尼泊甙VM26等可引起體位性低血壓，故在用藥過程中應(yīng)臥床休息或緩慢活動，并在用藥前、中、后監(jiān)測血壓了解藥物特性，向患者作出說明，有些藥物用藥期間避免危險作業(yè),脫發(fā)和皮膚反應(yīng),。,脫發(fā)是化療藥物損傷毛囊的結(jié)果。脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關(guān)，尤以烷化劑為甚，停藥后會再生。有些藥物可引起斑丘疹或蕁麻疹，可使皮膚角化增多并發(fā)生色素沉著。,護理對策,做好心理護理，告訴病人脫發(fā)是暫時的，不要過分擔(dān)心。建議佩戴假發(fā)以改善形象，增強治療的信心。保持皮膚的清潔，用溫水清洗，避免抓撓。,過敏反應(yīng),局部反應(yīng)沿靜脈出現(xiàn)的風(fēng)團、蕁麻疹或紅斑常見于ADM、EPI給藥后，使用氫考、地塞米松后可緩解，反應(yīng)消退后仍可繼續(xù)用藥。全身反應(yīng)顏面發(fā)紅、蕁麻疹、低血壓、紫紺等，嚴重的可引起休克。易引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物有左旋門冬酰胺酶（LASP）、紫杉醇類等。,使用紫杉醇的護理要點,使用專用輸液器、注射器按醫(yī)囑給予預(yù)防過敏反應(yīng)的藥物在規(guī)定時間內(nèi)勻速滴完，開始15分鐘稍慢用藥期間嚴密觀察脈搏、呼吸、神志、皮膚情況備好搶救物品，隨時做好應(yīng)急處理,NVB外滲,,泰素帝（多西他賽）外滲,葡萄糖酸鈣外滲,ADM外滲,化療藥物外滲,VCR外滲,換藥三月余,5FU,栓塞性靜脈炎,表現(xiàn)為從注射部位沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、色素沉著、血管變硬等,化療外滲處理應(yīng)急流程,出現(xiàn)化療外滲停止注射,保留針頭、接空針抽吸殘留的藥物局部封閉（DXM利多卡因NS）冰敷24小時；硫酸鎂濕熱敷做好教育與解釋工作填寫不良事件處理報告表（雙聯(lián)一份留存在病史中，一份交護理部）分析原因，改進流程,,,,,,護理對策（給藥操作注意點）,合理選擇靜脈，充分暴露靜脈避免下肢、乳腺癌術(shù)后患肢給藥選擇7號以下針頭，盡量選擇軟針抽吸過化療藥的針頭不能用作靜脈注射必須用NS引導(dǎo)，注入藥物應(yīng)慢密切觀察，重視病人的主訴,選擇PICCPORT,化療藥物血管外滲漏,與滲漏發(fā)生有關(guān)因素,藥物血管問題注射部位穿刺其它因素,臨床表現(xiàn),滲漏部位皮膚紅、腫、皮下硬結(jié)、疼痛，重者出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久不愈的潰瘍，甚至侵及肌腱,護理對策（如疑有外滲或已發(fā)生外滲）,,立即停止藥物注射，保留注射針頭回抽殘留的藥物，注入解毒劑滲漏部位多點局封抬高患肢根據(jù)所用藥物，進行熱敷或冷敷密切觀察及隨訪出現(xiàn)組織壞死、潰瘍時，應(yīng)換藥和預(yù)防感染,,病人的教育,病人需知道目前或即將接受化學(xué)治療的藥物種類病人了解藥物外滲的癥狀、后果病人接受化學(xué)藥物治療時，注射肢體需避免活動病人需知道目前或即將接受化學(xué)治療的藥物為發(fā)皰性藥物任何靜脈注射部位的異常狀況，必須報告護士發(fā)生外滲時，病人需了解外滲處理原則,總結(jié),1化療的概況2抗癌藥的分類3不良副反應(yīng),重點所學(xué)運用臨床，教育患者，順利度過化療期。,謝謝,

簡介：第七章第二節(jié)甲狀腺功能亢進癥病人的護理,1,,案例導(dǎo)入,男性，25歲。雙側(cè)甲狀腺腫大1年，逐漸出現(xiàn)乏力、怕熱、心悸失眠等癥狀。起病以來，食欲較好，急躁易怒，體力體重下降。查體T391℃，P142次/分，R32次/分，BP100/60MMHG，體形消瘦，煩躁，明顯突眼，雙側(cè)甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大、質(zhì)軟，可聞及血管雜音。,提問,1該患者的初步診斷如何與單純性甲狀腺腫區(qū)別2目前該患者主要的護理措施是什么,定義,甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是指由多種病因?qū)е录谞钕俜置诩谞钕偌に豑H過多所致的臨床綜合征。,常見甲狀腺源性甲亢,彌漫性毒性甲狀腺腫GD（最常見，占全部甲亢的80～85）結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤,GD臨床三主征,甲狀腺毒癥彌漫性甲狀腺腫眼征,甲亢護理健康史,自身免疫－促甲狀腺激素受體抗體（TRAB）TRAB與TSH受體結(jié)合，產(chǎn)生TSH的生物學(xué)效應(yīng)，導(dǎo)致甲狀腺細胞增生、甲狀腺激素合成及分泌增加。遺傳因素－GRAVES病有明顯的遺傳傾向。環(huán)境因素－感染、精神刺激、性激素、應(yīng)激和勞累等。,甲亢護理身體狀況,GD臨床三主征－甲狀腺毒癥－彌漫性甲狀腺腫－眼征,高代謝征候群,怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕,糖耐量減低糖尿病加重,血總膽固醇↓,負氮平衡體重減輕,蛋白分解↑,脂肪分解↑合成減少,糖吸收利用↑糖原分解↑,產(chǎn)熱↑散熱↑,,,,,,,,,甲狀腺毒癥全身表現(xiàn),甲狀腺毒癥多系統(tǒng)損害,甲狀腺腫特點,彌漫性、對稱性質(zhì)軟、無壓痛隨吞咽上下移動可觸及震顫、聞及血管雜音腫大程度與病情不平行,眼征分類,單純性突眼浸潤性突眼,單純性/良性,浸潤性/惡性,癥狀,無,異物感、畏光、流淚結(jié)膜充血水腫,突眼度,對稱性,發(fā)病機理,≤18MM,明顯突出可致眼瞼閉合不全,左右對稱,左右突眼度不等（3MM）,交感神經(jīng)興奮,自身免疫,眼征鑒別,甲亢危象屬于本病的嚴重表現(xiàn)甲亢心臟病淡漠型甲亢T3型甲亢妊娠期甲亢甲狀腺功能正常的GRAVES眼病,特殊類型的臨床表現(xiàn),高熱（體溫≥39℃）心動過速（≥140次/分常伴心房顫動或撲動）煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等，嚴重者可出現(xiàn)虛脫、休克或昏迷。,甲亢危象,屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣，壓之無凹陷切跡。,特殊表現(xiàn)粘液性水腫,1、TT3、TT4、FT3、FT42、TSH診斷甲亢最主要的指標(biāo)。3、甲狀腺攝碘率甲亢時3小時、24小時明顯升高，高峰提前4、T3抑制試驗5、TRH興奮試驗6、甲狀腺抗體對早期診斷、停藥、復(fù)發(fā)有意義,甲亢護理輔助檢查,下丘腦垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖,,甲亢護理心理評估,高代謝情緒激動評估患者的情緒狀況，有無急躁易怒，易與他人爭執(zhí)等評估患者對疾病的心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮等心理改變評估患者及其家人對疾病的認識情況、態(tài)度等。,治療,一般治療休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定避免含碘豐富食物。甲亢治療抗甲狀腺藥物及輔助藥物放射性131I手術(shù)治療,藥物治療,放射性131I治療,手術(shù)治療,療效肯定,使用安全,療程較長,復(fù)發(fā)率高,,簡便安全有效,甲減發(fā)生率高,,治愈率高,并發(fā)癥多,,,治療方法優(yōu)缺點比較,甲狀腺危象的處理,積極去除病因誘因迅速減少甲狀腺激素合成和釋放①大量抗甲狀腺藥物丙基硫氧嘧啶②無機碘溶液迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對甲狀腺激素的反應(yīng)?受體阻滯劑－普萘洛爾糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用氫化可的松支持和對癥處理①給氧；②給予大量維生素尤其是B族；③物理降溫及藥物降溫可用氯丙嗪；④糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。,護理診斷,1、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與代謝率增高有關(guān)。2、活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等因素有關(guān)。3、焦慮、煩躁、恐懼情緒與交感神經(jīng)興奮性增高、精神過敏、對手術(shù)有顧慮有關(guān)。4、自我形象紊亂與浸潤性突眼和形體改變有關(guān)。5、有受傷的危險與浸潤性突眼有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥甲狀腺危象。,護理目標(biāo),1、攝取的營養(yǎng)能滿足機體需要，體重增加。2、活動量逐步增加，活動時無明顯不適。3、病人情緒穩(wěn)定，疼痛減輕，能配合醫(yī)療護理工作。4、能采用正確的保護眼睛的方法。5、有效預(yù)防甲狀腺危象，一旦發(fā)生能及時發(fā)現(xiàn)和處理。,護理措施一般護理,環(huán)境和休息－環(huán)境舒適，避免強光、噪音及精神刺激－依病情指導(dǎo)休息飲食護理－高熱量、高蛋白、高維生素及含礦物質(zhì)飲食－每日飲水2000～3000ML－避免進食刺激性食物或濃茶、咖啡等飲料－避免食用含碘豐富的食物如海帶、紫菜等,護理措施病情觀察,觀察病人心率、脈壓及基礎(chǔ)代謝率的變化，評估甲亢嚴重程度觀察體重、情緒變化，有無原有癥狀加重，監(jiān)測激素水平觀察有無甲狀腺危象的發(fā)生,護理措施眼部護理,配戴深色眼鏡，以防光線刺激和灰塵、異物的侵害。復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。經(jīng)常用眼藥水滴眼，睡前涂抗生素眼膏（紅霉素），保持眼部濕潤，防感染。睡眠或休息時抬高頭部，減輕球后水腫。使用免疫抑制劑及左甲狀腺素片減輕浸潤性突眼。定期眼科角膜檢查。,護理措施藥物護理,抗甲狀腺藥物治療－監(jiān)測粒細胞減少情況－按時按量堅持服藥放射性I131治療－空腹時服用－避免服用含碘的藥物和食物－服藥后的2～3日，飲水量應(yīng)達到2000～3000ML/D以增加排尿－服藥后第1周避免用手按壓甲狀腺。Β受體阻滯劑治療－須注意觀察心率，預(yù)防心動過緩－有哮喘史的病人禁用,護理措施甲狀腺危象搶救配合,休息與體位用藥護理病情監(jiān)測對癥護理營養(yǎng)支持治療配合,護理措施健康教育,疾病宣教－自我護理，生育期女性宜治愈后再妊娠。合理安排生活－高熱量、高蛋白、高維生素的食物－合理安排工作和休息指導(dǎo)用藥－按劑量、按療程服藥－服藥過程中監(jiān)測血象和甲狀腺功能。妊娠期甲亢指導(dǎo)－選擇丙硫氧嘧啶控制甲亢－禁用131I治療，慎用普萘洛爾－產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥者，不宜哺乳,護理評價,患者對疾病的發(fā)生發(fā)展是否有詳盡的了解，是否明確疾病的誘因?；颊呤欠衲芎侠盹嬍?，體重恢復(fù)至正常范圍?；颊呓箲]緊張情緒是否緩解。患者眼睛是否保護，有無結(jié)膜炎、角膜炎或潰瘍的發(fā)生?；颊呤欠癜l(fā)生甲狀腺危象。,

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