傷寒2018護本內(nèi)科護理學

1、傷 寒 typhoid fever,概述,傷寒沙門菌，急性腸道傳染病。病理特點：全身單核-吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等。,一. 病原學,病原體：傷寒桿菌沙門菌屬D群，短 桿狀，為無芽胞， 無莢膜，G-桿菌有鞭毛，能運動。長1～3．5／µm，寬0．5～0．8／µm培養(yǎng)：在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長佳。菌體裂解釋放出內(nèi)

2、毒素，在發(fā)病過程起重要作用。,抗原性,三種抗原：菌體“O”抗原→“O”抗體（IgM）鞭毛“H”抗原→“H”抗體 （IgG）表面“Vi”抗原→“Vi”抗體 帶菌以凝集反應檢測血清標本中的“O”與“H”抗體，即肥達反應，有助于本病的臨床診斷。Vi抗體的效價低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者。,抵抗力,耐寒冷：水、食物中存活2-3W，糞便中1- 2M，牛奶中可生長繁殖，-20℃長期保存。對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感：日照數(shù)小時、6

3、0℃ 15分鐘或100℃立即死亡，5%苯酚5min殺滅，飲水余氯0.2-0.4mg/L迅速死亡。,二. 流行病學,流行特征：地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡：兒童和青壯年居多,傳染源,病人與帶菌者病人：病程中均有傳染性，2-4周傳染性最強。帶菌者： 潛伏期帶菌者：在潛伏期排菌 暫時性帶菌者：持續(xù)排菌3個月以內(nèi) 慢性帶菌者：（膽囊）持續(xù)排菌3個月

4、以上慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳染源,傳播途徑,糞口途徑1.水：暴發(fā)流行的主要原因2.食物：可引起本病流行3.日常生活接觸：散發(fā)病例4.蒼蠅與蟑螂,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久（與細胞免疫有關），少有第二次發(fā)病者(僅約2％)。免疫力與血清中“O”、“H”、“Vi”抗體效價無關。傷寒、副傷寒之間無交叉免疫,三. 發(fā)病機制 與病理解剖,傷寒沙門菌 小腸繁殖入侵腸粘膜

5、 已致敏 腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結 加重腸道病變 胸導管進入血流，引起第一次菌血癥 引起腸穿孔腸出血入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖 入血流引起第二次菌血癥，

6、釋放內(nèi)毒素第2～3周經(jīng)膽囊進入腸道-大量細菌從糞便排出,,,,,,,,,,,,,,,,,,傷寒桿菌,胸導管,,小腸腔(繁殖),,侵入腸粘膜,,腸道淋巴組織,,淋巴循環(huán),,血循環(huán)（初次菌血癥，潛伏期）,,肝、脾、膽囊、骨髓（大量繁殖）,血循環(huán)（二次菌血癥）,,,內(nèi)毒素血癥,心肌受累,,相對緩脈,,初期發(fā)熱,,肝脾受累,中毒性肝炎肝脾腫大,,,皮膚黏膜受累,,玫瑰疹,,回腸下端,,結腸,,排菌,,集合淋巴結孤立淋巴濾泡,,,局部單核

7、巨噬系統(tǒng)受累,,內(nèi)源性致熱源,,持續(xù)高熱,,髓樣腫脹、壞死、潰瘍,局部Arthus反應,腸穿孔腸出血,,口,胃,胃酸分泌正常,殺死,,,,,致病因素,傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機制主要是內(nèi)源性致熱原所致,病理特征,全身單核—吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應回腸下段的集合淋巴結與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。,腸道病變,第1周：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細胞增生。第2周：腫大的淋巴結發(fā)生壞死。

8、第3周：壞死組織脫落，形成潰瘍。 腸出血，腸穿孔。第4周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道病變與臨床癥狀的嚴重程度不成正比 伴隨脾臟和肝臟病變,脾臟和肝臟病變,病程中肝脾均可腫大，組織學檢查可見灶性壞死，單核細胞浸潤，可有“傷寒細胞”，或“傷害小結”（“傷害肉芽腫”）“傷害肉芽腫”具有病理診斷意義。,傷寒小結,四. 臨床表現(xiàn),潛伏期3～60d，一般為10～14d。 典型的臨床經(jīng)過可分為四期：初期極期緩解期

9、恢復期,初期（病程第1周）,起病緩慢發(fā)熱：最早出現(xiàn)的癥狀，伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。體溫呈階梯形上升。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。,極期（病程第2—3周）,發(fā)熱 ：稽留熱，發(fā)熱持續(xù)10—14d。消化系統(tǒng)癥狀 ：腹部不適、腹脹、腹部隱痛（右下腹），便秘或腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情嚴重程度成正比 ，精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍，耳鳴、聽力減退，甚或譫妄、昏迷 、腦膜刺激征等中毒性腦病表現(xiàn)。,極期（病程

10、第2—3周）,循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或有重脈，如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不顯。肝脾腫大：病程1w末出現(xiàn)，若有黃疸和肝功能受損提示并發(fā)中毒性肝炎。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)。,玫瑰疹（rose spots ） ——7~14 day ——小斑丘疹 ——淡紅色 ——充血疹 ——壓之褪色——胸、腹及肩——2～4 mm——持續(xù)2～4 day——7～10個,緩解期（病程第3～4周

11、）,體溫波動，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔。,恢復期（病程第5周),體溫恢復正常食欲好轉(zhuǎn) 通常在1個月左右完全康復。,臨床類型,非典型傷寒：除典型傷寒外，臨床偶可見到輕型、暴發(fā)型、遷延型、逍遙型及頓挫型等其他類型的傷寒。輕型：癥狀較輕，體溫38℃左右，病程短，1~2周痊愈。兒童多見，或發(fā)病后早期接受抗菌藥物治療，或已接受過傷寒菌苗注射者。由于病情輕，癥狀不典型，易漏診或誤診。

12、暴發(fā)型：起病急，中毒癥狀重，可有超高熱或體溫不升，血壓降低，并休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。預后兇險。,臨床類型,非典型傷寒：除典型傷寒外，臨床偶可見到輕型、暴發(fā)型、遷延型、逍遙型及頓挫型等其他類型的傷寒。遷延型：起病與典型傷寒相似，因人體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，熱程5周以上，伴慢性血吸蟲病者，病程可達數(shù)月之久。逍遙型：起病時毒血癥癥狀較微，患者可照常工作。部分患者因突發(fā)腸出血或腸穿孔，在就醫(yī)時被發(fā)現(xiàn)。

13、頓挫型：起病較急，開始癥狀典型，但病程極短，于1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。,小兒傷寒特點,癥狀不典型：常發(fā)生輕型和頓挫型并發(fā)癥較少嘔吐腹瀉多見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細胞計數(shù)常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。,老年人傷寒特點,臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復慢，病死率高,復發(fā),少數(shù)患者退熱后1—3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復

14、發(fā)。原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。多見于抗菌治療不徹底的患者。,再燃,部分病者在病后2～3周體溫開始下降但尚未恢復正常時，體溫又再上升，持續(xù)5—7d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃?？赡芘c菌血癥仍未被完全控制有關。,五. 并發(fā)癥,腸出血：多見于病程第2～3周?？梢约S便隱血陽性至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快；大量出血時體溫驟降、脈搏細速，體

15、溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩躁、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。,五. 并發(fā)癥,腸穿孔：最嚴重并發(fā)癥，多于病程第2～3周。表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏細數(shù)，體溫暫時下降等，但不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，肝濁音界減小或消失，X線檢查膈下有游離氣體，白細胞計數(shù)升高。其他：尚可并發(fā)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒癥綜合征、膽囊炎等。,六. 實驗室檢查,一般檢查細菌學檢查免疫學檢查分

16、子生物學診斷方法,一般檢查,血常規(guī)：WBC總數(shù)減低中性粒細胞減少嗜酸粒細胞減少或消失：判斷病情和療效PLT正?；蛏缘?，突然下降警惕DIC尿常規(guī)：輕度蛋白尿，少量管型便常規(guī)：血便、潛血試驗陽性骨髓涂片：可見傷寒細胞,細菌學檢查,*1、血培養(yǎng)：第1-2周陽性率80—90%，確診最常用*2、骨髓培養(yǎng)：較血培養(yǎng)陽性率高，達90%，持續(xù)時間長，已抗菌治療或血培陰性尤適3、糞便培養(yǎng)：第3—4周陽性率最高達80%4、尿培養(yǎng)：3—4

17、周達25%（+）5、十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：6、玫瑰疹刮取物培養(yǎng)：,免疫學檢查,肥達(Widal)反應（傷寒血清凝集試驗）病后1周 左右出現(xiàn)抗體，3—4周陽性率70%對傷寒有輔助診斷價值，不是確診依據(jù)1、有診斷意義的效價： O凝集價在1：80或以上 H凝集價在1：160或以上2、通過每5～7日復檢1次，觀察效價動態(tài)改變，若逐漸上升，價值較大。,Vi抗體測定：1、效價1：40以上有意義2、

18、10%帶菌者（-）3、預防接種后可能出現(xiàn)假（+）,其他免疫學檢查,檢測血清中傷寒桿菌IgM、IgG等被動血凝試驗對流免疫電泳協(xié)同凝集試驗免疫熒光試驗酶聯(lián)免疫吸附試驗,七. 診斷要點,流行病學資料：流行季節(jié)、地區(qū) 臨床特征： 實驗室檢查：確診標準：分離到傷寒桿菌血清特異性抗體陽性，肥大反應“O”抗體凝集效價≥1：80，“H”抗體凝集效價≥1：160，恢復期效價增高4倍以上,八. 治療,一般治療對癥治療抗菌治療慢

19、性帶菌者的治療并發(fā)癥的治療,一般治療,隔離：按消化道傳染病隔離休息 ：發(fā)熱期臥床休息護理：防止褥瘡、肺部感染飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣,對癥治療,高熱：物理降溫便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用瀉藥腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉： 收斂藥；禁用鴉片制劑嚴重毒血癥狀：激素煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑。,抗菌治療,喹諾酮類 ：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星（第三代）第三代首選孕婦與兒童不宜應用療程14天氯霉素

20、 有效藥物?？偗煶碳s為2～3周。應密切觀察血象的變化。,抗菌治療,頭孢菌素類 第三代頭孢菌素抗菌效果好毒副反應低，孕婦與兒童亦可選用療程14d。氨芐西林不能用氯霉素、妊娠及慢性帶菌者。療程14天,慢性帶菌者的治療,氨芐西林：療程6周喹諾酮類藥物：療程6周,并發(fā)癥治療,腸出血：禁食，臥床、監(jiān)護止血、補液輸血鎮(zhèn)靜手術：內(nèi)科治療無效,腸穿孔：禁食，胃腸減壓早期診斷，及早處理，手術治療足量有效抗生素,十.護理

21、,1.體溫過高(1)T監(jiān)測.(2)物理降溫,盡量避免藥物降溫,擦浴時避免腹部加壓.(3)臥床休息.(4)保證液體入量,少量多飲，補液量2~3L。(5)口腔皮膚護理.(6)用藥護理，排泄物與分泌物以4:1的漂白粉靜置2小時殺菌處理.,十.護理,2.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與高熱納差腹脹腹瀉有關(1)飲食控制，防腸道并發(fā)癥.(2)飲食原則:極期：營養(yǎng)豐富,清淡流質(zhì),少量多餐,腸出血禁食;緩解期：易消化高熱量、蛋白、維生素,避免刺

22、激性和產(chǎn)氣食物,并觀察進食后胃腸道反應;恢復期：逐步正常飲食,腹脹者給予少糖低脂食物,禁牛奶,注意補充鉀鹽.(3)營養(yǎng)狀況監(jiān)測.,十.護理,3.潛在并發(fā)癥:腸出血、穿孔(1)避免誘因.(2)觀察并發(fā)癥征象.(3)便秘腹瀉腹脹的護理:200~300ml生理鹽水低壓灌腸,腹脹禁用新斯的明.(4)出血和穿孔的護理:嚴禁灌腸，觀察病情,止血或手術準備等.,十.護理,其他護理診斷或問題:1.有感染的危險 與長期臥床,機體抵抗力低下有

23、關2.知識缺乏3.便秘/腹瀉 與內(nèi)毒素導致腸道功能紊亂,低K血癥,長期臥床有關,九. 預防,控制傳染源切斷傳播途徑保護易感人群,控制傳染源,及早隔離，治療患者，體溫正常后15d，或每隔5d作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。帶菌者應調(diào)離飲食服務業(yè)工作。慢性帶菌者要進行治療、監(jiān)督和管理。接觸者要進行醫(yī)學觀察15d。有發(fā)熱的可疑患者，應及早隔離治療觀察。,切斷傳播途徑,是預防本病的關鍵性措施。應大力開展愛國衛(wèi)生運動，

24、做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣與飲食衛(wèi)生習慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。,提高人群免疫力,易感人群可進行預防接種?？捎脗?、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗，本菌苗的不良反應較大，實際應用已較少。 近幾年來，口服傷寒菌苗的研究有了較大的發(fā)展，例如口服減毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保護效果可達50％一96％，副作用也較低。注射用的多醣菌苗(外膜抗原-Vi)在現(xiàn)場試驗中初步亦