簡介：第四節(jié)支氣管擴張患者的護理教學目標1熟悉支氣管擴張的病因2掌握支氣管擴張的臨床表現(xiàn)3熟記支氣管擴張的護理診斷4熟練掌握護理措施5學會體位引流的護理【概述】支氣管擴張（BRONCHIECTASIS），簡稱支擴，是指由支氣管及其周圍的慢性炎癥引起的直徑大于2MM的中等大小的近端支氣管管壁肌肉和彈性組織破壞，而導致的支氣管異常和持久性擴張。一、主要病因支氣管肺組織感染和支氣管阻塞。兩者互為因果、相互影響，促使支氣管擴張的發(fā)生和發(fā)展。二、病理支氣管擴張好發(fā)于下葉，左下葉更多見。擴張的支氣管內含有多量膿性分泌物，支氣管壁血管增多，支氣管動脈擴張，支氣管動脈與肺動脈吻合形成血管瘤，為反復咯血的主要原因。【臨床表現(xiàn)】一、慢性咳嗽、大量膿痰痰液靜置后分為3層上層為泡沫、下懸膿性成分，中層為混濁黏液，下層為壞死組織沉淀物。二、反復咯血三、反復肺部感染四、慢性感染表現(xiàn)五、體征固定而持久的局限性粗濕啰音【實驗室及其他檢查】一、痰液檢查二、胸部X線檢查柱狀擴張的特征性表現(xiàn)呈軌道征，囊狀擴張的特征性表現(xiàn)為卷發(fā)樣陰影。三、支氣管碘油造影僅用于準備外科手術的患者。四、胸部CT檢查高分辨率CT已取代支氣管碘油造影，成為支氣管擴張的主要診斷方法。五、纖維支氣管鏡檢查X線碘油造影CT【治療要點】一、控制感染二、促進痰液引流三、咯血治療四、外科治療【護理】一、常見護理診斷護理問題和護理目標【護理】二、護理措施1健康指導（1）疾病知識介紹（2）休息指導（3）飲食指導（4）用藥指導（5）心理疏導2病情觀察3咯血護理4體位引流的護理體位引流的護理引流時間餐前進行。每日1～3次，每次15～20分鐘。術前準備痰液黏稠者，引流前15分鐘先給予霧化吸入。安置體位根據(jù)病變的部位協(xié)助患者采取正確的引流體位，原則上使病灶處于高位，引流支氣管開口向下，以患者能夠接受又易于排痰的體位為最佳。術中配合①引流過程中鼓勵患者進行有效咳嗽和排痰，對體質虛弱無力咳嗽者，可輔以胸部叩擊和胸壁震蕩。②注意觀察患者的反應，如出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、頭暈、心悸、呼吸困難、咯血等情況，應立即停止引流，通知醫(yī)生處理。術后護理保持患者口腔清潔。記錄排出的痰量、顏色、性質和氣味，必要時送檢。體位引流體位安置示意圖思考題1從支氣管擴張的主要病因分析，如何加強預防2如何評估支氣管擴張患者的主要癥狀和體征3護士如何指導患者進行體位引流再見

簡介：2第章兒童生長發(fā)育GROWTHDEVELOPMENT南京醫(yī)科大學護理學院崔焱生長發(fā)育規(guī)律及影響因素1兒童體格生長發(fā)育及評價2與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育3目錄兒童神經心理發(fā)育及評價4識記描述兒童生長發(fā)育的規(guī)律列出兒童體格發(fā)育常用指標理解舉例說明影響兒童生長發(fā)育的因素闡明體重、身高、頭圍、胸圍、上臂圍等體格生長各項指標的正常值、計算方法及臨床意義學習目標理解闡明顱骨、脊柱、長骨、牙齒等生長發(fā)育的各項指標的正常值、計算方法及臨床意義結合兒童神經系統(tǒng)形態(tài)及功能發(fā)育，闡述各年齡兒童感知、運動、語言和心理活動的發(fā)展應用選擇合適的正常兒童體格生長標準參照值作為比較，正確評價兒童生長發(fā)育狀況學習目標PHYSIOLOGICALWEIGHTLOSSCROWN–RUMPLENGTHHEADCIRCUMFERENCEHCCHESTCIRCUMFERENCECCUPPERARMCIRCUMFERENCEUACPEAKHEIGHTVELOCITYPHVGROWTHT生理性體重下降頂臀長頭圍胸圍上臂圍身高增長高峰生長曲線核心名詞BONEAGEDECIDUOUSTEETHPERMANENTTEETHPRECOCIOUSPUBERTYDELAYEDPUBERTYGROSSMOTFINEMOT骨齡乳牙恒牙性早熟性發(fā)育延遲粗大運動精細運動核心名詞ENURESISATTENTIONDEFICITHYPERACTIVITYDISDER，ADHDSPECIFICLEARNINGDISDER，SLDAUTISMSPECTRUMDISDER，ASD遺尿癥注意缺陷多動障礙學習障礙孤獨癥（自閉癥）譜系障礙核心名詞生長發(fā)育一般指兒童各器官、系統(tǒng)的長大和形態(tài)變化指細胞、組織、器官的分化和功能成熟質的改變量的增長生長發(fā)育生長發(fā)育的連續(xù)性和階段性各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡性生長發(fā)育的順序性由上到下、由近到遠、由粗到細、由低級到高級、由簡單到復雜生長發(fā)育的個體差異一、生長發(fā)育規(guī)律及影響因素生長發(fā)育規(guī)律生長發(fā)育的連續(xù)性、階段性一、生長發(fā)育規(guī)律及影響因素生長發(fā)育規(guī)律男女各系統(tǒng)器官發(fā)育不平衡一、生長發(fā)育規(guī)律及影響因素生長發(fā)育規(guī)律決定生長發(fā)育的潛力遺傳因素環(huán)境因素營養(yǎng)疾病孕母情況生活環(huán)境一、生長發(fā)育規(guī)律及影響因素影響生長發(fā)育的因素體重、身高（長）、坐高（頂臀長）頭圍、胸圍、上臂圍、皮下脂肪二、兒童體格生長發(fā)育及評價體格生長常用指標定義各器官、系統(tǒng)、體液的總重量意義（1）反映兒童體格生長與營養(yǎng)狀況（2）是兒科臨床計算藥量、輸液量的重要依據(jù)體重（WEIGHT）二、兒童體格生長發(fā)育及評價出生至青春前期體格生長規(guī)律年齡出生3個月1歲2歲體重32～3361012～132歲后到青春前期，平均每年增長2KG1～12歲體重（KG）年齡（歲）28體重增長（KG）體重（WEIGHT）二、兒童體格生長發(fā)育及評價生理性體重下降PHYSIOLOGICALWEIGHTLOSS生后數(shù)天內，由于攝入不足、胎糞及水分的排出，體重可暫時性下降5～10，多在生后3～4天達最低點，以后逐漸回升，7～10日恢復到出生體重二、兒童體格生長發(fā)育及評價定義指頭頂至足底的長度。3歲以下臥位測量身長，3歲以后立位測量身高意義反映體格生長的主要指標身長（高）（RECUMBENTLENGTHHEIGHT）臥位測身長立位測身高二、兒童體格生長發(fā)育及評價年齡出生3個月1歲2歲身長5061～637586～872歲后到青春前期，平均每年增長5～7CM2～12歲身高（CM）年齡（歲）775身長增長（CM）二、兒童體格生長發(fā)育及評價身長（高）（RECUMBENTLENGTHHEIGHT）頭與身長（高）的比例二、兒童體格生長發(fā)育及評價定義頭頂～坐骨結節(jié)的高度＜3歲仰臥位測量，稱頂臀長（CROWNRUMPLENGTH）意義代表頭顱與脊柱的發(fā)育坐高（SITTINGHEIGHT）坐高頂臀長二、兒童體格生長發(fā)育及評價定義經眉弓上方至枕后結節(jié)繞頭一周的長度意義與腦和顱骨的發(fā)育密切相關，3歲以內常規(guī)測量頭圍（HEADCIRCUMFERENCE，HC）二、兒童體格生長發(fā)育及評價測頭圍年齡出生3個月1歲2歲15歲頭圍3440464854頭圍增長（CM）二、兒童體格生長發(fā)育及評價頭圍（HEADCIRCUMFERENCE，HC）定義沿乳頭下緣經肩胛骨角下繞胸一周的長度意義與肺和胸廓的發(fā)育有關增長出生時平均32～33CM，比頭圍小1～2CM1歲左右等于頭圍；1歲以后超過頭圍1歲～青春前期胸圍CM頭圍年齡（歲）1胸圍（CHESTCIRCUMFERENCE，CC）二、兒童體格生長發(fā)育及評價頭胸圍生長曲線二、兒童體格生長發(fā)育及評價定義沿肩峰與尺骨鷹嘴連線中點的水平繞上臂一周的長度意義代表上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的發(fā)育篩查5歲以下兒童營養(yǎng)狀況評估標準135CM營養(yǎng)良好125～135CM營養(yǎng)中等125CM營養(yǎng)不良上臂圍（UPPERARMCIRCUMFERENCE，UAC）二、兒童體格生長發(fā)育及評價青春期體格生長特點身高增長高峰（PHV）出現(xiàn)年齡個體差異大女孩911歲乳房發(fā)育后約12年月經初潮之前8CM～10CMY男孩1113歲睪丸增大后9CM～10CMY二、兒童體格生長發(fā)育及評價1準確測量2隨訪觀察3參照值合適4評價內容完整生長水平（GROWTHLEVEL）生長速度（GROWTHVELOCITY）勻稱程度（PROPTIONOFBODY）體格生長評價生長曲線二、兒童體格生長發(fā)育及評價骨骼發(fā)育牙齒發(fā)育生殖系統(tǒng)發(fā)育顱骨發(fā)育脊柱發(fā)育長骨發(fā)育三、與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育前囟ANTERIFONTANELBETWEEN2FRONTALBONES2PARIETALBONES骨縫CRANIALSUTUREBETWEENBONES后囟POSTERIFONTANELTRILATERALBETWEEN2PARIETALBONESOCCIPITALBONE骨骼發(fā)育顱骨發(fā)育三、與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育骨縫出生時稍重疊2～3月重疊消失后囟很小或閉合6～8周閉合前囟15～2CM1～2歲閉合前囟測量意義前囟早閉或過小腦發(fā)育不良、小頭畸形等前囟遲閉或過大佝僂病、甲減等前囟飽滿顱內壓增高前囟凹陷極度消瘦或脫水顱骨發(fā)育三、與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育脊柱發(fā)育三、與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育6～7歲時脊柱自然彎曲為韌帶所固定三、與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育脊柱發(fā)育長骨生長骨骼發(fā)育程度、骨齡測定軟骨骨化、骨膜下成骨骨化中心骨骺融合標志長骨停止生長長骨發(fā)育三、與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育骨齡（BONEAGE）長骨干骺端的軟骨次級骨化中心的出現(xiàn)可反映長骨生長發(fā)育成熟程度，有助于判斷骨發(fā)育年齡，稱之為骨齡三、與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育長骨發(fā)育骨化中心（CENTERSOFOSSIFICATION）腕部骨化中心出生時無3個月出現(xiàn)，10歲出齊，共10個1～9歲腕部骨化中心數(shù)目歲數(shù)1三、與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育長骨發(fā)育乳牙DECIDUOUSTEETH共20個生后4～10個月開始萌出，3歲出齊13個月不出為萌牙延遲2歲以內乳牙數(shù)月齡﹣4～6牙齒發(fā)育三、與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育恒牙PERMANENTTEETH共32個6歲出第一顆恒牙，為第1磨牙6～12歲按萌出順序乳牙脫落代之以恒牙12歲左右出第2磨牙18歲出第3磨牙（智齒）牙齒發(fā)育三、與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育生殖系統(tǒng)發(fā)育▲青春期開始標志女乳房發(fā)育男睪丸增大▲性早熟（PRECOCIOUSPUBERTY）女8歲前出現(xiàn)第二性征男9歲前出現(xiàn)第二性征三、與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育生殖系統(tǒng)發(fā)育▲性發(fā)育延遲（DELAYEDPUBERTY）女14歲后仍無第二性征出現(xiàn)男16歲后仍無第二性征出現(xiàn)三、與體格生長有關的其他系統(tǒng)發(fā)育▲神經系統(tǒng)發(fā)育腦、脊髓、反射▲感知覺發(fā)育視、聽、味、嗅、皮膚、知覺▲運動發(fā)育粗大運動、精細運動▲語言發(fā)育發(fā)音階段、理解階段、表達階段▲心理活動的發(fā)展注意、記憶、思維、想象、情緒、意志、性格等▲社會行為的發(fā)展四、兒童神經心理發(fā)育及評價四、兒童神經心理發(fā)育及評價神經系統(tǒng)發(fā)育兒童神經系統(tǒng)發(fā)育▲出生即存在，終生不消失角膜反射、瞳孔反射、結膜反射、吞咽反射等▲出生存在，以后消失覓食、吸吮、擁抱、握持等反射于生后3～4月消失▲出生不存在，逐漸出現(xiàn)并終生存在腹壁反射、提睪反射等四、兒童神經心理發(fā)育及評價神經系統(tǒng)發(fā)育▲病理反射3～4月前KERNIG征、2歲內BARBINSKI征陽性▲第1個條件反射出生后2周左右即可形成，即抱起喂奶時出現(xiàn)吸吮動作四、兒童神經心理發(fā)育及評價神經系統(tǒng)發(fā)育感知的發(fā)育（SENSEPERCEPTION）新生兒1520CM視物清晰2個月頭眼協(xié)調，目光跟隨物體水平移動904個月頭眼協(xié)調好，可追物1806個月眼手協(xié)調，目光跟隨落地物體視感知發(fā)育四、兒童神經心理發(fā)育及評價感知的發(fā)育（SENSEPERCEPTION）18個月區(qū)別形狀2歲區(qū)別垂直線和橫線5歲視力達50視感知發(fā)育四、兒童神經心理發(fā)育及評價感知的發(fā)育（SENSEPERCEPTION）出生時對鈴聲有反應34個月頭轉向聲源6個月區(qū)別父母聲音79個月確定聲源，區(qū)別語言意義聽感知發(fā)育四、兒童神經心理發(fā)育及評價感知的發(fā)育（SENSEPERCEPTION）1012個月聽懂自己名字2歲聽懂簡單吩咐4歲聽覺發(fā)育完善聽感知發(fā)育四、兒童神經心理發(fā)育及評價感知的發(fā)育（SENSEPERCEPTION）新生兒對母親的香味能有反應34個月能區(qū)別好聞難聞的氣味45個月對食物的微小變化已很敏感78個月更靈敏，對芳香氣味有反應味覺和嗅覺發(fā)育四、兒童神經心理發(fā)育及評價感知的發(fā)育（SENSEPERCEPTION）新生兒觸覺即高度敏感新生兒已有痛覺，但不敏感，2個月才逐漸改善新生兒溫度覺比較敏感，對冷刺激反應比熱刺激更明顯23歲能辨別物體屬性，如軟硬、冷熱、粗糙等56歲能區(qū)別同體積而不同重量的兩個物體皮膚感覺發(fā)育四、兒童神經心理發(fā)育及評價運動的發(fā)育（MOTDEVELOPMENT）3個月抬頭6個月坐89個月爬、扶站11個月獨站粗大運動（GROSSMOT）四、兒童神經心理發(fā)育及評價運動的發(fā)育（MOTDEVELOPMENT）1215個月走2歲雙足跳25歲單足跳3歲雙足交替下樓梯粗大運動（GROSSMOT）四、兒童神經心理發(fā)育及評價運動的發(fā)育（MOTDEVELOPMENT）34個月定向取物68個月物品換手810個月拇、示指對指取物12～18個月亂涂畫18個月疊2～3塊方積木2歲疊6～7塊方積木精細運動（FINEMOT）四、兒童神經心理發(fā)育及評價語言的發(fā)育（LANGUAGE）語言發(fā)育的條件聽覺CNS發(fā)音器官|||接受理解與表達發(fā)音促進語言發(fā)育的條件充分的語言環(huán)境刺激四、兒童神經心理發(fā)育及評價3個月咿呀發(fā)言7個月發(fā)爸爸、媽媽復音10個月叫爸爸、媽媽12個月開始說單詞四、兒童神經心理發(fā)育及評價語言的發(fā)育（LANGUAGE）18個月說出幾個詞2歲簡單句3歲短歌謠4～5歲簡單故事四、兒童神經心理發(fā)育及評價語言的發(fā)育（LANGUAGE）心理活動的發(fā)展（MENTALBEHAVIALDEVELOPMENT）注意和記憶（ATTENTIONMEMY）注意分類（無意、有意）、時間記憶再認、重現(xiàn)思維和想象（THINKINGIMAGINATION）自我為中心具體形象思維邏輯思維零星想象無意和再造想象有意和創(chuàng)造性想象四、兒童神經心理發(fā)育及評價心理活動的發(fā)展（MENTALBEHAVIALDEVELOPMENT）情緒和情感（EMOTIONFEELING）依戀意志（WILL）四、兒童神經心理發(fā)育及評價心理活動的發(fā)展（MENTALBEHAVIALDEVELOPMENT）性格（ACTER）嬰兒期依賴性和信賴感幼兒期自主感和依賴性學前期主動性和失望內疚學齡期學習成就和自卑青春期心理適應能力的加強或波動四、兒童神經心理發(fā)育及評價社會行為的發(fā)展（PERSONALSOCIALBEHAVI）23個月以笑、停止啼哭等行為表示認識父母34個月社會反應性大笑78個月認生1213個月喜歡變戲法和躲貓貓游戲18個月逐漸有自我控制能力2歲易于父母分開3歲后與他人同玩游戲四、兒童神經心理發(fā)育及評價神經心理發(fā)育的評價發(fā)育水平測驗篩查性測驗（SCREENINGTESTS）診斷性測驗（DIAGNOSTICTESTS）適應性行為評定四、兒童神經心理發(fā)育及評價思考題9個月嬰兒未出牙，是否正常為什么參考答案正常，13個月不出牙才為乳牙萌出延遲思考題及參考答案思考題前囟檢查有何臨床意義參考答案前囟大小及張力的變化均提示某些疾病的可能。前囟早閉或過小提示腦發(fā)育不良、小頭畸形等；前囟遲閉或過大見于佝僂病、甲減等；前囟飽滿常示顱內壓增高；前囟凹陷見于極度消瘦或脫水思考題及參考答案感謝聆聽

簡介：一、教學目的在了解腹瀉的病因及分類的基礎上，學習不同病因的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療原則。并運用護理程序的方法對重癥腹瀉患兒實施整體護理二、教學要求1、熟悉病因及其分類。2、了解不同病因的發(fā)病機理。3、掌握輕、重型腹瀉的臨床表現(xiàn)。4、了解輔助檢查和治療原則。5、掌握運用護理程序的方法對重癥腹瀉患兒實施整體護理。特點1、多病原、多因素引起2、大便次數(shù)增多和大便性狀改變3、6個月2歲多見4、四季均有發(fā)病，夏秋為多。病因感染性病毒、細菌、真菌、寄生蟲食餌性過敏性雙糖酶缺乏氣候因素（一）易感因素1、嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟2、機體防御功能差3、人工喂養(yǎng)4、腸道菌群失調（二）感染因素1、細菌致病性大腸桿菌產毒性大腸桿菌（1）大腸桿菌侵襲性大腸桿菌出血性大腸桿菌粘附集聚性大腸桿菌（2）空腸彎曲菌（3）耶爾森菌（4）其他沙門菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌（二）感染因素2、病毒輪狀病毒、腸道病毒、冠狀病毒3、真菌白色念珠菌4、寄生蟲藍氏賈第鞭毛蟲（三）非感染因素1、食餌性腹瀉2、過敏性腹瀉3、其他雙糖酶缺乏4、氣候因素發(fā)病機制（一）感染性腹瀉宿主防御機能的強弱決定于感染菌量的多少微生物的毒力（二）非感染性腹瀉多由飲食不當引起（一）急性腹瀉（病程＜2周）1、共同臨床表現(xiàn)（1）輕型胃腸道癥狀為主無脫水及全身中毒癥狀常由飲食因素及腸道外感染引起（2）重型胃腸道癥狀較重脫水代謝性酸中毒低鉀血癥低鈣和低鎂血癥全身中毒癥狀常由腸道內感染引起臨床表現(xiàn)水、電解質及酸堿平衡紊亂2、幾種常見類型腸炎臨床特點（二）遷延性（2周2月）、慢性（＞2月）腹瀉病因復雜急性感染性腹瀉未徹底治療、遷延不愈常見營養(yǎng)不良胃酸、消化酶分泌↓腸粘膜上皮細胞受損→雙糖酶缺乏免疫功能缺陷非病理性腹瀉1“生理性”腹瀉多見于出生6個月以內的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹。生后不久即腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，精神、食欲及體重增長好。添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。2饑餓性腹瀉急性腹瀉恢復期，因不敢增加飲食，使患兒長期處于半饑餓狀態(tài)，糞便因缺少食物殘渣而呈粘凍狀，易被誤認為腹瀉未愈常因饑餓而哭鬧，糞便水分不多量少為其特點，只要逐漸增加飲食，糞便即可轉為正常。輔助檢查（一）血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性增多提示細菌感染，降低則提示病毒感染。（二）大便檢查大便常規(guī)內無或偶見白細胞者為侵襲性細菌以外的病原體感染引起；大便內有較多的白細胞常由于各種侵襲性細菌感染引起。（三）血液生化檢查血鈉測定可提示脫水性質。血鉀測定可反映體內缺鉀的程度。血氣分析及測定二氧化碳結合力CO2CP可了解體內酸堿平衡程度和性質。治療原則調整飲食；預防和糾正脫水；合理用藥；加強護理；預防并發(fā)癥（一）急性腹瀉治療1、飲食療法2、糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡（1）S液用于預防脫水及輕、中度脫水無明顯周圍循環(huán)障礙者輕度脫水5080MLKG中度脫水80100MLKG（2）靜脈輸液用于中度以上脫水或吐瀉嚴重患兒1）第一天補液定量累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量輕度脫水90120MLKG中度脫水120150MLKG重度脫水150180MLKG定性根據(jù)脫水性質選用（等滲、低滲、高滲）定速度累積損失量812小時繼續(xù)損失量、生理需要量1216小時糾正酸中毒糾正鉀、低鈣、低鎂2）第二天及以后的補液補充繼續(xù)損失量和生理需要量生理需要量6080MLKGD，15張含鈉液繼續(xù)損失量丟多少補多少，1213張含鈉液3、藥物治療（1）控制感染1）水樣便一般不用抗生素2）粘液、膿血便針對病原選用抗生素（2）微生態(tài)療法（3）腸粘膜保護劑（二）遷延性和慢性腹瀉治療1、尋找病因，對因治療2、預防和治療脫水、糾正電解質及酸堿平衡紊亂3、營養(yǎng)治療（1）繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（2）人工喂養(yǎng)兒調整飲食（3）碳水化合物不耐受者去雙糖飲食（4）過敏性腹瀉改用其它飲食（5）要素飲食（6）靜脈營養(yǎng)4、藥物治療慎用抗生素、補充微量元素和維生素、應用微生態(tài)調節(jié)劑和腸粘膜保護劑5、中醫(yī)治療護理診斷護理問題體液不足與腹瀉過多和攝入量不足有關營養(yǎng)失調低于機體需要量與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入不足有關體溫過高與腸道感染有關有皮膚完整性受損的危險與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關PC酸中毒、低鉀血癥知識缺乏缺乏喂養(yǎng)知識，衛(wèi)生知識護理目標及護理評價1患兒腹瀉、嘔吐次數(shù)逐漸減少至停止，大便性狀正常。2患兒脫水、電解質紊亂得以糾正，體重恢復正常，尿量正常。3患兒體溫降至能耐受的水平。4患兒皮膚保持完整，無破損。5患兒家長能在醫(yī)護人員指導下正確護理患兒。護理措施1、調整飲食2、補充液體、糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡3、發(fā)熱的護理4、維持皮膚完整性5、嚴密觀察病情6、健康教育護理措施1、調整飲食（1）營養(yǎng)（2）控制感染（3）觀察排便情況護理措施2、補充液體、糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡①口服補液S口服液主要成分氯化鈉035G，碳酸氫鈉025G，氯化鉀015G，葡萄糖2G。用100ML溫開水溶解護理措施2、補充液體、糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡②靜脈補液三定定量輕90120MLKG中120150MLKG重150180MLKG定性低滲23張等滲12張高滲1315張定速先快后慢，急需先補，見尿補鉀護理措施3、發(fā)熱的護理①保持室內安靜，空氣新鮮，溫度在1822℃，濕度在5060％。②每46小時監(jiān)測體溫并記錄。③使用物理降溫，鼓勵病人多飲水。④出汗多時勤換衣服，避免受涼。⑤限制探視的人數(shù)、次數(shù)，避免交叉感染，病房定時紫外線消毒。⑥遵醫(yī)囑靜脈補液。護理措施4、維持皮膚完整性①每次大便后用溫水清洗臀部并使局部干燥。②應選用消毒軟棉尿布并及時更換。③局部皮膚發(fā)紅處外涂5％鞣酸軟膏。④避免使用不透氣塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎發(fā)生。護理措施5、嚴密觀察病情觀察神志、生命體征大便的次數(shù)、顏色、性狀有無脫水、電解質紊亂、全身中毒癥狀護理措施6、健康教育合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣消毒隔離接種疫苗

簡介：新生兒黃疸NEONATALJAUNDICE上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院兒內科李衛(wèi)掌握新生兒膽紅素代謝特點。熟悉新生兒生理性黃疸定義。新生兒病理性黃疸定義。新生兒溶血病常見的血型不合種類。了解新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)。學習要求衰老RBCHB血紅素膽綠素珠蛋白血紅素加氧E膽綠素還原E膽紅素膽紅素代謝BILIRUBNPRODUCTIONBOUNDTOALBUMINTRANSPTHEPATICUPTAKEOFBILIRUBINCONJUGATIONEXCRETIONTRANSFEROFBILIRUBININTOINTESTINALTRANSPT新生兒膽紅素代謝特點1、膽紅素生成較多新生兒88MGKG天成人38MGKG天⑴RBC破壞1克HB生成35MG膽紅素⑵RBC壽命短（80100天）HBF半衰期短⑶旁路膽紅素生成肝臟等組織的血紅素血紅素加氧酶含量高2、肝功能不成熟⑴攝取膽紅素能力差（Y、E蛋白量低）⑵UDPGT量、活性均↓⑶排泄結合膽紅素功能差3、膽紅素腸肝循環(huán)增加⑴腸道內正常菌群未建立⑵腸腔內BGD活性高（胎糞含膽紅素量1MGG）新生兒黃疸分類（PHYSIOLIGICJAUNDICEOFTHENEWBN）㈠生理性黃疸1、出現(xiàn)時間生后23天高峰4–6天消退足月兒2周早產兒34周2、血清總膽紅素紅素濃度足月兒2052MOLL（12MGDL）結合膽紅素2634MOLL（152MGDL）3、膽紅素上升速度每日85MOLL（5MGDL）4、一般情況良好㈡病理性黃疸1、出現(xiàn)時間生后24小時內出現(xiàn)消退足月兒2周早產兒4周2、血清總膽紅素濃度足月兒2052MOLL（12MGDL）結合膽紅素濃度26MOLL（15MGDL）3、膽紅素上升速度每天85MOLL（5MGDL）4、黃疸退而復現(xiàn)病理性黃疸分類㈠非感染性母乳性黃疸新生兒溶血病膽道閉鎖新生兒G6PD缺陷等㈡感染性新生兒肝炎新生兒敗血癥等母乳性黃疸發(fā)生率1為UCB↑NEFAS↑抑制肝酶（UDPGT）3A20B孕二醇↑早發(fā)型45天黃疸1015天高峰412周消退晚發(fā)型1014天患兒一般情況好診斷暫停母乳4872小時UCB↓50％母乳性黃疸診斷1、小兒一般狀況正常，大便色黃，小便色正常。2、體檢除黃疸外，無其它異常，如貧血，肝脾腫大等。3、肝功能檢查僅見總膽紅素及間接膽紅素升高，而其它肝功能指標正常。4、暫停母乳4872小時后，間接膽紅素↓3050％。新生兒溶血病指母子間血型不合引起的同族免疫性溶血。ABO血型不合常見（853）RH血型不合少見（146）ABO系統(tǒng)RH系統(tǒng)（以D為代表）IGGABO溶血可發(fā)生在第一胎，自然界中存在A、B型抗原物質RH溶血病一般不發(fā)生在第一胎以往有輸血史第一胎外祖母學說可發(fā)生ABO血型不合溶血病1、99以上發(fā)生在母親血型為O型，父親血型為A型、B型，或AB型的胎兒。2、血型抗體是一種免疫球蛋白，主要有IGG和IGM。3、O型血孕婦所產生的抗體以IGG占優(yōu)勢。IGG為不完全抗體，分子量小，可以通過胎盤，引起胎兒溶血。4、A、B和AB血型的孕婦所產生的抗體以IGM占優(yōu)勢，IGM為完全抗體，分子量大，不能通過胎盤，因此不會傷害胎兒。ABO血型不合溶血病一般規(guī)律發(fā)生機會隨胎次增加而增加。嚴重程度隨胎次增加而增加。但不是所有O型血媽媽所生的寶寶都會發(fā)生溶血病。有的會發(fā)病，有的不發(fā)病；有的癥狀輕，有的癥狀重。這與母親抗體的量多少，抗體與胎兒紅細胞的結合程度，抗原的強度及胎兒代償性造血能力有關。RH血型不合溶血病父RHD（＋）母RHD（－）子RHD（＋）臨床表現(xiàn)ABO溶血病多為輕癥；RH溶血病較重。1、黃疸早（生后24小時以內或第二天出現(xiàn)黃疸）、重（迅速加重）、UCB為主2、貧血程度不一，心衰，晚期貧血3、肝脾大多見RH溶血，髓外造血4、膽紅素腦?。↘ERNICTERUS）大量UCB透過血腦屏障使腦神經核黃染，產生神經系統(tǒng)癥狀，多見于生后47天出現(xiàn)癥狀，早產兒多見。膽紅素腦病●警告期1214小時嗜睡、反應低下、擁抱反射、肌張力尖叫、嘔吐●痙攣期1248小時抽搐、角弓反張、前囟隆起、肌張力呼吸暫停●恢復期2周吃奶反應好，抽搐次數(shù)角弓反張漸消失，肌張力漸恢復●后遺癥期2月3歲核黃疸四聯(lián)癥1、手足綜動；2、眼球運動障礙；3、聽覺障礙；4、牙釉質發(fā)育不良；腦癱、抽搐、抬頭無力、流涎實驗室檢查1、檢查有無溶血RBC、HB網(wǎng)織RBC有核RBC血清膽紅素2、母子血型檢查ABO、RH3、血清特異性抗體檢查黃疸的防治降低膽紅素防止膽紅素腦病1、光療2、增加膽紅素與白蛋白的聯(lián)接補充白蛋白或血漿，堿化血液3、應用肝酶誘導劑及對癥治療糾正缺氧，低血糖，低體溫等4、換血換出膽紅素與抗體新生兒黃疸的護理【常見護理診斷】⒈潛在并發(fā)癥膽紅素腦病，心力衰竭⒉知識缺乏【護理措施】⒈密切觀察病情預防膽紅素腦?、矞p輕心腦負擔，防止心力衰竭⒊健康教育指征高UCB血癥設備光療箱、光療燈、光療毯方法單面或雙面間歇或持續(xù)保護視網(wǎng)膜、會陰部副作用發(fā)熱不顯性脫水腹瀉皮疹VITB2↓低鈣血癥青銅癥光療（PHOTOTHERAPY）原理光和作用脂溶性未結合膽紅素水溶性異構體經膽汁、尿中排出新生兒溶血病預防孕前和孕期檢查，及時干預。孕前查出血型抗體效價高者，可在孕前先服用中藥治療來降低抗體。即使孕前沒有做過抗體檢測，也可以通過定期查孕后抗體效價來預防。第一次孕16周開始查抗體，第二次孕28～30周，以后每2～4周查一次。自抗體效價增高時開始給予孕婦口服中藥，每日一劑至分娩。這種方法不會對胎兒造成傷害，同時又會有效降低母體抗體的產生，避免重度溶血的產生。謝謝

簡介：第六章新生兒及新生兒疾病患兒的護理瀘醫(yī)附院新生兒科盧佑英TEL137082869301、了解新生兒的分類及各種新生兒疾病的發(fā)病機制2、熟悉新生兒的相關概念、足月兒與早產兒的生理特點及護理以及新生兒疾病的臨床表現(xiàn)和治療3、掌握早產兒與足月兒的外觀特點、新生兒常見的特殊生理狀態(tài)及新生兒疾病的護理目的與要求教學方法多媒體教學教學重點難點1、新生兒的分類2、早產兒與足月兒的特點及護理3、新生兒硬腫癥的臨床表現(xiàn)及護理4、新生兒黃疸的臨床表現(xiàn)和護理5、新生兒窒息臨床表現(xiàn)和護理課型大課學時9學時第六章新生兒及患病新生兒的護理第一節(jié)新生兒分類主要內容第二節(jié)正常新生兒的特點及護理第三節(jié)早產兒的特點及護理第四節(jié)患病新生兒的護理新生兒NEONATE）系指從臍帶結扎到生后28天內28天的嬰兒。圍生期PERINATALPERIOD是指圍繞分娩前后的一段特定時期，期間的胎兒和新生兒稱為圍生兒。目前我國將圍生期定義為自妊娠28周此時胎兒體重約1000G至生后１周；新生兒死亡率指一千個活產兒新生兒期內的死亡人數(shù)。國際上常以這個作為衡量一個國家衛(wèi)生保健水平的標準。活產兒LIVEBIRTHWHO標準出生體重≥500G不論胎齡大小，有呼吸、心跳、臍血管搏動或明確的肌肉收縮等任何一項生命表現(xiàn)者。基本概念根據(jù)胎齡分類根據(jù)出生體重分類根據(jù)出生體重和胎齡關系分類高危兒第一節(jié)新生兒分類根據(jù)胎齡分類1足月兒胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。2早產兒指胎齡未滿37周的新生兒。3過期產兒指胎齡滿42周以上的新生兒。足月兒早產兒過期產兒第一節(jié)新生兒分類根據(jù)出生體重分類1正常出生體重兒出生體重2500～4000G。2低出生體重兒出生體重不足2500G。其中出生體重不足1500G者又稱極低出生體重兒；出生體重不足1000G者又稱超低出生體重兒。3巨大兒出生體重超過4000G。第一節(jié)新生兒分類巨大兒正常體重兒極低出生體重兒超低出生體重兒根據(jù)出生體重分類根據(jù)出生體重和胎齡關系分類1適于胎齡兒出生體重在同胎齡兒平均體重第10～90百分位者。2小于胎齡兒出生體重在同胎齡兒平均體重第10百分位以下者。足月小樣兒胎齡已足月而體重在2500G以下的新生兒，是小于胎齡兒中的一種。多由于宮內發(fā)育遲緩引起。3大于胎齡兒出生體重在同胎齡兒平均體重第90百分位以上者。第一節(jié)新生兒分類新生兒胎齡與出生體重的百分位曲線高危兒指已發(fā)生或可能發(fā)生危重情況的新生兒。包括以下幾種情況①異常妊娠史②異常分娩史③異常新生兒高危新生兒第一節(jié)新生兒分類正常新生兒的特點新生兒特殊生理狀態(tài)正常新生兒護理第二節(jié)正常新生兒的特點及護理概念正常新生兒的特點正常新生兒是指出生時胎齡滿37￣42周，體重在2500￣4000G，身長超過47CM，無畸形和疾病的活產嬰兒。外觀特點正常新生兒的特點外觀特點正常新生兒的特點足月兒外觀四肢屈曲狀肌張力差早產兒紅潤，皮下脂肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早產兒皮膚耳殼乳腺足月兒睪丸已降，陰囊多皺摺外生殖器（男）早產兒睪丸未降、陰囊少皺摺早產兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇外生殖器（女）跖紋1呼吸系統(tǒng)新生兒呼吸以腹式呼吸為主，呼吸較淺，頻率較快，40次分左右。生理特點正常新生兒的特點2循環(huán)系統(tǒng)新生兒心率波動范圍較大，通常為90～160次分，平均120～140次分。血壓平均為7050MMHG（9367KPA）。生理特點正常新生兒的特點3消化系統(tǒng)新生兒消化道面積相對較大，管壁薄，通透性高。胃呈水平位，賁門松弛，幽門括約肌發(fā)育較好，幽門相對較緊張，易發(fā)生溢乳。生后10～12小時開始排出胎糞，約2～3天過渡到正常糞便。生理特點正常新生兒的特點胎糞4血液系統(tǒng)新生兒出生時血液中紅細胞數(shù)和血紅蛋白量較高，以后逐漸下降。血紅蛋白中胎兒血紅蛋白約占70。由于胎兒血紅蛋白對氧有較強親和力，所以新生兒缺氧時往往紫紺不明顯。白細胞總數(shù)較高，出生后第3天開始下降。生理特點正常新生兒的特點5泌尿系統(tǒng)一般生后24小時內排尿，若生后超過48小時仍無尿，需要尋找原因。腎小球濾過率低，濃縮功能差，易出現(xiàn)水腫或脫水癥狀。排磷功能較差，易導致低鈣血癥。腎對酸、堿平衡調節(jié)能力不足，易發(fā)生代謝性酸中毒。生理特點正常新生兒的特點6神經系統(tǒng)腦相對較大，大腦皮層興奮性低。脊髓相對較長，其末端約在3、4腰椎下緣，故腰穿進針應在第4、5腰椎間隙。出生時已具有暫時性原始反射；正常情況下，生后數(shù)月這些反射自然消失；新生兒巴氏征、克氏征可呈陽性。生理特點正常新生兒的特點腰穿進針應在第4、5腰椎間隙生理特點正常新生兒的特點7免疫系統(tǒng)胎兒可通過胎盤從母體獲得IGG，但數(shù)月后逐漸消失。IGA和IGM則不能通過胎盤，故新生兒易患呼吸道、消化道感染。人的初乳中含較高IGA，可增強新生兒的機體抵抗力。生理特點正常新生兒的特點8體溫調節(jié)新生兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善。新生兒體表面積相對較大，皮下脂肪薄，血管豐富，易散熱。寒冷時因寒戰(zhàn)反射未建立，主要依靠棕色脂肪代謝來產熱，產熱量相對不足。新生兒通過皮膚蒸發(fā)和出汗散熱，室溫過高時，引起體內水分過多丟失，出現(xiàn)發(fā)熱稱“脫水熱”。1生理性體重下降PHYSIOLOGICALLOSSOFBODYWEIGHT生后由于體內水分的丟失，導致體重逐漸下降，約第56天降到最低點小于BW的10，一般710天后恢復到出生體重。2生理性黃疸生后23天出現(xiàn)，45天達高峰，1014天消退；早產兒可延遲至34周。3“馬牙”和“螳螂嘴”。4乳腺腫大生后35天出現(xiàn)，23周后消退。假月經生后57天可見陰道流出少量血液，可持續(xù)1周。5粟粒疹生后3周內，可在鼻尖等長出皮疹。新生兒特殊生理狀態(tài)1生理性體重下降正常新生兒體重早期變化新生兒特殊生理狀態(tài)新生兒特殊生理狀態(tài)皮膚無黃染生理性黃疸2生理性黃疸乳腺腫大3乳腺腫大和假月經新生兒特殊生理狀態(tài)假月經馬牙4馬牙和“螳螂嘴”新生兒特殊生理狀態(tài)脂肪墊“螳螂嘴”新生兒粟粒疹5新生兒粟粒疹新生兒特殊生理狀態(tài)護理評估正常新生兒護理評估新生兒父母的健康狀況、家族的特殊病史；產婦的既往妊娠史、分娩史；本次妊娠及分娩過程中的母嬰情況；新生兒出生后的一般狀況及對各種刺激所做出的回應等。護理診斷及合作性問題1有窒息的危險2有體溫失調的危險3有感染的危險正常新生兒護理1保持呼吸道通暢新生兒剛娩出時，迅速清除口、鼻腔的粘液及羊水。喂乳后應豎抱嬰兒輕拍背部，然后應將嬰兒保持于右側臥位，防止溢乳和嘔吐引起窒息。護理措施正常新生兒護理保持呼吸道通暢正常新生兒護理2維持體溫穩(wěn)定1適宜環(huán)境正常新生兒護理2保暖系指能維持正常體核及皮膚溫度的最適宜的環(huán)境溫度。在此溫度下身體耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝最低。新生兒適中溫度與胎齡、日齡和出生體重有關。適宜的環(huán)境溫度22～24℃濕度為50％～60％。適中溫度NEUTRALTEMPERATURE3預防感染1消毒隔離2保持臍部清潔干燥3做好皮膚黏膜護理4預防接種正常新生兒護理4合理喂養(yǎng)正常新生兒護理新生兒篩查取足跟血指導合理喂養(yǎng)5確保安全6健康教育7預防接種第三節(jié)早產兒的特點及護理早產兒的特點外觀特點（見正常新生兒節(jié)）生理特點1呼吸系統(tǒng)5泌尿系統(tǒng)2循環(huán)系統(tǒng)6神經系統(tǒng)3消化系統(tǒng)7免疫系統(tǒng)4血液系統(tǒng)8體溫調節(jié)指呼吸停止時間達1520秒，或雖不到15秒，但伴有心率減慢（低于100次分）并出現(xiàn)紫紺及四肢肌張力的下降。呼吸暫停早產兒的護理護理評估早產兒各系統(tǒng)功能均不完善，易出現(xiàn)體溫改變、呼吸暫停、感染或出血等，胎齡越小，體重越低，患病率及死亡率越高，故應注意評估早產兒出生時胎齡及體重情況，生存環(huán)境和護理質量等。護理診斷及合作性問題1體溫過低2營養(yǎng)失調低于機體需要量3自主呼吸受損4有感染的危險早產兒的護理護理措施1維持體溫正常2合理喂養(yǎng)3維持有效呼吸4預防感染5密切觀察病情6健康指導早產兒的護理1維持體溫正常室溫24～26℃，相對濕度55～65。體重低于2000G者應置暖箱內，根據(jù)出生體重和日齡來調節(jié)箱溫。體重超過2000G者在箱外保暖，可通過戴帽、母懷抱、熱水袋等維持體溫恒定。早產兒的護理早產兒暖箱適中溫度參考數(shù)值早產兒的護理2合理喂養(yǎng)根據(jù)吸吮、吞咽、消化、吸收功能，選擇直接哺喂母乳、乳瓶、滴管、管飼或靜脈等不同的補充營養(yǎng)方式。生后2～4小時試喂5～10葡萄糖水，無異常給予母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者以早產兒配方乳。早產兒的護理早產兒奶量與間隔時間早產兒的護理3維持有效呼吸仰臥時可在肩下置小軟枕，避免頸部彎曲。呼吸暫停時，可拍打足底、托背、放置水囊床墊等方法，幫助恢復自主呼吸。必要時按醫(yī)囑給予氨茶堿或機械正壓通氣。切忌常規(guī)吸氧，避免視網(wǎng)膜病變致失明。早產兒的護理早產兒仰臥時可在肩下放置小軟枕拍打足底早產兒的護理機械通氣早產兒的護理4預防感染因早產兒免疫功能更差，對感染的抵抗力更低，故消毒隔離要求更高，需更加嚴格控制各種可能發(fā)生的感染。早產兒的護理5密切觀察病情早產兒異常情況多，病情變化快，除監(jiān)測生命體征外，還應密切觀察進食情況、精神反應、反射、大小便、面色等情況，定時巡回，并做好記錄；如有異常及時報告醫(yī)生，做好搶救準備。早產兒的護理6健康指導幫助父母克服自責和沮喪的心理。可在提供消毒隔離的措施下，鼓勵父母探視和參與照顧早產兒；示范并教會父母保暖、喂養(yǎng)、抱持、穿衣、沐浴等日常護理方法；對住院期間給予吸氧的早產兒，分別于3、6、12個月進行眼睛檢查，以防視網(wǎng)膜疾病的發(fā)生；按期預防接種；定期進行生長發(fā)育監(jiān)測。早產兒的護理7、發(fā)展性照顧是一種適合每個小兒個體需求的護理模式這種護理模式可以促進早產兒體重增長，減少哭鬧和呼吸暫停的次數(shù)此模式的護理目標是使小兒所處的環(huán)境與子宮內盡可能相似，并幫助小兒以有限的能力適應宮外的環(huán)境早產兒的護理第四節(jié)患病新生兒的護理新生兒黃疸新生兒寒冷損傷綜合征簡稱新生兒冷傷，亦稱新生兒硬腫癥，是由于受寒及其他多種原因（早產、感染、窒息）引起，主要表現(xiàn)為低體溫、皮膚發(fā)硬和水腫，嚴重者可發(fā)生多器官功能損害。寒冷早產缺氧感染病因體溫調節(jié)中樞不完善皮膚體表面積相對較大，皮下脂肪層薄棕色脂肪含量少缺乏寒戰(zhàn)產熱方式攝入能量少產熱能力差，散熱多，易發(fā)生低體溫重癥感染、心力衰竭、休克等使能源物質消耗增加、能量攝入不足，致能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫。發(fā)病機制新生兒皮下脂肪中飽和脂肪酸多，其熔點高，體溫低時易凝固出現(xiàn)皮膚硬腫。低體溫及皮膚硬腫，使局部血液循環(huán)障礙，血流緩慢，引起缺氧和代謝性酸中毒，致毛細血管壁通透性增加，出現(xiàn)水腫，嚴重時可發(fā)生多器官功能損害。發(fā)病機制一健康史評估室溫、保暖、喂養(yǎng)、胎齡及分娩情況，是否有早產、窒息、受寒、感染等因素存在；評估患兒體溫、食欲、反應、尿量及硬腫變化等情況?！咀o理評估】新生兒硬腫癥的臨床分度新生兒硬腫面積計算方法【護理評估】二身體狀況發(fā)病初期表現(xiàn)低體溫、反應低下、食欲差或拒乳、哭聲低弱、心音低鈍、心率減慢、尿少等。1低體溫體溫常低于30℃2皮膚硬腫小腿→大腿外側→整個下肢→臀部→面頰→上肢→全身3多器官功能損害【護理評估】三心理社會狀況家長因對本病病因、護理、預后等知識的缺乏，常出現(xiàn)內疚、焦慮和恐懼等心理反應。評估其家庭居住環(huán)境、生活習慣及經濟狀況等?！咀o理評估】四輔助檢查根據(jù)病情需要做血常規(guī)、動脈血氣分析、血糖、血電解質、尿素氮、肌酐、X線胸片等檢測?！局委熞c】復溫供給能量和液體合理用藥【護理診斷及合作性問題】1體溫過低2營養(yǎng)失調低于機體需要量3有感染的危險4潛在并發(fā)癥多器官功能損害【護理目標】患兒體溫逐漸恢復正常能量攝入充足，體重開始增長住院期間未發(fā)生感染?！咀o理措施】1復溫積極復溫是護理的關鍵措施，應根據(jù)患兒的體溫情況采取相應的復溫方法。（1）自產熱復溫（2）外加熱方式復溫（3）其它方式復溫【護理措施】２合理喂養(yǎng)根據(jù)患兒的吸吮、吞咽、消化能力，選擇適宜的營養(yǎng)供給方式，保證能量和水分的供給。有明顯心、腎功能損害者，應嚴格控制輸液量及輸液速度。供給的能量和液體需加溫至35℃左右?！咀o理措施】３預防感染①實行保護性隔離。②做好病室、暖箱內的清潔消毒。③加強皮膚護理；經常更換體位；盡量避免肌內注射。④嚴格遵守無菌操作，避免醫(yī)源性感染。【護理措施】4預防多器官功能損害遵醫(yī)囑正確用藥，并觀察療效與毒副作用。注意觀察生命體征、硬腫范圍、尿量，有無DIC、肺出血等，詳細記錄，并備好搶救藥品和設備。【護理措施】5健康指導介紹寒冷損傷綜合征的疾病知識，指導家長對患兒加強護理，并耐心解答家長提出的問題；提供新生兒保暖、喂養(yǎng)、預防感染等知識，從而避免本病的發(fā)生。小結1新生兒的分類及相關概念2早產兒與足月兒的特點及護理3新生兒硬腫癥主要病因，臨床表現(xiàn)及護理復習思考題、作業(yè)題1、早產兒、呼吸暫停、適中溫度的概念2、新生兒特殊生理狀態(tài)3、新生兒寒冷損傷綜合征的如何復溫下次課預習要點新生兒黃疸

簡介：中醫(yī)護理學主治醫(yī)師龍正英桂東衛(wèi)校附屬醫(yī)院中醫(yī)科第一章緒論要求1掌握中醫(yī)護理學的基本特點。2了解中醫(yī)護理學的發(fā)展簡史以及各時期的成就。3了解中醫(yī)護理學的學習方法。一中醫(yī)護理學發(fā)展簡史1萌芽時期原始社會A樹葉，獸皮御寒B有巢氏洞穴，房屋C燧人氏取火，避野獸，熟食，取暖D分工婦女照顧老人和小孩F舌頭舔傷口，樹枝固定骨折A戰(zhàn)國，扁鵲，醫(yī)學分科，最早醫(yī)學制度的建立B黃帝內經我國第一部醫(yī)學專著，奠定了中醫(yī)護理學的理論基礎飲食護理“肝病禁辛，心病禁咸”情志護理“悲盛怒”，“恐勝喜”2形成時期夏，春秋戰(zhàn)國，漢朝發(fā)展史C東漢末年，張仲景傷寒雜病論奠定中醫(yī)辨證論治的理論體系，開創(chuàng)了臨床辯證施護的先河；桂枝湯的服藥護理、急救技術首創(chuàng)了藥物灌腸法，如，豬膽汁灌腸，至今臨床仍用于治療不完全性腸梗阻。D漢末三國，華佗，醫(yī)療體育的創(chuàng)始人五禽戲“體不快，起作一禽之戲，怡而汗出，身體輕便，腹中欲食”，“動搖則谷得消，血脈流通，病不得生，譬如戶樞之不朽也”發(fā)展史A晉葛洪肘后備急方首創(chuàng)口對口吹氣法搶救猝死的病人水腫病人，“勿食鹽，飲小豆汁”對天花的記載是世界上最早的，最早指出海帶治療癭病操作方法，記載了燒灼止血法，針刺，艾灸，熱熨等3鼎盛時期魏晉南北朝，隋唐，宋金元B隋朝，諸病源候論外科腸吻合術術后護理及飲食護理，采取循序漸進的方法?！笆吗B(yǎng)胎法”認為飲食要精熟，禁止帶菌的人進入產房論述了對黃疸病人的病情觀察，“每夜小便你浸少許帛，各書記日，色漸漸退白者則瘥”另外，還注意到消渴病人的尿是甜的。發(fā)展史C唐，孫思邈千金方婦科方面護理，妊娠婦女應“居處簡靜”在臨產護理上，不能讓不潔者進入產房。在產后護理“婦人百日已來，極需殷勤”。在兒科護理對初生兒“以綿裹指，拭兒口中及舌上青泥惡血”高度重視母乳喂養(yǎng)“母醉以乳兒令身熱腹?jié)M”生活起居護理“食欲數(shù)而少，不欲頓而多”。“沐浴后不得觸風冷”老年人護理養(yǎng)老之要，耳無妄聽，口勿妄言，身無妄動，心無妄念醫(yī)德“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦，若有疾來求救者，不得問起貴賤”護理技術首創(chuàng)蔥管導尿法，比1860年法國發(fā)明的橡膠導尿法要早。還發(fā)明了蠟療。A新中國成立后，國家高度重視中醫(yī)藥事業(yè)。B1959年南京出版社出版了第一部系統(tǒng)闡述中醫(yī)護理學的專著中醫(yī)護理學。C1985年北京中醫(yī)學院成立了中醫(yī)護理系，創(chuàng)建了中醫(yī)學史上第一個中醫(yī)護理大專班。5獨立時期近代及現(xiàn)代發(fā)展史D宋朝，設立了翰林醫(yī)館院，尚藥局E金元四大家F元政府把醫(yī)學校作為獨立的機構納入國家官系統(tǒng)。在法律上保護病人“凡同居親疾病，輒相棄絕者，杖一百”。4全面發(fā)展時期明、清A明，李時珍，本草綱目，對藥物療法有明確的論述。B溫病護理的出現(xiàn)，“疫痧人”要隔離消毒。二、中醫(yī)護理學的基本特點（1）、整體觀念完整性，聯(lián)系性，統(tǒng)一性認為事物是一個整體，事物內部各部分是相互聯(lián)系的，不可分割的，事物與事物之間也有密切的聯(lián)系，整個宇宙是個大的整體。1人是一個有機整體人體以心為主宰，由臟腑、肢體、官竅共同組成的結構嚴密，分工有序的整體。護理要點不要著眼于局部癥狀，要著眼于整體。如腎虛耳，聽力下降，耳鳴，耳聾膀胱固攝無力，尿失禁骨骼，小兒骨軟無力，老人骨脆易折人與自然是統(tǒng)一的，人生活在天地之間，自然環(huán)境之內自然環(huán)境發(fā)生變化，人體也會發(fā)生于之相應的變化。A季節(jié)，脈象上“春日浮，如魚之游泛泛在波，夏日在膚，泛泛乎萬物有余”利用與季節(jié)的關系“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”B晝夜，一日以四時分，朝則為春，日中為夏“一年之計在于春，一日之計在于晨”，“平旦人氣生，日中則人氣隆”2人與外界環(huán)境的統(tǒng)一性整體觀念C不同地區(qū)，氣候，土質，水質產生不同影響。如江南地區(qū)，地勢平，氣候溫暖濕潤，人腠理多疏松；西北地勢高，嚴寒，人腠理致密。因此可指導診斷和用藥。但，人適應自然是主動的，而不是被動的，人可改造自然。在臨床上，診斷用藥，護理應考慮到環(huán)境的因素，因時因地因人制宜。人事社會的組成部分，人能影響社會，社會的變動可對人發(fā)生影響。社會進步，治安，動亂以及人的社會地位的改變對人也可發(fā)生影響。如東亞病夫；食品，空氣污染，噪音對人的影響；壓力的影響。臨床指導補腎，增強對噪音的抵御能力，不易致耳聾；氣功，太極拳可放松肌肉和精神。3、人與社會是和諧的辨證施護（2）辯證施護將望、聞、問、切所收集的有關病史，癥狀，體征等資料，加以分析、綜合、辨別疾病的證型，從而進行護理的過程。辨證前提、依據(jù)施護解決護理問題的手段，方法，最終目的辨證施護過程實際上是認識疾病，解決疾病的過程。A同病異護同一疾病，發(fā)病時間，地域不同或患者體質差異，或疾病處于不同的發(fā)展階段，所表現(xiàn)的出不同的證候，采取不同的護理原則，護理措施，護理方法。如風寒感冒惡寒發(fā)熱無汗，頭身痛，痰稀色白，應用辛感冒溫解表的護理方法。風熱感冒發(fā)熱，微惡風寒，汗出，咽喉腫痛，痰稀色黃，應用辛涼解表的護理方法。B異病同護不同的疾病，相同的證候，發(fā)病機制一樣，采用相同的護理原則，護理措施，護理方法。如脫肛，子宮脫垂，胃下垂同屬于宗氣下陷，應用益氣升提的護理方法。三、中醫(yī)護理學地位作用，學習方法1地位和作用整體觀念，辯證施護貫穿整個過程“三分藥，七分養(yǎng)”中醫(yī)特色手段針灸，推拿，拔罐，導引等。治未病2學習方法對中、西醫(yī)學的正確認識，既有不同、又有聯(lián)系。熟記基本的概念及內容，著重理解。充分發(fā)揮抽象思維，常應用取象比類法，推演絡繹法掌握基本的操作技能。謝謝

簡介：第四章麻醉病人的護理陳質雅廈門大學附屬第一醫(yī)院第四章麻醉病人的護理421433本章小結3目錄1111本章重點難點1概念麻醉、局部麻醉、椎管內麻醉、全身麻醉、麻醉誘導2麻醉前評估、麻醉前用藥。3局部麻醉、椎管內麻醉、全身麻醉的護理措施。本章重點難點第一節(jié)麻醉前的護理一、麻醉前病情評估第一節(jié)麻醉前準備工作既往史麻醉及手術史用藥史過敏史家族史個人史了解病人的認識程度一般情況臨床診斷麻醉手術風險評估生命體征營養(yǎng)狀況健康史身體狀況病情評估心理社會狀況二、麻醉前準備（一）病人準備1身體準備2生理功能3潛在的內科疾病4胃腸道準備擇期手術，均常規(guī)排空胃，麻醉前成年人應常規(guī)禁食8～12小時，禁飲4小時。嬰幼兒術前2～3小時禁飲水，4～8小時禁食；急診手術病人應充分考慮胃排空問題。5心理準備第一節(jié)麻醉前準備工作二、麻醉前準備（二）麻醉物品的準備1藥品準備麻醉藥和急救藥2器械準備吸引器、面罩、喉鏡、氣管導管、供氧設備、麻醉機、監(jiān)測儀等，并保證儀器設備的功能正常。（三）麻醉前用藥是為了穩(wěn)定病人情緒，確保麻醉順利實施。另外麻醉前用藥還可以減少麻醉藥用量，減輕麻醉藥的毒副作用。第一節(jié)麻醉前準備工作二、麻醉前準備麻醉前用藥第一節(jié)麻醉前準備工作第二節(jié)局部麻醉病人的護理一、定義和局麻藥物的分類第二節(jié)局部麻醉病人的護理二、局部麻醉方法第二節(jié)局部麻醉病人的護理三、常用局部麻醉藥第二節(jié)局部麻醉病人的護理四、護理措施一般護理不良反應及護理第二節(jié)局部麻醉病人的護理第三節(jié)椎管內麻醉病人的護理一、定義和分類第三節(jié)椎管內麻醉病人的護理二、常用麻醉藥和影響阻滯平面的因素第三節(jié)椎管內麻醉病人的護理三、護理措施一般護理第三節(jié)椎管內麻醉病人的護理三、護理措施常見并發(fā)癥的防治和護理蛛網(wǎng)膜下腔阻滯第三節(jié)椎管內麻醉病人的護理三、護理措施常見并發(fā)癥的防治和護理硬膜外阻滯第三節(jié)椎管內麻醉病人的護理第四節(jié)全身麻醉病人的護理案例導入李先生，68歲，因“進食困難”收入院。入院后經一系列檢查初步診斷為“食管癌”，擬在全麻下行食管癌根治術。如果你是責任護士，請思考1李先生在麻醉中可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥2李先生在麻醉復蘇過程中出現(xiàn)呼吸困難時，應采取哪些護理措施第四節(jié)全身麻醉病人的護理一、定義和分類第四節(jié)全身麻醉病人的護理二、常用全身麻醉藥第四節(jié)全身麻醉病人的護理三、全身麻醉方法吸入麻醉第四節(jié)全身麻醉病人的護理三、全身麻醉方法靜脈麻醉（1）按給藥方式進行分類包括單次給藥、間斷給藥和連續(xù)給藥，后者又包括人工設置和計算機設置給藥速度。（2）按具體用藥進行分類包括硫噴妥鈉靜脈麻醉、羥丁酸鈉靜脈麻醉、氯胺酮靜脈麻醉、丙泊酚靜脈麻醉。優(yōu)點是無需經氣道給藥，不污染手術間。缺點是①無任何一種靜脈麻醉藥能單獨滿足麻醉的需要。②可控性不如吸入麻醉。③藥物代謝受肝腎功能影響。④個體差異較大。⑤無法連續(xù)監(jiān)測血藥濃度變化。第四節(jié)全身麻醉病人的護理四、護理措施并發(fā)癥的觀察、預防和處理第四節(jié)全身麻醉病人的護理四、護理措施并發(fā)癥的觀察、預防和處理第四節(jié)全身麻醉病人的護理四、護理措施并發(fā)癥的觀察、預防和處理第四節(jié)全身麻醉病人的護理四、護理措施并發(fā)癥的觀察、預防和處理第四節(jié)全身麻醉病人的護理四、護理措施病人清醒過程中?？沙霈F(xiàn)躁動不安或幻覺等，容易發(fā)生意外傷害。應注意適當加以防護，必要時予以約束，防止病人發(fā)生墜床、碰撞及不自覺地拔出輸液或引流管等意外傷害。第四節(jié)全身麻醉病人的護理防止意外傷害第五節(jié)術后鎮(zhèn)痛管理術后鎮(zhèn)痛的意義和方法術后鎮(zhèn)痛的意義有效的術后鎮(zhèn)痛能促使病人早期活動，減少下肢血栓的形成和肺栓塞的發(fā)生，有利于胃腸功能恢復，提高術后病人的生活質量。術后鎮(zhèn)痛的方法1傳統(tǒng)方法按處方讓病人在需要時肌內注射阿片類藥鎮(zhèn)痛，缺點是不靈活、依賴性強、不及時，結果是鎮(zhèn)痛不夠。2現(xiàn)代方法（1）持續(xù)鎮(zhèn)痛以鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸入小劑量鎮(zhèn)痛藥。（2）病人自控鎮(zhèn)痛在持續(xù)鎮(zhèn)痛基礎上，允許病人根據(jù)自身對疼痛的感受，觸發(fā)釋放－定量的藥物。第五節(jié)術后鎮(zhèn)痛管理二、術后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及護理1并發(fā)癥（1）惡心、嘔吐避免長時間禁食、缺氧；使用止吐藥；補足血容量。（2）呼吸抑制加強生命體征的監(jiān)測。鼓勵病人選擇最適合的體位，保持氣道通暢；增加氧供，甚至控制通氣。（3）皮膚瘙癢嚴重者可以用納洛酮對抗。（4）內臟運動減弱發(fā)生尿潴留時予以留置導尿。若消化道排氣延遲，滅吐靈能促進胃腸運動，在減輕惡心嘔吐癥狀的同時減輕胃潴留?？赏ㄟ^術后早期起床活動加以預防。第五節(jié)術后鎮(zhèn)痛管理

簡介：兒科護理學學習要求一、課堂上不準講與學習內容無關的話。二、課堂上不準睡覺三、每組選一名小組長，收課后作業(yè)，然后匯總給學習委員。（課后作業(yè)算作平時成績）四、總成績平時成績20實驗成績期20期末考試成績60兒童是祖國的花朵未來的希望保健的好與壞直接關系到每個家庭的幸福，關系到國家的繁榮和中華民族的興旺發(fā)達。每個家庭都希望自己的孩子五官端正、身材勻稱，特別是在實行計劃生育、只生一個孩子的今天，更盼望有一個健康的兒童。如果一個家庭生了一個畸形兒，家里人背包袱，也影響我們中華民族的身體素質。我們的責任生一個活一個活一個壯一個這樣才能使千百萬兒童健康成長如何學習兒科護理學一、課前預習并復習以前學習過的相關課程的相應知識；二、學習臨床課程重點應放在臨床特點、護理診斷、護理措施、健康教育；三、課后及時復習，自己能總結出重點，注意理論聯(lián)系實際，在理解的基礎上去記憶而不要死記硬背。主要內容第一節(jié)兒科護理的任務和范圍第二節(jié)兒童年齡分期及各特點第三節(jié)兒科特點及兒科護理的一般原則第四節(jié)兒科護士的角色與素質要求第五節(jié)兒科護理的發(fā)展趨勢目的要求1、掌握兒科護理學特點，小兒年齡分期及各期的概念。2、熟悉兒科護士的素質要求，相關倫理及法律。3、了解兒科護理的發(fā)展和趨勢。重點、難點1、小兒解剖生理特點、兒科臨床特點2、小兒年齡分期及相關概念第一章緒論定義兒科護理學是一門研究小兒生長發(fā)育規(guī)律、兒童保健及疾病防治和護理，以促進兒童身心健康的護理科學。服務對象從胎兒時期直至青春期的兒童。一、兒科護理學的任務MISSION宗旨保護和促進兒童健康近期任務降低兒童發(fā)病率和死亡率嬰兒死亡率1949年前我國嬰兒死亡率在200‰5歲以下兒童死亡率‰我國19951997200020022003城市164155138146148農村511485457396334我國與其他國家相比（嬰兒死亡率‰1999年）巴西埃及印度尼日利亞344170112俄羅斯羅馬尼亞泰國中國18212633日本法國、澳大利亞英國美國4567遠期任務LONGTERMMISSION健康的兒童人類的未來全面提高兒童整體素質二、兒科護理學的范圍年齡范圍青春期結束（約1820歲）我國衛(wèi)生部規(guī)定的臨床服務對象出生至滿14周歲兒科護理學的范圍內容范圍與兒童心理學、社會學、教育學等多門學科廣泛聯(lián)系患病小兒的護理與疾病預防正常小兒身心方面的保健和健康促進二兒科護理的特點（一）解剖（二）生理（三）病理與臨床表現(xiàn)（四）預后（五）免疫與預防（六）心理行為發(fā)育兒科護理的特點（一）解剖生理特點1解剖特點圖1生理特點生長發(fā)育快，代謝旺盛。對營養(yǎng)物質需求相對較多，但消化功能未成熟，易發(fā)生營養(yǎng)缺乏和消化紊亂。小兒年齡越小，需水量相對越多第三節(jié)各年齡小兒呼吸、心率（脈搏）次數(shù)第三節(jié)病理與臨床表現(xiàn)與年齡相關、病理反應與疾病過程存在較大差異來勢兇猛、變化多端、病情發(fā)展個體差異大預后方面好的快，死的快，惡化的快。若患兒年幼、體弱，或治療不及時，則病情惡化快，死亡率較高。免疫特點皮膚粘膜的屏障作用差體液免疫功能弱細胞免疫功能弱第三節(jié)開展計劃免疫使小兒傳染病的發(fā)病率和死亡率明顯下降；及早篩查先天性、遺傳性疾病，早加干預和矯正，可防止發(fā)展為嚴重殘障；科學喂養(yǎng)和體格鍛煉，可預防成年后的冠心病等。預防方面心理不成熟，依賴性強，較不能合作。心理發(fā)展受環(huán)境影響大（家庭，學校，社會）心理行為發(fā)育方面不同年齡時期的小兒在解剖、生理、病理、心理和社會行為等方面各具特點，為做好小兒保健工作，人為地劃分為7個時期。第二節(jié)小兒年齡分期及各期特點胎兒中期1328WDLEFETUS胎兒晚期2940WLATEFETUS胚胎期012WEMBRYO1胎兒期FETUS胎兒期從精、卵細胞結合至胎兒出生。此期約40周（280天）生長發(fā)育迅速，完全依賴母體，孕母狀況對胎兒發(fā)育影響極大。加強孕期和胎兒保健界限主要特點保健要點2、新生兒期（NEONATALPERIOD）（1）時間胎兒娩出臍帶結扎至生后28天。（2）主要特點開始獨立生存，生存環(huán)境改變病死率均高。（3）疾病感染先天畸形產傷新生兒期從臍帶結扎至生后滿28天。圍生期胎齡28周至生后7天。（我國）胎兒離開母體開始獨立生存，發(fā)病率和死亡率高。加強保暖、合理喂養(yǎng)、預防感染。界限主要特點保健要點嬰兒期從出生至滿1周歲。生長發(fā)育最迅速的時期，為生長發(fā)育第一高峰?？茖W喂養(yǎng)；完成基礎免疫程序；培養(yǎng)良好習慣及早期智能開發(fā)。界限主要特點保健要點幼兒期幼兒期從1周歲后至滿3周歲之前。體格發(fā)育減慢；活動范圍漸廣，智能發(fā)育快，易發(fā)生意外傷害。促進言語和智能發(fā)育；合理喂養(yǎng)；加強預防接種；早期教育，培養(yǎng)習慣和人格。界限主要特點保健要點學齡前期學齡前期從3周歲后至6￣7歲入小學前。體格發(fā)育穩(wěn)步增長，智力發(fā)育趨完善，好問，個性開始形成；模仿力強促進智力發(fā)育，滿足求知欲；培養(yǎng)良好道德品質、習慣和個性；預防免疫性疾病及意外傷害。界限主要特點保健要點學齡期學齡期從入小學起至青春期前。（67歲至1214歲）。體格發(fā)育穩(wěn)步增長，除生殖系統(tǒng)外其他器官發(fā)育已接近成人。保證足夠營養(yǎng)和睡眠；保護視力和牙齒；注意坐、立、行的正確姿勢；防止心理和行為問題。界限主要特點保健要點青春期青春期從第二性征出現(xiàn)至生殖功能基本成熟，身高停止增長的時期。女孩1112歲至1718歲、男孩1314歲至1820歲。是生長發(fā)育的第二高峰時期。體格發(fā)育明顯加速，生殖系統(tǒng)發(fā)育日趨成熟；生理上成熟而心理上不成熟。加強生理、心理衛(wèi)生和性知識及法律教育，建立健康的生活方式。界限主要特點保健要點六、兒科護士的角色及素質要求（一）兒科護士的角色兒科護士的角色及素質要求（二）兒科護士的素質要求職業(yè)思想素質科學文化素質專業(yè)技術身體、心理素質虐嬰職業(yè)思想素質①熱愛護理事業(yè)，有責任感和同情心，奉獻精神。②有誠實的品格、較高的慎獨修養(yǎng)、高尚的道德情操，以理解、友善、平等的心態(tài)為小兒及其家庭提供幫助。③全心全意為小兒健康服務的高尚情操，能保護小兒及家庭隱私科學文化素質①掌握基礎理論和先進的護理專業(yè)知識，有精湛的護理實踐技能②具備一定的文化素養(yǎng)和自然科學、社會科學、人文科學等多學科知識。③具有科研意識專業(yè)素質①具有比較系統(tǒng)的專業(yè)理論知識和較強的實踐技能，操作技術精湛，動作輕柔、敏捷。②具有敏銳的觀察力和綜合分析判斷能力，樹立整體護理觀念，能用護理程序解決患兒的健康問題。③具有開展護理教育和護理科研的能力，勇于創(chuàng)新進取。身體、心理素質①具有健康的心理，有寬容豁達的胸懷，有健康的身體和良好的言行舉止。②具有較強適應能力，良好的忍耐力及自我控制力，靈活敏捷。③具有強烈的進取心，不斷汲取知識，豐富和完善自己。④具有與小兒及其家長成為好朋友的能力，同仁間團結協(xié)作。第四節(jié)兒科護理相關倫理與法律倫理規(guī)范知情同意是進行有創(chuàng)性操作和參加研究所必須簽署的正式文本。但在緊急情況下，為保存生命或肢體所必須的治療可不要求在治療前簽署知情同意書。第三節(jié)法律規(guī)范父母和法定監(jiān)護人在大多數(shù)領域具有對其小兒健康照護的抉擇權，以下情形除外1當小兒和父母對主要治療意見不一致時。2當父母的抉擇對挽救小兒的生命不利時。3當小兒和父母的利益有潛在沖突時（如懷疑父母有虐待小兒行為）。4當父母無法或不能作決定時（如車禍中父母同時受到嚴重傷害）第五節(jié)兒科護理學的發(fā)展與展望兒科護理疾病護理以病人為中心的整體護理以家庭為中心的護理模式和以健康為中心的護理轉變護士角色醫(yī)生助手醫(yī)生合作伙伴獨立的專業(yè)人事工作范圍醫(yī)院家庭社區(qū)獨立門診或獨立診所小結1、兒科特點包括解剖生理特點、心理社會特點、兒科臨床特點三方面3、小兒年齡分期及相關概念，特別是圍生期、新生兒期、嬰兒期的概念，嬰幼兒期的特點。4、兒科護士的角色及素質要求思考題1、新生兒期、圍生期、嬰兒期的概念2、小兒生長發(fā)育最快的時期是哪兩個時期3、小兒解剖生理特點包括哪些下次課預習要點1、生長發(fā)育規(guī)律及影響因素2、小兒體格生長發(fā)育及評價3、小兒神經心理發(fā)育及評價4、小兒生長發(fā)育中的特殊問題及干預謝謝

簡介：第14節(jié)病情觀察和危重病人的搶救危重病人是指病情危重隨時可發(fā)生生命危險的病人一、病情觀察和危重病人的支持性護理二、搶救室的管理與搶救設備三、吸氧法四、吸痰法五、洗胃法六、人工呼吸機使用法一、病情觀察和危重病人的支持性護理（一）病情觀察1一般情況（1）面容與表情急性病容、慢性病容（2）飲食與營養(yǎng)（3）姿勢與體位腹痛、昏迷（4）皮膚與黏膜（5）休息與睡眠（6）嘔吐（7）排泄物近4年執(zhí)業(yè)考真題2013年專業(yè)實務020患者男。39歲。近日來咳嗽，食欲減退，四肢無力。入院時患者面色晦暗，消瘦，結核菌檢查結果為陽性，診斷為肺結核。患者呈現(xiàn)的面容屬于A急性病容B慢性病容C病危面容D二尖瓣面容E貧血面容答案B一、病情觀察和危重病人的支持性護理（一）病情觀察2生命體征（1）體溫的變化（2）脈搏的變化（3）呼吸的變化（4）血壓的變化一、病情觀察和危重病人的支持性護理（一）病情觀察3意識狀態(tài)（1）嗜睡（2）意識模糊（3）昏睡（4）昏迷（淺昏迷、深昏迷的區(qū)分）淺昏迷意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷意識完全喪失，對各種刺激無反應。近4年執(zhí)業(yè)考真題2014年專業(yè)實務087、患者男，29歲。因車禍急診入院，患者意識喪失，無自主動作，壓迫眼眶有躲避反應，此時患者的意識障礙屬于A、深昏迷B、淺昏迷C、嗜睡D、昏睡E、譫妄答案B一、病情觀察和危重病人的支持性護理（一）病情觀察4瞳孔（1）瞳孔的形狀及大小1）正常瞳孔255MM2）異常瞳孔雙側瞳孔縮小常見于有機磷農藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒雙側瞳孔擴大常見于顱內壓增高、顱腦損傷等瞳孔不等大腦腫瘤、腦疝等5（二）危重病人支持性護理補充營養(yǎng)和水分、保持引流通常、維持排泄功能加強臨床護理眼瞼不能自行閉合凡士林紗布覆蓋二、搶救室的管理與搶救設備（一）搶救室的管理急診室和病區(qū)均應設搶救室，急診室應設有單獨搶救室，病區(qū)搶救室應靠近護士辦公室。搶救物品、器械應嚴格執(zhí)行“五定”制度，做到完好率達到100（二）搶救室的設備三、吸氧法2氧氣成份、氧濃度和氧流量的換算方法3氧氣筒內氧氣可供時數(shù)計算公式5吸氧法氧氣吸入法是常用的搶救措施之一，是指通過給氧提高病人的動脈血氧分壓（PAO2）和動脈血氧飽和度（SAO2），預防和糾正各種原因引起的缺氧狀態(tài)。1缺氧程度的判斷4供氧裝置1缺氧程度判斷吸氧適應癥當病人PAO2低于66KPA時，應給與吸氧（二）氧氣筒與氧氣表裝置1）氧氣筒為圓柱形無縫鋼筒，筒內高壓達150KGCM2，容納氧氣約6000L。在筒的頂部有一總開關，可控制氧氣的流出。頂部的側面有一氣門，可與氧氣表相連，是氧氣自筒中輸出的途徑。（二）氧氣筒與氧氣表裝置2）氧氣表由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶、安全閥組成。壓力表可測知氧氣筒內的壓力，以KGCM2表示。減壓器可將來自氧氣筒內壓力減低至2～3KGCM2（02～03MPA），使流量平穩(wěn)，保證安全。流量表測量氧氣每分鐘的流出量，用LMIN表示，以浮標上端平面所指刻度讀數(shù)為標準。濕化瓶內盛蒸餾水或冷開水13～12，用來濕化氧氣，以免呼吸道黏膜受到干燥氣體的刺激。安全閥的作用是當氧氣流量過大、壓力過高時，內部活塞自行上推，使過多的氧氣由四周的小孔流出，以保證用氧安全。（二）氧氣筒與氧氣表裝置3）裝表法將氧氣表裝在氧氣筒上，以備急用。先將氧氣筒安置在氧氣支架上，打開總開關放出少量氧氣吹去氣門處灰塵，將氧氣表接在氧氣筒的氣門上，略向后傾斜，用手初步旋緊螺帽，再用扳手旋緊，使氧氣表垂直于地面，直立于氧氣筒旁。連接濕化瓶，關閉流量表開關，打開總開關，再開流量表，檢查氧氣流出通暢，無漏氣，關閉總開關及流量表，備用。（3）氧氣枕供氧裝置氧氣枕為一長方形橡膠枕，病人頭部枕于氧氣枕上，借重力使氧流出。適用于急救和轉運病人。使用過程中，濕化瓶要垂直放穩(wěn)。新的氧氣枕內有滑石粉，用前須反復沖洗，直至洗凈為止，否則會引起吸入性肺炎，甚至窒息。5吸氧法雙側鼻導管吸氧法單側鼻導管吸氧法鼻塞法面罩法頭罩法氧氣帳法附圖附圖準備目的方法注意事項目的（1）提高血氧含量及動脈血氧飽和度。（2）糾正各種原因引起的缺氧。單側鼻導管吸氧法操作步驟停用氧氣整理記錄插管固定連管調節(jié)清潔鼻腔核對解釋插管固定鼻導管蘸水濕潤并檢查是否通暢測量插管長度，鼻尖至耳垂的23，輕輕插入，無嗆咳，用膠布分別固定于鼻翼和面頰部。安全別針固定膠管向病人及家屬說明用氧期間不可自行調節(jié)流量停用氧氣拔出鼻導管，關閉流量表，再關總開關，重開流量表，放出表內余氣，再關閉流量表，幫助病人清潔鼻部，囑休息整理用物歸位，記錄停用氧氣時間。鼻塞法將鼻塞連接在供氧裝置膠管上，檢查是否通暢，調節(jié)好流量，輕輕插入鼻孔，固定。鼻塞大小以塞住鼻孔為宜。適用于長期吸氧的病人將面罩連接在供氧裝置上，流量調至6～8LMIN，將面罩置于病人口鼻部，固定。面罩法將氧氣接于頭罩氧氣進孔處，將病人頭置于頭罩內，適用于新生兒、嬰幼兒供氧。頭罩與病人頸部之間要保持適當距離，防止呼出的二氧化碳再次吸入。長期給氧不會產生氧中毒。頭罩法氧氣帳法將氧氣接于氧氣進孔處，將病人頭胸部置于氧氣帳內給氧。因設備復雜，造價高，僅用于燒傷和新生兒搶救。注意事項1嚴格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實做好“四防”，即①防震②防火距火源至少5M。③防熱距離暖氣1M以上。④防油氧氣表及螺旋口上勿涂油，避免引起燃燒。2為保證用氧安全，使用氧氣時，應先調節(jié)流量而后應用。停用氧氣時應先拔出鼻導管，再關閉氧氣開關。中途改變流量時，先將氧氣和鼻導管分離，調節(jié)好流量后再連接上，以免大量氧氣突然沖入呼吸道，損傷肺組織。用氧過程中注意觀察病人缺氧改善情況及用氧裝置是否完好。3氧氣筒內氧氣不可用盡，壓力表指針降至05MPA，即不可再用，以防灰塵、雜質進入氧氣筒內，再次充氣時引起爆炸。未用或已用空的氧氣筒，應分別懸掛“滿”或“空”的標志，分開存放，以便及時調換，并避免急用時搬錯而影響搶救速度。（1）氧氣成份與吸氧濃度給氧時，濃度低于25無治療價值；在常壓下吸入40～60的氧是安全的；高于60的氧濃度，持續(xù)吸入時間超過1～2天，則會發(fā)生氧中毒，表現(xiàn)為眩暈、惡心、煩躁不安、面色蒼白、進行性呼吸困難等。對慢性呼吸衰竭，缺氧和二氧化碳潴留并存者，應低流量、低濃度持續(xù)給氧。因此類病人呼吸中樞興奮性主要靠缺氧維持，對二氧化碳刺激已不敏感，若吸入高濃度氧，解除缺氧對呼吸中樞的刺激作用，可使呼吸中樞興奮性降低，甚至呼吸停止。4氧濃度和氧流量的換算方法（2）氧濃度和氧流量的換算方法，公式為吸氧濃度（）214氧流量（LMIN）4氧濃度和氧流量的換算方法氧濃度與氧流量對照表近4年執(zhí)業(yè)考真題2011年專業(yè)實務068患兒，3歲，高熱驚厥，在急診科經止驚、給氧等緊急處理后，情況穩(wěn)定，欲送兒科病房做進一步治療。運送過程中最適宜的供氧裝置是A氧氣筒B氧氣枕C中心管道D人工呼吸機E簡易呼吸器答案B近4年執(zhí)業(yè)考真題2012年專業(yè)實務041吸氧時流量為3LMIN，其氧濃度為A29?3?7?1?5答案B近4年執(zhí)業(yè)考真題2012年專業(yè)實務077患者男，56歲。因肺心病需要吸氧，錯誤的操作是A插管前用濕棉簽清潔鼻孔B插管前檢查導管是否通暢C先調節(jié)好流量再插管D給氧期間不可直接調節(jié)氧流量E停用氧氣時先關流量開關答案E近4年執(zhí)業(yè)考真題2013年專業(yè)實務023患者男，50歲。以外傷入院治療，在用氧過程中，家屬私自將鼻導管氧流量調至10LMIN，15分鐘后患者繼之出現(xiàn)煩躁不安。面色蒼白、進行性呼吸困難等表現(xiàn)。該患者最可能出現(xiàn)A肺水腫B肺不張C肺氣腫D氧中毒E心力衰竭答案D四、吸痰法吸痰法是用負壓吸引的原理，經口、鼻或人工氣道吸出分泌物，保持呼吸道通暢的一種方法。適用于無力咳嗽、排痰的病人。如新生兒、危重、昏迷、麻醉未清醒、氣管切開的病人。1電動吸引器吸痰法2中心負壓吸引裝置吸痰法3注射器吸痰法清除病人呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。防止窒息和吸入性肺炎等并發(fā)癥。改善肺通氣，促進呼吸功能。觀察記錄沖管消毒抽吸痰液試吸檢暢安置體位檢查調壓核對解釋電動吸引器吸痰法檢查調壓檢查吸引器電壓與電源電壓是否相符，接通電源，打開開關調節(jié)負壓，成人為400～533KPA，小兒＜40KPA抽吸痰液一手將吸痰管末端折疊，以免負壓損傷黏膜。另一手用無菌持物鉗夾持吸痰管插入口咽部，放松折疊處，進行吸痰，先吸凈口咽部分泌物，再吸出氣管內分泌物，抽吸時動作要輕柔、敏捷，左右旋轉，從深部向上提拉，吸凈分泌物，每次吸痰時間應小于15秒，以防缺氧?？谇晃涤欣щy時，可由鼻腔吸引。沖管消毒每次吸痰管退出后，應立即抽吸等滲鹽水沖洗吸痰管，以免導管堵塞。吸痰結束，關閉吸引器開關及電源開關，取下吸痰管放入盛有消毒液的筒中。將壓力表和貯液瓶裝置插入墻壁中心負壓吸引裝置插孔內，連接導管，打開開關，調節(jié)負壓，檢查吸引性能，管道有無漏氣，是否通暢。具體吸痰的方法和要求同電動吸引器吸痰法。中心負壓吸引裝置吸痰法用50～100ML注射器連接吸痰管抽吸痰液。適用于家庭或無吸引裝置、吸引器的緊急情況。注射器吸痰法注意事項1密切觀察病情2如為昏迷病人，可用壓舌板或開口器先將口啟開；如為氣管插管或氣管切開病人，需經氣管插管或套管內吸痰，應嚴格無菌操作；如為口腔吸痰有困難，可由鼻腔插入吸引。3吸痰管的選擇應粗細適宜4吸痰是負壓調節(jié)適宜，插管過程中，不可打開負壓5吸痰前后，應增加氧氣的吸入，且每次吸痰時間應小于15秒，以免造成病人缺氧6嚴格無菌操作，吸痰所用物品應每天更換12次，吸痰導管應每次更換，并做好口腔護理7如病人痰液粘稠，可協(xié)助病人更換體位，配合叩擊，霧化吸入等方法，使之易于吸出8儲液瓶內的吸出液應及時傾倒，一般不應超過瓶的23五、洗胃法準備操作步驟洗胃法是讓病人口服引吐或將洗胃導管由口腔或鼻腔插入胃內灌入洗胃溶液反復沖洗并排除胃內容物的方法。注意事項常見藥物中毒的灌洗液和禁忌藥物目的解毒清除胃內有毒物或刺激物，減少毒物吸收。6H內效果最好減輕胃黏膜水腫清除幽門梗阻病人胃內滯留食物，減輕胃黏膜充血水腫。為手術或某些檢查做準備如食管下段、胃、十二指腸術前準備?？诜咄路ㄗ詣酉次笝C洗胃法電動吸引器洗胃法漏斗胃管洗胃法五、洗胃法口服催吐法觀察記錄協(xié)助病人漱口，整理用物，記錄洗胃時間，洗胃液的名稱、量及嘔吐物的性質、顏色、氣味、量及病人的一般情況等，必要時留取標本送檢適用于清醒合作的病人核對解釋攜用物至床旁，核對解釋，說明目的，取得合作安置體位病人取坐位，戴圍裙，污水桶放于病人坐位前口服催吐囑病人自飲大量灌洗液后引吐，不易吐出時，用壓舌板壓其舌根引吐。如此反復，直至吐出的灌洗液澄清無味漏斗胃管洗胃法操作步驟漏斗胃管洗胃法是利用虹吸原理，將洗胃液灌入胃內后再引出的方法。病人準備、插胃管（同自動洗胃機洗胃法）將漏斗放置低于胃部水平的位置，擠壓橡膠球，抽盡胃內容物舉漏斗高過頭部（坐位時）約30～50CM，將灌洗液緩慢倒入漏斗300～500ML，當漏斗內尚余少量液體時，迅速將漏斗降至低于胃部的位置，倒置于污水桶內，利用虹吸原理引出胃內灌洗液，反復灌洗至流出液澄清無味。整理用物，記錄。電動吸引器洗胃法電動吸引器洗胃法利用負壓吸引原理進行洗胃的方法。接通電源后，檢查吸引器功能，調節(jié)負壓為133KPA左右，夾閉導管，輸液瓶內倒入灌洗液，將瓶掛于輸液架上，病人準備、插胃管（同自動洗胃機洗胃法）將輸液管與病人胃管相連，打開吸引器，先吸出胃內容物，打開輸液導管，使液體流入胃內300～500ML，夾閉導管，打開吸引器（負壓保持在100MMHG左右），吸出灌洗液，如此反復至洗出液澄清無味為止。拔管整理同自動洗胃機洗胃法。調節(jié)夾自動洗胃機洗胃法操作步驟先按“手吸”鍵，吸出胃內容物，必要時留取標本送檢。再按“自動”鍵，開始對胃進行自動沖洗。待吸出的液體澄清無味后，按“停機”鍵，機器停止工作。附圖常見藥物中毒的灌洗液和禁忌藥物禁忌藥物注意事項1急性中毒病人應立即采取口服催吐法進行洗胃，插管動作要輕柔、迅速，切勿損傷食道黏膜或誤入氣管。2中毒物質不明時應抽取少量胃內容物（洗胃前）送檢。洗胃溶液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質明確后，再選用拮抗劑進行洗胃。3洗胃過程中注意觀察病人的呼吸、脈搏、神志變化、傾聽病人主訴，每次灌入量以300～500ML為宜，灌入量與引出量需平衡。如病人感到腹痛，引出液體呈血性或出現(xiàn)休克，應立即停止洗胃。4幽門梗阻病人洗胃宜在飯后4～6小時或空腹時進行。洗胃時，需記錄胃內潴留量，以了解梗阻情況。5吞服強酸、強堿等腐蝕性物質則禁忌洗胃。消化道潰瘍、食管狹窄、食管靜脈曲張、胃癌等病人禁忌洗胃?；杳圆∪讼次笐斏?。近4年執(zhí)業(yè)考真題2011年專業(yè)實務115患兒女，10歲。約半小時前誤服農藥，被急送入院，現(xiàn)意識清醒，能準確回答問題。護士首選的處理方法是A口服催吐B注洗器洗胃C漏斗胃管洗胃D電動吸引器洗胃E自動洗胃機洗胃答案A近4年執(zhí)業(yè)考真題2013年專業(yè)實務094為敵百蟲中毒患者進行洗胃時，禁用的洗胃液是A溫開水B生理鹽水C蛋清水D高錳酸鉀液E碳酸氫鈉溶液答案E近4年執(zhí)業(yè)考真題2014年專業(yè)實務073、患者男，60歲。因巴比妥中毒急診入院，立即給予洗胃，應選擇的灌洗溶液是A、蛋清水B、牛奶C、高錳酸鉀溶液D、硫酸銅E、硫酸鎂答案C六、人工呼吸器使用法簡易呼吸器人工呼吸機使用人工呼吸器進行人工呼吸是搶救各種原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭病人的最有效方法之一。目的準備操作步驟注意事項目的1維持和增加機體通氣、換氣功能。2糾正低氧血癥。3手術病人麻醉期間的呼吸管理。（一）簡易呼吸器操作步驟核對解釋安置體位暢通氣道扣緊面罩擠壓氣囊攜用物至床旁，確定病人，說明目的，取得合作。平臥、項下墊枕清除上呼吸道分泌物或嘔吐物，松解衣領、腰帶病人頭后仰拖起下頜，扣緊面罩，不漏氣每次擠壓可有500～1000ML空氣進入肺內。嬰幼兒以胸廓隆起為宜。速率16～20次MIN，反復而有規(guī)律的進行。有自主呼吸者應在吸氣時擠壓氣囊。14－59－開機前準備調節(jié)呼吸機各個預置參數(shù)呼吸頻率（R）1016次分，每分鐘靜息通氣量（VE）810LMIN，吸呼比為115130－開機－呼吸機與患者氣道緊密相連面罩法氣管插管法氣管切開法－觀察病情及呼吸機運行情況－根據(jù)需要調節(jié)呼吸機各參數(shù)－濕化、排痰采用加溫濕化器將水加溫后產生蒸氣，混進吸入氣體，同時起到加溫加濕作用（二）人工呼吸機注意事項（1）嚴密觀察病情變化觀察生命體征、尿量、意識狀態(tài)、心肺功能、是否有自主呼吸及呼吸機是否與之同步等，了解通氣量是否合適。通氣不足因二氧化碳潴留，患者皮膚潮紅、煩躁不安、多汗、血壓升高、脈搏加快、表淺靜脈充盈消失。通氣過度患者出現(xiàn)昏迷、抽搐等堿中毒的癥狀。通氣合適吸氣時能看到胸廓起伏、肺部呼吸音清晰，生命體征較平穩(wěn)。（2）觀察呼吸機工作情況檢查呼吸各管道連接是否緊密。（3）保持呼吸道通暢（4）監(jiān)測病人血氣分析及電解質變化；預防和控制感染。近4年執(zhí)業(yè)考真題2013年專業(yè)實務040患者男，55歲。因頻發(fā)室性早搏入院。如廁時突然倒地不省人事，頸動脈捫不到搏動，未聞及呼吸音，雙側瞳孔散大。此時應立即采取的措施是A平臥保暖B氧氣吸入C心肺復蘇D心電監(jiān)護E建立靜脈通路答案C考題訓練1、患者，女性，35歲。與家人爭吵后服下敵敵畏，洗胃時每次灌入的溶液量為A、100200MLB、200300MLC、300500MLD、400600MLE、500800ML答案C2、下列哪種藥物中毒時需忌吃脂肪類食物A、鹽酸B、氫氧化鈉C、磷化鋅D、來蘇水E、苯酚答案C3、使用簡易呼吸器時，擠壓呼吸氣囊的頻率和每次擠壓的氣體量為A、1620次分，5001000MLB、1620次分，300500MLC、1216次分，300500MLD、1216次分，5001000MLE、1012次分，5001000ML答案A4、關于電動吸引器吸痰的操作方法，錯誤的是A、成人吸痰負壓為400533KPA300400MMHGB、插管時，不能帶有負壓C、先吸氣管內分泌物，再吸口腔內分泌物D、導管退出后，應用生理鹽水抽吸沖洗E、吸痰前，先用生理鹽水試吸答案C5、護士為患者洗胃過程中若發(fā)現(xiàn)有血性液體流出，應立即采取的護理措施是A、停止操作并通知醫(yī)生B、減低洗胃吸引壓力C、更換洗胃液，重新灌洗D、灌入止血劑，以止血E、灌入蛋清水，保護胃粘膜答案A6、幽門梗阻病人洗胃時間應選擇在A、飯前半小時B、飯前1小時C、飯前2小時D、飯后13小時E、飯后46小時答案E7、王女士因慢性阻塞性肺氣腫入院治療，根據(jù)病情需維持吸氧濃度為29，此時應調節(jié)的氧流量為A、1LMINB、2LMINC、3LMIND、4LMINE、5LMIN答案B8、患者，男性，60歲，慢性支氣管炎急性發(fā)作經吸氧后好轉，遵醫(yī)囑停用氧氣時護士應首先A、關流量表B、取下濕化瓶C、關總開關D、拔出鼻導管E、拔出鼻導管的玻璃接管答案D9、吸痰操作中，哪項做法不妥A、操作前評估患者口腔、鼻腔情況B、病人頭轉向操作者C、吸痰導管每次需更換D、導管應上下移動、左右旋轉E、小兒吸痰時，導管應細答案D10急診室接診一位中毒患者，已意識不清，陪同人員不清楚患者服用哪種中毒物質，護士應選擇的洗胃液是A生理鹽水B002％高錳酸鉀C1～5％碳酸氫鈉D肥皂水E01％鹽水答案A11、急性中毒意識清醒的病人應從速采用A、口服催吐法B、漏斗胃管洗胃法C、注洗器胃管洗胃法D、電動吸引器洗胃法E、自動洗胃機洗胃法答案A12、病人張某、男、48歲，因敵敵畏中毒送醫(yī)院急診科，宜選用的洗胃液A、24碳酸氫鈉溶液B、鎂乳C、白醋D、蛋清水E、05硫酸銅答案A（1314題共用題干）患者男性，71歲。診斷為慢性阻塞性肺疾病，血氣分析結果顯示動脈血氧分壓⒋6KPA二氧化碳分壓⒓4KPA。13、該患者吸氧適宜的是A、高濃度、高流量、持續(xù)給氧B、高濃度、高流量、間斷給氧C、低濃度、低流量、持續(xù)給氧D、低濃度、低流量、間斷給氧E、低濃度與高流量交替持續(xù)給氧答案C14、關于吸氧的注意事項，錯誤的是A、氧氣筒應放在陰涼處B、用氧時，先調節(jié)流量再插管C、停氧時，先關氧氣開關再拔管D、氧氣筒內的氧氣不可用盡E、對已用空的氧氣筒，應掛“空”的標志答案C同步練習題14、15、97、98、166197、201208、405406、412414THANKYOU人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。

簡介：細菌性痢疾概念由志賀菌（痢疾桿菌）引起的急性腸道傳染病，又稱志賀菌病。臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀，嚴重者有感染性休克和或中毒性腦病病變部位直腸、乙狀結腸炎癥與潰瘍0329病原學病原體志賀菌（痢疾桿菌）屬腸桿菌科志賀菌屬，G–桿菌分型目前分為4群及47個血清型痢疾志賀菌A（病情最重）福氏志賀菌B（我國主要，易轉慢性）鮑氏志賀菌C（我國較少）宋內志賀菌D（我國較主要，病情最輕）病原學痢疾桿菌無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。普通培養(yǎng)基中生長良好，37℃水中存活20天在水果、蔬菜及腌菜中能生存1020日；在陰暗潮濕土壤存活34天，冰塊中存活96天日光直接照射30MIN，加熱60℃10MIN煮沸2MIN即死一般化學消毒劑及酸能將其殺滅流行病學1傳染源急、慢性病人及帶菌者（急性菌痢早期排菌量大，傳染性最強）。非典型病人、慢性病人及帶菌者易忽略，流行病學意義更大。2傳播途徑糞口傳播經消化道傳播。病原菌污染水、食物、生活用品或手，經口感染；亦可通過蒼蠅污染食物而傳播。在流行季節(jié)可進食被污染食物或飲用污染的水，引起食物型或水型的暴發(fā)流行。3人群易感性普通易感。病后可獲得一定免疫力，但時間較短暫，1年后免疫消失，而且各菌群和血清型之間無交叉免疫，故菌痢可多次發(fā)病。4流行特征本病在我國各地均有發(fā)生，可出現(xiàn)暴發(fā)或流行；農村多于城市；全年均可發(fā)生，夏秋季多見；兒童發(fā)病率最高。流行病學發(fā)病機制痢疾桿菌經口進入人體是否發(fā)病取決于痢疾桿菌具有致病性的3個因素具有介導細菌吸附的光滑型脂多糖O抗原具有侵襲上皮細胞并在其中繁殖的能力侵襲、繁殖后可產生毒素大部分被胃酸殺死少量細菌進入腸道正常菌群的拮抗腸黏膜分泌型IGA屏障免疫力低下，細菌侵入腸黏膜上皮細胞和固有層繁殖黏膜炎癥反應小血管循環(huán)障礙痢疾桿菌進入消化管腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便細菌在人體內被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童偶然發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經系統(tǒng)癥狀急性典型菌痢的發(fā)病機制示意圖志賀菌屬釋放內毒素發(fā)熱及毒血癥癥狀機體對之敏感產生強烈過敏反應血中兒茶酚胺等血管活性物質全身小血管痙攣導致急性微循環(huán)障礙內毒素損傷血管壁引起DIC及血栓形成加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴重者引起腦水腫甚至腦疝內毒素在發(fā)病機制中的作用中毒性菌痢發(fā)病機制主要見于兒童（27歲）。內毒素的作用。與某些兒童的特異性體質，神經發(fā)育不健全有關。對細菌毒素呈強烈反應致急性微循環(huán)障礙甚至DIC。中毒性菌痢發(fā)病機制血管痙攣微循環(huán)障礙組織缺血缺氧回心血量不足腦缺氧代謝障礙心排出量減少腦水腫酸性產血管通透呼吸衰竭物增多性增強酸中毒血漿外滲血容量不足血管擴張腦病休克毒血癥臨床分型臨床表現(xiàn)潛伏期一般1～4D，短者數(shù)小時，長者可達7D。痢疾志賀菌感染臨床表現(xiàn)較重，宋內氏痢疾桿菌感染多較輕，福氏痢疾桿菌感染病情輕重介于兩者之間，但易轉為慢性。臨床表現(xiàn)1急性菌痢（1）普通型（典型）起病急，有畏寒、高熱，繼之出現(xiàn)腹痛，腹瀉、里急后重。大便每日可十多次至數(shù)十次，初為稀便，可逐漸轉變?yōu)檎骋耗撗?。體檢有左下腹壓痛及腸鳴音亢進。及時治療，多于1周左右病情逐漸恢復而痊愈，少數(shù)未經治療者可發(fā)展為慢性。臨床表現(xiàn)1急性菌?。?）輕型（非典型）全身毒血癥狀和腸道癥狀均較輕，不發(fā)熱或低熱，腹瀉次數(shù)少，每日可數(shù)次，多為稀便有粘液但無膿血，腹痛輕，無明顯里急后重。病程短，3～7D可自愈，亦可轉為慢性。臨床表現(xiàn)1急性菌痢（3）重型多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者；急性發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排除片狀假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯；后期出現(xiàn)嚴重腹脹及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐，嚴重失水可引起外周循環(huán)衰竭；常有酸中毒和水、電解質平衡失調，少數(shù)出現(xiàn)心、腎功能不全。臨床表現(xiàn)（4）中毒型多見于2～7歲兒童。根椐其臨床表現(xiàn)可分3型①休克型（周圍循環(huán)衰竭型）主要臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀高熱，意識障礙感染性休克面色蒼白，四肢厥冷，脈博細速，心音低遠，血壓下降，尿量減少等。臨床表現(xiàn)（4）中毒型②腦型（呼吸衰竭型）由于腦血管痙攣引起腦組織缺血、缺氧、腦水腫及顱內壓增高，嚴重者可發(fā)生腦疝。表現(xiàn)為煩躁不安、頻繁抽搐及程度不等的意識障礙，瞳孔大小不等，對光反射遲鈍或消失，肌張力增高，亦可出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整，深淺不均，呈雙吸氣或嘆息樣呼吸等呼吸衰竭表現(xiàn)。此型較嚴重，病死率高。臨床表現(xiàn)（3）中毒型③混合型可同時具有上述兩型之表現(xiàn)，最為危險，病死率很高。臨床表現(xiàn)2慢性菌痢指急性菌痢病程遷延不愈超過2個月以上者即為慢性菌痢。發(fā)生可能與下列因素有關如急性期未及時診斷及抗菌治療不徹底者；或為耐藥菌株感染；亦可因患者原有營養(yǎng)不良及免疫功能低下；或原有慢性疾病如胃腸道疾病、慢性膽囊炎或腸寄生蟲病等。臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)可分3型（1）慢性遷延型急性菌痢遷延不愈，長期反復出現(xiàn)腹痛、腹瀉、大便常有粘液及膿血、伴有乏力、營養(yǎng)不良及貧血等癥狀。亦可腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。（2）慢性急性發(fā)作型有慢性菌痢病史，因進食生冷食物、勞累或受涼等誘因引起急性發(fā)作，出現(xiàn)腹痛、腹瀉及膿血便。（3）慢性隱匿型1年內有急性菌痢病史，臨床無明顯腹痛、腹瀉癥狀、大便培養(yǎng)有痢疾桿菌，乙狀結腸鏡檢查腸粘膜有炎癥甚至潰瘍等病變。實驗室檢查（1）血RWBC↑、N↑、HB↓慢性（2）糞便檢查常規(guī)外觀為粘液膿血便，鏡檢有RBC、WBC、PC、MΦ。病原學培養(yǎng)藥敏注意點盡早，多次，標本新鮮，取膿血部分，抗生素應用之前送檢PCR直接檢查糞便中的志賀菌屬核酸22診斷要點1流行病學資料夏秋季、兒童、不潔飲食史等。2臨床表現(xiàn)①有腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重、左下腹壓痛等考慮普通型菌痢②急性菌痢病程超過2個月考慮慢性菌?、蹆和懈邿帷Ⅲ@厥、意識障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥狀輕微考慮中毒型菌痢。3實驗室檢查急性期病人可有白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，慢性菌痢病人則可有貧血。糞便鏡檢有大量白細胞或膿細胞及紅細胞，糞便培養(yǎng)檢出志賀菌。治療1治療原則應根據(jù)臨床類型制定（1）普通型積極抗菌治療，做好一般對癥治療（2）中毒性積極對癥治療，兼顧病原治療（3）慢性一般治療與抗菌治療并重2治療方法（1）普通型病原治療、一般治療、對癥治療（2）中毒性一般治療、對癥治療、病原治療（3）慢性一般治療、病原治療、對癥治療治療（一）急性菌?。币话阒委熁颊甙聪栏綦x至臨床癥狀消失，糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。毒血癥狀重者須臥床休息。飲食以少渣易消化的流質或半流質為宜。注意水、電解質及酸堿平衡，脫水輕且不嘔吐者，可口服補液。不能進食者則須靜脈補液。治療（一）急性菌痢2病原治療①第三代喹諾酮類左氧氟沙星，療程5～7D。因此類藥可引起骨骺損害，孕婦、兒童、哺乳期婦女禁止應用。②第三代頭孢菌素他曲哌噻等③氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星對耐藥的痢疾桿菌亦有較強的抑菌作用。④復方磺胺甲基異惡唑（SMZTMP）目前對本藥耐藥的菌株雖有所增加，但對多數(shù)菌痢病人仍有較好的療效。10～14D為一療程。此藥對腎臟有損害，有腎病、及磺胺過敏者忌用。治療（一）急性菌痢3對癥治療高熱者可用物理降溫或小量退熱劑，腹痛劇烈者可用解痙藥物如阿托品、山莨菪堿、顛茄等。毒血癥癥狀嚴重者，可酌情小劑量應用腎上腺皮質激素。治療（二）中毒型菌痢治療1對癥治療（1）高熱應用物理降溫或藥物降溫。如高熱伴驚厥者可用地西泮，水合氯醛或苯巴比妥；如有躁動不安及反復驚厥可用亞冬眠療法。治療（二）中毒型菌痢治療（2）抗休克①快速靜脈滴注低分子右旋糖酐及葡萄糖鹽水擴充血容量；②同時予以5％碳酸氫鈉糾正酸中毒；③在擴充血容量的基礎上可應用血管擴張劑，如山莨菪堿、解除微血管痙攣，如血壓仍不回升可加用升壓藥物，多巴胺、阿拉明，以增加重要臟器的血流灌注，保護重要臟器的功能，④可短程應用腎上腺糖皮質激素。⑤有心力衰竭者可用西地蘭或毒Κ。治療（二）中毒型菌痢治療（3）腦型的處理①腦水腫可用20％甘露醇，②并及時應用血管擴張劑如山莨菪堿等改善腦血管痙攣；③防治呼吸衰竭吸氧，保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常應及時用呼吸興奮劑如山梗菜堿等，④必要時須行氣管切開及應用人工呼吸機。治療（二）中毒型菌痢治療2病原治療可選用第三代頭孢類抗菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟等靜脈滴注。成人可用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類。治療（三）慢性菌痢治療1一般治療注意增強身體素質，如生活規(guī)律、適當鍛煉、加強營養(yǎng)等；積極治療并存的慢性疾病。2病原治療①口服2種不同類型的抗菌藥物，療程1014D；②亦可采用藥物保留灌腸療法，用05％卡那霉素、03％黃連素或5％大蒜素液，每次100～200ML，每晚一次，10～14D為一療程，可重復應用。3對癥治療腸功能紊亂者可用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。慢性菌痢易致腸道菌群失調，須大便涂片檢查，可應用乳酸桿菌制劑或雙歧桿菌等微生態(tài)制劑進行糾正。護理診斷體溫過高與痢疾桿菌感染有關。腹瀉與痢疾桿菌致腸道病變有關。疼痛與痢疾桿菌致腸蠕動增強、腸痙攣有關。潛在并發(fā)癥休克、腦疝、中樞性呼吸衰竭。33（一）一般護理休息與體位急性期病人應臥床休息，安置病人平臥位。實施消化道隔離。飲食護理嚴重腹瀉伴嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。病情緩解能進食者，給予易消化、清淡流質或半流質飲食，少量多餐，忌生冷、多渣、油膩或刺激性食物。1（二）病情觀察排便次數(shù)、糞便量和性狀。生命體征、脫水、休克征象、腦水腫及腦疝等表現(xiàn)，瞳孔大小有無變化，兩側是否對稱、對光反應是否存在等。2（三）對癥護理劇烈腹痛者用熱水袋熱敷，或使用阿托品或顛茄制劑。里急后重者囑病人排便時不要過度用力，以免脫肛。發(fā)熱時除常規(guī)降溫外，可用（溫）鹽水低壓灌腸。休克時補液，建立靜脈通路、保暖，給予吸氧。驚厥者注意安全，防止跌傷或舌咬傷，避免聲光刺激。3（四）用藥護理抗菌藥物如喹諾酮類，觀察其有無頭痛、腹痛、腹瀉、嘔吐、皮疹、胃腸道、腎毒性、過敏、粒細胞減少等不良反應。阿托品類藥可引起口干、心動過速、尿潴留、視物模糊等。早期禁用止瀉藥。健康管理1管理傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離，直至糞便培養(yǎng)隔日一次，連續(xù)2～3次陰性方可解除隔離。對于托幼、飲食行業(yè)、供水等單位人員，定期進行查體、作糞便培養(yǎng)等，以便及時發(fā)現(xiàn)帶菌者。對于慢性菌痢帶菌者，應調離工作崗位，徹底治愈后方可恢復原工作。2切斷傳播途徑認真做好“三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅），注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好衛(wèi)生習慣。嚴格貫徹、執(zhí)行各種衛(wèi)生制度。3保護易感人群①接種疫苗痢疾菌苗療效一般不夠肯定。有人使用志賀菌減毒活菌苗口服，可產生IGA，以防止痢菌菌毛貼附于腸上皮細胞，從而防止其侵襲和腸毒素的致瀉作用。保護作用僅有6個月。國內有的采用X線照射及氯霉素或亞硝胍誘變等不同方式獲得減毒變異株，用于主動免疫，已獲初步效果。②口服藥物霍亂CHOLERA概述霍亂弧菌，烈性腸道傳染病甲類機制霍亂腸毒素引起的分泌性腹瀉典型表現(xiàn)起病急驟，劇烈腹瀉、嘔吐、脫水、肌肉痙攣、循環(huán)衰竭伴嚴重電解質紊亂與酸堿失衡，甚至急性腎功能衰竭輕重不一，輕癥多見，帶菌者較多，重癥及典型患者病死率極高。病原學病原體霍亂弧菌（VIBRIOCHOLERAE）電鏡下所見形態(tài)革蘭染色陰性（G，逗點狀或彎形圓柱狀，有一根菌體5倍長的鞭毛，運動活潑在暗視野懸滴鏡檢時見有穿梭狀運動糞便直接涂片染色弧菌呈魚群狀排列培養(yǎng)普通培養(yǎng)基中生長良好，兼性厭氧菌堿性培養(yǎng)基中生長繁殖更快，37℃，PH8486堿性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他細菌生長。抗原結構耐熱性的菌體抗原OO抗原特異性高分群和分型的基礎群特異性抗原型特異性抗原不耐熱的鞭毛抗原HH抗原為霍亂弧菌所共有毒素Ⅰ型毒素內毒素制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分Ⅱ型毒素外毒素霍亂腸毒素。引起劇烈腹瀉，有抗原性，可產生中和抗體Ⅲ型毒素血凝素、神經氨酸酶等，致病作用不大WHO分類O1群霍亂弧菌霍亂的主要致病菌兩個生物型古典生物型（CLASSICALBIOTYPE）埃爾托生物型ELTBIOTYPE三個血清型小川型；稻葉型；彥島型不典型O1群霍亂弧菌無致病性非O1群霍亂弧菌O139血清型，可致腹瀉抵抗力霍亂弧菌古典型對外環(huán)境抵抗力較弱，埃爾托（ELT）型抵抗力較強，在河水、井水、海水中可存活1～3周，在鮮魚，貝殼類食物上存活1～2周?；魜y弧菌對熱，干燥，日光，化學消毒劑和酸均很敏感，正常胃酸存活4MIN，干燥2小時，加熱55℃10分鐘，100℃，1～2分鐘可殺死。氯化鈉4或蔗糖5以上抑制生長。流行病學傳染源病人和帶菌者為主要傳染源輕型及帶菌者為更重要的傳染源。病人在病期中可連續(xù)排菌5～14D，中、重型病人排菌量大，是重要的傳染源帶菌者包括潛伏期、恢復期、慢性帶菌及健康帶菌者。傳播途徑胃腸道傳染病糞口途徑傳播經水傳播是最主要途徑，常引起爆發(fā)流行日常生活接觸和蒼蠅傳播易感人群人群普遍易感。隱性感染多，而顯性感染較少。病后可產生一定免疫力，產生抗菌抗體和抗毒素抗體維持時間短，可再次感染近年來流動人口在某些地區(qū)是主要發(fā)病人群。流行特征季節(jié)性夏秋季為流行季節(jié)，高峰期7～9月地區(qū)性沿江沿海地區(qū)發(fā)病較多流行形式暴發(fā)型與慢性遷延散發(fā)型兩種形式并存擴散近程傳播與遠程傳播O139霍亂流行特征來勢猛，傳播快，散發(fā)，無家庭聚集現(xiàn)象經水與食物傳播，人群普遍易感與OL群及非OL群其他弧菌感染無交叉免疫力地區(qū)分布先沿海，后內陸，與埃爾托型霍亂相一致病人與帶菌者為傳染源發(fā)病機制發(fā)病與否取決于機體胃酸分泌程度霍亂弧菌的數(shù)量和致病力發(fā)病機制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進入小腸穿過腸黏膜的黏液層在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產生霍亂腸毒素發(fā)病機制霍亂弧菌小腸TCPA（毒素協(xié)同調節(jié)菌毛A粘附于小腸上段粘膜上皮細胞的刷狀緣大量繁殖，并產生霍亂毒素CHOLERAGEN細胞內CAMP濃度持續(xù)升高杯狀細胞隱窩細胞分泌，抑制絨毛細胞吸收粘液微粒引起嚴重水樣腹瀉米泔狀大便霍亂腸毒素霍亂腸毒素（也稱霍亂原，CHOLERAGEN）在發(fā)病機制中起關鍵作用。FIGURETHEBACTERIUMPRODUCESATOXINTHATISTHECAUSEOFTHECHOLERATHETOXINMOLECULEISCOMPOSEDOFSEVERALPARTSONEOFWHICHCOLOUREDBLUEPERATESTHECELLMEMBRANEYELLOW霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制霍亂腸毒素由1個A亞單位和5個B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細胞的受體GM1結合霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制G蛋白的ADP－RIBOSE化抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉變?yōu)镃AMP刺激隱窩細胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。GADPRIBOSYLATIONOFGPROTEININHIBITINGACTIONOFGTPASE“LOCKING”ADENYLATECYCLASEIN“ON”MODE病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀和碳酸氫鹽濃度為血中濃度的2～5倍。見下表劇烈吐瀉可導致脫水、電解質紊亂、酸堿失衡病理生理水和電解質紊亂等滲性脫水，丟失大量鉀和碳酸氫鹽循環(huán)衰竭，急性腎功能衰竭代謝性酸中毒腹瀉丟失大量碳酸氫根周圍循環(huán)衰竭急性腎功能衰竭病理解剖嚴重脫水引起的改變皮膚干燥發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟內臟漿膜干粘，腸內積滿米泔狀液體，膽囊內充滿粘稠膽汁心、肝、脾等臟器體積縮小腎臟腫大，毛細血管擴張，腎小管濁腫，變性及壞死臨床表現(xiàn)潛伏期L3D數(shù)小時7D大多急起，少數(shù)有前驅癥狀古典生物型與O139型霍亂弧菌引起的霍亂癥狀較重埃爾托生物型所致者輕型和隱性感染較多。典型霍亂的臨床表現(xiàn)病程分三期瀉吐期脫水虛脫期恢復及反應期瀉吐期（數(shù)小時或12天）腹瀉無痛性劇烈腹瀉，不伴里急后重黃色水樣、米泔樣水便或洗肉水樣血便，無糞臭大便量多次頻嘔吐先瀉后吐，噴射狀，次數(shù)不多，少有惡心嘔吐物初為胃內容物繼之為水樣或米泔水樣無發(fā)熱O139血清型霍亂發(fā)熱、腹痛比較常見，并發(fā)菌血癥脫水虛脫期脫水輕度皮膚粘膜干燥，皮彈稍差，失水1000ML中度皮彈差，尿量減少，失水30003500ML重度皮膚干皺，極度無力，血壓下降，神志改變，失水4000ML煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹脫水虛脫期循環(huán)衰竭低血容量休克血壓下降意識障礙脫水虛脫期代謝性酸中毒呼吸增快，意識障礙肌肉痙攣低鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣低血鉀肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，心律失?；謴图胺磻诎Y狀逐漸消失反應性低熱循環(huán)改善后腸毒素吸收增加反應性低熱順利恢復O139血清型臨床表現(xiàn)特點癥狀重腹痛常見發(fā)燒常見可并發(fā)菌血癥等腸道外感染臨床分型表現(xiàn)輕型中型重型大便次數(shù)10次以下1020次20次以上脫水（體重）5以下510以上神志清不安或呆滯煩躁，昏迷皮膚稍干，彈性稍差彈性差干燥彈性消失，干皺口唇稍干干燥，發(fā)紺極干，青紫前囟、眼窩稍陷明顯下凹深凹，目不可閉肌肉痙攣無有多脈搏正常稍細、快細速或摸不到血壓正常9060MMHG1040“干性霍亂”（CHOLERASICCA）起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)中毒性休克，死亡率很高。實驗室檢查血常規(guī)血液濃縮。WBC1030109L，中性粒細胞和單核細胞增高，RBC及HB增高；血生化檢查血清鉀、鈉、氯正常或降低，碳酸氫鈉下降尿常規(guī)蛋白、RBC、管型；血清學檢查抗菌抗體和抗毒抗體檢查分子生物學技術PCR法可檢出病原菌實驗室檢查糞便檢查便常規(guī)粘液、少量紅、白細胞涂片染色魚群樣排列，G性弧菌動力試驗和制動試驗糞便懸滴檢查細菌培養(yǎng)確診依據(jù)并發(fā)癥急性腎功能衰竭急性肺水腫擴容時注意糾酸診斷要點符合下列三項中一項者可診斷凡有吐瀉癥狀，糞培養(yǎng)有霍亂菌生長者流行區(qū)人群，有典型癥狀，糞培養(yǎng)無霍亂菌生長，血清抗體效價4倍增長；雖無癥狀但糞便培養(yǎng)陽性，且在糞檢前后各5D內，有腹瀉癥狀及密切接觸史。治療治療原則嚴格隔離及時補液輔以抗菌和對癥治療嚴格隔離按甲類傳染病嚴格隔離及時上報疫情確診患者和疑似病例分別隔離病人排泄物徹底消毒癥狀消失，隔日便培養(yǎng)一次，連續(xù)兩次陰性解除隔離靜脈補液補液原則早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補鈣，見尿補鉀補液種類541液（最適合每升含NACL5克，NAHCO34克，KCL1克），21液，林格乳酸鈉溶液，腹瀉治療液等補液量輸液量根據(jù)失水程度。頭24H用量靜脈補液速度糾正休克期4080MLMIN維持血壓期2030MLMIN糾正脫水期510MLMIN維持輸液期35MLMIN最初2小時內快速輸入20004000ML液體（1MLKGMIN口服補液S原理腸道對葡萄糖的吸收不受損↓帶動水的吸收↓帶動電解質吸收口服補液補液治療的現(xiàn)代現(xiàn)點提倡口服補液口服補液鹽（S盡快以口服補液糾正部分累積丟失量，全部繼續(xù)丟失量和生理需要量能防止補液量不足或過多引起的心肺功能紊亂和醫(yī)源性低血鉀靜脈補液起輔助作用口服補液鹽（S）配方葡萄糖20G氯化鈉35G碳酸氫鈉25G氯化鉀15G溶于1000ML可飲用水內抗菌藥物及抑制腸粘膜分泌藥抗菌藥多西環(huán)素、環(huán)丙沙星、諾氟沙星等減少腹瀉量，縮短瀉吐期和排菌期不能替代補液措施抗分泌藥物氯丙嗪腎上腺皮質激素黃連素對癥治療腎上腺皮質激素及血管活性藥物急性肺水腫及心力衰竭暫停輸液，鎮(zhèn)靜、強心、利尿低鉀血癥靜滴氯化鉀急性腎功能衰竭糾正酸中毒和電解質紊亂，透析治療0329護理診斷體液不足與劇烈頻繁瀉吐導致水分大量丟失有關。腹瀉霍亂弧菌感染?？謶峙c疾病擴散、病情嚴重有關有傳播感染的危險病人大便排菌量大0329護理措施一般護理隔離與消毒嚴密隔離至癥狀消失，隔日大便培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性或癥狀消失后兩周。對患者吐瀉物及食具等均須徹底消毒。對密切接觸者嚴格檢疫5天。室內有防蠅設備。休息與活動飲食與營養(yǎng)劇烈嘔吐者禁食，恢復期逐漸增加飲食多喝水；不宜用牛奶和豆?jié){；日常衛(wèi)生保持口腔與肛周清潔病情觀察密切觀察生命體征變化、出入水量及判斷脫水程度。0329護理措施對癥護理1脫水的護理（1）評估病人體液不足的程度及脫水體征；記錄24小時出入水量；（2）建立靜脈通路，采取兩路輸液。囑病人口服S液。（3）觀察輸液效果，并注意有無輸液反應，如心衰、肺水腫的發(fā)生；補液后血壓仍不升者，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物。03292腹瀉的護理評估腹瀉程度及伴隨癥狀。密切觀察大便次數(shù)、性狀及量，并詳細記錄。采取大便送常規(guī)檢查及培養(yǎng)。肛周皮膚護理每次大便后清洗干凈，并涂上保護油膏。遵醫(yī)囑補液及使用抗生素。對排泄物及進消毒。3心理護理4健康教育健康指導控制傳染源按甲類傳染病管理，設立腸道門診，病人登記，采便培養(yǎng)隔離治療病人癥狀消失后6天，隔日便培養(yǎng)連續(xù)3次陰性，解除隔離接觸者檢疫5D，服藥預防。切斷傳播途徑做好“三管（水源、糞便、食物）一滅（滅蠅）”，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣；提高人群免疫力疫苗已不作為常規(guī)應用口服基因疫苗正在研究中。預后臨床類型、治療及時合理與預后密切相關老人、幼兒、孕婦、有并發(fā)癥者預后較差

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簡介：0153第五章流行病學及衛(wèi)生統(tǒng)計學在社區(qū)護理中的應用長治衛(wèi)校劉凱0153第一節(jié)流行病學在社區(qū)護理中的應用0153一、流行病學概述（一）流行病學概念研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。01530153二、社區(qū)護理常用的流行病學研究方法0153又稱現(xiàn)患調查或患病率調查。它是在較短的時間內對某一人群中某種疾病或健康狀態(tài)進行調查，并收集與此有關特征資料，進行對比分析。1、現(xiàn)況調查主要適用慢性病或慢性損害的調查（一）描述性研究0153是指為了了解某病的患病率或人群的健康狀況，于一定時間內對一定范圍人群中每一個成員作調查或檢查。時間盡可能短23月（1）普查015301530153是指從確定的某人群中隨機抽取部分觀察單位（樣本）進行調查，以這部分樣本的統(tǒng)計量來估計其所代表總體的參數(shù)。（2）抽樣調查使總體中每一個觀察單位都有均等的機會被抽取到0153抽樣調查優(yōu)點與缺點0153隨機、部分普查抽樣調查樣本0153是運用快速的試驗、檢查或其它方法，從表面上無病的人群中查出某病或某種健康狀態(tài)的可疑對象的一種手段。2、篩檢篩檢試驗不是診斷試驗0153圖51篩檢試驗流程圖0153①早期發(fā)現(xiàn)某些可疑患者，早診斷、早治療，加強疾病的二級預防。②發(fā)現(xiàn)高危人群，及早消除危險因素，實現(xiàn)疾病的一級預防，③研究疾病的自然史或開展流行病學監(jiān)測。（1）篩檢的目的0153①所篩檢的疾病或健康狀況應是當?shù)禺斍爸卮蠊残l(wèi)生問題。②對所篩檢疾病的自然史有足夠的了解，并有可識別的潛伏期或早期癥狀。③對可疑病例能進一步確診④對確診的病例有有效的治療方法。⑤篩檢的方法簡單、經濟、方便、有效，易于為群眾接受。（2）篩檢的適用范圍0153（3）篩檢試驗的評價01531）真實性是指測量值與實際值（金標準的測量值）符合的程度。用敏感度和特異度評價區(qū)分患者與正常人0153表51評價篩檢試驗的整理表0153敏感度又稱真陽性率，指金標準確診的病例AC中被篩檢試驗也診斷為陽性者A所占的百分比。特異度又稱真陰性率，指金標準確診的非病例中（BD）被篩檢試驗也診斷為陰性者D所占的百分比。0153合計70510580血糖測定糖尿病人非糖尿病人合計陽性65263328陰性5247252例51以70例糖尿病患者及510例正常人口服葡萄糖2小時后的試驗為例（以血糖61MMOLL為篩檢標準）。表52糖尿病篩檢試驗敏感度特異度0153例52以70例糖尿病患者及510例正常人口服葡萄糖2小時后的試驗為例（以血糖722MMOLL為篩檢標準）。血糖測定糖尿病人非糖尿病人合計陽性5790147陰性13420433合計70510580表53糖尿病篩檢試驗敏感度特異度0153誤診率假陽性率被篩檢試驗錯誤的診斷為陽性者漏診率假陰性率被篩檢試驗錯誤的診斷為陽性者0153誤診率漏診率特異度敏感度敏感度與特異度越高，篩檢效果愈接近確認結果以上二例可看出0153表5－2糖尿病篩檢試驗血糖61MMOLL誤診率＝漏診率＝51671
53表5－3糖尿病篩檢試驗血糖722MMOLL誤診率＝漏診率＝1766
53（3）篩檢試驗的評價1）真實性2）可靠性變異系數(shù)越小，可靠性越好符合率越大，可靠性越好3）收益所發(fā)現(xiàn)的新病例的多少預測值陽性預測值陰性預測值0153陽性預測值指篩檢試驗陽性者中（AB）真陽性人數(shù)A所占的百分比。陰性預測值指篩檢試驗陰性者中（CD）真陰性人數(shù)D所占的百分比。01530153合計70510580血糖測定糖尿病人非糖尿病人合計陽性65263328陰性5247252例51以70例糖尿病患者及510例正常人口服葡萄糖2小時后的試驗為例（以血糖61MMOLL為篩檢標準）。表52糖尿病篩檢試驗陽性預測值陰性預測值0153例52以70例糖尿病患者及510例正常人口服葡萄糖2小時后的試驗為例（以血糖722MMOLL為篩檢標準）。血糖測定糖尿病人非糖尿病人合計陽性5790147陰性13420433合計70510580表53糖尿病篩檢試驗陽性預測值陰性預測值0153糖尿病同一篩檢試驗不同篩檢標準結果比較0153病例組選定患有某病的人群對照組未患該病對象分別回憶兩組對象既往暴露于某些可疑因素的比例或水平，通過比較各組之間暴露比例或水平的差異，判斷暴露因素是否與研究的疾病有關聯(lián)及其關聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。1、病例對照調查回顧性研究（二）分析性研究0153回顧性收集暴露情況暴露暴露非暴露非暴露圖53病例對照調查示意圖病例組對照組0153暴露史對象暴露率表55病例對照調查資料整理表有無病例組ABAAB對照組CDCCDAB暴露因素與疾病可能有關0153病例對照調查的特點無干預措施；設立對照組；由“果”查“因”；能夠探索和檢驗病因假設，但不能確證因果關系。0153亦稱定群調查。根據(jù)是否暴露于某個危險因素，將觀察對象分成暴露組和非暴露組，隨訪一定的時間，比較兩組之間所研究疾病的發(fā)病率或死亡率的差異，判定暴露因素與所研究疾病的關系2、隊列調查前瞻性研究0153非暴露組暴露組發(fā)病未發(fā)病未發(fā)病前瞻性收集發(fā)病情況確定人群發(fā)病圖54隊列調查示意圖0153病例非病例表56隊列調查資料整理表組別發(fā)病率暴露史暴露組ABAAB非暴露組CDCCDAB暴露因素與疾病有關0153隊列調查的特點無干預措施；設立對照組；由“因”推“果”；能驗證因果聯(lián)系。0153二、社區(qū)護理常用的流行病學研究方法（一）描述性研究（二）分析性研究（三）實驗性研究社區(qū)試驗臨床試驗0153就是將人群隨機分為實驗組和對照組，實驗組給予實驗因素，對照組不給實驗因素，隨訪并比較兩組人群的結局，以評價實驗因素的效果。（三）實驗性研究0153實驗組對照組出現(xiàn)結局未出現(xiàn)結局出現(xiàn)結局未出現(xiàn)結局比較圖55實驗性研究示意圖隨機分組同質總體0153流行病學實驗研究的基本原則設立對照；隨機分組；重復原則；盲法試驗0153三、疾病分布（一）疾病分布概念疾病分布是指疾病在不同地區(qū)、不同時間和不同人群中出現(xiàn)的頻率和動態(tài)變化的分布特征，又稱疾病的三間分布0153（二）疾病分布的形式1、地區(qū)分布2、時間分布3、疾病的人群分布0153地區(qū)分布0153地區(qū)分布0153時間分布0153時間分布0153人群分布0153四、疾病流行強度（一）散發(fā)（二）流行（三）大流行（四）暴發(fā)發(fā)病率呈歷年一般水平發(fā)病率顯著超過歷年一般水平發(fā)病呈局部、短時，突發(fā)增多發(fā)病率大大超過流行水平0153再見

簡介：第一節(jié)中暑第十章中暑淹溺與觸電第一節(jié)中暑正常人體溫由下丘腦體溫調節(jié)中樞控制，體內產熱與散熱處于動態(tài)平衡；通過輻射、傳導與對流途徑散發(fā)的熱量約占人體總散熱量的70；當空氣干燥、氣溫超過35℃時，人體以蒸發(fā)散熱為主。中暑是由于在高溫高濕環(huán)境下，人體內產熱和吸收熱量超過散熱，人體溫調節(jié)功能紊亂而引起的中樞神經系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)障礙以及水電解質代謝紊亂為主要表現(xiàn)的急性疾病。一、原因和發(fā)病機制（一）病因1、使機體產熱增加的原因孕婦、肥胖以及高溫環(huán)境下強體力勞動；2、使機體散熱減少的原因環(huán)境濕度大、穿著不透氣的衣服以及汗腺功能障礙；3、使機體熱適應能力下降的原因老年人、心腦血管疾病、久病臥床、產婦等。二發(fā)病機制熱射病是由于人體受外界環(huán)境中熱原的作用和體內熱量不能通過正常的生理性散熱以達到熱平衡，致使體內熱蓄積，引起體溫升高。熱痙攣高溫環(huán)境中人的散熱方式主要依賴出汗。一般認為一個工作日的最高生理限度的出汗量為6L，但在高溫中勞動者的出汗量可在10L以上。汗中含氯化鈉約0、3～0、5。因此大量出汗使水和鹽過多丟失，肌肉痙攣，并引起疼痛。熱衰竭是由于人體對熱環(huán)境不適應引起周圍血管擴張、循環(huán)血量不足、發(fā)生虛脫熱衰竭亦可伴有過多的出汗、失水和失鹽。二、病情評估1、病史詢問病人有無產熱增加、散熱減少或熱適應不良的原因存在，如高溫環(huán)境工作、未補充水分等；2、臨床表現(xiàn)分級先兆中暑輕度中暑重度中暑熱痙攣熱衰竭熱射病2、臨床表現(xiàn)（1）先兆中暑●高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力不集中、動作不協(xié)調等癥狀?！耋w溫正常或略有升高。●如及時轉移到陰涼通風處，補充水和鹽分，短時間內即可恢復。2、臨床表現(xiàn)（2）輕度中暑除有先兆中暑表現(xiàn)外，還有面色潮紅或蒼白、惡心、嘔吐、氣短、大汗、皮膚灼熱胸悶心悸；此時體溫超過38℃；早期循環(huán)功能衰竭的表現(xiàn)如皮膚濕冷、脈搏細弱、心率增快、血壓下降等；如處理及時有效，34小時可恢復正常。2、臨床表現(xiàn)（3）重度中暑1）熱痙攣多發(fā)生于青壯年，與高溫無直接關系，而發(fā)生在劇烈勞動與運動后，由于大量出汗后只飲水而未補充鹽分，導致血鈉、氯化物降低，血鉀亦可降低，而引起陣發(fā)性疼痛性肌肉痙攣（俗稱抽筋），口渴，尿少，但體溫正常。2）熱衰竭（HEATEXHAUSTION）多見于老年人、兒童、久病體弱者；在高氣溫或強熱輻射環(huán)境下，由于熱應激引起外周血管擴張和大量失水造成循環(huán)血量減少，引起顱內暫時性供血不足可發(fā)生短暫昏厥，亦稱熱暈厥或熱虛脫。一般起病迅速先有頭暈、頭痛、心悸、惡心、嘔吐、大汗、皮膚濕冷、體溫不高、血壓下降、面色蒼白、繼以暈厥，通?；柝势碳辞逍?，一般不引起循環(huán)衰竭。2、臨床表現(xiàn)3）熱射病是一種致命性急癥，又稱中暑高熱。以高熱、無汗、意識障礙“三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)；高熱時直腸溫度可達43℃；無汗則表現(xiàn)為皮膚干燥、灼熱；中暑者出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、耳鳴、眼花、煩躁不安、神志障礙，重者發(fā)生昏迷；此型可見于任何年齡，但以老年人及心血管病病人居多。4、輔助檢查白細胞可增高，以中性粒細胞增高為主；由于失水可有尿素氮增高，高鉀、低氯、低鈉；尿常規(guī)可見蛋白尿、血尿、管型尿；嚴重病例可有肝、腎、胰腺及橫紋肌損害的表現(xiàn)；出現(xiàn)凝血機制異常時，應考慮DIC。4、病情判斷中暑時應與以下疾病鑒別腦炎、腦膜炎、腦血管意外；膿毒血癥；甲狀腺危象；傷寒及中毒性痢疾。三、救治與護理（一）現(xiàn)場救護1、改變環(huán)境脫去病人衣物，置于陰涼通風處；2、降溫反復冷水擦拭或口服水楊酸類藥，將體溫降至38℃以下。三、救治與護理（二）醫(yī)院內救護（1）物理降溫至于冷環(huán)境中、冰帽頭部降溫、冷水或酒精擦浴或冰水浴，也可葡萄糖鹽水（410℃）輸注；（2）藥物降溫氯丙嗪50MG加入冰鹽水中輸注；地塞米松1020MG靜注；人工冬眠氯丙嗪8MG哌替啶25MG異丙嗪8MG從MURPHY氏管內滴入，但要嚴密監(jiān)測血壓呼吸變化。三、救治與護理2、對癥處理糾正水電解質紊亂；有循環(huán)衰竭征象者盡早擴容，5葡萄糖鹽水15002000ML熱痙攣病人以補鈉為主，嚴重時可靜注10葡萄糖酸鈣1020ML注意防治急性腎衰、腦水腫、感染、DIC等。三、救治與護理（三）護理要點1、降溫效果觀察1530分鐘監(jiān)測一次肛溫；監(jiān)測末梢循環(huán)體溫高末梢濕冷病情惡化，體溫降末梢溫暖病情好轉；昏迷呼吸抑制血壓下降則停用藥物降溫。（2）并發(fā)癥監(jiān)測監(jiān)測水電平衡；觀察神智呼吸脈搏變化監(jiān)測腦水腫；觀察體溫血凝分析及有無出血監(jiān)測感染及DIC情況。（三）護理要點（3）注意鑒別診斷觀察病人病情變化，注意有無寒戰(zhàn)、大汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉、出疹或出血等；及時判斷有無合并其他疾病。2、保持有效降溫（1）冰水酒精擦拭應沿大動脈走行；（2）酒精擦拭時應以拍打臀及四肢為主；（3）冰水浴時應用力按摩四肢以免血液淤滯；（4）年老體弱、新生兒、休克、昏迷心血管疾病者禁用4℃冰水浴，可用1516℃冷水浴；（5）冰帽、冰槽頭部降溫時應及時添加冰塊。3、對癥護理保持呼吸道通暢，及時清理口腔分泌物；休克病人應平臥，頭偏向一側；加強口腔護理清潔，以防感染和潰瘍；高熱多汗者及時更換衣物，注意皮膚衛(wèi)生，防止褥瘡；驚厥者防止墜床和咬傷口舌，必要時放置牙墊；飲食應以易消化半流食為主，加強多種營養(yǎng)保障生理需求。第二節(jié)淹溺第十章中暑、淹溺與觸電一、發(fā)病機制發(fā)生淹溺后，首先是本能的屏氣，以避免水進入呼吸道。不久，由于缺氧，不能繼續(xù)屏氣，水隨著吸氣而進入呼吸道和肺泡，引起嚴重缺氧、二氧化碳潴留和代謝性酸中毒。一、發(fā)病機制主要有兩種情況1、干性淹溺人入水后，因受強烈刺激（驚慌、恐懼、驟然寒冷等），引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當喉頭痙攣時，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停博。所有溺死者中約10為于性淹溺2、濕性淹溺發(fā)生溺水后，首先是本能的屏氣，以避免水進入呼吸道。不久，由于缺氧，不能繼續(xù)屏氣，水隨著吸氣而進入呼吸道和肺泡，引起嚴重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。濕性淹溺約占80?。一、發(fā)病機制（一）淡水淹溺江、河、湖、池中的水一般屆于低滲，統(tǒng)稱淡水。低滲水可從肺泡滲入血管中引起血液稀釋，血容量增加和溶血，血鉀增高，使鈉、氯化物及血漿蛋白下降，可使心臟驟停。溶血后過量的游離血紅蛋白堵塞腎小管引起急性腎功能衰竭。（二）海水淹溺海水含35氯化鈉、大量鈣鹽和鎂鹽。高滲海水可通過肺泡將水吸出，引起血液濃縮及血容量減少，電解質擴散到肺毛細血管內導致血鉀、鈉、鈣、鎂增高，引起肺水腫。高鈣血癥還可導致心律失常，其至心臟停博。此外，高鎂血癥也可抑制中樞和周圍神經，導致橫紋肌收縮力減弱、血管擴張和血壓降低。二、病情評估（一）資料收集1、淹溺史向陪同者了解水質、淹溺時間等；2臨床表現(xiàn)溺水的臨床表現(xiàn)取決于窒息程度、溺水量的多少、持續(xù)時間的長短。一般均有面部腫脹、青紫（有的表現(xiàn)為蒼白）、雙眼充血、四肢冰冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。2、臨床表現(xiàn)（1）癥狀近乎淹溺者可有頭痛或視力障礙，劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。海水淹溺者口渴明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。（2）體征皮膚青紫、顏面腫脹、球結膜充血，口鼻充滿泡沫泥沙。中樞神經系統(tǒng)可出現(xiàn)精神異常、煩躁、抽搐、昏睡、昏迷。呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)呼吸淺表、急促或停止，肺部可聞及干濕羅音。心血管系統(tǒng)可有心律失常心音微弱或消失。其他可見腹部膨隆、四肢厥冷或頭頸外傷。2、臨床表現(xiàn)3、實驗室檢查白細胞增加；淡水淹溺可有溶血，血鉀增高，使鈉、氯化物及血漿蛋白下降；海水淹溺可見血鉀、鈉、鈣、鎂增高，引起肺水腫。X射線顯示肺門陰影增大，肺野中有大小不等的絮狀滲出或炎性改變。或兩肺呈彌漫性肺水腫表現(xiàn)。可并發(fā)肺炎、肺膿腫等。1、迅速將溺水者救出水面第一目擊者在發(fā)現(xiàn)溺水者后立即撥打120或附近醫(yī)院急診電話請求醫(yī)療急救。第一目擊者或急救醫(yī)務人員到達現(xiàn)場后，首先將溺水者救上岸。對筋疲力盡的溺水者，救護者可從頭部接近；對神志清醒的溺水者，救護者應從背后接近；（一）現(xiàn)場急救救援時要注意，防止被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險。如被抱住，不要相互拖拉，應放手自沉，使溺水者手松開，再進行救護。心跳、呼吸已停止，應立即進行心肺復蘇術，對既往健康者需要堅持心肺復蘇達23小時，不可輕易放棄。（一）現(xiàn)場急救2、保持呼吸道通暢迅速清除口鼻中泥沙雜草，取出義齒，松解衣褲；3、倒水處理膝頂法肩頂法抱腹法4、心肺復蘇；5、迅速轉送醫(yī)院，途中不間斷救治。（二）院內救護1、置于搶救床上，脫去濕衣褲，注意保暖；2、維持呼吸功能高流量吸氧，氣管插管，應用去泡劑4050乙醇吸入，應用呼吸興奮劑；3、維持循環(huán)功能及時心肺復蘇，擴容及應用升壓藥物，監(jiān)測CVP以指導補液；（二）院內救護4、對癥處理糾正血容量海水淹溺者5GS或血漿，不宜注射鹽水淡水淹溺者23NACL500毫升或全血或紅細胞肺水腫加壓給氧，200酒精濕化防止腦水腫激素和脫水劑防止肺部感染應用抗生素保護肝腎功能其他并發(fā)癥如骨折（三）護理要點1、密切觀察病人呼吸、咳痰、肺部羅音及心律、血壓；監(jiān)測病人尿色、量及性質；2、輸液護理淡水淹溺應控制輸液量及速度；海水淹溺應補充5葡萄糖，切忌輸入生理鹽水；3、復溫處理冷水淹溺代謝率低易復蘇，但后期應注意復溫保暖，保持體溫在3032℃為宜；4、做好心理護理病情應向病人及家屬交代清楚，消除病人恐慌，注意保護病人隱私。第三節(jié)觸電第十章中暑、淹溺與觸電（一）病因直接接觸電源電擊人體所致，包括生活電源、高壓電源及雷擊。（二）發(fā)病機制低壓電常導致室顫，心臟停跳；高壓電常導致呼吸中樞麻痹，呼吸停止；高壓電常導致灼傷，可傷及內臟和肌肉。（三）觸電方式1、單相觸電人體接觸一根電線和大地形成環(huán)路，較常見；2、雙相觸電人體兩個部位接觸兩根電線在人體中形成環(huán)路，常見于自殺；3、間接接觸觸電主要是跨步電壓觸電。（四）影響觸電嚴重程度的因素電擊的損傷程度取決于電流種類電流強度電壓高低觸電部位的電阻電流通過的途徑接觸時間二、病情評估1、觸電史2、臨床表現(xiàn)（1）全身表現(xiàn)輕者頭痛頭暈心悸；高壓觸電或雷擊時常心跳呼吸停止；心律失常導致房顫、室顫、心肌梗死和非特異性ST段降低；局部灼傷滲出常致低血容量休克；低血壓、肌肉溶解和溶血常致急性腎衰。（2）局部表現(xiàn)灼傷為主，特點是口小而深，傷及肌層常致滲出水腫，導致骨筋膜綜合征，造成局部神經損傷和缺血壞死，應盡早切開減壓。3、輔助檢查早期可有肌酸磷酸激酶升高；同工酶（CKMB）、LDH、谷氨酸草酰乙酸轉氨酶增高；尿中查見血紅蛋白和肌紅蛋白。二、病情評估三、救治與護理1補液2對癥治療3創(chuàng)傷和燒傷的處理清除電擊創(chuàng)面壞死組織，防止感染和創(chuàng)面膿毒癥脫離電源心肺復蘇現(xiàn)場急救急診治療電擊傷急救（一）現(xiàn)場救護1、立即切斷電源，關閉電源總開關。絕不能直接用手去接觸傷員施救過程中應注意1、避免觸電者造成二次傷害，傷者在高處避免墜落骨折，在水中避免溺死；2、搶救者要切實注意自身安全，保持絕緣，避免用手直接牽拉觸電者，在腳下應墊放干燥木板等絕緣體。2、輕型觸電者現(xiàn)場就地休息觀察12小時，以減輕心臟負擔，促進恢復減少意外；3、重型觸電者心跳呼吸驟停者立即進行心肺復蘇，以減少并發(fā)癥和后遺癥，并迅速送往醫(yī)院，途中不中斷搶救。（一）現(xiàn)場救護（二）院內救護1、維持有效呼吸重癥病人注意清除氣道內分泌物，必要時盡早氣管插管；2、心電監(jiān)護和糾正心律失常電擊最易出現(xiàn)心律失常，嚴重者一般為室顫；如心臟電活動消失可靜注腎上腺素1MG；如為室顫首選電擊除顫，效差則應用利多卡因1MGKG靜注。（二）院內救護3、創(chuàng)面處理現(xiàn)場應注意保持創(chuàng)面清潔，消毒后無菌敷料包扎，36天結痂后及時切除焦痂；皮膚損傷大則需植皮；必要時注射破傷風和抗生素。4、筋膜松解術和截肢電擊傷后如肢體腫脹明顯缺血紫紺，則需進行骨筋膜松解術，必要時盡早截肢。（二）院內救護5、其他對癥處理預防感染糾正水電解質紊亂預防肺水腫防止腎功衰竭（三）護理要點1、嚴密觀察病情變化①監(jiān)測生命體征T、P、R、BP。注意有無呼吸困難避免窒息；清醒病人應做心理安慰消除恐懼；過度興奮的應說服休息。②常規(guī)心電監(jiān)護監(jiān)測病人心律變化，及時復查心電圖、心肌酶。③腎功能監(jiān)測觀察尿色、尿量變化，對有腎功能異常和應用脫水劑者，常規(guī)監(jiān)測出入量。2、合并傷的處理病人在電擊時彈離電源或自高處墜落，常導致顱腦、胸腔臟器、腹腔臟器損傷，也可造成四肢及骨盆骨折，應注意觀察病情。3、加強基礎護理口腔、皮膚及創(chuàng)口護理。（三）護理要點

簡介：1手術室護理學手術室李晶2潔凈手術部的設計與管理潔凈手術部工程是由多學科、多系統(tǒng)、多功能組成的系統(tǒng)工程。改變了多年來手術室內空氣消毒的方法，代之以初效、中效、高效過濾器的物理凈化方式，使手術間內壓力、溫度、濕度、風速得到有效控制。不同凈化等級手術室，采用智能控制，使手術室空氣質量得到了極大改善，3手術室分區(qū)限制區(qū)包括手術間、洗手間、手術間內走廊、無菌物品間、儲藥間、麻醉預備室等；半限制區(qū)包括器械間、敷料室、洗滌室、消毒室、手術間外走廊、恢復室、石膏室等。非限制區(qū)包括辦公室、會議室、實驗室、標本室、污物室、資料室、電教室、值班室、更衣室、更鞋室、手術患者等候區(qū)。4潔凈手術部的通道醫(yī)務人員通道供參與手術的醫(yī)務人員使用，與手術部潔凈走廊相連。手術患者通道供手術患者使用，與手術部準潔凈區(qū)相連。無菌物品通道無菌物品專用通道，與手術部無菌室相連。污染物品通道手術后污物存放通道，與非潔凈區(qū)相連。5手術室凈化級別空氣潔凈的程度是以含塵濃來衡量的，含塵濃度越高則級別越低，反之則越高?？諝鉂崈羰中g室是指空氣潔凈度不低于100000級的手術室。根據(jù)每立方米中粒徑≥05微米空氣灰塵粒子數(shù)的多少，潔凈手術室可分為100級、1000級、10000級、100000級四種。6手術室凈化級別1、100級粒徑≥05微米的塵粒數(shù)035個L10個FT335個L100個FT3。2、1000級粒徑≥05微米的塵粒數(shù)35個L100個FT335個L1000個FT3。3、10000級粒徑≥05微米的塵粒數(shù)35個L1000個FT3350個L10000個FT3。4、100000級粒徑≥05微米的塵粒數(shù)350個L10000個FT33500個L100000個FT3。（注F為英尺；1FT00283M37不同凈化級別手術室的用途潔凈等級適用手術種類用房安排100級（特別潔凈）瓣膜置換、心臟手術、器官移植手術間人工關節(jié)置換、神經外科、全身燒傷1000級（標準潔凈）眼外科、整形手術、非全身燒傷、骨科手術間普外科中的1類手術、肝膽胰外科體外循環(huán)準備室10000級（一般潔凈）胸外科、泌尿外科、婦產科、手術室、無菌物耳鼻喉科、普外科（去除Ⅰ類手術）品室、刷手間、麻醉預備室100000（準潔凈）門診、急診、感染手術室走廊、麻醉復蘇室8潔凈手術部人流、物流的管理嚴格控制參觀人員人數(shù)一般情況下一臺手術參觀人次控制在3人以下，對特殊手術參觀人次控制在2人以下。參觀人員進入手術間后應限制在指定的區(qū)域內，與手術野至少保持1M的距離進入手術室必須更換洗手衣褲、鞋帽女士不可用粉、頭發(fā)噴霧劑和指甲油之類的化妝品，以減少污染來源9潔凈手術部器材物品的管理手術間器材、物品相對固定，專人保管手術間的手術床、器械臺、腳踏、電刀、吸引器、麻醉機等常規(guī)物品放于手術間固定位置，洗手護士負責術后清潔，巡回護士負責術后整理工作器材物品的清潔工作均應在手術結束后，層流系統(tǒng)關閉前進行，并濕試清掃。室內無人時，才可停止運轉一次性醫(yī)療用品進入層流環(huán)境前要撤除外包裝，減少污染層流手術室無菌間物品擺放應在層流板下，左右通透性好，貨架為鏤空式，貨架上端距屋頂50CM以上，距墻5CM以上，離地面2025CM以上，柜面清潔干燥。1011層流凈化的管理每天術前1H啟動凈化空調機至低速狀態(tài)，術前30MIN將開關調至高速運行。長期不用的手術間應做好手術間及回風口等清潔工作，提前3H開機，并做好空氣細菌培養(yǎng)（一個月一次）接臺手術間隔15分鐘以上，使空調系統(tǒng)連續(xù)運行，盡量排除上一臺手術污染的塵粒，減少手術間空氣污染，避免交叉感染禁止在手術間制作敷料，整理包布，每臺的包布都應和污敷料一起送洗，做到一用一洗，減少棉絮類飛揚12手術體位手術體位是指術中患者的位式，由患者的臥姿、體位墊的使用、手術床的操縱3部分組成。正確的手術體位，可獲得良好的術野暴露（尤其是深部手術），防止神經、肢體等意外損傷的發(fā)生，縮短手術時間；反之，則可造成手術操作困難，可能導致重要器官的損傷、大出血或嚴重后果。因此，必須熟練掌握手術體位的擺放。總體要求患者舒適、安全、無并發(fā)癥；充分顯露術野、便于醫(yī)生操作；固定牢靠、不易移動；不影響呼吸循環(huán)功能。13仰臥位適用于胸、腹部、下肢等手術。14側臥位適用于肺、食管、側胸壁、側腰部（腎及輸尿管中、上段）手術等。15俯臥位適用于顱后窩、頸椎后路、脊柱后入路、骶尾部、背部、痔等手術。16截石位適用于肛門、尿道、會陰部、經腹會陰聯(lián)合切口、陰道手術、經陰道子宮切除、膀胱鏡檢查、經尿道前列腺電切割手術等。17坐位適用于鼻中隔矯正、鼻息肉摘除、局麻扁桃體手術等。18一、手術護士的職責1、了解病情，熟悉手術方案，檢查器械車上手術所需器械、物品，手術護士應比手術醫(yī)生提前15分鐘刷手，整理清點器械物品。2、嚴格遵守術中無菌技術操作原則，并監(jiān)督他人執(zhí)行。隨時保持手術車、器械托盤的無菌和整潔。3、術中配合姿勢端正，集中精力，觀察手術進程，主動配合手術。4、術中切下的標本妥善保管，不得遺失。195、開胸、開腹、開顱或其他深部手術，手術前，關閉體腔前、關閉體腔后洗手護士與巡回護士及手術者認真清點器械、敷料和其他物品。如有疑問，手術者必須認真檢查傷口內是否遺留，必要時X線協(xié)助檢查，并記錄在案。6、手術結束后，處理術中所用器械物品，按照程序洗刷干凈。貴重器械，嚴格交班。7、已打開的無菌包未被污染如手術衣包，應無菌操作包好，可保留24小時。8、已鋪置未用的無菌車、盤保留時間為6小時，6小時候后重新滅菌。20二、手術中無菌技術操作原則1、手術中穿好手術衣，戴好手套后，不可任意走動或離開手術間。2、手術醫(yī)生鋪畢第1層無菌巾后，必須重新消毒雙手1次。3、手術人員臍以下，肩以上部位為有菌區(qū)，手術車平面以下為有菌區(qū)，故手術器械、敷料、針線等不可低于該平面，如違反上述原則，必須重新滅菌。214、手術護士不得從身后或頭頂傳遞器械，必要時可在術者臂下傳遞，但不得低于手術臺邊緣，手術者不可隨意伸臂橫過手術區(qū)取器械。5、手術開始后，手術車上任何器械和物品，均不能給其他手術使用，嚴防交叉感染，但可在兩臺手術開始前預留，并及時記錄在本，以免器械物品清點不清。6、從無菌容器內已取出的物品，即是未被污染，也不可放回原容器中。227、皮膚切口前及縫合前、縫合后要用75酒精棉球消毒切口周圍皮膚。8、切開污染臟器前，用紗墊保護周圍組織，以防污染手術野。9、術中被污染的器械，如接觸消化道、呼吸道、生殖道等粘膜的刀、剪、鑷、持針器等要放入彎盤內，不可再用，若非用不可者，必須用75酒精棉球進行擦拭消毒。10、手術人員如手套破損，手術衣浸濕應立即更換。2311、手術車、器械盤浸濕后，立即加鋪兩層以上無菌巾，以防污染，取用無菌液體時防止液體外濺。無菌液打開后，應一次用完不保留，以防瓶蓋污染瓶內口再次傾倒時污染無菌液。12、手術人員交換位置時，應先退后一步，兩手抱在胸前，轉身背靠背進行。13、術中更換手術衣時，應先脫手術衣、后脫手套。24三、無菌技術操作原則1、手術人員必須嚴格遵守“無菌”技術操作原則。2、術中探查應從遠端開始最后探查腫瘤部位，探查動作要輕，避免擠壓腫瘤，以防瘤細胞脫落，造成擴散轉移。3、術中切除腫瘤前，應用紗布包裹腫塊，以隔離腫瘤與其他臟器的接觸。4、接觸腫瘤的器械應放在彎盤內，不可再用。255、接觸腫瘤的紗布、紗墊等應丟棄，被流出液或沖洗液污染的敷料應及時更換。6、探查腫瘤后應及時更換手套。7、腫瘤手術關閉體腔或皮膚前，應用4042C無菌蒸餾水（或加以抗癌劑）沖洗體腔或創(chuàng)口，浸泡1015分鐘，吸凈后再用溫無菌生理鹽水沖洗23次。26四、乙型肝炎患者手術處理原則1、乙型肝炎手術患者必須安排在感染手術間內施行。2、為防止交叉感染，此類手術禁止參觀。3、術前用物準備力求簡單，敷料以一次性為最好。4、術中使用的紗布、紗墊、棉球和一次性敷料、手套、注射器等全部裝入醫(yī)療黃色感染垃圾袋內焚燒處理。275、術中所用布類敷料（包括本臺手術人員所穿的洗手衣）嚴格以黃色感染垃圾袋裝好送洗衣房，提示必須先浸泡于2000MGL的含氯消毒液3060分鐘，方可取出流水沖凈晾干。6、術中所用器械、碗盤類物品，必須浸泡于的2000MGL含氯消毒液60分鐘取出，流水洗凈，高壓蒸汽滅菌后行常規(guī)處理（上油打包再次高壓蒸汽滅菌）。287、術中所用吸引瓶等，在手術開始前按容積倒入2000MGL含氯消毒液，術后再浸泡于2000MGL含氯消毒液消毒液60分鐘后取出流水沖凈，污物桶、污物盆套以黃色感染垃圾袋保護，桶內按容積倒入2000MGL含氯消毒液原液，術后60分鐘將已消毒處理的污水倒入下水道，取出垃圾袋同前感染垃圾一起裝袋送焚燒。8、手術間臺面、墻面、地面等以消毒液擦拭消2000MGL含氯消毒液毒，凈化一小時后關閉。29五、特殊感染手術處理原則1、破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等細菌感染的手術稱為特殊感染手術。此類手術必須在感染手術間內施行。2、為防止交叉感染，此類手術禁止參觀。3、術前用物準備力求簡單，敷料以一次性為最好。4、術前盡量將手術間內不需要的物品搬到室外，安排室內、室外各一位巡回護士進行配合。5、術中使用的紗布、紗墊、棉球和一次性敷料、手套、注射器等全部裝入醫(yī)療黃色感染垃圾袋內，術后送達專人統(tǒng)一焚燒。306、術中所用器械、碗盤類物品，必須浸泡于2000MGL含氯消毒液30分鐘取出，流水洗凈，高壓蒸汽滅菌后行常規(guī)處理。7、術中所用吸引瓶等手術開始前按容積倒入等比例2000MGL含氯消毒液，術后再浸泡于30分鐘后取出流水沖凈，污物桶、污物盆套以黃色感染垃圾袋保護，桶內按容積倒入2000MGL含氯消毒液，術后30分鐘將已消毒處理的污水倒入下水道，取出垃圾袋同前感染垃圾一起裝袋送焚燒。318、手術間臺面、墻面、地面等以2000MGL含氯消毒液擦拭消毒，封閉24小時后凈化一小時繼續(xù)封閉，做室內物品及空氣細菌培養(yǎng)，結果合格后方可開放使用，有細菌生長按上述原則重新處理。9、室內參與手術人員須穿雙層手術衣、戴雙層帽子口罩、雙手套雙腳套及防護眼罩，術后脫去外層分類裝袋，眼罩置于手術間熏蒸處理。32手術中無菌器械物品的整理一、無菌器械臺的整理手術器械臺一般分為大、小兩種，要求結構簡單、堅固、輕便及易于清潔滅菌，有輪可推動，臺面四周有欄邊、欄高4～5CM，防手術器械滑下。整理步驟為1、根據(jù)手術的性質及范圍，選擇不同規(guī)格清潔、干燥、平整的器械車，備齊相應的器械包、敷料包、手術衣包、無菌持物鉗及所需無菌物品推至手術間。332、選擇寬敞區(qū)域（若在房間一角周邊距墻面及其他物體60CM）開臺。3、徒手打開器械包外層包布，用無菌持物鉗開內層包布，順序為先對側后近側，無菌器械臺的鋪巾保證46層，四周垂于車緣下30CM。4、根據(jù)器械護士與手術者及患者不同手術部位的站位關系確定器械臺物品擺放位置，原則上器械護士站在手術病人左側或右側位置基本固定，而上腹部手術主刀者站在患者右側，盆腔手術主刀者站在患者左側，以上腹部手術器械護士站在手術者對側即手術患者左側為例，將器械車臺面分為6區(qū)，按器械物品使用順序、頻率分類擺放34（1）左13為隔離區(qū)，鋪一塊方巾加厚，左上區(qū)置大盆盛無菌鹽水，無菌手套根據(jù)手術者的尺碼依先后順序立式折疊放于盆右側與器械臺緣之間，左下區(qū)置消毒碗內盛消毒碘紗，彎盤內盛小藥杯裝酒精棉球、縫針盒、刀片、綫卷，向內依次放置刀、剪、鑷、針持，手術開始后從術野撤下的器械也集中擺放在方巾以內區(qū)域形成隔離區(qū)。（2）中上區(qū)擺放穿好的縫針線，備用的電刀、吸引管及貼膜。（3）中下區(qū)排列整臺手術將用的血管鉗，拉鉤。右上區(qū)整齊疊放紗布、紗墊。右下區(qū)置器械盒依可能用到的器械順序，擺放備用器械物品。器械護士站在手術者同側（手術病人右側）時，無菌器械臺物品正好左中右區(qū)反向擺放。35二、無菌器械托盤的整理1、器械托盤為高低可調的長方形托盤。橫置于病人相應手術部位之上，按手術需要放1～2個，如為胸部手術，則托盤橫過骨盆部位，上腹部手術置于大腿中上13緣，盆腔手術橫過膝部，頸部手術，置于頭部以上，頭部手術則置于肩頸部上方。2、無菌器械盤是器械臺的補充形式，在手術準備時擺好位置，于手術區(qū)鋪大單前先以雙層手術單蓋好，鋪單后其上放方巾一塊，保證臺面46層，以備手術時放置器械用品，協(xié)助器械護士快速傳遞。363、手術開始后無菌托盤上擺放正在使用或即將使用的物品，應按照手術步驟放置物品種類和數(shù)量，處于不斷運轉狀態(tài)，及時更換，簡明清晰，不可堆積。4、按器械物品使用順序、頻率及方便快捷的原則分前后兩區(qū)（1）近術野側臺布下層壓線，自器械護士由近至遠依次擺放4、7、1、10號線，平整臺面，上層依次擺放小彎鉗、中彎鉗、大彎鉗、直鉗、刀、彎剪、直剪、鑷、皮膚拉鉤（2）遠術野側由近至遠依次擺放針線、KD粒、備用器械、深部拉鉤、小碗盛濕紗布。37三、鋪無菌臺及無菌托盤的注意事項1、無菌臺應為手術日晨與手術同時鋪妥。2、備用（第二、第三手術接臺）無菌臺要用雙層無菌單蓋好，如暫時不用，超過6小時者不能再用。3、鋪無菌臺的無菌單應下垂臺緣下30CM以上，周圍的距離要均勻，緣下應視為污染區(qū)，不可將器械物品置于其外緣。4、未穿無菌手術衣及戴無菌手套者，手不得穿過無菌區(qū)及接觸無菌臺內的一切物品。385、小件物品應放彎盤里，如刀片、綫卷、針盒、注射器等，一方面保持器械臺整齊，另一方面避免丟失。6、妥善保管縫針，縫針細小，術中極易被手套、敷料粘附而丟失，導致物品清點不清，因此，縫針應放在針盒內或隨時別在小紗布上，若縫針離開針盒，必須保持針不離鉗，不可隨意擺放在臺面，以免丟失。7、凡垂落于臺緣以下的器械或物品視為污染，不可再用或向上拉提，需再用時必須重新更換。8、器械物品的擺放順序是以器械護士為中心，分近側、遠側，以切口為中心分近心端（近術野側）、遠心端（遠術野側）。39四、鋪無菌單1、鋪無菌手術單由洗手護士和手術醫(yī)生共同完成。2、洗手護士將無菌巾傳遞給手術醫(yī)生，手術醫(yī)生分兩步操作未穿手術衣、未戴手套，直接鋪一層切口單；雙手臂重新消毒，穿好手術衣、戴好手套方可鋪其它層單。3、鋪無菌單時，距離切口23CM懸垂至床緣30CM以下，至少4層。4、無菌巾一旦放下不要再移動，必須移動時只能由內向外不能由外向內。405、鋪巾順序原則上第一層是從相對干凈到較干凈、先遠側后近側的方向進行遮蓋。如腹部手術鋪巾順序為先下后上先對側后同側。鋪無菌手術單的幾種方法1手術部位皮膚消毒后，由執(zhí)行消毒的醫(yī)師和器械護士，按順序于手術區(qū)周圍先鋪無菌巾，再鋪蓋無菌單。大手術要求將患者全身或大部遮住，僅露出切口部。一般至少要蓋有四層無菌巾單。412幾種常見手術的無菌巾、單鋪蓋方法如下（1）腹部手術需無菌巾5塊，中單3條及剖腹單1條，其鋪蓋步驟①護士傳遞第1塊無菌巾折邊向著醫(yī)師，醫(yī)師接第1塊無菌巾，蓋住切口下方；②第2塊無菌巾蓋住切口對側；④第3塊無菌巾蓋住切口上方；⑤第4塊無菌巾蓋住切口近醫(yī)師貼身側；42⑥三塊無菌中單鋪置手術切口四周頭端一塊腳端一塊，無菌托盤起始鋪第三塊；⑦鋪剖腹單，開口正對切口部位，先向上展開，蓋住麻醉架，再向下展開，蓋住手術托盤及床尾。⑧將薄膜手術巾放于切口一側，撕開一頭防粘紙并向對側拉開；將薄膜手術巾敷于手術切口部位；43（2）胸部；（側臥式）手術需無菌巾6塊，部胸單1條、中單3條，鋪蓋步驟①先用雙折的中單（或臺布）2條置于身體兩側的下方；②用無菌巾4塊遮住切口四周；③鋪剖胸單；④器械托盤上置無菌巾1塊。（3）會陰部手術需中單4條，無菌巾5塊，，鋪單步驟①將中單雙折置于患者臀部下面；②用4塊無菌巾固定于手術區(qū)的四周；③腿部分別以兩塊中單對折后包裹遮蓋；另一快由腹股溝向腿側覆蓋器械托盤；④醫(yī)師及護士共同鋪置剖腹單，器械托盤上加鋪方巾一塊。44（4）上肢手術需臺布2塊，無菌方巾68塊，無菌繃帶1圈，中單2條。鋪蓋步驟以肘部手術為例①上肢抬高消毒后，自腋部向下橫置雙折包布；②四折無菌巾環(huán)繞充氣止血帶，用巾鉗固定；③放平手臂，用雙層無菌巾包好，并用無菌繃帶包扎。③鋪一臺布蓋住胸口部及麻醉架，其下緣在上臂已環(huán)繞的無菌巾之下，用巾鉗緊貼皮膚固定。手術區(qū)上下再鋪中單各一塊，達到4層以上無菌敷料層。45（5）下肢手術需臺布2塊、中單3條、無菌巾35塊、剖腹單1條、無菌繃帶1卷。以膝部手術為例，鋪蓋步驟①抬高下肢消毒皮膚后，自臀部往下橫鋪雙折中單，蓋住手術臺及對側下肢；②四折無菌巾圍繞手術區(qū)上方，用巾鉗固定，再用雙層包布包扎小腿及腳，外面用無菌繃帶包扎；③鋪中單，上緣向頭部展開，下緣圍繞于無菌巾的下緣，以巾鉗固定兩單的連接處；④套襪套（無菌手套），鋪剖腹單，手術側下肢由洞口伸出。46（6）乳房根治術需臺布3條，中單6條，無菌巾810塊，無菌繃帶1卷。鋪蓋步驟①抬起患側上肢，進行皮膚消毒，用雙層臺布鋪于術側胸外側下及肩下，用另一臺布遮蓋上臂托架。②用雙層無菌巾鋪于上述臺布的上面，放下手及前臂，用無菌巾將手及前臂包好，并用無菌繃帶包扎。③用無菌巾遮蓋手術區(qū)的四周（即鎖骨以上、胸骨中線、肋緣下、腋后線及肩部等），一般需用無菌巾56塊。47謝謝

簡介：外科護理學第八章?lián)p傷病人的護理蔡潔柳州市人民醫(yī)院第八章?lián)p傷病人的護理421433本章小結3目錄1111本章重點難點1概念損傷、開放性創(chuàng)傷、閉合性創(chuàng)傷、燒傷、擠壓綜合征。2創(chuàng)傷病人急救原則保存生命；恢復功能；顧全解剖完整性。3換藥的原則遵守無菌操作原則、換藥環(huán)境和時間、換藥順序、換藥次數(shù)的要求。4燒傷病人的評估計算燒傷面積的方法（中國新九分法、手掌法）、評估燒傷深度和嚴重程度（三度四分法）。5燒傷病人早期補液方案傷后第一個24小時補液量按病人每公斤每1燒傷面積補液15ML小兒18ML，嬰兒2ML計算；傷后第二個24小時補液量為第一個24小時計算量的一半，日需量不變。第三個24小時補液量根據(jù)病情變化決定。6燒傷病人創(chuàng)面護理創(chuàng)面的早期處理、包扎療法的護理、暴露療法的護理、去痂植皮護理、感染創(chuàng)面的處理。7毒蛇咬傷的現(xiàn)場急救措施縛扎、沖洗、排毒。本章重點難點第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理案例導入急診科急送來一位因車禍導致左小腿部分離斷傷的病人。病人訴左小腿疼痛。檢查左小腿中段碾壓傷，不全離斷。左大腿中段扎有一止血帶，病人面色蒼白，痛苦面容，呻吟，左下肢運動障礙，血壓8042MMHG，脈搏細速130次分。如果你是急診科護士，請思考1你應立即為該病人做哪些急救處理2協(xié)助醫(yī)生盡快完成哪些檢查3主要做好哪些病情觀察第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理一、定義創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于人體，造成組織結構完整性破壞或功能障礙，是常見的一種損傷。第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理二、創(chuàng)傷后的病理生理局部反應是由于組織結構破壞，或細胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留所致。局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛的炎癥反應，是非特異性的防御反應，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復。全身性反應神經一內分泌系統(tǒng)反應、體溫變化、代謝變化、免疫反應組織修復1組織修復過程3個階段炎癥反應階段、細胞增生和肉芽形成階段、組織塑形階段2創(chuàng)傷愈合的類型兩種一期愈合（又稱原發(fā)愈合）、二期愈合（又稱瘢痕愈合）第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理二、創(chuàng)傷后的病理生理傷口愈合的類型第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理三、創(chuàng)傷的分類第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理按受傷部位分類頭面部創(chuàng)傷三、創(chuàng)傷的分類按皮膚完整性分類右下肢開放性創(chuàng)傷按致傷因素分類左手腕撕脫傷第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理四、護理評估健康史病人一般情況的評估年齡、性別、婚姻、文化、職業(yè)、飲食、睡眠等。詳細詢問受傷史，了解致傷原因、部位、時間，受傷當時和傷后的情況，受傷后曾接受過何種急救和治療。既往健康狀況，有無藥物過敏史等。第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理四、護理評估身體狀況癥狀第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理四、護理評估身體狀況體征第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理四、護理評估第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理處理原則四、護理評估第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理五、護理問題與護理目標第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理六、護理措施第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理救治工作原則保存生命、恢復功能、顧全解剖完整性。六、護理措施急救護理第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理六、護理措施軟組織閉合性創(chuàng)傷的護理第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理六、護理措施軟組織開放性創(chuàng)傷的護理第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理六、護理措施深部組織或器官損傷的護理提供專業(yè)及生活照顧第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理六、護理措施心理護理健康指導第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料案例導入黃女士，32歲，右前臂被玻璃割傷30分鐘，送至醫(yī)院急診。檢查生命體征正常，右前臂橈側中段7CM長可見皮下組織并有活動性出血的傷口。如果你是急診科的當班護士，當你接診該病人時，請思考1黃女士的首要處理措施是什么2在協(xié)助醫(yī)生清創(chuàng)時，應注意哪些事項第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料一、清創(chuàng)術第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料清創(chuàng)術是處理開放性損傷最重要、基本、有效的手段。通過清創(chuàng)，可使污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，開放性損傷變?yōu)殚]合性損傷，爭取傷口一期愈合，清創(chuàng)越早效果越好，應爭取在傷后6～8小時內施行。一、清創(chuàng)術第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料目的二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料二、更換敷料法第二節(jié)清創(chuàng)術與更換敷料第三節(jié)燒傷病人的護理案例導入劉先生，53歲，1小時前在某歌舞廳火災中被大火燒傷軀干前部及面部。查體胸腹部及面部有大小不等水皰，泡壁較厚、基底蒼白、濕潤。作為燒傷科病房的護士，今天正好是你值班，在接診該病人時，請思考1估計劉先生燒傷面積、程度2劉先生當前主要護理問題是什么對劉先生應采取哪些護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理一、定義燒傷是由熱力（火焰、熱水、蒸氣及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學物質作用于人體所引起的局部或全身損害，其中以熱力燒傷最為常見。第三節(jié)燒傷病人的護理二、病理生理第三節(jié)燒傷病人的護理三、護理評估健康史1受傷史了解何種原因導致燒傷；熱源種類、溫度、受熱時間；了解燒傷現(xiàn)場情況和傷后急救措施的實施情況，其次了解既往有無慢性疾患等。2影響傷情的因素如呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷，死亡率較高。顏面部、手、生殖器或關節(jié)處燒傷，即使面積不大，也應考慮其嚴重性。了解是否合并骨折、軟組織損傷，顱內、胸腔和腹腔內臟器的損傷。第三節(jié)燒傷病人的護理三、護理評估第三節(jié)燒傷病人的護理燒傷面積計算中國新九分法成人體表各部位表面積的估計（）身體狀況三、護理評估第三節(jié)燒傷病人的護理燒傷面積計算手掌法以病人本人五指并攏的1個手掌面積約為1計算，適用于較小面積燒傷的估測或九分法的補充。手掌法示圖身體狀況三、護理評估燒傷的深度按組織損傷的層次，按國際通用的三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。第三節(jié)燒傷病人的護理燒傷深度示圖身體狀況三、護理評估燒傷的深度第三節(jié)燒傷病人的護理身體狀況三、護理評估淺Ⅱ度燒傷深Ⅱ度燒傷第三節(jié)燒傷病人的護理三、護理評估燒傷嚴重程度第三節(jié)燒傷病人的護理身體狀況三、護理評估輔助檢查1實驗室檢查較嚴重的燒傷可發(fā)生血管內凝血、紅細胞破壞，故病人有紅細胞、血紅蛋白減少及血紅蛋白尿；感染時白細胞、中性粒細胞百分率明顯增多；分解代謝增強，以及腎功能的損害，可引起尿素氮變化。2影像學檢查X線胸片有助于了解肺部有無損傷及感染。3其他尿量可了解全身血容量及腎功能狀況。檢查血中電解質、血氣分析了解有無水、電解質和酸堿平衡紊亂。第三節(jié)燒傷病人的護理三、護理評估心理社會狀況1了解病人心理承受狀況。2判斷病人及家屬對預后的認知程度。3了解病人對治療所承受能力，評估病人預后適應工作和生活自理能力。第三節(jié)燒傷病人的護理三、護理評估1早期及時輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克。2深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3及時糾正休克，控制感染同時，維護重要臟器功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。4重視形態(tài)、功能的恢復。第三節(jié)燒傷病人的護理處理原則四、護理問題與護理目標第三節(jié)燒傷病人的護理五、護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理現(xiàn)場救護五、護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理輸液護理五、護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理創(chuàng)面護理五、護理措施創(chuàng)面護理第三節(jié)燒傷病人的護理創(chuàng)面護理五、護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理康復護理五、護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理心理護理五、護理措施第三節(jié)燒傷病人的護理健康指導第四節(jié)咬傷病人的護理蛇咬傷癥狀第四節(jié)咬傷病人的護理創(chuàng)口表現(xiàn)無毒蛇咬傷時，皮膚留下細小齒痕，局部稍痛，可起水皰，無全身反應。毒蛇咬傷，留下一對較深齒痕，咬傷后，局部傷處疼痛，腫脹蔓延迅速，淋巴結腫大，皮膚出現(xiàn)血皰、瘀斑，甚至局部組織壞死體征全身表現(xiàn)全身虛弱、口周感覺異常、肌肉震顫、發(fā)熱惡寒、煩躁不安、頭暈目眩、言語不清、惡心嘔吐、吞咽困難、肢體軟癱、腱反射消失、呼吸抑制，最終導致循環(huán)呼吸衰竭蛇咬傷處理原則1急救處理傷肢近心端縛扎、大量清水沖洗傷口、排毒緩慢擠壓傷肢促使毒液流出2傷口處理傷口濕敷和外敷中草藥、局部阻滯療法3全身治療解毒治療、防治感冒、重癥治療蛇咬傷第四節(jié)咬傷病人的護理護理措施1現(xiàn)場急救（1）穩(wěn)定病人情緒，傷肢制動后放低抬送醫(yī)院，嚴禁走路或跑步，以免加速毒液擴散。（2）減少蛇毒吸收傷肢近心端縛扎，以減少蛇毒吸收。（3）傷口排毒用大量清水沖洗傷口及周圍皮膚，再用3過氧化氫或1∶5000高錳酸鉀溶液反復沖洗傷口。向肢體遠端方向擠壓傷口（促使毒液）；吸吮法（拔火罐或吸奶器）。（4）局部降溫將傷肢浸入冷水（4℃～7℃）3～4小時，后用冰袋。減輕疼痛、減少毒素吸收，降低毒素中酶的活力與局部代謝。（5）轉運病人轉運途中保持傷口與心臟部位持平，不宜抬高傷肢。蛇咬傷第四節(jié)咬傷病人的護理2病情觀察監(jiān)測生命體征、神志、尿量，注意發(fā)生中毒性休克，心、肺、腎功能衰竭，內臟出血等。3傷口處理盡快破壞殘存在傷口的蛇毒。4減輕機體中毒癥狀防治感染；應用抗蛇毒血清，中和毒素；選用中草藥排毒利尿。5支持療法加強各器官功能的支持治療。6心理護理安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。7健康指導宣傳毒蛇咬傷的有關知識，強化自我防范意識。學會綁扎、沖洗、排毒等急救方法。護理措施本章小結