細(xì)菌性痢疾與霍亂護(hù)本內(nèi)科護(hù)理學(xué)

1、細(xì)菌性痢疾,概 念,由志賀菌（痢疾桿菌）引起的急性腸道傳染病，又稱志賀菌病。 臨床表現(xiàn)—腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀，嚴(yán)重者有感染性休克和(或)中毒性腦病 病變部位：直腸、乙狀結(jié)腸炎癥與潰瘍,04:38,病 原 學(xué),病原體 志賀菌（痢疾桿菌） 屬腸桿菌科志賀菌屬，G– 桿菌分 型 目前分為4群及47個(gè)血清型痢疾志賀菌 A（病情最重）福氏志賀菌 B（我國(guó)主要，易轉(zhuǎn)慢

2、性）鮑氏志賀菌 C（我國(guó)較少）宋內(nèi)志賀菌 D（我國(guó)較主要，病情最輕）,病原學(xué),痢疾桿菌無(wú)鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。 普通培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好，37℃水中存活20天; 在水果、蔬菜及腌菜中能生存10~20日； 在陰暗潮濕土壤存活34天，冰塊中存活96天; 日光直接照射30min，加熱60℃ 10min, 煮沸 2min即死; 一般化學(xué)消毒劑及酸能將其殺滅,流行病學(xué),1．傳染源 急、慢性病人及帶菌者（急性

3、菌痢早期排菌量大，傳染性最強(qiáng)）。非典型病人、慢性病人及帶菌者易忽略，流行病學(xué)意義更大。 2．傳播途徑 糞-口傳播(經(jīng)消化道傳播)。病原菌污染水、食物、生活用品或手，經(jīng)口感染；亦可通過(guò)蒼蠅污染食物而傳播。在流行季節(jié)可進(jìn)食被污染食物或飲用污染的水，引起食物型或水型的暴發(fā)流行。,3．人群易感性 普通易感。病后可獲得一定免疫力，但時(shí)間較短暫，1年后免疫消失，而且各菌群和血清型之間無(wú)交叉免疫，故菌痢可多次發(fā)病。 4．流行

4、特征 本病在我國(guó)各地均有發(fā)生，可出現(xiàn)暴發(fā)或流行；農(nóng)村多于城市；全年均可發(fā)生，夏秋季多見；兒童發(fā)病率最高。,流行病學(xué),發(fā)病機(jī)制,痢疾桿菌經(jīng)口進(jìn)入人體是否發(fā)病取決于：,痢疾桿菌具有致病性的3個(gè)因素：具有介導(dǎo)細(xì)菌吸附的光滑型脂多糖O抗原具有侵襲上皮細(xì)胞并在其中繁殖的能力侵襲、繁殖后可產(chǎn)生毒素,,,大部分被胃酸殺死,少量細(xì)菌進(jìn)入腸道,,正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障,免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖,,黏膜炎癥反應(yīng)

5、+ 小血管循環(huán)障礙,痢疾桿菌進(jìn)入消化管,腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍,,腹痛、腹瀉和膿血便,,細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥,,,營(yíng)養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童,偶然發(fā)生敗血癥,,,志賀菌釋放外毒素,,病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,,,急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖,志賀菌屬釋放內(nèi)毒素,,,發(fā)熱及毒血癥癥狀,機(jī)體對(duì)之敏感,,產(chǎn)生強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng),,,血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì),,,全身小血管痙攣導(dǎo)致

6、急性微循環(huán)障礙,內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成,,加重微循環(huán)障礙,,感染性休克和重要臟器衰竭,,腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝,內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用,中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制,主要見于兒童（2-7歲）。內(nèi)毒素的作用。與某些兒童的特異性體質(zhì)，神經(jīng)發(fā)育不健全有關(guān)。對(duì)細(xì)菌毒素呈強(qiáng)烈反應(yīng)致急性微循環(huán)障礙甚至DIC。,中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制,血管痙攣 微循環(huán)障礙 組織缺血缺氧

7、 回心血量不足 腦缺氧 代謝障礙 心排出量減少 腦水腫 酸性產(chǎn) 血管通透 呼吸衰竭 物增多 性 增 強(qiáng) 酸中毒 血漿外滲 血容量不足 血管擴(kuò)張,腦 病,休 克,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,毒血癥,,臨床分型,臨

8、床表現(xiàn),潛伏期一般1～4d ，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)7d。痢疾志賀菌感染臨床表現(xiàn)較重，宋內(nèi)氏痢疾桿菌感染多較輕 ，福氏痢疾桿菌感染病情輕重介于兩者之間，但易轉(zhuǎn)為慢性。,臨床表現(xiàn),1. 急性菌痢 （1）普通型（典型） 起病急，有畏寒、高熱，繼之出現(xiàn)腹痛，腹瀉、里急后重。大便每日可十多次至數(shù)十次，初為稀便，可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗?。體檢有左下腹壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。及時(shí)治療，多于1周左右病情逐漸恢復(fù)而痊愈，少數(shù)未經(jīng)治療者可發(fā)展

9、為慢性。,臨床表現(xiàn),1. 急性菌痢 （2）輕型（非典型） 全身毒血癥狀和腸道癥狀均較輕，不發(fā)熱或低熱，腹瀉次數(shù)少，每日可數(shù)次，多為稀便有粘液但無(wú)膿血，腹痛輕，無(wú)明顯里急后重。病程短，3～7d可自愈，亦可轉(zhuǎn)為慢性。,臨床表現(xiàn),1. 急性菌痢 （3）重型 多見于老年、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者； 急性發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排除片狀假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯；

10、后期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐，嚴(yán)重失水可引起外周循環(huán)衰竭； 常有酸中毒和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，少數(shù)出現(xiàn)心、腎功能不全。,臨床表現(xiàn),（4）中毒型：多見于2～7歲兒童。根椐其臨床表現(xiàn)可分3型： ①休克型（周圍循環(huán)衰竭型） 主要臨床表現(xiàn)： 全身中毒癥狀：高熱，意識(shí)障礙 感染性休克：面色蒼白，四肢厥冷，脈博細(xì)速，心音低遠(yuǎn)，血壓下降，尿量減少等。,臨床表現(xiàn),（4）中

11、毒型： ②腦型（呼吸衰竭型） 由于腦血管痙攣引起腦組織缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。 表現(xiàn)為煩躁不安、頻繁抽搐及程度不等的意識(shí)障礙，瞳孔大小不等，對(duì)光反射遲鈍或消失，肌張力增高，亦可出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整，深淺不均，呈雙吸氣或嘆息樣呼吸等呼吸衰竭表現(xiàn)。此型較嚴(yán)重，病死率高。,臨床表現(xiàn),（3）中毒型： ③混合型 可同時(shí)具有上述兩型之表現(xiàn)，最為危險(xiǎn)，病死率很高。,

12、臨床表現(xiàn),2．慢性菌痢 指急性菌痢病程遷延不愈超過(guò)2個(gè)月以上者即為慢性菌痢。 發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：如急性期未及時(shí)診斷及抗菌治療不徹底者；或?yàn)槟退幘旮腥?；亦可因患者原有營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下；或原有慢性疾病如胃腸道疾病、慢性膽囊炎或腸寄生蟲病等。,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)可分3型： （1）慢性遷延型：急性菌痢遷延不愈，長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、大便常有粘液及膿血、伴有乏力、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等癥狀。

13、亦可腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。 （2）慢性急性發(fā)作型：有慢性菌痢病史，因進(jìn)食生冷食物、勞累或受涼等誘因引起急性發(fā)作，出現(xiàn)腹痛、腹瀉及膿血便。 （3）慢性隱匿型：1年內(nèi)有急性菌痢病史，臨床無(wú)明顯腹痛、腹瀉癥狀、大便培養(yǎng)有痢疾桿菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查腸粘膜有炎癥甚至潰瘍等病變。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）血R：WBC ↑ 、N↑、Hb↓ (慢性) （2）糞便檢查： 常規(guī)—外觀為粘液膿血便，鏡檢有RBC、WBC、PC、Mφ。

14、 病原學(xué)——培養(yǎng)+藥敏 注意點(diǎn)：盡早，多次，標(biāo)本新鮮，取膿血部分，抗生素應(yīng)用之前送檢 PCR——直接檢查糞便中的 志賀菌屬核酸,22,診斷要點(diǎn),1.流行病學(xué)資料　 夏秋季、兒童、不潔飲食史等。 2.臨床表現(xiàn)　 ①有腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重、左下腹壓痛等考慮普通型菌痢;②急性菌痢病程超過(guò)2個(gè)月考慮慢性菌痢;③兒童有高熱、驚厥、意識(shí)障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥

15、狀輕微考慮中毒型菌痢。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查　 急性期病人可有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，慢性菌痢病人則可有貧血。糞便鏡檢有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞及紅細(xì)胞，糞便培養(yǎng)檢出志賀菌。,治 療,1.治療原則：應(yīng)根據(jù)臨床類型制定（1）普通型：積極抗菌治療，做好一般對(duì)癥治療（2）中毒性：積極對(duì)癥治療，兼顧病原治療 （3）慢 性：一般治療與抗菌治療并重 2.治療方法：（1）普通型：病原治療 、一般治療、對(duì)癥治療

16、 （2）中毒性：一般治療、對(duì)癥治療 、病原治療 （3）慢 性：一般治療、病原治療 、對(duì)癥治療,治 療（一）急性菌痢,１.一般治療　 患者按消化道隔離至臨床癥狀消失，糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。毒血癥狀重者須臥床休息。飲食以少渣易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，脫水輕且不嘔吐者，可口服補(bǔ)液。不能進(jìn)食者則須靜脈補(bǔ)液。,治 療（一）急性菌痢,2.病原治療： ①第三代喹諾酮類：左氧氟沙星，療程5～7d

17、。因此類藥可引起骨骺損害，孕婦、兒童、哺乳期婦女禁止應(yīng)用。 ②第三代頭孢菌素：他曲哌噻等 ③氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星對(duì)耐藥的痢疾桿菌亦有較強(qiáng)的抑菌作用。 ④復(fù)方磺胺甲基異惡唑（SMZ-TMP）：目前對(duì)本藥耐藥的菌株雖有所增加，但對(duì)多數(shù)菌痢病人仍有較好的療效。10～14d為一療程。此藥對(duì)腎臟有損害，有腎病、及磺胺過(guò)敏者忌用。,治 療（一）急性菌痢,3.對(duì)癥治療： 高熱者可用

18、物理降溫或小量退熱劑，腹痛劇烈者可用解痙藥物如阿托品、山莨菪堿、顛茄等。毒血癥癥狀嚴(yán)重者，可酌情小劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。,治 療（二）中毒型菌痢治療,1.對(duì)癥治療： （1）高熱： 應(yīng)用物理降溫或藥物降溫。如高熱伴驚厥者可用地西泮，水合氯醛或苯巴比妥；如有躁動(dòng)不安及反復(fù)驚厥可用亞冬眠療法。,治 療（二）中毒型菌痢治療,（2）抗休克： ①快速靜脈滴注低分子右旋糖酐及葡萄糖鹽水?dāng)U充血容量； ②

19、同時(shí)予以5％碳酸氫鈉糾正酸中毒； ③在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿、解除微血管痙攣，如血壓仍不回升可加用升壓藥物，多巴胺、阿拉明，以增加重要臟器的血流灌注，保護(hù)重要臟器的功能， ④可短程應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。 ⑤有心力衰竭者可用西地蘭或毒Κ。,治 療（二）中毒型菌痢治療,（3）腦型的處理 ①腦水腫：可用20％甘露醇， ②并及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如山莨菪

20、堿等改善腦血管痙攣； ③防治呼吸衰竭：吸氧，保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常應(yīng)及時(shí)用呼吸興奮劑如山梗菜堿等， ④必要時(shí)須行氣管切開及應(yīng)用人工呼吸機(jī)。,治 療（二）中毒型菌痢治療,2.病原治療： 可選用第三代頭孢類抗菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟等靜脈滴注。成人可用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類。,治 療（三）慢性菌痢治療,1.一般治療　注意增強(qiáng)身體素質(zhì)，如生活規(guī)律、適當(dāng)鍛煉、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等；積極治療并存的慢性

21、疾病。 2.病原治療：①口服2種不同類型的抗菌藥物，療程10-14d；②亦可采用藥物保留灌腸療法，用0.5％卡那霉素、0.3％黃連素或5％大蒜素液，每次100～200ml，每晚一次，10～14d為一療程，可重復(fù)應(yīng)用。 3.對(duì)癥治療：腸功能紊亂者可用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。慢性菌痢易致腸道菌群失調(diào)，須大便涂片檢查，可應(yīng)用乳酸桿菌制劑或雙歧桿菌等微生態(tài)制劑進(jìn)行糾正。,護(hù)理診斷,體溫過(guò)高 與痢疾桿菌感染有關(guān)。腹瀉

22、 與痢疾桿菌致腸道病變有關(guān)。疼痛 與痢疾桿菌致腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、腸痙攣有關(guān)。潛在并發(fā)癥： 休克、腦疝、中樞性呼吸衰竭。,33,（一）一般護(hù)理,休息與體位　急性期病人應(yīng)臥床休息，安置病人平臥位。實(shí)施消化道隔離。飲食護(hù)理　嚴(yán)重腹瀉伴嘔吐時(shí)暫禁食，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。病情緩解能進(jìn)食者，給予易消化、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，忌生冷、多渣、油膩或刺激性食物。,1,（二）病情觀察,排便次數(shù)、糞便量和性狀。生命體征、脫水、休克征象、腦水

23、腫及腦疝等表現(xiàn)，瞳孔大小有無(wú)變化，兩側(cè)是否對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)是否存在等。,2,（三）對(duì)癥護(hù)理,劇烈腹痛者：用熱水袋熱敷，或使用阿托品或顛茄制劑。里急后重者：囑病人排便時(shí)不要過(guò)度用力，以免脫肛。發(fā)熱時(shí)：除常規(guī)降溫外，可用（溫）鹽水低壓灌腸。休克時(shí)：補(bǔ)液，建立靜脈通路、保暖，給予吸氧。驚厥者：注意安全，防止跌傷或舌咬傷，避免聲光刺激。,3,（四）用藥護(hù)理,抗菌藥物：如喹諾酮類，觀察其有無(wú)頭痛、腹痛、腹瀉、嘔吐、皮疹、胃腸道、腎毒性、過(guò)敏

24、、粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。阿托品類藥：可引起口干、心動(dòng)過(guò)速、尿潴留、視物模糊等。早期禁用止瀉藥。,健康管理,1.管理傳染源 早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離，直至糞便培養(yǎng)隔日一次，連續(xù) 2～3 次陰性方可解除隔離。對(duì)于托幼、飲食行業(yè)、供水等單位人員，定期進(jìn)行查體、作糞便培養(yǎng)等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶菌者。對(duì)于慢性菌痢帶菌者，應(yīng)調(diào)離工作崗位，徹底治愈后方可恢復(fù)原工作。,2.切斷傳播途徑 認(rèn)真做好 “三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、

25、消滅蒼蠅），注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好衛(wèi)生習(xí)慣。嚴(yán)格貫徹、執(zhí)行各種衛(wèi)生制度。,3.保護(hù)易感人群 ①接種疫苗：痢疾菌苗療效一般不夠肯定。有人使用志賀菌減毒活菌苗口服，可產(chǎn)生 IgA ，以防止痢菌菌毛貼附于腸上皮細(xì)胞，從而防止其侵襲和腸毒素的致瀉作用。保護(hù)作用僅有 6 個(gè)月。國(guó)內(nèi)有的采用 X 線照射及氯霉素或亞硝胍誘變等不同方式獲得減毒變異株，用于主動(dòng)免疫，已獲初步效果。 ②口服藥物,霍 亂chole

26、ra,概述,霍亂弧菌，烈性腸道傳染病, 甲類機(jī)制：霍亂腸毒素引起的分泌性腹瀉典型表現(xiàn)：起病急驟 ，劇烈腹瀉、嘔吐、脫水、肌肉痙攣、循環(huán)衰竭伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，甚至急性腎功能衰竭輕重不一，輕癥多見，帶菌者較多，重癥及典型患者病死率極高。,病原學(xué),病原體：霍亂弧菌（Vibrio cholerae）,電鏡下所見,形態(tài),革蘭染色陰性（G—)，逗點(diǎn)狀或彎形圓柱狀，有一根菌體5倍長(zhǎng)的鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑在暗視野懸滴鏡檢時(shí)見有穿梭狀運(yùn)動(dòng)

27、糞便直接涂片染色弧菌呈魚群狀排列,培養(yǎng),普通培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好，兼性厭氧菌 堿性培養(yǎng)基中生長(zhǎng)繁殖更快，37℃，pH8.4~8.6 堿性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他細(xì)菌生長(zhǎng)。,抗原結(jié)構(gòu),耐熱性的菌體抗原(O)O抗原特異性高：分群和分型的基礎(chǔ)群特異性抗原型特異性抗原不耐熱的鞭毛抗原(H)H抗原為霍亂弧菌所共有,毒素,Ⅰ型毒素-內(nèi)毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分Ⅱ型毒素-外毒素：霍亂腸毒素。引起劇烈腹瀉，有抗原性，可

28、產(chǎn)生中和抗體Ⅲ型毒素：血凝素、神經(jīng)氨酸酶等，致病作用不大,WHO分類,O1群霍亂弧菌：霍亂的主要致病菌兩個(gè)生物型：古典生物型（classical biotype）埃爾托生物型(EL—Tor biotype)三個(gè)血清型：小川型；稻葉型；彥島型不典型 O1群霍亂弧菌：無(wú)致病性非 O1群霍亂弧菌：O139血清型，可致腹瀉,抵抗力,霍亂弧菌古典型對(duì)外環(huán)境抵抗力較弱，埃爾托（EL-Tor）型抵抗力較強(qiáng)，在河水、井水、海水中可存活1～

29、3周，在鮮魚，貝殼類食物上存活1～2周。霍亂弧菌對(duì)熱，干燥，日光，化學(xué)消毒劑和酸均很敏感，正常胃酸存活4min，干燥2小時(shí)，加熱55℃10分鐘，100℃，1～2分鐘可殺死。氯化鈉4%或蔗糖5%以上抑制生長(zhǎng)。,流行病學(xué)傳染源,病人和帶菌者為主要傳染源輕型及帶菌者為更重要的傳染源。病人在病期中可連續(xù)排菌5～14d，中、重型病人排菌量大，是重要的傳染源帶菌者包括潛伏期、恢復(fù)期、慢性帶菌及健康帶菌者。,傳播途徑,胃腸道傳染病糞-口途

30、徑傳播經(jīng)水傳播是最主要 途徑，常引起爆發(fā) 流行日常生活接觸和蒼 蠅傳播,易感人群,人群普遍易感。隱性感染多，而顯性感染較少。病后可產(chǎn)生一定免疫力，產(chǎn)生抗菌抗體和抗毒素抗體, 維持時(shí)間短，可再次感染近年來(lái)流動(dòng)人口在某些地區(qū)是主要發(fā)病人群。,流行特征,季節(jié)性：夏秋季為流行季節(jié)，高峰期7～9月地區(qū)性：沿江沿海地區(qū)發(fā)病較多流行形式：暴發(fā)型與慢性遷延散發(fā)型兩種形式并存擴(kuò)散：近程傳播與遠(yuǎn)程傳播,O139霍亂流行特征

31、,來(lái)勢(shì)猛，傳播快，散發(fā)，無(wú)家庭聚集現(xiàn)象經(jīng)水與食物傳播，人群普遍易感與Ol群及非Ol群其他弧菌感染無(wú)交叉免疫力地區(qū)分布先沿海，后內(nèi)陸，與埃爾托型霍亂相一致病人與帶菌者為傳染源,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病與否取決于：機(jī)體胃酸分泌程度霍亂弧菌的數(shù)量和致病力,發(fā)病機(jī)制,霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸,,穿過(guò)腸黏膜的黏液層,,在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素,發(fā)病機(jī)制,霍亂弧菌 小腸 TCPA（毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌

32、毛A) 粘附于小腸上段粘膜上皮細(xì)胞的刷狀緣 大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂毒素(Choleragen) 細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度持續(xù)升高 杯狀細(xì)胞隱窩細(xì)胞分泌，抑制絨毛細(xì)胞吸收 粘液微粒 引起嚴(yán)重水樣腹瀉 米泔狀大便,,,,,,,,,,,霍亂腸毒素,霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen）在發(fā)病機(jī)制中起

33、關(guān)鍵作用。,Figure The bacterium produces a toxin that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制,霍亂腸毒素由1

34、個(gè)A亞單位和5個(gè)B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合,霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制,G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。,(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “l(fā)ocking” adenylate cyclase in

35、“on” mode.,病理生理,霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀和碳酸氫鹽濃度為血中濃度的2～5倍。見下表：劇烈吐瀉可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,病理生理,水和電解質(zhì)紊亂：等滲性脫水，丟失大量鉀和碳酸氫鹽循環(huán)衰竭，急性腎功能衰竭代謝性酸中毒：腹瀉丟失大量碳酸氫根周圍循環(huán)衰竭急性腎功能衰竭,病理解剖,嚴(yán)重脫水引起的改變：皮膚干燥發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟內(nèi)臟漿膜干粘，腸內(nèi)積滿米泔狀液體，膽囊內(nèi)充滿粘稠膽汁心、肝、脾等臟

36、器體積縮小腎臟腫大，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管濁腫，變性及壞死,臨床表現(xiàn),潛伏期 ：l~3d (數(shù)小時(shí)~7d)大多急起，少數(shù)有前驅(qū)癥狀古典生物型與O139型霍亂弧菌引起的霍亂癥狀較重埃爾托生物型所致者輕型和隱性感染較多。,典型霍亂的臨床表現(xiàn),病程分三期瀉吐期脫水虛脫期 恢復(fù)及反應(yīng)期,瀉吐期（數(shù)小時(shí)或1-2天）,腹瀉:無(wú)痛性劇烈腹瀉，不伴里急后重黃色水樣、米泔樣水便或洗肉水 樣血便，無(wú)糞臭大便量多次頻嘔吐：先瀉

37、后吐，噴射狀，次數(shù)不多，少有惡心嘔吐物初為胃內(nèi)容物繼之為水樣或米泔水樣無(wú)發(fā)熱O139血清型霍亂發(fā)熱、腹痛比較常見，并發(fā)菌血癥,脫水虛脫期,脫水：輕度：皮膚粘膜干燥，皮彈稍差，失水1000ml中度：皮彈差，尿量減少，失水3000-3500ml重度：皮膚干皺，極度無(wú)力，血壓下降，神志改變，失水4000ml,煩躁，聲嘶，口渴,眼窩深陷，兩頰深凹,脫水虛脫期,循環(huán)衰竭 低血容量休克——血壓下降——意識(shí)障礙,脫水虛脫期,代謝性酸中

38、毒：呼吸增快，意識(shí)障礙肌肉痙攣：低鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣低血鉀：肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，心律失常,恢復(fù)及反應(yīng)期,癥狀逐漸消失反應(yīng)性低熱：循環(huán)改善后腸毒素吸收增加,反應(yīng)性低熱,順利恢復(fù),O139血清型臨床表現(xiàn)特點(diǎn),癥狀重腹痛常見發(fā)燒常見可并發(fā)菌血癥等腸道外感染,臨床分型,表 現(xiàn) 輕 型 中 型 重 型大便次數(shù)

39、 10次以下 10-20次 20次以上脫水（體重%） 5%以下 5-10% 10%以上神志 清 不安或呆滯 煩躁，昏迷皮膚 稍干，彈性稍差 彈性差 干燥 彈性消失，干皺口唇

40、 稍干 干燥，發(fā)紺 極干，青紫前囟、眼窩 稍陷 明顯下凹 深凹，目不可閉肌肉痙攣 無(wú) 有 多脈搏 正常 稍細(xì)、快 細(xì)速或摸

41、不到血壓 正常 90-60mmHg 1.040,,,,“干性霍亂”（cholera sicca）,起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)中毒性休克，死亡率很高。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：血液濃縮。WBC10~30×10 9/L，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞增高，RBC及HB增高；血生化檢查：血清鉀、鈉、氯正?；蚪档?，碳酸氫鈉下降尿常規(guī)：蛋白、RBC、管型；血清學(xué)檢

42、查：抗菌抗體和抗毒抗體檢查分子生物學(xué)技術(shù)：PCR法可檢出病原菌,實(shí)驗(yàn)室檢查,糞便檢查便常規(guī)：粘液、少量紅、白細(xì)胞涂片染色：魚群樣排列，G—性弧菌動(dòng)力試驗(yàn)和制動(dòng)試驗(yàn)：糞便懸滴檢查細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù),并發(fā)癥,急性腎功能衰竭：急性肺水腫：擴(kuò)容時(shí)注意糾酸,診斷要點(diǎn),符合下列三項(xiàng)中一項(xiàng)者可診斷：凡有吐瀉癥狀，糞培養(yǎng)有霍亂菌生長(zhǎng)者流行區(qū)人群，有典型癥狀，糞培養(yǎng)無(wú)霍亂菌生長(zhǎng)，血清抗體效價(jià)4倍增長(zhǎng)；雖無(wú)癥狀但糞便培養(yǎng)陽(yáng)性，且在糞檢前

43、后各5d內(nèi)，有腹瀉癥狀及密切接觸史。,治療,治療原則：嚴(yán)格隔離及時(shí)補(bǔ)液輔以抗菌和對(duì)癥治療,嚴(yán)格隔離,按甲類傳染病嚴(yán)格隔離及時(shí)上報(bào)疫情確診患者和疑似病例分別隔離病人排泄物徹底消毒癥狀消失，隔日便培養(yǎng)一次，連續(xù)兩次陰性解除隔離,靜脈補(bǔ)液,補(bǔ)液原則：早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀補(bǔ)液種類：541液（最適合每升含NaCL5克，NaHCO34克，KCL1克），2：1液，林格乳酸鈉溶液，腹瀉治療液等,

44、補(bǔ)液量：,輸液量 ：根據(jù)失水程度。頭24h用量：,靜脈補(bǔ)液速度,糾正休克期：40~80mL/min維持血壓期：20~30mL/min糾正脫水期： 5~10mL/min維持輸液期： 3~5mL/min最初2小時(shí)內(nèi)快速輸入2000-4000ml液體（1ml/kg/min),口服補(bǔ)液 (ORS),原理： 腸道對(duì)葡萄糖的吸收不受損 ↓ 帶動(dòng)水的吸收 ↓ 帶動(dòng)電解質(zhì)吸收,

45、口服補(bǔ)液,補(bǔ)液治療的現(xiàn)代現(xiàn)點(diǎn)提倡口服補(bǔ)液：口服補(bǔ)液鹽（ORS)盡快以口服補(bǔ)液糾正部分累積丟失量，全部繼續(xù)丟失量和生理需要量能防止補(bǔ)液量不足或過(guò)多引起的心肺功能紊亂和醫(yī)源性低血鉀靜脈補(bǔ)液起輔助作用,口服補(bǔ)液鹽（ORS）配方：,葡萄糖20g氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g氯化鉀1.5g溶于1000mL可飲用水內(nèi),抗菌藥物及抑制腸粘膜分泌藥,抗菌藥：多西環(huán)素、環(huán)丙沙星、諾氟沙星等減少腹瀉量，縮短瀉吐期和排菌期不能替代補(bǔ)液措施

46、抗分泌藥物氯丙嗪腎上腺皮質(zhì)激素黃連素,對(duì)癥治療,腎上腺皮質(zhì)激素及血管活性藥物急性肺水腫及心力衰竭：暫停輸液，鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿低鉀血癥：靜滴氯化鉀急性腎功能衰竭：糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，透析治療,04:38,護(hù)理診斷,體液不足：與劇烈頻繁瀉吐導(dǎo)致水分大量丟失有關(guān)。腹瀉：霍亂弧菌感染?？謶郑号c疾病擴(kuò)散、病情嚴(yán)重有關(guān)有傳播感染的危險(xiǎn)：病人大便排菌量大,04:38,護(hù)理措施：一般護(hù)理,隔離與消毒：嚴(yán)密隔離至癥狀消失，隔日大

47、便培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性或癥狀消失后兩周。對(duì)患者吐瀉物及食具等均須徹底消毒。對(duì)密切接觸者：嚴(yán)格檢疫5天。室內(nèi)有防蠅設(shè)備。休息與活動(dòng)飲食與營(yíng)養(yǎng)劇烈嘔吐者禁食，恢復(fù)期逐漸增加飲食多喝水；不宜用牛奶和豆?jié){；日常衛(wèi)生：保持口腔與肛周清潔病情觀察密切觀察生命體征變化、出入水量及判斷脫水程度。,04:38,護(hù)理措施：對(duì)癥護(hù)理,1.脫水的護(hù)理（1） 評(píng)估病人體液不足的程度及脫水體征；記錄24小時(shí)出入水量；（2）建立靜脈通路，

48、采取兩路輸液。囑病人口服ORS液。（3）觀察輸液效果，并注意有無(wú)輸液反應(yīng)，如心衰、肺水腫的發(fā)生；補(bǔ)液后血壓仍不升者，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物。,04:38,2.腹瀉的護(hù)理評(píng)估腹瀉程度及伴隨癥狀。 密切觀察大便次數(shù)、性狀及量，并詳細(xì)記錄。 采取大便送常規(guī)檢查及培養(yǎng)。 肛周皮膚護(hù)理：每次大便后清洗干凈，并涂上保護(hù)油膏。 遵醫(yī)囑補(bǔ)液及使用抗生素。 對(duì)排泄物及進(jìn)消毒。3.心理護(hù)理4.健康教育,健康指導(dǎo),控制傳染源：按甲類傳染病