傳染病學(xué)細(xì)菌性痢疾上課

1、細(xì)菌性痢疾Bacillary dysentery,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染內(nèi)科金玲湘,大綱要求,一、目標(biāo)與要求（一）掌握菌痢的臨床表現(xiàn)。（二）熟悉菌痢的腸道主要病變、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷、治療原則。（三）了解菌痢的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制及預(yù)防措施。,概述,是由志賀菌屬(痢疾桿菌）引起的腸道傳染病通過(guò)消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季節(jié)可引起流行主要病變：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍,臨床特點(diǎn) ?

2、 腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便 ? 可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀 ? 嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病 ? 急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延,一、病原學(xué) Etiology,,G－短小桿菌。有菌毛，無(wú)芽胞，無(wú)鞭毛，無(wú)莢膜。無(wú)動(dòng)力，兼性厭氧，但最適于需氧生長(zhǎng)。,生物學(xué)性狀,志賀氏菌屬分型(根據(jù)生化反應(yīng)和0抗原不同）菌 名 群 癥狀

3、 抵抗力 我國(guó)流行菌群痢疾（S.dysenteriae) A 重，產(chǎn)生神 弱 局部地區(qū)流行 經(jīng)毒素福氏(S.flexneri) B 易轉(zhuǎn)慢性 較強(qiáng) 最多見(jiàn) 鮑氏(S.bo

4、ydii) C 較少見(jiàn)宋內(nèi)氏(S.sonnei) D 輕，呈不典 強(qiáng) 多見(jiàn)（歐美國(guó)家最多見(jiàn)） 型發(fā)作,,,47個(gè)血清型：A群15個(gè)，B群13個(gè)，C群18個(gè)

5、，D群1個(gè),抵抗力弱，加熱66℃10分鐘可被殺死，對(duì)酸和一般消毒劑敏感；志賀菌存在于病人和帶菌者的糞便中，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，但在污染物品及瓜果、蔬菜上可存活10-20天。,腸桿菌科,毒素,內(nèi)毒素是致病的主要原因，引起發(fā)熱、毒血癥和休克等全身反應(yīng)外毒素（志賀毒素Shiga toxin)：具細(xì)胞毒性、神經(jīng)毒性、腸毒性作用，引起嚴(yán)重癥狀,二、流行病學(xué) Epidemiology,1.傳染源：急、慢性菌痢病人和帶菌者，特別是非典型、

6、慢性患者和帶菌者更有意義 2.傳播途徑：糞-口途徑（經(jīng)手、蒼蠅、水和食物），日常生活接觸3.易感性：普遍易感、有短暫的免疫力，不同菌群及血清型無(wú)交叉保護(hù)性免疫，易反復(fù)感染4.流行特征：夏秋季，兒童、青壯年發(fā)病率高,三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖,發(fā)病機(jī)制 ? 痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素 ?細(xì)菌數(shù)量：10-100個(gè) ?致病力 ?人體抵抗力：胃酸、正常菌群拮抗、

7、 分泌型IgA,,,大部分被胃酸殺死,少量細(xì)菌進(jìn)入腸道,,正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障,免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖,,黏膜炎癥反應(yīng)+ 小血管循環(huán)障礙,痢疾桿菌進(jìn)入消化管,腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍,,腹痛、腹瀉和膿血便,,細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥,,,營(yíng)養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童,偶然發(fā)生敗血癥

8、,,,志賀菌釋放外毒素,,病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,,,急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖,志賀菌屬釋放內(nèi)毒素,,,發(fā)熱及毒血癥癥狀,機(jī)體對(duì)之敏感,,產(chǎn)生強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng),,,血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì),,,全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙,內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成,,加重微循環(huán)障礙,,感染性休克和重要臟器衰竭,,腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝,內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用,細(xì)菌 腸 黏膜上皮細(xì)胞、固有層繁殖

9、 小A痙攣 細(xì)胞缺血 壞死 潰瘍 腹痛、腹瀉、粘液膿血病 內(nèi)毒素：發(fā)熱、毒血癥狀、過(guò)敏反應(yīng)—DIC、中毒性菌?。ㄐ菘诵?、腦型、混合型）,,,,,,,中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制：,主要見(jiàn)于兒童（2-7歲）。內(nèi)毒素的作用。與某些兒童的特異性體質(zhì)，神經(jīng)發(fā)育不健全有關(guān)。對(duì)細(xì)菌毒素呈強(qiáng)烈反應(yīng)致急性微循環(huán)障礙甚至DIC。,中毒性菌痢發(fā)病機(jī)

10、制,血管痙攣 微循環(huán)障礙 組織缺血缺氧 回心血量不足 腦缺氧 代謝障礙 心排出量減少 腦水腫 酸性產(chǎn)

11、 血管通透 呼吸衰竭 物增多 性 增 強(qiáng) 酸中毒 血漿外滲 血容量不足 血管擴(kuò)張 血壓下降,腦 病,

12、休 克,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,毒血癥,,,病理,部位：乙狀結(jié)腸、直腸的炎癥和潰瘍,嚴(yán)重的整個(gè)結(jié)腸和回腸末端急性期 彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，粘膜上皮壞死脫落后形成表淺糜爛。進(jìn)一步發(fā)展成為本病特征性的假膜性炎。假膜成片脫落，形成大小不等、形狀不一的“地圖狀”潰瘍。,病理,慢性期病理改變：腸黏膜水腫，腸壁增厚，疤痕和息肉形成，少數(shù)腸腔狹窄中毒型菌痢病理改變：全身病變重，結(jié)腸局部病變輕,四、臨床表現(xiàn),

13、潛伏期一般1-4天（數(shù)小時(shí)-7天）,臨床類型,急性菌痢 普通型 輕型 重型 中毒型 休克型 腦型 混合型慢性菌痢 慢性遷延型 急性發(fā)作型 慢性隱匿型,普通型

14、,1、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身中毒癥狀 2、腹痛、腹瀉、黏液膿血便 3、里急后重4、左下腹壓痛 5、自然病程1-2周，多數(shù)自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性,膿血便：結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞廣泛侵襲 及壞死。腹痛腹瀉：細(xì)胞毒素作用于腸壁植物 神經(jīng)使腸功能紊亂，腸蠕動(dòng)功能 失調(diào)和痙攣。里急后重：直腸括約肌受刺激。水樣瀉：腸毒素與微絨毛結(jié)合使腸道 吸收液體的功能紊亂，腸腔中液

15、 體不能及時(shí)吸收。,輕型（非典型）：全身毒血癥狀和腸道癥狀較輕，無(wú)里急后重,重型：多見(jiàn)于老年、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者；急性發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排除片狀假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯；后期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐，嚴(yán)重失水可引起外周循環(huán)衰竭；常有酸中毒和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，少數(shù)出現(xiàn)心、腎功能不全。,2-7歲兒童多見(jiàn)，起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，高熱，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以嚴(yán)重

16、毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，腸道癥狀輕或缺如。休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克腦型（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦癥狀為主混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高,中毒型 ：,,慢性菌痢 * 定義：反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，病程超過(guò) 2 個(gè)月以上者 * 原因：人體因素：抵抗力下降或未有效

17、 治療 細(xì)菌因素：福氏菌、耐藥菌株 * 分型：慢性遷延型：多見(jiàn) 急性發(fā)作型 慢性隱匿型,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血象：WBC 輕到中度升高2.糞便鏡檢：膿細(xì)胞(WBC)、RBC、3.糞便細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)，送檢標(biāo)本必須新鮮，早期多次送檢可提高培養(yǎng)陽(yáng)性率,六、并發(fā)癥和后遺癥：,

18、志賀菌血行感染：兒童、老年、HIV感染溶血尿毒綜合癥：A群感染關(guān)節(jié)炎：病后2周內(nèi)，大關(guān)節(jié)。激素有效瑞特（Reiter)綜合癥：青年男性。關(guān)節(jié)炎 、 尿道炎和眼炎神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：耳聾、失語(yǔ)、癱瘓等,七、診斷,1.流行病學(xué)資料2.臨床特征3.實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別診斷,急性阿米巴痢疾細(xì)菌性食物中毒其他感染性腹瀉出血壞死性腸炎結(jié)腸癌慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎乙腦,阿米巴痢疾

19、 細(xì)菌性痢疾病原流行病學(xué) 阿米巴原蟲(chóng)、散發(fā)性 志賀菌，散發(fā)、可引起流行 潛伏期 數(shù)周至數(shù)月 數(shù)小時(shí)至7天全身癥狀 輕微，低熱，毒血癥少見(jiàn) 較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血

20、癥明顯腹痛腹瀉 輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次 較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重 輕或無(wú)（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)較明顯） 顯 著壓痛部位 右下腹為主 左下腹為主大便眼觀 有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅 糞質(zhì)少或無(wú)，膿、粘液與鮮血混合，呈

21、 色或果醬樣，有腐腥臭 鮮紅或紅色膠凍狀，無(wú)糞臭大便鏡檢 少數(shù)破碎的白細(xì)胞，成串的陳舊 大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)新鮮分散的紅細(xì)胞， 的紅細(xì)胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊 常見(jiàn)巨噬細(xì)胞 結(jié)晶大便培養(yǎng) 無(wú)志賀菌生長(zhǎng) 可有志賀菌生長(zhǎng)腸鏡檢查

22、 潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央 粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍 下陷。潰瘍間粘膜正常。 表淺,預(yù)后,影響預(yù)后的因素：1）菌型2）臨床病型3）機(jī)體免疫狀態(tài)4）治療是否及時(shí)合理,八、治療,急性菌痢,1.一般治療： 消化道隔離：臨床癥狀消失， 糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性 注意飲食：流質(zhì)，清淡

23、 臥床休息,2.抗菌治療：,喹諾酮類：目前較理想的藥物， 孕婦、兒童不宜應(yīng)用 其他：匹美西林、頭孢曲松 三代頭孢 黃連素細(xì)菌的耐藥性，結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍校幟?3.對(duì)癥治療：,補(bǔ)液：ORS液、靜脈補(bǔ)液 高熱： 激素： 腹痛：,中毒型菌痢治療,1.對(duì)癥治療： 降溫止驚 休克型 腦型2.抗菌治療：靜脈給藥 喹諾酮類和三

24、代頭孢菌素類,慢性菌痢,1.一般治療2.病原治療3.對(duì)癥治療,預(yù)防,（一）管理傳染源  （二）切斷傳播徑　　這是預(yù)防和降低發(fā)病率的關(guān)鍵性措施。 (三）提高人群免疫力：口服活疫苗,男性，10歲，突起畏寒發(fā)熱、神志改變8小時(shí)于9月6日入院。病前曾在外就餐。,體查：T40℃，P120次/分，R30次/分,,Bp 60/40mmHg，神志欠清，檢查不合作，壓眶有反應(yīng)，瞳孔等大，對(duì)光反射存在；鞏膜不黃，結(jié)膜無(wú)充血、

25、水腫，全身皮膚未見(jiàn)皮疹；頸軟，心肺無(wú)異常；腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征陰性。,血常規(guī)：Hb 120g/L，WBC 24×109/L，N 90%,L10%.,病 案 Case,思考幾個(gè)問(wèn)題:,1、最可能的診斷？,,2、如何進(jìn)一步確診？,3、鑒別診斷？,4、治療？,診斷依據(jù),小兒，夏季發(fā)病，有進(jìn)食不潔食物史。 突起發(fā)熱、神志改變8小時(shí)，有早期休克。 T40℃，P120次/分，R30次/分, Bp 60