簡(jiǎn)介:燒傷合并心衰病人的護(hù)理,成都中醫(yī)藥大學(xué)張加利,,,熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷以熱力燒傷最常見(jiàn)由熱力引起的組織損傷,如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等,由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。,心衰定義,手掌法,頭頸面333(91)手臂肱567(92)軀干會(huì)陰27(93)臀為5足為7小腿大腿13,21(951),【護(hù)理評(píng)估】身體狀況,一、燒傷程度估計(jì)(二)深度估計(jì)(三度四分法)淺度燒傷I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷,護(hù)理評(píng)估,病史評(píng)估評(píng)估心衰的病因、誘因病程發(fā)展經(jīng)過(guò)心理社會(huì)狀況,身體評(píng)估生命體征一般狀態(tài)有無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)紺、頸靜脈怒張、體位心肺啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他肝大、水腫、胸水、腹水,二、病程分期估計(jì),,休克期3648小時(shí),感染期24周,修復(fù)期,,,1急性體液滲出期(休克期),嚴(yán)重?zé)齻?,最早的反?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時(shí)是休克的危險(xiǎn)期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施,2感染期,從水腫回收期開(kāi)始,持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時(shí)燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生,3修復(fù)期,炎癥反應(yīng)的同時(shí),組織修復(fù)也已開(kāi)始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù),功能鍛煉,減少攣縮、畸形的發(fā)生,【護(hù)理診斷】,疼痛與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量)與高代謝、攝入不足,大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂與畸形、肢體功能改變有關(guān)恐懼燒傷場(chǎng)面刺激、特殊部位燒傷,害怕畸形、功能障礙有關(guān),護(hù)理診斷,氣體交換受損與肺淤血有關(guān)?;顒?dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)。體液過(guò)多與體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏用藥知識(shí)。焦慮與病情反復(fù)變化,遷延不愈有關(guān)。潛在并發(fā)癥藥物毒性反,【護(hù)理措施】,,(一)現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理,1迅速消除致傷因素,一般火焰迅速脫去燃燒的衣服,就地滾壓滅火焰,或跳入水中滅火化學(xué)燒傷立即用水反復(fù)沖洗干凈,盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時(shí)間電燒傷迅速切斷電源,用絕緣的物品挑開(kāi)電線如有濃煙,用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道熱力致傷者,可用冷水,水溫5-20?C,冷敷或浸泡創(chuàng)面,,ALWAYSCOVERYOURFACEWITHYOURHANDSTOAVOIDBURNSTOTHEFACE33,JUSTSTOP,DROPTOTHEGROUND,ROLLBACKANDFORTH,,SMOKERISES,SOGETDOWN,STAYLOWANDGO,COOLTHEBURN,3保持呼吸道通暢,以下情況特別注意呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】氣管插管、切開(kāi),給氧,4創(chuàng)面包扎,保護(hù)創(chuàng)面,避免再污染或損傷脫去污染的衣服(必要時(shí)剪開(kāi))用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹,5防治休克,口服淡鹽水或燒傷飲料,靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體,加重水腫燒傷飲料含食鹽03克,小蘇打015克,魯米那0005,糖適量,溶于100毫升水中即為燒傷飲料,6轉(zhuǎn)送病人,宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)重病人,待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理KTVKKEEPAIRWAY保持氣道通暢TTRANSFUSION輸血,輸液VVITALSIGN生命體征,【護(hù)理措施】,(一)現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理(二)治療配合(三)心理護(hù)理(四)健康指導(dǎo),(二)治療配合,1補(bǔ)液的護(hù)理補(bǔ)多少(液體用量)補(bǔ)什么(液體種類)如何補(bǔ)(液體的安排)補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo),,(1)補(bǔ)液量估計(jì),,第1個(gè)24H補(bǔ)液量(已喪失量)燒傷面積()體重(KG)15ML2000ML燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷系數(shù)成人15ML,兒童18ML,嬰兒20ML生理需要量成人2000ML,兒童6090ML/KG,嬰兒100ML/KG,,(2)液體種類,晶體液平衡鹽溶液首選,能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液血漿、白蛋白首選,以糾正低蛋白血癥全血用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐、代血漿用量不宜超過(guò)1000ML,,(3)液體的安排,膠體和晶體的比例為12(中度、重度燒傷)傷情嚴(yán)重者為11(特重度燒傷)第一個(gè)24小時(shí)前8小時(shí)1/2已喪失量1/3生理需要量后16小時(shí)1/2已喪失量2/3生理需要量第二個(gè)24小時(shí)1/2已喪失量生理需要量,(4)補(bǔ)液原則,先快后慢,先鹽后糖,先晶后膠,液種交替,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,(5)調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo),①尿量成人﹥30ML/小時(shí),小兒﹥1ML/KG*小時(shí)(老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者,﹥20ML/小時(shí)即可)②P90MMHG,脈壓20MMHG④病人安靜,外周靜脈充盈良好,毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好,四肢溫暖,CVP正常以上情況說(shuō)明血容量已基本恢復(fù),護(hù)理措施,氣體交換受損1調(diào)整體位。2休息與活動(dòng)。3氧氣吸入持續(xù)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧24L/分。4遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物。促進(jìn)排痰,保持呼吸道通暢,防治感染。5心理支持,安定情緒,減少耗氧。6呼吸狀況監(jiān)測(cè)頻率、SPO2等。,護(hù)理措施,體液過(guò)多1水腫消長(zhǎng)評(píng)估監(jiān)測(cè)體重,連續(xù)3天在空腹時(shí)測(cè)體重>025KG,則考慮體重增加,可加強(qiáng)利尿。2飲食護(hù)理限鈉鹽,低脂、清淡易消化,少食多餐、避免過(guò)飽,多食蔬菜水果,防止便秘。3入量控制,減少輸液量,一般不超過(guò)500ML/天。4使用利尿劑的護(hù)理用藥注意事項(xiàng),不良反應(yīng)的觀察5皮膚護(hù)理保持床單位整潔、干燥,減少刺激。,護(hù)理措施,活動(dòng)無(wú)耐力1協(xié)助患者日常生活,2根據(jù)心功能,循序漸進(jìn)的進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),如行走、體操、游泳等。3活動(dòng)中的監(jiān)測(cè)有無(wú)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、大汗、低血壓等。4出院前修訂合理的活動(dòng)計(jì)劃。,利尿劑類用藥護(hù)理給藥時(shí)間盡量白天觀察1記錄24H出入量;2有無(wú)低鉀(低鉀是最主要的副作用)3有無(wú)高尿酸等;4體重是否減輕。,洋地黃類藥物,洋地黃(DIGITALIS);洋地黃毒甙(DIGITOXIN);地高辛(DIGOXIN);毛花甙丙(LANATOSIDE),也稱西地蘭(CEDI-LANID);毒毛花甙K(STROPHANTHINK),也稱毒毛旋花子甙K。作用臨床上最常用的強(qiáng)心藥物,具有正性肌力和減慢心率的作用。,洋地黃毒性反應(yīng),消化道癥狀食欲不振,惡心、嘔吐心臟毒性各種心律失常(早搏、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯),以室性多見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。,洋地黃中毒處理,1停藥2補(bǔ)鉀(進(jìn)行監(jiān)測(cè))3糾正心律失常(利多卡因、阿托品),禁用電復(fù)律(易致室顫)。,2創(chuàng)面的護(hù)理,,【基本原則】,I?燒傷無(wú)需特殊處理淺Ⅱ?燒傷保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮深度燒傷去痂植皮,2創(chuàng)面的護(hù)理,(1)初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理碘伏消毒,去除異物,剪除破損、撕脫的皰皮,清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT,及早應(yīng)用抗生素(2)包扎療法的護(hù)理(3)暴露療法的護(hù)理,,(2)包扎療法的護(hù)理,【適應(yīng)癥】四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無(wú)條件使用暴露療法者【方法】先蓋上一層油紗→厚敷料,,,(3)暴露療法的護(hù)理,【適應(yīng)癥】不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷,大面積燒傷,污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)】使創(chuàng)面保持干燥便于觀察,不易感染節(jié)省敷料,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,2創(chuàng)面的護(hù)理,(4)去痂和植皮的護(hù)理(5)感染創(chuàng)面的護(hù)理(6)特殊部位燒傷護(hù)理,感染創(chuàng)面的護(hù)理,用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強(qiáng)換藥根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥,(二)治療配合,補(bǔ)液的護(hù)理創(chuàng)面的護(hù)理防治感染的護(hù)理選用有效抗生素;做好消毒隔離工作改善營(yíng)養(yǎng)狀況,,(三)心理護(hù)理(四)健康指導(dǎo)避免使用刺激性大的肥皂,避免接觸過(guò)熱的水;不能搔抓初愈的皮膚;在愈合創(chuàng)面涂擦潤(rùn)滑劑;穿棉質(zhì)內(nèi)衣;1年內(nèi)燒傷部位避免太陽(yáng)暴曬及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的功能鍛煉,,功能鍛煉對(duì)防治燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力、增強(qiáng)免疫力有重要作用,THANKYOU,,
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簡(jiǎn)介:2016年燒傷整形外科護(hù)理創(chuàng)新,文慧,一、用黑色塑料袋做激光治療儀保護(hù)罩,原因1、激光治療儀使用率高2、激光治療儀燈罩清洗消毒困難3、激光治療儀燈罩使用時(shí)易接觸患者創(chuàng)面容易發(fā)生交叉感染,改良前激光治療儀,,,改良后的激光治療儀,改良后使用燈罩為患者創(chuàng)面進(jìn)行激光治療,改良后的優(yōu)點(diǎn),1、降低患者使用激光治療發(fā)生感染的幾率2、降低成本,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3、解決了護(hù)士清洗燈罩的問(wèn)題(費(fèi)時(shí)、易損、沒(méi)有替換)4、方便實(shí)用,二、病床下加設(shè)床板,原因1、病房空間狹小2、床下鞋、物擺放雜亂,加大了護(hù)士整理病房的難度3、科室多為需臥床患者,床下放置用物,方便易取,改良前病房床下情況,改良后病房床下情況,改良后病房床下情況,改良后的優(yōu)點(diǎn),1、為患者提供更多的空間放置用物2、有利于保持病房整潔3、方便實(shí)用,三、設(shè)置分類擺放警示牌,原因1、科室用藥種類方式繁多,雜亂易混2、護(hù)士進(jìn)行操作時(shí)存在很大的安全隱患,改良前治療室情況,,,,改良后治療室情況,,,改良后的優(yōu)點(diǎn),1、有利于將各類治療藥品分類擺放整齊2、外用藥?kù)o脈用藥等分類醒目擺放,提高了護(hù)理質(zhì)量安全3、方便實(shí)用,四、心電監(jiān)護(hù)儀線路保護(hù)套,原因1、線路使用時(shí),易凌亂,易折壓線路導(dǎo)致線路破損2、收納時(shí),線路十分雜亂,不易清潔消毒備用,改良前的心電監(jiān)護(hù)儀,改良后的心電監(jiān)護(hù)儀,改良后的優(yōu)點(diǎn),1、有利于更方便、快捷地收納監(jiān)護(hù)儀線路2、患者使用時(shí),線路整潔不容易散亂、不易損害線路,易清潔消毒備用,五、設(shè)置多功能無(wú)菌盤置物架,原因1、科室治療室臺(tái)面空間小,無(wú)菌盤擺放占空間2、科室治療藥物多,空間狹小影響護(hù)士進(jìn)行治療操作3、無(wú)菌盤擺放于治療臺(tái)面顯得凌亂且容易被污染,改良前的治療臺(tái),改良后的情況,改良后的優(yōu)點(diǎn),1、節(jié)省治療臺(tái)面空間,方便護(hù)士更好的進(jìn)行治療操作2、放置用物更整潔,充分利用了多余空間3、無(wú)菌治療盤不易被污染,
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