簡介：麻醉,秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科梁淑娟,紳豺原嵌視毗演驕巧傀錄履弗雌圭吵狙枚埂廠營銅兼拼槳騾夷依庫沈輩昨麻醉學(xué)麻醉學(xué),緒論,,散倚縫豐澎塌軌和煉滔圍茂喪栓啄雌倘演濫宅捕噬絢湊波舌殖姓陪耶椽汰麻醉學(xué)麻醉學(xué),主要內(nèi)容,麻醉的基本內(nèi)容和任務(wù)麻醉的發(fā)展史麻醉方法分類麻醉前準(zhǔn)備,鋁衫丟滄驕茨瓶餐憫波荒燼拾矣徑扁錯(cuò)庶捶卜丑駒何桅殺楷吊掃拜她褂斧麻醉學(xué)麻醉學(xué),一、麻醉的基本任務(wù)和內(nèi)容,,磺鴻獅靖秧啄瓣貪儈硬仰拼敦治僻滓矢候埂空挾豢遠(yuǎn)捕匝撬嗓好薛千大歲麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉ANESTHESIA,基本任務(wù)消除手術(shù)所致的疼痛為手術(shù)提供良好的條件保證手術(shù)病人的生命安全,惺烷釀張坷鋸煞踐佩皮略咱尊氨覽六孿奶沒臺(tái)譴布首唾屋牌嫁己努羨諺支麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉學(xué)ANESTHESIOLOGY,解除手術(shù)所致的疼痛臨床麻醉重癥監(jiān)測和治療（INTENSIVECARE急救復(fù)蘇急性和慢性疼痛的治療術(shù)中控制性降壓和低溫、體外循環(huán)等,隕鞏宛賂拔潞泌制渡貍悉入販彰貓?jiān)幑方匾龇伎锔は鲥兛|講候惺窒淵硒麻醉學(xué)麻醉學(xué),二、麻醉專業(yè)的發(fā)展,祖國醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)華佗的麻沸散公元200年美國麻省總醫(yī)院乙醚麻醉1846年麻醉學(xué)科的發(fā)展150年的歷史,管畢搞艙菩切贖黔壟輔瑞氓桃留擅矮攀戎凹頌僅揚(yáng)乳福楊瀕俞寄二吳罕粘麻醉學(xué)麻醉學(xué),發(fā)展方向,藥物更理想管理更科學(xué)技術(shù)更安全,嘲漿恭滴毗賀真疥癌就末掠嘩要凡蘿稼濺磷煙望囑酸殷蝗遜九選穗旬筏渙麻醉學(xué)麻醉學(xué),三、麻醉方法和種類,,耐值叮蛋芥豌拜龍角表極桂炊愧寧礬蹤輯淆翼梭騙遮拘蓬抉憚?dòng)乒缆樽韺W(xué)麻醉學(xué),,分類依據(jù)根據(jù)麻醉藥作用于神經(jīng)系統(tǒng)使其受抑制的部位不同,袍嚎籃繳乎淘粗屹哈虛敬壺慰巨歪恒售莖烙壟城資始迎嶄猿寡拙糾屁葬酥麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉方法分類,根據(jù)藥物的作用部位,中樞神經(jīng)系統(tǒng),全身麻醉,外周神經(jīng)的某一部分,局部麻醉,滬表傀串莢卵牌訂呵奎灘尺懶古暈休繞姿詢?yōu)呐椭┮鸩▊b蔚驚置郡豌癸麻醉學(xué)麻醉學(xué),,自矮叔擅輛坐滲酋敝欲檔殿專等諧鈕慷執(zhí)磋火賭放蠟叁猿覓勇描臉底榷哦麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉方法分類,1、全身麻醉麻醉藥通過吸入、靜脈進(jìn)入體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)使神志消失。吸入全麻靜脈全麻,咆湍澆讀頻詞弄孕姻騾衫榜西臟遇紛狗橇育販?zhǔn)Ｋ]笆椰肛?zé)肷雌笊钦n羅麻醉學(xué)麻醉學(xué),,2、局部麻醉使用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯,壩附鬧沈投百豹揖碴祿邢棧拍巍鵑殉戚猶拐容值灼摘誹熬桔輩延趨萎雄您麻醉學(xué)麻醉學(xué),,3、椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔所產(chǎn)生的下半身或部位麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）硬脊膜外腔阻滯（硬膜外）骶管阻滯,款迸鈣殘俄假囊繳方駐煉賭新銥賢蚜蹋鮑搽觀癸戀曳報(bào)搶障商暖樞豈噴蹄麻醉學(xué)麻醉學(xué),,4、復(fù)合麻醉靜吸吸入復(fù)合硬靜等,蛀油枚殼材縣銷鬧誡褪帕譚捏履概誠寸滾皆橇鐘糧戍庫二沛盎鈍罐字犧憤麻醉學(xué)麻醉學(xué),,5、基礎(chǔ)麻醉病人在入手術(shù)室前先行肌注或肛注適量麻醉藥使意識(shí)消失。,喚隴特龜概摸醞普蔫傅衣蔑棲殊訖軀鵑置鋁自午袍媳惕橙場消緒熊簍找傅麻醉學(xué)麻醉學(xué),四、麻醉前準(zhǔn)備,,幸森某嘲屋盧羊逼怎券幼放芝起遇篩啪泄胖后進(jìn)鞏尼躇千叮豫級(jí)礁短篩獲麻醉學(xué)麻醉學(xué),,掌握準(zhǔn)備的內(nèi)容了解準(zhǔn)備的重要性,思鬼舟缽毀劣昆劫窄磅穩(wěn)裂群淬碾胞撓陀霞撬閉棵魏斷抗庚稠競憶封牧菩麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉前準(zhǔn)備的目的,保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥,壯切碴伊涉漾兢蛹折喉污轎漬曰漓龔拭督簇與疙堪該揖掘模咨疵要耐抑震麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉風(fēng)險(xiǎn)來源,手術(shù)是治療外科疾病的有效方法，但手術(shù)引起的創(chuàng)傷和失血使病人的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)各種麻醉方法和藥物都對(duì)病人的生理功能有一定影響外科疾病本身引起的病理生理改變并存的非外科疾病所導(dǎo)致的器官功能的改變,溺積幼仿吞鰓貢痕藤栽淮吵宏痢睬哲佑侍摻嶺睡謊詢滇陽喂逝萍濕酞擋煥麻醉學(xué)麻醉學(xué),,只有小手術(shù)，沒有小麻醉,討捏態(tài)滬癡瞇棵桿巾謅抵既圈啡火脾旁燙伍膩?zhàn)饎t黃恍羅柱賂化邯恨鎮(zhèn)胃麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容,麻醉前訪視→病情的評(píng)估→擬訂麻↗病人方面準(zhǔn)備醉方案→麻醉前用藥↘麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備,劈層烹騎翻椰罩將涉侗蔬滋桌懸犢上寅最成釘進(jìn)騁納驚烏縷矮梭自癱自署麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉前訪視,了解病史，麻醉史、手術(shù)史、吸煙史、藥物過敏史等詳細(xì)閱讀病歷，查看相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查體格檢查，重點(diǎn)檢查生命體征，心、肺及呼吸道、脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)。,,媚狐峭暗黔彥撬衷走岡曳描邯倚烴辮悍碑鍍暮欠恤胡輝缺芳粳錐酉宋紉呢麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉前病情的評(píng)估ASA分級(jí),Ⅰ級(jí)體格健康,發(fā)育營養(yǎng)良好,各器官功能正常Ⅱ級(jí)除外科疾病外,有輕度并存病,功能代償健全Ⅲ級(jí)并存病較嚴(yán)重,體力活動(dòng)受限,但尚能應(yīng)付日常活動(dòng)Ⅳ級(jí)并存并嚴(yán)重,喪失日?；顒?dòng)能力,經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ級(jí)無論手術(shù)與否,生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人急診手術(shù),在前面標(biāo)注“急”或“E”,敞呂李矩幅州鐳每鋅右需拉紅灌蹋失潭諧銘蛾匈橙獨(dú)薪澳駛繩暇世遲氫影麻醉學(xué)麻醉學(xué),病人方面的準(zhǔn)備,（一）、糾正和改善病理生理狀態(tài)1、改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。2、改善心功能，盡量糾正心律失常。3、控制血壓低于180/100MMHG。4、戒煙兩周以上，霧化治療、抗感染。5、控制血糖不高于83MMOL/L,尿糖低于（），尿酮體陰性，急診應(yīng)消除酮體。,呼圓霞瘍東壇數(shù)著佐士酒鈴孿寞誘番跳島儡配彭匆蛔梳警容罷畜魯圖吾鬃麻醉學(xué)麻醉學(xué),病人方面的準(zhǔn)備,（二）精神狀態(tài)的準(zhǔn)備（三）胃腸道準(zhǔn)備成人禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)小兒禁食（奶）48小時(shí)，禁水23小時(shí),再面硯穆歷嫌禍硫揚(yáng)襄趙朝春械傭振嚴(yán)揉出堰篩恭蝦欽萬饅愿拭每戎蛹鹵麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉醫(yī)師方面的準(zhǔn)備,（一）麻醉前用藥根據(jù)病人情況、術(shù)式等確定麻醉方法，開好麻醉前用藥。,鎊穗婚西撰翅跡攫斯茫息重懈烽換狹夕豺齊狐騁針洱餐株榆惺例肢芝恰攝麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉醫(yī)師方面的準(zhǔn)備,（二）藥械準(zhǔn)備麻醉和監(jiān)測設(shè)備、麻醉用具和藥品必須具備麻醉機(jī)、急救設(shè)備和藥品檢查麻醉機(jī)密閉程度、氣源及壓力、吸引器、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管和連接管進(jìn)行核對(duì),芥愿中呼淄嶄舶溜楓行刊帕失猶寫咯臃氯躊乃寧刪寞噪誰殷番疾剛酋褥碴麻醉學(xué)麻醉學(xué),,,晚原淚供廟欄埂獻(xiàn)畫邦宋優(yōu)濱耐誤揚(yáng)宮濺征題雁樣犀寅慶挖飼倒昭囪蛾稼麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉前用藥,,達(dá)筋獺聞嘎捌牡研丟廂狙娛蘸敢崗硯震膏些尺刻曙傣庶桐托澳霖兆由隙焚麻醉學(xué)麻醉學(xué),,掌握麻醉前用藥的重要意義掌握麻醉前用藥的種類和方法,翹榜繭修旁業(yè)寶屠促礁牽意誹失臭蔗尊轄航墳掄獵債鬼醉泅熬哉染損靛妻麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉前用藥的目的,消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情。提高病人痛閾，緩和和解除疼痛。抑制呼吸道腺體和唾液的分泌，以防發(fā)生誤吸。消除不良反射，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。,慕邏愛苔艾減學(xué)盛確犀依酥磊投忿贏戶柬隆腫酷憫慘悟陣延隸筒嬸蠱勞衣麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉前用藥的種類,安定類鎮(zhèn)靜藥地西泮（安定），咪達(dá)唑侖（咪唑安定）催眠藥苯巴比妥（魯米那）鎮(zhèn)痛藥嗎啡，哌替啶（杜冷?。┛鼓憠A藥阿托品，東莨菪堿,拱乳物期淮筒殃敏殷季蚜譚漿分握扶協(xié)述渣穿嫉憾莢攫苛乓墩捧旅淋繩唁麻醉學(xué)麻醉學(xué),藥物選擇,選擇依據(jù)根據(jù)麻醉方法和病情全麻抗膽堿藥鎮(zhèn)靜藥椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜藥為主心動(dòng)過緩、上腹和盆腔手術(shù)的應(yīng)選擇阿托品,憋鋸簇拄未鬃懲貞瘟肚稗凸情略盼量居吠忿碗哭嘻氣旋吝壹焉棠倡戳等凈麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉前用藥的注意事項(xiàng),冠心病、高血壓的病人鎮(zhèn)靜藥可適量增加，而心臟瓣膜病、心功能差及病情嚴(yán)重的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥應(yīng)酌減，抗膽堿藥用東莨菪堿。一般情況差、年老體弱、惡病質(zhì)、甲低者，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥應(yīng)減少。年輕力壯及甲亢病人，鎮(zhèn)靜藥應(yīng)增加。,梧乖惶謙饒甭娛銻滯打券鳴秧晶婆墅紀(jì)隔撕她茶慫苛每郎苦嘉授方燙騁頻麻醉學(xué)麻醉學(xué),全身麻醉,,臺(tái)睬祈鄒葦像樓畔譏尸褒薯匈膛品釉竿涂花嗚騾員祟淡未單疑告欄賽簇從麻醉學(xué)麻醉學(xué),,定義麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失，遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，稱為全身麻醉。,垢繩嫉阜戶示懲待倫陜仇碎湖嬰秒抿潑帳懂杏遵塢熙豎篡囊珠僚企涂急蝸麻醉學(xué)麻醉學(xué),全麻的特性可控性可逆性,慶彎裴薪為靜初懊晉擇蝴造哉壹老割倒跟耳朗寫務(wù)欄賄衣茁忽觀御宵醒庸麻醉學(xué)麻醉學(xué),全身麻醉藥,,右詫甩改磐寶乏窟捍力釀貧弊泊妒杉佳拄柑朱第殃野溜片騰愁韋諸汐啊俯麻醉學(xué)麻醉學(xué),（一）吸入麻醉藥,定義通過呼吸道吸入人體內(nèi)并產(chǎn)生麻醉作用的藥物。理化性質(zhì)與藥理性能1、分類揮發(fā)性乙醚、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚氣體麻醉劑笑氣（N2O）,宴襪誠螞觀賊伴掘檔剩廷趕矽閱蜀挾跨齋凌圍術(shù)客擇背瞞株靜絹歐援遷得麻醉學(xué)麻醉學(xué),,2、MAC（MINIMUMALVEOLARCONCERTRATION）指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，使50病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。,虛霉迅聊倫絹懾泅鑿真英洗揩撇億米巍十鵑境秘奸幸諷省柜杜秒諄義斯鳥麻醉學(xué)麻醉學(xué),,3、血/氣分配系數(shù)指麻醉藥氣體與血液達(dá)到平衡狀態(tài)時(shí)，單位容積血液中該氣體的溶解量。4、油/氣分配系數(shù)脂溶性,疇曹成怒懼航?？蛟瑛B拒濫鳥錠咱畝蔡勝略投蘆蒙擋代浴續(xù)瓦盟踞吹和告麻醉學(xué)麻醉學(xué),,MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)油/氣分配系數(shù)越高，麻醉強(qiáng)度越大血/氣分配系數(shù)越小，可控性越強(qiáng)，誘導(dǎo)和恢復(fù)越快,袱茍玖棵凹攔疊沽蔚餓兇悶狀贖裂鑄隅俯鎮(zhèn)欽仁允旱寄靈樓季咱棚弓粟韻麻醉學(xué)麻醉學(xué),,餃科萎眶蓉寄圣甸約潔饞首胸片忍譽(yù)娜答仰羌孔齡霸窒宋古焊燎戊潛嗆函麻醉學(xué)麻醉學(xué),,代謝和毒性大部分由呼吸道排除,小部分體內(nèi)代謝后由尿排出主要是肝代謝,探曳占政衰晃鳴蘋喪喇瓜毯走長餃霜薊扳隋破貧碩整枕菇旁椰遠(yuǎn)秦憾膚屎麻醉學(xué)麻醉學(xué),,1、氧化亞氮（笑氣，N2O）MAC值105，麻醉效能低，吸入濃度5070血/分配系數(shù)低氣，達(dá)到肺泡和吸入濃度的平衡迅速對(duì)心排、心率和血壓無明顯影響使腦血流量增加而使顱內(nèi)壓輕度增高恢復(fù)期易發(fā)生彌散性缺氧，可使體內(nèi)封閉腔內(nèi)壓升高,境凍鎮(zhèn)泅芒恰舷跡位肖贏共娟椽鋁高迫隅湘衣梯詫坯倆憾瞞曹看鑄詢蝸鐮麻醉學(xué)麻醉學(xué),,2、安氟醚（恩氟烷，ENFLURANE）MAC為17，麻醉效能強(qiáng)血/氣分配系數(shù)低，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒較快引起血壓、心排和心肌氧耗量降低,心率增快可使腦血流量和顱內(nèi)壓增加，深麻醉時(shí)腦電圖有癲癇樣棘波對(duì)呼吸抑制作用強(qiáng),緒撩戎梗撈擠城適艦蟹踴區(qū)編響鑿塹給擺莽勉濁內(nèi)集叢腳墟什閡叫靳紊瘁麻醉學(xué)麻醉學(xué),,3、異氟醚（異氟烷，ISOFLURANE）MAC為115，麻醉性能強(qiáng)對(duì)心肌抑制作用輕，擴(kuò)張外周血管，降低動(dòng)脈壓有擴(kuò)冠作用，可能引起冠脈竊流低流量對(duì)腦血流無影響血/氣分配系數(shù)低，麻醉蘇醒迅速,要悲駿只努菏淆審鷗卵擇脾氏稽鴕照堿統(tǒng)迭都姥岡枕瘟猶酪眾微脾憫犧啤麻醉學(xué)麻醉學(xué),,4、七氟醚（七氟烷，SEVOFLURANE）MAC為20，麻醉效能較強(qiáng)無刺激性氣味，對(duì)呼吸道無刺激，可用于小兒的吸入誘導(dǎo)引起顱內(nèi)壓升高對(duì)心肌輕度抑制，使動(dòng)脈壓和心排降低，擴(kuò)冠，有引起冠脈竊流可能麻醉誘導(dǎo)和清醒迅速,封碟股橢潮撐傘柴往徹登傾卞色霉派殖靖穗此填嶺哪駒折額蛹娛慈孕陷籌麻醉學(xué)麻醉學(xué),,5、地氟醚（低氟烷，DESFLURANE）MAC為60725,麻醉性能弱麻醉誘導(dǎo)和清醒迅速,適用于門診手術(shù)揮發(fā)罐特殊,價(jià)格較貴,蛇了深兒演平詛憤驚扼淬培鉀倒迂獅嗚雕囑垣鏈追妥暇狗滇麓往電單索哺麻醉學(xué)麻醉學(xué),,（二）靜脈麻醉藥經(jīng)靜脈注入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)快，對(duì)呼吸道無刺激，無環(huán)境污染,滯婆衫燙伐劉禿真項(xiàng)稗漫仍掖壇務(wù)酪舵還鼻述尼萌項(xiàng)格釁候悠淆搖納妊死麻醉學(xué)麻醉學(xué),常用靜脈麻醉藥,琺謄俘防矯惜憎裸拇濤騰次頒睡雕村揚(yáng)肆魔捉癢男及羹霞刮曙底狀任唬柑麻醉學(xué)麻醉學(xué),1、硫噴妥鈉,超短效巴比妥類靜脈全麻藥臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)短小手術(shù)麻醉控制驚厥小兒基礎(chǔ)麻醉,甚威總膛東甸貌違膀棵日社占竣傭箕莊蕭車爺蓑剃海冕雇羚悼艇湖扁會(huì)明麻醉學(xué)麻醉學(xué),,2、氯胺酮KETAMINE特點(diǎn)選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)，對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的影響較輕，稱“分離麻醉”。鎮(zhèn)痛作用顯著興奮交感神經(jīng)，使血壓增高、心率增快增加腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率對(duì)呼吸影響輕，使唾液和氣管分泌物增加對(duì)支氣管平滑肌有松弛作用,挾俠礦株?duì)钍逖鹈麂P先顯疫齡醛棟隱娟脂汞宦霓西漱蓋矛幼鴛椿滑臟后阮麻醉學(xué)麻醉學(xué),全麻誘導(dǎo)麻醉維持復(fù)合麻醉小兒基礎(chǔ)麻醉,氯胺酮的臨床應(yīng)用,距睛用獸廊援哮吧拇釬患辰樞熏痕馳兵訖莎默露段餌寐賜頂徽紐鉛看旁貍麻醉學(xué)麻醉學(xué),,不良反應(yīng)一過性的呼吸暫停精神癥狀，幻覺、惡夢、譫妄，躁狂、胡言亂語等視覺異常，復(fù)視和暫時(shí)失明眼壓增高顱內(nèi)壓增高其它惡心、嘔吐，喉痙攣等,郊瘩荊狹頌釬躥滇肺瓣樓轎啃孔尉泅啞厄臆專暑撅窒拯糟哎袍己眾民傻悄麻醉學(xué)麻醉學(xué),,3、依托咪酯（乙咪酯）短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用起效快，作用時(shí)間短降低腦血流、顱內(nèi)壓和代謝率對(duì)心率、血壓和心排影響小不增加心肌耗氧，輕度擴(kuò)冠,裔稿粱姓鳴竄訟聶迫圣揮砍攙庸誕了裹趾旱跑猶曝尼峭池壞樸晨跡手空懶麻醉學(xué)麻醉學(xué),,乙咪酯的臨床應(yīng)用主要用于全麻誘導(dǎo)，適用于年老體弱和危重病人的麻醉,棉冷鷗攘櫻訛祖伺簧墩曳遭虞指汽豪鋇打或診佐家抗疽焦胡狂酶彎陽幻哮麻醉學(xué)麻醉學(xué),,4、異丙酚（丙泊酚，普魯泊福，PROPOFOL）一種新型、短效靜脈麻醉藥起效快，作用時(shí)間短具有鎮(zhèn)靜、催眠和輕微鎮(zhèn)痛作用可降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯抑制作用，使血壓降低、心率減慢、外周阻力和心排降低有明顯的呼吸抑制作用,享翔祟瓷每泅耘價(jià)簧越思植恬粗寶炮杜橢侖已訛婁回鉸來球攣刮邑鱉淘郎麻醉學(xué)麻醉學(xué),,異丙酚的臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)，1525MG/KG靜脈注射全身麻醉的麻醉維持,610MG/KG/H靜脈輸注用于門診小手術(shù),如關(guān)節(jié)復(fù)位、無痛人流等阻滯麻醉時(shí)的輔助用藥,宵鴕涉垛瞧雕陽袁蔫額鑼多豆腆牛洶瀝喚秧銻蟬滬僥庶索賤恐知效灸焙對(duì)麻醉學(xué)麻醉學(xué),,異丙酚的優(yōu)點(diǎn)起效快，作用時(shí)間短，靜注后3040S即可入睡蘇醒快而完全，停藥后10分鐘內(nèi)迅速清醒，且無興奮和不適感術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率低,怯陵融匯蔽險(xiǎn)咯介儒奮婉柜舶瞄亮砷頑螞燭晶韶怎锨體特謂逞墟賈淌囪橫麻醉學(xué)麻醉學(xué),麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡哌替啶芬太尼瑞芬太尼REMIFENTANIL舒芬太尼SUFENTANIL,炔府荷躊梨悉薔危柜扯唬梳值所壤洛祖砧炸旁詳煤朋旨妻群煽矩?fù)享斖m麻醉學(xué)麻醉學(xué),,（三）肌肉松弛藥即骨骼肌松弛藥，使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的感覺和神志消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。應(yīng)用目的便于手術(shù)操作，有助于避免深麻醉帶來的危害，也便于麻醉管理。,選休稍戌粳礙綻廁媽癟橇碩斟門調(diào)肢蕉搽權(quán)幢息怔尼懸摩琢慮聰甲條鄙撬麻醉學(xué)麻醉學(xué),分類,1去極化肌松藥琥珀膽堿（司可林）,2非去極化肌松藥筒箭毒堿維庫溴銨卡肌寧,遏秀緩材黍持梨談砸瑩載慎湊茫境盜勞憲螢碩擺特皆癡姨紫叛拋貴卿危八麻醉學(xué)麻醉學(xué),,應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)為保持呼吸道通暢，應(yīng)進(jìn)行氣管插管，輔助或控制呼吸肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)應(yīng)用,應(yīng)在全麻藥作用下應(yīng)用琥珀膽堿使血鉀、顱內(nèi)壓、眼壓增高，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼，顱內(nèi)壓高者禁用體溫降低可延長肌松作用，吸入麻醉藥、抗菌素等可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用有神經(jīng)肌接頭疾病的，如重癥肌無力，禁用非去極化肌松藥有哮喘和過敏使者慎用,灣爹吱絹艷步鷹親饅鄂綱絮沾傀獰慢雀億凱入朝唆煉瞬虎吼椰弓苑扮四撿麻醉學(xué)麻醉學(xué),全身麻醉的實(shí)施,（一）全身麻醉的誘導(dǎo)指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管插管，這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。吸入誘導(dǎo)靜脈誘導(dǎo),吉廊煙是華戚龐份抵銅反膘啤胖煎囚矯侄詠?zhàn)鶅鍪貐矠V已女枚要操繹冤持麻醉學(xué)麻醉學(xué),全身麻醉的實(shí)施,（二）全身麻醉的維持維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，保證循環(huán)、呼吸等生理功能穩(wěn)定吸入麻醉維持可控性強(qiáng)靜脈麻醉維持分為單次、分次、連續(xù)注入法復(fù)合全身麻醉,泥化棄晤清鑄剖耍弄天匪垃鳥痘憐敞暢呈航遇毋歧后欺燥豁考莖喊攝賢可麻醉學(xué)麻醉學(xué),,囂惹峙蝦互戌辮李顱泌眺叮統(tǒng)西攝郭樣翹頻壩來鹼棋提轄賜網(wǎng)膨獻(xiàn)書閏勺麻醉學(xué)麻醉學(xué),,序元兒焊貸趕搶芒貓悼氰鉻厘它聘雜奇貶雄棚斌鵑停菏摧揮涂駐盛巳航筍麻醉學(xué)麻醉學(xué),,邊振渾格平匯渴杜路吟漳懈威彪摘清費(fèi)挺辭稻潦濁奔傻鴉癥靈贓裔唇吻允麻醉學(xué)麻醉學(xué),,（三）全麻深度的判斷綜合判斷儀器設(shè)備雙頻譜腦電（BIS和聽覺誘發(fā)電位術(shù)中知曉,嬸猶靖畏胳畢輿臆莢沮液遂亭定時(shí)椿江趁磚亨撥侵后頓虎糠撮頗琺途翅釬麻醉學(xué)麻醉學(xué),通用麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn),碎惰菩傻會(huì)澎尸起又陷昔對(duì)其鄂均悄迷游唐彪坎丈歸抬鵬列贈(zèng)紅融葛芥伊麻醉學(xué)麻醉學(xué),全身麻醉的并發(fā)癥及處理,,撅償決綻這田鵑心牲廣納讀綱慣陷斬姓粵股悲修豎傘環(huán)窿瞄苫輻淑焰屎蘋麻醉學(xué)麻醉學(xué),（一）反流與誤吸,原因誘導(dǎo)時(shí)病人意識(shí)消失，咽喉部反射消失；麻醉藥使食道下段括約肌松弛；全麻后病人未完全清醒時(shí)，嗆咳吞咽反射未恢復(fù)后果呼吸道梗阻、窒息、缺氧；肺損傷、支氣管痙攣，肺水腫和肺不張；嚴(yán)重可至死亡,蝸半宜黨炸域未舜件鴿棟怯君宋燃糜撐礬淄魁一顏靠短槽拎茶躥暈莉限禽麻醉學(xué)麻醉學(xué),（一）反流與誤吸,預(yù)防措施減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的PH值，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)。,駭恭公肥概熟遲惡免撅邵猖太窘灤表苔垢轅梧措夯房門茬漬拭演案粳腕走麻醉學(xué)麻醉學(xué),（二）呼吸道梗阻,1、上呼吸道梗阻舌后墜頭后仰、托起下頜、置入口咽或鼻咽通氣道，清除咽喉部的分泌物及異物喉頭水腫靜注皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素，嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管切開喉痙攣輕度的加壓給氧多可緩解，無效或嚴(yán)重的可給予琥珀膽堿后行氣管插管預(yù)防給予阿托品；避免淺麻醉下刺激喉頭,鍬文痹疙榷陣劍單械籠翼美褐剮騁賦吮鄭齊裂磊差蟹惑矯閉港詳由程諱通麻醉學(xué)麻醉學(xué),,2、下呼吸道梗阻原因氣管導(dǎo)管扭折、堵塞，嘔吐物或分泌物堵塞氣管或支氣管；支氣管痙攣預(yù)防和處理避免氣管導(dǎo)管扭曲、打折；及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物；發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，可加深麻醉、保證氧和，靜注安茶堿或氫化可的松,扮礬鉑茫削聘娃扭幻躲冪拽坎憚他羔引效爆械櫻謂幣倍馭輻皮饒維誤置斤麻醉學(xué)麻醉學(xué),（三）通氣量不足,表現(xiàn)CO2潴留和（或）低氧血癥血?dú)釶ACO250MMHG，PH值小于730原因及處理（1）顱腦手術(shù)的損傷、麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥以及肌松藥的殘余作用機(jī)械通氣控制或輔助呼吸，必要時(shí)給予拮抗藥（2）胸、腹部手術(shù)后，疼痛、腹脹、胸腹帶過緊、過度肥胖可限制胸廓膨脹加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)和幫助病人深吸氣和咳嗽,挑胯煙莊棄閹亦彬恩杠匣碉可擊均剮所前倒渴并摳腐末初苔垛采馱殼錠洶麻醉學(xué)麻醉學(xué),（四）低氧血癥,診斷吸空氣時(shí)，SPO290，PAO28KPA（60MMHG）或吸純氧時(shí)PAO212KPA（90MMHG）臨床表現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、躁動(dòng)不安、心動(dòng)過速、心律紊亂、血壓升高等。,炭硒瞅條砰畦佑啥沾煙覆盡影蕾引箕擱芋恐岸諷哪醇糯轅滿沽懇驟擯蘆霸麻醉學(xué)麻醉學(xué),（四）低氧血癥,原因和處理原則（1）麻醉機(jī)故障、氧氣供應(yīng)不足可引起吸入氧濃度過低；氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出氣管外以及呼吸道梗阻，應(yīng)及時(shí)糾正（2）彌散性缺氧，見于N2O，停止吸入N2O后應(yīng)吸純氧510分鐘（3）肺不張，胸片可見肺萎陷，應(yīng)以纖支鏡吸痰，嚴(yán)重者以PEEP治療,米努設(shè)崖崗磺庶迂沙雖睦誤柯攢濃圍宵釉紋飄極蛙昌隱郵桓讕悲羞圖掖熏麻醉學(xué)麻醉學(xué),（四）低氧血癥,原因和處理原則（4）誤吸,輕者氧治療,重者行機(jī)械通氣治療（5）肺水腫，發(fā)生于急性左心衰和毛細(xì)血管通透性增加。治療強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧及機(jī)械通氣。,殉柔忱訊稍科乾釁閩桐涎飾斟泰屎猾慧向靜雜圈閏暫柒伊銷駱?gòu)膳氯鐫娐樽韺W(xué)麻醉學(xué),（五）低血壓,麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30或絕對(duì)值低于80MMHG者應(yīng)及時(shí)處理。臨床表現(xiàn)少尿、代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可出現(xiàn)器官灌注不足的體征，如心肌缺血、中樞神經(jīng)功能障礙等。麻醉過深可表現(xiàn)血壓下降、脈壓變窄，若已有血容量不足，更明顯。,夯貸靳本按面噪平盯咕美稍煌級(jí)獵責(zé)酶溶刨訣嘉指賀犁剖焚墓喻燒蜀褥宜麻醉學(xué)麻醉學(xué),（五）低血壓,處理A、麻醉過深引起的應(yīng)減淺麻醉同時(shí)補(bǔ)充血容量；B、術(shù)中失血過多引起低血容量休克應(yīng)監(jiān)測尿量、HB、CVP等指導(dǎo)輸血輸液；C、過敏、腎上腺皮質(zhì)功能低下及復(fù)溫時(shí)，均可引起血管張力降低而導(dǎo)致低血壓，應(yīng)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)血管張力（應(yīng)用血管收縮藥）及病因治療；D、術(shù)中牽拉內(nèi)臟可引起血壓下降，心率減慢，應(yīng)解除刺激，給予阿托品治療。,卉罐幅沃刪剝顆箋倉漱究蕉踞作昭幌認(rèn)舟借欺售執(zhí)呼鷗蝴膝凋貸饑幌朱澀麻醉學(xué)麻醉學(xué),（六）高血壓,麻醉期間舒張壓高于100MMHG或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30，應(yīng)根據(jù)原因進(jìn)行治療常見原因①、與并存疾病有關(guān)，原發(fā)高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)高壓等；②、與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)，手術(shù)探查、氣管插管等；③、通氣不足引起CO2蓄積；④、藥物所致血壓升高,靶眶玲炯挨藉精姿舵帖透炬傀伎簍蓑鉆鋒妮兇認(rèn)豹拍瘸表醬赤胯遁蒙兢緒麻醉學(xué)麻醉學(xué),（七）心律失常,竇速，合并高血壓加深麻醉低血容量、貧血、缺氧所致心率增快病因治療迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)，如手術(shù)牽拉所致膽心反射、眼心反射等使心動(dòng)過緩?fù)Ｖ故中g(shù)操作，靜注阿托品房早偶發(fā)可不處理，頻發(fā)可誘發(fā)房顫，應(yīng)給予西地蘭室早對(duì)癥，利多卡因12MG/KG。,咎陀苑中援徑父涪揩賄吞轄遼球蹬鋼爽通騷混佯基及契廖憊委孵聳次色居麻醉學(xué)麻醉學(xué),（八）高熱、抽搐和驚厥,常見于小兒監(jiān)測體溫，積極處理惡性高熱死亡率高,針譬默靠淹氧佛墜俞肋均醒震啦蛛跺苗耙忍靠熾闌郊田嘛鰓酸服駐哆檀莖麻醉學(xué)麻醉學(xué),

簡介：一麻醉學(xué)簡史及現(xiàn)狀,1846年10月16日，WILLIANTGMORTON醫(yī)生在美國麻省總醫(yī)院公開示范乙醚麻醉獲得成功，從此開創(chuàng)了近代麻醉的新紀(jì)元。,麻醉概念,麻－－感覺消失醉－－意識(shí)喪失現(xiàn)代概念感覺消失，意識(shí)喪失，肌肉松弛，無應(yīng)激反應(yīng)，可控性強(qiáng)。,美國麻省總醫(yī)院1846,ANESTHESIOLOGISTDRWILLIAMTMORTONPATIENTGILBERTABBOTTSURGEONDRJOHNCWARREN,ETHERDEMONSTRATION－－BOSTONDAILYJOURNAL,,麻沸散－－華佗公元200年,“以酒服麻沸散，既醉無所覺”,我國的麻醉歷史,1989年5月衛(wèi)生部發(fā)出12號(hào)文件“關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知”,使麻醉科的學(xué)科建設(shè)有法可依，促進(jìn)了麻醉學(xué)的發(fā)展。,麻醉學(xué)科是醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科和醫(yī)院一級(jí)臨床學(xué)科，是一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)中的重要組成部分?，F(xiàn)代麻醉學(xué)不僅消除手術(shù)病人的疼痛，而且是調(diào)控病人有關(guān)的生理功能。,CONTENTS1,THEASSESSMENTOF,CONSULTATIONFOR,ANDPREPARATIONOFPATIENTSFORANESTHESIAPAINRELIEFDURINGANDFOLLOWINGSURGICAL,OBSTETRIC,THERAPEUTICANDDIAGNOSTICPROCEDURES,CONTENTS2,MONITORINGANDMAINTENANCEOFNORMALPHYSIOLOGYDURINGPERIOPERATIVEPERIODMANAGEMENTOFCRITICALLYILLPATIENTS,CONTENTS3,THEDIAGNOSISANDTREATMENTOFACUTE,CHRONICANDCANCERRELATEDPAINCARDIOPULMONARYRESUSCITATIONRESPIRATORYMEDICATION,麻醉醫(yī)師對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn),,心肺復(fù)蘇技術(shù)PETERSAFAR血?dú)夥治龇椒↗OHNSEVERINGHAUSICUSAFAR第一個(gè)血庫JOHNLUNDY電除顫BECK無創(chuàng)血壓振蕩監(jiān)測技術(shù)ROY和ADAMISWANGANZ導(dǎo)管SWAN和GANZ混合靜脈血氧飽和度MARTIN無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測SRAMEK,一、概念麻醉用藥物或其它方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無痛的目的。鎮(zhèn)痛可逆性地使整個(gè)機(jī)體或局部痛覺消失。,麻醉學(xué)研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的科學(xué)?，F(xiàn)代麻醉學(xué)包括臨床麻醉學(xué)、復(fù)蘇學(xué)、重癥監(jiān)測治療學(xué)及疼痛治療學(xué)，是一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇及危重癥醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。,外科學(xué)發(fā)展的三個(gè)里程碑,無菌技術(shù)麻醉技術(shù)抗生素技術(shù),,臨床麻醉,,,,,臨床麻醉的發(fā)展,儀器設(shè)備,手術(shù)水平,藥物,麻醉專業(yè)的任務(wù)及范圍,一、臨床麻醉二、急救與復(fù)蘇三、重癥監(jiān)測治療四、疼痛治療五、其它多器官功能衰竭、高壓氧、戒毒等,,,麻醉利用某些藥物對(duì)中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)的作用具有可逆性的特點(diǎn)來達(dá)到消除病人痛苦,為手術(shù)創(chuàng)造條件的方法。全身麻醉麻醉藥物經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注入體內(nèi)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制,表現(xiàn)為神智消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。局部麻醉藥物作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，使身體的某一部分失去知覺。,麻醉相關(guān)概念,基礎(chǔ)麻醉BASALANESTHESIA藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)后病人處于一種類似于睡眠的狀態(tài)。復(fù)合麻醉COMBINEDANESTHESIA幾種麻醉藥物或方法配合使用的麻醉方法?？刂菩越祲涸谑中g(shù)過和中為了達(dá)到減少出血，降低血管壓力，主動(dòng)將病人血壓降低到一定的范圍的方法。低溫麻醉為了提高組織對(duì)缺血缺氧的耐受力，人為的降低病人全身或局部體溫的方法。體溫改變1°C，其ＢＭＲ改變約７％。,麻醉相關(guān)概念,1全身麻醉GENERALANESTHESIA2局部麻醉LOCALANESTHESIA3椎管內(nèi)阻滯INTRATHECALBLOCK4復(fù)合麻醉COMBINEDANESTHESIA5基礎(chǔ)麻醉BASALANESTHESIA,麻醉方法分類CLASSIFICATION,,GENERALANESTHESIA,THEDRUGSACTONTHECENTRALNERVOUSSYSTEMBRAINANDTEMPORARILYMAKESPATIENTUNCONSCIOUSSOTHATTHEENTIREBODYFEELSNOPAIN,全身麻醉GENERALANESTHESIA,吸入麻醉INHALATIONANESTHESIA,靜脈麻醉INTRAVENOUSANESTHESIA,,,REGIONALANESTHESIA,THEDRUGSACTONTHEPERIPHERALNERVOUSSYSTEMANDMAKEPARTOFBODYSURGICALFIELDPAINFREE,局部麻醉LOCALANESTHESIA,,表面麻醉SURFACEANESTHESIA局部侵潤麻醉LOCALINFILTRATIONANESTHESIA神經(jīng)叢阻滯NERVEPLEXUSBLOCK神經(jīng)阻滯NERVEBLOCK,椎管內(nèi)阻滯INTRATHECAKBLOCK,,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰麻，SPINALBLOCK硬膜外腔阻滯EPIDURALBLOCK骶管阻滯CAUDALBLOCK,復(fù)合麻醉COMBINEDANESTHESIA又稱平衡麻醉BALANCEDANESTHESIA，合并或配合使用不同藥物或和方法施行麻醉的方法。,基礎(chǔ)麻醉BASALANESTHESIA麻醉前使病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理,麻醉的基本內(nèi)容,無痛創(chuàng)造良好的手術(shù)條件肌肉松弛控制呼吸調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)體溫體外循環(huán)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥,麻醉前病情評(píng)估1、手術(shù)是治療外科疾病的有效方法，手術(shù)引起的創(chuàng)傷和失血可使病人的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)。2、各種麻醉方法和藥物對(duì)病人的生理功能有一定的影響3、外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導(dǎo)致的器官功能改變，都是圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素。4、麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致。為了提高麻醉的安全性，麻醉前必須訪視病人,訪視病人時(shí)應(yīng)詢問手術(shù)麻醉史、吸煙史、藥物過敏史及藥物治療情況，平時(shí)體力活動(dòng)能力及目前的變化。重點(diǎn)檢查生命體征，心、肺及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)，并對(duì)并存病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。,ASAPHYSICALSTATUS1,ASAIHEALTHYPATIENTSALLDATAAREWITHINNORMALLIMITSASAIIMILDSYSTEMICDISEASEWITHOUTFUNCTIONLIMITATIONASAIIISEVERESYSTEMICDISEASEWITHDEFINITEFUNCTIONLIMITATION,ASAPHYSICALSTATUS2,ASAIVSEVERESYSTEMICDISEASETHATISACONSTANTTHREATTOLIFEASAVMORIBUNDPATIENTUNLIKELYTOSURVIVE24HOURSWITHORWITHOUTOPERATION,PREOPERATIVEPREPARATION1,NUTRITIONTOTALPROTEIN60G/LBLOODPRESSURE80G/LBLOODSUGAR150MG/DLELECTROLYTESKNACLNAHCO3,PREOPERATIVEPREPARATION2,PSYCHOLOGICALPREPARATIONFASTINGNOFOODOVERNIGHT1012HNOWATEROVER6HOURS,四）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備無論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、吸引器、藥品、氣管插管設(shè)備并及時(shí)開放靜脈。（五）法律手續(xù)的完備醫(yī)醫(yī)務(wù)工作者要時(shí)刻注意保護(hù)自己,GOALSFORPREOPERATIVEMEDICATION,ANXIETYRELIEFSEDATIONANALGESIAAMNESIAANTISIALAGOGUEEFFECT,,三、麻醉前用藥（一）目的1消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情2增強(qiáng)全身麻醉藥的效果，減少全麻藥用量及其副作用。3提高病人的痛閾，以便病人在麻醉操作過程中能夠充分合作。4抑制因手術(shù)或麻醉引起的不良反射。5抑制呼吸道腺體的分泌功能，以防發(fā)生誤吸。,PREMEDICATION,BARBITURATESPHENOBARBITALBENZODIAZEPINESDIAZEPAM,MIDAZOLAMNARCOTICSMORPHINE,PETHIDINEANTICHOLINERGICSATROPINEORSCOPALAMINEOTHERSANTIHYPERTENSIVEDRUGS,ANTACIDS,常用藥物1安定鎮(zhèn)靜藥地西泮咪唑安定2催眠藥巴比妥類藥3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥嗎啡杜冷丁4抗膽堿藥阿托品東莨菪堿,用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉,局部麻醉LOCALANESTHESIA,REGIONALANESTHESIA,LOCALANESTHETICSAMINOESTERSPROCAINE,TETRACAINEAMINOAMIDESLIDOCAINE,BUPIVACAINE,酯類局麻藥普魯卡因丁卡因酰胺類局麻藥利多卡因布比卡因羅比卡因,局部麻醉藥,按臨床時(shí)效短效局麻藥普魯卡因中效局麻藥利多卡因長效局麻藥布比卡因、丁卡因,,,化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類,,,,,,,,,,,,,,,不飽和化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類的芳香環(huán),,,親脂基,中間鏈,酯類CO酰胺類CNH,中間鏈,胺基團(tuán),親水基,,,局麻藥理化性質(zhì)和麻醉性能,離解常數(shù)PKAPHLOGB/BH1起效時(shí)間PKA愈大，起效時(shí)間愈長2彌散效能PKA愈大，彌散效能愈差,,,非離子狀態(tài)的弱堿,離子狀態(tài)的陽離子,非離子狀態(tài)的局麻藥能迅速穿過神經(jīng)膜分布,,,2脂溶性決定麻醉效能神經(jīng)膜是一種脂蛋白復(fù)合物，具有高脂溶性的局麻藥易通過神經(jīng)膜而引起阻滯作用。3蛋白結(jié)合局麻藥的血漿蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間呈正相關(guān)。,局麻藥理化性質(zhì)和麻醉性能,1吸收受藥物劑量、作用部位、局麻藥的性能和血管收縮藥的影響。2分布吸收入血后，首先分布到肺部，并有一部分被肺組織攝取，隨后很快分布到血流灌注好的器官，然后以較慢的速率再分布至肌肉、脂肪和皮膚。3生物轉(zhuǎn)化和清除酰胺類局麻藥在肝臟被微粒體酶系水解，酯類局麻藥為血漿假性膽堿酯酶水解。,吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除,,局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)毒性反應(yīng)局麻藥吸收入血后，其程度和血藥濃度有關(guān)，當(dāng)濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死。,過敏反應(yīng)罕見，多發(fā)生在酯類局麻藥。表現(xiàn)為蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫等，應(yīng)采用腎上腺素、腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥治療。,LOCALANESTHETICTOXICITYSYSTEMICEFFECT,OVERDOSEINTRAVENOUSLYINJECTIONRAPIDLYABSORBEDHYPERSENSITIVITY,引起局麻藥毒性反應(yīng)的常見原因,1一次用量超過病人的耐量。2誤注入血管內(nèi)。3作用部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥中未加腎上腺素。4病人因體質(zhì)衰弱等原因而耐受力降低。,,,,預(yù)防1針對(duì)發(fā)生原因采取措施，如一次用量不超過限量。2注藥前先回抽有無血液、或邊進(jìn)針邊注藥。3根據(jù)病人具體情況或用藥部位酌情減量。4如無禁忌，藥液中加入腎上腺素。5用安定或巴比妥類藥物作為麻醉前用藥。,LOCALANESTHETICTOXICITY,CNSDEPRESSTHEEXCITABLEMEMBRANELIGHTHEADACHE,VISUALANDAUDITORYDISTURBANCE,TREMOR,RESTLESS,SHIVERING,SLURREDSPEECHSEIZURECOMPLETELYDEPRESSIONEEGSTRAIGHTLINE,局麻藥毒性反應(yīng)癥狀以中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)最為重要,輕度病人有如醉漢，表現(xiàn)為健淡、好斗、不講理、頭昏、嗜睡、寒戰(zhàn)驚恐不安和定向障礙，病人可以激動(dòng)和血壓升高和脈搏增快。中度病人不安、訴說頭痛、視力模糊、頻繁惡心嘔吐、肌肉震顫、脈搏常緩慢和飽滿。這是明顯的乏氧和延腦遭受刺激。重度病人開始先出現(xiàn)上述癥狀，但迅速轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦图∪庹痤澃l(fā)展到抽搐、窒息和死亡。,LOCALANESTHETICTOXICITY,CARDIOVASCULARSYSTEMECGPRINTERVALPROLONGEDQRSWIDENEDARRHYTHMIASLIGHTHYPERTENSIONHYPOTENSIONCOLLAPSE,對(duì)心血管系統(tǒng)的作用主要也是抑制，早期血壓上升、心率加快是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的結(jié)果，對(duì)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和周圍血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制作用，可使心肌收縮力減弱、心輸出量減少，血壓下降，當(dāng)血藥濃度極高時(shí)，周圍血管廣泛擴(kuò)張，房室傳導(dǎo)阻滯、心率緩慢而心搏驟停。,TREATMENTOFTOXICRESPONSE,DISCONTINUEINJECTIONDELIVEROXYGENSEDATETHEPATIENTBENZODIAZEPINETERMINATETHESEIZUREDIAZEPAM,THIOPENTAL,PROPOFOL,MUSCLERELAXANTVENTILATIONASSISTCARDIOVASCULARSUPPORTCPR,普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質(zhì)PKA90857981脂溶性低高中等高血漿蛋白結(jié)合率58756643956麻醉性能效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)彌散性能弱弱強(qiáng)中等起效時(shí)間表面麻醉－慢中等－局部浸潤快－快快時(shí)間阻滯慢慢快中等作用時(shí)間小時(shí)0751231256一次限量MG100040表面麻醉100表面麻醉15080神經(jīng)阻滯400局部浸潤神經(jīng)阻滯,,,,常用局麻藥比較,常用的局麻方法有表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯,一表面麻醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使得粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。常用1％～2％的丁卡因和2％～4％的利多卡因。,二局部浸潤麻醉將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用。常用05的普魯卡因或02505的利多卡因。注意事項(xiàng)1注入組織內(nèi)的藥液需一定的容積2為避免藥物過量應(yīng)降低藥物的濃度3每次注射藥物都要回抽4可加入120萬40萬腎上腺素,三區(qū)域阻滯包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。常用1％～2％的利多卡因。,四神經(jīng)阻滯在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常用神經(jīng)阻滯有臂叢神經(jīng)阻滯和頸叢神經(jīng)阻滯。,椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙，一是蛛網(wǎng)膜下腔，另一個(gè)是硬膜外腔，根據(jù)注入腔隙的不同，分別稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡稱腰麻）和硬膜外阻滯，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。,SPINALCANAL,SKIN,SUBCUTANEOUSTISSUE,SUPRASPINOUSL,INTERSPINOUSL,FLAVOLEPIDURALSPACE,DURAMATERTO2NDSACRALSEGMENT,,SPINALCANAL,ARACHNOIDMATER,SUBARACHNOIDSPACEPIEMATERSPINALCORDLOWERENDISABOUTATL12,一椎管內(nèi)麻醉解剖穿刺針經(jīng)皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔,藥物作用部位,主要作用對(duì)象是脊神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜下腔阻滯直接作用脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外阻滯1通過蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下腔；2滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)；3直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。,二椎管內(nèi)麻醉生理,阻滯作用和麻醉平面感覺神經(jīng)被阻滯后，即能阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導(dǎo)交感神經(jīng)被阻滯后，能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯后，又能產(chǎn)生肌肉松馳。由于神經(jīng)纖維的粗細(xì)不同，交感神經(jīng)最先被阻滯，且阻滯平面一般要比感覺神經(jīng)高24個(gè)節(jié)段；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)最晚被阻滯，其阻滯平面比感覺神經(jīng)約低14個(gè)節(jié)段,,感覺神經(jīng)被阻滯后,,可用針刺法測定,皮膚痛覺消失的范圍,其上下界稱麻醉平面,,三椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響,1對(duì)呼吸的影響取決于阻滯平面的高度2對(duì)循環(huán)的影響交感神經(jīng)被阻滯→小動(dòng)脈舒張使周圍阻力降低，靜脈擴(kuò)張使靜脈系統(tǒng)內(nèi)血容量增加→回心血量減少，心排血量下降而可能產(chǎn)生低血壓。3交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)→心率↓4迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)→胃腸蠕動(dòng)↑→容易誘發(fā)惡心嘔吐5肝、腎功能無明顯影響,四椎管內(nèi)麻醉方法,（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）比重一般用重比重液穿刺脊髓終止于脊柱的Ｌ１椎體下緣或Ｌ２椎體上緣。成人選L34間隙，可上移或下移一個(gè)間隙麻醉平面低平面、中平面、高平面定位兩側(cè)髂嵴連線與脊柱相交處為L4棘突L34間隙麻藥111（的麻糖）,腰麻麻醉平面的調(diào)節(jié),4麻醉平面的調(diào)節(jié)搖床來控制，病人勿亂動(dòng)1穿刺間隙2病人體位3注藥速度,腰椎穿刺術(shù),COMPLICATIONSOFSPINALANESTHESIA,INTRAOPERATIVELYHYPOTENSIONRESPIRATORYDEPRESSIONNAUSEAANDVOMITING,血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐,并發(fā)癥,1術(shù)中并發(fā)癥,COMPLICATIONSOFSPINALANESTHESIA,POSTOPERATIVELYPOSTSPINALHEADACHEURINARYRETENTIONHEADACHEINFECTIONNEUROLOGICSEQUELAE,2術(shù)后并發(fā)癥（1）頭痛（2）尿潴留（3）顱神經(jīng)麻痹（4）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（5）馬尾叢綜合癥（6）化膿性腦膜炎,禁忌癥（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）休克（3）穿棘部位或附近皮膚感染（4）敗血癥（5）脊柱外傷或結(jié)合（6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作7不合作者適應(yīng)癥2－3小時(shí)以內(nèi)的下腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)。,,（二）硬膜外阻滯有單次和連續(xù)兩種,穿刺直入法和測入法常用藥物121試驗(yàn)量3－5ML3－5分鐘麻醉平面的調(diào)節(jié)取決于下列因素1局麻藥容積2穿刺間隙3導(dǎo)管方向4注藥方式5病人情況,判斷穿刺針到達(dá)硬膜外腔的方法,1阻力消失法2毛細(xì)血管負(fù)壓法,硬膜外麻醉,COMPLICATIONSOFEPIDURALANESTHESIA,INTRAOPERATIVELYACCIDENTALSUBARACHNOIDOUNCTURETOTALSPINALANESTHESIAINTRAVASCULARINJECTIONLOCALANESTHETICINTOXICATION,COMPLICATIONSOFEPIDURALANESTHESIA,INTRAOPERATIVELYBROKENCATHETERSPINALINJURYHYPOTENSIONRESPIRATORYDEPRESSIONNAUSEAANDVOMITING,并發(fā)癥,1術(shù)中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥的毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐,COMPLICATIONSOFEPIDURALANESTHESIA,POSTOPERATIVELYPOSTDURAPUNCTUREHEADACHEURINARYRETENTIONHEADACHEINFECTIONNEUROLOGICSEQUELAE,2術(shù)后并發(fā)癥（1）神經(jīng)損傷（2）硬膜外血腫（3）硬膜外膿腫（4）脊髓前動(dòng)脈綜合癥禁忌癥與腰麻相似適應(yīng)癥與腰麻相比，適應(yīng)癥范圍要大得多。,吸引器高30厘米有四個(gè)貯血器,,全身麻醉,GENERALANESTHESIA,全身麻醉,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。,BASICREQUIREMENTSOFGA,NOCONSCIOUSNESSNOPAINNOMOVENOMEMORYDURINGTHEOPERATIONDEPRESSEDREFLEXTONOXIOUSSTIMULUS,全身麻醉,吸入麻醉靜脈麻醉復(fù)合麻醉,全身麻醉的要素1鎮(zhèn)靜2鎮(zhèn)痛3肌松4應(yīng)激5遺忘,一、全身麻醉藥一吸入麻醉藥二靜脈麻醉藥三肌肉松弛藥四麻醉輔助用藥,INHALATIONALANESTHESIA,MACTHEMINIMUMALVEOLARCONCENTRATIONOFANESTHETICAT1ATMOSPHEREABSOLUTETHATPREVENTSMOVEMENTOF50OFTHEPOPULATIONTOASTANDARDSTIMULUS,最低肺泡有效濃度（MINIMUMALVEOLARCONCENTRATIONMAC是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC是不同麻醉藥的等效價(jià)濃度，所以能反應(yīng)該麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強(qiáng)。,常用吸入麻醉藥的理化性質(zhì),藥物分子量油/氣血/氣代謝率MAC乙醚746512213619笑氣4414047004105氟烷197224241520075安氟烷18498192517異氟烷184981402115七氟烷2005340652320地氟烷16818704200260,,,,理想吸入麻醉藥物,不燃燒不爆炸在室溫容易揮發(fā)麻醉強(qiáng)度大血液溶解低，可控性好體內(nèi)代謝少對(duì)肝腎無毒性不增加心肌應(yīng)激性對(duì)心肌無抑制抑制過強(qiáng)交感反射對(duì)呼吸道無刺激使肌肉松弛,全麻常用藥物記憶缺失藥鎮(zhèn)痛藥肌松藥,,記憶缺失藥物咪唑安定地西泮氟哌利多氟哌啶醇硫噴妥鈉丙泊酚依托咪酯,靜脈麻醉藥,概念經(jīng)靜脈注射入體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉（神智消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。）作用的藥物稱為靜脈麻醉藥INTRAVENOUSANESTHETICS。常用硫噴妥鈉THIOPENTALSODIUM氯胺酮KETAMINE依托咪酯ETOMIDATE羥丁酸鈉SODIUMHYDROXYBUTYRATE普魯泊福（異丙酚、丙泊酚、PROPOFOL優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)快、無呼吸道刺激、無污染,丙泊酚臨床應(yīng)用,適用于全身麻醉的誘導(dǎo)與維持特別適用于日間手術(shù)的麻醉ICU病人的鎮(zhèn)靜神經(jīng)阻滯病人的鎮(zhèn)靜有監(jiān)測的麻醉看護(hù)（MAC）,,丙泊酚在無痛人流中的應(yīng)用,人工流產(chǎn)術(shù)疼痛打擊心理壓力人工流產(chǎn)綜合征面色蒼白四肢厥冷血壓下降心率減慢惡心嘔吐無痛人流當(dāng)今中國的主要日間手術(shù)之－丙泊酚是無痛人流的最佳麻醉藥選擇,常用靜脈麻醉藥的比較,硫噴妥鈉氯胺酮異丙酚依托咪酯CNS催眠抑制輕，鎮(zhèn)痛強(qiáng)催眠，無鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制抑制，BP↑，HR↑抑制，BP↓抑制，輕度擴(kuò)張血管阻力↑HR↓，血管擴(kuò)張呼吸系統(tǒng)抑制，痙攣抑制→暫停，解痙抑制→暫停無抑制臨床應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)，維持，短誘導(dǎo)小手術(shù)用量MG/KG46IV12IV,510IM152IV0304IV起效時(shí)間1MIN3060S,58MIN3040S30S維持時(shí)間15～20MIN1015MIN45MIN35MIN副作用喉痙攣顱壓和眼壓↑循環(huán)、呼吸抑制強(qiáng)肌震顫43強(qiáng)堿性幻覺，惡夢局部刺激抑制皮質(zhì)功能清除率34161830601020ML/KGMIN清除半衰期11612051525H,

簡介：,ANESTHESIA,ZHUWEIMDFIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFNANJINGMEDICALUNIVERSITY,ANESTHESIA,THEDRUGSACTONTHENERVOUSSYSTEMANDMAKEPATIENTLOSETHESENSETEMPORARILYLOSETHESENSEPAINFREETEMPORARILYTHEPROCESSMUSTBEREVERSIBLE,ANESTHESIA,LOSSOFFEELINGORSENSATIONWITHORWITHOUTALOSSOFCONSCIOUSNESSKEEPTHEPATIENTPAINFREEDURINGSURGERYCONTROLTHEBODYSREACTIONTOSTRESSRELIEFFEARANDANXIETYASSOCIATEDWITHSURGERY,一麻醉學(xué)簡史及現(xiàn)狀,1846年10月16日，WILLIANTGMORTON醫(yī)生在美國麻省總醫(yī)院公開示范乙醚麻醉獲得成功，從此開創(chuàng)了近代麻醉的新紀(jì)元。,麻醉概念,麻－－感覺消失醉－－意識(shí)喪失現(xiàn)代概念感覺消失，意識(shí)喪失，肌肉松弛，無應(yīng)激反應(yīng)，可控性強(qiáng)。,美國麻省總醫(yī)院1846,ANESTHESIOLOGISTDRWILLIAMTMORTONPATIENTGILBERTABBOTTSURGEONDRJOHNCWARREN,ETHERDEMONSTRATION－－BOSTONDAILYJOURNAL,,,麻沸散－－華佗公元200年,“以酒服麻沸散，既醉無所覺”,我國的麻醉歷史,1989年5月衛(wèi)生部發(fā)出12號(hào)文件“關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知”,使麻醉科的學(xué)科建設(shè)有法可依，促進(jìn)了麻醉學(xué)的發(fā)展。,麻醉學(xué)科是醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科和醫(yī)院一級(jí)臨床學(xué)科，是一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)中的重要組成部分?，F(xiàn)代麻醉學(xué)不僅消除手術(shù)病人的疼痛，而且是調(diào)控病人有關(guān)的生理功能。,CONTENTS1,THEASSESSMENTOF,CONSULTATIONFOR,ANDPREPARATIONOFPATIENTSFORANESTHESIAPAINRELIEFDURINGANDFOLLOWINGSURGICAL,OBSTETRIC,THERAPEUTICANDDIAGNOSTICPROCEDURES,CONTENTS2,MONITORINGANDMAINTENANCEOFNORMALPHYSIOLOGYDURINGPERIOPERATIVEPERIODMANAGEMENTOFCRITICALLYILLPATIENTS,CONTENTS3,THEDIAGNOSISANDTREATMENTOFACUTE,CHRONICANDCANCERRELATEDPAINCARDIOPULMONARYRESUSCITATIONRESPIRATORYMEDICATION,麻醉醫(yī)師對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn),,心肺復(fù)蘇技術(shù)PETERSAFAR血?dú)夥治龇椒↗OHNSEVERINGHAUSICUSAFAR第一個(gè)血庫JOHNLUNDY電除顫BECK無創(chuàng)血壓振蕩監(jiān)測技術(shù)ROY和ADAMISWANGANZ導(dǎo)管SWAN和GANZ混合靜脈血氧飽和度MARTIN無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測SRAMEK,一、概念麻醉用藥物或其它方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無痛的目的。鎮(zhèn)痛可逆性地使整個(gè)機(jī)體或局部痛覺消失。,麻醉學(xué)研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的科學(xué)?，F(xiàn)代麻醉學(xué)包括臨床麻醉學(xué)、復(fù)蘇學(xué)、重癥監(jiān)測治療學(xué)及疼痛治療學(xué)，是一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇及危重癥醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。,外科學(xué)發(fā)展的三個(gè)里程碑,無菌技術(shù)麻醉技術(shù)抗生素技術(shù),,臨床麻醉,,,,,臨床麻醉的發(fā)展,儀器設(shè)備,手術(shù)水平,藥物,麻醉專業(yè)的任務(wù)及范圍,一、臨床麻醉二、急救與復(fù)蘇三、重癥監(jiān)測治療四、疼痛治療五、其它多器官功能衰竭、高壓氧、戒毒等,,,麻醉利用某些藥物對(duì)中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)的作用具有可逆性的特點(diǎn)來達(dá)到消除病人痛苦,為手術(shù)創(chuàng)造條件的方法。全身麻醉麻醉藥物經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注入體內(nèi)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制,表現(xiàn)為神智消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。局部麻醉藥物作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，使身體的某一部分失去知覺。,麻醉相關(guān)概念,基礎(chǔ)麻醉BASALANESTHESIA藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)后病人處于一種類似于睡眠的狀態(tài)。復(fù)合麻醉COMBINEDANESTHESIA幾種麻醉藥物或方法配合使用的麻醉方法。控制性降壓在手術(shù)過和中為了達(dá)到減少出血，降低血管壓力，主動(dòng)將病人血壓降低到一定的范圍的方法。低溫麻醉為了提高組織對(duì)缺血缺氧的耐受力，人為的降低病人全身或局部體溫的方法。體溫改變1°C，其ＢＭＲ改變約７％。,麻醉相關(guān)概念,1全身麻醉GENERALANESTHESIA2局部麻醉LOCALANESTHESIA3椎管內(nèi)阻滯INTRATHECALBLOCK4復(fù)合麻醉COMBINEDANESTHESIA5基礎(chǔ)麻醉BASALANESTHESIA,麻醉方法分類CLASSIFICATION,,GENERALANESTHESIA,THEDRUGSACTONTHECENTRALNERVOUSSYSTEMBRAINANDTEMPORARILYMAKESPATIENTUNCONSCIOUSSOTHATTHEENTIREBODYFEELSNOPAIN,全身麻醉GENERALANESTHESIA,吸入麻醉INHALATIONANESTHESIA,靜脈麻醉INTRAVENOUSANESTHESIA,,,REGIONALANESTHESIA,THEDRUGSACTONTHEPERIPHERALNERVOUSSYSTEMANDMAKEPARTOFBODYSURGICALFIELDPAINFREE,局部麻醉LOCALANESTHESIA,,表面麻醉SURFACEANESTHESIA局部侵潤麻醉LOCALINFILTRATIONANESTHESIA神經(jīng)叢阻滯NERVEPLEXUSBLOCK神經(jīng)阻滯NERVEBLOCK,椎管內(nèi)阻滯INTRATHECAKBLOCK,,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰麻，SPINALBLOCK硬膜外腔阻滯EPIDURALBLOCK骶管阻滯CAUDALBLOCK,復(fù)合麻醉COMBINEDANESTHESIA又稱平衡麻醉BALANCEDANESTHESIA，合并或配合使用不同藥物或和方法施行麻醉的方法。,基礎(chǔ)麻醉BASALANESTHESIA麻醉前使病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理,麻醉的基本內(nèi)容,無痛創(chuàng)造良好的手術(shù)條件肌肉松弛控制呼吸調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)體溫體外循環(huán)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥,麻醉前病情評(píng)估1、手術(shù)是治療外科疾病的有效方法，手術(shù)引起的創(chuàng)傷和失血可使病人的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)。2、各種麻醉方法和藥物對(duì)病人的生理功能有一定的影響3、外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導(dǎo)致的器官功能改變，都是圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素。4、麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致。為了提高麻醉的安全性，麻醉前必須訪視病人,訪視病人時(shí)應(yīng)詢問手術(shù)麻醉史、吸煙史、藥物過敏史及藥物治療情況，平時(shí)體力活動(dòng)能力及目前的變化。重點(diǎn)檢查生命體征，心、肺及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)，并對(duì)并存病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。,ASAPHYSICALSTATUS1,ASAIHEALTHYPATIENTSALLDATAAREWITHINNORMALLIMITSASAIIMILDSYSTEMICDISEASEWITHOUTFUNCTIONLIMITATIONASAIIISEVERESYSTEMICDISEASEWITHDEFINITEFUNCTIONLIMITATION,ASAPHYSICALSTATUS2,ASAIVSEVERESYSTEMICDISEASETHATISACONSTANTTHREATTOLIFEASAVMORIBUNDPATIENTUNLIKELYTOSURVIVE24HOURSWITHORWITHOUTOPERATION,PREOPERATIVEPREPARATION1,NUTRITIONTOTALPROTEIN60G/LBLOODPRESSURE80G/LBLOODSUGAR150MG/DLELECTROLYTESKNACLNAHCO3,PREOPERATIVEPREPARATION2,PSYCHOLOGICALPREPARATIONFASTINGNOFOODOVERNIGHT1012HNOWATEROVER6HOURS,四）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備無論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、吸引器、藥品、氣管插管設(shè)備并及時(shí)開放靜脈。（五）法律手續(xù)的完備醫(yī)醫(yī)務(wù)工作者要時(shí)刻注意保護(hù)自己,GOALSFORPREOPERATIVEMEDICATION,ANXIETYRELIEFSEDATIONANALGESIAAMNESIAANTISIALAGOGUEEFFECT,,三、麻醉前用藥（一）目的1消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情2增強(qiáng)全身麻醉藥的效果，減少全麻藥用量及其副作用。3提高病人的痛閾，以便病人在麻醉操作過程中能夠充分合作。4抑制因手術(shù)或麻醉引起的不良反射。5抑制呼吸道腺體的分泌功能，以防發(fā)生誤吸。,PREMEDICATION,BARBITURATESPHENOBARBITALBENZODIAZEPINESDIAZEPAM,MIDAZOLAMNARCOTICSMORPHINE,PETHIDINEANTICHOLINERGICSATROPINEORSCOPALAMINEOTHERSANTIHYPERTENSIVEDRUGS,ANTACIDS,常用藥物1安定鎮(zhèn)靜藥地西泮咪唑安定2催眠藥巴比妥類藥3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥嗎啡杜冷丁4抗膽堿藥阿托品東莨菪堿,用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉,局部麻醉LOCALANESTHESIA,REGIONALANESTHESIA,LOCALANESTHETICSAMINOESTERSPROCAINE,TETRACAINEAMINOAMIDESLIDOCAINE,BUPIVACAINE,酯類局麻藥普魯卡因丁卡因酰胺類局麻藥利多卡因布比卡因羅比卡因,局部麻醉藥,按臨床時(shí)效短效局麻藥普魯卡因中效局麻藥利多卡因長效局麻藥布比卡因、丁卡因,,,化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類,,,,,,,,,,,,,,,不飽和化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類的芳香環(huán),,,親脂基,中間鏈,酯類CO酰胺類CNH,中間鏈,胺基團(tuán),親水基,,,局麻藥理化性質(zhì)和麻醉性能,離解常數(shù)PKAPHLOGB/BH1起效時(shí)間PKA愈大，起效時(shí)間愈長2彌散效能PKA愈大，彌散效能愈差,,,非離子狀態(tài)的弱堿,離子狀態(tài)的陽離子,非離子狀態(tài)的局麻藥能迅速穿過神經(jīng)膜分布,,,2脂溶性決定麻醉效能神經(jīng)膜是一種脂蛋白復(fù)合物，具有高脂溶性的局麻藥易通過神經(jīng)膜而引起阻滯作用。3蛋白結(jié)合局麻藥的血漿蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間呈正相關(guān)。,局麻藥理化性質(zhì)和麻醉性能,1吸收受藥物劑量、作用部位、局麻藥的性能和血管收縮藥的影響。2分布吸收入血后，首先分布到肺部，并有一部分被肺組織攝取，隨后很快分布到血流灌注好的器官，然后以較慢的速率再分布至肌肉、脂肪和皮膚。3生物轉(zhuǎn)化和清除酰胺類局麻藥在肝臟被微粒體酶系水解，酯類局麻藥為血漿假性膽堿酯酶水解。,吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除,,局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)毒性反應(yīng)局麻藥吸收入血后，其程度和血藥濃度有關(guān)，當(dāng)濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死。,過敏反應(yīng)罕見，多發(fā)生在酯類局麻藥。表現(xiàn)為蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫等，應(yīng)采用腎上腺素、腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥治療。,LOCALANESTHETICTOXICITYSYSTEMICEFFECT,OVERDOSEINTRAVENOUSLYINJECTIONRAPIDLYABSORBEDHYPERSENSITIVITY,引起局麻藥毒性反應(yīng)的常見原因,1一次用量超過病人的耐量。2誤注入血管內(nèi)。3作用部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥中未加腎上腺素。4病人因體質(zhì)衰弱等原因而耐受力降低。,,,,預(yù)防1針對(duì)發(fā)生原因采取措施，如一次用量不超過限量。2注藥前先回抽有無血液、或邊進(jìn)針邊注藥。3根據(jù)病人具體情況或用藥部位酌情減量。4如無禁忌，藥液中加入腎上腺素。5用安定或巴比妥類藥物作為麻醉前用藥。,LOCALANESTHETICTOXICITY,CNSDEPRESSTHEEXCITABLEMEMBRANELIGHTHEADACHE,VISUALANDAUDITORYDISTURBANCE,TREMOR,RESTLESS,SHIVERING,SLURREDSPEECHSEIZURECOMPLETELYDEPRESSIONEEGSTRAIGHTLINE,局麻藥毒性反應(yīng)癥狀以中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)最為重要,輕度病人有如醉漢，表現(xiàn)為健淡、好斗、不講理、頭昏、嗜睡、寒戰(zhàn)驚恐不安和定向障礙，病人可以激動(dòng)和血壓升高和脈搏增快。中度病人不安、訴說頭痛、視力模糊、頻繁惡心嘔吐、肌肉震顫、脈搏常緩慢和飽滿。這是明顯的乏氧和延腦遭受刺激。重度病人開始先出現(xiàn)上述癥狀，但迅速轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦图∪庹痤澃l(fā)展到抽搐、窒息和死亡。,LOCALANESTHETICTOXICITY,CARDIOVASCULARSYSTEMECGPRINTERVALPROLONGEDQRSWIDENEDARRHYTHMIASLIGHTHYPERTENSIONHYPOTENSIONCOLLAPSE,對(duì)心血管系統(tǒng)的作用主要也是抑制，早期血壓上升、心率加快是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的結(jié)果，對(duì)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和周圍血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制作用，可使心肌收縮力減弱、心輸出量減少，血壓下降，當(dāng)血藥濃度極高時(shí)，周圍血管廣泛擴(kuò)張，房室傳導(dǎo)阻滯、心率緩慢而心搏驟停。,TREATMENTOFTOXICRESPONSE,DISCONTINUEINJECTIONDELIVEROXYGENSEDATETHEPATIENTBENZODIAZEPINETERMINATETHESEIZUREDIAZEPAM,THIOPENTAL,PROPOFOL,MUSCLERELAXANTVENTILATIONASSISTCARDIOVASCULARSUPPORTCPR,普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質(zhì)PKA90857981脂溶性低高中等高血漿蛋白結(jié)合率58756643956麻醉性能效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)彌散性能弱弱強(qiáng)中等起效時(shí)間表面麻醉－慢中等－局部浸潤快－快快時(shí)間阻滯慢慢快中等作用時(shí)間小時(shí)0751231256一次限量MG100040表面麻醉100表面麻醉15080神經(jīng)阻滯400局部浸潤神經(jīng)阻滯,,,,常用局麻藥比較,常用的局麻方法有表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯,一表面麻醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使得粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。常用1％～2％的丁卡因和2％～4％的利多卡因。,二局部浸潤麻醉將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用。常用05的普魯卡因或02505的利多卡因。注意事項(xiàng)1注入組織內(nèi)的藥液需一定的容積2為避免藥物過量應(yīng)降低藥物的濃度3每次注射藥物都要回抽4可加入120萬40萬腎上腺素,三區(qū)域阻滯包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。常用1％～2％的利多卡因。,四神經(jīng)阻滯在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常用神經(jīng)阻滯有臂叢神經(jīng)阻滯和頸叢神經(jīng)阻滯。,椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙，一是蛛網(wǎng)膜下腔，另一個(gè)是硬膜外腔，根據(jù)注入腔隙的不同，分別稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡稱腰麻）和硬膜外阻滯，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。,SPINALCANAL,SKIN,SUBCUTANEOUSTISSUE,SUPRASPINOUSL,INTERSPINOUSL,FLAVOLEPIDURALSPACE,DURAMATERTO2NDSACRALSEGMENT,,SPINALCANAL,ARACHNOIDMATER,SUBARACHNOIDSPACEPIEMATERSPINALCORDLOWERENDISABOUTATL12,一椎管內(nèi)麻醉解剖穿刺針經(jīng)皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔,藥物作用部位,主要作用對(duì)象是脊神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜下腔阻滯直接作用脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外阻滯1通過蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下腔；2滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)；3直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。,二椎管內(nèi)麻醉生理,阻滯作用和麻醉平面感覺神經(jīng)被阻滯后，即能阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導(dǎo)交感神經(jīng)被阻滯后，能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯后，又能產(chǎn)生肌肉松馳。由于神經(jīng)纖維的粗細(xì)不同，交感神經(jīng)最先被阻滯，且阻滯平面一般要比感覺神經(jīng)高24個(gè)節(jié)段；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)最晚被阻滯，其阻滯平面比感覺神經(jīng)約低14個(gè)節(jié)段,,感覺神經(jīng)被阻滯后,,可用針刺法測定,皮膚痛覺消失的范圍,其上下界稱麻醉平面,,三椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響,1對(duì)呼吸的影響取決于阻滯平面的高度2對(duì)循環(huán)的影響交感神經(jīng)被阻滯→小動(dòng)脈舒張使周圍阻力降低，靜脈擴(kuò)張使靜脈系統(tǒng)內(nèi)血容量增加→回心血量減少，心排血量下降而可能產(chǎn)生低血壓。3交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)→心率↓4迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)→胃腸蠕動(dòng)↑→容易誘發(fā)惡心嘔吐5肝、腎功能無明顯影響,四椎管內(nèi)麻醉方法,（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）比重一般用重比重液穿刺脊髓終止于脊柱的Ｌ１椎體下緣或Ｌ２椎體上緣。成人選L34間隙，可上移或下移一個(gè)間隙麻醉平面低平面、中平面、高平面定位兩側(cè)髂嵴連線與脊柱相交處為L4棘突L34間隙麻藥111（的麻糖）,腰麻麻醉平面的調(diào)節(jié),4麻醉平面的調(diào)節(jié)搖床來控制，病人勿亂動(dòng)1穿刺間隙2病人體位3注藥速度,腰椎穿刺術(shù),COMPLICATIONSOFSPINALANESTHESIA,INTRAOPERATIVELYHYPOTENSIONRESPIRATORYDEPRESSIONNAUSEAANDVOMITING,血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐,并發(fā)癥,1術(shù)中并發(fā)癥,COMPLICATIONSOFSPINALANESTHESIA,POSTOPERATIVELYPOSTSPINALHEADACHEURINARYRETENTIONHEADACHEINFECTIONNEUROLOGICSEQUELAE,2術(shù)后并發(fā)癥（1）頭痛（2）尿潴留（3）顱神經(jīng)麻痹（4）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（5）馬尾叢綜合癥（6）化膿性腦膜炎,禁忌癥（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）休克（3）穿棘部位或附近皮膚感染（4）敗血癥（5）脊柱外傷或結(jié)合（6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作7不合作者適應(yīng)癥2－3小時(shí)以內(nèi)的下腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)。,,（二）硬膜外阻滯有單次和連續(xù)兩種,穿刺直入法和測入法常用藥物121試驗(yàn)量3－5ML3－5分鐘麻醉平面的調(diào)節(jié)取決于下列因素1局麻藥容積2穿刺間隙3導(dǎo)管方向4注藥方式5病人情況,判斷穿刺針到達(dá)硬膜外腔的方法,1阻力消失法2毛細(xì)血管負(fù)壓法,硬膜外麻醉,COMPLICATIONSOFEPIDURALANESTHESIA,INTRAOPERATIVELYACCIDENTALSUBARACHNOIDOUNCTURETOTALSPINALANESTHESIAINTRAVASCULARINJECTIONLOCALANESTHETICINTOXICATION,COMPLICATIONSOFEPIDURALANESTHESIA,INTRAOPERATIVELYBROKENCATHETERSPINALINJURYHYPOTENSIONRESPIRATORYDEPRESSIONNAUSEAANDVOMITING,并發(fā)癥,1術(shù)中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥的毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐,COMPLICATIONSOFEPIDURALANESTHESIA,POSTOPERATIVELYPOSTDURAPUNCTUREHEADACHEURINARYRETENTIONHEADACHEINFECTIONNEUROLOGICSEQUELAE,2術(shù)后并發(fā)癥（1）神經(jīng)損傷（2）硬膜外血腫（3）硬膜外膿腫（4）脊髓前動(dòng)脈綜合癥禁忌癥與腰麻相似適應(yīng)癥與腰麻相比，適應(yīng)癥范圍要大得多。,吸引器高30厘米有四個(gè)貯血器,,全身麻醉,GENERALANESTHESIA,全身麻醉,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。,BASICREQUIREMENTSOFGA,NOCONSCIOUSNESSNOPAINNOMOVENOMEMORYDURINGTHEOPERATIONDEPRESSEDREFLEXTONOXIOUSSTIMULUS,全身麻醉,吸入麻醉靜脈麻醉復(fù)合麻醉,全身麻醉的要素1鎮(zhèn)靜2鎮(zhèn)痛3肌松4應(yīng)激5遺忘,一、全身麻醉藥一吸入麻醉藥二靜脈麻醉藥三肌肉松弛藥四麻醉輔助用藥,INHALATIONALANESTHESIA,MACTHEMINIMUMALVEOLARCONCENTRATIONOFANESTHETICAT1ATMOSPHEREABSOLUTETHATPREVENTSMOVEMENTOF50OFTHEPOPULATIONTOASTANDARDSTIMULUS,最低肺泡有效濃度（MINIMUMALVEOLARCONCENTRATIONMAC是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC是不同麻醉藥的等效價(jià)濃度，所以能反應(yīng)該麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強(qiáng)。,常用吸入麻醉藥的理化性質(zhì),藥物分子量油/氣血/氣代謝率MAC乙醚746512213619笑氣4414047004105氟烷197224241520075安氟烷18498192517異氟烷184981402115七氟烷2005340652320地氟烷16818704200260,,,,理想吸入麻醉藥物,不燃燒不爆炸在室溫容易揮發(fā)麻醉強(qiáng)度大血液溶解低，可控性好體內(nèi)代謝少對(duì)肝腎無毒性不增加心肌應(yīng)激性對(duì)心肌無抑制抑制過強(qiáng)交感反射對(duì)呼吸道無刺激使肌肉松弛,全麻常用藥物記憶缺失藥鎮(zhèn)痛藥肌松藥,,記憶缺失藥物咪唑安定地西泮氟哌利多氟哌啶醇硫噴妥鈉丙泊酚依托咪酯,靜脈麻醉藥,概念經(jīng)靜脈注射入體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉（神智消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。）作用的藥物稱為靜脈麻醉藥INTRAVENOUSANESTHETICS。常用硫噴妥鈉THIOPENTALSODIUM氯胺酮KETAMINE依托咪酯ETOMIDATE羥丁酸鈉SODIUMHYDROXYBUTYRATE普魯泊福（異丙酚、丙泊酚、PROPOFOL優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)快、無呼吸道刺激、無污染,丙泊酚臨床應(yīng)用,適用于全身麻醉的誘導(dǎo)與維持特別適用于日間手術(shù)的麻醉ICU病人的鎮(zhèn)靜神經(jīng)阻滯病人的鎮(zhèn)靜有監(jiān)測的麻醉看護(hù)（MAC）,,丙泊酚在無痛人流中的應(yīng)用,人工流產(chǎn)術(shù)疼痛打擊心理壓力人工流產(chǎn)綜合征面色蒼白四肢厥冷血壓下降心率減慢惡心嘔吐無痛人流當(dāng)今中國的主要日間手術(shù)之－丙泊酚是無痛人流的最佳麻醉藥選擇,常用靜脈麻醉藥的比較,硫噴妥鈉氯胺酮異丙酚依托咪酯CNS催眠抑制輕，鎮(zhèn)痛強(qiáng)催眠，無鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制抑制，BP↑，HR↑抑制，BP↓抑制，輕度擴(kuò)張血管阻力↑HR↓，血管擴(kuò)張呼吸系統(tǒng)抑制，痙攣抑制→暫停，解痙抑制→暫停無抑制臨床應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)，維持，短誘導(dǎo)小手術(shù)用量MG/KG46IV12IV,510IM152IV0304IV起效時(shí)間1MIN3060S,58MIN3040S30S維持時(shí)間15～20MIN1015MIN45MIN35MIN副作用喉痙攣顱壓和眼壓↑循環(huán)、呼吸抑制強(qiáng)肌震顫43強(qiáng)堿性幻覺，惡夢局部刺激抑制皮質(zhì)功能清除率34161830601020ML/KGMIN清除半衰期11612051525H,

簡介：西安醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)課件硬脊膜外麻醉EPIDURALANESTHESIA陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科,本章全部內(nèi)容,硬膜外麻醉概述硬膜外麻醉方法體位、穿刺、置管、實(shí)驗(yàn)量、初量局部麻醉藥種類、濃度、劑量效果判斷如何維持麻醉并發(fā)癥處理禁忌癥,硬膜外麻醉的定義,硬膜外麻醉EPIDURALBLOCK指將局部麻醉藥注射到硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱硬膜外麻醉,穿刺點(diǎn)的選擇一般取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙,直入法,側(cè)入法,進(jìn)入硬膜外間隙的確認(rèn)方法阻力消失法,負(fù)壓現(xiàn)象,置入導(dǎo)管、實(shí)驗(yàn)量、初量,,3CM、5ML、15ML左右,硬膜外麻醉的管理,局麻藥麻醉平面的調(diào)節(jié)病人情況術(shù)中病人管理,局部麻醉藥種類、濃度、劑量,,2利多卡因、075羅哌卡因246MG/KG,如何判斷效果,,測試麻醉平面、循環(huán)變化、病人反應(yīng),如何維持麻醉,,連續(xù)給藥、輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn),適合頭部以外的任何手術(shù)根據(jù)手術(shù)不同選擇不同穿刺點(diǎn)對(duì)循環(huán)干擾比腰麻輕和全麻相比術(shù)終蘇醒并發(fā)癥少,并發(fā)癥處理,,惡心嘔吐、呼吸抑制、血壓下降、尿儲(chǔ)留背痛、感染、穿破硬脊膜神經(jīng)并發(fā)癥、硬膜外血腫全脊麻、偶合疾病,禁忌癥,凝血異常、感染、休克、脊柱畸形,全身麻醉麻醉GENERALANESTHESIA為什么會(huì)出現(xiàn)全身麻醉,本章全部內(nèi)容,全身麻醉概念分類方法藥物優(yōu)缺點(diǎn)適應(yīng)癥、并發(fā)癥,吸入全身麻醉INHALATIONOFGENERALANESTHESIA乙醚的使用其特點(diǎn)在體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原型從肺排出。有效、易控制，比較安全。,靜脈全身麻醉INTRAVENOUSGENERALANESTHESIA硫噴妥鈉麻醉其特點(diǎn)誘導(dǎo)快、蘇醒快，氣道無刺激，不燃燒。,復(fù)合全身麻醉COMPLEXGENERALANESTHESIA靜脈復(fù)合、靜脈吸入復(fù)合其特點(diǎn)單一的藥品在時(shí)限、效果、肌松上難以達(dá)到理想狀態(tài)兩種方式、多種藥品之間揚(yáng)長避短。,全身麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥,反流誤吸急性肺不張肺栓塞支氣管痙攣急性心梗惡性高熱腦血管意外藥物變態(tài)反應(yīng)DRUGALLERGY,,,,,,,,,,,,,

簡介：中華麻醉學(xué)分會(huì)關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識(shí),吳新民、于布為、葉鐵虎、張炳熙、佘守章、王焱林、岳云（執(zhí)筆）,病人最擔(dān)心麻醉,失去記憶術(shù)中知曉術(shù)后疼痛術(shù)后惡心嘔吐死亡,,,ANESTHETICGOALS2006－2007ASA,避免術(shù)中知曉最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量維持理想的血液動(dòng)力學(xué)避免術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙避免術(shù)后死亡率,,,2005年10月ASA通過了關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的指導(dǎo)意見（PRACTICEADVISORYFORINTRAOPERATIVEAWARENESSANDBRAINFUNCTIONMONITORING）,IFYOURPATIENTSASKYOUABOUTTHEMOVIEORAWARENESS,PLEASEREFERTOASA’SBROCHUREREGARDINGAWARENESSWWWASAHQORG/PATIENTEDUCATION/AWARENESSBROCHUREPDF,定義和基本概念,術(shù)中知曉被定義為在全麻下的外科手術(shù)中出現(xiàn)了意識(shí)狀態(tài)CONSCIOUS并且在術(shù)后可以回憶RECALL起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事情或事件,,,意識(shí)CONSCIOUSNESS,定義為病人能夠在他所處的環(huán)境下處理信息的一種狀態(tài)麻醉醫(yī)生判斷意識(shí)是否存在，通常是觀察病人對(duì)各類刺激有無有目的的反應(yīng)對(duì)指令反應(yīng)的睜眼和對(duì)疼痛刺激的體動(dòng)使用了肌松藥，會(huì)失去這種有目的的反應(yīng),回憶RECALL,指病人能夠提取RETRIEVE他存貯的記憶通常由病人自己主動(dòng)回想和報(bào)告其在全麻期間發(fā)生的事情或事件，或醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語，經(jīng)提示后引出術(shù)中知曉是一種主觀性判斷，存在假陽性和假陰性,術(shù)中喚醒試驗(yàn)的知曉調(diào)查,30例全部喚醒BIS＞60（71±6）喚醒知曉率為167原因不清年齡、性別、BIS、藥量術(shù)中知曉假陰性/遺忘,5例只對(duì)喚醒事件有回憶聽見麻醉醫(yī)生呼喚動(dòng)腳無疼痛、恐懼和其它不適術(shù)中最痛苦的事件為導(dǎo)尿、打點(diǎn)滴、動(dòng)脈穿刺或術(shù)后疼痛,,記憶可以分類為外顯記憶EXPLICITMEMORY內(nèi)隱記憶IMPLICITMEMORY,本共識(shí)中，知曉定義為“RECALL”限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶不包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件術(shù)中作夢也不認(rèn)為是術(shù)中知曉,,外顯記憶EXPLICITMEMORY病人能夠回憶RECALL起全麻期間所發(fā)生的事情或事件內(nèi)隱記憶IMPLICITMEMORY病人并不能夠回憶RECALL起全麻期間所發(fā)生的事情或事件，但某些術(shù)中發(fā)生的特定事件能夠?qū)е虏∪诵g(shù)后在操作PERFORMANCE能力或行為BEHAVIOR方面發(fā)生變化,術(shù)中知曉嚴(yán)格上應(yīng)包括外顯和內(nèi)隱記憶,除非發(fā)生明顯的精神心理方面的障礙，術(shù)中有無內(nèi)隱記憶發(fā)生一般需用心理學(xué)的專門測試方法才能夠分析和鑒別出來本共識(shí)術(shù)中知曉的定義不包括內(nèi)隱記憶,國際經(jīng)典調(diào)查用語,你睡著前能記住的最后一件事是什么你醒來后能記住的第一件事是什么這兩點(diǎn)之間你能記住什么手術(shù)中你做夢了嗎關(guān)于手術(shù)最壞的事是什么,調(diào)查用語不同導(dǎo)致結(jié)果不同,00068OR1PER14560PATIENTS專家點(diǎn)評(píng)調(diào)查用語不同所致POLLARDRJ,ETALANESTHESIOL2007106269,術(shù)中知曉的有關(guān)記憶可能延遲,如果知曉對(duì)病人沒造成影響病人可能不自動(dòng)報(bào)告術(shù)中知曉的記憶可能延遲只有1/3的知曉病例是在出PACU前確定的1/3的知曉病例是在術(shù)后1－2周才報(bào)告的SANDINRH,ETALLANCET200035570711,術(shù)中知曉的確定,確定一個(gè)病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，需要與參與麻醉的醫(yī)生核實(shí)，還需一個(gè)由若干專家組成的小組來鑒別，確定出知曉、可疑知曉。,術(shù)中知曉的發(fā)生率,USA2003全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查MULTICENTER19576例,25例013術(shù)中明確知曉46例023可能知曉1182例6術(shù)中做夢美國每年20,000,000例麻醉，意味每年有26000例，病人術(shù)中發(fā)生知曉,,,國內(nèi)調(diào)查結(jié)果10,931例/25醫(yī)院,術(shù)后2次隨訪知曉46例，041懷疑知曉47例，041做夢355例，319,XUL,ETAL2009,麻醉中知曉嚴(yán)重并發(fā)癥,POSTTRAUMATICSTRESSDISORDER30－50發(fā)生嚴(yán)重的情感和精神健康問題心理和行為異常睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年嚴(yán)重精神/法醫(yī)學(xué)問題已發(fā)展成為一個(gè)社會(huì)問題,ASACLOSEDCLAIMSANALYSIS,4183CLOSEDMALPRACTICECLAIMS,7919AWARENESS199912919CASESOFAWARENESSIN6811CLAIMS2006US平均賠付1800084萬,麻醉下的記憶的研究,麻醉下聽覺是最后消失的感覺聽覺是接受術(shù)中事件的最重要通道腦功能成像和神經(jīng)電生理技術(shù)麻醉下記憶存在的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)基礎(chǔ),聽覺刺激產(chǎn)生的腦聽覺誘發(fā)電位（AEP）成為研究麻醉下認(rèn)知活動(dòng)的重要手段,,,,,中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）,發(fā)生時(shí)段早于記憶形成的時(shí)段不能反映記憶過程但與全麻狀態(tài)下記憶的形成有聯(lián)系監(jiān)測的是聽覺而不是對(duì)聲音的感知無需認(rèn)知和記憶過程參與在一定麻醉深度時(shí)，試驗(yàn)對(duì)象意識(shí)喪失不能感受聲音，但其對(duì)聲音的反應(yīng)還在,MIDLATENCYAUDITORYEVOKEDPOTENTIAL,反映原始聽皮層活動(dòng)測定的是聽刺激期間瞬間的腦狀態(tài)在麻醉中可預(yù)測對(duì)聲音刺激反應(yīng)外顯和內(nèi)隱記憶,,,,,判定外顯記憶消失各波潛伏期MSPA261NB408靈敏度5070特異度100100,ERP的P3/P300波與記憶,工作記憶的開始與P3波有密切的聯(lián)系P3波是大腦對(duì)異常刺激的反應(yīng)但它在學(xué)習(xí)與記憶機(jī)制研究中有重要意義被大腦記住和沒記住的材料在編碼階段的ERP反應(yīng)是不同的P3波振幅增大代表記憶能力的增強(qiáng)P3波消失說明大腦皮層已不能對(duì)傳入信息進(jìn)行有意識(shí)的加工處理,,JFANTOGNININEURALMECHANISMSOFANESTHESIA2003,全麻下記憶與事件相關(guān)電位的關(guān)系,意識(shí)消失后，ERP的外源性成分N1波仍保持麻醉前水平不變證實(shí)麻醉下聽覺信息可以通過感覺傳入通道傳至大腦皮層P3波消失說明此時(shí)大腦皮層不能對(duì)信息進(jìn)行有意識(shí)地加工處理,WUD,ETALTHERELATIONSHIPBETWEENMEMORYANDEVENTRELATEDPOTENTIALSERPSDURINGGENERALANESTHESIAANESTHESIOLOGY2004101A328吳迪,等不同鎮(zhèn)靜程度下健康志愿者事件相關(guān)電位與意識(shí)和記憶的關(guān)系中華麻醉學(xué)雜志200525887890,,術(shù)中知曉發(fā)生機(jī)理和可能危險(xiǎn)因素,全麻下為什么會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉，原因還不十分清楚可能導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素部分來自文獻(xiàn)研究和個(gè)案報(bào)告，部分屬于專家（包括美國ASA專家）的經(jīng)驗(yàn)判斷,知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素,病史和麻醉史有知曉發(fā)生病史大量或?yàn)E用藥物慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史已知困難氣道ASA45級(jí)血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備受限,知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素,外科手術(shù)心臟手術(shù)剖腹產(chǎn)創(chuàng)傷手術(shù)急癥手術(shù),知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素,麻醉管理麻醉維持期用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全靜脈麻醉N2O阿片麻醉,推薦意見3,雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素還缺乏足夠的依據(jù)。但是高危病人知曉發(fā)生率較普通病人從0102增加至1。（A級(jí)）,減少知曉發(fā)生的策略,術(shù)前判斷術(shù)前訪視病人判斷病人術(shù)中可能發(fā)生知曉的危險(xiǎn)性依據(jù)上述危險(xiǎn)因素病史和麻醉史、外科手術(shù)、麻醉管理三個(gè)方面進(jìn)行分析判斷,減少知曉發(fā)生的策略,術(shù)前判斷如果病人有發(fā)生知曉的危險(xiǎn)因素告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥用多種方法監(jiān)測麻醉深度以減少知曉發(fā)生,推薦意見4,建議麻醉醫(yī)生在實(shí)施全身麻醉前要評(píng)價(jià)每一個(gè)病人發(fā)生知曉的危險(xiǎn)程度。術(shù)前告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的危險(xiǎn)性，并不會(huì)增加術(shù)中知曉的發(fā)生。（E級(jí)）,推薦意見5,麻醉前預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥能夠減少病人術(shù)中知曉的發(fā)生率。但是苯二氮卓類藥的使用可能導(dǎo)致蘇醒延遲。（B級(jí)）,減少知曉發(fā)生的策略,術(shù)中麻醉管理檢查設(shè)備，減少失誤預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥意外地出現(xiàn)了有意識(shí)狀態(tài)及時(shí)使用遺忘作用藥物術(shù)中有知曉危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)如，困難氣道，追加鎮(zhèn)靜藥血液動(dòng)力學(xué)不是麻醉滿意與否的指標(biāo)監(jiān)測呼末麻醉藥濃度－至少07MAC,減少知曉發(fā)生的策略,肌松藥可掩蓋不滿意麻醉；提倡腦功能監(jiān)護(hù)作為麻醉深度的監(jiān)護(hù)指標(biāo)沒有100敏感性和特異性預(yù)防知曉的監(jiān)護(hù)儀；有文獻(xiàn)依據(jù)證實(shí)能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)護(hù)儀，目前只有BIS監(jiān)護(hù)儀。,減少知曉發(fā)生的策略,術(shù)后階段分析病人的知曉報(bào)告提供適當(dāng)?shù)男g(shù)后隨訪和治療,腦功能監(jiān)測明確地評(píng)價(jià)麻醉藥對(duì)大腦的作用為麻醉醫(yī)生提供滿意麻醉深度的附加信息,ASA成員對(duì)腦功能監(jiān)測作用的態(tài)度強(qiáng)烈贊成21贊成48不肯定19反對(duì)10強(qiáng)烈反對(duì)1,,麻醉深度監(jiān)測的必要性,麻醉過深術(shù)中安全預(yù)防知曉只需簡單加深麻醉病人無必要去耐受深麻醉加深麻醉深度將導(dǎo)致其他并發(fā)癥BIS45（深麻醉）術(shù)后一年死亡率明顯增加160萬病人來自4537家醫(yī)院得出同樣的結(jié)果,麻醉成分監(jiān)測深度VS全或無,臨床滿意麻醉－全或無閾值或底線無知曉無傷害性刺激引起的不良應(yīng)激反應(yīng)肌肉松弛,意識(shí)監(jiān)測,目的確保無知曉避免過度鎮(zhèn)靜,監(jiān)測指標(biāo),軀體反應(yīng)感覺疼痛體動(dòng)呼吸反應(yīng)自主反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)催汗反應(yīng)出汗內(nèi)分泌反應(yīng)應(yīng)激,,如何評(píng)價(jià)近年眾多神經(jīng)電生理指標(biāo),,臨床研究樣本量,如果知曉的發(fā)生率是1/1000BIS監(jiān)測預(yù)防知曉90有效證實(shí)BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是21000人如果知曉的發(fā)生率是1/100BIS監(jiān)測預(yù)防知曉90有效證實(shí)BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是2000人,,MYLES等多中心前瞻性隨機(jī)雙盲研究發(fā)表于2004年LANCET雜志,AWARENESSDURINGGENERALANESTHESIASEBELPSASAANNUALMEETING2002,目標(biāo)點(diǎn)BIS60無知曉BIS70很少外顯記憶,迄今沒有BIS＜60發(fā)生知曉的證據(jù)但也沒有大樣本前瞻性隨機(jī)研究來證實(shí)這一點(diǎn)SEBELPS,2007ASA,病例報(bào)告28歲的CABG病人,術(shù)后48H接受訪視能夠回憶起手術(shù)室的聲音鋸胸骨的聲音感覺到胸腔被打開劈胸骨時(shí)的BIS值為47,誘導(dǎo)后35MINMYCHASKIWGI,ETALEXPLICITINTRAOPERATIVERECALLATABISOF47ANESTHANALG200192808MYCHASKIWGI,ETALFALSENEGATIVEBISMAYBE,MAYBENOTANESTHANALG200193798實(shí)際上BIS＞70,目標(biāo)點(diǎn)BIS60無知曉,,,BISGUIDED4060N967ETAG0713MACN974各2例知曉（021）不支持BIS作為常規(guī)監(jiān)測,BUNAWARE,C50FORPROPOFOLREMIFENTANILTARGETCONTROLLEDINFUSIONANDBISPECTRALINDEXATLOSSOFCONSCIOUSNESSANDRESPONSETOPAINFULSTIMULUSINCHINESEPATIENTSAMULTICENTERCLINICALTRIAL,LOCEC50EC05–EC95CP白人523173ΜG/ML國人383286480ET白人281541ΜG/ML國人223129318BIS白人709888529國人579772396,KENNYGNCBJA2003902127XUZP,YUEYANESTHANALG2009,,,,AFTERBAWAREANDBUNAWARE,WESHOULDNOTBAFRAID,BUTWESHOULDCERTAINLYBPREPARED,BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用,（1）預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥；（2）監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度，維持＞07MAC；（3）提倡用腦功能監(jiān)測，確保麻醉中BIS值＜60。,發(fā)生率12/1000嚴(yán)重的精神/法醫(yī)學(xué)問題檢查設(shè)備遺忘藥物術(shù)前預(yù)防和淺麻醉時(shí)治療術(shù)中有知曉危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)（困難氣道）追加鎮(zhèn)靜藥血液動(dòng)力學(xué)不是麻醉滿意與否的指標(biāo)肌松藥可掩蓋不滿意麻醉監(jiān)測呼末麻醉藥濃度－至少07MAC提倡腦功能監(jiān)護(hù)作為其他麻醉深度監(jiān)護(hù)指標(biāo)的輔助,小結(jié),謝謝,

簡介：分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（20172017）馮繼峰，曲元，劉志強(qiáng)，李師陽，李愛媛，沈曉鳳（執(zhí)筆人），陳新忠，趙晶，胡明品，姚尚龍（負(fù)責(zé)人），徐世元，徐銘軍，黃紹強(qiáng)，黃蔚分娩痛是分娩過程中的自然生理反應(yīng)，長期以來人們把這種劇烈的痛苦過程視為不可避免的正常過程。隨著人類社會(huì)的進(jìn)步和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，減少產(chǎn)婦分娩期的疼痛，提高產(chǎn)婦分娩質(zhì)量，是醫(yī)務(wù)工作者追尋的目標(biāo)。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備能確切完善地解除產(chǎn)婦疼痛；能滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求；不影響宮縮和產(chǎn)婦的行走；對(duì)母嬰健康無影響；產(chǎn)婦能清醒配合分娩過程；有異常情況可滿足手術(shù)麻醉的需要。為確保母嬰安全，提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛的臨床規(guī)范化操作及管理，制定如下指南。一、總則分娩鎮(zhèn)痛的方式有許多種，就分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)本身而言是相對(duì)較為簡單，但管理、監(jiān)測及產(chǎn)科配合卻十分重要。分娩鎮(zhèn)痛的管理包括制定規(guī)章制度、產(chǎn)前宣教、人員配備、人員培訓(xùn)及設(shè)備和藥品的管理，合理的流程等。從事這項(xiàng)工作的醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作常規(guī)，減少或控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保證母嬰的安全，獲得完善的鎮(zhèn)痛、順利的分娩和良好的胎兒評(píng)分。遵循產(chǎn)婦自愿、安全及鎮(zhèn)痛確切的原則，以達(dá)到最大程度的降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛，最小程度的影1產(chǎn)婦拒絕。2經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估不可進(jìn)行陰道分娩者。3椎管內(nèi)阻滯禁忌如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，產(chǎn)婦在穿刺時(shí)不能配合影響穿刺操作的情況。嚴(yán)重低血容量、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、產(chǎn)科異常情況（如臍帶脫垂、持續(xù)性宮縮乏力或?qū)m縮異常、前置胎盤、頭盆不稱及骨盆異常等）。五、分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備合理的產(chǎn)房布局是設(shè)在麻醉科、新生兒科、介入科、血庫等部門相互之間最近處。產(chǎn)婦在分娩過程中隨時(shí)可能發(fā)生危及母嬰生命安全的緊急況，產(chǎn)房要有手術(shù)間（備好手術(shù)包、液體加溫器、吸引器、麻醉機(jī)，多功能監(jiān)測，氣管插等急救物品、急救藥品等）。每天的設(shè)備、物品及藥品均同手術(shù)的準(zhǔn)備。提高產(chǎn)房救治的安全性。在產(chǎn)房應(yīng)有以下準(zhǔn)備。1設(shè)備及物品1麻醉機(jī)。2多功能心電監(jiān)護(hù)儀。3氣道管理用品（喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等）。4吸痰器、吸痰管、負(fù)壓吸引器。5供氧設(shè)備（中心供氧、氧氣瓶、面罩）。6椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵。7胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備。

簡介：臨床麻醉學(xué)課程教學(xué)大綱課程編號(hào)（可暫缺）課程名稱臨床麻醉學(xué)英文名稱CLINICANESTHESIA課程類型專業(yè)課必修考試總學(xué)時(shí)90學(xué)分50理論課學(xué)時(shí)70見習(xí)課學(xué)時(shí)20適用對(duì)象麻醉學(xué)專業(yè)本科學(xué)生一、課程的性質(zhì)與地位臨床麻醉學(xué)是麻醉學(xué)的重要組成部分，是一門研究將麻醉學(xué)的理論與技術(shù)應(yīng)用于消除手術(shù)所致疼痛與不適，監(jiān)測并調(diào)控病人生理機(jī)能，為各科手術(shù)和診治提供良好的條件，保障病人生命安全和術(shù)后恢復(fù)的學(xué)科。它是麻醉學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)課程，它的任務(wù)是通過學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握有關(guān)的基本理論，基本知識(shí)與基本技能。二、教學(xué)環(huán)節(jié)和教學(xué)方法臨床麻醉學(xué)的教學(xué)環(huán)節(jié)包括課堂講授、見習(xí)、考試等。其中課堂講授是通過教師對(duì)指定教材部分章節(jié)的講解，教師通過模型，掛圖以及電化教學(xué)等教學(xué)手段，強(qiáng)化對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解。見習(xí)是使學(xué)生理論與實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合，能提高學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，使其學(xué)習(xí)目的明確?？荚囀菣z驗(yàn)教學(xué)效果的有效手段，是指學(xué)期末學(xué)科的結(jié)業(yè)考試，是對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)完臨床麻醉學(xué)的總體測試。三、教學(xué)內(nèi)容及要求第一章第一章緒論緒論第一節(jié)麻醉學(xué)發(fā)展史【自學(xué)】麻醉學(xué)發(fā)展史?！咀詫W(xué)】麻醉學(xué)的開始和發(fā)展。第二節(jié)麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)及范圍【自學(xué)】麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)與范圍。第三節(jié)如何學(xué)好麻醉學(xué)【自學(xué)】如何學(xué)好麻醉學(xué)。第四節(jié)麻醉的分類【自學(xué)】麻醉的分類。第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)【掌握】麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)。第二節(jié)病人體格與精神方面的準(zhǔn)備【熟悉】麻醉前病人體格方面的準(zhǔn)備?！咀詫W(xué)】精神方面的準(zhǔn)備內(nèi)容。第三節(jié)麻醉選擇的原則【掌握】麻醉選擇的原則?！咀詫W(xué)】病人的情況。第四節(jié)麻醉前用藥【掌握】麻醉前用藥的目的?！臼煜ぁ砍Ｓ盟幬铩！菊莆铡柯樽砬坝盟幍幕驹瓌t。第五節(jié)麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查【掌握】氣源的檢查【掌握】麻醉機(jī)的檢查【了解】麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查內(nèi)容。、【自學(xué)】氣管插管用具和藥品的檢查。【自學(xué)】監(jiān)測儀器的檢查。第六節(jié)病人入手術(shù)室后的復(fù)核【了解】病人入手術(shù)室后的復(fù)核內(nèi)容。本章思考題1、麻醉前體格準(zhǔn)備有哪些2、麻醉選擇的原則3、麻醉前常用藥物有哪些第四章第四章氣管及支氣管內(nèi)插管氣管及支氣管內(nèi)插管第一節(jié)插管前準(zhǔn)備及麻醉【掌握】氣管插管和支氣管內(nèi)插管的術(shù)前檢查與評(píng)估?！菊莆铡坎骞芮奥樽??！臼煜ぁ繗夤懿骞艿挠镁吆蜏?zhǔn)備。第二節(jié)氣管內(nèi)插管

簡介：股前內(nèi)側(cè)區(qū),福建醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)系,境界,,,（一）淺層結(jié)構(gòu),皮膚厚薄不均，內(nèi)側(cè)較薄而柔軟，外側(cè)較厚。皮脂腺較多。淺筋膜分為脂肪層和膜樣層，分別與腹前下壁的脂肪層（CAMPER筋膜）和膜樣層（SCARPA筋膜）相延續(xù)。膜樣層在腹股溝韌帶下方約1CM處與股部深筋膜融合。此外，淺筋膜中富含脂肪，有淺動(dòng)脈、淺靜脈、淺淋巴管、淋巴結(jié)及皮神經(jīng)分布。,淺動(dòng)脈旋髂淺動(dòng)脈腹壁淺動(dòng)脈陰部外動(dòng)脈,大隱靜脈GREATSAPHENOUSV大隱靜脈匯入股靜脈前收納了5條屬支旋髂淺靜脈腹壁淺靜脈陰部外靜脈股內(nèi)側(cè)淺靜脈股外側(cè)淺靜脈,,淺淋巴結(jié)即腹股溝淺淋巴結(jié)又分為上、下兩群。,皮神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)前皮支股神經(jīng)內(nèi)側(cè)皮支閉孔神經(jīng)皮支,,,,,,,（二）深層結(jié)構(gòu),深筋膜即闊筋膜髂脛束隱靜脈裂孔,隱靜脈裂孔,骨筋膜鞘前骨筋膜鞘內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘后骨筋膜鞘,肌腔隙和血管腔隙,肌腔隙由腹股溝韌帶、髂恥弓和髂骨圍成，內(nèi)有髂腰肌、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)通過。血管腔隙由腹股溝韌帶、髂恥弓、腔隙韌帶和恥骨梳韌帶圍成，內(nèi)有股動(dòng)脈、股靜脈和股鞘等通過。其最內(nèi)側(cè)為股管的上口，稱股環(huán)。,,腹股溝韌帶髂恥弓腔隙韌帶恥骨梳韌帶,股三角,境界位于股前內(nèi)側(cè)區(qū)上1/3部，由腹股溝韌帶、縫匠肌內(nèi)側(cè)緣和長收肌內(nèi)側(cè)緣圍成。內(nèi)容有股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈、股鞘和股管等結(jié)構(gòu)。,股鞘股管股環(huán),股環(huán)前界腹股溝韌帶后界恥骨梳韌帶外側(cè)界股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維隔內(nèi)側(cè)界腔隙韌帶股凹股疝,股動(dòng)脈股靜脈股神經(jīng),股動(dòng)脈分支股深動(dòng)脈,股靜脈及腹股溝深淋巴結(jié),股神經(jīng)隱神經(jīng),收肌管,又稱HUNTER管位于股中1/3段前內(nèi)側(cè)，縫匠肌深面，大收肌和股內(nèi)側(cè)肌之間。前壁為收肌腱板，淺面覆以縫匠肌，外側(cè)壁為股內(nèi)側(cè)肌，后壁為長收肌和大收肌。上口與股三角尖相通，下口為收肌腱裂孔，通腘窩上角。,股內(nèi)側(cè)區(qū)的血管、神經(jīng),閉孔動(dòng)、靜脈閉孔神經(jīng),閉孔動(dòng)、靜脈和閉孔神經(jīng),小結(jié),大隱靜脈的走行及其屬支名稱。腹股溝淺淋巴結(jié)的位置、分部及其收納范圍。肌腔隙和血管腔隙的位置、境界及其內(nèi)容。股三角的境界、內(nèi)容及其位置關(guān)系。何謂股鞘、股管、股環(huán)HUNTER管的位置、境界及其內(nèi)容物的位置關(guān)系。,

簡介：你不知道的麻醉麻醉學(xué)發(fā)展簡史,,,石器時(shí)代，用砭石、骨針等進(jìn)行鎮(zhèn)痛、治病；春秋戰(zhàn)國時(shí)期（公元前471221年），內(nèi)經(jīng)記載用針刺治療疼痛；史記記載扁鵲用“毒酒”施行麻醉和手術(shù)；公元2世紀(jì)，神農(nóng)百草經(jīng)收錄多種具有鎮(zhèn)痛或麻醉作用的藥物，如莨菪子、大麻、烏頭、附子、椒等；后漢名醫(yī)華佗（公元141203年）用酒沖服麻沸散施行全身麻醉行剖腹手術(shù)；唐、宋、明、清各朝有用洋金花（曼陀羅花）、草烏、鬧羊花等作全麻藥的記載。,中國古代“麻醉”,莨菪子,國外古代“麻醉”,曾用阿片罌粟、古柯葉、毒參茄根、酒精、放血等方法施行手術(shù)；古埃及人將阿片罌粟（嗎啡）與莨菪（莨菪堿與東莨菪堿）合用作為麻醉藥；采用壓迫神經(jīng)干或冷凍方法行區(qū)域麻醉；美洲印加人通過咀嚼古柯葉，將口水涂抹病人創(chuàng)口產(chǎn)生麻醉。,,19世紀(jì)下半葉起嘗試用水合氯醛、氯仿、乙醚、嗎啡、東莨菪堿等作靜脈麻醉；巴比妥酸類1934年LUNDY和WATERS將硫噴妥鈉作為乙醚吸入麻醉誘導(dǎo)藥，至今仍在臨床使用；1957年甲己炔巴比妥用于臨床。苯二氮卓類1959年地西泮、1971年勞拉西泮、1976年咪唑安定等。其他靜脈麻醉藥1960年羥丁酸鈉、1970年氯胺酮、1972年依托咪酯、1983年丙泊酚等。,靜脈麻醉,阿片類鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）,芬太尼舒芬太尼麻醉效能強(qiáng)；阿芬太尼作用時(shí)間短、可控性好；瑞芬太尼由非特異血漿和組織酯酶迅速代謝。,肌松藥,1942年箭毒用于臨床。琥珀膽堿用于氣管插管，可引起高血鉀、眼壓和胃內(nèi)壓升高、術(shù)后肌痛、誘發(fā)惡性高熱等。米庫氯胺作用較短，副作用少，但起效慢，作用時(shí)間仍較長。現(xiàn)常用維庫溴胺、阿曲庫胺、羅庫溴銨、順式阿曲庫胺等。阿曲庫胺及順式阿曲庫胺代謝及排泄不依賴肝腎功能，通過非酶性化學(xué)分解（HOFMANN消除），少量（小于10）通過非特異性酶水解。,局部麻醉,1884年可卡因用作眼手術(shù)表面麻醉，童年用作皮內(nèi)浸潤和神經(jīng)阻滯。1885年介紹硬膜外麻醉。1901年介紹骶管麻醉。1920及1931年分別年描述介紹了腰部硬膜外麻醉，奠定了硬膜外麻醉基礎(chǔ)。1898年施行第一例腰麻，用05可卡因3毫升作鞘內(nèi)注射。1908年描述了靜脈區(qū)域麻醉，稱BIER阻滯法。1904年合成普魯卡因并在臨床推廣替代可卡因。1930年地布卡因、1932年丁卡因、1932年利多卡因、1955年氯普魯卡因、1957年甲哌卡因、1960年丙胺卡因、1963年布比卡因、1972年依替卡因。羅哌卡因、左旋布比卡因藥效學(xué)與布比卡因相似，但中樞毒性和心臟毒性較低。,,,微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,麻醉深度監(jiān)測,完善的監(jiān)測手段,可視化的操作,超聲引導(dǎo)神經(jīng)穿刺,纖維支氣管鏡輔助操作,精確化、智能化,,謝謝,

簡介：麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變,近年來，隨著麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，以及臨床醫(yī)學(xué)各科對(duì)麻醉需求的增加，麻醉科的工作內(nèi)容已不再僅僅局限在手術(shù)室。在很多歐州國家，從院前急救、復(fù)蘇，到術(shù)前麻醉門診、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛以至術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)治療，都已成為麻醉科的工作領(lǐng)域。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,由于圍術(shù)期病人的生命過程的控制是由麻醉醫(yī)生所掌握的，因此，國外的麻醉科近年來紛紛更改科名，從“麻醉與復(fù)蘇科”“麻醉與重癥監(jiān)護(hù)治療科（ICU）”“麻醉與疼痛治療科”，一直到“圍術(shù)期生理機(jī)能控制管理”（日本東京大學(xué)附屬醫(yī)院，1998年）和“圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科”（美國南卡羅來大學(xué)醫(yī)院，1995年），代表了這一趨勢的最新發(fā)展。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,麻醉科更改科名決不僅僅是形式的東西，它還能為醫(yī)院優(yōu)化資源配置和利用，促進(jìn)各手術(shù)室的更快發(fā)展，提高院內(nèi)外危重病人的搶救成功率，以至保證整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的正常進(jìn)行，帶來決定性的促進(jìn)作用。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,舉一個(gè)簡單的例子，國內(nèi)1500張床位的綜合性大醫(yī)院麻醉科的工作人員數(shù)量大約在40人左右，而在法國是200人左右。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,除了在手術(shù)室內(nèi)擔(dān)負(fù)麻醉工作外，他們還負(fù)責(zé)ICU、急診ICU、PACU、疼痛門診、內(nèi)窺鏡檢查、心導(dǎo)管、放射介入治療室、產(chǎn)房等需要為病人施行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，以至門診的各種場所中病人的安全保障與治療。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,由此可見，麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，既是時(shí)代的需要，也是麻醉學(xué)發(fā)展到今天的必然。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,快速周轉(zhuǎn)技術(shù)與“辦公室麻醉”,老齡化社會(huì)的一個(gè)特點(diǎn)是，由于患病人數(shù)的大量增加，使醫(yī)療費(fèi)用的增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國民生產(chǎn)總值的增加，加之大多數(shù)國家在二次大戰(zhàn)后建立的醫(yī)療保障體系都是以高福利政策為基礎(chǔ)的，使得國家財(cái)政收入難以維持龐大的醫(yī)療費(fèi)用開支。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,進(jìn)入二十世紀(jì)90年代后，各國相繼開始進(jìn)行醫(yī)療制度改革。由于政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼大量減少，使得醫(yī)院不得不大力削減醫(yī)療成本，提高效率，以增加收入。由此產(chǎn)生了快速周轉(zhuǎn)技術(shù)（也稱快通道麻醉）和“辦公室麻醉”。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,所謂快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，主要是通過盡可能壓縮術(shù)前住院天數(shù)、盡可能使用短效麻醉藥、盡可能采用如內(nèi)窺鏡（胸腔鏡、腹腔鏡）和各種吻合器（胃腸吻合器、血管吻合器、皮膚縫合器）等新技術(shù)以縮短手術(shù)時(shí)間，盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后感染以縮短術(shù)后住院天數(shù)等手段來達(dá)到提高床位周轉(zhuǎn)率的目的。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,其根據(jù)是對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用的支出情況所進(jìn)行的研究。通常情況下，手術(shù)病人的醫(yī)療費(fèi)用支出有兩個(gè)高峰；一是術(shù)前檢查費(fèi)用，二是自手術(shù)日起三天內(nèi)的費(fèi)用。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,雖然前一個(gè)高峰為醫(yī)院帶來了利潤，但等待檢查結(jié)果所耗用的時(shí)間抵銷了利潤，也影響了床位的周轉(zhuǎn)。因此，目前多將術(shù)前檢查安排在門診進(jìn)行。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,病人在手術(shù)前一日入院或手術(shù)日晨入院，手術(shù)后一旦病情穩(wěn)定即出院且由于使用吻合器和皮膚縫合器，一般不需拆線。通過快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，使冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)可在術(shù)后4天出院。從而極大地提高了床位的使用率和周轉(zhuǎn)率，同時(shí)也使醫(yī)院獲得了最大利潤。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,快速周轉(zhuǎn)技術(shù)能得到以廣泛開展，與麻醉學(xué)的貢獻(xiàn)是分不開的。特別是短效、超短效麻醉藥的問世、以及麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的進(jìn)步，使快速周轉(zhuǎn)技術(shù)成為可能。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,目前已在臨床廣泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等，均是起效快、作用時(shí)間僅十幾分鐘的藥物，注入體內(nèi)后可迅速產(chǎn)生麻醉作用。手術(shù)結(jié)束后幾分鐘內(nèi)病人即完全清醒。如配以完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休養(yǎng)。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,這種麻醉技術(shù)的出現(xiàn)，導(dǎo)致了門診手術(shù)麻醉和“辦公室麻醉”的大量增加。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,所謂“辦公室麻醉”即泛指在各科醫(yī)生的診室內(nèi)所施行的全身麻醉，包括門診外科手術(shù)的麻醉、人工流產(chǎn)麻醉、各種內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等）檢查的麻醉，以及心導(dǎo)管檢查、腦血管造影、以至拔牙術(shù)所施行的麻醉。目前“辦公室麻醉”已占美國麻醉總例數(shù)的30％～50％。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,除了前已述及的短效、超短效麻醉藥丙泊酚、雷米芬太尼的廣泛使用外，喉罩等不需氣管內(nèi)插管，而又能確保病人呼吸道通暢的器具的發(fā)明，也是“辦公室麻醉”能大規(guī)模開展的主要前提。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,此外，隨著“辦公室麻醉”的開展，一批原本并不被看好，但體積小巧、便于移動(dòng)的低檔麻醉機(jī)，現(xiàn)已成為熱銷貨。一些沒有此類產(chǎn)品的麻醉機(jī)生產(chǎn)廠家，也在積極研制此類產(chǎn)品，以適應(yīng)市場的需求。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,低流量緊閉麻醉法（LFCCA）,低流量緊閉麻醉法（LFCCA）最早用于乙醚麻醉時(shí)代，以后隨著鹵族麻醉藥如氟烷、安氟醚、異氟醚的發(fā)明及精密揮發(fā)器的廣泛使用，中高流量（2～6L/MIN新鮮氣流）吸入麻醉逐漸成為麻醉的主流方法。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,雖然中高流量麻醉法有使用方便、便于調(diào)節(jié)麻醉深度、不易發(fā)生缺氧的優(yōu)點(diǎn)，但也有浪費(fèi)麻醉藥，污染空氣的缺點(diǎn)。特別是在國內(nèi)，由于手術(shù)室普遍沒有安裝廢氣排污系統(tǒng)，因此麻醉藥廢氣造成的污染問題就更為突出。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,低流量緊閉麻醉法，由于氧流量可低至僅維持代謝水平的250ML～300ML/MIN，因而麻醉廢氣排出極少，麻醉藥消耗量也較常規(guī)中高流量麻醉法減少2/3。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,此法于70年代由美國LOWE等從理論上加以研究，建立了吸入麻醉藥攝取和排出的理論基礎(chǔ)，以及基于此而發(fā)展的一套麻醉程序。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,低流量麻醉法在80年代初達(dá)到了一個(gè)高潮，但由于當(dāng)時(shí)氣體監(jiān)測技術(shù)發(fā)展的滯后，以及80年代世界經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，低流量麻醉法仍未能取得其應(yīng)有的地位。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,低流量麻醉法對(duì)麻醉機(jī)的要求較高，其氣體泄漏量不得超過200ML/MIN，因而也限制了低流量麻醉法的推廣。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,近年來，隨著外部壓力（醫(yī)療改革）的加大，環(huán)保意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)低流量緊閉麻醉的需求開始增加。此外，麻醉氣體監(jiān)測技術(shù)的普及，也為臨床開展低流量緊閉麻醉提供了安全基礎(chǔ)。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,與之相適應(yīng)，不少麻醉機(jī)生產(chǎn)廠家也相繼推出了適用于低流量麻醉的麻醉機(jī)，不僅泄漏氣量低至50ML/MIN，而且成人與小兒可共用相同的麻醉機(jī)與回路，極大的方便了臨床使用。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,低流量緊閉麻醉法還可采用以麻醉注射泵按計(jì)算的程序直接向回路內(nèi)注射液體吸入麻醉藥的方法來實(shí)施。雖然目前還沒有得到官方認(rèn)可的相應(yīng)軟件，但靶控輸注靜脈麻醉技術(shù)已經(jīng)有成熟的軟件，因此很有可能在不遠(yuǎn)的將來將注射泵及適用于吸入麻醉的軟件變成現(xiàn)代麻醉機(jī)的主要組成部分。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,靶控輸注麻醉（TCI）,所謂靶控輸注，就是將根據(jù)某種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)編制的給藥程序（靶控預(yù)期要達(dá)到的靶器官如腦內(nèi)的藥物濃度）輸入到微機(jī)控制的輸注泵，在麻醉開始前，只要輸入病人的性別、年齡和體重，然后啟動(dòng)注射泵，即可按預(yù)定的程序完成麻醉。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,靶控輸注技術(shù)的發(fā)展有賴于計(jì)算機(jī)技術(shù)的成熟與改進(jìn)，相關(guān)的應(yīng)用軟件的開發(fā)，以及短效、超短效麻醉藥的發(fā)明與使用。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,目前臨床應(yīng)用最廣、且得到FDA批準(zhǔn)，并公認(rèn)較為有效的是丙泊酚（異丙酚、德普利麻）麻醉所用的應(yīng)用軟件及注射泵和帶識(shí)別卡的專用含藥注射器。其它應(yīng)用較廣的還有麻醉鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、蘇芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的給藥程序，以及肌肉松弛藥的給藥程序。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,由于靶組織的藥物濃度，特別是與受體結(jié)合的藥物分子數(shù)量很難精確測定，因此所謂的靶控輸注量，大多是根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，依有關(guān)的數(shù)學(xué)模型所進(jìn)行的計(jì)算機(jī)模擬結(jié)果。這些數(shù)據(jù)再經(jīng)反復(fù)的臨床擬合、修正，最后形成穩(wěn)定的數(shù)學(xué)模型、給藥公式、及按年齡、性別、體重不同分別對(duì)程序進(jìn)行修正的校正系數(shù)。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,根據(jù)已發(fā)表的研究結(jié)果來看，TCI給藥可避免臨床傳統(tǒng)方法常見的血藥濃度及與之相關(guān)的麻醉深度的劇烈波動(dòng)，但血壓、心率的變化兩種方法相差無幾，這可能與臨床麻醉更注重血壓、心率平穩(wěn)有關(guān)。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,因?yàn)閭鹘y(tǒng)上并無有效的方法來判斷麻醉深度的變化、麻醉醫(yī)生多憑經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)血壓、心率的變化來改變給藥速率。因此，雖然表面上看，臨床麻醉醫(yī)生所實(shí)施的麻醉更為“平穩(wěn)”，但實(shí)際麻醉深度則TCI要好于傳統(tǒng)方法。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,TCI施行麻醉的另一優(yōu)點(diǎn)是用藥量較人工控制方法減少，蘇醒速度也略快于傳統(tǒng)方法。如能結(jié)合麻醉監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)展如腦雙頻指數(shù)和心率變異指數(shù)來進(jìn)行反饋控制，則可能使麻醉更為安全、平穩(wěn)。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,全憑靜脈麻醉（TIVA）,全憑靜脈麻醉（TIVA）是指所有麻醉用藥（包括鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥）均經(jīng)靜脈給藥的麻醉方法。是相對(duì)于吸入麻醉而言的。TIVA是TCI技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。其相對(duì)于吸入麻醉而言的主要優(yōu)點(diǎn)有無污染、麻醉起效快、對(duì)肝、腎功能影響小，復(fù)蘇后病人很少有惡心嘔吐、躁動(dòng)等副作用。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,甚至有人斷言，TIVA和TCI終將取代吸入麻醉而成為國際麻醉的主流。但反對(duì)這一觀點(diǎn)的人也不在少數(shù)，主要認(rèn)為靜脈給藥的調(diào)節(jié)不如吸入麻醉方便，且藥物一旦注入體內(nèi)，便只有經(jīng)肝臟代謝、腎臟排泄排出體外，不及吸入麻醉可直接以原形從肺內(nèi)呼出。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,從目前臨床實(shí)際情況來看，靜脈吸入復(fù)合麻醉仍然是麻醉的主流。以靜脈麻醉誘導(dǎo)、吸入麻醉維持、再以靜脈麻醉來求得平穩(wěn)的蘇醒，即所謂“三明治”麻醉法，已被證明可以用最低的經(jīng)濟(jì)代價(jià)，換來最佳的麻醉效果。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng),通過閉環(huán)反饋，實(shí)現(xiàn)臨床麻醉的自動(dòng)化，是麻醉醫(yī)生多年來的夢想。早在50年代，即有人設(shè)想出理想麻醉醫(yī)生的模樣，他坐在電腦控制臺(tái)前，通過屏幕觀察病人的狀態(tài)，通過各種手柄、按鈕、開關(guān)來調(diào)節(jié)麻醉和病人的生理狀況。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,隨著電腦技術(shù)的普及，這一設(shè)想已距離現(xiàn)實(shí)不遠(yuǎn)。實(shí)際上，在60年代，即有人進(jìn)行過反饋麻醉的實(shí)驗(yàn)。由于當(dāng)時(shí)對(duì)麻醉的認(rèn)識(shí)還不深入，反饋指標(biāo)也僅限于血壓、心率，因此效果不夠理想。以后又有根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行自動(dòng)反饋試驗(yàn)的報(bào)告。但由于對(duì)麻醉深度及其判斷指標(biāo)的研究的滯后，研究進(jìn)展不大。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,到八十年代后期，有人從訓(xùn)練麻醉醫(yī)生的角度出發(fā)，開始進(jìn)行計(jì)算機(jī)軟件的開發(fā)，并有很多軟件，可逼真地模仿臨床麻醉的各個(gè)方面，包括加深麻醉后血壓下降、心率減慢、氣管插管時(shí)因麻醉過淺而出現(xiàn)血壓急劇升高、心率加快等。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,這種仿真系統(tǒng)再配上人體模型、麻醉機(jī)輸注泵，已經(jīng)為閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng)提供了良好的基礎(chǔ)。直到監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)－腦電雙頻指數(shù)（BIS）和監(jiān)測交感神經(jīng)過度反應(yīng)的指標(biāo)－心率變異指數(shù)（HRVI）的出現(xiàn)，才為閉環(huán)反饋?zhàn)詣?dòng)麻醉系統(tǒng)的建立創(chuàng)造了條件。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,目前已可通過控制BIS?60（防止術(shù)中知曉）、HRVI30～40（防止過度應(yīng)激）、血壓在正常范圍（SP90～130/DP60～80MMHG）、心率在55～80次/MIN來實(shí)現(xiàn)自動(dòng)反饋麻醉。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,從初步報(bào)告的結(jié)果來看，閉環(huán)自動(dòng)反饋麻醉系統(tǒng)已可以實(shí)施臨床麻醉。但為了保證病人安全和滿足手術(shù)醫(yī)生的特殊需要，仍需要人工在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)、即開環(huán)控制。,上班族健康網(wǎng)WWW517JKWORG,

簡介：第二十四章疼痛診療,天津市南開醫(yī)院麻醉科李肇端主治醫(yī)師,,一、目的要求（一）掌握疼痛的視覺模擬評(píng)分法常用阿片類藥物的作用機(jī)制及給藥途徑非甾體類藥物的作用機(jī)制及常用藥物（二）熟悉疼痛對(duì)生理的影響語言描述評(píng)分（三）了解疼痛的臨床分類疼痛的機(jī)制數(shù)字評(píng)分法、面部量表、簡明疼痛問卷表對(duì)疼痛的評(píng)估5羥色胺類藥物的作用機(jī)制及常用藥物抗癲癇藥物、抗抑郁藥物、外用鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥及輔助用藥的臨床應(yīng)用,主要教學(xué)內(nèi)容,,,疼痛（PAIN）是一種與組織損傷或潛在損傷有關(guān)的，或者可以用組織損傷描述的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。包括感覺和情感兩部分,一疼痛的臨床分類,二疼痛對(duì)生理的影響,,,,,,,,內(nèi)分泌系統(tǒng),精神情緒,消化系統(tǒng),凝血及其他,,呼吸系統(tǒng),,,,,,,,,,,,疼痛,循環(huán)系統(tǒng),1、精神情緒變化●短期精神興奮、煩躁不安●長期精神抑郁、表情冷淡2、循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮交感神經(jīng)→升高縮血管物質(zhì)（兒茶酚胺、血管緊張素等）→血壓↑心率↑。醛固酮、糖皮質(zhì)激素和抗利尿激素↑→水鈉潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)。3、呼吸系統(tǒng)術(shù)后急性疼痛→肌張力↑肺順應(yīng)性↓肺活量、潮氣量、功能殘氣量↓→V/Q↓→低氧血癥疼痛→不敢呼吸→肺炎或肺不張4、消化系統(tǒng)慢性食欲減退，功能障礙；急性惡心嘔吐5、凝血系統(tǒng)及其他改變血液粘度、增加血小板黏附功能，促進(jìn)血栓形成。降低免疫力，延長機(jī)體康復(fù)時(shí)間,二疼痛對(duì)生理的影響,三疼痛的機(jī)制,特征受體纖維類型傳導(dǎo)速度直徑功能本體感受肌梭傳入AΑ701201520肌肉張力長度速度機(jī)械敏感性觸覺，環(huán)層等AΒ4070515觸，顫動(dòng)震動(dòng)等溫度覺游離神經(jīng)末梢AΔ103515無害冷覺游離神經(jīng)末梢C051〈1無害溫覺傷害性游離神經(jīng)末梢AΔ103515銳痛游離神經(jīng)末梢C051〈1燒灼痛,初級(jí)傳入纖維及功能,痛覺感受器A?神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快，定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢，定位模糊,頭面三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)丘腦束軀干外周神經(jīng)內(nèi)臟交感神經(jīng)脊髓后根氣管、食管迷走神經(jīng),大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū),脊髓丘腦束,,,,,,,,,,兩通路,傷害因素組織致痛物質(zhì)（組胺等）痛覺感受器（游離神經(jīng)末梢）痛覺沖動(dòng)脊髓丘腦大腦皮層,,,,,,,釋放,作用于,產(chǎn)生,上行,產(chǎn)生,,神經(jīng)傳導(dǎo),,投射,,,疼痛,兩個(gè)概念,,,,,傷害性感受器,傷害性刺激,痛覺,神經(jīng)元敏化反復(fù)刺激傷害性感受器使周圍和中樞神經(jīng)元敏化（活性依賴可塑性）上揚(yáng)現(xiàn)象傷害性感受器持續(xù)興奮導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元輸出遞增,,Α受體,鈉離子通道,劇烈疼痛,反復(fù)刺激,第二節(jié)疼痛的評(píng)估,評(píng)分法測量,視覺模擬評(píng)分VISUALANALOGUESCALE,VAS語言描述評(píng)分VERBALRATINGSCALE,VRS數(shù)字評(píng)分NUMERICALRATINGSCALE,NRS面部表情測量圖簡明疼痛問卷表BRIEFPAINQUESTIONARE,BPQ,,VAS,012345678910沒有疼痛極度疼痛,,,中度疼痛,0分沒有疼痛4分疼痛影響睡眠7分無法入睡10分極度疼痛,0級(jí)1級(jí)輕度疼痛2級(jí)中度疼痛3級(jí)重度疼痛,無痛,有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響,疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥,語言描述評(píng)分（VRS）,面部表情測量圖,,,,無痛0輕度疼痛13中度疼痛46重度疼痛710,簡明疼痛問卷表BPQ,BPQ是將感覺、情感和評(píng)價(jià)三因素分別量化。多方面進(jìn)行疼痛評(píng)估，是一種快速的、多維的評(píng)估方法,通過調(diào)節(jié)有害化學(xué)物質(zhì)的產(chǎn)生，或調(diào)節(jié)傳導(dǎo)或傳遞傷害性刺激的神經(jīng)受體或激活離子通道，從而減輕疼痛主要包括阿片類藥物非甾體類抗炎藥NSAIDS5羥色胺化合物抗癲癇藥抗抑郁藥,第三節(jié)常用的鎮(zhèn)痛藥,（一）阿片類藥物,最近人們克隆出三種典型的阿片類受體Μ、Κ和Δ，并確定了其核苷酸序列。Μ介導(dǎo)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、獎(jiǎng)賞/欣快感、惡心、尿潴留、便秘Κ介導(dǎo)焦慮、厭惡、鎮(zhèn)靜和利尿，不導(dǎo)致便秘Δ介導(dǎo)獎(jiǎng)賞/欣快感，較小程度的呼吸抑制和便秘,作用機(jī)制,阿片受體分布集中，可以在各級(jí)神經(jīng)軸突被激活，包括初級(jí)感覺神經(jīng)元傷害性感受器的外周突和中樞突、脊髓中間和投射神經(jīng)元、腦干、中腦和大腦皮層。所有的阿片類受體與G蛋白歐聯(lián)，抑制腺苷酸環(huán)化酶減少CAMP的產(chǎn)生，關(guān)閉N型電壓控制型鈣通道，開放鈣依賴性內(nèi)控型鉀通道。由此導(dǎo)致超極化和神經(jīng)元興奮性下降。細(xì)胞內(nèi)鈣的變化影響興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并調(diào)節(jié)蛋白激酶活性。此外，還抑制感覺神經(jīng)元特異性河豚毒素耐受型鈉離子通道、TRPV1通道以及由脊髓內(nèi)谷氨酸受體誘發(fā)的興奮性突觸后電流。最終導(dǎo)致傷害性刺激在各級(jí)神經(jīng)軸突傳遞減少，疼痛減輕。,臨床上三種常用的阿片類藥物,一、嗎啡通過激動(dòng)體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，皮下注射30MIN即可吸收60，45～90MIN產(chǎn)生最大效應(yīng)，清除半衰期17～3H，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間為4～6H。二、哌替啶杜冷丁人工合成苯基哌啶類阿片類鎮(zhèn)痛藥。效力為嗎啡的1/10～1/8，維持時(shí)間短?？诜?0首先肝臟代謝，藥物濃度峰值為1～2H，可出現(xiàn)2個(gè)峰值代謝物去甲哌替啶有中樞興奮作用。清除半衰期3～4H，肝功不全時(shí)可增加至7H。,三、芬太尼為人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，通過激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。芬太尼屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的100～180倍。其藥理特點(diǎn)是起效快IV1MIN，時(shí)效短4MIN達(dá)高峰，副作用小，維持30～60MIN；肌肉注射7～8MIN起效，維持1～2H，半衰期37H。主要肝臟代謝。,1外周給藥表面或關(guān)節(jié)內(nèi)給藥2中樞神經(jīng)系統(tǒng)給藥（鞘內(nèi)、椎管內(nèi)）3全身用藥（靜脈、肌注、口服等）以阿片類藥物藥動(dòng)學(xué)與副作用為依據(jù)個(gè)體化給藥鞘內(nèi)首選脂溶性藥物，易局限在脊髓內(nèi)面,給藥途徑,（二）非甾體類抗炎藥NSAIDS,解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎鎮(zhèn)痛藥統(tǒng)稱解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，這類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗炎作用機(jī)制與腎上腺皮質(zhì)激素不同，又稱為非甾體抗炎藥NSAIDS。解熱鎮(zhèn)痛藥與抗炎鎮(zhèn)痛藥又有所區(qū)別，前者的特點(diǎn)是解熱作用突出，后者則是抗炎作用較強(qiáng)。,非甾體類鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制,,非甾體抗炎藥（NSAIDS）作用機(jī)制減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果疼痛刺激向神經(jīng)傳遞花生四烯酸前列腺素白三烯環(huán)氧合酶（CYCLOOXYGENASE,COX）COX1和COX2非選擇性NSAIDS和選擇性COX2抑制劑,環(huán)氧化酶（－）,,NSAIDS,,激活各種通道,常用藥物,非選擇性NSAIDS阻斷COX1，導(dǎo)致血栓生成受阻、血小板功能破壞，引起胃腸道出血，使具有器官保護(hù)作用的前列腺素降低，長期服用易導(dǎo)致胃潰瘍、穿孔等。代表藥物阿司匹林。選擇性COX2抑制劑長期應(yīng)用可形成血栓、心肌梗塞、高血壓、腎損害等，代表藥物帕瑞昔布。,,阿司匹林1主要用于伴有炎癥反應(yīng)的慢性疼痛，如頭痛、肌肉與骨骼疼痛、神經(jīng)痛等。2對(duì)于急性炎癥性疼痛，能控制其炎癥的滲出過程，改善炎癥的癥狀，但不能改變疾病的進(jìn)程。3用于鎮(zhèn)痛治療時(shí)，成人每次劑量03～10G，每隔3～4H一次，每日總量不超過36G；兒童10～20MG/KG，每6H一次。,帕瑞昔布1高選擇COX2抑制劑不宜長期使用，但可用于手術(shù)后疼痛的治療。除了鎮(zhèn)痛作用，它們還能抑制細(xì)胞活素的產(chǎn)生，可能改善術(shù)后和創(chuàng)傷后的轉(zhuǎn)歸。2帕瑞昔布，靜脈注射后713MIN起效，維持時(shí)間612H。經(jīng)肝臟酶水解成有藥理活性的伐他昔布。,（三）5羥色胺類藥物,5羥色胺5羥色胺5HYDROXYTRYPTAMINE,5HT是交感神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道及血小板中一種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)。偏頭痛三叉神經(jīng)釋放神經(jīng)肽支配腦膜和顱內(nèi)血管，導(dǎo)致血管舒張、炎性反應(yīng)，產(chǎn)生疼痛。5HT激動(dòng)劑曲坦類藥物抑制丘腦和中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)神經(jīng)炎癥解決疼痛,,,,5羥色胺類藥物,給藥方式口服、皮下、經(jīng)鼻滴入等臨床劑量冠脈縮窄20，禁用冠心病、腦血管病患者與單胺氧化酶抑制劑、普奈洛爾、西咪替丁、經(jīng)肝P450代謝藥物等運(yùn)用時(shí)可產(chǎn)生明顯藥物相互作用,（四）抗癲癇藥,治療外周或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛按作用機(jī)制分類①阻斷電壓敏感性鈉離子通道卡馬西平、苯妥英、拉莫三嗪②阻斷電壓依賴性鈣離子通道加巴噴丁、普瑞巴林③抑制突觸前興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放加巴噴丁、拉莫三嗪④提高GABA受體活性的藥物托吡酯,常與抗抑郁藥聯(lián)合治療神經(jīng)病理性疼痛和偏頭痛,最常見不良反應(yīng)精神障礙（嗜睡、頭暈、認(rèn)知障礙、疲勞）和運(yùn)動(dòng)功能障礙（共濟(jì)失調(diào)）其他不良反應(yīng)包括肝毒性、血小板減少、嚴(yán)重皮膚與血液反應(yīng)提倡監(jiān)測血藥濃度,抗抑郁藥，用于糖尿病神經(jīng)痛，皰疹后神經(jīng)痛，頭痛，腰背痛，關(guān)節(jié)痛?？煞譃檫x擇性去甲腎上腺素/5HT再攝取抑制藥阿米替林、文拉法辛、優(yōu)先去甲腎上腺素再攝取抑制劑地昔帕明、去甲替林、選擇性5HT再攝取抑制劑帕羅西汀、氟西汀作用機(jī)制1阻斷再攝取作用，興奮內(nèi)源性單胺能疼痛抑制性神經(jīng)元2拮抗NMDA受體、提高內(nèi)源性阿片水平、阻斷鈉離子通道，從而抑制外周和中樞敏化,（五）三環(huán)類抗抑郁藥,副作用抗膽堿能自主神經(jīng)作用（口干、視覺適應(yīng)減低、水腫、尿潴留、腸麻痹等），心血管和中樞神經(jīng)紊亂（直立性低血壓、心律失常、意識(shí)消失），過敏和高敏反應(yīng)，藥物相互作用，撤藥反應(yīng)，體重增加；為減低抗抑郁藥副作用，“STARTLOW，GOSLOW”，監(jiān)測血藥濃度。,（六）外用鎮(zhèn)痛藥,外用NSAIDS藥乳劑、凝膠等辣椒堿乳膏，主要用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛激活感覺神經(jīng)元，促進(jìn)P物質(zhì)釋放局部麻醉藥外用制劑貼劑、凝膠，通過阻斷鈉離子通道，減少興奮阿片類藥物外用制劑凝膠、貼劑，激活初級(jí)神經(jīng)元阿片類受體，抑制炎癥介導(dǎo)的鈣離子、鈉離子通道，同時(shí)抑制興奮性、動(dòng)作電位的傳播及促炎神經(jīng)肽的釋放,（七）其他藥物,1局麻藥給藥途徑外用、口服、靜脈、神經(jīng)阻滯。不良反應(yīng)心律失常、頭暈、惡心、局麻藥中毒2Α2腎上腺素激動(dòng)劑可樂定。給藥途徑硬膜外或者全身給藥。激動(dòng)Α2腎上腺素受體，產(chǎn)生各種抑制效應(yīng)。右美托咪啶，兼有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。不良反應(yīng)過度鎮(zhèn)靜、高血壓以及心動(dòng)過緩等。3巴氯芬激活突觸前后GABAB抑制興奮性神經(jīng)傳導(dǎo)。口服用于治療三叉神經(jīng)痛和中樞神經(jīng)痛。不良反應(yīng)頭暈嗜睡、胃腸道不適4止吐藥胃腸動(dòng)力藥、吩噻嗪、多巴胺受體拮抗劑、5HT拮抗劑、抗組胺藥及地塞米松等5瀉藥高滲透性藥、結(jié)腸灌洗藥、促胃腸動(dòng)力藥、阿片類拮抗藥。液體入量補(bǔ)足、富含纖維的營養(yǎng)、增加胃腸蠕動(dòng)。首選乳果糖、番瀉葉等，再次液體石蠟、開塞露等。,謝謝,

簡介：醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)設(shè)計(jì)型實(shí)驗(yàn)班級(jí)10級(jí)K7班實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目動(dòng)物細(xì)胞融合,組員曾祥兵（1020150739）馮國周（1020150744）姜?。?020150738）黃丹陽（1020150751）杜徉睿（1020150750）,機(jī)能學(xué)設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)名稱,收縮和舒張血管物質(zhì)對(duì)局部麻醉時(shí)間的影響,,設(shè)計(jì)成員,第一組,目錄,1、研究現(xiàn)狀2、研究趨勢3、研究意義4、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物5、實(shí)驗(yàn)儀器、試劑和藥品6、研究方案及實(shí)驗(yàn)操作7、預(yù)期結(jié)果8、注意事項(xiàng)9、參考文獻(xiàn),目錄,,研究現(xiàn)狀、研究趨勢、研究意義,,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、實(shí)驗(yàn)儀器、試劑和藥品,預(yù)期結(jié)果、注意事項(xiàng)、參考文獻(xiàn),研究方案、實(shí)驗(yàn)操作、觀察指標(biāo),研究現(xiàn)狀普魯卡因PROCAINE為酯類局麻藥，能暫時(shí)阻斷神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)而具有麻醉作用。它對(duì)皮膚、粘膜穿透力弱，不適于表面麻醉。在臨床多把普魯卡因作局部麻醉藥物使用，常局部注射用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。普魯卡因?qū)χ車苡忻黠@的直接擴(kuò)張作用，容易被吸收進(jìn)入血液，且麻醉持續(xù)時(shí)間短，為減少吸收延長藥效，減少毒副作用，臨床上常加入少量的腎上腺素1∶200000～500000，時(shí)效可延長20。,立項(xiàng)背景,,研究趨勢,探究收縮血管物質(zhì)是否都能延緩普魯卡因的局部麻醉時(shí)間，并觀察擴(kuò)血管物質(zhì)對(duì)其麻醉時(shí)間的影響。,研究意義,,利用不同藥物對(duì)血管收縮或舒張的作用，與普魯卡因配伍注射，觀察收縮血管的藥物對(duì)麻醉時(shí)間是否都有延緩作用，而舒張血管的藥物對(duì)機(jī)體吸收普魯卡因的速度是否有促進(jìn)作用，而縮短麻醉時(shí)長。血管的收縮擴(kuò)張影響麻醉藥物的吸收的快慢，臨床上可以根據(jù)需要而選用相應(yīng)的藥物與麻醉藥配伍注射，能夠較好地控制對(duì)病患的麻醉時(shí)間。,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物,年齡、體型相同,180～200G健康雄性小白鼠50只,,主要儀器,實(shí)驗(yàn)器材,1ML注射器5支，RB200智能熱板儀（成都泰盟科技有限公司），天平，加樣槍。,試劑和藥品,05％鹽酸普魯卡因注射液、1/250000腎上腺素、1/250000去甲腎上素、1/250000酚妥拉明、1/250000拉貝洛爾。,RB200智能熱板儀,研究方案,動(dòng)物處理,,1、熱板法測小鼠痛閾值取雄性小鼠數(shù)只，依次放入智能熱板儀內(nèi)，測定其痛閾值，凡舔足時(shí)間在20～30S者入選后續(xù)實(shí)驗(yàn)，共選50只。,2、將入選的50只小鼠隨機(jī)分成A、B、C、D、E五組，每組10只，分別編號(hào)為A1、A2、、A10，B1、B2、、B10，C1、C2、、C10，D1、D2、、D10，E1、E2、、E10。,實(shí)驗(yàn)步驟,1、稱重將分好組的小鼠放入天平中稱出重量，以便按劑量給藥。2、將分好組的小鼠暴露其腹部，按如下劑量腹腔注射給藥A組05％鹽酸普魯卡因注射液01ML/10G腹腔注射。B組含有1/250000腎上腺素的05％鹽酸普魯卡因注射液01ML/10G腹腔注射。C組含有1/250000去甲腎上素的05％鹽酸普魯卡因注射液普魯卡因01ML/10G腹腔注射。D組含有1/250000酚妥拉明的05％鹽酸普魯卡因注射液01ML/10G腹腔注射。E組含有1/250000拉貝洛爾的05鹽酸普魯卡因注射液01ML/10G腹腔注射。,實(shí)驗(yàn)操作流程,稱重,,暴露小白鼠腹部,按01ML/10G腹腔注射給藥,,,,,05％鹽酸普魯卡因,含有1/250000腎上腺素的05％鹽酸普魯卡因,A組,B組,C組,含有1/250000去甲腎上素的05％鹽酸普魯卡因,D組,含有1/250000酚妥拉明的05％鹽酸普魯卡因,E組,含有1/250000拉貝洛爾的05鹽酸普魯卡因,,觀察指標(biāo)小鼠痛閾值,腹腔注射,注意事項(xiàng)1、針頭刺入部位不宜太接近上腹部或太深，以免刺破內(nèi)臟。針頭與腹腔的角度不宜太小，避免刺入皮下。2、使用針頭不宜太粗，避免藥液注射后從注射孔流出。注射后可用棉球按一下注射部位。,預(yù)期結(jié)果,1、腎上腺素是Α、Β受體激動(dòng)劑，激動(dòng)血管平滑肌Α1、Β2受體可使皮膚、黏膜、腎和胃腸道等器官的血管收縮，使骨骼肌和肝臟的血管舒張。皮下注射腎上腺素延緩了組織對(duì)藥物的吸收，與麻醉藥配伍使用而延長麻醉時(shí)間。,2、去甲腎上腺素是Α腎上腺素受體激動(dòng)藥，似腎上腺素也可使血管收縮，尤以皮膚黏膜血管收縮最明顯，所以與麻醉藥物配伍皮下注射，也能延長麻醉時(shí)間。去甲腎上腺素收縮血管的作用比腎上腺素要強(qiáng)，根據(jù)推測用去甲腎上腺素的麻醉時(shí)間比腎上腺素長。,3、酚妥拉明是Α腎上腺素受體的阻斷藥，酚妥拉明具有阻斷血管平滑肌Α1受體和直接擴(kuò)張血管作用。使用酚妥拉明的可能結(jié)果有①血管擴(kuò)張加快了組織對(duì)藥物的吸收，縮短了麻醉藥的作用時(shí)間。②血管擴(kuò)張對(duì)藥物的吸收沒有影響，麻醉時(shí)間沒有明顯變化。③麻醉時(shí)間反而延長。,4、拉貝洛兒是相對(duì)嶄新的Α、Β競爭性阻斷藥，包括4種立體異構(gòu)體。其中，（R,R）對(duì)Β2受體具有內(nèi)在擬交感活性，可引起血管舒張。與麻醉藥配伍腹腔注射，血管擴(kuò)張加快了組織對(duì)藥物的吸收，縮短了麻醉藥的作用時(shí)間。,數(shù)據(jù)的收集及處理方法,1用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2求出各組每只小鼠痛閾藥效時(shí)間⑴TA1A2A10/10，T1B1B2B10/10，T2C1C2C10）/10，,,2）計(jì)算B、C、D、E四組相對(duì)A延長和縮短的百分率公式RB|B平均值A(chǔ)平均值|/A平均值100RC、RD、RE注絕對(duì)值中減后為負(fù)數(shù)者，在結(jié)果中要帶上負(fù)號(hào)。3通過看其增加和縮短的百分率，來分析其對(duì)局麻藥作用時(shí)間長短的影響。,熱板儀溫度設(shè)定55℃±05℃。室溫以15～20oC為宜。痛閾值判定指標(biāo)添后足。痛閾值時(shí)間初篩（＞5S、＜30S）。超過60S動(dòng)物未添足，將動(dòng)物取出，痛閾值以60S計(jì)算。實(shí)驗(yàn)中保持小鼠足底及熱板內(nèi)干燥,注意事項(xiàng),參考文獻(xiàn),1、黃杰﹒麻醉與內(nèi)分泌機(jī)能J河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)1980年03期。2、楊寶峰，蘇定馮，周宏灝等藥理學(xué)第7版北京人民衛(wèi)生出版社，2012，128。3、胡安身秦定英張金堂劉利鹽酸普魯卡因國內(nèi)外合成工藝概述J中國醫(yī)藥工業(yè)雜志1982年02期。4、麻醉學(xué)J國外科技資料目錄醫(yī)藥衛(wèi)生,1997,07。5、劉愛東，李利生，劉佳云等機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)教程第1版西安第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2009，123–124。6、王建華，王子元，袁聚祥等預(yù)防醫(yī)學(xué)第2版北京北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009，96–100。,THANKYOU,

簡介：臨床麻醉學(xué),,麻醉發(fā)展簡史,中國古代針刺陣痛內(nèi)經(jīng)已有記載藥物麻醉扁鵲（毒酒），華佗（麻沸散）國外阿片罌粟、古柯葉、毒參茄根、乙醇甚至放血使人喪失神志。,麻醉發(fā)展史,麻醉，首先得有麻醉藥，那我們就先來聊聊麻醉藥的歷史麻醉（ANESTHESIA）取了希臘語中的“感覺”（ESTHESIS）這一詞，在前面加上前綴“沒有”（AN）就變成了麻醉（ANESTHESIA）這個(gè)單詞，意思就是失去感覺或者知覺。,麻醉發(fā)展史,1562年法國醫(yī)生PARE用捆綁四肢的方法來減輕疼痛1595年COSTA用冷凍的方法來進(jìn)行止痛。也有人采用放血的方法，待病人意識(shí)喪失后再進(jìn)行手術(shù)。,麻醉發(fā)展史,1772年P(guān)RISTLEY和JOSEPHBLACK發(fā)現(xiàn)了氧化亞氮（笑氣）。1884年12月10日美國牙醫(yī)HORACEWELLS在吸入笑氣后要求GARDNERCOLTON為自己拔除一顆正常的牙齒，過程中并未感覺到疼痛。但笑氣使用不當(dāng)容易引起窒息死亡，臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用。,麻醉發(fā)展史,就這樣，來到了1846年，這一年發(fā)生了一件大事乙醚首次公開用在了外科手術(shù)上。1846年在哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院，美國牙科醫(yī)生WILLIAM給患者進(jìn)行了乙醚麻醉后下頜腫瘤切除術(shù)，這個(gè)手術(shù)的成功在全世界引起了巨大的轟動(dòng)居然“睡一覺”手術(shù)就完成了,麻醉學(xué)的概念,麻醉學(xué)是用藥物或者其他方法使病人整個(gè)機(jī)體或部分機(jī)體暫時(shí)失去知覺，消除病人手術(shù)疼痛的一種醫(yī)學(xué)手段。麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，已成為一門研究臨床麻醉，重癥監(jiān)測治療，生命復(fù)蘇，疼痛機(jī)制及診療的學(xué)科。,臨床麻醉學(xué)基本任務(wù),術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，麻醉醫(yī)生一直守護(hù)患者1、麻醉前檢測、評(píng)估和參與術(shù)前準(zhǔn)備。2、術(shù)時(shí)對(duì)病人生理功能進(jìn)行監(jiān)測和調(diào)控（血壓、體溫、呼吸等）以保證病人的安全，并為手術(shù)和診治操作提供良好的條件。3、手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)生還要負(fù)責(zé)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛工作。因?yàn)樾g(shù)后疼痛會(huì)造成人體內(nèi)分泌功能紊亂，影響疾病的康復(fù)。,全麻和局麻,局麻指應(yīng)用局部麻醉藥（LOCALANESTHETICS）在手術(shù)部位進(jìn)行局部浸潤、阻滯，阻斷感覺神經(jīng)對(duì)疼痛刺激的傳導(dǎo)的麻醉方式。但是這種麻醉方式的應(yīng)用是受限的，只能用于一些淺表、范圍小的手術(shù)，比如一些眼科手術(shù)，或者局部的腫塊切除，對(duì)于較大的手術(shù)是無能為力的。全身麻醉則是應(yīng)用一系列藥物達(dá)到的一種特殊的狀態(tài)，在此狀態(tài)下，人體被鎮(zhèn)靜，進(jìn)而失去意識(shí)、痛覺，并維持某種程度的肌肉松弛狀態(tài)，可以利于幾乎所有手術(shù)的進(jìn)行。,局麻的影響,局部麻醉，應(yīng)用的藥物單一，作用局限，對(duì)全身影響小，但是一旦局部麻醉藥被大量吸收入血以后，就可以引起中樞神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)的副作用，最嚴(yán)重的。至可以引起心臟停跳。因此，局部麻醉藥的應(yīng)用量是有條件的。,全麻對(duì)病人的影響,在全身麻醉時(shí)，其實(shí)麻醉醫(yī)師對(duì)于病人的管控是更為全面和細(xì)致的。1藥物本身的副作用。所有的藥物都有其目前已明確的副作用。抑制呼吸和正常的生理反射，惡心、嘔吐。2麻醉并發(fā)癥。這可能是由于病人本身的因素引起，也有可能是麻醉實(shí)施中出現(xiàn)的緊急狀況。例如各種麻醉操作引起的損傷，以及各種循環(huán)、呼吸方面的嚴(yán)重意外。3病人合并癥因素。既然是較大的手術(shù)，病人或多或少存在著原先其他疾病困擾。心肺疾病，高血壓，糖尿病，這些常見的夾雜癥都給全身麻醉和外科手術(shù)增加了風(fēng)險(xiǎn)。,,麻醉醫(yī)生的任務(wù)僅僅是“打一針，吸兩口”就結(jié)束了當(dāng)然不，全身麻醉時(shí)當(dāng)你被注入麻醉藥的那一刻，你就失去了自主呼吸的能力。你的呼吸頻率和每次呼吸的量全都由呼吸機(jī)來控制，而你的基本生命體征（心率、血壓、血氧飽和度、體溫等等）都會(huì)在呼吸機(jī)旁邊的監(jiān)護(hù)儀上顯示，麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)嚴(yán)密觀察這些數(shù)值，在手術(shù)中不斷地調(diào)整各種用藥來保證你處于最佳狀態(tài)。,,案例我是麻醉醫(yī)生HTTP//WWWIQIYICOM/W_19RT5ZLBU5HTML,生活中的麻醉,麻醉與我們?nèi)粘Ｉ钜裁芮邢嚓P(guān)。比如，無痛人流、無痛分娩術(shù)、無痛胃腸鏡、氣管鏡、宮腔鏡等各種無痛檢查、療法和手術(shù)方式，以及肩周炎、偏頭疼等慢性疼痛的治療，都離不開麻醉醫(yī)生。,生活中的麻醉,一些國家元首外出時(shí)隨行的醫(yī)療班子里常有麻醉科醫(yī)生，因?yàn)槁樽砜漆t(yī)生受過非常專業(yè)的訓(xùn)練，在國家元首遇到車禍、槍擊、爆炸等危急情況時(shí)，能立即反應(yīng)，采取最有效的措施搶救生命于分秒之間。,,隨著文明的進(jìn)步，對(duì)犯罪分子執(zhí)行死刑的方式之一注射死刑，也離不開麻醉醫(yī)生。注射死刑就是在麻醉醫(yī)生對(duì)犯罪分子進(jìn)行麻醉后，再注射使心跳停止的藥，完成死刑。一些絕癥患者自愿采取的安樂死，也是以麻醉為基礎(chǔ)。,臨床醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)的區(qū)別,麻醉學(xué)是涉及面比較廣的一個(gè)學(xué)科，工作內(nèi)容涵蓋了急救醫(yī)學(xué)，危重病醫(yī)學(xué)，疼痛診療學(xué)和臨床麻醉學(xué)。臨床管病，麻醉管命。假設(shè)手術(shù)室比做飛機(jī)，麻醉醫(yī)生就是駕駛員，手術(shù)醫(yī)生是乘務(wù)人員。,中國麻醉學(xué)專業(yè)排名,,如果你要當(dāng)幕后英雄的話，成為一個(gè)為他人做嫁衣的人，就學(xué)麻醉學(xué)。如果你想病人記住你，感謝你，就學(xué)臨床醫(yī)學(xué)。,謝謝,,

簡介：第十三章通氣機(jī)廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院麻醉科黃寶勝,通氣機(jī)（VENTILATOR）習(xí)稱呼吸機(jī)（BREATHINGMACHINEORRESPIRATOR），是麻醉呼吸管理、呼吸衰竭治療和危重癥搶救不可缺少的重要醫(yī)療設(shè)備。,,,,克里斯托弗里夫,1952年9月25日出生于紐約，美國影視演員。里夫初登銀幕是在1976年，出演死亡潛航中的小配角。1978年至1987年間，克里斯托弗里夫開始出演超人系列電影。1995年，里夫因一次意外事故而癱瘓。1997年，執(zhí)導(dǎo)黃昏時(shí)刻。1998年，克里斯托弗里夫重返銀幕，參演了后窗1。2004年10月11日，克里斯托弗里夫因病逝世。,教學(xué)要求,（1）掌握通氣機(jī)的基本組成、分類和工作模式。,（3）了解麻醉通氣機(jī)的輸出氣路和用前檢查。,（2）熟悉通氣機(jī)各部分系統(tǒng)的工作原理。,,學(xué)時(shí)安排,（1）機(jī)械通氣的基本概念1學(xué)時(shí)。,（3）控制系統(tǒng)1學(xué)時(shí)。,（5）通氣機(jī)的輸出氣路1學(xué)時(shí)（6）通氣機(jī)安全監(jiān)控系統(tǒng)05學(xué)時(shí)（7）常用通氣機(jī)功能和通氣模式1學(xué)時(shí),（2）動(dòng)力系統(tǒng)05學(xué)時(shí)。,（4）輸氣系統(tǒng)1學(xué)時(shí),,通氣機(jī)VENTILATOR呼吸機(jī)RESPIRATOR膜肺ECMO,細(xì)胞內(nèi)氧化代謝,組織換氣,O2,,CO2,CO2,,,,,肺,血液循環(huán),組織細(xì)胞,,,O2,肺通氣,肺換氣,外呼吸,氣體在血液中運(yùn)輸,內(nèi)呼吸,呼吸全過程示意圖,通氣機(jī)的歷史（一）早期階段（1519世紀(jì)中葉）（二）負(fù)壓通氣階段（19世紀(jì)20世紀(jì)中葉）DRIKERSHAW在1928年研制成的“鐵肺（IRONLUNG）”（三）正壓通氣階段（20世紀(jì)50年代至今）1952年丹麥哥本哈根市麻醉科醫(yī)生IBSEN,,,,美國田納西州杰克遜鎮(zhèn)61歲女子黛安妮奧德爾自從3歲起患上嚴(yán)重的小兒麻痹癥，過去58年來不得不躺在一個(gè)被稱為“鐵肺”的2米長密封艙內(nèi)，以此維持呼吸，成為全世界依賴“鐵肺”存活最久的人。然而，2008年5月28日凌晨，杰克遜鎮(zhèn)因遭受雷暴雨襲擊突然停電，導(dǎo)致“鐵肺”停止運(yùn)作，令?yuàn)W德爾不幸氣絕身亡，她的傳奇一生也就此畫上句號(hào)。,正壓通氣機(jī),概念在機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力高于大氣壓。目前，臨床使用的絕大部分是正壓通氣式呼吸機(jī)。正壓通氣改變了機(jī)體的正常生理狀況，因此應(yīng)用時(shí)必須對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測以保證安全。,第一節(jié)機(jī)械通氣的基本概念,一、通氣機(jī)的定義二、通氣功能和通氣模式三、通氣機(jī)的組成四、間歇正壓通氣周期五、通氣機(jī)的分類,,,,,,,,,,,,,,,,,,基本原理,一、通氣機(jī)的定義,通氣機(jī)的國際標(biāo)準(zhǔn)（ISO分類和定義（1987）,（1）肺通氣機(jī)連接患者氣道，用以增加或提供患者肺通氣的自動(dòng)裝置?？刂菩汀⑤o助型、控制輔助型,（3）呼吸治療通氣機(jī)連接患者氣道，用以釋放汽霧、增加或替代患者肺通氣的自動(dòng)裝置。,（2）復(fù)蘇器在緊急情況下，對(duì)呼吸功能不全患者提供肺通氣的便攜式裝置。手動(dòng)、氣動(dòng)、電動(dòng),,,,（2）復(fù)蘇器,通氣機(jī)的國際標(biāo)準(zhǔn)（ISO分類和定義（1987）,（6）電刺激器電脈沖作用于相關(guān)的神經(jīng)或肌肉引導(dǎo)呼吸肌運(yùn)動(dòng)的裝置。,（5）搖擺裝置利用腹腔內(nèi)容的重力移動(dòng)膈肌，以產(chǎn)生或輔助肺通氣的裝置。,（4）體外通氣機(jī)通過間歇改變患者體外鐵箱內(nèi)壓力的方式，增加或替代患者肺通氣的機(jī)械。鐵肺、胸甲式、帶式,（4）體外通氣機(jī),,一、通氣機(jī)的定義（掌握）,通氣機(jī)是一種輔助或取代患者肺通氣的裝置。即指通過氣道內(nèi)加壓的方式間歇輸出氣體，增加或替代病人肺通氣的自動(dòng)設(shè)備。肺通氣從通氣機(jī)出口到患者肺泡氣之間的通氣。,二、通氣功能和通氣模式,通氣功能是指通氣機(jī)調(diào)控各種物理參數(shù)的性能。通氣模式是指通氣機(jī)增加或替代患者肺通氣的自動(dòng)運(yùn)行方式。,1、概念,2、通氣模式的分類,依據(jù)氣道壓和大氣壓的關(guān)系1）體外間歇負(fù)壓通氣2）正負(fù)壓通氣3）間歇正壓通氣4）持續(xù)氣道正壓,2、通氣模式的分類,依據(jù)通氣機(jī)向患者提供肺通氣量和吸氣動(dòng)力的程度1）完全通氣支持模式2）部分通氣支持模式,三、通氣機(jī)的組成（掌握）,,,,,1、動(dòng)力系統(tǒng),1、動(dòng)力系統(tǒng)（DYNAMICSYSTEM提供通氣機(jī)的動(dòng)力，驅(qū)動(dòng)通氣機(jī)運(yùn)行的功能單元。分高壓氣源和電源。,2、控制系統(tǒng)（CONTROLSYSTEM）是調(diào)控通氣頻率、呼氣和吸氣時(shí)間比例等時(shí)相參數(shù)，使通氣機(jī)能夠自動(dòng)運(yùn)行的功能單元。（1）機(jī)械控制（2）電子控制,通氣源,3、輸氣系統(tǒng)（DELIVERYSYSTEM）是通氣機(jī)調(diào)控流率、潮氣量、氣道壓等氣量參數(shù)，輸送吸入氣體的功能單元。分為壓力型、容量型和持續(xù)氣流型,,,4、輸出氣路,（BREATHINGSYSTEM）也稱呼吸氣路，是通氣機(jī)與患者之間的連接管道?；竟δ苁欠蛛x呼吸氣體，吸氣期引導(dǎo)通氣氣流進(jìn)入患者肺內(nèi)，呼氣期引導(dǎo)呼出氣體排出。,4、輸出氣路,,5．安全監(jiān)控系統(tǒng),監(jiān)控系統(tǒng)的功能是檢測通氣機(jī)和患者的異常情況，發(fā)出視覺或聽覺信號(hào)，提示操作者予以調(diào)整。監(jiān)控系統(tǒng)可簡可繁，不是通氣機(jī)自動(dòng)運(yùn)行的必須單元。但可使機(jī)械通氣更為安全可靠。,,,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu),壓縮空氣,壓縮氧氣,空氧混合器,吸氣閥,,,,,,吸氣流量傳感器,,,,濕化器,,,,,,,,,,氣道壓力傳感器,病人,,,,,,呼氣流量傳感器,,,,,呼氣閥,單向活瓣,,吸氣流量傳感器,控制系統(tǒng),,,,醫(yī)用間歇正壓通氣機(jī)的重要特點(diǎn),1間歇周期通氣2通氣對(duì)象為彈性負(fù)載3雙向管理通氣氣流,四、間歇正壓通氣（IPPV）周期（掌握）,間歇正壓通氣（IPPV）是通氣機(jī)的基本功能,IPPV的工作過程,工作過程首先控制系統(tǒng)發(fā)出吸氣起動(dòng)指令，關(guān)閉呼氣閥，開放通氣源，持續(xù)向肺內(nèi)輸出氣體。吸氣期保持一定時(shí)間后，控制系統(tǒng)發(fā)出呼氣切換指令，關(guān)閉通氣源，停止輸出氣體。同時(shí)開放呼氣閥，肺內(nèi)氣體在肺內(nèi)壓驅(qū)動(dòng)下由呼氣閥排出。呼氣期保持一定時(shí)間后，控制系統(tǒng)再次起動(dòng)吸氣，開始下一個(gè)通氣周期。每個(gè)通氣周期都要經(jīng)過吸氣啟動(dòng)、肺充氣、呼氣切換和肺排氣4個(gè)物理過程，周而復(fù)始。其中吸氣起動(dòng)和肺充氣構(gòu)成通氣機(jī)的吸氣期。呼氣切換和肺排氣構(gòu)成通氣機(jī)的呼氣期。,（一）、吸氣啟動(dòng)（吸氣觸發(fā)階段）,切換通氣機(jī)吸氣期與呼氣期之間的機(jī)械轉(zhuǎn)換。啟動(dòng)（INITIATING）通氣機(jī)由呼氣狀態(tài)轉(zhuǎn)為吸氣狀態(tài)的機(jī)械操作，相當(dāng)于通氣機(jī)由靜息狀態(tài)進(jìn)入工作狀態(tài)的切換過程。在輔助通氣（同步呼吸）時(shí)還稱為觸發(fā)（TRIGGER）。啟動(dòng)要完成的機(jī)械操作1）開放輸氣系統(tǒng)輸出氣體2）關(guān)閉呼氣閥密閉呼吸氣路，為肺充氣創(chuàng)造條件。,（二）、肺充氣（吸氣期）,定義是通氣機(jī)向肺內(nèi)輸氣體的過程，在此期間保持通氣源開放和呼氣閥關(guān)閉狀態(tài)，以高壓向低壓釋放氣體的形式（壓力輸氣系統(tǒng)）或者以容積轉(zhuǎn)移的形式（容量輸氣系統(tǒng)）向肺內(nèi)輸出氣體。（見右圖）,（二）、肺充氣（吸氣期）,啟動(dòng)要完成的機(jī)械操作1）保持呼氣閥關(guān)閉狀態(tài)2）輸氣系統(tǒng)持續(xù)輸出氣體3）限定輸出氣體的流率、時(shí)間、容量、壓力等物理參數(shù),（三）、呼氣切換,定義由吸氣期轉(zhuǎn)為呼氣期的機(jī)械轉(zhuǎn)換。又稱預(yù)調(diào)（PRESET）機(jī)械操作1）輸氣系統(tǒng)停止輸出氣體2）開放呼氣閥。,四、肺排氣（呼氣期）,定義是通氣機(jī)停止送氣，肺內(nèi)氣體排出體外的過程。機(jī)械操作1輸氣系統(tǒng)持續(xù)關(guān)閉狀態(tài)2呼氣閥保持開放狀態(tài)，肺內(nèi)氣體在肺泡壓PA驅(qū)動(dòng)下經(jīng)呼氣閥排出體外。3限定呼氣時(shí)間、呼氣末氣道壓，特殊情況下還要限定呼氣流率。,（一）動(dòng)力分類,1．氣動(dòng)氣控通氣機(jī)輸氣系統(tǒng)和控制系統(tǒng)均以壓縮氣體為動(dòng)力的通氣機(jī)，急救通氣機(jī)多采用此類設(shè)計(jì)。,3．氣動(dòng)電控通氣機(jī)輸氣系統(tǒng)以氣源為動(dòng)力，控制系統(tǒng)以電源為動(dòng)力的通氣機(jī)，雙能源運(yùn)行，電子控制技術(shù)靈活，呼吸治療通氣機(jī)多采用此類設(shè)計(jì)。,2．電動(dòng)電控通氣機(jī)輸氣系統(tǒng)和控制系統(tǒng)均以電源為動(dòng)力的通氣機(jī)，適用于臨床麻醉和急診室等控制呼吸應(yīng)用較多的場合。,五、通氣機(jī)的分類（動(dòng)力、用途、呼吸轉(zhuǎn)換原理和發(fā)生器）,（二）用途分類,1．急救通氣機(jī)是專用現(xiàn)場急救的通氣機(jī)。僅具備基本的間隙正壓通氣功能。,（二）用途分類,2．呼吸治療通氣機(jī)是對(duì)呼吸功能不全病人進(jìn)行長時(shí)間通氣支持和呼吸治療的通氣機(jī)。,（二）用途分類,3．麻醉通氣機(jī)是專用于麻醉呼吸管理的通氣機(jī)。,（二）用途分類,,4．小兒通氣機(jī)是根據(jù)小兒呼吸生理特點(diǎn)專門設(shè)計(jì)的通氣機(jī)。要求氣路死腔小，可以精確調(diào)節(jié)小潮氣量，通氣頻率也較高。,,5．高頻通氣機(jī)以通氣頻率60次/分鐘為特點(diǎn)。,（二）用途分類,（二）用途分類,6．無創(chuàng)通氣機(jī)通過面罩或鼻罩完成通氣支持。主要應(yīng)用于慢性呼衰支持、睡眠治療等，近年來應(yīng)用于急性轉(zhuǎn)染性呼吸衰竭的通氣支持。,（三）、呼吸轉(zhuǎn)換原理分類,呼吸轉(zhuǎn)換原理分類呼吸轉(zhuǎn)換原理與通氣機(jī)的物理性質(zhì)具有內(nèi)在聯(lián)系,（2）容量切換通氣機(jī)按照預(yù)定輸出氣量完成呼氣與吸氣的機(jī)械轉(zhuǎn)換。,（4）流量切換通氣機(jī)按照預(yù)定氣流值完成呼氣與吸氣的機(jī)械轉(zhuǎn)換。,（1）時(shí)間切換通氣機(jī)按照預(yù)定時(shí)間完成呼氣與吸氣的機(jī)械轉(zhuǎn)換。,（3）壓力切換通氣機(jī)按照預(yù)定氣道壓力值完成呼氣與吸氣的機(jī)械轉(zhuǎn)換。,在控制通氣中時(shí)間轉(zhuǎn)換原理為主，其次為容量轉(zhuǎn)換原理。而輔助通氣強(qiáng)調(diào)病人自主呼吸觸發(fā)，只有壓力和氣流轉(zhuǎn)換原理能夠觸發(fā)呼氣與吸氣切換。但實(shí)際產(chǎn)品必須具備時(shí)間轉(zhuǎn)換原理。,四發(fā)生器分類,MAPLESON1959根據(jù)通氣機(jī)的驅(qū)動(dòng)壓高低，將通氣機(jī)分為壓力發(fā)生器（正常病人的通氣）和流量發(fā)生器（低順應(yīng)性病人的通氣）。,2流量發(fā)生器輸氣系統(tǒng)輸出氣流恒定，吸氣流率不受肺內(nèi)壓變化的影響。,1壓力發(fā)生器輸氣系統(tǒng)輸出氣壓恒定，吸氣流率隨氣道內(nèi)壓的增高而下降。,,

簡介：,麻醉學(xué)ANESTHESIOLOGY西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科趙鴿,第一節(jié)緒論,麻醉ANESTHESIA指用藥物或其他方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到手術(shù)中無痛的目的。麻醉學(xué)ANESTHESIOLOGY研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。,現(xiàn)代麻醉學(xué)的基本任務(wù),臨床麻醉急救復(fù)蘇重癥監(jiān)測和治療急慢性疼痛治療,麻醉學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的作用,提供安全、無痛、良好的手術(shù)條件。對(duì)危重病人處理。在ICU和疼痛治療門診的工作。支援（深靜脈穿刺）。,麻醉簡史,中國古代麻醉史藥劑公元200年，華佗麻沸散；針灸皇帝內(nèi)經(jīng)針刺鎮(zhèn)痛；復(fù)蘇急救東漢張仲景、后晉葛洪著作中關(guān)于人工呼吸的記載。,,麻醉簡史,現(xiàn)代麻醉史全身麻醉1846年，MORTON首次成功使用乙醚麻醉；1934年，硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床；1942年，肌松藥筒箭毒堿應(yīng)用于麻醉。,麻醉簡史,局部及神經(jīng)阻滯1884年，KOLLER將可卡因用于眼局部手術(shù)。1896年人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功。,麻醉簡史,特殊麻醉方法氣管內(nèi)麻醉1792年CURRY首次進(jìn)行人體氣管內(nèi)插管。低溫麻醉（1797年試行）?？刂菩越祲海?951年）。,,臨床麻醉的分類,⒈全身麻醉（GENERALANESTHESIA）吸入全身麻醉（INHALATIONANESTHESIA）靜脈全身麻醉（INTRAVENOUSANESTHESIA）,臨床麻醉的分類,⒉局部麻醉（LOCALANESTHESIA）表面麻醉（TOPICALANESTHESIA）局部浸潤麻醉（LOCALINFILTRATIONANESTHESIA）區(qū)域阻滯（REGIONALBLOCK）神經(jīng)阻滯（NERVEBLOCK）,臨床麻醉的分類,⒊椎管內(nèi)阻滯（INTRATHECALBLOCK）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（SUBARACHNOIDBLOCK）硬膜外腔阻滯（EPIDURALBLOCK）骶管阻滯（CAUDALBLOCK）,臨床麻醉的分類,⒋復(fù)合麻醉（COMBINEDANESTHESIA）靜脈吸入復(fù)合硬膜外全麻復(fù)合局麻強(qiáng)化硬膜外鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛硬膜外腰麻聯(lián)合,麻醉過程,麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用麻醉藥物使病人從清醒狀態(tài)進(jìn)入到意識(shí)消失或雖意識(shí)存在但對(duì)疼痛無感知的狀態(tài)。麻醉維持使用麻醉藥物使病人處于無知曉，或?qū)κ中g(shù)、診斷和治療操作無感知的狀態(tài)。麻醉恢復(fù)病人從麻醉狀態(tài)恢復(fù)到意識(shí)存在、各種反射恢復(fù)到正常的狀態(tài)。,麻醉的三要素,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松,第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備,麻醉前病情評(píng)估ASSESSMENT目的保證病人麻醉中的安全。內(nèi)容了解現(xiàn)病史、既往史體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查。,ASAGRADINGSYSTEMANDPERIOPERATIVEMORTALITYRATE,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),一、糾正或改善病理生理狀態(tài)改善營養(yǎng)不良；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；對(duì)合并的內(nèi)科疾病的評(píng)估和診治；合并心臟病者改善心功能；合并高血壓者控制BP低于180/100MMHG；合并呼吸系疾病者控制感染，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練等；合并糖尿病者控制空腹血糖低于83MMOL/L。,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),二、心理方面的準(zhǔn)備言語安慰，鎮(zhèn)靜藥物等。三、胃腸道的準(zhǔn)備避免圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容物的返流、嘔吐，避免誤吸、窒息、吸入性肺炎等意外。FASTINGTIMEFORADULT812HFORCHILD48HWATERDEPRIVATIONTIMEFORADULT4HFORCHILD23H,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),四、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備麻醉機(jī)、氧源、監(jiān)護(hù)儀等。術(shù)前、術(shù)中治療用藥和麻醉用藥的查對(duì)。五、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練六、麻醉方法的選擇麻醉醫(yī)生能力、病人、手術(shù)方式和時(shí)間。七、麻醉協(xié)議書,麻醉前用藥PREMEDICATION,一、目的解除焦慮，充分鎮(zhèn)靜和（或）產(chǎn)生遺忘穩(wěn)定血流動(dòng)力內(nèi)環(huán)境，消除不良反射減少麻醉藥需求量降低誤吸胃內(nèi)容物的危險(xiǎn)程度提高痛閾，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛抑制呼吸道腺體活動(dòng)，減少唾液分泌,二、藥物選擇,根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類，劑量，給藥途徑和時(shí)間。全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主，有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主。一般狀況差、年老體弱者、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減。冠心病，高血壓病人鎮(zhèn)靜藥劑量可適當(dāng)增加。一般在麻醉前30～60MIN肌注。,三、常用麻醉前用藥,安定鎮(zhèn)靜藥（SEDATIVES）安定（DIAZEPAM）、咪唑安定（MIDAZOLAM）催眠藥（HYPNOTICS）鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥苯巴比妥（PHENOBARBITAL）、司可巴比妥（SECOBARBITAL）,,三、常用藥物,鎮(zhèn)痛藥（NARCOTICS）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，協(xié)同全麻藥減少麻醉藥用量。嗎啡（MORPHINE）、哌替啶（PETHIDINE）抗膽堿藥（ANTICHOLINERGICS）阻斷M膽堿能受體，抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣，解除迷走N興奮對(duì)心臟的抑制。阿托品ATROPINE、東莨菪堿SCOPOLAMINE,第三節(jié)全身麻醉（GENERALANESTHESIA）,概念麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。特點(diǎn)完全可逆分類吸入麻醉INHALATIONALANESTHESIA（按給藥途徑）靜脈麻醉INTRAVENOUSANESTHESIA,,INHALATIONALANESTHESIA,吸入麻醉可揮發(fā)性麻醉劑經(jīng)特殊裝置經(jīng)呼吸道吸入而產(chǎn)生麻醉作用的方法。誘導(dǎo)；維持。吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)①作用全面；②麻醉深度易于監(jiān)控；③心肌保護(hù)作用。缺點(diǎn)①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮；④惡心嘔吐。,INHALATIONALANESTHETICS,一、吸入麻醉藥的理化性質(zhì)和藥理性能油/氣分配系數(shù)（OIL/GASPARTITIONCOEFFICIENT即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強(qiáng)度成正比。血/氣分配系數(shù)（BLOOD/GASPARTITIONCOEFFICIENT即麻醉藥的水溶性越小，麻醉藥可控性越好。,INHALATIONALANESTHETICS,最低肺泡有效濃度（MINIMUMALVEOLARCONCENTRATION,MAC）某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。,,,THEPHYSIOCHEMICALPROPERTIESOFINHALATIONANESTHETIS,INHALATIONALANESTHETICS,二、影響肺泡藥物濃度（FA）的因素FA和FA/FI藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。通氣效應(yīng)通氣量越大，F(xiàn)A和FA/FI上升速度越快濃度效應(yīng)FI越高，F(xiàn)A上升越快心排量（CO）CO越大，F(xiàn)A上升越慢血/氣分配系數(shù)血/氣分配系數(shù)越高，F(xiàn)A上升越慢肺泡和靜脈血中藥物濃度差（FAVFAV越大,FA上升越慢,INHALATIONALANESTHETICS,三、代謝和毒性吸入麻醉藥經(jīng)呼吸道排出（原型）肝臟（CYTP450）→腎臟毒性腎毒性由中間代謝物無機(jī)氟（F）產(chǎn)生，代謝率愈低，毒性越低。F＜50ΜMOL/L無毒性；F50～100ΜMOL/L可能毒性；F＞100ΜMOL/L有毒性。,乙醚ETHER，有臭味，對(duì)呼吸道刺激性大，易燃易爆?，F(xiàn)已淘汰。氟烷HALOTHANE麻醉性能極強(qiáng)MAC075對(duì)心肌抑制作用較強(qiáng)增加心肌對(duì)外源性兒茶酸胺的敏感性，與腎上腺素合用，易引起心律失常有較強(qiáng)肝、腎毒性,常用吸入麻醉藥,,藥理特點(diǎn)麻醉作用極弱，30～50N2O僅有鎮(zhèn)痛作用輕度抑制心肌，血流動(dòng)力學(xué)影響輕；輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用；肝腎毒性低。臨床應(yīng)用與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用牙科和分娩鎮(zhèn)痛禁忌證腸梗阻、氣栓、氣胸病人。注意事項(xiàng)持續(xù)吸入時(shí)，氧濃度須＞03停止吸入時(shí)，吸純氧5～10MIN（彌散性缺氧）。,氧化亞氮（NITRIOUSOXIDE,N2O）,笑氣（LAUGHINGGAS）,恩氟烷（ENFLURANE）,藥理特點(diǎn)麻醉性能較強(qiáng)，對(duì)CNS有抑制，F(xiàn)I＞3時(shí)，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制；輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制BPCO下降，外周血管輕度擴(kuò)張，P上升；呼吸抑制明顯，無氣道刺激性；增強(qiáng)非去極化肌松劑作用；肝腎毒性弱。臨床應(yīng)用誘導(dǎo)和維持；各部位、各種年齡的手術(shù)。禁忌證癲癇病人；顱內(nèi)壓過高者。,異氟烷（ISOFLURANE）,藥理特點(diǎn)麻醉性能強(qiáng)，輕度升高顱內(nèi)壓；心肌抑制小，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低血壓；呼吸抑制輕，但對(duì)氣道有刺激性；增強(qiáng)非去極化肌松劑作用；對(duì)肝腎功能無明顯影響。臨床應(yīng)用適于老年、冠心病和癲癇病人。禁忌證產(chǎn)科病人，可增加子宮出血,,麻醉性能略低于安氟醚輕度抑制心肌，擴(kuò)張冠脈降低外周阻力，降低動(dòng)脈壓和心排量對(duì)呼吸抑制作用強(qiáng)，舒張支氣管平滑肌增強(qiáng)非去極化肌松藥作用麻醉誘導(dǎo)45分鐘麻醉維持1525,七氟烷SEVOFLUANE,地氟醚DESFLURANE,麻醉性能較弱，MAC為6725可降低腦氧耗對(duì)循環(huán)影響更輕增強(qiáng)肌松藥作用麻醉誘導(dǎo)57，誘導(dǎo)與蘇醒均迅速吸入濃度1215時(shí)，可達(dá)到插管的肌松要求可單獨(dú)維持麻醉需特殊蒸發(fā)器，需加溫應(yīng)用,INTRAVENOUSANESTHESIA靜脈全身麻醉,定義將麻醉藥經(jīng)V、M注射進(jìn)入人體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于CNS，引起CNS的抑制而產(chǎn)生全身麻醉的方法。,INTRAVENOUSANESTHESIA,靜脈麻醉誘導(dǎo)清醒＞意識(shí)喪失維持維持麻醉全過程靜脈麻醉藥的優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無氣道刺激；無環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備缺點(diǎn)無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。,INTRAVENOUSANESTHESIA,給藥方式單次注入麻醉誘導(dǎo)、短小手術(shù)分次注入氯胺硐持續(xù)注入多用該種方法，平穩(wěn),INTRAVENOUSANESTHETICS,藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)與血漿蛋白結(jié)合，游離狀態(tài)有藥理活性；經(jīng)肝臟代謝，腎臟排出；有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒。分類巴比妥類硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等非巴比妥類氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等,硫噴妥鈉（THIOPENTALSODIUM）,藥理特點(diǎn)常用濃度25，水溶液強(qiáng)堿性，PH1011,易析出結(jié)晶；起效迅速（30S），作用持續(xù)時(shí)間短（15～20MIN）；降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護(hù)作用；心血管抑制作用較強(qiáng)；呼吸抑制較強(qiáng)，增加咽喉及支氣管敏感性；反復(fù)用藥可致蘇醒延遲，由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移，在脂肪中蓄積，后期再入血。,硫噴妥鈉（THIOPENTALSODIUM）,臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)成人劑量4～6MG/KG,IV小兒基礎(chǔ)麻醉2溶液15～20MG/KG短小手術(shù)25610MLIV控制驚厥2523MLIV并發(fā)癥靜脈炎過敏反應(yīng)、喉痙攣誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、皮膚壞死,氯胺酮（KETAMINE,藥理特點(diǎn)主要選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。起效快，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝率。興奮交感神經(jīng)，但對(duì)心肌有直接抑制作用。對(duì)呼吸影響較輕，大劑量抑制。刺激唾液分泌。,KETAMINE,臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)，1～2MG/KGIV與其它靜脈麻醉藥復(fù)合用于麻醉維持小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉神經(jīng)阻滯的輔助用藥不良反應(yīng)一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神癥狀及眼壓和顱內(nèi)壓升高。注意事項(xiàng)高血壓,顱內(nèi)壓升高,心肌供血不全,癲癇病人不宜應(yīng)用術(shù)前需用安定和阿托品。休克病人在充分準(zhǔn)備后使用。,依托咪酯（ETOMIDATE,藥理特點(diǎn)短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。起效快，作用時(shí)間短降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用呼吸抑制作用不強(qiáng)臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。不良反應(yīng)肌陣攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐,咪唑安定（MEDAZOLAM）,較強(qiáng)的抗焦慮、催眠、中樞性肌松及近事遺忘作用易透過血腦屏障，迅速發(fā)揮作用效應(yīng)為安定的152倍，清除半衰期為安定的1/10對(duì)循環(huán)亦有抑制作用，心率加快，血壓下降，015MG/KG可使舒張下降10。作用維持約1520分鐘可減輕插管反應(yīng)及氯胺酮引起的精神癥狀口服、肌注、滴鼻、靜注均吸收完全可用于麻醉誘導(dǎo)、維持、硬膜外阻滯輔助及輔助檢查,丙泊酚，PROPOFOL,藥理特點(diǎn)有鎮(zhèn)靜催眠作用。起效迅速（30S），維持時(shí)間短（3～10MIN）降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護(hù)作用循環(huán)呼吸抑制作用明顯臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)與維持；門診短小手術(shù)不良反應(yīng)注射部位疼痛，呼吸抑制注意事項(xiàng)休克、老年體弱病人慎用,異丙酚的靶控目標(biāo)輸注技術(shù)TCI該項(xiàng)技術(shù)是將微型計(jì)算機(jī)置于微量注射泵中，將異丙酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)輸入芯片中。應(yīng)用時(shí)只要輸入病人的年齡、體重及期望的血藥濃度，計(jì)算機(jī)將自動(dòng)調(diào)整輸注速度，保持靶器官異丙酚的有效濃度。它能迅速達(dá)到和維持預(yù)期的麻醉深度，增加麻醉的可控性。,丙泊酚，PROPOFOL,MUSCULERELAXANTS,肌肉松弛劑，能阻斷神經(jīng)肌傳導(dǎo)功能而使骨骼肌松弛。便于手術(shù)操作，避免深麻醉對(duì)病人的不良影響。麻醉誘導(dǎo)松弛喉頭、聲門、便于氣管插管麻醉維持控制呼吸、暴露術(shù)野抗驚厥破傷風(fēng)、狂犬病、癲癇、局麻藥中毒整復(fù)術(shù)肩、髖、關(guān)節(jié)脫臼復(fù)位,肌肉松弛藥,作用機(jī)制和分類神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過程沖動(dòng)→突觸前膜釋放乙酰膽堿→與突觸后膜受體結(jié)合→突觸后膜去極化→肌肉收縮肌松藥的作用機(jī)制干擾神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)。根據(jù)干擾方式分為去極化肌松藥（DEPOLARIZINGMUSCULARRELAXANT）非去極化肌松藥（NONDEPOLARIZINGMUSCULARRELAXANT）,DEPOLARIZINGMUSCULARRELAXANTS,作用機(jī)制此類藥分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)⑵首次用藥有肌顫（FASCICULATION）現(xiàn)象⑶膽堿酯酶抑制藥不能拮抗⑷反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（Ⅱ相阻滯）代表藥琥珀膽堿（SUCCINYLCHOLINE,SCOLINE）,NONDEPOLARIZINGMUSCULARRELAXANTS,作用機(jī)制此類藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無活性⑵不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但使其不能發(fā)揮作用⑶首次用藥后無肌顫現(xiàn)象⑷其作用可被膽堿酯酶抑制藥所拮抗⑸劑量依賴性代表藥筒箭毒堿、潘庫溴胺、維庫溴胺等,琥珀膽堿（SCOLINE,藥理特點(diǎn)1起效快，肌松完全短暫；2肌松前出現(xiàn)肌纖維震顫；3對(duì)循環(huán)影響輕，不引起組胺釋放；4一過性血鉀升高。臨床應(yīng)用輔助氣管插管（1～2MG/KG副作用心動(dòng)過緩或心律失常；高血鉀；眼壓、顱內(nèi)壓及胃內(nèi)壓升高；術(shù)后肌痛,筒箭毒堿（TUBOCURARINE）,藥理特點(diǎn)1起效慢，作用時(shí)間長2有組胺釋放作用臨床應(yīng)用肌松維持，偶用于插管注意事項(xiàng)哮喘和重癥肌無力病人禁用,泮庫溴胺（PANCURONIUM,藥理特點(diǎn)1起效較慢，作用時(shí)間較長2弱組胺釋放作用，輕度抗迷走作用3代謝中間產(chǎn)物有強(qiáng)肌松作用臨床應(yīng)用輔助氣管插管及維持注意事項(xiàng)心肌缺血、肝腎功能障礙者慎用。,維庫溴胺（VECURONIUM）,藥理特點(diǎn)1起效較快，作用時(shí)間較短2無組胺釋放和抗迷走作用3代謝中間產(chǎn)物有肌松作用臨床應(yīng)用用于氣管插管和肌松維持注意事項(xiàng)嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。,阿曲庫胺（ATRACURIUM,藥理特點(diǎn)1起效較快，作用時(shí)間較短2有組胺釋放作用3通過HOFMANN降解和血漿酯酶降解臨床應(yīng)用用于氣管插管和肌松維持，尤其肝腎功能障礙者注意事項(xiàng)過敏體質(zhì)和哮喘者禁用。,COMPARISONOFINDIVIDUALMUSCULARRELAXANTS,肌松作用殘留及拮抗,理想的肌松劑應(yīng)在手術(shù)操作結(jié)束時(shí)或不需要肌松時(shí)其作用能迅速消失，但實(shí)際上難以做到這一點(diǎn)。藥物本身的作用時(shí)間用藥量過大或反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生蓄積正常的排泄途徑或轉(zhuǎn)化過程受到干擾,應(yīng)用肌松劑的注意事項(xiàng),禁止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行輔助或控制呼吸琥珀膽堿可引起短暫血K升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，心動(dòng)過緩，心律不齊，肌肉痛。因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用某些肌松藥有組胺釋放作用（筒箭毒堿、潘庫溴，阿曲庫胺），有哮喘史和過敏體質(zhì)者慎用非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明阿托品21）體溫過低可延長其作用時(shí)間；吸入麻醉藥、某些抗生素鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素及硫酸鎂等，可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥（NARCOTICANALGESIC,嗎啡（MORPHINE）藥理特點(diǎn)1提高痛閾，解除疼痛2呼吸抑制3組胺釋放，氣管痙攣4擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，外周阻力和回心血量下降5消除緊張和焦慮，引起欣快感和成癮臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛，麻醉前或麻醉輔助用藥,哌替啶（PETHIDINE）藥理特點(diǎn)1鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣2抑制心肌收縮力，血壓和心排量下降3輕度呼吸抑制4成癮性臨床應(yīng)用麻醉前和麻醉輔助用藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛,芬太尼（FENTANYL）藥理特點(diǎn)1鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)（嗎啡的75～125倍），時(shí)間短2呼吸抑制作用強(qiáng)，大劑量引起胸壁僵硬3血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定臨床應(yīng)用抑制插管反應(yīng)、麻醉輔助、心血管手術(shù),瑞芬太尼（REIMIFENTANIL）藥理特點(diǎn)1超短效鎮(zhèn)痛2減慢心率3劑量依賴性呼吸抑制，肌強(qiáng)直發(fā)生率高臨床作用麻醉誘導(dǎo)（05～1ΜG/KG和維持0025～1ΜG/KGMIN,常用于TCI。,麻醉機(jī)械,THESKETCHMAPOFANESTHETICMACHINE,,,麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu),㈠氣源（GASSUPPLY鋼瓶、中心供氣。㈡蒸發(fā)器（VAPORIZER㈢麻醉呼吸回路（ANESTHETICBREATHINGCIRCLE⒈開放回路⒉半緊閉或半開放回路⒊緊閉回路㈣呼吸器（VENTILATOR定容型、定壓型,氣管內(nèi)插管術(shù)（ENDOTRACHEALINTUBATION,氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。目的⒈麻醉期間維持病人呼吸道通暢，⒉便于進(jìn)行人工和機(jī)械通氣⒊便于吸入全身麻醉藥,ENDOTRACHEALINTUBATION,氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證在全身麻醉時(shí)全麻藥對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。,,氣管內(nèi)插管的器械,,ENDOTRACHEALINTUBATION,經(jīng)口腔插管,經(jīng)鼻腔插管,氣管內(nèi)插管方法分類,ENDOTRACHEALINTUBATION,保持呼吸道通暢便于實(shí)行輔助呼吸和人工呼吸麻醉醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)呼吸衰竭的病人，便于給氧吸入和輔助呼吸,氣管插管的優(yōu)點(diǎn),經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法,借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。,ENDOTRACHEALINTUBATION,插管前準(zhǔn)備,選擇合適的氣管導(dǎo)管；準(zhǔn)備合適器具；準(zhǔn)備麻醉面罩；監(jiān)護(hù)儀。,ENDOTRACHEALINTUBATION,氣管內(nèi)插管方法,ENDOTRACHEALINTUBATION,1將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對(duì)著下齒列、示指對(duì)著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。,托下頜使口張開,ENDOTRACHEALINTUBATION,2左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到會(huì)厭顯露。挑起會(huì)厭以顯露聲門。,聲門,,會(huì)厭,,舌,,喉鏡,,ENDOTRACHEALINTUBATION,ENDOTRACHEALINTUBATION,3如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會(huì)厭與舌根交界處會(huì)厭谷，用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門左圖。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會(huì)厭，聲門即可顯露右圖。,,,ENDOTRACHEALINTUBATION,4以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。,ENDOTRACHEALINTUBATION,,,5插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。確認(rèn)方法有,④病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤如能監(jiān)測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無誤。,①壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。②人工呼吸時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化。,ENDOTRACHEALINTUBATION,經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法,將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。,ENDOTRACHEALINTUBATION,經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管,ENDOTRACHEALINTUBATION,經(jīng)鼻腔盲探氣管插管方法,1插管時(shí)必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。2以1丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。,ENDOTRACHEALINTUBATION,3選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。,ENDOTRACHEALINTUBATION,4在聲門張開時(shí)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)。5如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對(duì)準(zhǔn)聲門利于插入。,ENDOTRACHEALINTUBATION,氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,ENDOTRACHEALINTUBATION,1牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血，下頜關(guān)節(jié)脫位。2劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動(dòng)而導(dǎo)致心肌缺血。嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常，甚至心跳驟停。,ENDOTRACHEALINTUBATION,3氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。4導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導(dǎo)管插入太淺時(shí)，可因病人體位變動(dòng)而意外脫出，導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生。,ENDOTRACHEALINTUBATION,全身麻醉的實(shí)施,誘導(dǎo)（INDUCTION⒈吸入誘導(dǎo)法開放點(diǎn)滴法面罩吸入法⒉靜脈誘導(dǎo)法迅速、無污染循環(huán)干擾大維持（MAINTENANCE⒈吸入麻醉藥維持⒉靜脈麻醉藥維持單次、分次和連續(xù)注入法⒊復(fù)合全身麻醉,全身麻醉的實(shí)施,復(fù)合全身麻醉兩種或兩種以上的全麻方法復(fù)合應(yīng)用。⑴全靜脈復(fù)合麻醉或全憑靜脈復(fù)合麻醉（TOTALINTRAVENOUSANESTHESIA,TIVA⑵靜吸復(fù)合麻醉靜脈麻醉藥低濃度吸入麻醉藥優(yōu)點(diǎn)有利于維持穩(wěn)定的麻醉減少麻醉藥的用量術(shù)后蘇醒迅速麻醉操作和管理易于掌握,全麻深度的判斷,⒈GUEDEL’S分期分期標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)、痛覺、反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸循環(huán)抑制程度第一期遺忘期麻醉誘導(dǎo)至意識(shí)和睫毛反射消失第二期興奮期興奮、躁動(dòng)，呼吸、循環(huán)尚不穩(wěn)定，反射活躍第三期外科手術(shù)期眼球固定、瞳孔縮小，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，反射抑制第四期過量期（延髓麻痹期）呼吸、循環(huán)嚴(yán)重抑制，瞳孔散大,GUEDEL’S分期,,⒉通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn),全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,㈠反流與誤吸（REGURGITATIONANDASPIRATION）原因誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生氣道梗阻，飽胃、各種原因引起的胃排空時(shí)間延長，上消化道出血、腸梗阻，全麻后病人未完全清醒、吞咽嗆咳反射未恢復(fù)等表現(xiàn)急性呼吸道梗阻、窒息，肺損傷、支氣管痙攣，吸入性肺炎、肺水腫和肺不張等處理預(yù)防為主措施⑴減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空；⑵降低胃內(nèi)壓；⑶保護(hù)呼吸道；4麻醉前嚴(yán)格禁飲禁食；（5）H2受體阻滯劑，抗酸藥的合理應(yīng)用；（6）飽胃病人全麻時(shí)，首選清醒氣管內(nèi)插管。,全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,㈡呼吸道梗阻（AIRWAYOBSTRUCTION）⒈上呼吸道梗阻（UPPERAIRWAYOBSTRUCTION）原因舌后墜、口腔內(nèi)分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉頭水腫等。表現(xiàn)不全梗阻呼吸困難并有鼾聲。完全梗阻鼻翼扇動(dòng)和三凹征，雖有強(qiáng)烈呼吸動(dòng)作但無氣體交換。處理將頭后仰、托下頜、吸痰、置入口咽通氣道、清除異物，加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺置管、氣管內(nèi)插管、氣管切開，靜注皮質(zhì)激