中華麻醉學(xué)會關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測的專家共識

1、中華麻醉學(xué)分會關(guān)于術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識,吳新民、于布為、葉鐵虎、張炳熙、佘守章、王焱林、岳 云（執(zhí)筆）,病人最擔(dān)心麻醉,失去記憶術(shù)中知曉術(shù)后疼痛術(shù)后惡心嘔吐死亡,,,Anesthetic goals 2006－2007 ASA,避免術(shù)中知曉最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量維持理想的血液動力學(xué)避免術(shù)后神經(jīng)認知功能障礙避免術(shù)后死亡率,,,2005年10月ASA通過了關(guān)于術(shù)中知

2、曉和腦功能監(jiān)測的指導(dǎo)意見（Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring）,If your patients ask you about the movie or awareness, please refer to ASA’s brochure regarding awareness(www.asahq.org/patie

3、ntEducation/Awarenessbrochure.pdf).,定義和基本概念,術(shù)中知曉被定義為在全麻下的外科手術(shù)中出現(xiàn)了意識狀態(tài)(conscious) 并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事情或事件,,,意識(consciousness),定義為病人能夠在他所處的環(huán)境下處理信息的一種狀態(tài)麻醉醫(yī)生判斷意識是否存在，通常是觀察病人對各類刺激有無有目的的反應(yīng) -對指令反應(yīng)的睜眼和對疼痛刺激的體動

4、使用了肌松藥，會失去這種有目的的反應(yīng),回憶(recall),指病人能夠提取(retrieve)他存貯的記憶通常由病人自己主動回想和報告其在全麻期間發(fā)生的事情或事件，或醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語，經(jīng)提示后引出術(shù)中知曉是一種主觀性判斷，存在假陽性和假陰性,術(shù)中喚醒試驗的知曉調(diào)查,30例全部喚醒BIS＞60 （71±6）喚醒知曉率為16.7%原因不清 年齡、性別、BIS、藥量 術(shù)中知曉 假陰性/遺忘,5例只對喚

5、醒事件有回憶 聽見麻醉醫(yī)生呼喚動腳 無疼痛、恐懼和其它不適 術(shù)中最痛苦的事件為： 導(dǎo)尿、打點滴、動脈穿刺 或術(shù)后疼痛,,記憶可以分類為外顯記憶(explicit memory)內(nèi)隱記憶(implicit memory),本共識中，知曉定義為“recall”限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶不包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件術(shù)中作夢也不認為是術(shù)中知曉,,外顯記憶(explicit memory)

6、 病人能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的事 情或事件內(nèi)隱記憶(implicit memory) 病人并不能夠回憶(recall)起全麻期間所發(fā)生的 事情或事件，但某些術(shù)中發(fā)生的特定事件能夠?qū)?致病人術(shù)后在操作 (performance) 能力或行為 (behavior)方面發(fā)生變化,術(shù)中知曉嚴格上應(yīng)包括外顯和內(nèi)隱記憶,除非發(fā)生明顯的精神心理方面的障礙，術(shù)中有無內(nèi)隱記憶發(fā)生一般需用

7、心理學(xué)的專門測試方法才能夠分析和鑒別出來本共識術(shù)中知曉的定義不包括內(nèi)隱記憶,國際經(jīng)典調(diào)查用語,你睡著前能記住的最后一件事是什么？你醒來后能記住的第一件事是什么？這兩點之間你能記住什么？手術(shù)中你做夢了嗎？關(guān)于手術(shù)最壞的事是什么？,調(diào)查用語不同導(dǎo)致結(jié)果不同,0.0068% or 1 per 14560 patients專家點評調(diào)查用語不同所致 Pollard RJ, et al.

8、Anesthesiol 2007;106:269,術(shù)中知曉的有關(guān)記憶可能延遲,如果知曉對病人沒造成影響 病人可能不自動報告術(shù)中知曉的記憶可能延遲只有1/3的知曉病例是在出PACU前確定的1/3的知曉病例是在術(shù)后1－2周才報告的 Sandin RH, et al. Lancet 2000;355:707-11,術(shù)中知曉的確

9、定,確定一個病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，需要與參與麻醉的醫(yī)生核實，還需一個由若干專家組成的小組來鑒別，確定出知曉、可疑知曉。,術(shù)中知曉的發(fā)生率,USA 2003 全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查 multi-center ( 19576例 ),25例 (0.13%) 術(shù)中明確知曉46例 (0.23%) 可能知曉 1182例 (6 %) 術(shù)中做夢美國每年20,000,000例麻醉，

10、 意味每年有26000例， 病人術(shù)中發(fā)生知曉,,,國內(nèi)調(diào)查結(jié)果 10,931 例/25醫(yī)院,術(shù)后2次隨訪： 知曉 46例，　 0.41%　　　　　　　　懷疑知曉 47例，0.41%　　　　　　　　做夢 355例，　 3.19%,Xu L, et al. 2009,麻醉中知曉嚴重并發(fā)癥,Post-Traumatic Stress Disorder30－50%發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題

11、 心理和行為異常 睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常 精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年嚴重精神/法醫(yī)學(xué)問題已發(fā)展成為一個社會問題,ASA Closed Claims Analysis,4183 closed malpractice claims, 79(1.9%) awareness (1999)129 (1.9%) cases of awareness in 6811 claims (2006)US 平均賠付 $1

12、8000 ($84萬),麻醉下的記憶的研究,麻醉下聽覺是最后消失的感覺聽覺是接受術(shù)中事件的最重要通道 腦功能成像和神經(jīng)電生理技術(shù) 麻醉下記憶存在的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)基礎(chǔ),聽覺刺激產(chǎn)生的腦聽覺誘發(fā)電位（AEP）成為研究麻醉下認知活動的重要手段,,,,,中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）,發(fā)生時段早于記憶形成的時段 不能反映記憶過程 但與全麻狀態(tài)下記憶的形成有聯(lián)系監(jiān)測的是聽覺而不是對聲音的感知

13、 無需認知和記憶過程參與在一定麻醉深度時，試驗對象意識喪失 不能感受聲音，但其對聲音的反應(yīng)還在,Mid-latency auditory evoked potential,反映原始聽皮層活動測定的是聽刺激期間瞬間的腦狀態(tài) 在麻醉中可預(yù)測 對聲音刺激反應(yīng) 外顯和內(nèi)隱記憶,,,,,判定外顯記憶消失各波潛伏期(ms) Pa(26.1)

14、 Nb(40.8) 靈敏度 50% 70% 特異度 100% 100%,ERP的P3/P300波與記憶,工作記憶的開始與P3波有密切的聯(lián)系P3波是大腦對異常刺激的反應(yīng) 但它在學(xué)習(xí)與記憶機制研究中有重要意義被大腦記住和沒記住的材料 在編碼階段的ERP反應(yīng)是不同的P3波振幅增大代表記憶能力

15、的增強P3波消失說明大腦皮層已不能對傳入信息 進行有意識的加工處理,,JF Antognini. Neural Mechanisms of Anesthesia 2003,全麻下記憶與事件相關(guān)電位的關(guān)系,意識消失后，ERP的外源性成分N1波 仍保持麻醉前水平不變證實麻醉下聽覺信息可以通過感覺傳入通道 傳至大腦皮層 P3波消失說明此時大腦皮層不能對信息進行 有意識地加工處理,Wu D, et al.

16、 The relationship between memory and event related potentials(ERPs) during general anesthesia. Anesthesiology 2004;101:A328 吳迪, 等.不同鎮(zhèn)靜程度下健康志愿者事件相關(guān)電位與意識和記憶的關(guān)系 中華麻醉學(xué)雜志 2005;25:887-890,,術(shù)中知曉發(fā)生機理和可能危險因素,

17、全麻下為什么會發(fā)生術(shù)中知曉，原因還不十分清楚可能導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險因素 部分來自文獻研究和個案報告，部分屬于專家（包括美國ASA專家）的經(jīng)驗判斷,知曉可能發(fā)生的危險因素,病史和麻醉史 有知曉發(fā)生病史大量或濫用藥物慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史已知困難氣道ASA 4 - 5級血流動力學(xué)儲備受限,知曉可能發(fā)生的危險因素,外科手術(shù) 心臟手術(shù) 剖腹產(chǎn) 創(chuàng)傷手術(shù) 急癥手術(shù),知曉可能發(fā)生的危險因素,麻醉

18、管理麻醉維持期用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全靜脈麻醉N2O-阿片麻醉,推薦意見 3,雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險因素還缺乏足夠的依據(jù)。但是高危病人知曉發(fā)生率較普通病人從0.1-0.2%增加至1%。（A級）,減少知曉發(fā)生的策略,術(shù)前判斷術(shù)前訪視病人 判斷病人術(shù)中可能發(fā)生知曉的危險性依據(jù)上述危險因素： 病史和麻醉史、外科手術(shù)、麻醉管理 三個方面進行分析判斷,減少知曉發(fā)生的策略,術(shù)前判斷如果病人有發(fā)生知

19、曉的危險因素：告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥用多種方法監(jiān)測麻醉深度以減少知曉發(fā)生,推薦意見 4,建議麻醉醫(yī)生在實施全身麻醉前要評價每一個病人發(fā)生知曉的危險程度。術(shù)前告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的危險性，并不會增加術(shù)中知曉的發(fā)生。（E級）,推薦意見 5,麻醉前預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥能夠減少病人術(shù)中知曉的發(fā)生率。但是苯二氮卓類藥的使用可能導(dǎo)致蘇醒延遲。（B級）,減少知曉發(fā)生的策略,術(shù)中麻醉管理檢查設(shè)備，減少失

20、誤預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥意外地出現(xiàn)了有意識狀態(tài) 及時使用遺忘作用藥物術(shù)中有知曉危險狀態(tài)時 如，困難氣道，追加鎮(zhèn)靜藥血液動力學(xué)不是麻醉滿意與否的指標監(jiān)測呼末麻醉藥濃度－至少0.7MAC,減少知曉發(fā)生的策略,肌松藥可掩蓋不滿意麻醉；提倡腦功能監(jiān)護作為麻醉深度的監(jiān)護指標沒有100%敏感性和特異性預(yù)防知曉的監(jiān)護儀；有文獻依據(jù)證實能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)護儀，目前只有BIS監(jiān)護儀。,減少

21、知曉發(fā)生的策略,術(shù)后階段分析病人的知曉報告提供適當(dāng)?shù)男g(shù)后隨訪和治療,腦功能監(jiān)測明確地評價麻醉藥對大腦的作用為麻醉醫(yī)生提供滿意麻醉深度的附加信息,ASA成員對腦功能監(jiān)測作用的態(tài)度：強烈贊成 21%贊成 48%不肯定 19%反對 10%強烈反對 1%,,麻醉深度監(jiān)測的必要性,麻醉過深 — 術(shù)中安全？預(yù)防知曉只需簡單加深麻醉？病人無必要去耐受深麻醉！加深麻醉深度

22、將導(dǎo)致其他并發(fā)癥 BIS<45（深麻醉）術(shù)后一年死亡率明顯增加 160萬病人來自4537家醫(yī)院得出同樣的結(jié)果,麻醉成分監(jiān)測深度 vs. 全或無,臨床滿意麻醉 － 全或無 (閾值或底線)無知曉無傷害性刺激引起的不良(應(yīng)激)反應(yīng)肌肉松弛,意識監(jiān)測,目的： 確保無知曉 避免過度鎮(zhèn)靜,監(jiān)測指標,軀體反應(yīng)

23、 感覺 - 疼痛 體動呼吸反應(yīng) 自主反應(yīng) 血流動力學(xué)

24、 催汗反應(yīng) - 出汗 內(nèi)分泌反應(yīng) - 應(yīng)激,,如何評價近年眾多神經(jīng)電生理指標,,臨床研究樣本量,如果知曉的發(fā)生率是1/1000BIS監(jiān)測預(yù)防知曉90%有效證實BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是 21000人如果知曉的

25、發(fā)生率是1/100BIS監(jiān)測預(yù)防知曉90%有效證實BIS能降低知曉的發(fā)生率所需樣本量是 2000人,,Myles等多中心前瞻性隨機雙盲研究發(fā)表于2004年Lancet雜志,Awareness During General Anesthesia Sebel PS. ASA Annual Meeting 2002,目標點

26、 BIS < 60 無知曉 BIS < 70 很少外顯記憶,迄今沒有BIS＜60 發(fā)生知曉的證據(jù)但也沒有大樣本前瞻性隨機研究來證實這一點 Sebel PS, 2007 ASA,病例報告28歲的CABG病人, 術(shù)后48h 接受訪視 能夠回憶起手術(shù)室的聲音鋸胸骨的聲音感覺到胸腔被打開劈胸骨時的BIS 值為47,誘導(dǎo)后35min Myc

27、haskiw GI, et al. Explicit intraoperative recall at a BIS of 47. Anesth Analg 2001;92:808 Mychaskiw GI, et al. False negative BIS? Maybe, maybe not!

28、 Anesth Analg 2001;93:798實際上BIS ＞70,目標點：BIS < 60 無知曉,,,BIS-guided 40-60 (n=967)ETAG 0.7-1.3 MAC (n=974)各2例知曉（0.21%）不支持BIS作為常規(guī)監(jiān)測,B-Unaware,C50 for Propofol-Remifentanil Target-Controlled Infusionand Bi

29、spectral Index at Loss of Consciousness andResponse to Painful Stimulus in Chinese Patients:A Multicenter Clinical Trial,LOC EC50 (EC05 – EC95) Cp 白人 5.2 (3.1 - 7.3) (µ

30、;g/ml) 國人 3.83 (2.86 - 4.80) Et 白人 2.8 (1.5 - 4.1) (µg/ml) 國人 2.23 (1.29 - 3.18) BIS 白人 70.9 (88.8 - 52.9)

31、 國人 57.9 (77.2 - 39.6),Kenny GNC. BJA 2003;90(2):127Xu ZP, Yue Y. Anesth Analg 2009,,,,After B-Aware and B-Unaware, we should not B-afraid, but we should certainly B-prepared!,BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用,（1）預(yù)防性地