氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識

1、氣管異物取出術(shù)麻醉專家共識,李蓓蕾,定 義,廣義上講，所有自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異物殘留都可以稱之為氣道異物（airway foreign body） 按解剖位置分為： 鼻腔異物（nasalforeign body）； 聲門上（聲門周圍）異物（supraglottic foreign body）；聲門下及氣管異物（subglottic and trachea foreign body）；支氣管

2、異物（bronchialforeign body）,流行病學,多見于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，所占比例為70-80%，4-7歲占20%；男孩發(fā)病率高于女孩80%以上的氣道異物位于聲門下及總氣道內(nèi)，極少數(shù)患兒位于多個部位；右側(cè)多于左側(cè)也有文獻報道兩側(cè)發(fā)生率相似美國入院后死亡率3.4%，國內(nèi)報道的入院后死亡率0.2%~1%,病理生理學,直接損傷：機械損傷（黏膜損傷、出血等）和機械阻塞 異物吸入嵌頓，造成阻塞部位以下的肺葉或肺段發(fā)生肺不張、

3、肺氣腫間接損傷 存留的異物導致炎癥反應、感染、肉芽形成等,診斷,病史和癥狀、體征 異物吸入史 臨床表現(xiàn)有咳嗽、呼吸困難、喘息、喘鳴、發(fā)紺等。兩肺聽診可聞及異物側(cè)呼吸音低下，當異物位于聲門下時兩側(cè)呼吸音對稱，但?？陕牭教卣餍缘穆曢T下拍擊音影像學檢查 只有約10%的異物能顯影，一般認為胸透見呼吸時縱膈擺動具有較大診斷意義 ，大多數(shù)情況下顯示間接征象如肺不張、肺氣腫、滲出等。CT三維成像可準確識別異物其他 纖支鏡檢查,病程,異物

4、進入期 憋氣、劇烈咳嗽。異物嵌頓于聲門可發(fā)生極度呼吸困難，甚至窒息死亡；若異物進入更深的支氣管內(nèi)，除輕微咳嗽或憋氣外，可沒有明顯臨床癥狀安靜期 異物停留支氣管內(nèi)某處，可無癥狀或僅有輕咳刺激期或炎癥期 咳嗽、喘息、肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)并發(fā)癥期 輕者支氣管炎和肺炎，重者膿胸、肺膿腫,手術(shù)方式和手術(shù)時機,硬支氣管鏡為最常用的手術(shù)方法，纖維支氣管鏡常用于檢查、診斷或排除異物對于穩(wěn)定的氣道異物患者即氣道異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困

5、難的患者，可將手術(shù)推遲到工作時間進行,麻醉前評估,患者一般情況 不合作的小兒可采取七氟烷吸入誘導，小于10月患兒置入噴射通氣導管可影響支氣管鏡的置入和操作視野，可選擇保留自主呼吸或經(jīng)支氣管鏡測控通氣方案判斷有無氣道異物以及氣道異物的位置、大小、種類、存留時間 存留時間長可加重肺部炎癥，術(shù)中術(shù)后較易出現(xiàn)低氧血癥；若吸入史不明確，需要診斷時，要考慮是否有重癥肺炎、急性喉炎、支氣管哮喘的可能，此類患者操作增加呼吸道激惹，麻醉處理尤其恢復期管

6、理會尤其困難，表現(xiàn)為頑固性低氧、氣管導管拔除困難等,評估是否存在呼吸系統(tǒng)合并癥和異物導致的并發(fā)癥 如果患者術(shù)前伴呼吸道感染、肺炎、哮喘等合并癥，術(shù)中較易出現(xiàn)低氧血癥，術(shù)后易發(fā)喉痙攣、低氧血癥、氣胸；如患兒術(shù)前有肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應等，圍術(shù)期麻醉處理較困難；如肺氣腫明顯，可考慮采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正壓通氣造成氣壓傷對醫(yī)療團隊的評估,麻醉前準備,1.氣源、電源、麻醉機、監(jiān)護儀檢查2.藥品準備 七氟烷 阿托品0.

7、1mg/L 地塞米松或甲強龍 芬太尼 丙泊酚 琥珀膽堿 右美托咪定 瑞芬太尼 利舒卡噴劑 2%利多卡因注射液（接喉麻管） 其他搶救藥品3.器械和物品準備 手動噴射通氣裝置、連接麻醉機和支氣管鏡側(cè)孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導管、吸痰管（代替噴射通氣導管）、喉罩、鼻咽通、面罩、聽診器、膠布、注氣空針、負壓吸引器、氣管切開包等4.人員準備 5.麻醉方案的確定和溝通,麻醉方法,一般按照氣道異物的位置和術(shù)前是否有明顯呼吸窘迫選擇不同麻醉

8、方法 術(shù)前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時，盡可能保留自主呼吸；術(shù)前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管時，可使用肌松劑控制呼吸。此外，還需考慮患者年齡、異物是否容易取出、耳鼻喉科醫(yī)師操作是否熟練、麻醉醫(yī)師自身經(jīng)驗等因素。若患者因異物阻塞總氣道有明顯發(fā)紺、意識不清等表現(xiàn)是，應立即由耳鼻喉科醫(yī)師插入支氣管鏡取出異物或?qū)愇锿迫胍粋?cè)支氣管，條件不具備時也可由麻醉醫(yī)師嘗試氣管插管,（一）鼻腔異物,異物位置淺、存留時間不長、

9、比較容易取出時（1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸。如發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開面罩以降低吸入藥物的濃度；（2）等麻醉達到一定深度（下頜松弛）以后取出異物（3）繼續(xù)吸氧至蘇醒異物位置深，存留時間長，取出困難、估計手術(shù)操作有出血或異物進入氣管等風險時（1）不合作小兒以七氟烷吸入誘導后開放靜脈，合作小兒直接開放靜脈，以芬太尼（2ug/kg）、丙泊酚（3-5mg/kg）、羅庫溴銨（0.3mg/kg）誘導后置入

10、合適的可彎曲喉罩或插入氣管導管，也可不使用肌松藥而在合適麻醉深度下置入喉罩；（2）術(shù)中吸入七氟烷（1.0-1.5MAC）或靜注丙泊酚（200ug/kg/min)維持；（3）術(shù)畢將患兒置于側(cè)臥位，待蘇醒滿意后拔管或喉罩,（二）聲門上（聲門周圍異物）,異物較大但不會進入氣管時，術(shù)前常有不同程度呼吸困難，誘導后可有面罩通氣困難，誘導前要充分預給氧。如異物較小，但考慮到麻醉誘導過程中異物可能進入氣管，要做好取聲門下異物的準備。,,成人（1）充分

11、預給氧，以5L/min氧流量吸氧3min以上；（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1-2ug/kg）、丙泊酚（1-2mg/kg）、琥珀膽堿（1-2mg/kg)誘導，適量調(diào)整劑量；（3）如異物順利取出，面罩通氣或插入喉罩至蘇醒；（4）如異物難以取出或懷疑進入食管，則插入氣管導管進行機械通氣，異物取出后拔管；（5）如懷疑異物進入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物處理。,,小兒（1）經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開放靜脈（2）

12、麻醉達到一定深度后取異物，繼續(xù)面罩吸氧至蘇醒；（3）如異物難以取出或懷疑進入食管，可加深七氟烷麻醉至2MAC以上后插入氣管導管，也可靜脈追加藥物插管，吸入或靜脈維持麻醉，必要時追加肌松藥，異物取出后蘇醒拔管；（4）如懷疑進入氣管，則按照聲門下異物處理。,（三）聲門下及氣管異物,聲門下及氣管異物常常會引起不同程度吸氣性呼吸困難，常有三凹征，特征性的聲門下拍擊音，胸片提示兩肺透亮度相似。成人一般不會導致氣道完全梗阻，可采取控制通氣的方案；在

13、小兒如果術(shù)前有明顯呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。,,成人（1）充分預給氧，以5L/min氧流量吸氧3min以上；（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1-2ug/kg)或舒芬太尼（0.2-0.3ug/kg)、丙泊酚（2mg/Kg)、琥珀膽堿或羅庫溴銨誘導；（3）誘導后插入較細的加強氣管導管機控通氣，或插入噴射通氣導管連接手動噴射通氣裝置行手動噴射通氣。（4）術(shù)中丙泊酚（100-200ug/kg/min)維持，必要時追加肌松。當支氣管鏡通

14、過氣管導管套囊時，抽出套囊內(nèi)空氣，加大新鮮氣流量輔助通氣。（5）異物取出、退出支氣管鏡以后再將套囊充氣繼續(xù)控制通氣至蘇醒。采用噴射通氣的患者可在支氣管鏡退出后將噴射通氣導管更換為喉罩。,吸入麻醉方案,A.經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min,保留自主呼吸，開放靜脈后注射阿托品0.01mg/kg,地塞米松0.5mg/kg。B.等麻醉達到一定深度后（持續(xù)吸入七氟烷5min以上，2.2-2.3MAC），喉鏡暴露聲門，經(jīng)喉麻管以2%利多卡

15、因在聲門上和聲門下行噴霧表麻。C.繼續(xù)吸氧（含七氟烷）數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上95%以上，特殊情況下達到患者能達到的最佳值）時由耳鼻喉科醫(yī)師取出異物。D.手術(shù)結(jié)束后，將患兒置于側(cè)臥位，繼續(xù)面罩吸氧至蘇醒。,右美托咪定方案,A.七氟烷吸入誘導后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。B.10分鐘內(nèi)泵入4ug/kg右美托咪定，開始泵注時計時，泵注過程中觀察自主呼吸頻率和胸廓起伏，根

16、據(jù)呼吸調(diào)整七氟烷吸入濃度和氧流量。C.10分鐘后停七氟烷吸入，調(diào)整右美托咪定速度為2.5-5ug/(kg.h)，喉鏡暴露聲門，利多卡因表麻。D.繼續(xù)吸氧（含七氟烷）數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值（原則上95%以上，特殊情況下達到患者能達到的最佳值）時開始手術(shù)，置入支氣管鏡后，將支氣管側(cè)孔連接麻醉機供氧，氧流量5-8L/min。E.手術(shù)結(jié)束后，停右美托咪定，患兒置于側(cè)臥位，面罩吸氧至完全蘇醒。,,小兒 預計異物較易取出時，

17、采用吸入七氟烷保留自主呼吸方案；預計取出困難，術(shù)時長時，一般采用全憑靜脈麻醉方案。無論何種方案，1-2%的利多卡因行完善的氣管內(nèi)表面麻醉都有助于保證麻醉平穩(wěn)。需注意實施表麻需在足夠的麻醉深度下進行否則易引起喉痙攣、屏氣等不良事件,瑞芬太尼復合丙泊酚方案,A.七氟烷吸入誘導后開放靜脈，靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷。B.丙泊酚200ug/(kg.min)持續(xù)輸注，瑞芬太尼0.05ug/(kg.

18、min)的速率開始輸注，，逐漸增加輸注速率（每次增加0.05ug/(kg.min)),直至呼吸頻率下降至接近生理值。C.喉鏡暴露聲門，利多卡因表麻。D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿意數(shù)值時開始手術(shù)，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機供氧。E.手術(shù)結(jié)束后停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，將患兒置于側(cè)臥位，面罩吸氧至蘇醒。,（四）支氣管異物,此類患者一般呼吸窘迫癥狀不嚴重，麻醉處理的難度相對較小，但是因一側(cè)支氣管阻塞，術(shù)前

19、常常存在阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張、肺部炎癥等，當存留時間長，異物取出困難時麻醉也常常面臨諸多困難，如低氧血癥等。此外還要考慮到術(shù)中可能發(fā)生異物脫落于聲門下造成窒息等緊急情況，麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)生要密切配合共同應對,,成人 方案同成人聲門下及氣管異物麻醉方案小兒 可采用控制通氣或自主呼吸方式。肌松劑必須在確保能有效通氣的情況下方能使用。無論采用何種控制通氣方式，都強調(diào)必須保證足夠的麻醉深度以避免屏氣、體動、喉痙攣、支氣管痙攣等，上述情

20、況下控制通氣有可能帶來氣壓傷，嚴重時還可能導致縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。,經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣：優(yōu)點是耳鼻喉醫(yī)師操作視野較好，缺點是置入支氣管鏡的過程中不得不終端通氣，如果置鏡時間長，容易造成低氧血癥。A.不合作小兒以七氟烷誘導后開放靜脈，合作小兒直接靜脈誘導，充分預給氧后芬太尼、丙泊酚、琥珀膽堿誘導，純氧通氣2minB.由耳鼻喉科醫(yī)師置入支氣管鏡，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機，增加氧流量，手控輔助呼吸，以胸廓起伏判斷通氣量是否足夠。

21、C.術(shù)中丙泊酚（200ug/(kg.min)）持續(xù)輸注，必要時追加肌松藥。如支氣管鏡進入患側(cè)時間較長引起低氧血癥時，可請耳鼻喉科醫(yī)師將支氣管鏡退至總氣道，待通氣改善、氧飽和度上升后再行手術(shù)。D.手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡后插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位停止丙泊酚輸注，也可面罩通氣至自主呼吸恢復。E.待自主呼吸恢復，潮氣量、呼吸頻率、EtCO2達標后拔喉罩。,經(jīng)噴射通氣導管行手控噴射通氣：優(yōu)點是通氣不依賴于支氣管鏡，提供了從容的置鏡時間，避免

22、置鏡期間的低氧血癥；缺點是需要在總氣道置入噴射通氣導管，在小嬰兒可影響操作視野，還有氣壓傷的風險。A.不合作小兒以七氟烷誘導后開放靜脈，合作小兒直接靜脈誘導，充分預給氧后芬太尼、丙泊酚、琥珀膽堿誘導，純氧通氣2min。B.在麻醉喉鏡引導下經(jīng)鼻插入噴射通氣導管至聲門下2cm(避免過深），將噴射通氣導管連接手動噴射同期通氣裝置行手動噴射通氣，1歲以內(nèi)小兒壓力設(shè)置0.1~1bar,1歲以上小兒壓力設(shè)置為1~2.5bar，通氣頻率為20-3

23、5次/分鐘，以胸廓起伏來判斷通氣量是否足夠。C.由耳鼻喉科醫(yī)師手術(shù)，術(shù)中丙泊酚維持輸注，必要時追加肌松藥。D.術(shù)畢退出支氣管鏡后拔除噴射通氣導管，插入喉罩，將小兒置于側(cè)臥位，停止丙泊酚輸注。E.待自主呼吸恢復，潮氣量、呼吸頻率、EtCO2達標后拔喉罩。,保留自主呼吸： 如果患兒較小，置入通氣導管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，異物取出難度大采用支氣管鏡側(cè)孔通氣方案可能導致反復的低氧血癥，可考慮此方案?？梢圆捎们笆龅挠颐劳羞涠ǚ桨?/p>

24、和丙泊酚復合瑞芬太尼方案，一般不采用吸入七氟烷方案。,對于氯胺酮用于氣道異物麻醉的認識,氯胺酮麻醉可以在意識消失的同時保留自主呼吸的特點使其曾經(jīng)成為氣道異物取出術(shù)中被廣泛使用的麻醉藥，輔以良好表麻可以完成該手術(shù)。缺點：劑量較小時容易發(fā)生喉痙攣，劑量大尤其是肌注時又易引起呼吸抑制及蘇醒時間較長且難以預料，麻醉可控性差。一些醫(yī)療中心把氯胺酮作為輔助藥物與七氟烷、丙泊酚等何用，以期在維持合適麻醉深度的同時發(fā)揮小劑量氯胺酮的鎮(zhèn)痛和支氣管擴張作用

25、。,常見并發(fā)癥處理,1.喉痙攣 部分喉痙攣時托起下頜、以純氧行正壓通氣通常可緩解；完全喉痙攣是，氣道完全梗阻，以吸入或靜脈麻醉藥加深麻醉，給予琥珀膽堿以后經(jīng)面罩或插入氣管導管行正壓通氣。小劑量（0.1mg/kg)琥珀膽堿可以緩解喉痙攣，同時保留自主呼吸。2.支氣管痙攣 常因氣道處于高敏狀態(tài)而受到刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素誘發(fā)。去除誘因，以吸入麻醉藥加深麻醉，給予沙丁胺醇、愛喘樂噴霧治療，靜脈給予氫化可的松（4mg/kg)、氯胺酮（

26、0.75mg/kg)、氨茶堿（3-5mg/kg)、小劑量腎上腺素（1-10ug/kg）或硫酸鎂（40mg/kg，20分鐘內(nèi)緩注）都可起到治療作用。發(fā)生支氣管痙攣而插管以后，在嘗試拔管時常因減淺麻醉后痙攣加重而無法拔管，此時可靜注右美托咪定1ug/kg負荷，隨后1-2ug/kg/h維持，使患兒在耐受氣管導管同時自主呼吸恢復，改善缺氧和二氧化碳潴留，同時通過上述解痙治療緩解支氣管痙攣后拔管。,氣胸 可由手術(shù)操作損傷、正壓通氣壓力過高、患者屏

27、氣導致胸腔壓力增高等因素誘發(fā)。盡快使患者恢復自主呼吸，避免正壓通氣，請胸外科醫(yī)師評估以后行保守治療或行胸腔閉式引流。嚴重者引起呼吸循環(huán)不能維持時要果斷在患側(cè)第二肋間肋骨上緣行胸腔穿刺減壓術(shù)。肺不張 多由于異物取出后肺葉沒有復張或分泌物堵住支氣管開口所致，有時會導致明顯的低氧血癥。在取出異物后耳鼻喉科醫(yī)師應常規(guī)檢查有無異物殘留并吸盡分泌物。如果發(fā)生肺不張，在明確診斷并排除氣胸后，可以以20-30cmH2O的氣道壓力行固廢，促使萎陷的肺泡

28、復張。必要時再次置入支氣管鏡將分泌物吸除 。聲門水腫 可以因多次置入支氣管鏡、操作粗暴或取出較大異物時異物擦傷聲門所致。除氧療外?？山o予激素（如地塞米松0.5-1.5mg/kg）異物嵌頓窒息 鉗取異物過程中可能發(fā)生異物脫落、嵌頓于聲門下造成窒息等緊急情況，此時如果難以快速取出異物，可將異物推入一側(cè)支氣管，待通氣改善后再行支氣管鏡檢查。,總結(jié),難點在于麻醉醫(yī)師和耳鼻喉科醫(yī)師共用一個狹小氣道麻醉要保證充分的通氣和氧合，維持足夠的麻醉深