人工氣道氣囊的管理專(zhuān)家共識(shí)

1、2014人工氣道氣囊的管理專(zhuān)家共識(shí),江蘇盛澤醫(yī)院 周琴,概述 人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過(guò)程中發(fā)揮極為重要作用。然而。人工氣道的建立也會(huì)在一定程度上損壞和破壞機(jī)體正常的生理解剖功能，給患者帶來(lái)危害。,建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會(huì)形成氣囊上滯留物。,前 言,,國(guó)內(nèi)外研究顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原的重要來(lái)源。,因此，管理好氣囊是降低VAP發(fā)

2、生的重要手段之一。,,為規(guī)范我國(guó)人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識(shí)。,其中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年國(guó)際感染論壇（ISF）提出的Delphi法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè),前 言,Delphi法,Delphi法的核心是：通過(guò)匿名的方式，進(jìn)行幾輪函詢(xún)征求專(zhuān)家意見(jiàn)，組織者對(duì)每一輪專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行匯總、整理，經(jīng)過(guò)反饋使專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致，得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的

3、結(jié)論或方案。,,,Delphi法,1、氣囊的作用,,保持聲門(mén)以下氣道封閉，保證正壓通氣有效完成,患者只要存在防止漏氣和誤吸的需求，氣囊就應(yīng)完全充氣。對(duì)于氣管插管患者，由于氣管導(dǎo)管的存在影響其咳嗽和吞咽，因此氣囊需要始終保持以防誤吸。若患者已接受氣管切開(kāi)并撤機(jī)，神志清楚、可自主進(jìn)食無(wú)嗆咳等，就可以將氣囊完全放氣或者更換為無(wú)氣囊的氣管切開(kāi)套管，好處是患者可部分通過(guò)上氣道呼吸，氣道阻力降低；將氣管切開(kāi)口堵塞后還可滿(mǎn)足患者發(fā)聲需求。,推薦意

4、見(jiàn)1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對(duì)于氣切無(wú)需機(jī)械通氣的患者，如果自主氣道保護(hù)能力好，可將氣囊完全放棄或更換為無(wú)氣囊套管（推薦級(jí)別：B級(jí)）,最后一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)自主氣道保護(hù)能力較好且撤機(jī)的氣管切開(kāi)患者，將氣囊完全放氣可明顯縮短撤機(jī)時(shí)間、降低呼吸系統(tǒng)感染率以及促進(jìn)患者吞咽能力恢復(fù)。,2、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè),研究結(jié)果顯示：當(dāng)氣囊壓超過(guò)30cmH2O，黏膜毛細(xì)血管血流開(kāi)始減少；當(dāng)氣囊壓超過(guò)50cmH2O，血液安全被阻斷。

5、氣管黏膜壓超過(guò)一定時(shí)間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。,國(guó)內(nèi)外調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗(yàn)判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過(guò)度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至高達(dá)210mmHg，因此，不宜采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法充氣,推薦意見(jiàn)2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）,2、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè),患者在接受氣管插管前

6、8d內(nèi)，氣囊壓力低于20cmH2O導(dǎo)致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 多項(xiàng)VAP預(yù)防指南均推薦氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O 隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，使用自動(dòng)充氣泵組始終維持氣囊壓力為25cmH2O的患者微量誤吸的發(fā)生率、氣道分泌物的細(xì)菌濃度以及VAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。,2、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè),采用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行手動(dòng)測(cè)氣囊壓，連接氣囊指示求閥門(mén)時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏氣，研究結(jié)果顯示每次測(cè)量后氣囊壓力下

7、降約2cmH2O，因此手動(dòng)測(cè)壓時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O。當(dāng)氣囊測(cè)壓管內(nèi)有積水時(shí)，氣囊內(nèi)實(shí)際壓力較監(jiān)測(cè)壓力小，因此應(yīng)注意應(yīng)注意觀察并及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水。,推薦意見(jiàn)3：應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O（推薦級(jí)別：D級(jí) ） 可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓（推薦級(jí)別：B級(jí)）無(wú)該裝置時(shí)每隔6-8h重新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O；應(yīng)及時(shí)清理壓管內(nèi)的積水（推薦級(jí)別：E級(jí)）,2、氣囊充氣方法與壓力

8、監(jiān)測(cè),最小閉合技術(shù)該技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道且充氣量最小，但往往不能有效防止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道。研究顯示，雖然使用最小閉合技術(shù)，但大部分患者的氣囊壓力仍低于20cmH2O,,最小閉合技術(shù)是根據(jù)氣囊充氣防止漏氣的原理，患者氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣后，當(dāng)氣囊充氣不足以封閉氣道時(shí)，在患者喉部可聞及漏氣聲，此時(shí)將聽(tīng)診器放于該處，邊向氣囊內(nèi)緩慢注氣邊聽(tīng)漏氣聲，甚至聽(tīng)不到漏氣聲為止。,推薦意見(jiàn)4：不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無(wú)法

9、測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉合技術(shù)充氣（推薦級(jí)別：E級(jí) ）,3、影響氣囊密閉性的因素,氣囊充氣后的橫截面積比患者氣道橫截面積大時(shí)，容易形成皺褶縫隙，造成漏氣和誤吸。而當(dāng)導(dǎo)管型號(hào)較小時(shí)，氣囊難以完全封閉氣道，造成泄露。,推薦意見(jiàn)5：應(yīng)為患者選擇合適型號(hào)的人工氣道，建立后需仔細(xì)判斷氣囊所在位置。當(dāng)氣囊壓足夠仍存在漏氣時(shí)，應(yīng)考慮改變?nèi)斯獾牢恢没蚋鼡Q其他型號(hào)的人工氣道（推薦級(jí)別：E級(jí) ）,3、影響氣囊密閉性的因素,傳統(tǒng)的氣囊充氣后呈圓

10、柱狀，近年來(lái)改良的氣囊為圓錐狀，能保證氣囊至少有一部分與氣道黏膜貼合緊密，減少氣囊上滯留物沿著氣囊縫隙下流的風(fēng)險(xiǎn)因其充其量較圓柱狀氣囊充氣量減少，俗稱(chēng)低容低壓氣囊。體外研究結(jié)果顯示，聚氨酯氣囊可有效阻止氣囊上有色制劑下流，但應(yīng)應(yīng)用的PEEP為0時(shí)，仍有一定程度的泄露，而天然乳膠制成氣囊的導(dǎo)管則始終未出現(xiàn)泄露。,推薦意見(jiàn)6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者（推薦級(jí)別：A級(jí) ）,建議在吸痰時(shí)適當(dāng)增大氣囊壓

11、，吸痰結(jié)束后恢復(fù)。當(dāng)患者體位改變時(shí)，氣囊壓力也隨之改變。,3、影響氣囊密閉性的因素,推薦意見(jiàn)7：當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓（推薦級(jí)別：E級(jí) ）,,,目前已有多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)氣囊上滯留物與早發(fā)VAP的相關(guān)性，使用帶SSD的導(dǎo)管，無(wú)論是持續(xù)還是間斷吸引，與不引流氣囊上滯留物對(duì)比，均可降低VAP發(fā)生率。但這些研究中納入患者的機(jī)械通氣時(shí)間都超過(guò)72h.SSD導(dǎo)管在使用過(guò)

12、程中仍存在一定的局限性：（1）使用不當(dāng)可造成氣道黏膜損傷，特別是持續(xù)SSD。目前傾向于使用間斷SSD（2）引流導(dǎo)管較細(xì)，容易發(fā)生阻塞，使引流效果不佳，此時(shí)不宜用鹽水等沖洗引流導(dǎo)管，易導(dǎo)致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道，造成感染；建議推注空氣排除阻塞。（3）SSD導(dǎo)管較普通導(dǎo)管昂貴,4、氣囊上滯留物的清除,推薦意見(jiàn)8：為預(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級(jí)別：A級(jí)）清除氣囊上滯留物可采用帶聲門(mén)下吸引的人工氣道 （推

13、薦級(jí)別：A級(jí)），宜進(jìn)行間斷吸引（推薦級(jí)別：D級(jí)）,一項(xiàng)薈萃分析評(píng)價(jià)氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)成人患者拔管后發(fā)生上呼吸道阻塞以及因此造成的再插管率，最終納入16項(xiàng)研究，結(jié)果提示該試驗(yàn)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)成人上呼吸道阻塞發(fā)生。另一項(xiàng)薈萃分析示，以氣囊漏氣試驗(yàn)篩選出的上氣道阻塞高危成人患者，拔管前至少4H靜脈應(yīng)用激素可降低再插管率。,5、氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)估上氣道通暢度,推薦意見(jiàn)9：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)上氣道通暢度（推薦級(jí)別：A級(jí)），陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)為