周玉梅小兒氣道異物

1、氣道異物取出術(shù)的麻醉,周玉梅,氣道異物分類(lèi),鼻腔異物(nasal foreign body)聲門(mén)上（聲門(mén)周?chē)┊愇?supraglottic foreign body)聲門(mén)下及氣管異物(subglottic and trachea foreign body)支氣管異物(bronchial foreign body),病理生理學(xué),麻醉的評(píng)估與監(jiān)測(cè),Step-1 快速評(píng)估,有無(wú)窒息、呼吸窘迫、紫紺、意識(shí)不清等需要緊急處置的危

2、急狀況,若患者一般情況比較平穩(wěn)可以繼續(xù)進(jìn)行以下詳細(xì)的麻醉前評(píng)估,患者一般情況（年齡，試取異物手術(shù)史）判斷有無(wú)氣道異物以及異物的位置、大小、種類(lèi)、存留時(shí)間評(píng)估是否存在呼吸系統(tǒng)的合并癥和異物導(dǎo)致的并發(fā)癥對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評(píng)估,Step-2 麻醉前評(píng)估,氣源、電源、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀檢查藥品準(zhǔn)備（按照不同的麻醉方案準(zhǔn)備藥品）器械和物品準(zhǔn)備人員準(zhǔn)備 麻醉方案的確定和溝通,Step-3 麻醉前準(zhǔn)備,心電圖，無(wú)創(chuàng)血壓，脈搏氧飽和度患者的呼吸

3、幅度、呼吸頻率和口唇皮膚顏色以及肺部聽(tīng)診等情況當(dāng)氣道開(kāi)放無(wú)法監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳時(shí)，要特別注意觀(guān)察胸廓起伏和呼吸頻率插入喉罩或氣管導(dǎo)管后監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳濃度,Step-3 麻醉中監(jiān)測(cè),不同部位異物取出的麻醉方法,第一類(lèi)·異物位置比較淺、存留時(shí)間不長(zhǎng),（一）鼻腔異物,麻醉方式及藥物,經(jīng)面罩吸入8%七氟烷氧流量8L/min,麻醉注意事項(xiàng),保留自主呼吸，開(kāi)放靜脈備用,觀(guān)察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開(kāi)面罩

4、以降低吸入藥物濃度,麻醉達(dá)到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物,繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒,,第二類(lèi)·異物位置比較深、存留時(shí)間長(zhǎng)、取出有困難,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項(xiàng),不合作的小兒以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開(kāi)放靜脈，合作的小兒直接開(kāi)放靜脈以靜脈誘導(dǎo)誘導(dǎo)后置入合適的可彎曲喉罩或插入氣管導(dǎo)管，也可不使用肌松藥物而在合適麻醉深度下（下頜松弛時(shí)）置入喉罩。術(shù)中吸入七氟烷或靜脈輸注丙泊酚維持。,術(shù)畢將患兒置于側(cè)臥位，待患兒蘇醒

5、、肌張力恢復(fù)、自主呼吸通氣量滿(mǎn)意后拔出喉罩或氣管導(dǎo)管,,充分預(yù)給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上如果異物順利取出，可以面罩通氣或插入喉罩繼續(xù)通氣至蘇醒異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則插入氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣，以吸入或靜脈麻醉藥維持麻醉，必要時(shí)追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管如果懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門(mén)下異物或支氣管異物來(lái)處理,成人,芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼、丙泊酚、琥珀膽堿誘導(dǎo),麻醉方式及藥物,麻醉注意事項(xiàng),,（二

6、）聲門(mén)上（聲門(mén)周?chē)┊愇?觀(guān)察呼吸幅度和頻率麻醉達(dá)到一定深度（下頜松弛）以后由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒如果異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則可加深七氟烷麻醉至2 MAC以上后插入氣管導(dǎo)管，也可以經(jīng)靜脈追加芬太尼、丙泊酚、肌松藥等藥物后插管，以吸入或靜脈麻醉藥物維持麻醉，必要時(shí)追加肌松藥，等異物取出后蘇醒拔管如果懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門(mén)下異物或支氣管異物來(lái)處理,（二）聲門(mén)上（聲門(mén)周?chē)┊愇?小兒,經(jīng)面罩吸入8%

7、七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開(kāi)放靜脈備用,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項(xiàng),,（二）聲門(mén)下及氣道異物,吸氣性呼吸困難,三凹征,特征性的聲門(mén)下拍擊音,胸片提示兩肺透亮度相似,成人一般不會(huì)導(dǎo)致氣道完全梗阻可以采取控制通氣的方式小兒如果術(shù)前有明顯的呼吸窘迫一般采取保留自主呼吸的麻醉方法,（二）聲門(mén)下及氣道異物,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項(xiàng),成人,充分預(yù)給氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上靜脈誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)劑量根據(jù)患者的

8、年齡和全身情況適當(dāng)調(diào)整,誘導(dǎo)后插入較細(xì)的加強(qiáng)氣管導(dǎo)管（ID5.0mm）連接麻醉機(jī)行控制通氣，或插入噴射通氣導(dǎo)管連接手動(dòng)噴射通氣裝置行手動(dòng)噴射通氣。當(dāng)支氣管鏡通過(guò)氣管導(dǎo)管的套囊時(shí)，抽出套囊內(nèi)空氣，加大新鮮氣體流量行輔助通氣。異物取出、退出支氣管鏡以后再將套囊充氣繼續(xù)行控制通氣直至患者蘇醒拔管。采用噴射通氣的患者可以繼續(xù)采用手動(dòng)噴射通氣直至患者蘇醒、自主呼吸恢復(fù)后拔出噴射通氣導(dǎo)管，也可以在支氣管鏡退出以后將噴射通氣導(dǎo)管更換為喉罩。,1～

9、2%的利多卡因（3～4mg/kg）行完善的氣管內(nèi)表面麻醉都有助于保持麻醉平穩(wěn)。需要注意的是實(shí)施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成，否則表面麻醉操作本身很容易引起屏氣、喉痙攣等不良事件,（二）聲門(mén)下及氣道異物,麻醉方式及藥物,小兒,預(yù)計(jì)異物比較容易取出采用吸入七氟烷的方案,預(yù)計(jì)異物取出比較困難、手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)采用全靜脈麻醉方案,A.經(jīng)面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，開(kāi)放靜脈后注射阿托品0.01mg/kg，地塞米

10、松0.5mg/kg。觀(guān)察呼吸幅度和頻率，如果發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，酌情降低氧流量或松開(kāi)面罩以降低吸入藥物濃度。B.等麻醉達(dá)到一定深度時(shí)（持續(xù)吸入七氟烷5min以上，2.2～2.3MAC），用喉鏡暴露聲門(mén)，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在聲門(mén)上和聲門(mén)下行噴霧表麻。C.繼續(xù)吸氧（含七氟烷）數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿(mǎn)意數(shù)值（原則上應(yīng)在95%以上，特殊情況時(shí)達(dá)到患者能達(dá)到的最佳值）時(shí)由耳鼻喉科醫(yī)生取出異物。D. 手術(shù)結(jié)束

11、后，將患兒置于側(cè)臥位，繼續(xù)經(jīng)面罩吸氧至蘇醒。,七氟烷方案,A.七氟烷吸入誘導(dǎo)后開(kāi)放靜脈，靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。B.10分鐘內(nèi)泵入4μg/kg右美托咪定，泵注過(guò)程中觀(guān)察自主呼吸頻率和胸廓起伏，根據(jù)呼吸情況調(diào)整七氟烷吸入濃度和氧流量。C.10分鐘后停七氟烷吸入，調(diào)整右美托咪定速度為2.5～5μg/kg/h，用喉鏡暴露聲門(mén)，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在聲門(mén)上和聲門(mén)下行噴霧表麻。

12、D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿(mǎn)意數(shù)值（原則上應(yīng)在95%以上，特殊情況時(shí)達(dá)到患者能達(dá)到的最佳值）時(shí)開(kāi)始手術(shù)，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機(jī)供氧，氧流量5～8L/min。E.手術(shù)結(jié)束后，停右美托咪定，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)面罩吸氧（有舌根后墜時(shí)可放置鼻咽通氣道）至完全蘇醒。,右美托咪定方案,A.七氟烷吸入誘導(dǎo)后開(kāi)放靜脈，靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷。B.丙泊

13、酚200μg/kg/min持續(xù)輸注，瑞芬太尼以0.05μg/kg/min的速率開(kāi)始輸注，逐漸增加輸注速率（每次0.05μg/kg/min），直至呼吸頻率下降至接近生理值。C.用喉鏡暴露聲門(mén)，經(jīng)喉麻管以2%的利多卡因（2mg/kg）在聲門(mén)上和聲門(mén)下行噴霧表麻。D.繼續(xù)吸氧數(shù)分鐘至呼吸平穩(wěn)、氧飽和度穩(wěn)定于滿(mǎn)意數(shù)值時(shí)開(kāi)始手術(shù)，置入支氣管鏡后，將支氣管鏡側(cè)孔連接麻醉機(jī)供氧。E.手術(shù)結(jié)束后停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，將患兒置于側(cè)臥位，經(jīng)

14、面罩吸氧至蘇醒。,瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案,（三）支氣管異物,一般呼吸窘迫的癥狀不嚴(yán)重，麻醉處理的難度相對(duì)較小因一側(cè)支氣管阻塞術(shù)前常常存在阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張、肺部炎癥等，當(dāng)存留時(shí)間較長(zhǎng)、異物取出困難時(shí)麻醉也常常會(huì)面臨諸多困難，如低氧血癥,一般特點(diǎn),成人的支氣管異物麻醉方案同成人聲門(mén)下及氣管異物麻醉方案,成人,（三）支氣管異物,使用肌松劑可以為耳鼻喉科醫(yī)生提供更好的手術(shù)條件，但是必須牢記，只有在確保能夠有效通氣的情況下才能使用,

15、小兒,（三）支氣管異物,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項(xiàng),可以采用控制通氣方式，也可以采用自主呼吸方式。控制通氣方式有兩種：經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣以及經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動(dòng)噴射通氣,經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣,該麻醉方案的優(yōu)點(diǎn)是耳鼻喉科醫(yī)生的操作視野較好該麻醉方案的缺點(diǎn)是置入支氣管鏡的過(guò)程中不得不中斷通氣，此時(shí)如果耳鼻喉科醫(yī)生置鏡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易造成低氧血癥該通氣方式經(jīng)由支氣管鏡進(jìn)行，當(dāng)支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)支氣管時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，因健側(cè)肺通氣不足也會(huì)

16、造成低氧血癥,經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制通氣,將支氣管鏡的側(cè)孔連接麻醉機(jī)，增加氧流量，手控輔助呼吸，以胸廓起伏來(lái)判斷通氣量是否足夠如果支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)時(shí)間較長(zhǎng)引起低氧血癥時(shí)，可以請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生將支氣管鏡退至總氣道，待通氣改善、氧飽和度上升后再行手術(shù)手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡以后插入喉罩，也可面罩通氣至自主呼吸恢復(fù)待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、呼吸頻率、呼末二氧化碳等指標(biāo)達(dá)到理想值時(shí)拔出喉罩，繼續(xù)觀(guān)察至蘇醒,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項(xiàng),不合作的小兒

17、以七氟烷吸入誘導(dǎo)以后開(kāi)放靜脈，合作的小兒直接開(kāi)放靜脈，充分預(yù)給氧后靜脈誘導(dǎo),經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動(dòng)噴射通氣,優(yōu)點(diǎn)是通氣不依賴(lài)于支氣管鏡，為耳鼻喉科醫(yī)生提供了從容的置鏡時(shí)間，也避免了支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)時(shí)健側(cè)肺通氣不足導(dǎo)致的低氧血癥缺點(diǎn)是需要在總氣道置入噴射通氣導(dǎo)管，在小嬰兒可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，此外還有氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)噴射通氣導(dǎo)管行手動(dòng)噴射通氣,在麻醉喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插入噴射通氣導(dǎo)管至聲門(mén)下2 cm（避免置入過(guò)深），將噴射通氣導(dǎo)管

18、連接手動(dòng)噴射通氣裝置行手動(dòng)噴射通氣由耳鼻喉科醫(yī)生置入支氣管鏡開(kāi)始手術(shù)，必要時(shí)追加肌松藥手術(shù)結(jié)束退出支氣管鏡以后拔出噴射通氣導(dǎo)管，插入喉罩待自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、呼吸頻率、呼末二氧化碳等指標(biāo)達(dá)到理想值時(shí)拔出喉罩，繼續(xù)觀(guān)察至蘇醒,麻醉方式及藥物,麻醉注意事項(xiàng),麻醉方式同上,保留自主呼吸,如果患兒較小，置入噴射通氣導(dǎo)管可能影響支氣管鏡的置入和操作視野，而異物取出難度又較大患兒術(shù)前肺氣腫比較明顯，避免正壓通氣導(dǎo)致的氣壓傷麻醉方案：采用

19、如前所述的右美托咪定方案和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案，但一般不采用吸入七氟烷方案，因?yàn)橹夤墚愇锶〕鲂g(shù)一般來(lái)說(shuō)所需時(shí)間較聲門(mén)下異物取出術(shù)要長(zhǎng)，吸入七氟烷由于部分氣道開(kāi)放而不易保持麻醉深度的穩(wěn)定,對(duì)于氯胺酮用于氣道異物麻醉的認(rèn)識(shí),氯胺酮麻醉可以在意識(shí)消失的同時(shí)保留自主呼吸的特點(diǎn)使其曾經(jīng)成為氣道異物取出術(shù)中被廣泛使用的麻醉藥，輔以良好的表面麻醉可以完成該手術(shù)麻醉的可控性較差把氯胺酮作為輔助藥物與七氟烷、丙泊酚等合用，以期在維持合適的麻醉深度

20、時(shí)發(fā)揮小劑量氯胺酮的鎮(zhèn)痛和擴(kuò)張支氣管作用,常見(jiàn)并發(fā)癥處理,喉痙攣(laryngospasm),常常由于在淺麻醉下進(jìn)行氣道操作而誘發(fā),部分喉痙攣時(shí)托起下頜、以純氧行正壓通氣通?？梢跃徑馔耆懑d攣時(shí)，氣道完全梗阻，以吸入或靜脈麻醉藥）加深麻醉，給予琥珀膽堿（0.5～1mg/kg）以后經(jīng)面罩或插入氣管導(dǎo)管行正壓通氣,先去除這些因素，以吸入麻醉藥加深麻醉，給予沙丁胺醇、愛(ài)喘樂(lè)噴霧治療，靜脈給予氫化可的松（4 mg/kg）、氯胺酮（0.75mg

21、/kg）、氨茶堿（3-5mg/kg）、小劑量腎上腺素（1-10μg/kg）或硫酸鎂（40 mg/kg, 20分鐘內(nèi)緩慢輸注）支氣管痙攣而插管后，在嘗試拔管時(shí)常常因減淺麻醉后痙攣加重而無(wú)法拔管，可以靜脈注射右美托咪定1μg/kg負(fù)荷，隨后1～2μg/kg/h維持，使患兒在耐受氣管導(dǎo)管的同時(shí)自主呼吸恢復(fù)，改善缺氧和二氧化碳潴留，同時(shí)通過(guò)上述解痙治療緩解支氣管痙攣以后拔管,支氣管痙攣(bronchospasm),常因氣道處于高敏狀態(tài)而受到刺

22、激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而誘發(fā),發(fā)生氣胸后要盡快使患者恢復(fù)自主呼吸，避免正壓通氣，請(qǐng)胸外科醫(yī)生評(píng)估以后行保守治療或行胸腔閉式引流術(shù)氣胸嚴(yán)重而導(dǎo)致呼吸循環(huán)不能維持時(shí)，要及時(shí)果斷地在患側(cè)第二肋間肋骨上緣行胸腔穿刺減壓術(shù),氣胸(pneumothorax),因手術(shù)操作損傷支氣管壁、正壓通氣壓力過(guò)高、患者屏氣導(dǎo)致胸腔壓力增高等因素而誘發(fā),在取出異物以后耳鼻喉科醫(yī)生應(yīng)常規(guī)檢查有無(wú)異物殘留并吸盡分泌物如果發(fā)生肺不張，在明確診斷并排除氣胸以

23、后，可以以20-30 cmH2O的氣道壓力進(jìn)行鼓肺，促使萎陷的肺泡復(fù)張。必要時(shí)再次置入支氣管鏡將分泌物吸除,肺不張(atelectasis),多由于異物取出后肺葉沒(méi)有復(fù)張或分泌物（殘留異物）堵住支氣管開(kāi)口所致，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致比較明顯的低氧血癥,氧療可給予激素（如地塞米松0.5-1.5mg/kg）,聲門(mén)水腫(edemaof glottis),可以因多次置入支氣管鏡、操作粗暴或取出較大異物時(shí)異物擦傷聲門(mén)所致,鉗取異物過(guò)程中可能發(fā)生異物脫落

24、、嵌頓于聲門(mén)下造成窒息等緊急情況此時(shí)如果難以快速取出異物，可將異物推入一側(cè)支氣管，待通氣狀況改善以后再行支氣管鏡檢查,異物嵌頓窒息,結(jié)語(yǔ),總之，目前尚沒(méi)有一種完美的麻醉方法可以適用于所有患者，麻醉醫(yī)生要綜合評(píng)估異物的位置、種類(lèi)、大小等情況，綜合考慮患者的全身情況、肺部病變以及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的麻醉藥物和通氣方式，并根據(jù)術(shù)中情況靈活應(yīng)變，還要對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的危急事件做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。氣道異物取出（探查）術(shù)取得成功的關(guān)鍵在于