簡(jiǎn)介：溫故而知新記中山國(guó)際急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)論壇所得,,,,心肺腦復(fù)蘇,亞低溫治療目標(biāo)溫度管理TTM機(jī)制1、降低腦代謝2、抑制細(xì)胞凋亡3、影響離子泵和抑制興奮性神經(jīng)毒性4、抑制免疫反應(yīng)和炎癥5、減輕氧化應(yīng)激6、保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫7、改善細(xì)胞內(nèi)外酸和細(xì)胞代謝8、降低腦熱潴留9、抗凝效應(yīng)10、影響血管活性物質(zhì)分泌11、改善腦缺氧的耐受性,時(shí)間、速度、目標(biāo)溫度、時(shí)間,啟動(dòng)時(shí)間CPR期間TTM誘導(dǎo)速度越快越好目標(biāo)溫度3234℃維持時(shí)間2448H,降溫方法,冰生理鹽水4℃1000ML快速滴注冰機(jī)維持,急診心電圖判讀,,,作者柳俊,,心臟是由心房和心室構(gòu)成解剖上（外觀上）心房心室是連在一起但在正常人身上心房心室是絕對(duì)不會(huì)同時(shí)收縮的,這是由心臟的電活動(dòng)決定,,早搏,,心動(dòng)過速,,撲動(dòng)、顫動(dòng),,室撲室顫,,,緩慢型心律失常,竇緩竇性停搏逸搏,心肌梗塞,,影像學(xué)在急診中的應(yīng)用,CT幾乎萬能食管氣管異物骨折、肋骨急腹癥穿孔、腸梗阻、結(jié)石、胰腺炎、腎盂腎炎、闌尾炎,急診超聲EUS,腹部腹部創(chuàng)傷FAST睪丸扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎急性膽道結(jié)石泌尿系結(jié)石胰腺炎,心臟血管大面積心肌梗塞心包填塞心腔內(nèi)血栓心臟破裂主動(dòng)脈夾層下肢動(dòng)脈血栓腹主動(dòng)脈瘤破裂,急診超聲EUS,婦科卵巢囊腫破裂出血異位妊娠破裂出血卵巢腫瘤附件蒂扭轉(zhuǎn),產(chǎn)科胎盤早剝前置胎盤并出血,,,RESEARCHTHATWILLCHANGECPR,,RESEARCHTHATWILLCHANGECPR,,院內(nèi)心跳驟停復(fù)蘇流程,,急診病例討論能帶給我們些什么,急診病例多，重，急,被動(dòng)接受OR主動(dòng)總結(jié),急診病例討論能帶給我們些什么,,一、少見病，能想到,提高癥狀鑒別診斷能力，拓展臨床思維訓(xùn)練，擴(kuò)大視野對(duì)復(fù)雜的、疑難的、不常見的情況，能做到想到,,休克病人無尿，怎么做婦科彩超外傷病人腹部手術(shù)后無尿腹腔積液增多，怎樣確定有無泌尿系滲漏,見過，能想到；聽過，也能想到,?？扑季S與急診思維差別專科這個(gè)病人是不是我們科的病急診這個(gè)病人是什么病一回生兩回熟積累病名惡性綜合癥、ADDISON病、神經(jīng)梅毒、線粒體腦病、TTP少見情況淀粉酶不高的胰腺炎（高脂血癥），飲酒后膀胱破裂，器官的胸腔積液（食管破裂）,二、問題式學(xué)習(xí),通過一個(gè)病人，掌握一種疾病通過一個(gè)病例，學(xué)會(huì)融會(huì)貫通,,腹部CT急性胰腺炎，伴胰腺周圍滲出血脂高乳糜血腹痛胰腺炎,三、學(xué)會(huì)“一元論”的臨床思維方法,對(duì)不能解釋的臨床現(xiàn)象，應(yīng)引起重視，而不是忽略。如現(xiàn)有診斷不能解釋病人身上的所有現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)修正診斷。,,,,,SLE,四、正視不足，分享教訓(xùn)，坦誠(chéng)交流,病例診治過程不求完美，只求真實(shí)；分享經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也是在分享教訓(xùn)。,病例討論,,,患者，女性，58歲，已婚。主因嘔吐、腹瀉1天于2009年1月27入院。患者入院前1天進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)嘔吐及腹瀉，為水樣瀉，共計(jì)10余次，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。既往史10年來反復(fù)惡心、嘔吐，多于嘔吐后出現(xiàn)低鈉血癥，高張鈉補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。3年前于外院診斷為甲狀腺功能減退，給予優(yōu)甲樂50ΜGQD口服治療，3天前患者自行加量至75ΜGQD。無藥敏史。,入院查體體溫360℃，脈搏66次/分鐘，呼吸18次/分鐘，血壓110/60MMHG，神志清楚，表情淡漠，皮膚黏膜色澤略蒼白。甲狀腺未觸及異常。雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心率66次/分鐘，心律齊，無雜音。腹無壓痛及反跳痛。MURPPHY’S征陰性，肝脾臟未觸及，腸鳴音正常，4次/分鐘，生理反射正常，肌張力正常，肌力5級(jí)。病理反射未引出。2009年1月27日急診化驗(yàn)血常規(guī)WBC1885109/L,中性百分比737，HGB137G/L，PLT386109/L。急診八項(xiàng)（300）NA1319MMOL/L，K419MMOL/L，GLU86MMOL/L,CA2261MMOL/L，CO2CP218MMOL/L,BUN及CRE正常。便常規(guī)水樣便，WBC1個(gè)/HP，未見RBC。便潛血陰性。尿常規(guī)PH55,RBC10個(gè)/HP。,患者中老年女性，以急性胃腸炎表現(xiàn)入院，化驗(yàn)血白細(xì)胞升高，便中可見白細(xì)胞，急診考慮感染性腹瀉似乎不存在問題，給予抗感染及調(diào)節(jié)腸道菌群治療?；颊呒韧嗄甑外c病史，此次入院后化驗(yàn)血鈉降低（最低至1250MMOL/L），給予補(bǔ)鈉治療。經(jīng)上述治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。,出院后患者食欲差，2009年2月16日無明顯誘因再次出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物仍為胃內(nèi)容物。于外院查血鈉1163MMOL/L，再次來我院急診就診。急診化驗(yàn)血常規(guī)WBC494109/L,NE895↑,HGB1138G/L,PLT173109/L。電解質(zhì)NA1170MMOL/L，K342MMOL/L，CA196MMOL/L，CO2CP176MMOL/L。,急診給予靜脈補(bǔ)充高張鈉治療，輸液過程中，患者突然出現(xiàn)抽搐，約30秒鐘自行緩解。5分鐘后再次出現(xiàn)抽搐，伴呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失及意識(shí)喪失，予心外按壓約一分鐘后呼吸、脈搏、意識(shí)均恢復(fù)，緊急轉(zhuǎn)入搶救室。入搶救室后患者再次發(fā)生抽搐（2009年2月17日645）,心電監(jiān)測(cè)示波為單形室速，持續(xù)約1分鐘，自行恢復(fù)竇性心律。850室速再次發(fā)作，伴短暫意識(shí)喪失，無抽搐、無尿失禁，予以電復(fù)律，并予以胺碘酮150MG靜推后恢復(fù)竇性心律，意識(shí)恢復(fù)。隨后多次發(fā)作室速，血壓波動(dòng)在100～120/40MMHG，在予150J電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律。,至此，患者病情存在多處疑問⑴長(zhǎng)期低鈉的原因⑵為何反復(fù)出現(xiàn)室速,,進(jìn)一步追問病史，患者31年前因胎盤早剝出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，后出現(xiàn)閉經(jīng)，伴有淡漠、乏力、畏寒，給予雌激素口服2年后月經(jīng)正常，并于23年前剖宮產(chǎn)下1女，產(chǎn)后無泌乳，再次閉經(jīng)。再次查體患者腋毛、陰毛均無。以上病例讓您想到了什么,分析⑴長(zhǎng)期低鈉的原因,妊娠期腺垂體增生肥大，血供豐富，一旦發(fā)生產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長(zhǎng)時(shí)間的失血性休克,引起垂體前葉血運(yùn)障礙,導(dǎo)致垂體前葉缺血性壞死、纖維化,最終出現(xiàn)垂體前葉功能減退的相應(yīng)表現(xiàn)，稱作席漢綜合征（SHEEHANSYNDROME）。腺垂體功能減退時(shí)，激素分泌異常以促性腺激素、GH、PRL缺乏為最早表現(xiàn)，TSH缺乏次之，然后可伴有ACTH缺乏。主要表現(xiàn)為各靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）功能減退，一般情況下性腺功能減退最早出現(xiàn),甲狀腺功能減退次之,腎上腺皮質(zhì)功能減退出現(xiàn)較后。臨床資料顯示，雖然腺垂體的壞死是迅速發(fā)生的，但腺垂體功能減退的癥狀多在產(chǎn)后5年或更長(zhǎng)時(shí)間以后才會(huì)出現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退可導(dǎo)致低鈉血癥。,,結(jié)合患者有產(chǎn)后大出血的病史，臨床上表現(xiàn)為長(zhǎng)期低鈉、甲狀腺機(jī)能減退、閉經(jīng)、產(chǎn)后無乳等表現(xiàn)，高度懷疑席漢綜合征所致的腺垂體功能減退。腺垂體功能減退時(shí)常伴低血糖，回顧患者第一次就診時(shí)化驗(yàn)結(jié)果，血糖最低為335MMOL/L，亦符合上述診斷。,分析⑵為何反復(fù)出現(xiàn)室速,患者短時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作室速，需用電復(fù)律終止，應(yīng)警惕電風(fēng)暴（即交感風(fēng)暴）?；颊叽嬖趪?yán)重的低鈉、低鉀、低鈣，電解質(zhì)紊亂是引起電風(fēng)暴的常見原因。因交感神經(jīng)過度興奮是電風(fēng)暴發(fā)病的直接誘因，Β受體阻滯劑是治療此病的特效藥物。,中午12點(diǎn)予美托洛爾5MG緩慢靜推（速度為1MG/MIN），并以美托洛爾20MG持續(xù)靜脈泵入（速度為1MG/MIN），同時(shí)加用氫化可的松200MG靜脈點(diǎn)滴。1224心電圖為竇性心律（圖791），頻率78次/分鐘，V15導(dǎo)聯(lián)可見寬大倒置T波（NIAGARA瀑布樣T波），QT間期長(zhǎng)達(dá)068S。,1930心電監(jiān)護(hù)示室速再發(fā)（圖792），仍為單形性室速，頻率180次/分鐘左右，患者神志清楚，電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律，基礎(chǔ)心率60次/分鐘，伴頻發(fā)房早。此后半小時(shí)內(nèi)患者仍頻繁室速，心電監(jiān)測(cè)未測(cè)及血壓，予反復(fù)電復(fù)律，但室速反復(fù)再發(fā)，共五次，2000再次電復(fù)律后患者轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓為110/60MMHG，之后未再發(fā)室速。,進(jìn)一步檢查電解質(zhì)示NA1166MMOL/L，K394MMOL/L，CO2CP168MMOL/L,P046MMOL/L,CA192MMOL/L，AST66U/L。甲狀腺功能FT3299PMOL/L↓,T313003MG/DL，F(xiàn)T41436PMOL/L,T41172ΜG/DL,TSH003UIU/ML↓；抗甲狀腺球蛋白抗體及抗甲狀腺過氧化物酶抗體均陰性。2月18日皮質(zhì)醇（000、800及1600）均＞589ΜG/DL8724。促腎上腺素皮質(zhì)激素ACTH＜111PMOL/L（0～1020）。性激素水平均降低促黃體激素（LH）025U/L絕經(jīng)期為1087～5864，促卵泡激素（FSH）112U/L絕經(jīng)期1674～11359，泌乳素（PRL）216NG/ML274～1964，睪酮0NMOL/L035～26。腎素血管緊張素醛固酮水平（臥位）均正常。尿滲透壓370MOMS/L。24小時(shí)尿鉀7787MMOL（25～100）,鈉36238MMOL（130～260），氯23621MMOL（170～250）。病情穩(wěn)定后做超聲心動(dòng)圖及心臟核磁均未見明確異常。頭顱核磁提示垂體萎縮。,確定診斷腺垂體功能減退癥、席漢綜合征,確診后繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素替代治療，美托洛爾控制抑制室速發(fā)作，及糾正電解質(zhì)紊亂等治療。患者室速未再發(fā)作，三周后好轉(zhuǎn)出院。2011年3月對(duì)患者進(jìn)行出院后隨訪自上次出院后至今患者規(guī)律口服小劑量強(qiáng)的松及甲狀腺素片維持治療，內(nèi)分泌門診隨診監(jiān)測(cè)激素水平，現(xiàn)一般情況良好，未再發(fā)作嘔吐、低鈉及心律失常。,【討論】,腺垂體功能減退癥是一種垂體前葉功能失常性疾病，可以表現(xiàn)為單一的（部分性）或所有的（完全性）靶器官機(jī)能減退。其病因復(fù)雜多樣，臨床上女性以席漢綜合征為主，男性以垂體瘤術(shù)后放療為主。因本病起病緩慢，癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，容易漏診、誤診。,結(jié)合本病例，就腺垂體功能減退癥的臨床特點(diǎn)討論如下,低鈉血癥與腺垂體功能減退低鈉血癥出現(xiàn)的可能機(jī)制為⑴垂體前葉功能減退時(shí)，由于ACTH分泌不足，造成垂體前后葉之間ACTH/抗利尿激素（ADH）平衡失常，ADH分泌相對(duì)過多，導(dǎo)致水潴留、低鈉血癥。⑵垂體分泌TSH減少，導(dǎo)致甲狀腺功能降低，ADH分泌增多，引起水潴留，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。⑶老年人因自身功能衰退，腎臟保鈉功能降低,導(dǎo)致對(duì)低鈉血癥自身調(diào)節(jié)能力降低。⑷長(zhǎng)期惡心、嘔吐、納差，導(dǎo)致鈉攝入不足，從而加重低鈉血癥。,電風(fēng)暴與NIAGARA瀑布樣T波2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”首次明確定義“室速風(fēng)暴”（又稱交感風(fēng)暴、電風(fēng)暴、ICD風(fēng)暴），為24小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速和/或室顫,其間間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群。而NIAGARA瀑布樣T波是指一種特殊形態(tài)的巨大倒置T波，特點(diǎn)為T波的開口及頂部均增寬，T波最低點(diǎn)常呈鈍圓形。目前多數(shù)人認(rèn)為這種T波形態(tài)的發(fā)生與交感神經(jīng)的過度興奮有關(guān)，常見的臨床情況包括腦血管意外、阿斯綜合征發(fā)作后、心動(dòng)過速后、急腹癥等。本例患者在室速發(fā)作間期，心電圖為竇性心律時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)的T波呈現(xiàn)為開口寬大的倒置形態(tài)，臨床上除外冠脈缺血及心肌肥厚，符合NIAGARA瀑布樣T波的定義?？紤]患者的反復(fù)室速及NIAGARA瀑布樣T波均與交感風(fēng)暴有關(guān)。,,,激素替代治療的順序,腺垂體功能減退癥的治療以靶腺激素的替代治療為主，需要長(zhǎng)期甚至終身維持治療。激素替代治療時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，然后再補(bǔ)充甲狀腺激素，否則可能誘發(fā)腎上腺危象。甲狀腺素應(yīng)從小劑量開始，緩慢加量。本患者之前的治療正好與之相悖，僅補(bǔ)充了甲狀腺激素，且在發(fā)病前自行加量，而未補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致了嚴(yán)重低鈉血癥的出現(xiàn)。,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：病毒,制作人張博張?bào)愫?病毒,什么是病毒病毒是什么樣子的病毒會(huì)引起哪些疾病怎么預(yù)防病毒的感染,什么是病毒,病毒是一種介于生物與非生物之間的一種原始的生命體。病毒個(gè)體微小，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，甚至沒有維持新陳代謝的基本結(jié)構(gòu)。病毒自身不能繁殖，必須借助宿主細(xì)胞才能繁殖。病毒能引起自然界中各種動(dòng)植物的多種疾病。截至目前，還沒有很好的抗病毒的藥物。,病毒長(zhǎng)得是什么樣子的,病毒的形態(tài)多種多樣，有球形的，有桿狀的，有絲狀的，有方形的，有子彈狀的，有蝌蚪狀的等等。絕大多數(shù)的動(dòng)物性病毒呈球形或者是類似球形。絕大多數(shù)植物性病毒呈絲狀和桿狀。還有一部分特殊形狀的病毒，比如狂犬病毒呈現(xiàn)子彈狀，噬菌體呈現(xiàn)蝌蚪狀。,球形病毒,桿狀病毒,絲狀病毒,特殊形狀的病毒,病毒的大小,病毒在普通的顯微鏡下是看不到的，必須借助電子顯微鏡才能看到。大多數(shù)病毒在100納米左右。（1納米等于十億分之一米）打個(gè)比方，簽字筆的筆尖大約在05毫米左右，病毒和筆尖比起來，就好像是人跟地球相比較。,病毒可以引起哪些疾病,流感手足口病乙型肝炎水痘艾滋病狂犬病小兒麻痹癥埃博拉,流感病毒,手足口病,,禽流感病毒,埃博拉病毒,病毒是怎樣傳播的,病毒的傳播途徑有很多種，主要通過一下幾種方式傳播呼吸道傳播流感水痘流行性腮腺炎消化道傳播手足口病病毒性肝炎血液傳播肝炎病毒艾滋病病毒接觸傳播肝炎病毒艾滋病病毒皰疹病毒其中，呼吸道傳播和消化道傳播是最主要的,怎樣預(yù)防病毒性疾病,鍛煉身體，提高身體的免疫力注射疫苗切斷病毒的傳播途徑,鍛煉身體，提高身體的免疫力,合理的飲食不挑食，多吃水果蔬菜，多吃豆制品，適量添加魚、肉、蛋，多喝水規(guī)律的體育鍛煉每天堅(jiān)持適量的運(yùn)動(dòng)良好的生活習(xí)慣按時(shí)作息，不熬夜。保持良好的心態(tài)養(yǎng)成樂觀、積極向上的良好心態(tài),注射疫苗,國(guó)家為預(yù)防某些特定傳染病的發(fā)生，制訂了國(guó)家免疫規(guī)劃。國(guó)家免疫規(guī)劃中的Ⅰ類疫苗共計(jì)14種，可以預(yù)防15種傳染病。Ⅰ類疫苗是每個(gè)兒童必須接種的。Ⅰ類疫苗也是完全免費(fèi)的。注射疫苗之后，我們的身體會(huì)產(chǎn)生針對(duì)某一種疾病的抗體。當(dāng)我們的身體接觸到這種病毒的時(shí)候，抗體就會(huì)把這種病毒殺滅、排出體外，保證我們的身體不會(huì)生病。,切斷病毒的傳播途徑,隔離傳染源如果我們得了傳染性疾病，最好在家中隔離，避免外出；外出時(shí)戴口罩，打噴嚏時(shí)要用手卷掩住口鼻。以免傳染給他人。防止被感染在疾病的高發(fā)季節(jié)，要避免到人群密集的地方。每天堅(jiān)持開窗通風(fēng)做好環(huán)境消毒正確的洗手，保持良好的個(gè)人衛(wèi)生,什么是正確的洗手方法,得了病毒性疾病怎么辦,到目前為止，還沒有很好的治療病毒性疾病的方法。如果我們得了病毒性的疾病，不要驚慌。一般的病毒性疾病經(jīng)過一段時(shí)間的發(fā)病期，都會(huì)自然痊愈。發(fā)病期間應(yīng)在家隔離治療，避免傳播給他人。多休息，多喝水，吃清淡的食物。聽從醫(yī)生的建議，對(duì)癥治療。,流行性感冒,流行性感冒是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一種傳染性強(qiáng)、傳播速度快的疾病。流行性感冒是通過人與人之間通過咳嗽及打噴嚏時(shí)產(chǎn)生的呼吸道飛沫傳播。也可通過接觸表面沾有病毒的物件后再接觸口鼻而染病流行性感冒不同于普通的感冒。癥狀相對(duì)普通的感冒要嚴(yán)重。典型的癥狀是急起高熱、全身疼痛、顯著乏力和輕度呼吸道癥狀。一般秋冬季節(jié)是流行性感冒的高發(fā)期,流行性感冒的治療,臥床休息，多飲水，給予流質(zhì)或流質(zhì)飲食，適宜營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素，進(jìn)食后以溫開水或溫鹽水漱口，保持口鼻清潔，全身癥狀明顯時(shí)予抗感染治療。早期應(yīng)用抗病毒治療。流行性感冒是由流感病毒引起的，使用消炎藥（抗生素）治療無效。只有在出現(xiàn)細(xì)菌性感染的情況下抗生素治療才有效。,流行性感冒的預(yù)防,接種疫苗。注射流感疫苗是防范流感的最有效的武器勤開窗戶，保持生活、學(xué)習(xí)環(huán)境的空氣流通定期對(duì)生活學(xué)習(xí)環(huán)境消毒在呼吸道疾病流行期間，盡量減少到人員擁擠的公共場(chǎng)所勤洗手，注意防寒保暖，衣著適量隨氣候增減注意體育鍛煉，提高耐寒能力，增強(qiáng)體質(zhì)飲食合理，多吃蔬菜水果，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，多喝白開水避免與流感病人近距離接觸。戴口罩，做好個(gè)人防護(hù)。,預(yù)防傳染病小妙招,種疫苗，強(qiáng)免疫帶口罩，少聚集勤開窗，多通風(fēng)曬衣被，保清潔勤洗手，不招菌常鍛煉，增抗力學(xué)有時(shí)，樂有度多喝水，營(yíng)養(yǎng)豐有病歇，須隔離早求醫(yī)，對(duì)癥治,,,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：1,浙江大學(xué)遠(yuǎn)程教育基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程（各論上）,,,,,2,水、電解質(zhì)代謝平衡及紊亂,3,水、鈉的正常代謝概述,4,體液容量、分布、構(gòu)成和滲透壓概述,?體液體內(nèi)無機(jī)物和有機(jī)物大多以水為溶劑形成水溶液，稱為體液。體液廣泛分布于組織細(xì)胞內(nèi)外，構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境。?體液的量、分布及主要的電解質(zhì)構(gòu)成成分,,體液（60）,細(xì)胞外液血漿、組織間液（20）,,細(xì)胞內(nèi)液,（40）,K，MG2,NA,HPO42，PR,CL，HCO3,?體液血漿的滲透壓280310MMOL/L等滲,5,?水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝。調(diào)節(jié)體溫。潤(rùn)滑作用。結(jié)合水復(fù)雜功能。,?電解質(zhì)的生理功能維持體液的滲透壓和酸堿平衡。維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，參與其動(dòng)作電位的形成。參與新陳代謝等。,體液中水、電解質(zhì)的功能,6,,?體液容量及滲透壓水、鈉的調(diào)節(jié)－神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。中樞滲透壓感受器血漿滲透壓（晶體滲透壓）↑?？估蚣に兀ˋDH）血漿滲透壓↑/有效循環(huán)血量↓。醛固酮（ALD）有效循環(huán)血量↓/血NA↓/血K↑。心房利鈉肽（ANP）心房擴(kuò)張、血容量↑、血NA↑等。抑制腎素血管緊張素醛固酮水通道蛋白AQP構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,6種，參與RBC、腎、肺、晶體細(xì)胞水平衡。,,體液容量及滲透壓水、鈉的調(diào)節(jié),7,?水、鈉代謝平衡水平衡總進(jìn)出量約20002500ML/日。鈉平衡?小腸吸收NACL100200MMOL/日（46G/日），從腎臟排泄90。多吃多排，少吃少排，不吃不排?正常人體NA總量4050MMOL/KG。?正常血清NA濃度130150MMOL/L。,,10細(xì)胞內(nèi),,正常水、鈉代謝平衡,8,水鈉代謝紊亂脫水和水中毒,?概念機(jī)體體液量的明顯減少脫水或增多水中毒、水腫。?分類根據(jù)血鈉改變/細(xì)胞外液滲透壓分為低容量性低鈉血癥－低滲性脫水。低容量性高鈉血癥－高滲性脫水。正常血鈉性水紊亂－等滲性脫水水過少,水腫水過多）。高容量性低鈉血癥－水中毒稀釋性低鈉血癥。,分類一根據(jù)血鈉濃度和伴/不伴體液量異常1低鈉血癥NA＜130MMOL/L低容量性、高容量性、等容量性低鈉血癥。2高鈉血癥NA＞150MMOL/L低容量性、高容量性、等容量性高鈉血癥。3正血鈉性NA130150MMOL/L水過少等滲性脫水、水過多水腫。二根據(jù)血漿滲透壓和伴/不伴體液量異常低、高、等滲性脫水和水中毒、水腫。,9,低容量性低鈉血癥低滲性脫水,,,?概念特征失鈉大于失水。血清鈉濃度?130MMOL/L。血漿滲透壓?280MMOL/L。細(xì)胞外液量減少,細(xì)胞內(nèi)液量增多。,10,原因與發(fā)病機(jī)制,?原因與發(fā)病機(jī)制腎失鈉°藥物影響高效排鈉利尿劑,如速尿等。°腎上腺皮質(zhì)功能不全如,ADDISON’S病?！隳I實(shí)質(zhì)病變慢性間質(zhì)性腎疾患,如,失鹽性腎炎等?！隳I小管酸中毒。,腎外失鈉體液丟失只補(bǔ)水。°消化液大量丟失如嘔吐、腹瀉?！愕谌g隙丟失體腔積液或抽放?！闫つw失液大汗、燒傷。,11,對(duì)機(jī)體的影響,,?細(xì)胞外液容量顯著減少組織脫水皮膚彈性減退；眼窩、囪門凹陷。血容量減少直立性眩暈，易發(fā)生休克。?細(xì)胞外液滲透壓降低細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起細(xì)胞水腫。尿量變化早期無明顯減少/有時(shí)略↑ADH↓。重癥減少ADH↑。?尿鈉變化腎失鈉尿鈉增多。腎外失鈉尿鈉減少（因醛固酮↑）。,12,低容量性高鈉血癥高滲性脫水,,?概念特征失水多于失鈉。血清鈉濃度?150MMOL/L。血漿滲透壓?310MMOL/L。細(xì)胞內(nèi)、外液均減少。,,13,原因與發(fā)病機(jī)制及對(duì)機(jī)體的影響,,,?原因和發(fā)病機(jī)制攝水不足。失水過多?腎外原因°皮膚丟失高熱大汗?！愫粑纴G失過度通氣?！阆纴G失。?腎性原因°疾病的影響尿崩癥?！銤B透性利尿脫水劑,,?對(duì)機(jī)體的影響胞外液滲透壓升高°口渴渴覺中樞刺激。胞內(nèi)液向胞外液轉(zhuǎn)移°細(xì)胞脫水皺縮?！隳X細(xì)胞脫水，腦出血。（高滲性昏迷）°脫水熱。胞外液容量減少°少尿（除尿崩癥）因ADH分泌↑°循環(huán)衰竭（重度高滲脫水。,14,正常血鈉性水紊亂等滲性脫水,,?概念特征水、鈉等比例丟失。血清鈉濃度正常。血漿滲透壓正常。130～150MMOL/L280～310MMOL/L,,?原因和機(jī)制等滲液大量丟失短期內(nèi)發(fā)生。消化液丟失。大量胸水/腹水形成。大面積燒傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的失血、失液。,,?對(duì)機(jī)體影響細(xì)胞外液容量減少?重者低血容量性休克。?細(xì)胞內(nèi)液無明顯變化。ADH和醛固酮分泌增加。有不同的發(fā)展方向。?高滲性脫水。?低滲性脫水。,15,脫水程度及防治原則自習(xí),?低滲脫水防治防治原發(fā)病。補(bǔ)生理鹽水。防治休克。,,?脫水程度區(qū)分輕度失水量低于體重的5。中度失水量為體重的510。重度失水量超過體重的10。（失水量﹥體重的15時(shí)可死亡）,?高滲脫水防治防治原發(fā)病。補(bǔ)510糖水。適當(dāng)補(bǔ)生理鹽水、鉀。,?等滲脫水防治防治原發(fā)病。合理補(bǔ)水和補(bǔ)氯化鈉。,16,水中毒原因、機(jī)制、對(duì)機(jī)體影響和防治原則,?原因、機(jī)制水?dāng)z入過多。腎排水減少。腎排出水減少而補(bǔ)水過多。,?對(duì)機(jī)體影響細(xì)胞外液↑、血液鈉稀釋稀釋性低鈉血癥。細(xì)胞內(nèi)水腫。腦水腫、顱內(nèi)高壓征血鈉＜120MMOL/L。早期尿量↑。,?防治原則自習(xí)防治原發(fā)病。停止/限制進(jìn)水。急重者給高滲鹽水、或脫水劑/強(qiáng)利尿劑。,水腫自學(xué),概念腎排水不足、進(jìn)水過多，細(xì)胞內(nèi)外因水潴留使體液量明顯增多。因H2O潴留＞NA潴留,血漿NA＜130MMOL/L,血漿滲透壓＜280MMOL/L，又稱稀釋性低鈉血癥。,17,鉀代謝障礙（自習(xí)）,18,概述,,?鉀的生理功能維持細(xì)胞新陳代謝。保持細(xì)胞靜息膜電位。調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡。,19,低鉀血癥概念、原因和發(fā)生機(jī)制,,?概念血清鉀濃度低于35MMOL/L稱為低鉀血癥。低鉀血癥時(shí)體鉀總量不一定減少。,,?攝入不足?丟失過多消化道失鉀?鉀隨消化液丟失?醛固酮繼發(fā)性分泌過多?代謝性堿中毒皮膚失鉀腎失鉀?利尿劑使用不當(dāng),,?腎功能不全?腎上腺皮質(zhì)激素過多?鎂缺失（髓袢升支重吸收鉀減少）?分布異常（入胞內(nèi)過多）堿中毒“堿中毒低血鉀”某些藥物過量胰島素某些毒物棉酚低鉀性周期性麻痹,20,,?對(duì)神經(jīng)肌肉的影響骨骼肌表現(xiàn)肌無力、肌麻痹。全身軟弱無力（3MMOL/L）→四肢肌肉弛緩性麻痹（＜265MMOL/L）→腱反射消失→呼吸肌麻痹→呼吸衰竭平滑肌表現(xiàn)腸麻痹性梗阻＜265MMOL/L?機(jī)制“超級(jí)化阻滯”使肌細(xì)胞興奮性降低。,低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響,21,低鉀血癥心電圖的變化（自習(xí)）,復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→PR間期延長(zhǎng)自律性↑→房性、室性期前收縮,,,,,22,?機(jī)制胞內(nèi)K外移，胞外H入內(nèi)繼發(fā)堿中毒腎排K降低，排H增加“反常性酸性尿”,K↓原發(fā)病變,H↓繼發(fā)堿中毒,低鉀血癥對(duì)酸堿平衡的影響堿中毒反常性酸性尿,23,低鉀血癥對(duì)腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的（自習(xí)）,,?對(duì)腎臟損害表現(xiàn)尿濃縮功能障礙（多尿，低比重尿）。損害集合管上皮腫脹、增生、胞漿內(nèi)顆粒形等，對(duì)ADH的反應(yīng)性降低。出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎樣表現(xiàn)嚴(yán)重。?對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響表現(xiàn)精神萎靡反應(yīng)淡漠嗜睡昏迷。,24,高鉀血癥,?概念血清鉀濃度超過55MMOL/L，稱高鉀血癥。,?原因和發(fā)生機(jī)制鉀攝入過多腎排鉀障礙°腎功能衰竭°利尿劑使用不當(dāng)°醛固酮分泌過多°,分布異常（移到胞外過多）°酸中毒“酸中毒高血鉀”°高血糖合并胰島素缺乏°大量溶血和組織損傷°高鉀性周期性麻痹°某些藥物中毒,25,高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響,?對(duì)神經(jīng)肌肉的影響表現(xiàn)輕度高鉀血癥（5570MMOL/L）肌肉輕度震顫。?機(jī)制肌細(xì)胞興奮性升高。表現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥（?80MMOL/L）肌無力、肌麻痹。?機(jī)制鈉通道失活→肌細(xì)胞興奮性降低“去極化阻滯”。,26,?3期K外流↑,復(fù)極加速→T波高尖?傳導(dǎo)性↓→PR間期延長(zhǎng)、QRS波增寬?傳導(dǎo)阻滯及自律性↓→心律失常,高鉀血癥心電圖的變化（自習(xí)）,27,?機(jī)制胞外K內(nèi)移，胞內(nèi)H入血繼發(fā)酸中毒,腎小管排K增加,泌H降低，尿呈堿性“反常性堿性尿”,高鉀血癥對(duì)酸堿平衡影響酸中毒（反常性堿性尿）,28,低血鉀和高血鉀防治原則（自習(xí)）,?低血鉀防治原則去除病因。補(bǔ)鉀最好口服，靜滴緩慢，見尿給鉀。加強(qiáng)護(hù)理。,,?高血鉀防治原則去除病因。應(yīng)用鉀拮抗劑鈣及鈉劑可拮抗鉀對(duì)心肌毒性作用。促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞如給胰島素、葡萄糖治療。加速鉀排出陽離子交換樹脂、人工腎、腹膜透析等。加強(qiáng)護(hù)理。,29,謝謝大家,,浙大紫金港中心校區(qū)教學(xué)樓,

簡(jiǎn)介：咀嚼,制作劉祎玄,第一節(jié)咀嚼的發(fā)育與神經(jīng)控制,一、咀嚼的發(fā)育下頜與舌的運(yùn)動(dòng)始于子宮內(nèi)的胎兒,協(xié)調(diào)咀嚼運(yùn)動(dòng)生后才出現(xiàn)。多數(shù)新生兒靠吮吸進(jìn)食。咀嚼發(fā)育的兩種理論吮吸活動(dòng)型發(fā)展成咀嚼運(yùn)動(dòng)型咀嚼的發(fā)育獨(dú)立于吮吸,二、咀嚼運(yùn)動(dòng)的發(fā)生理論1“中樞模式發(fā)生器”理論咀嚼運(yùn)動(dòng)基本擺動(dòng)型起源于腦干模式發(fā)生器到達(dá)腦干神經(jīng)核的感覺傳入影響咀嚼運(yùn)動(dòng)的形式高級(jí)大腦中樞協(xié)調(diào)腦干起源的咀嚼活動(dòng)。,中樞模式發(fā)生器理論腦干是進(jìn)行咀嚼的基本中樞中樞模式發(fā)生器特征,?產(chǎn)生基本咀嚼節(jié)律?激活驅(qū)動(dòng)發(fā)生器,?受高級(jí)中樞下行沖動(dòng)驅(qū)動(dòng)、影響?受周圍感覺傳入沖動(dòng)激活、影響,2反射學(xué)說周期性咀嚼運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)控制,食團(tuán)刺激牙周、牙齦、硬腭等處感受器,開頜反射,刺激提頜肌肌梭,閉頜反射,咀嚼食團(tuán),刺激牙周、牙齦、硬腭等,,,,,,,三、高級(jí)中樞對(duì)咀嚼的影響皮層咀嚼區(qū)發(fā)動(dòng)咀嚼，但不是發(fā)動(dòng)咀嚼活動(dòng)的基本結(jié)構(gòu)。皮層咀嚼區(qū)協(xié)調(diào)咀嚼涉及到的不同肌群的活動(dòng)，并且根據(jù)口面部感覺反饋調(diào)整它們的活動(dòng)。,四、咀嚼運(yùn)動(dòng)的反饋控制周圍感覺傳入感受器和本體感受器參與多感覺信息和多感覺途徑傳入中樞反饋控制調(diào)節(jié)咀嚼的力量和方向保證咀嚼運(yùn)動(dòng)的順利進(jìn)行,正常咀嚼活動(dòng)時(shí)，不僅有高級(jí)腦中樞的輸入，還有來自周圍的感覺傳入，模式發(fā)生器的基本活動(dòng)被修改，產(chǎn)生了所見到的咀嚼運(yùn)動(dòng)類型。,第二節(jié)咀嚼運(yùn)動(dòng),咀嚼運(yùn)動(dòng)條件咀嚼運(yùn)動(dòng)形式咀嚼運(yùn)動(dòng)作用,開閉、前后、側(cè)方三種基本運(yùn)動(dòng)及綜合運(yùn)動(dòng),咀嚼肌、牙齒、顳下頜關(guān)節(jié)、唇、舌、頰肌協(xié)同發(fā)揮作用。復(fù)雜的反射性活動(dòng),對(duì)食物的切割、搗碎、磨細(xì),一、咀嚼運(yùn)動(dòng)的過程,1前牙切割運(yùn)動(dòng)始于牙尖交錯(cuò)或姿勢(shì)位準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)階段發(fā)揮功能階段,,,,,,前牙咀嚼運(yùn)動(dòng)的基本范圍約12MM,2后牙搗碎和磨細(xì)后牙運(yùn)循環(huán)準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)階段咀嚼運(yùn)動(dòng)階段,功能運(yùn)動(dòng)范圍24MM,,,,,,工作側(cè)與非工作側(cè),二、咀嚼周期（CHEWINGCYCLE咀嚼周期咀嚼食物時(shí)，下頜運(yùn)動(dòng)有一定的程序和重復(fù)性，此種程序和重復(fù)性稱為咀嚼周期。,咀嚼周期可分為開口相、食塊保持、咀嚼相、咬合接觸相、食物粉碎相,（）,咀嚼周期的特征形態(tài)與時(shí)間變化1正常軌跡圖形似滴淚水形態(tài)2時(shí)間變化為快?慢?快?慢?快3一個(gè)咀嚼周期所需時(shí)間0875秒,接觸時(shí)間02秒4咀嚼與接觸咀嚼時(shí)上下牙接觸時(shí)間吞咽時(shí)牙齒的接觸時(shí)間與粉碎食物所需力和食物顆粒大小有關(guān)。,咀嚼周期正常特征運(yùn)動(dòng)速度,咀嚼三明治的運(yùn)動(dòng)速度,三、咀嚼運(yùn)動(dòng)的類型,雙側(cè)交替咀嚼運(yùn)動(dòng)78意義功能刺激有利穩(wěn)定和牙自潔條件牙列對(duì)稱、牙尖協(xié)調(diào)、功能潛力相等、咬合運(yùn)動(dòng)無障礙,3雙側(cè)同時(shí)咀嚼1020正常咀嚼末期全口義齒,2單側(cè)及前伸咀嚼運(yùn)動(dòng)非正常約占12原因早接觸、牙病或牙周病、牙列缺損等引起后果導(dǎo)致頜面部發(fā)育不對(duì)稱咀嚼慣用側(cè)的概念,單側(cè)咀嚼運(yùn)動(dòng),雙側(cè)咀嚼運(yùn)動(dòng),四、咀嚼效率咀嚼效率機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)，對(duì)定量食物嚼細(xì)的程度。1測(cè)定咀嚼效率的方法1篩分稱重法咀嚼效率{總量余量/總量}1002吸光度法3比色法,2影響咀嚼效率的因素1缺牙位置2牙齒的功能性接觸面積3牙周組織4TMJ疾患5口腔內(nèi)軟硬組織缺損、炎癥、外傷6全身性健康7）其他過度疲勞、精神緊張、不良咀嚼習(xí)慣應(yīng)用評(píng)定修復(fù)體的效果，各因素的綜合體現(xiàn),第三節(jié)咀嚼運(yùn)動(dòng)的生物力與肌肉活動(dòng),一、咀嚼運(yùn)動(dòng)中的生物杠桿作用1切咬運(yùn)動(dòng)中的生物杠桿Ⅲ類杠桿阻力臂長(zhǎng)于動(dòng)力臂,機(jī)械效能低越向前,牙齒承受咀嚼力越小,有利維護(hù)狹小單根前牙和牙周組織健康。,支點(diǎn),力點(diǎn),重點(diǎn),2側(cè)方咀嚼運(yùn)動(dòng)中的生物杠桿Ⅱ類杠桿動(dòng)力臂較阻力臂力長(zhǎng),機(jī)械效能增加生物杠桿由骨骼與肌肉組成與機(jī)械杠桿不同。,支點(diǎn),重點(diǎn),力點(diǎn),咀嚼運(yùn)動(dòng)中的第Ⅱ與Ⅲ類杠桿作用,,支點(diǎn),重點(diǎn),支點(diǎn),力點(diǎn),重點(diǎn),力點(diǎn),支點(diǎn),多根牙受側(cè)向力時(shí)的力量A圖雙根牙受到近遠(yuǎn)中向力時(shí)，側(cè)向力P作用于面，產(chǎn)生以E為軸心的旋轉(zhuǎn)力。A根產(chǎn)生根向軸向力，B根產(chǎn)生冠向軸向力，同時(shí)產(chǎn)生以F為支點(diǎn)的Ⅱ類杠杠力，引起M點(diǎn)和N點(diǎn)的骨損害。B圖雙根牙受到頰舌側(cè)向力時(shí)，引起同單根牙相同的作用。,,二、咀嚼中牙齒受力分析,A,B,三、咀嚼運(yùn)動(dòng)中的生物力1咀嚼肌力（咀嚼力）為提頜肌收縮時(shí)所發(fā)揮的最大力。顳肌、嚼肌、翼內(nèi)肌垂直肌纖維發(fā)出的肌力180KG,2最大力（牙周潛力）牙周組織所能耐收的最大力。,3力咀嚼壓力上下牙咬合時(shí)，牙周組織所承受的力。,1）正常人的力王毓英報(bào)道最大平均力97?504KGF日常食物所需力3?30KGF牙周組織尚有儲(chǔ)備力,2）力大小順序第一磨牙＞第二磨牙＞第三磨牙＞第二前磨牙＞第一前磨牙＞尖牙＞中切牙＞側(cè)切牙最大力男性大于女性力次序不受性別、年齡影響,4衡量咀嚼能力的生理指標(biāo)是咀嚼效率，可以用稱重法、吸光度法和比色法測(cè)定。5咀嚼中牙面與牙面之間，或牙面與食物之間的摩擦，使牙齒硬組織緩慢地、漸進(jìn)性消耗。牙齒的磨耗隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸明顯。6咀嚼時(shí)牙齒有輕微的動(dòng)度，能調(diào)節(jié)進(jìn)出牙槽骨和牙髓的血液循環(huán)。咀嚼促進(jìn)和維持、頜、面的正常生長(zhǎng)發(fā)育。,3與力有關(guān)因素性別、年齡、咀嚼習(xí)慣、力線方向、張口距離、其他。咀嚼系統(tǒng)任何部分發(fā)生疾患均可影響正常力。,TSCANⅢ數(shù)字咬合分析儀,四、咀嚼運(yùn)動(dòng)中的肌電圖肌電圖描記法ELECTROMYOGRAPHY,EMG,可表現(xiàn)肌肉和支配該肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)。,1．肌電圖檢查方法（1）下頜肌群活動(dòng)的肌電檢查（2）運(yùn)動(dòng)單位電位檢查,肌電圖檢查用的表面電極與針電極,2．咀嚼系統(tǒng)功能性肌電圖下頜各種頜位及運(yùn)動(dòng)中的肌電圖姿勢(shì)位、牙尖交錯(cuò)位側(cè)方運(yùn)動(dòng)、前后運(yùn)動(dòng)、開閉運(yùn)動(dòng),1下頜開閉口、ICP咬合時(shí)咀嚼肌活動(dòng)開口二腹肌前腹、翼外?。ㄡ橂姌O記錄）閉口顳肌、咬肌ICP咬合顳肌、咬肌、翼內(nèi)?。ㄡ橂姌O記錄）（密集和高幅電位呈干擾型）,ICO大力咬合,左咬肌,左顳肌前束,右咬肌,右顳肌前束,左顳肌后束,右顳肌后束,左二腹肌前腹,右二腹肌前腹,下頜開閉口運(yùn)動(dòng)的肌電,,閉口,2下頜前、后運(yùn)動(dòng)及前牙切咬時(shí)咀嚼肌活動(dòng)前伸二腹肌前腹、翼外肌后退顳肌后束前牙切咬顳肌、咬?。ㄝ^ICP咬合時(shí)弱）,3側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)咀嚼肌活動(dòng)工作側(cè)顳肌后束明顯電位,到側(cè)方咬合時(shí),顳肌前束及咬肌明顯電位。非工作側(cè)顳肌前后束、咬肌無明顯電位；二腹肌前腹、翼外肌明顯電位。,左咬肌,左顳肌前束,右咬肌,右顳肌前束,左顳肌后束,右顳肌后束,左二腹肌前腹,右二腹肌前腹,下頜右側(cè)方運(yùn)動(dòng)的肌電圖,,返回,3咀嚼活動(dòng)的肌電圖咀嚼時(shí)正常EMG與異常EMG的區(qū)別1正常的放電期與靜止期分期明顯2正常的規(guī)則性和周期性保持時(shí)間較長(zhǎng)3正常的ICO或非ICO作咀嚼負(fù)荷測(cè)試時(shí),兩則肌肉活動(dòng)協(xié)調(diào),左咬肌,左顳肌前束,右咬肌,右顳肌前束,正常咀嚼運(yùn)動(dòng)的肌電圖,第四節(jié)咀嚼時(shí)牙的動(dòng)度與磨耗,一、咀嚼時(shí)牙的動(dòng)度牙齒輕微的生理性動(dòng)度可緩沖較大的力，調(diào)節(jié)牙髓的血液循環(huán),在500G力的作用下水平方向動(dòng)度切牙01?012MM尖牙005?009MM前磨牙008?01MM磨牙004?008MM,二、咀嚼與牙齒磨耗1磨耗ATTRITION與磨損ABRASION在咀嚼過程中,由于牙面與食物或牙面與牙面之間的摩擦,造成牙齒緩慢地漸進(jìn)性消耗的現(xiàn)象,稱為磨耗牙面與外物機(jī)械摩擦而產(chǎn)生的牙體損耗,稱為磨損。最常發(fā)生部位面、切嵴、鄰面（磨牙工作尖、下前牙切嵴磨耗較多）,乳牙的切緣磨耗,2磨耗的生理意義?通過磨耗消除早接觸點(diǎn),使面廣泛接觸?牙尖高度降低,減少側(cè)方力?保持臨床牙冠和根比例協(xié)調(diào)?鄰面磨耗,牙弓持續(xù)地向前移動(dòng),使前牙不致因后牙的推動(dòng)擁擠,3過度磨耗引起的問題,?前后牙都嚴(yán)重磨耗下牙弓前移，前牙多對(duì)刃,?后牙面磨耗形成前牙嚴(yán)重深覆，髁突后移,?側(cè)方運(yùn)動(dòng)受限，磨耗不均反向橫曲線易出現(xiàn)牙冠縱裂,磨耗前,磨耗后,?鄰面磨耗食物嵌塞,鄰面齲,牙周炎，前牙擁擠,三、磨耗的評(píng)價(jià)臨床常用的面磨耗分級(jí)0釉質(zhì)無磨耗，面/切緣形態(tài)完整1牙尖釉質(zhì)出現(xiàn)磨耗，牙本質(zhì)未暴露2牙尖部的釉質(zhì)消失，牙本質(zhì)出現(xiàn)磨耗3牙尖全部磨耗，繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露，面失去原形，成光滑平面4繼發(fā)性牙本質(zhì)磨耗，髓腔暴露，但為繼發(fā)性牙本質(zhì)所充滿，牙活力減低或消失,第五節(jié)舌、唇、頰和腭在咀嚼運(yùn)動(dòng)中的作用,舌、唇、頰和腭在咀嚼運(yùn)動(dòng)中協(xié)同作用運(yùn)送食物,清潔口腔,排除異物1．舌的作用傳送食物攪拌食物選擇食物和辨認(rèn)異物擠壓食物清潔作用,2唇的作用感受食物溫度和軟硬度；轉(zhuǎn)運(yùn)食物；防止食物和飲料從口腔溢出。3頰的作用口腔前庭可容納食物，推送食物至牙列間。4腭的作用與舌共同擠壓食物；硬腭觸覺敏感，辨別食物粗糙程度；分隔口腔和鼻腔。,第六節(jié)咀嚼的作用與影響,咀嚼的作用1粉碎食物，利于消化酶的作用，促進(jìn)消化,增強(qiáng)味覺,滿足食欲。2反射性的唾液分泌。3胃腸蠕動(dòng)分泌消化液。4清潔牙面和按摩牙齦。5調(diào)節(jié)進(jìn)出牙槽骨和牙髓的血液循環(huán)。,咀嚼的影響,促進(jìn)和維持、頜、面的正常生長(zhǎng)發(fā)育1消除建初期少數(shù)牙的早接觸或干擾。2對(duì)頜骨結(jié)構(gòu)及發(fā)育，有功能性刺激。3促進(jìn)其血液循環(huán)和淋巴回流，增強(qiáng)代謝。,小結(jié),1咀嚼基本節(jié)律運(yùn)動(dòng)型由中樞模式發(fā)生器產(chǎn)生，皮層活動(dòng)可以發(fā)動(dòng)和調(diào)節(jié)咀嚼運(yùn)動(dòng)，外周感覺傳入反饋地調(diào)節(jié)咀嚼運(yùn)動(dòng)。2咀嚼食物時(shí)，前牙切咬，后牙搗碎和磨細(xì)食物。咀嚼運(yùn)動(dòng)有其一定的程序和重復(fù)性。咀嚼運(yùn)動(dòng)能夠單側(cè)、雙側(cè)或雙側(cè)交替進(jìn)行。3咀嚼肌收縮產(chǎn)生的咀嚼肌力受牙周膜本體感受器的調(diào)節(jié)，最終形成適合的咀嚼壓力。,4衡量咀嚼能力的生理指標(biāo)是咀嚼效率，可以用稱重法、吸光度法和比色法測(cè)定。5咀嚼中牙面與牙面之間，或牙面與食物之間的摩擦，使牙齒硬組織緩慢地、漸進(jìn)性消耗。牙齒的磨耗隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸明顯。6咀嚼時(shí)牙齒有輕微的動(dòng)度，能調(diào)節(jié)進(jìn)出牙槽骨和牙髓的血液循環(huán)。咀嚼促進(jìn)和維持、頜、面的正常生長(zhǎng)發(fā)育。,

簡(jiǎn)介：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)第九章循環(huán)系統(tǒng),重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院張起輝,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,循環(huán)系統(tǒng)由心臟和血管（包括淋巴管）組成。心臟是推動(dòng)血液流動(dòng)的動(dòng)力器官，血管包括動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈，是血液流通的管道，而其中的毛細(xì)血管又是物質(zhì)交換的場(chǎng)所。,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,第一節(jié)、心臟的組織和解剖,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,心位于胸腔縱隔內(nèi)，外面圍著心包。前面平對(duì)胸骨體和第2～6肋軟骨，大部分被肺和胸膜遮蓋，僅下部一小區(qū)域借心包與胸骨體下半、左肋軟骨相鄰。后面平對(duì)第5～8胸椎。約2/3在身體正中線的左側(cè)，1/3在正中線的右側(cè)。兩側(cè)與縱隔胸膜、胸膜腔和肺相鄰。后面有食管、迷走神經(jīng)和胸主動(dòng)脈。下方為膈，上方與出入心的大血管相連。,（一）心的位置,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,（二）心的外形,似倒置的、前后略扁的圓錐體，可分為一尖、一底，兩面、三緣及三溝。一尖心尖一底心底兩面胸肋面（前面）和膈面（下面）；三緣右緣、下緣和左緣；三溝冠狀溝、前室間溝和后室間溝。,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,二、心臟的腔室和心臟血流的流動(dòng),中空的肌性器官，上部為心房，以房中隔分開為左、右心房，下部以室中隔分為左、右心室；房室口處有房室瓣，左為二尖瓣、右為三尖瓣。右心房有上下腔靜脈和冠狀竇口，右心室發(fā)出肺動(dòng)脈；左心房有四個(gè)靜脈口與肺靜脈相連，左心室發(fā)出主動(dòng)脈；在動(dòng)脈其始部位有動(dòng)脈瓣（半月瓣）。,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,三、心肌細(xì)胞,,工作細(xì)胞,心內(nèi)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng),,,快反應(yīng)細(xì)胞,慢反應(yīng)細(xì)胞,竇房結(jié),房室結(jié),房室束,浦肯野纖維網(wǎng),第三節(jié)、血管生理,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,分類及特點(diǎn)動(dòng)脈彈性貯器血管分配血管毛細(xì)血管前阻力血管毛細(xì)血管交換血管靜脈容量血管靜脈瓣,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,各類血管的功能特點(diǎn)1彈性貯器血管主A、肺A及大動(dòng)脈2分配血管動(dòng)脈（如腎動(dòng)脈）3毛細(xì)血管前阻力血管小A及微A4毛細(xì)血管前括約肌真毛細(xì)血管起始部5交換血管真毛細(xì)血管6毛細(xì)血管后阻力血管微V7容量血管靜脈（容量大，可擴(kuò)張性大）8短路血管動(dòng)靜脈短路（與體溫調(diào)節(jié)有關(guān)）,組織液的生成,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,六、組織液、淋巴液的生成和水腫,淋巴液的生成組織液進(jìn)入淋巴管成為淋巴液,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,淋巴液,成分大致與組織液相似，但有其特點(diǎn)某一組織的淋巴液成分與該處組織液非常近似；不同組織的淋巴液在成分上并不完全相同；淋巴液內(nèi)淋巴細(xì)胞和蛋白質(zhì)在不同部位含量有差異；淋巴液中有部分凝血物質(zhì)，流出體外的淋巴液會(huì)凝固。,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,1調(diào)節(jié)血漿與組織液間的液體平衡2回收組織液蛋白質(zhì)3運(yùn)輸脂肪4防御屏障作用,淋巴液的回流及其生理意義,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,水腫,水腫是指血管外的組織間隙中有過多的體液積聚，為臨床常見癥狀之一。根據(jù)水腫發(fā)生原因分為心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、炎性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、特發(fā)性水腫（原因不明）等。,發(fā)病機(jī)制,1．毛細(xì)血管流體靜壓增高,2．血漿膠體滲透壓降低,3．微血管壁通透性增高,4．淋巴回流受阻,5體內(nèi)外液體交換失平衡致鈉、水潴留,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,水腫對(duì)機(jī)體的影響1．細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙組織間隙過量的液體積聚使組織細(xì)胞與毛細(xì)血管之間的距離加大，氧與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)；水腫液的堆積還可壓迫局部毛細(xì)血管，致使血流量減少，造成細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙。水腫部位易發(fā)生組織損傷、潰瘍而不易愈合。2．器官功能障礙水腫可導(dǎo)致相應(yīng)器官功能障礙，如胃腸粘膜水腫可影響消化吸收，肺水腫可引起呼吸功能障礙，心包積水可影響心臟泵血功能，喉頭水腫可致氣道阻塞甚至窒息，腦水腫可致顱內(nèi)壓升高，甚至形成腦疝，危及生命。若生命重要器官部位急速發(fā)生的水腫危害較大，而緩慢發(fā)生的非要害部位水腫如肢體水腫對(duì)機(jī)體可無太大影響。,一、神經(jīng)調(diào)節(jié),（一）支配心臟的傳出神經(jīng)1心迷走神經(jīng)引起心肌細(xì)胞的抑制，表現(xiàn)為心率減慢，收縮力減弱，不應(yīng)期縮短，興奮傳導(dǎo)速度減慢。2心交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素與心肌上的Β受體結(jié)合。對(duì)CA2的通透性增高。表現(xiàn)為心率加快，傳導(dǎo)速度加快，收縮力增強(qiáng)。3支配心臟的肽能神經(jīng)元推測(cè)可能參與心肌收縮力和心臟冠狀血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)。,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,第四節(jié)心血管功能的調(diào)節(jié),心交感神經(jīng)和心迷走神經(jīng),重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,1交感縮血管神經(jīng)與Α型受體結(jié)合，引起平滑肌收縮與Β型受體結(jié)合，引起平滑肌舒張2骨骼肌血管的交感舒血管神經(jīng)膽堿能舒血管神經(jīng)，應(yīng)急時(shí)起作用3副交感舒血管神經(jīng)調(diào)節(jié)某些局部血流的作用，對(duì)外周阻力影響很小。,（二）支配血管的傳出神經(jīng),重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,初級(jí)中樞在脊髓和延髓。,（三）心血管中樞,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,（四）心血管反射,1頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受性反射（又稱減壓反射）2心肺感受器反射3頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受性反射,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,減壓反射,（一）腎素血管緊張素系統(tǒng)當(dāng)腎血流量不足或血鈉降低時(shí)，可刺激腎臟近球細(xì)胞分泌腎素進(jìn)入血液，腎素作用與血管緊張素原使之水解為血管緊張素I，血管緊張素I經(jīng)肺循環(huán)處時(shí)，在轉(zhuǎn)化酶的作用下，成為血管緊張素II，血管緊張素II在氨基肽酶A的作用下，又脫去一個(gè)氨基酸，成為血管緊張素III。在三種血管緊張素中，血管緊張素II有明顯的生理作用。,二、體液調(diào)節(jié),重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,腎素血管緊張素系統(tǒng),重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,1腎上腺素腎上腺素受體有三種，Α、Β1、Β2三種腎上腺素與心肌Β1受體結(jié)合可使心率加快，興奮傳導(dǎo)加速，心肌收縮力加強(qiáng)，故心輸出量增加。腎上腺素對(duì)血管的作用取決于血管平滑肌中Α、Β2受體的分布情況，與Α受體結(jié)合，血管收縮，與Β2受體結(jié)合使平滑肌舒張。常作為強(qiáng)心針。,（二）腎上腺素和去甲腎上腺素,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,2去甲腎上腺素主要與Α受體結(jié)合，也與心肌的Β1受體結(jié)合，而與與Β2受體結(jié)合能力較弱。靜脈注射去甲腎上腺素可使體內(nèi)大多數(shù)血管收縮，使外周阻力增高，動(dòng)脈血壓升高，去甲腎上腺素可使心臟活動(dòng)加強(qiáng)，心率加快。但在完整機(jī)體內(nèi)，由于注射去甲腎上腺素后血壓明顯升高，可通過減壓反射使心率減慢，掩蓋了去甲腎上腺素對(duì)心肌的直接效應(yīng)。,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,（三）血管升壓素（四）血管活性物質(zhì)1內(nèi)皮舒張因子和內(nèi)皮素2激肽類物質(zhì)3組胺4前列腺素5心鈉素6紅細(xì)胞生成素,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,（一）代謝性自身調(diào)節(jié)機(jī)制代謝性自身調(diào)節(jié)是指組織細(xì)胞代謝所產(chǎn)生的各種代謝產(chǎn)物或局部體液因素，對(duì)局部組織血流量的調(diào)節(jié)，這種作用一般作用于微循環(huán)水平。,三、局部血流調(diào)節(jié),重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,（二）肌源性自身調(diào)節(jié)當(dāng)某一器官中的血管內(nèi)壓突然升高時(shí)，血管平滑肌受到牽張，使肌源性活動(dòng)增強(qiáng)，引起血管收縮，血流量減少；當(dāng)器官中血管內(nèi)壓突然降低時(shí)，則發(fā)生相反的現(xiàn)象，在腎、腦、肝臟和骨骼肌血管中可觀察到這種現(xiàn)象。,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,第五節(jié)心血管的病理生理,高血壓HYPERTENSION概念原發(fā)性高血壓是一種原因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高≥140/90MMHG或184/120KPA為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身疾病，全身細(xì)動(dòng)脈硬化為基本病變，常引起心、腦、腎及眼底病變。（又稱高血壓病）繼發(fā)性高血壓由其他疾病引起的癥狀性血壓持續(xù)升高。原發(fā)病治愈后可復(fù)（腎動(dòng)脈狹窄、急慢性腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等）多見于中老年人，常伴冠心病，性別無差異,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制1交感神經(jīng)活性亢進(jìn)2腎素一血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）體內(nèi)存在兩種RAAS，即循環(huán)RAAS和局部RAAS素由腎小球旁細(xì)胞分泌，可激活肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原而生成血管緊張素Ⅰ，在肺血管內(nèi)皮細(xì)胞中血管緊張素Ⅰ被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素，ATⅡ在氨基肽酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚暂^弱的血管緊張素Ⅲ，并進(jìn)而被水解為無活性的片段。ATⅡ是循環(huán)RAAS的最重要成分，通過強(qiáng)有力的直接收縮小動(dòng)脈或通過刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮而擴(kuò)大血容量，或通過促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，均可顯著升高血壓。,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,3腎臟潴留過多鈉鹽腎臟是機(jī)體調(diào)節(jié)鈉鹽的最主要器官，要引起高血壓，腎臟須潴留過多的鈉鹽。4細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙5代謝異常6血管重構(gòu),繼發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制,1腎性高血壓2內(nèi)分泌性高血壓3妊娠高血壓,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,冠狀動(dòng)脈粥樣化性心臟病,概念是冠狀動(dòng)脈硬化狹窄而致的心肌缺血性心臟病。部位依次為左前降支、右主干，左主干或左旋支、后降支。,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,根據(jù)其臨床癥狀，冠心病可分為5型心絞痛型心肌梗塞型無癥狀性心肌缺血型心力衰竭和心律失常型猝死型,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,動(dòng)脈粥樣硬化可發(fā)生于彈力型動(dòng)脈和大、中型肌型動(dòng)脈如冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈。動(dòng)脈粥樣硬化病變有以下特點(diǎn)①局灶性病變常發(fā)生于動(dòng)脈分叉處。②病變始于內(nèi)皮細(xì)胞EC功能性的改變。③病變最重要的細(xì)胞為平滑肌細(xì)胞SMC，SMC由中膜遷移到內(nèi)膜并增殖及合成較多的細(xì)胞外結(jié)締組織。④單核細(xì)胞和或巨噬細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化病變形成和消退過程中也起著重要作用。⑤病灶隨嚴(yán)重程度在細(xì)胞內(nèi)外有不同脂質(zhì)，其中主要為膽固醇。細(xì)胞內(nèi)有大量脂質(zhì)的稱泡沫細(xì)胞，后者主要來自巨噬細(xì)胞，也可來自平滑肌細(xì)胞。,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,休克１、定義休克是機(jī)體在受到各種有害因子作用后出現(xiàn)的以組織微循環(huán)灌流量急劇減少為主要特征的急性血液循環(huán)障礙，致使各重要器官功能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙和結(jié)構(gòu)損傷的一個(gè)全身性病理過程。２、臨床表現(xiàn)面色蒼白，皮膚濕冷，血壓下降心率加快，脈搏細(xì)速、尿量減少，神智煩躁不安或表情淡漠甚至昏迷等。,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,按病因?qū)W分類一、失血失液性休克大出血，腹瀉，劇烈嘔吐等二、創(chuàng)傷性休克疼痛和失血三、感染性休克內(nèi)毒素四、心源性休克大面積心肌梗死，心包填塞五、過敏性休克青霉素，血清制劑或疫苗六、神經(jīng)源性休克高位脊髓麻醉或損傷,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血流灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。少數(shù)情況下由于左心室順應(yīng)性下降，充盈壓異常增高所致舒張性心力衰竭。,心力衰竭,各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征,重慶大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)電子教案張起輝,

簡(jiǎn)介：縱隔的應(yīng)用解剖,福建醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院黃海輝,一、縱隔的整體觀,縱隔的概念縱隔的分區(qū)四分法三分法九分法,四分法,縱隔,,上縱隔,下縱隔,,前縱隔,中縱隔,后縱隔,二、上縱隔,內(nèi)容由前向后分為靜脈、胸腺層動(dòng)脈、神經(jīng)層內(nèi)臟層,三、后縱隔,是三分法中的后縱隔或四分法中的上縱隔后部和后縱隔的內(nèi)容主要包括食管氣管及其分支胸導(dǎo)管奇靜脈、胸主動(dòng)脈,HTTP//SDFG456HCNB2B168COM/沈陽沈大醫(yī)院HTTP//SYDSFK123B2B168COM/沈陽無痛人流醫(yī)院HTTP//WWWSDXB024COM/沈大性病HTTP//WWWSDXB024COM/AZB/艾滋病HTTP//WWWSDXB024COM/FL/非淋HTTP//WWWSDXB024COM/JKCS/健康常識(shí)HTTP//WWWSDXB024COM/JKJJ/沈大性病HTTP//WWWSDXB024COM/JPJS/金牌技術(shù)HTTP//WWWSDXB024COM/JRSY/尖銳濕疣HTTP//WWWSDXB024COM/KFBL/康復(fù)病例HTTP//WWWSDXB024COM/LB/淋病HTTP//WWWSDXB024COM/LYLX/來院路線HTTP//WWWSDXB024COM/MD/梅毒HTTP//WWWSDXB024COM/RXG/軟下疳HTTP//WWWSDXB024COM/SZQPZ/生殖器皰疹HTTP//WWWSDXB024COM/YS/陰虱HTTP//WWWSDXB024COM/YYJJ/醫(yī)院簡(jiǎn)介HTTP//WWWSDXB024COM/ZJTD/專家團(tuán)隊(duì),（一）食管胸部,行程和位置食管與胸膜的關(guān)系,,食管與胸膜的關(guān)系,左側(cè)上、下兩段直接與胸膜相貼右側(cè)除奇靜脈弓處之外，均與胸膜相貼，其中下肺靜脈以下右側(cè)胸膜包繞食管右側(cè)面后至其后方與奇靜脈之間返折形成食管后隱窩,HTTP//WWWLJYY024COM/沈陽鐵西沈大醫(yī)院HTTP//WWWLJYY024COM/HHX/混合型HTTP//WWWLJYY024COM/KFAL/康復(fù)案例HTTP//WWWLJYY024COM/TELF/特色療法HTTP//WWWLJYY024COM/TXX/苔蘚型HTTP//WWWLJYY024COM/WH/危害HTTP//WWWLJYY024COM/WSX/萎縮性HTTP//WWWLJYY024COM/WYBB/外陰白斑HTTP//WWWLJYY024COM/WYBB/BY/病因HTTP//WWWLJYY024COM/WYBBLX/白斑類型HTTP//WWWLJYY024COM/WYYYBL/外陰營(yíng)養(yǎng)不良HTTP//WWWLJYY024COM/YYDT/醫(yī)院動(dòng)態(tài)HTTP//WWWLJYY024COM/ZJTD/醫(yī)師團(tuán)隊(duì)HTTP//WWWLJYY024COM/ZL/治療HTTP//WWWLJYY024COM/ZSX/增生型HTTP//WWWLJYY024COM/ZZ/癥狀,HTTP//WWW024SYSDFKCOM/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKYZ/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKYZ/FJY/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKYZ/NDY/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKYZ/PQY/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKYZ/WYY/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKYZ/YDY/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKYZ/ZGNMY/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKZL/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKZL/CNMXF/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKZL/DNLC/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKZL/GFQJ/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKZL/LCNZ/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKZL/YDJSS/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/FKZL/ZGJL/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/GJJB/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/GJJB/GJA/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/GJJB/GJFD/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/GJJB/GJML/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/GJJB/GJNZ/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/GJJB/GJXR/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/GJJB/GJY/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/JHSY/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/JHSY/BGRL/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/JHSY/GWY/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/JHSY/WTYC/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/JHSY/YWLC/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/JZZN/LYLX/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/KFAL/HTTP//WWW024SYSDFKCOM/LYLX/,（二）胸導(dǎo)管,行程胸導(dǎo)管與胸膜腔的關(guān)系,（三）奇靜脈系,奇靜脈半奇靜脈副半奇靜脈,（四）胸主動(dòng)脈,行程和位置與食管等的關(guān)系,三、胸骨角的標(biāo)志性意義,平對(duì)第二肋軟骨第四胸椎下緣上、下縱隔的分界標(biāo)志主動(dòng)弓的起、止標(biāo)志氣管杈平面奇靜脈弓跨右肺根、注入上腔靜脈肺動(dòng)脈分叉處胸導(dǎo)管在脊柱前方由右轉(zhuǎn)向左的部位心包上界（漿膜心包返折的部位）,HTTP//WWW120SYSDXBCOM/沈陽沈大性病醫(yī)院HTTP//WWW120SYSDXBCOM/BJ/包莖HTTP//WWW120SYSDXBCOM/BPGC/包皮過長(zhǎng)HTTP//WWW120SYSDXBCOM/CGAL/成功案例HTTP//WWW120SYSDXBCOM/FGY/附睪炎HTTP//WWW120SYSDXBCOM/GTY/龜頭炎HTTP//WWW120SYSDXBCOM/JKZC/健康自查HTTP//WWW120SYSDXBCOM/JKZS/健康知識(shí)HTTP//WWW120SYSDXBCOM/JNY/精囊炎HTTP//WWW120SYSDXBCOM/LB/淋病HTTP//WWW120SYSDXBCOM/LYLX/來院路線HTTP//WWW120SYSDXBCOM/MTBD/媒體報(bào)道HTTP//WWW120SYSDXBCOM/NDY/尿道炎HTTP//WWW120SYSDXBCOM/NXBY/男性不育HTTP//WWW120SYSDXBCOM/PGY/膀胱炎HTTP//WWW120SYSDXBCOM/PZ/皰疹HTTP//WWW120SYSDXBCOM/QLXA前列腺癌HTTP//WWW120SYSDXBCOM/QLXJB/前列腺疾病HTTP//WWW120SYSDXBCOM/QLXNZ/前列腺囊腫HTTP//WWW120SYSDXBCOM/QLXY/前列腺炎HTTP//WWW120SYSDXBCOM/QLXZS/前列腺增生HTTP//WWW120SYSDXBCOM/RJZ/弱精癥HTTP//WWW120SYSDXBCOM/SHAOJZ/少精癥HTTP//WWW120SYSDXBCOM/SJZ/死精癥HTTP//WWW120SYSDXBCOM/SJZA/射精障礙HTTP//WWW120SYSDXBCOM/SY/濕疣HTTP//WWW120SYSDXBCOM/SZGR/生殖感染HTTP//WWW120SYSDXBCOM/SZZX/生殖整形HTTP//WWW120SYSDXBCOM/TSJS/特色技術(shù)HTTP//WWW120SYSDXBCOM/WJZ/無精癥HTTP//WWW120SYSDXBCOM/XCBJB/性傳播疾病HTTP//WWW120SYSDXBCOM/XGNZA/性射精障礙HTTP//WWW120SYSDXBCOM/XYZA/性與障礙HTTP//WWW120SYSDXBCOM/YJ/遺精HTTP//WWW120SYSDXBCOM/YJYC/陰莖延長(zhǎng)HTTP//WWW120SYSDXBCOM/YJZC/陰莖增粗HTTP//WWW120SYSDXBCOM/YS/陰虱HTTP//WWW120SYSDXBCOM/YW/陽痿HTTP//WWW120SYSDXBCOM/YYDT/醫(yī)院動(dòng)態(tài)HTTP//WWW120SYSDXBCOM/ZX/早泄HTTP//WWW120SYSDXBCOM/YY/HTTP//WWW120SYSDXBCOM/YYDT/HTTP//WWW120SYSDXBCOM/YYJJ/HTTP//WWW120SYSDXBCOM/ZX/,四、CT的縱隔間隙,定義為CT圖像上所見的由脂肪、淋巴結(jié)等組織所形成的低CT值的非筋膜間隙,包括,氣管前間隙氣管后間隙血管前間隙后縱隔間隙氣管杈下間隙主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗膈肌腳后間隙,氣管前間隙,,氣管后間隙,血管前間隙,,縱隔后間隙,,,氣管杈下間隙,,主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗,,膈肌腳后間隙,,,,THANKS,

簡(jiǎn)介：2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南解讀,僅供醫(yī)療專業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不可用于推廣目的，審批號(hào)437720022，有效期至2017年6月7日,2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南公布,執(zhí)筆者韓雅玲院士發(fā)起單位中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,,新指南的重要更新,概述優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,新指南推薦優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng),新增推薦,推薦級(jí)別降低,推薦級(jí)別升高,新增推薦,CABG冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE主要不良心腦血管事件,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)更新特點(diǎn)及原因,CABG冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,中國(guó)研究無保護(hù)LMPCI患者，SYNTAXII預(yù)測(cè)預(yù)后遠(yuǎn)期死亡較SYNTAX更具價(jià)值,SYNTAXII與SYNTAX預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期死亡的曲線下面積AUC,單中心、前瞻性研究納入1528例無保護(hù)左主干接受PCI治療的患者，術(shù)前應(yīng)用SYNTAXII評(píng)分或其他評(píng)分對(duì)患者的基線特征進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后平均隨訪44年，評(píng)估不同評(píng)分對(duì)患者全因死亡的影響。,1特異性,敏感性,基線SYNTAX評(píng)分,基線SYNTAXII評(píng)分,0694,0591,XUB,ETALJAMCOLLCARDIOLINTV201471128–37,SSII較SS更好預(yù)測(cè)LMPCI的遠(yuǎn)期死亡C統(tǒng)計(jì)SS0591VSSSII0694，P120MIN，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30MIN內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療（I，A）,對(duì)STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。,STEMIST段抬高型心肌梗死；FMC首次醫(yī)療接觸；PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE主要不良心腦血管事件,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,STEMI溶栓后PCI的推薦,PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IRA梗死相關(guān)動(dòng)脈,推薦級(jí)別升高,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,早期薈萃分析STEMI患者溶栓成功后早期PCI顯著降低30天再發(fā)心梗和再發(fā)缺血,7項(xiàng)STEMI溶栓成功后早期PCIVS標(biāo)準(zhǔn)治療僅溶栓失敗者行挽救性PCI研究，N2,961,30天再梗,,45,OR055,P0003,30天再發(fā)缺血,,75,OR025,P0001,BORGIAF,ETALEUROPEANHEARTJOURNAL201031,2156–2169,中國(guó)研究與延遲的直接PCI相比，STEMI患者溶栓后早期PCI能夠獲得更好的心肌再灌注,到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈開放的患者比例,PCI術(shù)后TIMI幀數(shù),TIMI幀數(shù)冠脈血管從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)，數(shù)值越小提示心肌再灌注越好,隨機(jī)研究，入選197例未能及時(shí)行直接PCI的STEMI患者，隨機(jī)給予溶栓后早期PCI（N100）或延遲的直接PCI（N97）。主要終點(diǎn)冠脈造影參數(shù)，包括TIMI血流分級(jí)、TIMI幀數(shù)和心肌灰度分級(jí)（MBG）。,YALINGHAN,ETALCARDIOVASCULARTHERAPEUTICS201331285–29,STEMI患者溶栓失敗，挽救性PCI能夠顯著改善預(yù)后,多中心、隨機(jī)研究，入選427例溶栓治療失?。ㄈ芩ê?0MINST段回落50）的STEMI患者，隨機(jī)給予再溶栓（N142）、傳統(tǒng)治療（N141）或挽救性PCI（N144）。主要終點(diǎn)6個(gè)月內(nèi)死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴(yán)重心律失常的復(fù)合終點(diǎn)。,死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴(yán)重心律失常,挽救性PCIVS再溶栓的主要終點(diǎn)事件調(diào)整后HR043（026072），P0001挽救性PCIVS傳統(tǒng)治療的主要終點(diǎn)事件調(diào)整后HR047（028079），P0004,GERSHLICKAH,ETALNENGLJMED2005353275868,多支病變STEMI患者可考慮開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈,新推薦,PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMIST段抬高型心肌梗死；IRA梗死相關(guān)動(dòng)脈,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,2015薈萃分析合并多支病變的STEMI患者干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈顯著獲益,OR037601920763,OR040002410741,OR033602020661,OR033602230505,OR042002450722,發(fā)生率（）,入選4項(xiàng)研究共775例患者，研究入選標(biāo)準(zhǔn)1研究人群為STEMI患者；2研究為比較完全血運(yùn)重建VS僅罪犯病變血運(yùn)重建的隨機(jī)試驗(yàn)。使用隨機(jī)效果模型獲得池事件率和95置信區(qū)間。使用COCHRANQ統(tǒng)計(jì)檢測(cè)異質(zhì)性，P01提示存在異質(zhì)性。,SARATHYK,ETALHEART,LUNGANDCIRCULATION201524,327–334,RA頑固性心絞痛；IRA非梗死相關(guān)動(dòng)脈MI心肌梗死,2015美國(guó)STEMIPPCI指南STEMI合并多支病變、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可考慮干預(yù)非梗死相關(guān)動(dòng)脈,CLASSIIBPCIOFANONINFARCTARTERYMAYBECONSIDEREDINSELECTEDPATIENTSWITHSTEMIANDMULTIVESSELDISEASEWHOAREHEMODYNAMICALLYSTABLE,EITHERATTHETIMEOFPRIMARYPCIORASAPLANNEDSTAGEDPROCEDURELEVELOFEVIDENCEBRIIB類推薦STEMI合并多支血管病變，且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI，可與直接PCI同時(shí)或擇期（證據(jù)水平BR）,LEVINEGN,ETALJAMCOLLCARDIOL20166710123550,STEMIST段抬高型急性心肌梗死；PPCI直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,,新指南的重要更新,概述優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,手術(shù)入路優(yōu)選橈動(dòng)脈徑路,股動(dòng)脈徑路是經(jīng)PCI的經(jīng)典徑路。但隨著技術(shù)的發(fā)展，目前在我國(guó)大多選擇經(jīng)橈動(dòng)脈徑路（血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少），應(yīng)作為首選推薦（I，A）。特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,輔助技術(shù)強(qiáng)調(diào)輔助診斷和治療技術(shù)的重要性，推薦IVUS、FFR或OCT,IVUS血管內(nèi)超聲；FFR血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；OCT光學(xué)相干斷層成像,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,支架選擇高再發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn)者優(yōu)選新一代DES,指南推薦以下患者置入新一代DES,左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率,DES藥物洗脫支架；NSTEACS非ST段抬高型急性冠脈綜合征；STEMIST段抬高型心肌梗死；PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,中國(guó)人群研究新型生物可降解涂層支架不劣于永久性支架,新一代DES采用與第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率以及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率,ILOVEIT2研究BPSES1年療效不劣于DPSES1,ABSORBCHINA研究BVS1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失不劣于COCREES2,ILOVEIT2研究前瞻性、多中心、隨機(jī)、非劣效性、真實(shí)世界研究，納入2737例植入冠脈支架的慢性穩(wěn)定性冠心病或ACS患者，以21比例隨機(jī)分為植入生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架（BPSES）或永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架（DPSES），比較兩種支架的有效性和安全性。共隨訪12個(gè)月，主要終點(diǎn)事件靶病變失敗。,術(shù)后隨訪時(shí)間（天）,靶病變失敗率（）,ABSORBCHINA研究前瞻性、隨機(jī)、多中心研究，納入480例有12個(gè)新發(fā)冠脈缺血病變且準(zhǔn)備行擇期PCI的患者，分別植入依維莫司可吸收支架（BVS）或鈷鉻合金依維莫司洗脫支架（COCREES），評(píng)估BVS和COCREES相比的安全性和有效性。隨訪1年，主要重點(diǎn)事件節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失。將晚期管腔丟失差異015MM定義為非劣效性閾值。,BVS,COCREES,1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失（MM）,019±038MM,013±038MM,975置信上限014MM非劣效性P值001,1HANYL,ETALJAMCOLLCARDIOLINTV201471352–602GAORL,ETALJAMCOLLCARDIOL2015662298–309,BPSES61,DPSES63,非劣效性P值00002,BPSES生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架；DPSES永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架；BVS生物可吸收支架；COCREES鈷鉻合金依維莫司洗脫支架,其他術(shù)中操作問題,其他術(shù)中操作問題,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,STEMIST段抬高型心肌梗死；PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,PCI主要并發(fā)癥防治措施（1）,一、急性冠狀動(dòng)脈閉塞多發(fā)生在術(shù)中或離開導(dǎo)管室之前，也可發(fā)生在術(shù)后24H可能原因主支血管夾層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊或嵴移位及支架結(jié)構(gòu)壓迫等需及時(shí)處理或植入支架，盡快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流二、無復(fù)流推薦冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉、腺苷等藥物，或應(yīng)用血栓抽吸以及植入IABP，可能有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)三、冠狀動(dòng)脈穿孔少見但非常危險(xiǎn)，一旦發(fā)生，先行球囊封堵，如果球囊封堵失敗，可植入覆膜支架封堵。介入手段不能封堵破口，應(yīng)行急診外科手術(shù)無論哪種類型穿孔，都應(yīng)在術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖，以防延遲的心包填塞發(fā)生,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IABP主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,,PCI主要并發(fā)癥防治措施（2）,支架血栓的預(yù)防措施,術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對(duì)高?；颊呋虿∽儯杉佑肎PI，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴(kuò)張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架（必要時(shí)選用后擴(kuò)張球囊），盡量減少支架兩端血管的損傷；對(duì)選擇性患者，可選用IVUS指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)術(shù)后充分使用DAPT,,支架血栓的處理措施,一旦發(fā)生支架血栓，應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對(duì)血栓負(fù)荷大者，可采用血栓抽吸，可應(yīng)用GPI持續(xù)靜脈輸注48H。球囊擴(kuò)張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時(shí)可給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測(cè)血小板功能、了解有無高殘余血小板反應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療，對(duì)反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。,DAPT雙聯(lián)抗血小板治療；GPI血小板膜糖蛋白GPIIB/IIIA受體拮抗劑；DES藥物洗脫支架；BMS裸金屬支架；IVUS血管內(nèi)超聲；OCT光學(xué)相干斷層成像,四、架血栓的預(yù)防和處理強(qiáng)調(diào)充分DAPT的重要性,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,PCI主要并發(fā)癥防治措施（3）,五、支架脫栽術(shù)前充分預(yù)判病變特點(diǎn)及預(yù)處理病變（如鈣化病變采取旋磨術(shù)預(yù)處理等），是防止支架脫落的有效手段。發(fā)生支架脫落后，若指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑≤15MM小球囊至支架內(nèi)偏遠(yuǎn)端，輕微擴(kuò)張后，將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。若因支架近端變形無法撤入指引導(dǎo)管，可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試；也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如上述方法無效，可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑11球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時(shí)行外科手術(shù)，取出脫載支架。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,,PCI主要并發(fā)癥防治措施（3）,出血后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物，需要權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)。出血后通常首先采用非藥物一般止血措施，如機(jī)械壓迫止血；記錄末次抗凝藥或溶栓藥的用藥時(shí)間及劑量、是否存在肝腎功能損害等；估算藥物半衰期；評(píng)估出血來源；檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)、纖維蛋白原濃度和肌酐濃度；條件允許時(shí)行藥物的抗栓活性檢測(cè)；對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者靜脈補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞；必要時(shí)使用內(nèi)鏡、介入或外科方法局部止血；若出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)，盡快停用抗栓藥物。若上述方法效果不滿意，可進(jìn)一步采用藥物治療的方法應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，以硫酸魚精蛋白1MG/80100U肝素劑量注射，總劑量一般不超過50MG；魚精蛋白可中和60的LMWH作用，LMWH用藥不足8H者，可以硫酸魚精蛋白1MG/100U抗XA活性劑量注射，無效時(shí)可追加05MG/100U抗XA活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3D、氯吡格雷5D后，應(yīng)再次權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)恢復(fù)適度的抗栓治療。,出血的預(yù)防措施,所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（I，C），建議應(yīng)用CRUSADE評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)建議采用橈動(dòng)脈路徑（I，A）對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等），圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉等PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量監(jiān)測(cè)ACT，以避免過度抗凝,,出血的處理,PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；ACT激活全血凝固時(shí)間；LMWH低分子肝素,六、圍術(shù)期出血預(yù)防和處理,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,PCI主要并發(fā)癥防治措施（4）,七、血管并發(fā)癥股動(dòng)脈穿刺主要并發(fā)癥及防治方法（1）穿刺點(diǎn)及腹膜后血腫少量局部出血或小血腫可不予處理。大血腫或腹膜后血腫，有癥狀時(shí)，充分加壓止血并適當(dāng)補(bǔ)液或輸血。（2）假性動(dòng)脈瘤局部加壓包扎，減少下肢活動(dòng)多可閉合。不能壓迫治愈者，可在超聲指導(dǎo)下向瘤體內(nèi)注射小劑量凝血酶治療。（3）動(dòng)靜脈瘺可局部壓迫。大的動(dòng)靜脈瘺需外科修補(bǔ)術(shù)（4）動(dòng)脈夾層和/或閉塞預(yù)防方法包括低阻力和（或）透視下推動(dòng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管橈動(dòng)脈穿刺主要并發(fā)癥及防治方法（1）橈動(dòng)脈術(shù)后閉塞術(shù)前常規(guī)性ALLEN試驗(yàn)檢查橈、尺動(dòng)脈交通情況、術(shù)中充分抗凝，術(shù)后及時(shí)減壓，能有效預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞（2）橈動(dòng)脈痙攣常見。發(fā)生時(shí)嚴(yán)禁強(qiáng)行拔出導(dǎo)管，應(yīng)先經(jīng)動(dòng)脈鞘內(nèi)注射硝酸甘油、維拉帕米或地爾硫卓，直至痙攣解除后再拔出導(dǎo)管（3）前壁血腫透視下推動(dòng)導(dǎo)絲可預(yù)防；如遇阻力應(yīng)做橈動(dòng)脈造影（4）筋膜間隙綜合征少見但后果嚴(yán)重，一旦發(fā)生，應(yīng)盡快外科手術(shù)治療（5）假性動(dòng)脈瘤，若局部壓迫不能奏效，可行外科手術(shù)。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,PCI主要并發(fā)癥防治措施（5）,八、對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷（CIAKI）,可應(yīng)用AGEF評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估CIAKI風(fēng)險(xiǎn)。影響因素包括年齡、EGFR和LVEF。其計(jì)算公式為AGEF評(píng)分年齡/LVEF1（如EGFR60ML/MIN/173M2AGEF評(píng)分增高是CIAKI發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,中國(guó)TRACKD研究介入術(shù)前短期瑞舒伐他汀治療可預(yù)防CIAKI,YALINGHAN,ETALJAMCOLLCARDIOL20146362–70,入選2,998例2型糖尿病合并CKD計(jì)劃行冠脈/外周動(dòng)脈造影的患者，隨機(jī)給予瑞舒伐他汀10MG/天（術(shù)前2天，術(shù)后3天）（N1,498）或標(biāo)準(zhǔn)治療（N1,500），于基線、對(duì)比劑暴露后48H和72H測(cè)定患者的腎功能。主要終點(diǎn)CIAKI發(fā)生率，定義為血清肌酐濃度增加≥05MG/DL442ΜMOL/L或?qū)Ρ葎┍┞逗?2H血清肌酐濃度超過基線25以上。,CIKAI發(fā)生率,CIKAI發(fā)生率（）,30天嚴(yán)重心衰,P001,30天嚴(yán)重心衰I發(fā)生率（）,P002,CIKAI對(duì)比劑引起的急性腎損傷,,新指南的重要更新,概述優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,SCAD根據(jù)支架類型確定雙抗時(shí)間,SCAD穩(wěn)定性冠心??；PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；BMS裸金屬支架；DES藥物洗脫支架PTCA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)；DAPT雙聯(lián)抗血小板治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,NSTEACS推薦首選替格瑞洛，療程突破1年限制,NSTEACS非ST段抬高型急性冠脈綜合征；GPI血小板膜糖蛋白ⅡB/ⅢA受體拮抗劑,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,STEMI盡早給予P2Y12受體抑制劑，首選替格瑞洛,STEMIST段抬高型心肌梗死；PCI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；GPI血小板膜糖蛋白ⅡB/ⅢA受體拮抗劑,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,以下特殊風(fēng)險(xiǎn)人群首選替格瑞洛,糖尿病患者對(duì)糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180MG，維持劑量90MG、2次/D）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月。CKD患者替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對(duì)CKD患者，首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗(yàn)較少，可選擇氯吡格雷。復(fù)雜冠脈病變患者根據(jù)PLATO研究結(jié)果，對(duì)ACS合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者，首選替格瑞洛。CYP2C19慢代謝型或血小板功能檢測(cè)提示有殘余高反應(yīng)者如無出血高危因素，首選替格瑞洛。,CKD慢性腎臟疾??；ACS急性冠脈綜合征,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016445382400,6周,20,0,0,ONSET/OFFSET研究替格瑞洛快速起效，30分鐘血小板聚集抑制達(dá)41,GURBELPETALCIRCULATION201012111881199,ONSET/OFFSET研究多中心、隨機(jī)、雙盲研究，服用阿司匹林75100MGQD的基礎(chǔ)上，觀察倍林達(dá)?與氯吡格雷對(duì)20MOL/LADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率的影響。血小板聚集抑制率IPA的臨床意義尚未確定。,,,,,,,,,,100,80,60,40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,240,168,120,72,48,28,8,4,2,24,8,4,2,1,05,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起效時(shí)間小時(shí),維持,失效時(shí)間小時(shí),,,,替格瑞洛N54,180MG負(fù)荷劑量,氯吡格雷N50，600MG負(fù)荷劑量,安慰劑N12,P00001?P0005?P005,,,,,,,,,,?,?,?,41,8,20MOL/LADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率IPA）,,,該研究在穩(wěn)定性冠心病CAD人群中進(jìn)行，倍林達(dá)?僅適用于ACS患者ADP二磷酸腺苷,我國(guó)后羿研究替格瑞洛快速、強(qiáng)效、一致地抑制血小板的聚集,后羿研究隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛180MG負(fù)荷劑量，90MGBID和氯吡格雷600MG負(fù)荷劑量，75MGQD組，同時(shí)均接受阿司匹林300MG負(fù)荷劑量，100MGQD治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件首次負(fù)荷劑量后05、8、24小時(shí)和6周IPA血小板聚集抑制率IPA的臨床意義尚未確定。,24HP2Y12反應(yīng)單位240的患者比例替格瑞洛組100，氯吡格雷組僅759,CHENYD,ETALINTJCARDIOL2015201545546,替格瑞洛組IPA為氯吡格雷的49倍,中國(guó)ACS患者后羿研究,PLATO研究與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),117,98,HR08495CI077092,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,,,,隨機(jī)后時(shí)間月,心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率KM,ARR絕對(duì)危險(xiǎn)度減少RRR相對(duì)危險(xiǎn)度減少NNT需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效,WALLENTINL,ETALNENGLJMED20093611045–1057SUPPLEMENT,PLATO研究國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180MG負(fù)荷劑量，90MGBID維持劑量，或氯吡格雷300600MG負(fù)荷劑量，75MGQD維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)PLATO定義的總體主要出血,PLATODM亞組無論是否合并糖尿病，替格瑞洛較氯吡格雷一致降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),JAMESS,ETALEURHEARTJ2010313006–3016,PLATO研究糖尿病患者,PLATO研究國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180MG負(fù)荷劑量，90MGBID維持劑量，或氯吡格雷300600MG負(fù)荷劑量，75MGQD維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)PLATO定義的總體主要出血,PLATOCKD亞組替格瑞洛能顯著降低合并CKD患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn),PLATOCKD亞組結(jié)果對(duì)于GFR60ML/MIN患者與氯吡格雷相比，替格瑞洛能顯著降低GFR60ML/MIN患者主要心血管終點(diǎn)事件173VS220HR07795CI065090和降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。,005,HR07795CI065090,58,45,心血管死亡/心梗/卒中,JAMESSTEFAN,ETALCIRCULATION201012210561067,CKD慢性腎臟疾病,中國(guó)ACS人群研究顯示CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反應(yīng)性，影響療效,研究納入1016例接受藥物洗脫支架治療的ACS患者，隨訪1年。主要終點(diǎn)事件心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中復(fù)合事件,LIANGZY,HANYALING,ETALEUROINTERVENTION2013JUL9331627,隨訪時(shí)間（天）,缺血事件生存率（）,功能正常等位基因,缺失1個(gè)功能等位基因,缺失2個(gè)功能等位基因,949,939,793,中國(guó)人群中存在CYP2C19功能等位基因缺失比例高，約57,周健，等。中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)。2007；12（2）208213,應(yīng)用PCR與DNA測(cè)序技術(shù)相結(jié)合的方法對(duì)283名中國(guó)漢族健康人進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性分析,,,CYP2C19功能等位基因缺失,中國(guó)漢族健康人群CYP2C19基因多態(tài)性情況,PLATO遺傳亞組無論是否為CYP2C19功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致獲益,WALLENTINL,ETALLANCET2010376974913201328,治療期血小板高反應(yīng)性者，替格瑞洛療效顯著優(yōu)于高劑量氯吡格雷,我國(guó)前瞻性、隨機(jī)、單中心單盲試驗(yàn)，48例急性心梗或冠脈支架內(nèi)再梗接受標(biāo)準(zhǔn)氯吡格雷治療（75MG/D）的血小板高反應(yīng)性患者，隨機(jī)分為替格瑞洛（180/90MGBID，N24）組或高劑量氯吡格雷（150MG/D,N24）組，觀察治療24H患者血小板反應(yīng)情況,接受替格瑞洛治療的患者無血小板高反應(yīng)性，接受高劑量氯吡格雷治療的患者625為血小板高反應(yīng)

簡(jiǎn)介：突發(fā)事件與急診醫(yī)學(xué)全科醫(yī)師培訓(xùn)課程,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科孫長(zhǎng)怡,我們必須重視創(chuàng)傷急救,全球每年因創(chuàng)傷死亡約200余萬人，傷數(shù)千萬人1998年據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球僅僅因車禍致死的人數(shù)就達(dá)1171萬人，成為全球第10位死因，占全球總死亡人數(shù)的22,同時(shí)也是全球的第9位疾病，占全球死亡和致殘總數(shù)的28。預(yù)計(jì)到2020年，將成為第3位疾病上海東方醫(yī)院劉忠民,火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)傷員急救,積極滅火，脫離熱源；冷水沖洗，迅速降溫；清理口腔，呼吸通暢；保護(hù)創(chuàng)面，減少污染；全面查體，相應(yīng)處理；傷情穩(wěn)定，迅速轉(zhuǎn)運(yùn),交通事故傷急救護(hù)理,檢傷特點(diǎn)輕、中、重（注意防止“會(huì)哭的孩子有奶吃”現(xiàn)象）；機(jī)械、燒燙、淹溺等多傷因致傷；搶與救相結(jié)合；先重傷后輕傷；急救與轉(zhuǎn)送相結(jié)合,戰(zhàn)爭(zhēng)或恐怖事件,除燒傷和一般機(jī)械外力創(chuàng)傷外，還可造成爆震傷或彈片、子彈嵌入及貫通傷爆炸沖擊波作用人體可以造成腦、胸、腹的嚴(yán)重內(nèi)傷或閉合損傷，除某些臟器損傷癥狀外，還可以因神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管及免疫功能紊亂出現(xiàn)“急性挫傷震蕩綜合征”射入物可以造成曲折軌跡或彈道，甚至可以因子彈射入人體時(shí)沖擊波在體內(nèi)傳導(dǎo)使遠(yuǎn)離傷口的組織器官受到損傷,水災(zāi)、海難急救與護(hù)理,創(chuàng)傷淹溺（失血量難以估計(jì)，且海水與淡水淹溺不同）環(huán)境及氣象條件（水溫）對(duì)傷員影響大；早期自救互救起重要作用；直升機(jī)救護(hù)起重要作用；需要“立體急救組織”需要大范圍搜救、有效通訊、權(quán)威指揮。,核和放射污染事件,在嚴(yán)重核和放射事故的現(xiàn)場(chǎng)，可以有大批的典型復(fù)合傷傷員存在，檢傷分類及緊急救治應(yīng)考慮多傷因分別致傷的情況凡在事故后很快出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，甚至昏迷、休克等，說明受到了嚴(yán)重放射損傷，均應(yīng)該分類為紅標(biāo)危重傷病員并優(yōu)先處理現(xiàn)場(chǎng)放射劑量檢測(cè)及傷員尿、便、分泌物放射檢測(cè)十分重要強(qiáng)調(diào)救援人員自身防護(hù),重大中毒事件,盡快查明引起中毒的毒物種類（或注意留取毒物樣本備查）；初步判明毒物致人中毒方式或途徑（呼吸、口服、接觸等）加強(qiáng)自身相應(yīng)防護(hù)并迅速控制毒源及其污染，保護(hù)傷病員，中斷繼續(xù)中毒并盡快清除毒物，給予相應(yīng)解毒劑解毒；注意是否有中毒以外的其他損傷存在（燒燙、創(chuàng)傷等）并相應(yīng)緊急處理在遇有不明物質(zhì)中毒時(shí)，采取一般處置保持呼吸通暢并有效供氧、維持循環(huán)穩(wěn)定，按紅標(biāo)傷病員迅速轉(zhuǎn)運(yùn),如何組織急救,國(guó)內(nèi)外創(chuàng)傷急救水平差距,缺乏完善創(chuàng)傷救治體系缺乏專業(yè)化創(chuàng)傷醫(yī)院缺乏專業(yè)創(chuàng)傷醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制缺乏完善的創(chuàng)傷康復(fù)的理念和實(shí)踐上海東方醫(yī)院劉忠民,我國(guó)院前救治模式,A指揮中心型只調(diào)度、不出診（如廣州）B分散型多個(gè)急救站，設(shè)在醫(yī)院附近或醫(yī)院內(nèi)，本身不收病員（如上海）C獨(dú)立型急救、急診科、ICU和部分專科（如北京已經(jīng)改變）D依托型隸屬于某個(gè)大型綜合性醫(yī)院（如重慶）,目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)急診科工作情況,A獨(dú)立型醫(yī)護(hù)人員固定，但以內(nèi)科為主，多為非創(chuàng)傷專業(yè)B輪轉(zhuǎn)型急診外科醫(yī)師由各科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，缺乏系統(tǒng)的創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)C創(chuàng)傷主導(dǎo)型急診科醫(yī)師多半由創(chuàng)傷科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)組成，遇到較重傷員通知?jiǎng)?chuàng)傷科醫(yī)生共同會(huì)診D創(chuàng)傷中心上海市東方醫(yī)院、三軍大西南醫(yī)院急救部、浙醫(yī)大二附院等作出積極的嘗試,目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)急診科工作情況,1（方式A）急診科接診，外科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)值班的各?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)診治各自?？苽?；2（方式B）急診科接診，急診科所屬外科醫(yī)生僅處理小創(chuàng)傷，嚴(yán)重傷則采取多?？茣?huì)診，根據(jù)最嚴(yán)重的?？苽记闆r決定傷員收治；,目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)急診科工作情況,3（方式C）醫(yī)院內(nèi)相對(duì)獨(dú)立的創(chuàng)傷中心，可以得到各科室的直接支持，可以開展一般創(chuàng)傷手術(shù)；4（方式D）隸屬于地方醫(yī)療行政部門的獨(dú)立急救（創(chuàng)傷）中心，設(shè)有急診科、手術(shù)室、ICU、急診病房等，內(nèi)科系統(tǒng)設(shè)有CCU，介入治療室等；,各種模式利弊分析,方式A急診科沒有自己的外科系統(tǒng)醫(yī)生，所有創(chuàng)傷治療由各科室輪轉(zhuǎn)值班的醫(yī)師自行處理，如果處理不了，垂直向上請(qǐng)示各自科室二線醫(yī)生。,方式A有利方面,各?？漆t(yī)生僅負(fù)責(zé)本專科傷患診治，可以提供較高的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。?？苽贾委熯B續(xù)性好，急診與病房，一線與二線上下聯(lián)系快捷，因熟悉并同屬某一科室而配合默契。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師不存在晉升職稱困難問題。,方式A存在問題,沒有固定醫(yī)師，不利急診科管理和發(fā)展，醫(yī)生本身也有臨時(shí)觀點(diǎn)，“熬完就走”。外科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師急救概念不完整，一旦出現(xiàn)諸如呼吸困難、心律失常等情況，或需要心肺復(fù)蘇等問題則常常需要請(qǐng)急診科內(nèi)科醫(yī)生放下手頭工作來協(xié)助搶救。,方式A存在問題,輪轉(zhuǎn)醫(yī)師雖屬外科系統(tǒng)，但多有各自亞?？铺攸c(diǎn)，如果遇到非本專業(yè)的問題，只得勉強(qiáng)處置并承擔(dān)責(zé)任，或者事故風(fēng)險(xiǎn)加大。遇有多發(fā)傷員，各專科僅注重處理自己?？苽迹粫r(shí)出現(xiàn)傷員整體治療失察或互相推諉的問題。尤其在需要收治住院或手術(shù)時(shí)，常常出現(xiàn)各科室強(qiáng)調(diào)其他?？茊栴}而延誤收治并難以承擔(dān)或兼治不同系統(tǒng)多發(fā)傷的情況。,各種模式利弊分析,方式B急診科有自己的外科醫(yī)生，多為各個(gè)外科亞?？频尼t(yī)生調(diào)來工作，可以處理一般創(chuàng)傷問題。遇到嚴(yán)重外傷則需要醫(yī)院?？茣?huì)診處理。,方式B有利方面,急診外科醫(yī)生可以及時(shí)對(duì)各部位損傷給予早期檢查處理，而不必分別呼叫等待各個(gè)專科的醫(yī)生來急診室處理多發(fā)傷傷員而耽誤時(shí)間。待初步明確主要損傷或需要進(jìn)一步復(fù)雜診斷并手術(shù)治療時(shí)，再有針對(duì)性呼叫?？漆t(yī)生繼續(xù)治療。,方式B有利方面,相對(duì)內(nèi)科醫(yī)生急診外科醫(yī)生因?yàn)楸容^熟悉后期手術(shù)等治療程序，可以及時(shí)為?？浦委熥龊酶鞣N必要的準(zhǔn)備，例如備皮、配血、術(shù)前用藥等。相對(duì)外科醫(yī)生急診外科醫(yī)生具有一定的整體搶救能力，可以及時(shí)對(duì)威脅生命的各種緊急情況作出即刻反應(yīng)，例如生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機(jī)急診應(yīng)用、深靜脈置管、容量復(fù)蘇、傷口止血等。,方式B存在問題,急診外科醫(yī)生常年在急診坐診，日常工作以傷情診斷、急救和處理小傷、輕傷為主，常規(guī)手術(shù)操作機(jī)會(huì)缺乏，長(zhǎng)此以往則與其他外科系統(tǒng)醫(yī)生明顯區(qū)別，急診處置能力增強(qiáng)但?？剖中g(shù)操作技能欠缺。又因?yàn)槟壳皼]有急診外科作為專科進(jìn)行考試或晉級(jí)制度，急診外科的醫(yī)生也需要參加外科專科的系統(tǒng)考試，使其處于不利的狀況。故造成急診外科醫(yī)生不安心急診工作，流失嚴(yán)重。,方式B存在問題,急診外科醫(yī)生與病房醫(yī)生不屬同一科室，聯(lián)系不夠緊密，一旦遇有需要收治傷員或手術(shù)，不如同科室值班來得快捷。尤其是遇有多發(fā)傷的情況，需要各?？茣?huì)診，在傷病員來源過多時(shí)不免存在科室間推諉傷病員的情況。,方式B存在問題,急診外科醫(yī)生坐診應(yīng)付各種創(chuàng)傷，不免由于值班醫(yī)生的亞?？苾A向而對(duì)于其他創(chuàng)傷問題缺乏更專業(yè)的診治能力。急診外科醫(yī)生不僅處置純創(chuàng)傷傷員，同時(shí)還要處理非創(chuàng)傷的其他需要手術(shù)的外系統(tǒng)急診疾病，例如急性闌尾炎、胰腺炎等等，實(shí)際上是急診外科醫(yī)生。,各種模式利弊分析,方式C綜合醫(yī)院內(nèi)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的創(chuàng)傷中心，或者隸屬于急診科的創(chuàng)傷治療組，可以開展一般創(chuàng)傷手術(shù)，包括頭、胸、腹、脊柱四肢各種損傷的手術(shù)治療。,方式C有利方面,有利于創(chuàng)傷傷員的及時(shí)救治，不需等待醫(yī)院中心手術(shù)室空臺(tái)才能手術(shù)，可以進(jìn)行包括診斷、搶救、手術(shù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)的整體治療。不僅是創(chuàng)傷的“綠色通道”，而且是確定性的治療場(chǎng)所。,方式C有利方面,創(chuàng)傷中心或創(chuàng)傷組可以由創(chuàng)傷治療的“多面手”組成，或是由各個(gè)外科亞專業(yè)的醫(yī)生搭配組成，可以應(yīng)對(duì)絕大部分多發(fā)傷的救治，不需要科間會(huì)診，不存在相互推諉的問題。,方式C有利方面,創(chuàng)傷組承擔(dān)診斷、搶救、手術(shù)及術(shù)后監(jiān)測(cè)的全部任務(wù)，治療連續(xù)性好，可以反復(fù)評(píng)估傷情改變，有利于傷員的成功治療。D由于創(chuàng)傷中心隸屬于綜合醫(yī)院，在需要的時(shí)候可以迅速得到全院各?？频臅?huì)診支持，具有全面處置多發(fā)傷員的優(yōu)越性。,方式C存在問題,創(chuàng)傷“多面手”訓(xùn)練困難，周期長(zhǎng)，要求高。B急診科需建立獨(dú)立的手術(shù)室、常備麻醉師、手術(shù)護(hù)士、術(shù)后ICU、病房，還要求常備各種消毒器械包、各亞?？铺厥馄鞑幕蛴闷罚瑤捉闪ⅰ霸褐性骸?。勢(shì)必在人員、物品、場(chǎng)地等各方面需要大量投入。也可能出現(xiàn)利用不足或其他經(jīng)濟(jì)效益問題。,方式C存在問題,在某些地區(qū)還可能與各外科系統(tǒng)亞專科出現(xiàn)爭(zhēng)搶病源的問題，或者很難界定那類傷員應(yīng)該由創(chuàng)傷中心收治；那些傷員應(yīng)該由?？浦委?。或者造成專業(yè)科室發(fā)展空間縮小，甚至發(fā)展受限停滯。,方式C存在問題,同樣存在晉級(jí)困難的問題。急診創(chuàng)傷工作不同于各外科亞?？频墓ぷ?，其特點(diǎn)是包括范圍廣泛但不深入，常常是跨亞?？乒ぷ?。長(zhǎng)期在創(chuàng)傷中心工作后恐怕很難適應(yīng)現(xiàn)行的亞專科考試，故影響晉升，也就會(huì)影響在創(chuàng)傷中心工作的穩(wěn)定性。,方式C存在問題,急診創(chuàng)傷醫(yī)生常注重傷情的診斷和治療，對(duì)于其他專科的治療了解有限，如果傷員舊有某些內(nèi)科疾患或是妊娠、小兒、長(zhǎng)期服用各種藥物、特殊部位損傷等情況，仍然需要相應(yīng)?？茣?huì)診治療。,方式C存在問題,此類隸屬于綜合醫(yī)院的創(chuàng)傷治療中心，多與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人或急診科學(xué)術(shù)牽頭人個(gè)人因素有關(guān)。對(duì)于大多數(shù)由非外科系統(tǒng)出身的人和非院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任急診科主任的情況下，采用急診科自設(shè)創(chuàng)傷治療中心的方式可能會(huì)遇到許多難以克服的困難，主要是科室之間的協(xié)調(diào)管理問題。,各種模式利弊分析,方式D隸屬于地方醫(yī)療行政部門的獨(dú)立急救（創(chuàng)傷）中心，設(shè)有急診科、手術(shù)室、ICU、急診病房等，內(nèi)科系統(tǒng)設(shè)有CCU，介入治療室等，并且具有院前急救的能力，配備急救車、院前救護(hù)人員和地區(qū)急救呼叫指揮系統(tǒng)；,方式D有利方面,院前、院內(nèi)創(chuàng)傷急診搶救“一條龍”，快捷方便，運(yùn)作靈活。B與當(dāng)?shù)卣搬t(yī)療管理部門結(jié)合，具有應(yīng)對(duì)地區(qū)性突發(fā)意外事件的能力或在其中起到重要的作用。C一般創(chuàng)傷處理能力一流，主要心腦血管急癥可以一并治療。,方式D存在問題,缺乏多?？圃簝?nèi)會(huì)診支持，復(fù)雜輔助檢查能力有限，遇有需要時(shí)必須請(qǐng)?jiān)洪g會(huì)診或外送檢查，不能快速解決問題或有一定的局限性。,方式D存在問題,存在地區(qū)性急診病源分配問題。因?yàn)榫哂性呵凹本戎笓]調(diào)度的獨(dú)一性和院前實(shí)施急救的能力，同時(shí)又具有院內(nèi)創(chuàng)傷治療能力，則可以優(yōu)先選擇“合適的”傷員進(jìn)行處理，而那些“三無”傷員、糾紛或情況復(fù)雜的傷員送去其他醫(yī)院。這既違背了“就近醫(yī)療”原則，又存在“困難送給他人，利益留給自己”的嫌疑。在今天醫(yī)療體制尚不是十分健全的情況下，很難用簡(jiǎn)單的行政手段解決這個(gè)問題。,如何急救,,,現(xiàn)場(chǎng)急救基本程序,觀察現(xiàn)場(chǎng)表明身份檢傷，初步評(píng)估電話求救再度評(píng)估，安慰傷者，說明將要進(jìn)行的救助程序現(xiàn)場(chǎng)急救安全、預(yù)防傳染、避免再度傷害，爭(zhēng)取時(shí)間挽救生命,迅速對(duì)環(huán)境危險(xiǎn)因素及傷患情況進(jìn)行判斷審視自己有無能力救助,,,,現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)注意的問題,現(xiàn)場(chǎng)潛在的危險(xiǎn)首先確保傷員和救助者的安全,火災(zāi)余火帶電電線有害物質(zhì)傷員血液及分泌物,自然災(zāi)害受損汽車殘余彈藥其他難以確定的因素,傷員現(xiàn)場(chǎng)處理要點(diǎn),有無呼吸心跳停止有無窒息有無休克有無昏迷有無脊柱損傷有無活動(dòng)性出血,創(chuàng)傷救治四大技術(shù)止血、包扎、固定,參考前面課程,傷員搬運(yùn),嚴(yán)密觀察生命體征并及時(shí)處理各種緊急情況；保護(hù)脊柱損傷（頸椎、腰椎）或骨折傷員；慎用鎮(zhèn)靜/止痛藥物；昏迷傷病員保持頭側(cè)位或呼吸道通暢；注意保溫、防暑等問題,傷員轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)理處置,傷員轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備檢傷分類并標(biāo)記傷情；對(duì)危及生命的損傷進(jìn)行處置（出血、抽搐、骨折、呼吸道阻塞等）；對(duì)危重傷病員開放深/淺靜脈并輸液；提前與轉(zhuǎn)運(yùn)目的醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)系。,擔(dān)架運(yùn)輸注意事項(xiàng),體位（頭側(cè)、側(cè)臥、平臥、半臥）；頭后腳前（便于觀察）；步調(diào)平穩(wěn)一致，減少擺動(dòng)顛簸；為傷員系好保險(xiǎn)帶；防止壓傷或褥瘡（加墊、按摩、翻身）；維護(hù)輸液管道及氣管插管、引流管等；適當(dāng)休息（檢查傷員）,汽車運(yùn)輸注意事項(xiàng),顛簸較重，容易引發(fā)惡心嘔吐；難以在行進(jìn)中進(jìn)行搶救治療；容易引起再次出血，故需要經(jīng)常檢查受傷肢體；其他常規(guī)注意事項(xiàng),火車運(yùn)輸注意事項(xiàng),成批傷員轉(zhuǎn)運(yùn)必須作好傷情標(biāo)記，危重傷病員放置在下鋪以利觀察；做到“四勤”勤巡回、勤查體、勤詢問、勤處理；檢查傷病員采用“一看、二摸、三聽”的方法；長(zhǎng)途運(yùn)送注意保持輸液、固定、導(dǎo)管、引流、止血、通氣等治療措施穩(wěn)固有效；做好生活護(hù)理,飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng),機(jī)艙內(nèi)壓力變化可以影響傷病員呼吸循環(huán)，顱、胸、腹壓及受傷肢體內(nèi)壓改變；容易引起傷病員暈機(jī)，惡心嘔吐；最好橫放傷員，或頭朝后放置，防止腦缺血；注意各種氣囊或輸液袋壓力改變，防止袋破潰造成危險(xiǎn)；其余護(hù)理同前述,

簡(jiǎn)介：第二節(jié)飲水與健康,WATERISESSENTIALTOLIFEOURHEALTHDEPENDSONTHEQUALITYANDSAFETYOFWATERWATERPOLLUTIONANDPOORWATERRESOURCESARETHEBIGPROBLEMINCHINATHEREARE700MILLIONPEOPLEINCHINA,WHOSEDRINKINGWATERISNOTSAFEFRESHWATERAVAILABILITYPERPERSONINCHINA,ONAVERAGE,ARELESSTHANONETHIRDOFTHEWORLDAVERAGE56OF27RIVERS,WHICHAREMAINSOURCESOFDRINKINGWATERINCHINA,AREPOLLUTEDWITHDIFFERENTDEGREE,一、水資源種類及其衛(wèi)生學(xué)特征,,降水FALLWATER指雨雪雹水。降水特點(diǎn)水質(zhì)較好。礦物質(zhì)含量少，但易污染，且水量沒有保證。地表水（SURFACEWATER）是降水經(jīng)地表徑流匯集后形成的水體，包括江河，湖泊，水庫等。特點(diǎn)溶解氧含量較高，水質(zhì)較軟，含鹽量少，渾濁度大，細(xì)菌含量高。地下水是由降水和地面水經(jīng)土壤地層滲透到地面以下而形成。,地下水可分為淺層地下水特點(diǎn)水質(zhì)感官性狀較好。但含菌量少，水硬度增加，溶解氧減少。深層地下水水質(zhì)水量較穩(wěn)定，細(xì)菌數(shù)少，鹽類高，硬度大，溶解氧少。泉水,我國(guó)江河流域普遍遭到污染，且呈發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)全國(guó)55000KM的河段調(diào)查表明，水質(zhì)污染嚴(yán)重而不能用于灌溉的河段約占233，45的河段魚蝦絕跡，85的河段不能滿足Ⅲ類水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，生態(tài)功能嚴(yán)重衰退。近30年污染呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)。大型湖泊普遍受到污染。,二、水污染及對(duì)健康的影響,HEALTHHAZARDSOFCONTAMINATIONOFWATER,BIOLOGICCONTAMINATIONWATERBORNDISEASESCHEMICALCONTAMINATIONPOISONINGDISEASES,IDISEASESCAUSEDBYCONTAMINATIONOFDRINKINGWATER,WATERBORNECOMMUNICABLEDISEASESTOXICDISEASESCAUSEDBYCHEMICALPOLLUTION,環(huán)境污染物的來源,,環(huán)境中污染物種類污染物的來源可以分為哪幾類,水體污染的來源有生物性污染、化學(xué)性污染和物理性污染其中化學(xué)性污染對(duì)水體的污染較為嚴(yán)重。,富營(yíng)養(yǎng)化（EUTROPHICATION）大量含氮、磷等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的污水進(jìn)入緩流水體，引起藻類及其他浮游生物大量繁殖，水體溶解氧下降，水質(zhì)惡化，引起魚類及其他生物大量死亡的現(xiàn)象。富營(yíng)養(yǎng)化可引起水華（ALGABLOOM）,赤潮（REDTIDE）。,二、水體污染對(duì)人健康的影響1．MAINSOURCESOFWATERBORNEPATHOGENS,HUMANANDANIMALFECALWASTES,DOMESTICWASTEWATER,ANDWASTEWATEROFAGRICULTUREANDINDUSTRY人畜糞便、生活污水、醫(yī)院、農(nóng)業(yè)以及畜牧屠宰、皮革和食品工業(yè)等廢水,,,,1介水傳染病是指通過飲用或接觸受病原體污染的水，或食用被這種水污染的食物而傳播的疾病，又稱水性傳染病。其流行原因有二①水源水受病原體污染后，未經(jīng)妥善處理和消毒即供居民飲用。②處理后的飲用水在輸配水和貯水過程中，由于管道滲漏、出現(xiàn)負(fù)壓等原因，重新被病原體污染。,介水傳染?。╓ATERBORNCOMMUNICABLEDISEASE）特點(diǎn)①水源受病原體污染后可呈爆發(fā)流行。②病例分布與供水范圍一致。③一旦對(duì)污染源采取措施后，疾病能迅速得到控制。,LEGIONELLA軍團(tuán)菌,SOURCESNATURALLYINWATERMULTIPLIESINHEATINGSYSTEMSEGAIRCONDITIONING,COOLINGTOWERS,SHOWERSPOTENTIALHEALTHEFFECTSLEGIONNAIRE‘SDISEASE軍團(tuán)病,ATYPEOFPNEUMONIA，,OUTBREAKCASE,11976INUSA，THEFIRSTOUTBREAKANOUTBREAKOFTHEPNEUMONIALIKEDIESEASEINAHOTELINPHILADELPHIAINFECTED221INDIVIDUALSANDKILLING3421985INENGLAND,THESECONDLARGESTOUTBREAK101PEOPLEINFECTEDAND28DIEDATTHESTAFFORDHOSPITAL31987,FIRSTFOUNDINBEIJINGINFECTIONRATE99INPEOPLEWHOOFTSTAYINHOTEL,HEPATITISAVIRUS,OUTBREAKCASE,1JAN–MAR1988INSHANGHAIMORETHAN10000CASES/DAYFROMJAN30–FEB14JAUNDICE黃膽INMORETHAN90OFCASESTOTALCASES310746UNTILMAY13DIEDCASES3121983–1989,BASEDONANALYSISOFHEPATITISACASESREPORTEDTOCDCOFUSATHEINCIDENCEOFHEPATITISAINCREASED58FROM92TO145CASESPER100,000POPULATION73OFHEPATITISACASESWEREASSOCIATEDWITHFOODBORNEORWATERBORNEOUTBREAKS,CRYPTOSPORIDIUM隱孢子蟲,OUTBREAKCASE,1993INUSA，WATERBORNECRYPTOSPORIDIUMINFECTIONINMILWAUKEEATLEAST50PEOPLEDIED,ANDSOME400,000PEOPLEBECAMEILL,4400BADLYENOUGHTOBEHOSPITALIZEDTHEMUNICIPALWATERSUPPLYWASCONTAMINATEDBYCRYPTOSPORIDIUM,2藻類及其毒素污染藍(lán)藻（BLUEGREENALGAE）是富營(yíng)養(yǎng)化水域里生長(zhǎng)較為普遍的藻類。我國(guó)一些地區(qū)作為飲用水源的地表水微囊藻毒素濃度達(dá)到了00046MG/L，最高可達(dá)0053MG/L，我國(guó)生活飲用水水質(zhì)新標(biāo)準(zhǔn)中，其限值為0001MG/L。將微囊藻毒素LR增補(bǔ)為非常規(guī)指標(biāo)。,主要污染對(duì)人體健康的危害當(dāng)前，水中危害較大的有機(jī)污染物主要有酚類化合物、苯類化合物、鹵烴類化合物、苯并A芘、農(nóng)藥等。無機(jī)性污染物主要包括汞、鎘、鉛、鉻、及砷等重金屬，氰化物和氟化物等。,水俁病患者,水俁病案例1956年，水俁灣附近發(fā)現(xiàn)了一種奇怪的病。這種病癥最初出現(xiàn)在貓身上，被稱為“貓舞蹈癥”。病貓步態(tài)不穩(wěn)，抽搐、麻痹，甚至跳海死去，被稱為“自殺貓”。1956年4月，一名5歲11個(gè)月的女孩被送到水俁工廠附屬醫(yī)院就診，其主要癥狀為腦障礙步態(tài)不穩(wěn)，語言不清，面部癡呆、手足麻痹、感覺障礙、視覺喪失、震顫、手足變形，重者神經(jīng)失常，或酣睡，或興奮，身體彎弓高叫，直至死亡。在以后的五周內(nèi)，病兒的妹妹和近鄰中的四人也出現(xiàn)了同樣的癥狀。1956年5月1日，該院院長(zhǎng)向水俁市衛(wèi)生當(dāng)局作了報(bào)告，說“發(fā)生了一種不能確診的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的流行”。當(dāng)?shù)厝朔Q這為“貓舞蹈病”或“奇病”。,水俁病毒性及其發(fā)病機(jī)制,,1）甲基汞的毒性及其發(fā)病機(jī)理①吸收呼吸道和消化道吸收率為95100，與HB、RBC的巰基結(jié)合，可透過血腦、胎盤屏障。②排泄T1/2（全身）70D，（腦組織）180245D損傷CNS，不可逆。,2）慢性甲基汞中毒的臨床表現(xiàn)①原因是長(zhǎng)期攝入小劑量甲基汞。②主要靶器官是CNS，最突出的癥狀是神經(jīng)精神癥狀。③癥狀感覺障礙?共濟(jì)失調(diào)、視野縮小、聽力障礙、語言障礙?全身癱瘓、精神錯(cuò)亂?死亡。,癥狀出現(xiàn)的順序?yàn)楦杏X障礙→共濟(jì)失調(diào)→語言障礙→視野縮小→聽力下降等。,④HUNTERRUSSEL癥侯群水俁病最典型特異性體征，包括末梢感覺減退，視野向心性縮小，共濟(jì)運(yùn)動(dòng),失調(diào)及聽力和語言障礙。,我國(guó)1986年11月頒布了水體污染慢性甲基汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則（GB698986）的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下所述①甲基汞吸收頭發(fā)中總汞值超過10ΜG/G，其中甲基汞值超過5ΜG/G者，即為甲基汞吸收。②觀察對(duì)象在汞吸收的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列3項(xiàng)體征當(dāng)中的1～2項(xiàng)陽性體征者即為觀察對(duì)象。,3項(xiàng)體征Ⅰ四肢周圍型（手套、襪套型）感覺減退Ⅱ向心性視野縮小15～30度Ⅲ高頻部感音神經(jīng)性聽力減退11～30DB,2鉻毒性六價(jià)鉻毒性大，干擾多種酶的活性。中毒惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血便以及脫水等。伴有其他癥狀，致死劑量為5G3氰化物毒性最大的是氫氰酸、氰化鉀和氰化鈉。無機(jī)氰化物在環(huán)境中不穩(wěn)定；來源煉焦、電鍍、洗礦、染料、醫(yī)藥、塑料中毒長(zhǎng)期超標(biāo)可使人出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸等神經(jīng)細(xì)胞退行性變化，急性中毒時(shí)出現(xiàn)組織、細(xì)胞缺氧。急性表現(xiàn)為呼吸困難、痙攣、呼吸衰竭。標(biāo)準(zhǔn)生活飲用水005MG/L,（2）危害Ⅰ氰化物污染水體引起人群、家畜及魚類急性中毒的事例，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。Ⅱ長(zhǎng)期飲用被氰化物污染的水（濃度大于014MG/L）可出現(xiàn)頭痛、頭昏、心悸等癥狀。Ⅲ攝入體內(nèi)的氰化物，可與硫代硫酸鹽在酶促下生成硫氰化物，后者在體內(nèi)過量蓄積時(shí)，能抑制甲狀腺激素的合成，造成甲功低下，使甲狀腺增生、腫大。,4酚類化合物揮發(fā)性酚具有較強(qiáng)毒性，具有特殊的臭味，來源煉焦、煉油、造紙、制革、印染等行業(yè)毒性是一種化學(xué)原漿毒物，主要為急性毒性。中毒癥狀大量出汗、肺水腫、吞咽困難及造血功能損害；可引起慢性中毒，有促癌作用；有些有抗內(nèi)分泌干擾的作用。地表水001MG/L5多氯聯(lián)苯來源變壓器的絕緣液體，生產(chǎn)潤(rùn)滑油，油漆，粘膠劑等。癥狀皮疹、色素沉著、眼分泌物增多、胃腸功能紊亂。嚴(yán)重導(dǎo)致肝損傷和死亡。20105MG/L,案例1968年3月，日本的九州、四國(guó)等地區(qū)的幾十萬只雞突然死亡。經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)是飼料中毒，當(dāng)年6－10月，有4家人因患原因不明的皮膚病到九州大學(xué)附屬醫(yī)院就診，患者初期癥狀為痤瘡樣皮疹，指甲發(fā)黑，皮膚色素沉著，眼結(jié)膜充血等。此后3個(gè)月內(nèi)，又確診了112個(gè)家庭325名患者，之后在全國(guó)各地仍出現(xiàn)。1978年，確診患者累計(jì)達(dá)1684人。通過尸體解剖，在死者五臟和皮下脂肪中發(fā)現(xiàn)了多氯聯(lián)苯，這是一種化學(xué)性質(zhì)極為穩(wěn)定的脂溶性化合物，可以通過食物鏈而富集于動(dòng)物體內(nèi)。多氯聯(lián)苯被人畜食用后，多積蓄在肝臟等多脂肪的組織中，損害皮膚和肝臟，引起中毒。初期癥狀為眼皮腫脹，手掌出汗，全身起紅疹，其后癥狀轉(zhuǎn)為肝功能下降，全身肌肉疼痛，咳嗽不止，重者發(fā)生急性肝壞死、肝昏迷等，以至死亡。,多氯聯(lián)苯中毒患者,,三、生活飲用水衛(wèi)生要求,一）、生活飲用水衛(wèi)生要求水中不得含有病原微生物和寄生蟲卵，以保證不發(fā)生和傳播介水傳染病水中所含化學(xué)物質(zhì)及放射性物質(zhì)不得對(duì)人體健康產(chǎn)生危害水的感官性況良好。應(yīng)經(jīng)處理消毒并消毒劑和余氯達(dá)標(biāo)。,,物理性狀指標(biāo)水溫色常用水體水質(zhì)指標(biāo)臭和味渾濁度化學(xué)性狀指標(biāo)PH值總固體硬度含氮化合物溶解氧化學(xué)耗氧量生化需氧量微生物學(xué)性狀指標(biāo),常規(guī)指標(biāo)是反映生活飲用水水質(zhì)基本狀況的指標(biāo)，非常規(guī)指標(biāo)是根據(jù)地區(qū)、時(shí)間或特殊情況需要實(shí)施的生活飲用水水質(zhì)指標(biāo)。常規(guī)指標(biāo)分為四組，水質(zhì)非常規(guī)指標(biāo)分為三組。,毒理學(xué)指標(biāo),,常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目,,,,細(xì)菌學(xué)指標(biāo)細(xì)菌總量、總大腸菌群、糞大腸菌群、游離性余氯,放射性指標(biāo)（總Α、總Β放射性）,感官性狀和一般化學(xué)指標(biāo),,,生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),飲用水中消毒劑常規(guī)指標(biāo)及要求,四、保證生活飲用水衛(wèi)生措施,,水源的衛(wèi)生防護(hù),集中式給水衛(wèi)生防護(hù)；分散式給水的衛(wèi)生防護(hù),,水的凈化與消毒,,有關(guān)飲用水的凈化與消毒,你有哪些問題,自來水廠消毒,,常規(guī)的給水凈化工藝包括混凝沉淀或澄清,過濾和消毒。如原水中含鐵、錳、氟或有臭味等則還需采取特殊處理。介紹混凝沉淀（COAGULATION）和過濾FILTRATION。混凝原理壓縮雙電層作用、電中和作用、吸附架橋作用。,,M一膠核中的分子數(shù)N一被吸附在膠粒上的負(fù)電位形成離子數(shù)NX一吸附層中束縛正離子數(shù)X一擴(kuò)散層內(nèi)的自由正離子數(shù),混凝劑和助凝劑可分為鋁系、鐵系、有機(jī)高分子及生物混凝劑。常用的AL2（SO4）3K2SO424H2O,NA3ALO3,ALCL3,FECL3，F(xiàn)ESO4。聚丙烯胺則為常用的有機(jī)混凝劑。其中鋁系混凝劑和聚丙烯酰胺有毒性效應(yīng)。影響因素,,濾池工作分為三周期成熟期、過濾期、清洗期,普通濾池,過濾的凈化原理（1）篩除作用；（2）接觸凝聚作用。3沉淀作用,自讀提示飲用水的消毒方法有哪些，常用的有什么消毒的效果與哪些因素有關(guān),物理法煮沸、紫外線和超聲波消毒化學(xué)法氯化消毒和臭氧消毒,1、氯化消毒是指用氯或氯制劑進(jìn)行飲水消毒的一種方法。氯制劑有漂白粉CA（OCL）CL，漂白粉精CA（OCL）2凡含氯化合物中氯的化合價(jià)大于1者稱為有效氯，具有殺菌作用。如CL2、CAOCLCL。機(jī)理次氯酸（HYPOCHLOROUSACID）體積小。電荷中性，是一種強(qiáng)氧化劑，能破壞酶系統(tǒng)，對(duì)病毒的作用在于對(duì)核酸的致死性傷害。,余氯飲水加氯消毒，經(jīng)過一定的接觸時(shí)間后，水中所剩余的氯稱為余氯。,當(dāng)水中含有氨時(shí)，氨將與HOCL發(fā)生下列反應(yīng)NH3HOCLNH2CLH2ONH2CLHOCLNHCL2H2ONHCL2HOCLNCL3H2O上述反應(yīng)為可逆反應(yīng)。此時(shí)的殺菌作用仍是HOCL作用，只有在HOCL消耗完后反應(yīng)才向左進(jìn)行。氯胺殺菌作用不如HOCL強(qiáng)。,（2）影響氯化消毒的因素加氯量和接觸時(shí)間水的PH值水溫水溫高、殺菌作用快。水溫每提高10倍，病菌殺滅率提高2～3倍。水的混濁度水中微生物的種類和數(shù)量,,水中的余氯又兩種，一為游離性余氯即自由性余氯（指HOCL和OCL），另一種為化合性余氯（指NH2CL和NHCL2）。氯加入水中后所需余氯量，以及接觸時(shí)間與余氯性質(zhì)有關(guān)。對(duì)游離性余氯而言，要求接觸30MIN后，有03～05MG/L余氯，而對(duì)化合性余氯則要求接觸1～2H后有1～2MG/L余氯。,當(dāng)水中存在較多氨時(shí)，氯與氨發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生氯胺NH2CI和NHCL2,隨著加氯量增加,氯胺與HOCL反應(yīng)導(dǎo)致余氯減少，隨后再增加，產(chǎn)生折點(diǎn)D,2NH2CLHOCLN23HCLH2ONHCI2HOCLNC13H2O原水游離氨在05MG/L以下時(shí),加氯量可控制在折點(diǎn)后。在05MG/L以上時(shí),產(chǎn)生的化合性余氯已夠消毒,加氯量可控制在C點(diǎn)前。,水的PH值HOCLHOCL當(dāng)PH〈60時(shí)HOCI接近100PH75時(shí),HOCI和OCL大致相等PH〉9時(shí),OCL接近100,根據(jù)大腸桿菌殺菌試驗(yàn)HOCL殺菌效率比OCL高80倍。因此,水的PH值不宜太高。用漂白粉消毒時(shí),同時(shí)產(chǎn)生CAOH2,可使PH升高,影響消毒效果。故當(dāng)漂白粉含有效氯偏低15時(shí),不宜用于消毒。,氯化消毒的副產(chǎn)物的產(chǎn)生及其危害揮發(fā)性鹵代有機(jī)物主要為THMS非揮發(fā)性鹵代有機(jī)物主要為鹵代乙酸類；影響氯化消毒副產(chǎn)物生成的因素有機(jī)前體物質(zhì)；加氯量、溴離子濃度及PH等因素。氯化消毒副產(chǎn)物與人群健康的關(guān)系,3氯消毒方法普通氯化消毒水濁度低，有機(jī)污染輕，加少量氯的方法；氯胺消毒法加氯量控制在C點(diǎn)前再加入氨；折點(diǎn)消毒法加氯量超過D點(diǎn)；過量氯消毒法水污染嚴(yán)重時(shí)，使余氯量達(dá)1～5MG/L。,2二氧化氯消毒優(yōu)點(diǎn)消毒效果好,不產(chǎn)生氯化副產(chǎn)物剩余的C1O2較自由性余氯穩(wěn)定氧化作用強(qiáng),同時(shí)還能除臭去色,除鐵、錳以及防止藻類生長(zhǎng)。缺點(diǎn)成本高制備含氯低的CI02較復(fù)雜,且不安全此外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出C102、CL02和CL03均能引起溶血性貧血和變性血紅蛋白癥。美國(guó)水廠協(xié)會(huì)建議,管網(wǎng)中CL02和C103總濃度不應(yīng)大于05MG/L。,3臭氧消毒優(yōu)點(diǎn)消毒接觸時(shí)間短,不影響水的感官性狀,尚有除臭、去色、除錳、鐵、酚等多種作用不產(chǎn)生三鹵甲烷消毒的投加量一般不大于1MG/L,要求接觸10～15MIN剩余O3002MG/L。缺點(diǎn)成本較氯和氯胺高在水中不穩(wěn)定，消毒后對(duì)輸配水管有腐蝕作用,故出廠水中不允許有03存在為防網(wǎng)管中細(xì)菌生長(zhǎng)需使用第二消毒劑。,4紫外線消毒優(yōu)點(diǎn)殺菌效率高,所需接觸時(shí)間短處理后的水無色無味。缺點(diǎn)消毒后無持續(xù)殺菌作用,價(jià)格貴。,THEEND,

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簡(jiǎn)介：2024/3/10,輸血科陸志剛,1,血小板制品及其療效評(píng)價(jià),南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院輸血科陸志剛,2009年4月29日,2024/3/10,輸血科陸志剛,2,重要性不亞于紅細(xì)胞輸血用量?jī)H次于紅細(xì)胞目前尚無可行的替代方法用量持續(xù)增加，增長(zhǎng)趨勢(shì)大于紅細(xì)胞嚴(yán)重供給不足，供需矛盾會(huì)更加突出血小板輸血標(biāo)準(zhǔn)再評(píng)價(jià)（制品、指征、劑量等）血小板制品的新國(guó)標(biāo)（制劑、保存、運(yùn)輸?shù)龋?血小板輸血的臨床地位和趨勢(shì),2024/3/10,輸血科陸志剛,3,單采血小板（機(jī)采單人份血小板SINGLEDONORPLATELETS,SDPS★全血制備的血小板（WHOLEBLOODDERIVEDPLATELETS,WBDPS）（RANDOMDONORPLATELETS,RDPS富含血小板血漿法濃縮血小板PRPPC白膜層法濃縮血小板BCPC血漿匯集BCPCPAS匯集BCPC,臨床應(yīng)用血小板制品的種類,2024/3/10,輸血科陸志剛,4,臨床應(yīng)用血小板制品的種類,◆特殊血小板制品少白細(xì)胞血小板輻照血小板洗滌血小板冰凍血小板巨細(xì)胞病毒（CMV）血清學(xué)陰性的血小板,2024/3/10,輸血科陸志剛,5,關(guān)于全血制備的血小板,歐盟第9版的“血液成分制備、使用和質(zhì)量保證指南”和“英國(guó)第6版的輸血服務(wù)指南”中對(duì)血漿或PAS匯集BCPC的制備方法和質(zhì)量要求作了規(guī)定,即將采集的新鮮全血迅速放置在22℃保存24H,離心分離出BC,將46袋BC匯集在一起,用血漿或保養(yǎng)液稀釋,再輕離心分離出富含PLT的上清液,經(jīng)過白細(xì)胞過濾器過濾,轉(zhuǎn)移到保存袋內(nèi),制備成1個(gè)成人“標(biāo)準(zhǔn)劑量”的PAS匯集BCPC。目前，國(guó)內(nèi)就WBDPS的制備方法、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)、去白細(xì)胞、細(xì)菌檢測(cè)、保存方法和時(shí)間、匯集或混合等缺乏廣泛的認(rèn)同和共識(shí)，也沒有得到行業(yè)協(xié)會(huì)的推薦和行政部門的批準(zhǔn)。,2024/3/10,輸血科陸志剛,6,歐盟對(duì)手工PC的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及工藝條件,標(biāo)準(zhǔn)及條件HLA或HPA必要時(shí)同型容積ML40PLT60109/URBC混入量PRP法02109/UBC法005109/U過濾后白細(xì)胞殘留量02106/UPH6874貯存前匯集D5貯存后匯集H6,,,,2024/3/10,輸血科陸志剛,7,英國(guó)輸血服務(wù)指南對(duì)PAS匯集BCPC的質(zhì)量要求,血小板≥240109/匯集PCPH6474WBC混入量5106/U貯存條件22±2°C震蕩密閉系統(tǒng)D5開放系統(tǒng)H6,,,,2024/3/10,輸血科陸志剛,8,PAS匯集BC－PC的優(yōu)缺點(diǎn),節(jié)約更多的血漿減少輸血性不良反應(yīng)的發(fā)生率便于細(xì)菌檢測(cè)自動(dòng)化的設(shè)備有利于制備過程的質(zhì)量控制方便血液成分制備部門的工作PAS匯集BCPC產(chǎn)量高,節(jié)省血液PAS匯集BCPC能夠保存21天PAS匯集BC2PC具有與單采血小板相同的治療效果1個(gè)治療量的PAS匯集BCPC的成本比單采血小板低的多,可直接減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少輸注過程污染細(xì)菌的機(jī)會(huì)缺點(diǎn)是損失一部分RBC和可能繁殖細(xì)菌以及非單一性,趙鳳綿等，濃縮血小板的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展中國(guó)輸血雜志2007，20（1）75～78,2024/3/10,輸血科陸志剛,9,冰凍血小板,特點(diǎn)每袋含有200ML全血中的血小板、凝血因子、纖維蛋白原，80℃保存1年以上。在大劑量輸血中止血效果比22℃保存血小板還要好。磷脂酰絲氨酸、CD62P、GPIB、GPⅡB/ⅢA等功能分子的表達(dá)、丟失和再分布，使其即刻止血功能明顯增強(qiáng)產(chǎn)生了新的亞群，使其促凝血活性明顯提高。作用及適應(yīng)證作用補(bǔ)充血小板和凝血因子，增強(qiáng)止血效果。適應(yīng)證非血液學(xué)疾病引起的血小板減少；急性血小板減少如大劑量輸血等。劑量每平方米體表面積輸冰凍保存血小板101011個(gè)。劉景漢等,2024/3/10,輸血科陸志剛,10,冰凍血小板效果評(píng)價(jià),止血功能優(yōu)于液體血小板，在減少患者失血量和輸血需求量方面明顯優(yōu)于液體血小板；代謝基本停止，有害細(xì)胞因子產(chǎn)生明顯減少，因而輸血反應(yīng)率降低；實(shí)現(xiàn)血小板臨床應(yīng)用“零預(yù)約”，解決了緊急狀態(tài)下的血小板供應(yīng)難題。,2024/3/10,輸血科陸志剛,11,冰凍血小板效果評(píng)價(jià),自身冰凍血小板回輸1～2H后，有33％恢復(fù)功能，壽命為8天，并且患者出血情況得到明顯緩解；血小板凍、融、洗后有75％得到恢復(fù)；恢復(fù)率為73％±8％，但粘附功能顯著性降低，僅相當(dāng)于新鮮血小板的53％；聚集功能僅為新鮮血小板的50％～60％；輸后1、24HCCI低于新鮮血小板。療效評(píng)價(jià)不一，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,2024/3/10,輸血科陸志剛,12,洗滌血小板,將濃縮血小板采用手工或機(jī)器洗滌的方法，用生理鹽水對(duì)其進(jìn)行反復(fù)洗滌，去除濃縮血小板中的血漿，然后將血小板重新懸浮于保存液的一種血小板制劑。臨床主要用于有輸血過敏史的患者。,2024/3/10,輸血科陸志剛,13,洗滌血小板效果評(píng)價(jià),國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道血小板洗滌后形態(tài)和功能變化不大。臨床輸注效果較理想＃輸注機(jī)采洗滌血小板后，無過敏反應(yīng)發(fā)生，＃輸后1H患者血小板有不同程度升高，＃個(gè)別病例由于有進(jìn)行性出血，血小板有所下降，＃18人次輸后1H平均CCI值達(dá)117。血小板洗滌后應(yīng)立即輸注。陳會(huì)友等,2024/3/10,輸血科陸志剛,14,血小板輸注療效評(píng)價(jià),校正血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)（CCI）實(shí)際血小板回收率（PPR）絕對(duì)血小板增加指數(shù)（API）臨床出血狀況血小板輸注間隔時(shí)間出血與CCI的關(guān)聯(lián)性輸注血小板的生存期推論到患者、治療、應(yīng)用,2024/3/10,輸血科陸志剛,15,血小板制品及其輸注不良反應(yīng),血小板輸注無效細(xì)菌污染反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)與過敏反應(yīng)輸血傳播疾病輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血后紫癜輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,2024/3/10,輸血科陸志剛,16,血小板制品與血小板輸注無效,血小板輸注無效（REFRACTORINESSTOPLATELETTRANSFUSION，RPT）連續(xù)2次輸注ABO同型的血小板后CCI未達(dá)到預(yù)期值。輸注后1HCCI75和20HCCI45或1H回收率20非免疫因素為7288799為HLA抗體，HLA抗體與血小板抗體共存占176，血小板特異性抗體占27免疫性RPT的預(yù)防和治療對(duì)策最好的血小板制品、SDPS與WBDPS優(yōu)劣之爭(zhēng),2024/3/10,輸血科陸志剛,17,關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究,血液病患者輸注機(jī)采或手工血小板的療效比較CCIPPRN1H24H1H24H機(jī)采組393880±11901586±5677088±33566845±3479手工組162791±10031186±4876023±27863562±2766※T00540174,P＜005※※T00140,P＜001結(jié)果1、兩組均是輸注次數(shù)少者療效好于輸注次數(shù)多者2、輸注機(jī)采血小板的療效又好于手工制備的濃縮血小板楊社霞，等2種血小板在血液病治療中的療效觀察J中國(guó)輸血雜志，2008，21（6）444445,,,,,2024/3/10,輸血科陸志剛,18,關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究,115袋單采血小板，294袋（2U/袋）手工血小板50人輸單采血小板，63人輸手工血小板，共113人結(jié)果單采組1HCCI1465±1661,24HCCI959±1667有效率52手工組1HCCI1696±1465,24HCCI1031±1564有效率63臨床癥狀改善單采組70，手工組57，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異臨床改善與CCI有效符合率單采組8076，手工組7750副反應(yīng)發(fā)生率單采組42例），手工組749（5例）結(jié)論手工血小板PLT和CCI值均高于單采血小板臨床療效兩者相近呂毅，等手工分離血小板與單采血小板質(zhì)量及輸注療效的對(duì)比研究J中國(guó)輸血雜志，2008，21（9）690691,2024/3/10,輸血科陸志剛,19,關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究,2組患者輸注血小板后CCI和血小板回收率比較N24HCCI回收率（）分組說明Ⅰ組201341±141616512±15603Ⅰ組未去白Ⅱ組201520±116916781±12634Ⅱ組去白2組比較X2183，P＞0052組患者輸血效果比較2組患者產(chǎn)生抗HLAⅠ抗體情況有效無效有效率（）陽性陰性陽性率（）Ⅰ組12860Ⅰ組71335Ⅱ組17380Ⅱ組119102組比較X2183，P＞0052組比較X2989，P＜005王秋實(shí)反復(fù)輸血的血液病患者免疫性血小板輸注無效調(diào)查J中國(guó)輸血雜志，2008，21（9）703704,,,,,,,,,,2024/3/10,輸血科陸志剛,20,ACLINICALANDLABORATORYSTUDYOFPLATELETCONCENTRATESPRODUCEDBYPOOLEDBUFFYCOATANDSINGLEDONORAPHERESISTECHNOLOGIES,CCI1HOK24HOKSDP9087672654BCP7276761154RDP7165648150OKCCIIS＞75AT1HAND＞40AT24HBISHOPD,ETALTRANSFUSIONSCIENCE1995,1621878,,,,2024/3/10,輸血科陸志剛,21,CORRECTEDPLATELETCOUNTINCREMENTSAT16HAND1824H,PLATELETTYPESDPCBCPCPRPPCPVALUSCCIAT16H0763MEAN12001108918STANDARDERROR115130150CCIAT1824H0761MEAN863654618STANDARDERROR169181220ANDERSONNA,ETALAPROSPECTIVERANDOMIZEDSTUDYOFTHREETYPESOFPLATELETCONCENTRATESINPATIENTSWITHHAEMATOLOGICALMALIGNANCYCORRECTEDPLATELETCOUNTINCREMENTSANDFREQUENCYOFNONHAEMOLYTICFEBRILETRANSFUSIONREACTIONSJTRANSFUSIONMEDICINE1996,6339,,,,2024/3/10,輸血科陸志剛,22,關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究,HEDDLE等系統(tǒng)分析6項(xiàng)研究手工血小板與機(jī)采血小板輸注1小時(shí)和18小時(shí)CCI的差別。MEDLINE1966TOJANUARY2007,EMBASE1980TOJANUARY2007,（SDPS1998例、WBDPS5529例）和結(jié)果1小時(shí)CCI機(jī)采血小板明顯高于PRP法血小板；與BC法血小板沒有明顯差異。輸注后1824小時(shí)CCI機(jī)采血小板明顯高于PRP法，但是與BC法沒有明顯差異。COMPARINGTHEEFFICACYANDSAFETYOFAPHERESISANDWHOLEBLOODDERIVEDPLATELETTRANSFUSIONSASYSTEMATICREVIEWJTRANSFUSION2008,48144758,2024/3/10,輸血科陸志剛,23,關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究,NMHEDDLE等基于循證醫(yī)學(xué)原則，系統(tǒng)評(píng)價(jià)10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)患者1137人，接受11575次血小板輸注，其中SDPC3370份（2911）、PRPPC7629份（6591）、BCPC576份（498）觀察指標(biāo)急性反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、CCI、出血、輸注間隔、RPT、血小板回收率和存活期結(jié)果1、幾乎都是預(yù)防性血小板輸注2、沒有一項(xiàng)研究關(guān)注出血和輸注間隔3、18和24HCCISDPC優(yōu)于PRPPC4、回收率和存活期CCISDPC優(yōu)于PRPPC,2024/3/10,輸血科陸志剛,24,關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究,結(jié)論1、質(zhì)疑CCI代替出血作為評(píng)價(jià)臨床血小板輸注效果2、質(zhì)疑放射標(biāo)記血小板回收率和存活期推論到患者及其與臨床治療的相關(guān)性3、闡明3種血小板制品輸注的療效差異證據(jù)不足4、以當(dāng)前血小板輸注效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)難有結(jié)論5、評(píng)價(jià)確定最優(yōu)血小板制品應(yīng)考慮以下因素包括受者和供者雙方風(fēng)險(xiǎn)/危害、足夠供應(yīng)量、操作效率、資源需求量、成本效益、倫理道德以及個(gè)人意向等NMHEDDLE,THEVALUEOFEVIDENCEBASEDMEDICINEJCHINBLOODTRANSFUSION,2008,21（SUPPL）15,2024/3/10,輸血科陸志剛,25,血小板制品臨床應(yīng)用情況,,2024/3/10,輸血科陸志剛,26,,,PROPORTIONOFRPCANDAPCUSEDINCOUNTRIESOFTHECOUNCILOFEUROPEIN2004,2024/3/10,輸血科陸志剛,27,,,EVOLUTIONOFUSEOFRPCANDAPCINFRANCEFROM1994TO2007FOR2007,VALUESAREAPROJECTIONFROMTHEFIRSTSIXMONTHSDATA,2024/3/10,輸血科陸志剛,28,歐盟14個(gè)國(guó)家血小板的應(yīng)用情況,國(guó)家APD單采PCPAS匯集匯集PRPPC103BCPC奧地利3367330比利時(shí)5360400丹麥244960英國(guó)22040600芬蘭312980法國(guó)19788120德國(guó)30364370意大利135504010荷蘭4912880挪威2033670葡萄牙3444056蘇格蘭2840600西班牙185204535瑞典3341590,2024/3/10,輸血科陸志剛,29,廣州主要醫(yī)院血小板制品應(yīng)用情況（2008年17月）,2024/3/10,輸血科陸志剛,30,珠江醫(yī)院近三年血小板制品應(yīng)用情況,2024/3/10,輸血科陸志剛,31,優(yōu)先考慮應(yīng)用WBDPS的緣由,1、WBDPS資源浪費(fèi)2、保護(hù)獻(xiàn)血者安全3、WBDPS比SDPS更容易標(biāo)準(zhǔn)化4、SDPS減少輸血傳播疾病的作用有限5、WBDPS比SDPS輸血反應(yīng)多證據(jù)不足邱艷血小板成分制品制備及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀J中國(guó)輸血雜志，2008，21（9）725727,2024/3/10,輸血科陸志剛,32,應(yīng)用WBDPS的差異性和疑慮,對(duì)WBDPS資源缺乏足夠認(rèn)識(shí)保存技術(shù)的局限，擔(dān)心積壓、過期報(bào)廢利益驅(qū)動(dòng)馬曙軒，等手工采集血小板的制備與臨床應(yīng)用J中國(guó)輸血雜志，2004，17（5）372374傳統(tǒng)觀念的影響，研究與應(yīng)用成果的認(rèn)知現(xiàn)有制品臨床輸注較煩瑣，工作量與效果對(duì)輸血傳播疾病的過度反應(yīng)，預(yù)防認(rèn)知誤區(qū),2024/3/10,輸血科陸志剛,33,更新固有觀念，客觀評(píng)價(jià)WBDPS,固有觀念機(jī)采單個(gè)供者血小板應(yīng)用為主突出優(yōu)點(diǎn)產(chǎn)量高、純度高、白細(xì)胞和紅細(xì)胞污染率低,可準(zhǔn)確測(cè)得血小板數(shù)量,輸注劑量易于科學(xué)合理掌握,且貯存期長(zhǎng),不需大量獻(xiàn)血者。臨床應(yīng)用有顯著優(yōu)勢(shì)可快速提高病人血小板計(jì)數(shù)接觸抗原和受免疫的機(jī)會(huì)大大降低,因此顯著降低輸注無效發(fā)生的機(jī)率易通過配型挑選相合性供者,增加輸注療效。,2024/3/10,輸血科陸志剛,34,,手工法與機(jī)采法制備血小板的比較────────────────────────────機(jī)采法手工法────────────────────────────血小板含量高，25～601011/袋低，201010/袋成人治療劑量1袋/次10～15袋/次產(chǎn)品外觀橙黃色，濃霧狀不透明，淡黃色紅細(xì)胞污染量少，肉眼不可見較多，肉眼可見白細(xì)胞污染量少，一般＜5106較多，＞5108所需供者數(shù)單個(gè)多個(gè)交叉配血同型輸注，不需配血最好交叉配血血小板配型可能幾乎不可能輸注無效出現(xiàn)遲易發(fā)生，且出現(xiàn)早保存期5～7天1～3天止血效果好差────────────────────────────,2024/3/10,輸血科陸志剛,35,與時(shí)俱進(jìn)，客觀評(píng)價(jià)WBDPS,制品質(zhì)量與臨床療效同種免疫血小板輸注無效細(xì)菌污染反應(yīng)輸血傳播疾病同種異體蛋白反應(yīng)供需矛盾和血液資源新技術(shù)與成本效益/效率,2024/3/10,輸血科陸志剛,36,DELAFLORWEISSE,MINTZPDTHEEVALUATIONANDMANAGEMENTOFPLATELETREFRACTORINESSANDALLOIMMUNIZATIONTRANSFUSMEDREV200014180196,HLAALLOANTIBODIESDEVELOPEDIN45OFTHEPATIENTSINTHECONTROLARMANDIN17TO21OFTHEPATIENTSINTHETREATEDARMS,ANDTHISCOMPARESWITHRATESOFALLOIMMUNEPLTREFRACTORINESSOFONLY13AND3TO5,RESPECTIVELYINADDITION,ITHASBEENDOCUMENTEDTHATHLAANTIBODIESMAYNOTPERSISTINUPTO42OFPATIENTS,EVENWITHCONTINUEDTRANSFUSIONS,2024/3/10,輸血科陸志剛,37,SLICHTERSJUNDERSTANDINGTHEEFFECTSOFDIFFERENTTYPESOFWHITECELLSONPATIENT’SRESPONSESTOTRANSFUSIONIMMUNIZATIONVERSUSTOLERIZATIONVOXSANG200283421424,THEREISSOMEEVIDENCEFROMANIMALSTUDIESTHATPREVENTIONOFPLTALLOIMMUNIZATIONMAYNOTJUSTBERELATEDTOAQUANTITATIVEREDUCTIONINTHENUMBEROFTRANSFUSEDWHITECELLSRATHER,ITMAYBEIMPORTANTTODOCUMENTBOTHWHATTYPESOFWHITECELLSAREREMOVEDANDWHICHTYPESREMAIN,2024/3/10,輸血科陸志剛,38,SLICHTERSJEVIDENCEBASEDPLATELETTRANSFUSIONGUIDELINEHEMATOLOGYAMSOCHEMATOLEDUCPROGRAM2007,20071728,THEACTUALEFFECTIVENESSOFTHECURRENTMETHODSOFLEUKOREDUCTIONINPREVENTINGPLTALLOIMMUNIZATIONMAYVERYWELLBEDEPENDENTONTHEIMMUNOCOMPETENCEOFTHEPATIENTSWHORECEIVETRANSFUSIONSASALLOFTHESETRIALSWEREDONEINPATIENTSWITHAMLUNDERGOINGINDUCTIONTHEROLEOFLEUKOCYTEREDUCTIONINOTHERPATIENTPOPULATIONSREMAINSTOBEDETERMINED,2024/3/10,輸血科陸志剛,39,USEOFRANDOMVERSUSAPHERESISPLATELETCONCENTRATES,WECANCONCLUDETHATTHEREISNOWGOODEVIDENCETHATTHEPREVENTIONOFHLAIMMUNIZATIONCANNOTBEACRITERIONTOFAVOURTHEUSEOFAPCASAFIRSTLINETHERAPYOFCOURSE,THEUSEOFHLACOMPATIBLEAPCREMAINSTHEBESTSOLUTIONTOPROVIDEEFFICIENTPLATELETTRANSFUSIONINCASEOFHLAIMMUNIZEDPATIENTS,BUTTHISSITUATIONCONCERNSNOWADAYSONLYASMALLMINORITYOFPATIENTS,GANDREUETAL/TRANSFUSIONCLINIQUEETBIOLOGIQUE142007514–521,2024/3/10,輸血科陸志剛,40,從血液需求與血液資源、醫(yī)療安全，再認(rèn)識(shí)WBDPS,從血液的可得性和安全性來看，國(guó)家之間的差距懸殊。在富裕國(guó)家中，據(jù)統(tǒng)計(jì)每10個(gè)進(jìn)入醫(yī)院的人中就有一人需要血液。隨著人口的老齡化，在需要進(jìn)行輸血的醫(yī)學(xué)治療和操作方面的進(jìn)展，富裕國(guó)家中對(duì)血液的要求不斷增長(zhǎng)。在低收入國(guó)家中，婦女和兒童是對(duì)血液最有需求的人群。發(fā)展中國(guó)家的人們繼續(xù)面臨著來自不安全血液和血液制品的最大風(fēng)險(xiǎn)。血液、安全性和獻(xiàn)血全球觀世界衛(wèi)生組織（實(shí)況報(bào)道第279號(hào)2005年6月修訂稿）,,2024/3/10,輸血科陸志剛,41,謝謝,

簡(jiǎn)介：呼吸系統(tǒng)疾病,中南大學(xué)病理學(xué)系李波,據(jù)2006年全國(guó)部分城市及農(nóng)村前十位主要疾病死亡原因的統(tǒng)計(jì)數(shù)，呼吸系統(tǒng)疾病不包括肺癌在城市的死亡病因中占第四位13．1，在農(nóng)村占第三位16．4。由于大氣污染、吸煙、工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致的理化因子、生物因子吸入及人口年齡老化等因素，使近年來呼吸系統(tǒng)疾病明顯增加肺結(jié)核發(fā)病率雖有所控制，但近年又有增高趨勢(shì)。2002年底，在我國(guó)及世界范圍內(nèi)暴發(fā)的傳染性非典型肺炎嚴(yán)重急性呼吸綜合征，SARS疫情，引起了群眾的恐慌；在多個(gè)國(guó)家出現(xiàn)的人禽流感病死率超過60。而禽流感病毒侵人體內(nèi)主要的靶器官也是肺。這說明呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)我國(guó)人民健康危害仍是很大的，其防治任務(wù)艱巨。,前言,呼吸系統(tǒng)組織學(xué)復(fù)習(xí)炎癥性疾病慢性阻塞性肺疾病肺塵埃沉著癥慢性肺源性心臟病常見腫瘤,復(fù)習(xí),呼吸系統(tǒng)組成及特點(diǎn)肺組織學(xué)呼吸系統(tǒng)的防御裝置,,,,,,肺,呼吸系統(tǒng)組成,,肺導(dǎo)氣部肺呼吸部,,,肺組織學(xué),氣管橫斷面,氣管橫斷面,粘膜,粘膜下層,外膜,,,,,,,小支氣管,細(xì)支氣管,終末細(xì)支氣管TERMINALBRONCHIOLE,呼吸細(xì)支氣管,小氣道直徑2MM的小、細(xì)支氣管肺小葉LOBULE3～5個(gè)終末細(xì)支氣管連同它的各級(jí)分支及分支末端的肺泡肺腺泡I級(jí)呼吸細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)端所屬的肺組織，是肺的基本功能單位,三呼吸系統(tǒng)的防御裝置,黏液纖毛排送系統(tǒng)210ΜM肺泡巨噬細(xì)胞2ΜM,肺炎PNEUMONIA,分類,,,病變部位和范圍,,,病變性質(zhì),,病因,大葉性、小葉性、間質(zhì)性,漿液性、纖維素性、化膿性,細(xì)菌性、病毒性、支原性,一大葉性肺炎LOBARPNEUMONIA,1概念主要由肺炎鏈球菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的炎癥，病變起始于肺泡，并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整個(gè)大葉。2病因及發(fā)病機(jī)制多由肺炎球菌引起，常以1、3、7和2型多見，3型毒力強(qiáng)3病變多見于左肺或右肺下葉,1充血水腫期12天,2紅色肝樣變期34天,肺紅色肝樣變,3灰色肝樣變期56天,肺灰色肝樣變,4溶解消散期7,4病理與臨床聯(lián)系1青壯年2寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、咳痰（鐵銹痰）3肺實(shí)變體征4X線,UPPERRIGHTLOBEPNEUMONIA,MIDDLELOBEPNEUMONIA,5并發(fā)癥,1肺肉質(zhì)變PULMONARYARNIFICATION,EARLYORGANIZATIONOFINTRAALVEOLAREXUDATE,SEENINAREASTOBESTREAMINGTHROUGHTHEPORESOFKOHNARROW,2化膿性胸膜炎及膿胸3肺膿腫4敗血癥或膿毒敗血癥5感染性休克,ABSCESSFORMATION,,,LUNGABSCESSWITHCOMPLETEDESTRUCTIONOFUNDERLYINGPARENCHYMAWITHINTHEFOCUSOFINVOLVEMENT,ABSCESSFORMATION,,二小葉性肺炎LOBULARPNEUMONIA支氣管肺炎BRONCHOPNEUMONIA,1概述病因、部位、性質(zhì)、臨表2病因及發(fā)病機(jī)制多種細(xì)菌混合感染所致為口腔及上呼吸道內(nèi)致病力較弱的常駐寄生菌（肺炎鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌）吸入性肺炎墜積性肺炎,3病理變化,融合性支氣管肺炎CONFLUENTBRONCHOPNEUMONIA,LOBULARPNEUMONIA,2鏡下以細(xì)支氣管為中心的急性化膿炎癥,病灶周肺組織代償性肺氣腫或肺萎陷。,LOBULARPNEUMONIA,小葉性肺炎,小葉性肺炎,小葉性肺炎,4并發(fā)癥較大葉性肺炎多見1肺膿腫、膿胸、膿氣胸膿毒敗血癥2呼吸衰竭3心力衰竭,5病理與臨床聯(lián)系1小兒、年老體弱、抵抗力低2發(fā)熱，咳嗽、咳痰（膿痰）3聽診可聞及濕性羅音4實(shí)變體征不明顯5X線,6大、小葉性肺炎的區(qū)別病因患者年齡病變性質(zhì)病變范圍臨床表現(xiàn)X線并發(fā)癥預(yù)后,二病毒性肺炎VIRALPNEUMONIA,1概述病因、部位、性質(zhì)、臨表2病原常見為流感病毒,其次為呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒,3臨床①病毒血癥發(fā)熱,血常規(guī)L↑②頻繁難治的咳嗽（無痰）,氣促,發(fā)紺等。多見于兒童,4病理變化間質(zhì)性炎癥INTERSTITIALPNEUMONITIS小葉間隔、肺泡間隔明顯增寬；肺間質(zhì)充血水腫；淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞浸潤(rùn)；嚴(yán)重的病例可波及肺泡腔，漿液纖維素性滲出物濃縮在肺泡腔面形成透明膜細(xì)支氣管上皮和肺泡上皮增生，多核巨細(xì)胞病毒包涵體,VIRALPNEUMONIA,VIRALPNEUMONIA,支氣管、細(xì)支氣管上皮肺泡上皮壞死及增生,甚至出現(xiàn)多核巨細(xì)胞。,透明膜形成,病毒包涵體形成，是病理組織學(xué)診斷病毒性肺炎的重要依據(jù)。VIRALINCLUSIONBODIES,病毒包涵體性狀約紅細(xì)胞大小，常呈嗜酸性紅染，其周圍有透明暈。病毒包涵體位置在增生的上皮細(xì)胞中僅在細(xì)胞漿呼吸道合胞病毒胞漿和胞核麻疹病毒僅在細(xì)胞核腺病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒,三嚴(yán)重急性呼吸綜合征SEVEREACUTERESPIRATORYSYNDROME,SARS,病因變異的冠狀病毒傳播途徑呼吸道,病原體冠狀病毒傳播途徑空氣傳播為主，直接接觸病人糞便、尿液和血液也會(huì)感染發(fā)病機(jī)制超敏反應(yīng)，引起強(qiáng)烈的肺組織免疫損傷；CD4和CD8陽性淋巴細(xì)胞減少，嚴(yán)重影響機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能。病理變化肺病毒性肺炎改變免疫系統(tǒng)（脾、淋巴結(jié)）萎縮、壞死,發(fā)熱、可伴頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛；干咳，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少X線肺部常有浸潤(rùn)性陰影。,臨床表現(xiàn),AEARLYEXUDATIVEPHASEDIFFUSEALVEOLARDAMAGESHOWINGVASCULARCONGESTION,WITHINTERSTITIALANDAIRSPACEEDEMAANDINFLAMMATORYCELLINFILTRATES,BTHESAMEFIELDSHOWINGFIBRINOUSEXUDATESBYMARTIUSSCARLETBLUESTAIN,C,DEXUDATIVEPHASEDIFFUSEALVEOLARDAMAGE,WITHHYALINEMEMBRANESC,HF,ELASTICTRICHROME,慢性阻塞性肺病CHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE,COPD,一組各種原因引起的以肺實(shí)質(zhì)和小氣管受損后，導(dǎo)致慢性不可逆的氣道阻塞，呼吸阻力增加以及肺功能不全為共同特征的肺疾病的統(tǒng)稱。,慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺氣腫,1病因及發(fā)病機(jī)制感染因素吸煙空氣污染和過敏因素內(nèi)在因素,一、慢性支氣管炎CHRONICBRONCHITIS,2病理變化1粘膜上皮的損傷與修復(fù)2腺體的變化3平滑肌、軟骨的改變4管壁充血，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),,,,3臨床病理聯(lián)系咳嗽咳痰喘息每年至少持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年以上。,4并發(fā)癥肺氣腫慢性肺源性心臟病支氣管擴(kuò)張,1肺內(nèi)小支氣管管腔持久性擴(kuò)張伴管壁纖維性增厚的慢性化膿性疾病。2病因及發(fā)病機(jī)理1感染2遺傳因素,二、支氣管擴(kuò)張癥BRONCHIECTASIS,3病理變化,部位肉眼,4臨床表現(xiàn)1慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、胸痛、感染中毒癥狀。臨床確診支氣管碘油造影。2并發(fā)癥肺炎、肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺氣腫、肺心病,三、肺氣腫PULMONARYEMPHYSEMA,1概念末梢肺組織（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因肺組織彈性減弱而過度充氣，呈永久性擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，致使肺容積增大的一種病理狀態(tài)。,,,,,2病因及發(fā)病機(jī)制是支氣管和肺疾病常見的并發(fā)癥1阻塞性通氣障礙2彈力蛋白酶及其抑制物失衡3吸煙,3分類及病理變化1肺泡性肺氣腫ALVEOLAREMPHYSEMA阻塞性肺氣腫①腺泡中央型②腺泡周圍型③全腺泡型,（2）間質(zhì)性肺氣腫①肋骨骨折②穿透?jìng)蹌×铱人?3其它①瘢痕旁肺氣腫不規(guī)則型肺腫PARACICATRICALEMPHYSEMA②老年性肺氣腫老年性肺過度充氣SENILEEMPHYSEMA③代償性肺氣腫非真性肺氣腫COMPENSATORYEMPHYSEMA肺大泡BULLAELUNG,4病變1肉眼體積膨大邊緣鈍圓色澤灰白彈性差,,2鏡下,5臨床表現(xiàn),1呼氣性呼吸困難2桶狀胸,3胸片,肺功能檢查4并發(fā)癥①肺心?、谧园l(fā)性氣胸③呼吸衰竭及肺性腦病,肺塵埃沉著癥PNEUMOCONIOSIS,因長(zhǎng)期吸入有害粉塵并沉積于肺，引起以粉塵結(jié)節(jié)和肺纖維化為主要病變的肺疾病。為職業(yè)性肺疾病。,肺硅沉著癥SILICOSIS1概述2病因及發(fā)病機(jī)理1病因游離SIO2數(shù)量－－多大小－－5UM形狀－－四面體,,2機(jī)理肺泡巨噬細(xì)胞吞噬硅塵→SIO2與水聚合成硅酸→損傷溶酶體膜的穩(wěn)定性或完整性→溶酶體膜通透性增高或破裂→大量水解酶溢到巨噬細(xì)胞胞漿內(nèi)→巨噬細(xì)胞自溶崩解（釋放硅塵及致纖維化因子、炎癥介質(zhì)）。,3病變,基本病變硅結(jié)節(jié)形成和彌漫性肺間質(zhì)纖維化特征性病變硅結(jié)節(jié)SILICOTICNODULE肉眼邊界清楚，直徑35MM，圓形或橢圓形，灰白色，質(zhì)硬，有砂樣感。晚期直徑可超過2CM，中央可形成空洞。,鏡下細(xì)胞性硅結(jié)節(jié)→纖維性→膠原性硅結(jié)節(jié)由呈同心圓狀或旋渦狀排列的、已發(fā)生玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成,中央常有內(nèi)膜增厚或閉塞的小血管。,,SEVERALCOALESCENTCOLLAGENOUSSILICOTICNODULES,肺間質(zhì)纖維化,4并發(fā)癥1肺結(jié)核病硅肺結(jié)核病SILICOTUBERCULOSIS2肺源性心臟?、匍g質(zhì)彌漫纖維化②硅結(jié)節(jié)內(nèi)小血管閉塞性血管內(nèi)膜炎3肺感染4阻塞性肺氣腫、自發(fā)性氣胸5病理與臨床聯(lián)系,一概念慢性肺疾病、肺血管疾病及胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高而導(dǎo)致的以右心室肥厚、擴(kuò)張甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。,慢性肺原性心臟病CHRONICCORPULMONALE,1肺疾病①肺毛細(xì)血管床減少，肺循環(huán)阻力增加。②,二病因及發(fā)病機(jī)理,小氣道阻塞→通氣障礙,破壞血?dú)馄琳稀鷼怏w交換面積↓→換氣障礙,,,肺泡氣氧分壓↓二氧化碳分壓↑→肺小動(dòng)脈痙攣及肺血管構(gòu)型改→肺循環(huán)阻力增加,2胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病3肺血管疾病三病理變化1肺部病變肺小動(dòng)脈的變化1肺小動(dòng)脈中膜肥厚2無肌性細(xì)動(dòng)脈肌化,3肺小、細(xì)動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚和/或出現(xiàn)縱行肌束4肺小動(dòng)脈炎5肺毛細(xì)血管床減少,2心臟病變,病理診斷肺心病的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈瓣下2CM處右心室前壁肌壁厚度≥5MM,四臨床病理聯(lián)系除原有肺疾病的癥狀和體征外，主要是逐漸出現(xiàn)的呼吸功能不全和右心衰竭的癥狀和體征。每次急性發(fā)作都會(huì)進(jìn)一步加重心肺功能的損害，最終導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭。,常見腫瘤,一鼻咽癌NASOPHARYNGEALCARCINOMA,1、病因EB病毒EPSTEINBARRVIRUS,EBV,IMMUNOHISTOCHEMICALDEMONSTRATIONOFEBERINNASOPHARYNGEALUNDIFFERENTIATEDCARCINOMA,環(huán)境因素亞硝酸胺類、鎳）遺傳因素,2、病變1部位2肉眼結(jié)節(jié)型菜花型潰瘍型黏膜下型,3鏡下1鱗狀細(xì)胞癌1分化性①非角化型鱗狀細(xì)胞癌②角化型鱗狀細(xì)胞癌,2未分化性①泡狀核細(xì)胞癌②鼻咽型未分化癌,2腺癌,3、擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移,（1）直接蔓延（2）淋巴道轉(zhuǎn)移（3）血道轉(zhuǎn)移,（1）直接蔓延－－上、下、前、后、外,2淋巴道轉(zhuǎn)移咽后淋巴結(jié)頸上深淋巴結(jié)群,,4、臨床與病理聯(lián)系鼻塞、回縮性涕血；耳鳴，頭痛、聽力減退、復(fù)視、顱神經(jīng)受損癥狀和體征；頸部腫塊,1病因1吸煙2空氣污染3職業(yè)因素5基因的改變,二肺癌LUNGCANCER支氣管源性癌BRONCHOGENICCARCINOMA,1肉眼類型①中央型CENTRALCARCINOMAOFTHELUNG,2病變,②周圍型PERIPHERALCARCINOMAOFTHELUNG,DIFFUSELUNGINVOLVEMENTBYBRONCHIOLOALVEOLARCARCINOMA,③彌漫型,隱性肺癌,早期肺癌,中央型局限于管壁內(nèi)，不突破外膜，無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。周邊型肺組織內(nèi)結(jié)節(jié)，直徑2CM，無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,2鏡下,鱗癌,高分化鱗癌,中分化鱗癌,低分化鱗癌,特點(diǎn)最常見中央型中老年吸煙男性,②腺癌,特殊類型細(xì)支氣管肺泡癌BRONCHIOALVOLARCARCINOMA,特點(diǎn)發(fā)生率居第2位周圍型女性非吸煙者,③小細(xì)胞癌SMALLCELLCARCINOMAOFTHELUNG,特點(diǎn)惡性程度最高化療放療敏感,④大細(xì)胞癌,,⑤腺鱗癌混合性癌,擴(kuò)散途徑1直接蔓延－－縱隔、心包、周圍血管（周圍型）胸膜2淋巴道轉(zhuǎn)移－－支氣管旁、肺門，縱隔鎖骨上、腋窩、頸部3血道轉(zhuǎn)移－－腦、腎上腺、骨等,5病理與臨床聯(lián)系,1常見早期癥狀2胸腔血性積液3局限性肺氣腫或肺萎陷4上腔靜脈綜合征5交感神經(jīng)麻痹綜合征HORNER綜合征6上肢疼痛及手部肌肉萎縮侵犯壁叢神經(jīng)7肺外癥狀副腫瘤綜合征早期診斷,患者，男，42歲。因發(fā)現(xiàn)頸左側(cè)腫塊1年，伴涕血、耳鳴、頭痛半年，胸部疼痛2月而入院?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)頸左上部蠶豆大小腫塊，無疼痛，可推動(dòng)，半年后增大至雞蛋大小，經(jīng)消炎治療無縮小，近半年常出現(xiàn)吸涕帶血現(xiàn)象，伴左耳鳴及左側(cè)頭痛，且漸加重。近2月背部持續(xù)性疼痛。,體查神清，頸左上部可捫及5CM4CM35CM大小腫塊，質(zhì)硬，固定，無壓痛，左眼出現(xiàn)復(fù)視，左眼球外展受限，第3胸椎有壓痛。間接鼻咽鏡檢查鼻咽左側(cè)頂部粘膜稍粗糙，未見腫塊。VCAIG180,CT第3胸椎骨質(zhì)密度減低，左側(cè)顱底骨質(zhì)有蟲蝕狀破壞。鼻咽活檢粘膜慢性炎癥，未見癌。左頸部腫塊活檢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌。,1根椐所學(xué)知識(shí)，為病人作出診斷和診斷依據(jù)，原發(fā)灶最可能的部位是何處如何確診2該病例的發(fā)展過程3頸部出現(xiàn)腫塊應(yīng)考慮一些什么疾病,請(qǐng)保護(hù)環(huán)境,

簡(jiǎn)介：香港精神科醫(yī)學(xué)院香港精神科?？婆嘤?xùn),熊思方醫(yī)生香港精神科醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)2007年11月3日,背景,香港精神科醫(yī)學(xué)院于1990年9月4日成立香港醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)院于1993年12月9日成立，香港精神科學(xué)院同時(shí)被接納為十二個(gè)指定分科學(xué)院之一院士人數(shù)共203人,宗旨,培育精神科?？漆t(yī)生，以促進(jìn)香港精神?？品?wù)發(fā)展,精神科培訓(xùn),兩個(gè)常務(wù)委員會(huì)1教育委員會(huì)督導(dǎo)精神科專上教育，安排持續(xù)教育2考試委員會(huì)舉辦院士資格試,精神科培訓(xùn),醫(yī)學(xué)本科培訓(xùn)香港中文大學(xué)香港大學(xué)五年全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)內(nèi)外全科維期十週的精神科培訓(xùn)單元內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)士一年的實(shí)習(xí)訓(xùn)練,精神科培訓(xùn),精神科培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)本科後的深造培訓(xùn)從而獲得香港的?？茖W(xué)歷醫(yī)生學(xué)員要接受6年3年普通精神科及3年高級(jí)精神科訓(xùn)練學(xué)員需擁有香港醫(yī)務(wù)委員會(huì)有效注冊(cè)及為醫(yī)院管理局合約醫(yī)生雇員,精神科培訓(xùn),由香港各公立醫(yī)院精神科部門及兩所大學(xué)香港大學(xué)及香港中文大學(xué)一同協(xié)辦現(xiàn)時(shí)7個(gè)精神科培訓(xùn)中心,內(nèi)有17個(gè)授批準(zhǔn)的培訓(xùn)單位,學(xué)員培訓(xùn)委任委員會(huì),負(fù)責(zé)選取合適學(xué)員并定期檢閱其培訓(xùn)表現(xiàn),培訓(xùn)導(dǎo)師委員會(huì),負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)學(xué)員輪流調(diào)配受訓(xùn)及授課安排,普通及高級(jí)精神科培訓(xùn),現(xiàn)時(shí)共有59位初級(jí)及85位高級(jí)程度學(xué)員,普通及高級(jí)精神科培訓(xùn),6年培訓(xùn)期學(xué)員要接受不少于18個(gè)月普通成人精神科實(shí)習(xí)，其中包括依據(jù)香港精神健康條例第136條第3部分指定，要有6個(gè)月在指導(dǎo)下治理病人的經(jīng)驗(yàn)。,輪流調(diào)配制度,此外，學(xué)員會(huì)被派往至少3個(gè)精神科內(nèi)?？撇块T，作為期至少6個(gè)月的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，當(dāng)中至少18個(gè)月要以高級(jí)程度學(xué)員身分進(jìn)行。,輪流調(diào)配制度,精神科內(nèi)專科部門包括老齡精神科、兒童及青少年精神科、精神復(fù)康科、咨詢會(huì)診精神科、精神科智力障礙組、藥物誤用科、法醫(yī)精神科、心理治療、精神藥理學(xué)等,課堂講授,普通精神科每星期均要到課堂上課一次高級(jí)程度每月上課一次,課程為期3年,精神病分類、精神分列癥、生理治療及精神健康條例常見精神病及精神科智力障礙等處理應(yīng)用心理學(xué)神經(jīng)科學(xué)及流行病學(xué)精神科?？迫缋淆g精神科、誤用藥物學(xué)等心理治療,學(xué)員進(jìn)度審核,導(dǎo)師會(huì)定時(shí)審閱受訓(xùn)學(xué)員的培練日志以了解其進(jìn)度在輪流調(diào)配實(shí)習(xí)的中期及結(jié)束，導(dǎo)師更會(huì)對(duì)其表現(xiàn)提出建議,院士資格考試,每年舉辦一次共分三部分,考試內(nèi)容,第一、二部分選擇題、問答題、個(gè)案考核,學(xué)術(shù)評(píng)核,臨床考試第三部分高級(jí)程度學(xué)員要準(zhǔn)備一篇論文，內(nèi)容要應(yīng)為原創(chuàng)研究報(bào)告，文獻(xiàn)審閱或臨床稽核,認(rèn)可國(guó)際資格,香港醫(yī)務(wù)委員會(huì)承認(rèn)香港精神科醫(yī)學(xué)院院士資歷并接受以此作?？谱?cè)英國(guó)皇家精神科學(xué)院已同意第三部分合格，可在英國(guó)醫(yī)務(wù)委員會(huì)申請(qǐng)?？谱?cè),精神科?？漆t(yī)生人力規(guī)劃,精神科醫(yī)生的數(shù)目國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)基準(zhǔn)人口推算數(shù)字人口結(jié)構(gòu)變化,精神科專科醫(yī)生人力規(guī)劃國(guó)際比較,附屬?？漆t(yī)生除外,精神科專科醫(yī)生人力規(guī)劃,預(yù)測(cè)到2020年人力規(guī)劃推算–480人赤字–140年損耗率–5每年培訓(xùn)名額–20,香港精神科醫(yī)學(xué)院建議,在2010年追上國(guó)際水平至119000至16000發(fā)展精神科次?？苾和扒嗌倌昃窨评淆g精神科法醫(yī)精神科,未來發(fā)展,與內(nèi)地合作香港醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)院中港交流計(jì)劃學(xué)員的交流可拓寬培訓(xùn)視野與眼科，兒科，骨科手術(shù)的試驗(yàn)研究計(jì)劃社區(qū)精神衛(wèi)生訓(xùn)練計(jì)劃,未來發(fā)展,國(guó)際性合作海外中心的英國(guó)皇家精神科醫(yī)學(xué)院士考試（計(jì)劃於2009年）目標(biāo)是發(fā)展成為一個(gè)精神科培訓(xùn)的地區(qū)中心。,

簡(jiǎn)介：?jiǎn)栐\及醫(yī)學(xué)文書,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胡春燕,第一部分,問診的概念醫(yī)師通過對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過分析綜合而做出臨床判斷的一種診法。,,患者→醫(yī)院（醫(yī)師）→診斷→治療醫(yī)師→問診→體格檢查→實(shí)驗(yàn)室檢查→特殊檢查獲取完整準(zhǔn)確的臨床資料→診斷、鑒別診斷,問診的重要性,是診斷疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能?！诙虝r(shí)間內(nèi)建立對(duì)醫(yī)生的信賴→在陌生人之間討論生活的細(xì)節(jié)甚至隱私,問診的重要性,是醫(yī)學(xué)交流的主要內(nèi)容和重要形式之一。→了解病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、反應(yīng)、對(duì)醫(yī)生的期望→健康宣教,問診的種類,全面系統(tǒng)的問診針對(duì)住院患者重點(diǎn)問診主要應(yīng)用于門診和急診,問診的醫(yī)德要求,嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍尊重隱私，保守秘密對(duì)任何患者應(yīng)一視同仁對(duì)老年人及兒童應(yīng)特別關(guān)心對(duì)同道不任意評(píng)價(jià)患者教育和健康指導(dǎo),問診的內(nèi)容,住院病歷所要求的問診內(nèi)容,問診的內(nèi)容,一般項(xiàng)目姓名性別年齡（出生日期）職業(yè)民族婚姻籍貫（出生地）住址工作單位電話號(hào)碼入院日期記錄日期病史敘述者可靠程度,一般項(xiàng)目（GENERALDATA）,注意點(diǎn)年齡實(shí)足年齡。住址詳細(xì)地址，能根據(jù)住址找到病人。病史敘述者若不是患者本人則需注明其與患者關(guān)系。,主訴（CHIEFCOMPLAINT）,患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時(shí)間。,主訴（CHIEFCOMPLAINT）,癥狀–患者主觀感受到的不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變（如皮疹、腫塊等）。了解癥狀是醫(yī)師向患者進(jìn)行疾病調(diào)查的第一步，是問診的主要內(nèi)容。同一疾病可有不同癥狀，不同的疾病又可有某些相同的癥狀。,體征–醫(yī)師客觀檢查到的患者身體方面的異常改變。（如心臟雜音、肺部啰音等）。,主訴（CHIEFCOMPLAINT）,主訴（CHIEFCOMPLAINT）,腹痛伴納差、消瘦半年，腹瀉4月間斷黑便1年余，嘔血1天反復(fù)胸悶3年,再發(fā)加重2天發(fā)作性頭痛2年反復(fù)咳嗽、咳痰5年，再發(fā)1周,主訴,注意點(diǎn)格式主要癥狀或體征＋持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間是指主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間字?jǐn)?shù)≤20個(gè)字（不包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)）排列按發(fā)生的先后順序排列避免用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴,現(xiàn)病史（HISTORYOFPRESENTILLNESS,1．起病情況與患病的時(shí)間發(fā)病的時(shí)間、起病的緩急等注意時(shí)間上要追溯到頭如患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛患者于今上午10時(shí)打籃球投籃時(shí)，突感右側(cè)胸痛,現(xiàn)病史,2．主要癥狀的特點(diǎn)部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)餐后劍突下脹痛，不劇，尚能忍受，持續(xù)至餐后12小時(shí)，打嗝時(shí)脹痛加劇，打嗝后脹痛可緩解?；颊哂?年前勞累后出現(xiàn)胸悶不適，持續(xù)時(shí)間約510分鐘左右，休息后明顯緩解?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，呈對(duì)稱性，伴晨僵，持續(xù)時(shí)間約1小時(shí)，陰雨天明顯，活動(dòng)后能有所緩解。,現(xiàn)病史,3病因與誘因病因如外傷、中毒、感染等誘因氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等如患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適患者半年前出現(xiàn)飲酒后劍突下脹痛患者于今上午10時(shí)打籃球投籃時(shí)，突感右側(cè)胸痛,現(xiàn)病史,4病情的發(fā)展與演變患病過程中主要癥狀的變化新癥狀的出現(xiàn)如患者1周前工作時(shí)出現(xiàn)胸骨中下段隱痛不適，持續(xù)約5分鐘，經(jīng)休息后逐漸緩解，此后胸痛發(fā)作4次，多于工作時(shí)發(fā)生，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，休息后可逐漸緩解。2小時(shí)前上樓時(shí)突發(fā)胸骨中下段壓榨性劇痛，并向左肩背部放射，伴瀕死感、大汗、惡心及呼吸困難，立即服用速效救心丸，30分鐘后癥狀無明顯緩解。,現(xiàn)病史,5伴隨癥狀伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。注意按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)（陰性癥狀），也應(yīng)記錄。,現(xiàn)病史,5伴隨癥狀,如腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)常見于急性膽道感染、腹腔膿腫、肝膿腫等腹痛伴貧血、休克常見于腹腔臟器破裂腹痛伴黃疸常見于肝膽胰疾病、溶血性貧血腹痛伴血尿常見于泌尿系統(tǒng)疾?。ńY(jié)石）腹痛伴反酸、噯氣常見于消化性潰瘍或胃炎,現(xiàn)病史,6．發(fā)病后診治經(jīng)過發(fā)病后至入院前的診治情況（包括外院）診斷結(jié)論（病名）檢查結(jié)果用藥等治療情況（藥名、劑量、療程及療效和反應(yīng)等）,現(xiàn)病史,如1月前癥狀再發(fā)到義烏市中心醫(yī)院就診，查心電圖示“陣發(fā)性房顫”，超聲心動(dòng)圖示“二、三尖瓣輕度反流，左心舒張功能減退”，予“拜阿司匹林”，“康欣”，“步長(zhǎng)穩(wěn)心顆?！敝委煟匆娒黠@好轉(zhuǎn)。,現(xiàn)病史,7病程中的一般情況包括精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重變化等如患病以來精神可，胃納可，睡眠欠佳，小便無殊，大便每天23次，體重?zé)o明顯改變。,現(xiàn)病史,8與本次疾病雖無密切關(guān)系，但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況，應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,既往史（PASTHISTORY）,1．既往的健康狀況2．曾患疾病史（包括傳染病史）按年月的先后順序記錄3．手術(shù)、外傷、中毒、輸血史4．食物及藥物過敏史（有過敏史者，應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間和癥狀）5．預(yù)防接種史,既往史,如平素健康狀況良好，否認(rèn)有心、肝、腎等重大臟器疾病史，否認(rèn)有結(jié)核、肝炎等傳染病史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，無中毒史，無手術(shù)史，無外傷史，預(yù)防接種史按當(dāng)?shù)亍?注意詢問與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。記錄既往史時(shí)不要與現(xiàn)病史混淆。,既往史,系統(tǒng)回顧（REVIEWOFSYSTEMS）,一系列直接提問組成。扼要了解患者除現(xiàn)在所患疾病以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病。每個(gè)系統(tǒng)詢問2至4個(gè)癥狀，如有陽性結(jié)果，再全面深入地詢問。,系統(tǒng)回顧,呼吸系統(tǒng)有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗等。循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、心前區(qū)疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、水腫、暈厥等。,系統(tǒng)回顧,消化系統(tǒng)有無腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、嘔吐、嘔血、皮膚鞏膜黃染等。泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿道口有無異常分泌物等。,系統(tǒng)回顧,造血系統(tǒng)皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)、肝、脾腫大等。,系統(tǒng)回顧,內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝有無怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多尿、水腫，體重、皮膚、毛發(fā)的改變等。神經(jīng)精神系統(tǒng)有無頭痛、失眠、記憶力減退、意識(shí)障礙、癱瘓、感覺及運(yùn)動(dòng)異常，有無情緒改變、焦慮、抑郁、幻覺、妄想、定向力障礙等。,系統(tǒng)回顧,肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙等。,個(gè)人史（PERSONALHISTORY）,1．社會(huì)經(jīng)歷出生地居住較長(zhǎng)的地區(qū)和時(shí)間，有無疫區(qū)居留史（包括疫水或其他疫源接觸史）受教育程度經(jīng)濟(jì)情況業(yè)余愛好等,個(gè)人史,2．職業(yè)及工作條件有無毒物接觸情況3習(xí)慣與嗜好尤其煙酒嗜好起居與生活習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量有無麻醉藥品及毒品嗜好,個(gè)人史,4性生活史有無不潔性生活史，有無患過性病,個(gè)人史,如出生并生長(zhǎng)于當(dāng)?shù)?，大學(xué)文化。從事中學(xué)教師工作。否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)毒物放射線接觸史。吸煙20余年，每天偶有吸煙，嗜酒20余年，每天白酒半斤。否認(rèn)冶游史。,婚姻史（MARITALHISTORY）,是否結(jié)婚結(jié)婚年齡配偶健康情況夫妻關(guān)系,月經(jīng)史（MENSTRUALHISTORY）,記錄方法初潮年齡經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時(shí)間月經(jīng)周期（天）（或絕經(jīng)年齡）此外還應(yīng)詢問月經(jīng)量、性質(zhì)、有無痛經(jīng)和白帶情況,月經(jīng)史,4～6天例14━━━━2004年9月16日，28～30天經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，白帶無殊。,生育史（CHILDBEARINGHISTORY）,需記錄妊娠次數(shù)生育次數(shù)人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)圍產(chǎn)期感染計(jì)劃生育狀況等,家族史（FAMILYHISTORY）,1詢問雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況。有死亡者需寫明死因及死亡年齡,家族史,2二系三代中有無①傳染病史②遺傳性疾病史或具有遺傳傾向的疾病史（如血友病、白化病、高血壓、糖尿病、腫瘤、精神異常等）③有無類似疾病,家族史,如父親有高血壓病史5年，母親體健，有一姐體健，有一女體健。否認(rèn)家族中有糖尿病、精神異常等其他遺傳性疾病或遺傳相關(guān)疾史，否認(rèn)家族中有傳染病史，家族中無類似疾病患者。,第二部分,問診方法與技巧,問診方法與技巧的重要性,獲取病史資料的數(shù)量獲取病史資料的質(zhì)量,,問診技巧與方法,問診開始?一般從禮節(jié)性交談開始，運(yùn)用得體的稱呼語。?自我介紹（胸牌）、講明自己的職責(zé)。?使用恰當(dāng)?shù)恼Z言表示愿意為解除患者的病痛盡自己所能。注意保護(hù)患者隱私，最好不要有陌生人在場(chǎng),問診技巧與方法,問診進(jìn)度注意聆聽，不要輕易打斷病人講話。這是獲取患者相關(guān)信息的主要來源2允許必要的停頓（如病人回顧思索時(shí)），避免有意的沉默。3如患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)，則客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來。,問診技巧與方法,時(shí)間順序?注意癥狀和體征出現(xiàn)的先后順序?追溯到頭首發(fā)癥狀開始的確切時(shí)間,問診技巧與方法,過渡語言?兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語言?向病人說明即將討論的新話題及其理由,問診技巧與方法,根據(jù)具體情況采用不同類型的提問?一般性提問（開放式提問）常用于問診開始如“你今天來，有什么不舒服”“你遇到什么麻煩了嗎”“你想從哪兒開始”,問診技巧與方法,?直接提問用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)如“你什么時(shí)候開始頭痛的呢”“頭痛的位置在哪里呢”,ㄨ誘導(dǎo)性提問（暗示性提問）是一種能為病人提供傾向性特定答案的提問方式，問題的措詞已暗示期望的答案。如“你的疼痛放射至左手，對(duì)嗎”“用這些藥后毛病好多了吧”ㄨ責(zé)難性提問如“你明知道抽煙不好，為什么還要抽呢”ㄨ連續(xù)提問,問診技巧與方法,問診技巧與方法,重復(fù)提問?有時(shí)為核實(shí)資料，需多次提問，重申要點(diǎn)。如“你已告訴我你的大便中帶血，這很重要，請(qǐng)?jiān)俑抑v一下你大便的情況好嗎”?應(yīng)避免不必要的重復(fù)提問,問診技巧與方法,歸納小結(jié)詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)應(yīng)進(jìn)行歸納小結(jié)目的?喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要問的問題。?讓患者知道醫(yī)生如何理解他的病史。?提供機(jī)會(huì)核實(shí)患者所述病情。,問診技巧與方法,避免醫(yī)學(xué)術(shù)語?運(yùn)用通俗易懂的語言代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語,以提高交流的質(zhì)量。?可用圖片、模型或錄像等手段形象化地解釋說明。,問診技巧與方法,引證核實(shí)為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，有時(shí)需要引證核實(shí)患者提供的信息。如患者用了診斷術(shù)語，醫(yī)生應(yīng)通過詢問當(dāng)時(shí)的癥狀和檢查等核實(shí)資料是否可靠。,問診技巧與方法,儀表、禮節(jié)和友善的舉止外表整潔著裝得體謙虛禮貌,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,?目光與表情要用信任的眼神注視病人，避免凝視或直視與患者有必要的視線接觸。適度表現(xiàn)微笑,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,?身體姿勢(shì)合理使用肢體語言，避免表情淡漠，或說說笑笑。如交談時(shí)采取前傾姿勢(shì)以表示正注意傾聽微微欠身表示謙恭有禮兩臂交叉顯示能理解和接受對(duì)方的問題贊許地點(diǎn)頭示意輕拍肩膀表示鼓勵(lì)適當(dāng)時(shí)的一個(gè)攙扶動(dòng)作，增進(jìn)與病人的感情,?距離與方向4種人際距離親密的約05米以內(nèi)朋友的約05～12米社交的約12～35米公眾的約35～7米,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,醫(yī)患會(huì)談雙方的距離要適當(dāng)，根據(jù)患者年齡、性別因人而異，選擇合適的溝通距離。一般約一個(gè)手臂的長(zhǎng)度。如與老年、兒童溝通時(shí)距離可適當(dāng)近些，以示尊重和親密。年輕的醫(yī)務(wù)人員對(duì)同齡的異性患者則不宜太近，以免產(chǎn)生誤解。,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,?恰當(dāng)運(yùn)用鼓勵(lì)病人繼續(xù)談話的短語如“對(duì)”，“我明白”,“可以理解”，“接著講”，“說得更詳細(xì)些好嗎”,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,?杜絕傷害性語言“忌語”“快講，哪里不好怎么連自己的病都講不清”“醫(yī)學(xué)上的東西跟你說了你也不懂”“太啰嗦了，你到底想說什么”“我們只管看病，其他事情管不了”,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,問診技巧與方法,贊揚(yáng)與鼓勵(lì)如“你已戒煙了，這很好。”關(guān)心支持和幫助的來源經(jīng)濟(jì)精神,問診技巧與方法,關(guān)心病人的期望檢查病人理解程度如復(fù)述用藥方法等承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足當(dāng)自己不能提供足夠的信息和建議時(shí)，應(yīng)承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足并設(shè)法為病人尋找答案。,問診技巧與方法,鼓勵(lì)病人提問詢問者應(yīng)明確地給病人機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他提問或討論問題。結(jié)束語?應(yīng)感謝病人的合作?說明下一步計(jì)劃，對(duì)患者的要求等,第三部分,醫(yī)學(xué)文書,概念,病歷是所有醫(yī)學(xué)文書的總稱。病歷的定義是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。,種類,門（急）診病歷內(nèi)容門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,種類,住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單,住院志,住院志的書寫形式⑴入院記錄⑵再次或多次入院記錄⑶24小時(shí)內(nèi)入出院記錄⑷24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,住院志,入院記錄的內(nèi)容?患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史?體格檢查、專科情況?輔助檢查?初步診斷?書寫入院記錄的醫(yī)師簽名,種類,2化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料3特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書4麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單5病理資料6護(hù)理記錄7出院記錄（或死亡記錄）8病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等,病歷書寫,病歷書寫的重要性臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基本資料是涉及醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛及法律訴訟的重要依據(jù),病歷書寫,病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實(shí)，書寫要及時(shí)住院病歷必須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成格式要規(guī)范，項(xiàng)目要完整表述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)用規(guī)范的漢字書寫，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字避免使用俚語俗語字跡要工整，簽名要清晰,住院病歷格式,住院病歷一般項(xiàng)目姓名性別年齡（出生日期）職業(yè)民族婚姻籍貫（出生地）住址工作單位電話號(hào)碼入院日期記錄日期病史敘述者可靠程度,住院病歷格式,主訴現(xiàn)病史既往史,住院病歷格式,系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng),住院病歷格式,個(gè)人史月經(jīng)史婚姻史生育史家族史,住院病歷格式,體格檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，需注明檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱檢查日期如有多項(xiàng)檢查，按時(shí)間先后順序書寫,住院病歷格式,病史摘要患者姓名、性別、年齡、職業(yè)主訴現(xiàn)病史概要體格檢查概要相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,住院病歷格式,初步診斷初步診斷有多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明一律書寫在病歷頁面的右下角,住院病歷格式,初步診斷1風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄心房纖維性顫動(dòng)心功能Ⅲ級(jí)2慢性扁桃體炎急性發(fā)作醫(yī)師簽名,THEEND,

簡(jiǎn)介：特種加工,蘇州大學(xué)工程訓(xùn)練中心,現(xiàn)代制造技術(shù)教研室,一、概述,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，零件的形狀日趨微型化和復(fù)雜化，零件的材料也更多地選用高強(qiáng)度、高韌性、高硬度、高脆性、耐高溫和磁性材料。這些零件的加工，用一般的制造方法難以勝任，為了解決上述一系列工藝問題，特種加工方法應(yīng)運(yùn)而生。,什么叫特種加工,所謂特種加工，就是直接利用電能、化學(xué)能、電化學(xué)能、熱能、聲能、光能等來實(shí)現(xiàn)材料切除的加工方法。如利用電能的電火花加工，利用聲能和機(jī)械能的超聲波加工，利用光能的激光加工等。電火花加工是我們實(shí)習(xí)的內(nèi)容,電火花加工分幾種形式電火花線切割、電火花成型加工、高速小孔機(jī)等。而電火花線切割是實(shí)習(xí)的重點(diǎn)。,我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)電器開關(guān)的觸點(diǎn)閉合或斷開時(shí)，會(huì)產(chǎn)生火花放電現(xiàn)象，使觸點(diǎn)表面出現(xiàn)粗糙不平的燒傷痕跡，這種現(xiàn)象叫做電腐蝕。,二、電火花線切割的基本概念、原理和特點(diǎn),１、電腐蝕,就是利用電能、熱能進(jìn)行加工的方法，在加工過程中，使兩個(gè)電極（工具電極和工件電極）之間不斷產(chǎn)生脈沖性火花放電，利用電腐蝕原理把金屬蝕除下來，實(shí)現(xiàn)對(duì)工件加工的一種加工方法。亦稱電加工或電蝕加工。電火花加工方式很多，常見的有型腔加工，穿孔加工、電火花線切割，電火花表面強(qiáng)化、電火花磨削以及電火花雕刻花紋等。,２、電火花加工,SPARKEROSIONWIRECUTTING（有時(shí)被籠統(tǒng)地簡(jiǎn)稱為WEDM）是一種重要的電火花加工工藝形式，它是采用線狀電極通過火花放電對(duì)工件進(jìn)行切割的方法。有時(shí)被籠統(tǒng)地稱為線切割。,３、電火花線切割,被切割的工件作為工件電極，鉬絲作為工具電極。脈沖電源發(fā)出的一連串的脈沖電壓，加到工件電極和工具電極上。鉬絲與工件之間施加足夠的具有一定絕緣性能的工件液（圖中未畫出）。當(dāng)鉬絲與工件之間的距離小到一定程度時(shí)，在脈沖電壓的作用下，工作液被擊穿，在鉬絲與工件之間形成瞬時(shí)放電通道，產(chǎn)生瞬時(shí)高溫，使金屬局部熔化甚至汽化而蝕除下來，工件臺(tái)帶動(dòng)工件不斷進(jìn)給，就能切割出所需要的形狀。由于貯絲筒帶動(dòng)鉬絲交替作正反向的高速移動(dòng)，所以鉬絲基本上不被蝕除，可使用較長(zhǎng)時(shí)間。,４、電火花線切割的基本原理,,,,,,,,,,１、所用的工具電極硬度不需要比工件材料的硬度高，不象切削加工那樣刀具的硬度必須高于工件。因此，它對(duì)于那些用機(jī)械加工方法難以加工的特殊材料，如淬火鋼、硬質(zhì)合金鋼等，以及對(duì)任何硬、脆、韌、高熔點(diǎn)的導(dǎo)電材料均可以加工。２、加工時(shí)工具電極絲與工件不接觸，是一種“無切削力”的加工，不易產(chǎn)生應(yīng)力變形，電極絲損耗少，對(duì)加工精度的影響小。３、通過調(diào)整電參數(shù)，可改變生產(chǎn)率和表面粗糙度，可實(shí)現(xiàn)加工自動(dòng)化。4、適合微孔、窄縫等精細(xì)零件的加工。5、成本低，能實(shí)現(xiàn)大厚度，高效率的切割加工。,５、電火花線切割的特點(diǎn),三、電火花線切割的應(yīng)用,１、穿孔加工各種圓孔、方孔、多邊形孔、異形孔、彎孔、螺旋孔，槽、窄縫、微細(xì)小孔等。例如各種拉絲模上的微細(xì)孔，化纖異形噴絲孔。,２、型腔及直紋曲面以及各種二維曲面加工各類鍛模、壓鑄模、落料模、復(fù)合模、塑料模等型腔以及葉輪、葉片等各種曲面的加工。由于電火花加工可在淬火后進(jìn)行，因此不存在工件熱處理變形的問題。,３、線電極切割切斷、切割各類復(fù)雜的圖形和型孔，例如沖壓模具、刀具樣板，各種零件和工具，稀有、貴金屬材料和難加工金屬材料的加工和切割。,１、DK7732MDKD電火花加工機(jī)床K數(shù)控77前一個(gè)7線切割機(jī)床后一個(gè)7高速走絲32工作臺(tái)橫向X行程的1/10即320MMM表示具有多次切割功能切割的最大厚度為300MM（可調(diào)）,２、它的組成（W5控制柜和機(jī)床）機(jī)床包括A、床身B、運(yùn)絲系統(tǒng)C、座標(biāo)工件臺(tái)D、冷卻系統(tǒng)A、床身支承著運(yùn)絲系統(tǒng)和座標(biāo)工作臺(tái)B、運(yùn)絲系統(tǒng)由貯絲筒和線架兩部分組成C、座標(biāo)工作臺(tái)上裝有固定工件的夾具，座標(biāo)工作臺(tái)兩拖板（X、Y）的絲杠分別由兩只步進(jìn)電機(jī)帶動(dòng)。D、冷卻系統(tǒng)DX1油酸鉀乳化油水溶液。有冷卻，排屑的作用貯絲筒由一只交流電機(jī)帶動(dòng)作正、反向轉(zhuǎn)動(dòng)，從而使繞在貯絲筒和線架之間的電極絲以一定的速度作往返運(yùn)動(dòng)。,３、W5系統(tǒng)控制柜由顯示器、計(jì)算機(jī)、脈沖電源、機(jī)床電器等組成。數(shù)控系統(tǒng)是電火花線切割機(jī)床的重要組成部分，對(duì)電火花線切割加工的質(zhì)量水平起著重要作用。它是屬于輪廓控制系統(tǒng)，能同時(shí)控制兩個(gè)或兩個(gè)以上的軸，并有插補(bǔ)功能。數(shù)控系統(tǒng)有NC系統(tǒng)和CNC系統(tǒng)兩類。目前采用的基本上是CNC系統(tǒng)。,五、W5系統(tǒng)控制柜的操作使用,將控制柜左側(cè)的電源開關(guān)按下，控制柜進(jìn)入復(fù)位和自動(dòng)檢測(cè)狀態(tài)，進(jìn)入WINDOWS98系統(tǒng)，雙擊桌面FHGD圖標(biāo)（快捷方式），系統(tǒng)進(jìn)入到HF編控軟件的主界面。,六、W5系統(tǒng)控制柜的操作,（對(duì)著控制柜，逐一介紹）,,