問診及醫(yī)學(xué)文書-浙江大學(xué)教學(xué)信息化平臺(tái)

1、問診及醫(yī)學(xué)文書,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 胡春燕,第一部分,問診的概念醫(yī)師通過對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過分析綜合而做出臨床判斷的一種診法。,?,患者→醫(yī)院（醫(yī)師）→診斷→治療醫(yī)師→問診 →體格檢查 →實(shí)驗(yàn)室檢查 →特殊檢查 獲取完整準(zhǔn)確的臨床資料→診斷、 鑒別診斷,問診的重要性,是

2、診斷疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。 →在短時(shí)間內(nèi)建立對(duì)醫(yī)生的信賴 →在陌生人之間討論生活的細(xì)節(jié)甚至隱私,問診的重要性,是醫(yī)學(xué)交流的主要內(nèi)容和重要形式之一。→了解病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、反應(yīng)、對(duì)醫(yī)生的 期望→健康宣教,問診的種類,全面系統(tǒng)的問診 針對(duì)住院患者重點(diǎn)問診 主要應(yīng)用于門診和急診,問診的醫(yī)德要求,嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不茍尊重隱私，保守秘密對(duì)任何患者應(yīng)一視同仁 對(duì)老年人及兒

3、童應(yīng)特別關(guān)心對(duì)同道不任意評(píng)價(jià)患者教育和健康指導(dǎo),問診的內(nèi)容,住院病歷所要求的問診內(nèi)容,問診的內(nèi)容,一般項(xiàng)目姓名 性別年齡（出生日期） 職業(yè)民族 婚姻籍貫（出生地） 住址工作單位 電話號(hào)碼入院日期 記錄日期病史敘述者

4、 可靠程度,一般項(xiàng)目（general data）,注意點(diǎn):年齡: 實(shí)足年齡。住址：詳細(xì)地址，能根據(jù)住址找到 病人。病史敘述者若不是患者本人則需注明其與患者關(guān)系。,主訴（chief complaint）,患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時(shí)間。,主訴（chief complaint）,癥狀 –患者主觀感受到的不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變（如皮疹、腫塊等）。

5、了解癥狀是醫(yī)師向患者進(jìn)行疾病調(diào)查的第一步，是問診的主要內(nèi)容。同一疾病可有不同癥狀，不同的疾病又可有某些相同的癥狀。,體征 – 醫(yī)師客觀檢查到的患者身體方面的異常改變。（如心臟雜音、肺部啰音等）。,主訴（chief complaint）,主訴（chief complaint）,腹痛伴納差、消瘦半年，腹瀉4月 間斷黑便1年余，嘔血1天 反復(fù)胸悶3年,再發(fā)加重2天發(fā)作性頭痛2年反復(fù)咳嗽、咳痰5年，再發(fā)1周,主訴,注意點(diǎn)：格式：主要

6、癥狀或體征＋持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間是指主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間字?jǐn)?shù)：≤20個(gè)字（不包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)）排列：按發(fā)生的先后順序排列 避免用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴,現(xiàn)病史（history of present illness),1．起病情況與患病的時(shí)間 發(fā)病的時(shí)間、起病的緩急等 注意時(shí)間上要追溯到頭 如：患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適 患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛 患者于今上午10時(shí)打籃球投籃時(shí)，突感右側(cè)胸痛,

7、現(xiàn)病史,2．主要癥狀的特點(diǎn) 部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加 劇的因素。 患者半年前出現(xiàn)餐后劍突下脹痛，不劇，尚能忍受，持續(xù) 至餐后1-2小時(shí)，打嗝時(shí)脹痛加劇，打嗝后脹痛可緩解。 患者于3年前勞累后出現(xiàn)胸悶不適，持續(xù)時(shí)間約5-10分鐘 左右，休息后明顯緩解。 患者5年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān) 節(jié)腫痛，呈對(duì)稱性，伴晨僵，持續(xù)時(shí)間約1小時(shí)，陰雨天 明顯，活動(dòng)后能有所緩解

8、。,現(xiàn)病史,3. 病因與誘因病因—如外傷、中毒、感染等誘因—?dú)夂蜃兓?、環(huán)境改變、情緒、起居 飲食失調(diào)等 如:患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶不適 患者半年前出現(xiàn)飲酒后劍突下脹痛 患者于今上午10時(shí)打籃球投籃時(shí)，突感右側(cè)胸痛,現(xiàn)病史,4. 病情的發(fā)展與演變患病過程中主要癥狀的變化新癥狀的出現(xiàn)如：患者1周前工作時(shí)出現(xiàn)胸骨中下段隱痛不適，持續(xù)約5分鐘， 經(jīng)休息后逐漸緩解，此后胸痛發(fā)作

9、4次，多于工作時(shí)發(fā)生， 持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，休息后可逐漸緩解。2小時(shí)前上樓 時(shí)突發(fā)胸骨中下段壓榨性劇痛，并向左肩背部放射，伴瀕 死感、大汗、惡心及呼吸困難，立即服用速效救心丸，30 分鐘后癥狀無明顯緩解。,現(xiàn)病史,5. 伴隨癥狀伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了 并發(fā)癥。注意：按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥 狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)（陰性癥狀），也應(yīng)記錄。,現(xiàn)病史,5. 伴隨癥狀,

10、如：腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)—常見于急性膽道感染、腹 腔膿腫、肝膿腫等 腹痛伴貧血、休克—常見于腹腔臟器破裂 腹痛伴黃疸—常見于肝膽胰疾病、溶血性貧血 腹痛伴血尿—常見于泌尿系統(tǒng)疾?。ńY(jié)石） 腹痛伴反酸、噯氣—常見于消化性潰瘍或胃炎,現(xiàn)病史,6．發(fā)病后診治經(jīng)過 發(fā)病后至入院前的診治情況（包括外院） 診斷結(jié)論（病名） 檢查結(jié)果 用藥等治療情況（藥名、劑量、

11、療程及 療效和反應(yīng)等）,現(xiàn)病史,如：……1月前癥狀再發(fā)到義烏市中心醫(yī)院就 診，查心電圖示“陣發(fā)性房顫”，超聲心動(dòng)圖示“二、三尖瓣輕度反流，左心舒張功能減退”，予“拜阿司匹林”，“康欣”， “步長(zhǎng)穩(wěn)心顆?！?治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。,現(xiàn)病史,7. 病程中的一般情況 包括精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重變化等如：患病以來精神可，胃納可，睡眠欠佳，小便無殊， 大便每天2-3次，體重?zé)o明顯改變。,現(xiàn)病史,8. 與本次疾病

12、雖無密切關(guān)系，但在住院 期間仍需給予治療的其他疾病等情況， 應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,既往史 （past history）,1． 既往的健康狀況2． 曾患疾病史（包括傳染病史） 按年月的先后順序記錄3． 手術(shù)、外傷、中毒、輸血史4． 食物及藥物過敏史（有過敏史者，應(yīng)寫 明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間和癥狀）5．預(yù)防接種史,既往史,如：平素健康狀況良好，否認(rèn)有心、肝

13、、腎等重大臟器疾病史，否認(rèn)有結(jié)核、肝炎等傳染病史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，無中毒史，無手術(shù)史，無外傷史，預(yù)防接種史按當(dāng)?shù)亍?注意詢問與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。記錄既往史時(shí)不要與現(xiàn)病史混淆。,既往史,系統(tǒng)回顧（review of systems）,一系列直接提問組成。扼要了解患者除現(xiàn)在所患疾病以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病。每個(gè)系統(tǒng)詢問2至4個(gè)癥狀，如有陽(yáng)性結(jié)果，再全面深入地詢問。,系統(tǒng)回顧,呼吸系統(tǒng)

14、有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗等。循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、心前區(qū)疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、水腫、暈厥等。,系統(tǒng)回顧,消化系統(tǒng)有無腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、嘔吐、嘔血、皮膚鞏膜黃染等。泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿道口有無異常分泌物等。,系統(tǒng)回顧,造血系統(tǒng) 皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、 淋巴結(jié)、肝、脾腫大等。,系統(tǒng)回顧,內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 有無怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多

15、尿、 水腫，體重、皮膚、毛發(fā)的改變等。神經(jīng)精神系統(tǒng) 有無頭痛、失眠、記憶力減退、意識(shí)障礙、 癱瘓、感覺及運(yùn)動(dòng)異常，有無情緒改變、 焦慮、抑郁、幻覺、妄想、定向力障礙等。,系統(tǒng)回顧,肌肉骨骼系統(tǒng) 有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、 癱瘓，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙等。,個(gè)人史（personal history）,1． 社會(huì)經(jīng)歷 出生地 居住較長(zhǎng)的地區(qū)和時(shí)間，有無疫區(qū)居 留史（包括疫水或其他疫源接觸史） 受

16、教育程度 經(jīng)濟(jì)情況 業(yè)余愛好等,個(gè)人史,2．職業(yè)及工作條件 有無毒物接觸情況3. 習(xí)慣與嗜好 尤其煙酒嗜好 起居與生活習(xí)慣、飲食的 規(guī)律與質(zhì)量 有無麻醉藥品及毒品嗜好,個(gè)人史,4.性生活史 有無不潔性生活史，有無患過性病,個(gè)人史,如：出生并生長(zhǎng)于當(dāng)?shù)?，大學(xué)文化。從事中學(xué) 教師工作。否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水疫 源接觸史，否認(rèn)毒物放射線接觸史。吸煙 20余年，每天偶有吸煙，嗜酒20余年，每

17、 天白酒半斤 。否認(rèn)冶游史。,婚姻史 （marital history）,是否結(jié)婚 結(jié)婚年齡 配偶健康情況 夫妻關(guān)系,月經(jīng)史（menstrual history）,記錄方法： 初潮年齡 經(jīng)期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間 月經(jīng)周期（天）（或絕經(jīng)年齡） 此外還應(yīng)詢問月經(jīng)量、性質(zhì)、有無痛經(jīng)和白帶情況,月經(jīng)史,4～6天 例：14 ━━━━ 2004年9月16日， 28～30

18、天 經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，白帶無殊。,生育史（childbearing history）,需記錄 妊娠次數(shù) 生育次數(shù) 人工或自然流產(chǎn)的次數(shù) 有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn) 圍產(chǎn)期感染 計(jì)劃生育狀況等,家族史（family history）,1.詢問雙親、兄弟姐妹及子女的健康 狀況。有死亡者需寫明死因及死亡 年齡,家族史,2.二系三代中有無①傳染病史②遺傳性疾病史或具有遺傳傾向的疾病史 （如血友病、白化病、高血壓

19、、糖尿病、 腫瘤、精神異常等）③有無類似疾病,家族史,如：父親有高血壓病史5年，母親體健，有一姐 體健，有一女體健。否認(rèn)家族中有糖尿病、精神異常等其他遺傳性疾病或遺傳相關(guān)疾史，否認(rèn)家族中有傳染病史，家族中無類似疾病患者。,第二部分,問診方法與技巧,問診方法與技巧的重要性,獲取病史資料的數(shù)量獲取病史資料的質(zhì)量,！,問診技巧與方法,問診開始 ? 一般從禮節(jié)性交談開始，運(yùn)用得體的 稱呼語(yǔ)。 ? 自我

20、介紹（胸牌）、講明自己的職責(zé)。 ? 使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言表示愿意為解除患者 的病痛盡自己所能。 注意保護(hù)患者隱私，最好不要有陌生人在場(chǎng),問診技巧與方法,問診進(jìn)度注意聆聽，不要輕易打斷病人講話。 這是獲取患者相關(guān)信息的主要來源2. 允許必要的停頓（如病人回顧思索時(shí)），避免有意的沉默。3. 如患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)，則客氣 地把病人引導(dǎo)到病史線索上來。,問診技巧與方法,時(shí)間順序 ? 注意癥狀和體征出現(xiàn)的先后

21、順序 ? 追溯到頭(首發(fā)癥狀開始的確切時(shí)間),問診技巧與方法,過渡語(yǔ)言 ?兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言 ?向病人說明即將討論的新話題及其理由,問診技巧與方法,根據(jù)具體情況采用不同類型的提問 ?一般性提問（開放式提問） 常用于問診開始 如“你今天來，有什么不舒服？” “你遇到什么麻煩了嗎？” “你想從哪兒開始？”,問診技巧與方法,?直接提問 用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié) 如“你什么時(shí)候開始頭痛的呢？” “

22、頭痛的位置在哪里呢？”,ㄨ誘導(dǎo)性提問（暗示性提問） 是一種能為病人提供傾向性特定答案的提問方式， 問題的措詞已暗示期望的答案。 如“你的疼痛放射至左手，對(duì)嗎？” “用這些藥后毛病好多了吧？”ㄨ責(zé)難性提問 如“你明知道抽煙不好，為什么還要抽呢？”ㄨ連續(xù)提問,問診技巧與方法,問診技巧與方法,重復(fù)提問?有時(shí)為核實(shí)資料，需多次提問，重申要點(diǎn)。如“你已告訴我你的大便中帶血，這很重要，請(qǐng)?jiān)?跟我講一下你大便的情況好嗎

23、？”?應(yīng)避免不必要的重復(fù)提問,問診技巧與方法,歸納小結(jié) 詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)應(yīng)進(jìn)行歸納小結(jié) 目的： ?喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要問?問題。 ?讓患者知道醫(yī)生如何理解他的病史。 ?提供機(jī)會(huì)核實(shí)患者所述病情。,問診技巧與方法,避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ), 以提高交流的質(zhì)量。?可用圖片、模型或錄像等手段形象化地解 釋說明。,問診技巧與方法,引證核實(shí) 為了收集到盡可能

24、準(zhǔn)確的病史，有時(shí)需要引證核實(shí)患者提供的信息。 如：患者用了診斷術(shù)語(yǔ)，醫(yī)生應(yīng)通過詢問當(dāng)時(shí)的癥狀和檢查等核實(shí)資料是否可靠。,問診技巧與方法,儀表、禮節(jié)和友善的舉止 外表整潔 著裝得體 謙虛禮貌,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,?目光與表情 要用信任的眼神注視病人，避免凝視或直視 與患者有必要的視線接觸。 適度表現(xiàn)微笑,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,?身體姿勢(shì) 合理使用肢體語(yǔ)言，避免表情淡漠， 或說說笑笑。如：交談時(shí)采取前傾姿勢(shì)

25、以表示正注意傾聽 微微欠身表示謙恭有禮 兩臂交叉顯示能理解和接受對(duì)方的問題 贊許地點(diǎn)頭示意 輕拍肩膀表示鼓勵(lì) 適當(dāng)時(shí)的一個(gè)攙扶動(dòng)作，增進(jìn)與病人的感情,?距離與方向4種人際距離親密的—約0.5米以內(nèi)朋友的—約0.5～1.2米社交的—約1.2～3.5米公眾的—約3.5～7米,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,醫(yī)患會(huì)談雙方的距離要適當(dāng)，根據(jù)患者年齡、性別因人而異，選擇合適的溝通距離。一般約一個(gè)手臂的

26、長(zhǎng)度。如與老年、兒童溝通時(shí)距離可適當(dāng)近些，以示尊重和親密。年輕的醫(yī)務(wù)人員對(duì)同齡的異性患者則不宜太近，以免產(chǎn)生誤解。,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,?恰當(dāng)運(yùn)用鼓勵(lì)病人繼續(xù)談話的短語(yǔ)如：“對(duì)”，“我明白”, “可以理解”， “接著 講”， “說得更詳細(xì)些好嗎？”,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,?杜絕傷害性語(yǔ)言“忌語(yǔ)”“快講，哪里不好？怎么連自己的病都講不清!”“醫(yī)學(xué)上的東西跟你說了你也不懂！”“太啰嗦了，你到底想

27、說什么？”“我們只管看病，其他事情管不了！”,儀表、禮節(jié)和友善的舉止,問診技巧與方法,贊揚(yáng)與鼓勵(lì) 如“你已戒煙了，這很好。”關(guān)心支持和幫助的來源 經(jīng)濟(jì) 精神,問診技巧與方法,關(guān)心病人的期望檢查病人理解程度 如復(fù)述用藥方法等承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足 當(dāng)自己不能提供足夠的信息和建議時(shí)，應(yīng)承認(rèn) 經(jīng)驗(yàn)不足并設(shè)法為病人尋找答案。,問診技巧與方法,鼓勵(lì)病人提問 詢問者應(yīng)明確地給病人機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他提問或 討

28、論問題。結(jié)束語(yǔ) ?應(yīng)感謝病人的合作 ?說明下一步計(jì)劃，對(duì)患者的要求等,第三部分,醫(yī)學(xué)文書,概念,病歷是所有醫(yī)學(xué)文書的總稱。病歷的定義 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中 形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、 切片等資料的總和，包括門（急） 診病歷和住院病歷。,種類,門（急）診病歷內(nèi)容門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,種類,住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、

29、 醫(yī)囑單,住院志,住院志的書寫形式 ⑴入院記錄 ⑵再次或多次入院記錄 ⑶24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 ⑷24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,住院志,入院記錄的內(nèi)容 ?患者一般情況、主訴 、現(xiàn)病史、既往史、 個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家 族史 ?體格檢查 、?？魄闆r ?輔助檢查 ?初步診斷 ?書寫入院記錄的醫(yī)師簽名,種類,2. 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料3. 特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書4.

30、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單5. 病理資料6.護(hù)理記錄7.出院記錄（或死亡記錄）8.病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記 錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病 例討論記錄等,病歷書寫,病歷書寫的重要性臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基本資料是涉及醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛及法律 訴訟的重要依據(jù),病歷書寫,病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實(shí)，書寫要及時(shí) 住院病歷必須在病人

31、入院后24小時(shí)內(nèi)完成格式要規(guī)范，項(xiàng)目要完整表述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng) 用規(guī)范的漢字書寫，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字 避免使用俚語(yǔ)俗語(yǔ)字跡要工整，簽名要清晰,住院病歷格式,住院病歷 一般項(xiàng)目 姓名 性別 年齡（出生日期） 職業(yè) 民族 婚姻 籍貫（出生地） 住

32、址 工作單位 電話號(hào)碼 入院日期 記錄日期 病史敘述者 可靠程度,住院病歷格式,主訴現(xiàn)病史既往史,住院病歷格式,系統(tǒng)回顧 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 造血系統(tǒng) 內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng) 神經(jīng)精神系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng),住院病歷格式,個(gè)人史月經(jīng)史婚姻史生育史家族史,住院病歷格式,體格檢查

33、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 指入院前所做的與本次疾病相 關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，需注明: *檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 *檢查日期 *如有多項(xiàng)檢查，按時(shí)間先后順序書寫,住院病歷格式,病史摘要患者姓名、性別、年齡、職業(yè)主訴現(xiàn)病史概要體格檢查概要相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,住院病歷格式,初步診斷初步診斷有多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明一律書寫在病歷頁(yè)面的右下角,住院病歷格式,初步診斷：1.風(fēng)濕性心瓣膜病