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文檔簡介
1、短暫性腦缺血發(fā)作 Transient Ischemic Attack, TIA,浙江大學附屬第一醫(yī)院神經內科羅本燕,定義,由顱內血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網膜功能障礙,臨床癥狀在24小時內完全消失,不遺留神經功能缺損癥狀和體征,微栓子學說血壓波動血液成分改變椎動脈-鎖骨下動脈盜血subclavian steal syndrome,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn)--取決于受累血管的分布,頸內動脈系統(tǒng)TIA單側眼或大腦半球癥
2、狀一過性黑朦、霧視、視野黑點一側面部或肢體的無力或麻木失語認知及行為改變,頸內動脈系統(tǒng)TIA,眼動脈交叉癱(病變側單眼-過性黑朦、對側偏癱及感覺障礙,病人兩眼常向病灶側凝視,可有精神異常和單眼失明-視網膜缺血所致)和Horner征交叉癱(病變側Horner征、對側偏癱)主側半球受累出現(xiàn)失語癥,為大腦中動脈皮質支缺血及大腦外側裂周圍區(qū),頸內動脈系統(tǒng)TIA,對側偏身麻木或感覺減退,為大腦中動脈供血區(qū)或大腦中、后動脈皮質支分水嶺區(qū)缺
3、血對側同向性偏盲,較少見,為大腦中-后動脈皮質支或大腦前-中-后動脈皮質支分水嶺區(qū)缺血使頂、枕、顳交界區(qū)受累,椎-基底動脈系統(tǒng)TIA,眩暈構音障礙跌倒發(fā)作共濟失調異常的眼球運動復視交叉性運動或感覺障礙偏盲或雙側視力喪失耳鳴(內聽動脈缺血),椎-基底動脈系統(tǒng)TIA,跌倒發(fā)作(猝倒):患者轉頭或仰頭時下肢突然失去張力而跌倒,無意識喪失,可很快自行站起(腦干網狀結構缺血,突然失去張力所致)短暫性全面性遺忘癥(TGA):發(fā)作
4、性短時間記憶喪失,持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘,病人對此有自知力,伴時間、地點定向障礙,談話、書寫和計算能力正常(大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內側、海馬)雙眼視力障礙( 雙側大腦后動脈距狀支缺血累及枕葉視皮質),椎-基底動脈系統(tǒng)TIA,急性發(fā)生的吞咽困難、飲水嗆咳及構音障礙(椎動脈或小腦后下動脈缺血導致短暫的真性球麻痹)小腦性共濟失調(椎基底動脈小腦分支缺血導致小腦或小腦-腦干聯(lián)系纖維受損)意識障礙伴或不伴瞳孔縮?。ǜ呶荒X干網狀結構缺血累及網
5、狀即或系統(tǒng)及交感神經下行纖維,椎-基底動脈系統(tǒng)TIA,一側或雙側面、口周麻木及交叉性感覺障礙(病側三叉神經脊束核及對側已交叉的脊髓丘腦束受損,大腦后下動脈或椎動脈缺血導致延髓背外側綜合征)眼外肌麻痹及復視(腦干旁中線動脈缺血累及動眼、滑車及外展神經核),椎-基底動脈系統(tǒng)TIA,交叉性癱瘓:一側腦干缺血表現(xiàn)Weber(主要表現(xiàn)為病灶側眼瞼下垂,瞳孔散大,眼球運動受限,復視-動眼神經受累,伴對側肢體運動障礙-椎體束受累,診斷,臨床特點:
6、 好發(fā)于老年人,男性多于女性發(fā)病突然局灶性腦或視網膜功能障礙的癥狀持續(xù)時間短暫,一般十余分鐘,多在1小時內,最長不超過24小時恢復完全,不遺留神經功能缺損體征反復發(fā)作,輔助檢查確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因,尋找可改善的危險因素,判定預后頭顱CT和MRI,超聲檢查 頸動脈超聲Carotid ultrasound檢查:基本檢查手段。對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低,無法辨別嚴重的狹窄和完全頸動脈阻塞經顱
7、彩色多普勒超聲Transcranial color Doppler ultrasound :是發(fā)現(xiàn)顱內大血管狹窄的有力手段。其能發(fā)現(xiàn)嚴重的顱內血管狹窄,判斷側支循環(huán)情況,進行栓子監(jiān)測,評估腦血液循環(huán)狀況,超聲檢查經食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography TEE):提高了心房、心房壁、房間隔和升主動脈的可視性,可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常(房間隔的動脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損)、心房附壁血栓、二尖瓣贅
8、生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源,腦血管造影CTA和MRA:無創(chuàng),有時導致對動脈狹窄程度的判斷過度選擇性動脈導管腦血管造影(DSA):金標準價格昂貴,嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約為0.5%~1.0%,其它血凝指標抗磷脂抗體,鑒別診斷,癲癇:尤其是單純部分發(fā)作,出現(xiàn)肢體抽動,視幻覺 ----腦電圖異常 ----無血管硬化體征 -----反復發(fā)作,TIA后24小時內20人里就有1人會繼發(fā)卒中,卒中,Neuro
9、logy 2009;72:1941–1947,!,治療,控制危險因素control risk factors抗血小板聚集Antiplatelet Agents 阿司匹林 氯吡格雷抗凝Anticoagulation 降纖擴容升壓穩(wěn)定斑塊,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,抗血小板聚集大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療,推薦劑量為50一325mg/d對于阿司匹林不能耐受或應用“阿司匹林無效”或者合并消化道潰瘍
10、的患者,建議應用氯吡格雷75mg/d,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,抗凝藥物不推薦無選擇的早期進行抗凝治療房顫感染性心內膜炎除外頻繁發(fā)作TIA椎—基底動脈TIA,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,降纖藥物 TIA患者有時存在血液成分的改變,如纖維蛋白原含量明顯增高,或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010,擴容,對一般缺血性腦卒中患者,目前無充分證據(jù)證明擴容升壓可改
11、善預后建議:一般缺血性卒中,不擴容。對于低血壓或者低灌注引起的腦分水嶺梗死可考慮擴容治療,注意腦水腫,心衰等并發(fā)癥,穩(wěn)定斑塊,超聲檢查發(fā)現(xiàn)軟斑或混合型斑塊既往有TIA,腦梗死病史需定期檢查肝功,肌酶(橫紋肌溶解),病因與風險評估,血液動力學改變頸內動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)嚴重狹窄刻板樣發(fā)作發(fā)作頻度較高,每天或每周可有數(shù)次發(fā)作易發(fā)生大動脈閉塞,男性,65歲,反復右側肢體無力,口齒含糊12天,,,,病因與風險評估,微栓子m
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