藥物涂層球囊應用進展和展望

1、藥物涂層球囊應用進展和展望藥物涂層球囊應用進展和展望衛(wèi)生部北京醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院作者：作者：季福綏季福綏文章號：文章號：W090802W0908022013811201381116:34:3216:34:32涂層支架（DES)在真實世界應對支架內再狹窄發(fā)生率的效果仍然不是絕對理想，且治療過程易引起支架內血栓等不利結果，其促使冠脈介入治療領域引進了新的成員——藥物涂層球囊（DrugelutingBalloon，DEB）。早期德國學者在DE

2、B動物實驗中發(fā)現(xiàn)紫杉醇涂層球囊與血管壁接觸1分鐘，即可顯著降低支架內再狹窄發(fā)生率（新生內膜面積減少63％)，且完全不破壞支架內皮化，也無支架內血栓發(fā)生。目前獲得歐洲CE認證的兩種DEB為:SeQuentPlease和Di球囊系統(tǒng)，藥物都是紫杉醇，濃度均為3ugmm2其中SeQuentPlease球囊系統(tǒng)的涂層材料為PACCOCATH基質，其主要成分是碘普羅胺（優(yōu)維顯370），而Di球囊系統(tǒng)使用納米多孔（nanopous）技術直接將紫杉醇

3、結合于球囊表面。藥物球囊已有廣泛的的循證醫(yī)學證據正式在特殊的病變方面具有很好的效果，但最新的試驗表明在急性心肌梗死和新病變的應用方面仍有很大的爭議。1.支架內再狹窄2004年德國學者首次證明了DEB在預防支架內再狹窄方面的安全性和有效性。2006年BrunoScheller等設計隨機雙盲多中心研究（PACCOCATHISRI）發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上，入選52例支架內再狹窄患者，隨機分為藥物球囊組和非藥物球囊組，6個月隨訪支架節(jié)段內

4、晚期管腔丟失非藥物球囊組為0.74mm0.86mm，藥物球囊組為0.03mm0.48mm，（P=0.002)。再狹窄發(fā)生率非藥物球囊組43％，藥物球囊組5％(P=0.002)。該研究結果的發(fā)表揭開了DEB臨床應用方面研究的序幕。PACCOCATHISRI和II研究隨訪2年的綜合分析顯示：6個月時DEB組與普通球囊組相比晚期管腔丟失顯著降低（0.1mm0.5mmvs.0.8mm0.8mm，P0.01）；再狹窄率分別為6％和49％；MACE

5、率分別為11％和46％；2年隨訪期間未發(fā)生支架內血栓事件，顯示出良好的安全性和有效性。2011年公布的PACCOCATHISRI和II長期（平均5.5年）隨訪結果：DEB組較普通球囊組TLR顯著降低（9.3％vs.38.9％，P0.01）；MACE在普通球囊組為59.3％，而DEB組為27.8％(P=0.002)。2009年PEPCADIIISR研究評價“紫杉醇DEB（SeQuentPleaseTM）BMS”與紫杉醇DES（TaxusT

6、M）對減少支架內再狹窄的作用。131例BMS支架內再狹窄患者被隨機分為紫杉醇DEB(3ugmm2)組和紫杉醇DES。隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，DEB組晚期管腔丟失（0.17mm0.42mmvs.0.38mm0.61mm，P=0.03）、再狹窄率（7％vs.20％，P=0.06）顯著降低，兩組TVR（6％vs.15％，P=0.15）相似。隨訪12個月，DEB組無事件累積生存率仍顯示出優(yōu)于DES組的趨勢，且MACE（包括心肌梗死、TVR和心源性死亡）

7、發(fā)生率顯著低于DES組（9％vs.22％，P=0.08）。和安全性。主支和分支分別用DEB進行擴張，主支置入BMS，分支只有在TIMI血流小于3級和或狹窄≥50％才置入BMS。手術成功率100％，冠脈造影主支成功率為97％，分支成功率為89％。30天MACE率為0。9個月隨訪，無死亡事件發(fā)生，2例支架內血栓，3例再狹窄，1例TLR，在聯(lián)合應用DEB和BMS組邊支的晚期管腔丟失更高（0.66mm0.59mm比0.12mm0.40mm）。這

8、提示DEB對于分叉病變的介入治療的初步結果有其優(yōu)越性，但仍需積累臨床經驗及探索性研究去證實。4.CTO治療PEPCADCTO是評價DEB聯(lián)合BMS治療慢性閉塞性病變的有效性和安全性，共入選48例患者，病變血管直徑為2.5mm~4.0mm，主要終點是6個月的晚期管腔丟失，次要終點是6個月的血管狹窄百分比，6個月二次血管造影再狹窄率，6個月、12個月的靶血管的再次血運重建及MACE。研究結果發(fā)布在2012年的PublicationCCI上，

9、顯示DEBBMS組與DES組12個月TLR均為14.6％，MACE率分別為14.6％和18.8％，血管造影和臨床結果兩組無顯著差異。對于需要較短雙聯(lián)抗血小板治療、已接受抗凝治療或者存在DES置入禁忌癥的患者，DEB不失為一種有優(yōu)勢的替代方式。但是由于為單臂研究、病例數少，遠期效果還需要進一步期待5急性心肌梗死意大利的AnouarBelkacemi將DEB應用于急性心肌梗死的患者，將150例急性心肌梗死的患者分為三組，分別應用BMS、BM

10、SDEB和DES三種方法治療，96.7％的病人均手術成功，晚期血管丟失相應的分別為0.740.57mm0.640.56mm0.210.32mm(p0.01)再狹窄率分別為26.2％28.6％4.7％(p0.01)MACE事件發(fā)生率為23.5％20.0％4.1％(p0.02)。在急性心肌梗死患者中是否能夠應用或是否合適應用DEB尚在討論之中，由于目前臨床應用DES支架治療效果遠遠好于BMS，所以該實驗的結果顯示BMS、BMSDEB兩組晚期

11、血管丟失、再狹窄率和MACE事件發(fā)生率均不如DES組，故目前此種方法應用與臨床患者欠妥，在急性心肌梗死患者如果應用DEB，可能需要尋找合適的病人和合適的方法，需要長期的研究來解決。6denovo病變2013年GegMFrhlich就DEB的研究進行了薈萃分析，共篩選了84項臨床研究，僅有8個研究符合隨機對照的標準，總共有1706例病人（包括STEMI、StableUnstableCAD）納入分析。結果表明DEBBMS組與對照組（BMS、

12、DES介入治療）相比，MACE事件（包括靶血管再次血運重建，支架內在狹窄、支架內血栓，晚期官腔丟失、心肌梗死等）研究終點無明顯統(tǒng)計學差異（圖1）。但由于各臨床試驗差別較達，應用的BMS和DES均有，DES為CypherDES和TAXUSDES，且TAXUSDES較多，僅有一個臨床試驗應用了CypherDES，所以和我們目前的臨床實際情況差距很大，不能直接指導臨床應用。7中國人群的數據高潤霖教授今年在ESC上匯報了中國人群應用DEB的臨床