科學(xué)臨床思維和臨床決策

1、科學(xué)臨床思維與臨床決策,,,,,,臨床醫(yī)學(xué),不僅是經(jīng)驗(yàn)科學(xué),更是思維和決策的科學(xué),養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維方式是每位醫(yī)生的首要目標(biāo)。,,國(guó)內(nèi)外的許多文獻(xiàn)報(bào)道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率并沒有相應(yīng)下降，甚至有所上升。,臨床思維是診斷的靈魂,,,,,,,概念：,臨床思維是臨床醫(yī)師利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí),對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理,從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。,,,,概念：,科學(xué)思維是正確的思維和高效的思維。

2、 科學(xué)思維是思維真實(shí)和現(xiàn)實(shí)真實(shí)達(dá)到完美和諧的同意狀態(tài)。,,,,,科學(xué)的臨床思維是科學(xué)的臨床思維就是醫(yī)生在診治疾病時(shí),其思維真實(shí)與病人客觀真實(shí)完美和諧統(tǒng)一的狀態(tài)。,,,一、臨床思維的基本條件,,,,醫(yī)學(xué)知識(shí),是指基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)臨床實(shí)踐,包括直接的和間接的實(shí)踐。,,,二、臨床思維的必要前提,,,援疆醫(yī)師講堂,努力獲取翔買而可靠的病史,病史的采集是一門藝術(shù)。采集病史的過程是臨床醫(yī)生利用自己已有的臨床知識(shí)邊詢問、邊思考、邊鑒

3、別,去粗取精、去偽存真,不斷分析、歸納,不斷向診斷靠攏的過程,而不是僅僅聽取和記錄病人的自述。,,,二、臨床思維的必要前提,,,援疆醫(yī)師講堂,仔細(xì)認(rèn)真的體格檢查,體格檢查是對(duì)病史資料不足或遺漏的補(bǔ)充,是對(duì)初步設(shè)想的驗(yàn)證,體檢時(shí)不僅手法正確而且要全面系統(tǒng),也需要邊檢查,邊思考,如查什么、怎么查、為什么查、查到的結(jié)果怎樣解釋等,,,二、臨床思維的必要前提,,,援疆醫(yī)師講堂,正確判斷實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的臨床意義,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查是病史和體檢的延

4、伸,要根據(jù)病情選擇檢查項(xiàng)目,不能“撒大網(wǎng)、捉小魚”。 一個(gè)好的臨床醫(yī)生不應(yīng)受檢查結(jié)果的支配,而是用自己的頭腦使檢查結(jié)果為己所用。,,,三、臨床思維的原則,,,,原則,總結(jié)臨床診斷的經(jīng)驗(yàn)并將其高度概括,就會(huì)發(fā)現(xiàn)它遵循著一定的原則,這些原則在診斷和治療疾病時(shí),都是必須嚴(yán)格遵守的。,,,四、臨床思維的方法,,,1.經(jīng)驗(yàn)診斷法2.假設(shè)診斷法3.除外診斷法4.程序診斷法5.歸縮診斷法6.治療性診斷,“診斷思維方法”,,1.千

5、方百計(jì)明確診2.提倡綜合治療 3.熟練掌握藥理學(xué)知4.善于發(fā)現(xiàn)和處理治療矛盾,“治療思維方法”,,,五、臨床思維中應(yīng)該注意的幾個(gè)問題,,(二)樹立循證醫(yī)學(xué)的理念,(三)提倡獨(dú)立思考,但不能固執(zhí)己見,(四)疑點(diǎn)往往是改變思路取得突破性進(jìn)展的關(guān)鍵,(五)跟蹤隨訪有利于思維能力的提高,,,六、科學(xué)臨床思維的特點(diǎn),,2,3,具有動(dòng)態(tài)發(fā)展的視角,具有系統(tǒng)性和整體性,1,以客觀真實(shí)為依據(jù),,,七、臨床診斷思維誤區(qū),,1.病史資料不完

6、整、不準(zhǔn)確； 2.觀察不仔細(xì)或檢查結(jié)果的誤判 ；3.先入為主、主觀臆斷； 4.醫(yī)學(xué)知識(shí)不足、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)； 5.客觀條件受限（診斷條件）；6.過分依賴檢查化驗(yàn)。,,,八、科學(xué)的臨床思維的訓(xùn)練方法,,,,,,,歐美發(fā)達(dá)國(guó)家多年前已實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)病人”、機(jī)器 人教具等典型病例法來訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的思維,智力激蕩法由現(xiàn)代創(chuàng)造學(xué)奠基人美國(guó)的奧斯本提出,是一種創(chuàng)造性思維的集體訓(xùn)練法,又稱頭腦風(fēng)暴法。,,智力激蕩法,,基于問題的學(xué)習(xí)法(proble

7、mbasedlearning,PBL)最早在美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中使用,組織者在具體的病例中提煉出典型的問題,訓(xùn)練者通過研究這些問題,提出自己的推理思路,給出最終的診治方案,典型病例法,,,基于問題的學(xué)習(xí)法,,,1、智力激蕩法,,其優(yōu)點(diǎn)在于:第一,可以激起參與者的思維活動(dòng)。根據(jù)討論組織者會(huì)前提供的臨床資料,與會(huì)者紛紛開動(dòng)腦筋思考,把自己的經(jīng)驗(yàn)思維與理論思維相結(jié)合,提出各自的診斷和診治方案;第二,可以匯集各家之長(zhǎng),從不同的角度去思考問題

8、,開拓了與會(huì)者的視野;第三,最后組織者將病例的診斷和治療經(jīng)過和臨床結(jié)局公布,使與會(huì)者看到自己的不足,學(xué)習(xí)借鑒他人的思維方式。,,疑難病例的討論是行之有效的方法,,,2、典型病例法,,臨床工作中,醫(yī)生多采集典型病例,分析診斷和治療過程中的每一個(gè)思維方式和決策依據(jù),通過與病人互動(dòng)中訓(xùn)練邏輯推理和整合能力,磨練溝通技巧,提高理論聯(lián)系實(shí)際的能力,提高思維和決策能力。,臨床思維典范化的精髓即理性認(rèn)識(shí)指導(dǎo)感性認(rèn)識(shí),感性認(rèn)識(shí)歸納出理性認(rèn)識(shí)。,采集

9、典型病例,分析診斷和治療過程,,,3、基于問題的學(xué)習(xí)法,,其優(yōu)點(diǎn)在于:第一,調(diào)動(dòng)訓(xùn)練者學(xué)習(xí)興趣,促使其閱讀書籍和收集資料,成為自主的學(xué)習(xí)者;第二,能夠使訓(xùn)練者認(rèn)識(shí)到理論知識(shí)與現(xiàn)實(shí)生活的聯(lián)系,能夠?qū)W以致用,提高其分析問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力;第三,提高訓(xùn)練者多角度思考問題的能力,啟迪智慧、促進(jìn)交流,共同提高,有效合作。,在構(gòu)建主義理論和加德納多元智力理論的推動(dòng)下,,,3、基于問題的學(xué)習(xí)法,,在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,醫(yī)生們選擇那些

10、能引發(fā)思維沖突的動(dòng)態(tài)問題進(jìn)行思維訓(xùn)練,可以培養(yǎng)換角度思維能力和發(fā)散思維能力。,在構(gòu)建主義理論和加德納多元智力理論的推動(dòng)下,,,九、科學(xué)的臨床決策,,現(xiàn)實(shí)中,由于臨床醫(yī)學(xué)是證據(jù)科學(xué)和經(jīng)驗(yàn)科學(xué),醫(yī)生對(duì)臨床疾病的診斷和治療很難完全達(dá)到這種“真”與“美”的境界,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是隨著科學(xué)的發(fā)展和研究的深入而不斷進(jìn)步和完善,逐步達(dá)到客觀世界的“真”與“美”。,科學(xué)的臨床思維就是思維真實(shí)與自然真實(shí)完美、和諧的統(tǒng)一,,,九、科學(xué)的臨床決策,,,,,評(píng)價(jià)結(jié)

11、果(assess),,,提出問題(ask),評(píng)價(jià)證據(jù)(ap2praise),尋找問題證據(jù)(acquire),應(yīng)用證據(jù)(apply),科學(xué)的臨床決策步驟-------“5A程序”,,,臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是,,以病人為中心（patient centered）的系統(tǒng)思維以問題為導(dǎo)向（problem oriented）以證據(jù)為基礎(chǔ)（evidence based）的臨床思維,,病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天

12、，突發(fā)昏迷2小時(shí)”急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。 1年前上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。,臨床思維范例（演繹推理）,案例,,,,T:39.5?C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg， 脈搏節(jié)律不

13、齊，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2， P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下3cm，無壓痛。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力

14、減弱，Babinski征陰性。,案列,,查體,,,,1、特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)右半身癱瘓,思考步驟,,,,,2、與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風(fēng)濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫 咯粉紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)、海鷗鳴樣收縮期雜音→感染性心內(nèi)膜炎右半身癱瘓→腦梗塞,思考步驟,,,,,3、所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？二

15、尖瓣狹窄----超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒證實(shí)心房纖顫---心電圖證實(shí)急性肺水腫---雙肺底濕羅音、X線檢查證實(shí)亞急性感染性心內(nèi)膜炎---血細(xì)菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實(shí)腦梗塞---腦CT、腦血管造影證實(shí),思考步驟,,,,,4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰---肺動(dòng)脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰---感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）---右心功能不全球結(jié)膜出血

16、點(diǎn)、脾腫大---細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識(shí)障礙---左心房附壁血栓或贅生物脫落→腦栓塞 腦梗死肌張力減弱，Babinski征陰性---腦梗塞急性期,,思考步驟,,,,5、最終確定診斷： 風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄

17、 心房纖顫 急性肺水腫 右心衰竭 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 大腦中動(dòng)脈腦栓塞、腦梗死,思考步驟,,,,結(jié)束語,從認(rèn)識(shí)到治療疾病的全部過程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動(dòng)，

18、如何使我們的主觀思維符合客觀實(shí)際，這是一個(gè)從學(xué)習(xí)臨床診斷學(xué)開始,畢生努力的漫長(zhǎng)過程,也是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、探索的最高境界。,,,結(jié)束語,臨床思維是一多學(xué)科綜合性的學(xué)問，人們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中常自覺不自覺地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索、體驗(yàn)正確的思維方法，到目前為止，沒有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應(yīng)所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。,今天所談內(nèi)容只起到拋磚引玉的作用，如何正確的思維還需大家在今后的學(xué)習(xí)、工作中不斷的體驗(yàn)，