診斷步驟與臨床思維

1、診斷步驟與臨床思維,,如何進行臨床診斷,診斷是醫(yī)生通過對人體的健康狀態(tài)的診查和對疾病所提出的概括性的判斷 怎樣才能實現正確的診斷,臨床診斷必須具備的職業(yè)態(tài)度,醫(yī)學是“仁”學，它以“善”為核心；醫(yī)學又是人學，醫(yī)學中的人道精神或人文精神不僅應該永存，而且醫(yī)學越發(fā)展，越應該得到充分的體現。,臨床診斷必須具備的職業(yè)態(tài)度概括如下：,一、醫(yī)生必須持有強烈的服務意識和工作責任心。在工作態(tài)度上嚴格要求自己，同時具備為病人解除痛苦的決心，查明患者存在的

2、問題，從而認真對待臨床診斷中的每一個步驟、每一個細節(jié)。,,二、醫(yī)生必須具有同情心。醫(yī)生要關心患者的痛苦、耐心地傾聽、仔細地檢查、認真地交流，在此基礎上綜合分析，做出判斷。耐心聽取患者陳述不僅是診斷的需要，也是職業(yè)態(tài)度的體現。,,三、 醫(yī)生應具有主動積極、靈活敏銳的 思考能力；鍥而不舍地探索新的知識，用以協(xié)助或指導疾病的診斷。不斷的學習提高是良好職業(yè)態(tài)度的體現。,,四、充分考慮病人的經濟負擔，盡量使病人支付得起檢查費用。現代科技的發(fā)展

3、促進了醫(yī)學診斷技術的日新月異，這固然有利于診斷水平的提高，但同時也增加了診療費用。即使在發(fā)達國家也構成了患者和政府的沉重負擔，如何經濟而又高效地解決問題是醫(yī)生責任心、同情心和譯著經驗的集中體現，也成為評價醫(yī)生醫(yī)德和水平的重要指標。,,五、以平等的心態(tài)對待病人。隨時注意醫(yī)患溝通，密切醫(yī)患關系，這樣不僅可得到病人和家屬的信任，而且有助于獲得足量的信息與診斷的線索，從而提高診斷的效率。,診 斷 疾 病 的 步 驟,診斷疾病的步驟,搜集臨床資料

4、病史的采集 體格檢查輔助檢查,分析資料作出初步診斷驗證或修正診斷,,一 搜集臨床資料（data collection）,能否收集到真實的、重要的臨床資料是獲得臨床診斷的關鍵階段，是正確診斷的前提。要求:實事求是的精神，一切從病人的自覺癥狀和客觀體征出發(fā)，不能主觀臆斷，盡可能地保證資料的全面性、系統(tǒng)性和準確性，如果一開始就出錯誤，則其他的一切（診斷，治療）都不必談了。,病史,癥狀是病史的主體。但癥狀不是疾病，醫(yī)生

5、應該透過癥狀這個主觀現象來探索疾病發(fā)生發(fā)展及演變的特點。因此要求病史全面，真實，能反映疾病的個體特征和變化。,體格檢查,體格檢查是核實，補充病史資料的過程，陽性和陰性體征都可以作為診斷疾病的重要依據。因此要求體格檢查要做到全面，有序，重點，規(guī)范和正確。,輔助檢查,基本的必要的輔助檢查在一定程度上使診斷更為及時和準確，但是輔助檢查的實施應注意它的針對性及檢查的意義，時機，特異性和敏感性，切不可單靠輔助檢查來診斷疾病。,二 分析資料做出初步

6、診斷（data processing and primary diagnosis）,將病史詢問、體格檢查、必要的實驗室檢查及其他檢查所獲得的資料進行歸納整理，去粗取精、去偽存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、綜合和推理，利用醫(yī)師所掌握的醫(yī)學知識和臨床經驗，反復比較病人的表現與哪些疾病相似或相同，最后形成診斷構想或印象即初步診斷。初步診斷只能作為進一步診斷的前提或試驗性治療的依據。,分析資料時要特別注意以下幾個問題,現象與本質 病人

7、的癥狀，體征及各項檢查結果都是疾病的臨床表現，一定的臨床表現具有一定的臨床意義，這就是現象與本質的關系。例如，胸骨左緣3、4肋間聽到心包摩擦音，這是一種病理現象，其本質就是纖維蛋白性心包炎。,分析資料時要特別注意以下幾個問題,主要表現與次要表現 一個病人主訴有食欲不振、腹脹、腹瀉、心悸、氣促；查體：下肢浮腫、發(fā)紺、頸靜脈怒張、心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音、肝腫大、肝頸靜脈，回流征陽性等體征,分析資料時要特別注意以下幾個問題,局部與整

8、體 局部病變可以影響整體，整體的疾變又可突出地表現在某一局部。急性扁桃腺炎為一局部性病變，卻可以引起畏寒、發(fā)熱、口干、食欲不振、尿少而黃、心率快、血白細胞計數增高、血沉增快等全身性表現。,分析資料時要特別注意以下幾個問題,共性與個性 不同疾病可出現相同的表現，即這些疾病的共性；而同一征象在不同的疾病中又有其獨特的臨床特點肺炎、肺水腫、肺淤血、肺癌等都可有肺部濕噦音，濕噦音是這些病變的共性。,分析資料時要特別注意以下幾個問題,典型

9、與不典型 疾病的典型臨床表現為人們熟知，不典型病給人以許多假象。下葉肺炎表現為腹痛，急性心肌梗死沒有胸痛而表現為胃腸道癥狀,驗證或修正診斷,由于疾病的復雜性和人的認識能力的限制，臨床上常常需要嚴密的觀察病情，隨時發(fā)現，提出問題，查閱文獻資料解決問題或開展討論，它是一個反復的、動態(tài)的過程，要求我們根據病情的變化不斷地驗證或修改自己原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實、補充、修改，如此循環(huán)往復，直到得出最正確的診斷。,基本步驟

10、如下：,步驟一 采集病史：詢問疾病的癥狀、誘因和起病方式。步驟二 提出假設：頭腦中概括總結出整個病理生理過程和可能產生該癥狀的疾病。步驟三 體格檢查：尋找此病可能出現的體征和病史中可能提示的疾病以及發(fā)現新的證據。步驟四 鑒別診斷：依據可能性大小列出可能的診斷。步驟五 選擇相關實驗室檢查、影像學檢查以及有助于疾病診斷的其他檢查。,基本步驟,步驟六 修正診斷：根據所有檢查的結果來評價你的假設，這些假設中一些可能要被刪除，

11、也可能增加新的診斷。 步驟七 重復1-6的步驟：重復以上過程，直到你得出診斷。步驟八 確定診斷：當有充足的證據支持你的假說時，你就可以診斷了。,基本步驟,步驟九 在對病人疾病的嚴重程度、預后以及并發(fā)癥考慮的基礎上，決定是否需要從第一部重新開始、是否需要會診、治療及嚴密的觀察。如果診斷仍然不明確，仍然存在無法解釋的癥狀和體征、實驗室、影像學檢查，估計進一步評價的緊急性，制定定期隨訪的時間。,診斷疾病導學案例 一一位肥胖的3

12、5歲的主婦描述有下背部的疼痛。這種疼痛時有時無已經好幾年了，但這兩天疼痛比以前要嚴重。她是在用吸塵器清掃地毯后，出現疼痛的；開始時在右下部，放射到臀部，右大腿一直到膝蓋，但沒有麻木和刺痛。平躺并且把腿抬高疼痛會緩解，當她服用布洛芬400mg疼痛會有所減輕。除了中度肥胖，她的體檢都是正常的。唯一的異常就是直腿抬高試驗為陽性。，與左腿相比，抬高右腿更容易引出疼痛。她四肢的肌力，感覺能力，深腱反射都是正常的。◆  如何診斷？,推理

13、假設，分析：根據一些病史和物理檢查結果，鑒別診斷良性的下背部肌肉骨骼疼痛與一些更為嚴重的下背部疼痛。最能解釋臨床表現的初步診斷：下背部肌肉骨骼疼痛，可能為坐骨神經痛而沒有神經系統(tǒng)的缺損。 部署合理的輔助檢查：評價下背部疼痛時能合理使用的實驗室和影像學檢查。驗證或修正初步診斷 了解下背部疼痛的多種治療方法和他們的有效性：提出治療方案：鼓勵她多做運動，避免扭轉動作或抬重物。按規(guī)定服用非甾體抗炎藥，也可以建議她用肌松藥，推拿也許會有用

14、，隨訪。驗證或修正初步診斷 ，確定診斷 的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實、補充、修改，如此循環(huán)往復，直到得出最正確的診斷。,診斷疾病導學案例 二,患者女性，45歲，因“胸悶、氣短半年，加重半月”入院。既往體鍵。半年前活動后出現胸悶、氣短，初休息可緩解，漸安靜時也氣憋，半月前感冒后出現夜間陣發(fā)性氣憋，坐起緩解；并出現雙下肢浮腫就診。查體：血壓100/60mmHg 脈搏109次/分，雙肺底可聞及細濕羅音，心界向左下擴大，

15、心率109次/分，律齊，心音弱，心尖部聞及舒張期早期奔馬律及2/6級收縮期吹風樣雜音，肝脾未觸及，雙下肢中度凹陷性浮腫。如何診斷？,歸納臨床資料（病史及體格檢查）主要問題：,胸悶，氣短反復半年，夜間陣發(fā)性呼吸困難，下肢水腫半月。查體：雙肺底可聞及細濕羅音，心界向左下擴大，心率109次/分，律齊，心音弱，心尖部聞及舒張期早期奔馬律及2/6級收縮期吹風樣雜音，雙下肢中度凹陷性浮腫。,推理假設，分析：,以左心心力衰竭為主要表現，即往無心臟病

16、史。,最能解釋臨床表現的初步診斷：,結合年齡，臨床表現及發(fā)病特點，考慮心肌疾病（以心肌收縮功能減弱為主要病理基礎），二尖瓣關閉不全（相對性）心動過速，心功能Ⅲ級，肺部感染,部署合理的輔助檢查：,心電圖、X線檢查、心臟B超、血常規(guī)及生化、免疫學檢查,驗證或修正初步診斷 ：,原發(fā)性擴張性心肌病、二尖瓣關閉不全（相對性） 竇性心動過速、心功能Ⅲ級，肺部感染,提出治療方案,抗感染，強心、利尿、擴血管,診斷疾病導學案例三,男性,45歲,職員,發(fā)熱

17、,咳嗽五天. 患者五天前淋雨后,出現寒戰(zhàn),發(fā)熱,體溫高達40℃,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。無痰中帶血.無胸痛,無咽痛及關節(jié)痛.在當地門診口服退熱止咳藥及紅霉素片后,體溫仍高,在38℃到40℃之間波動.病后納差,睡眠差,大小便正常,體重無變化。既住體健,無藥物過敏史,個人史,家族史無特殊。,,體格檢查:T38.2℃,P96次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg。發(fā)育正常,急性病容,營養(yǎng)中等,神清,無皮疹,淺表淋巴結不大,頭部器官大致

18、正常,咽無充血,扁桃體不大,頸靜脈無怒張,氣管居中,胸廓無畸形,呼吸平穩(wěn),左上肺叩濁,語顫增強,可聞濕性啰音,心界不大,心率96次/分,律齊,無雜音,腹軟,無壓痛,肝脾未及?；?Hb140g/L,WBCl2.8×109L,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%, 尿常規(guī)(-),糞便常規(guī)(-)。,歸納臨床資料（病史及體格檢查）主要問題,淋雨后,出現寒戰(zhàn),發(fā)熱,體溫高達40℃,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。 體：:T38.2℃,P96次/

19、分,R20次/分,Bpl20/80mmHg，急性病容, 左上肺叩濁,語顫增強,可聞及濕啰音。血象WBC數增高,伴中性粒細胞比例增高.,推理假設，分析：,以肺部炎癥的表現為主,最能解釋臨床表現的初步診斷,結合年齡，臨床表現及發(fā)病特點及繼往治療情況考慮：左側肺炎(肺炎球菌可能性大),部署合理的輔助檢查,X線檢查、心電圖、痰培養(yǎng)+藥敏試驗、尿便常規(guī)及生化。,驗證或修正初步診斷,肺炎球菌性肺炎,提出治療方案,1.抗感染:抗生素. 2.對癥治療

20、.,第三章 臨床思維方法,臨床思維是運用理論課所學的基礎知識融會貫通于臨床實踐，是醫(yī)生根據所掌握的醫(yī)學知識、患者的癥狀、臨床體征和輔助檢查結果等信息進行思路清晰，邏輯性強的全面的分析，思考及總結做出符合實際的科學判斷的思維方式。,,臨床思維取決于臨床實踐和科學思維這兩大要素。 1.全面，真實，正確的臨床實踐活動，如病史的采集，體格檢查，科學合理的輔助檢查，病情變化的觀察是進行臨床思維，發(fā)現問題，分析問題，解決問題的基礎。,,2.科學

21、的思維是對臨床問題比較，推理，判斷的過程，這一過程貫穿于臨床診斷和治療的整個過程，是任何儀器設備都不能替代的；醫(yī)生在臨床實踐中獲取的信息越翔實，充分；擁有的知識越廣博，經驗越豐富，他的臨床思維過程將會切中要害，快捷的完成，做出正確的診斷。,臨床思維的方法概要,,,臨床思維的形式的實質是認識形式，包括：臨床概念、臨床判斷、臨床推理、臨床假說、臨床經驗、臨床直覺、臨床想象、臨床靈感、臨床機遇。 臨床思維規(guī)律主要包括臨床思維的基本過程

22、，思維的特點，以及抽象思維、形象思維及靈感思維規(guī)律在臨床實踐中的應用。,常用的臨床思維方法,㈠順向思維法 是對一般比較典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、體征及實驗室檢查為依據，直接做出診斷。如出現腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀與飲食不潔有關時，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。,,㈡逆向思維 是根據病人的病史及體征的某些特點，可能為某范圍內的某些疾病，然后根據進一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾

23、病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。,,㈢肯定之否定 有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現，故診斷不成立。,,㈣否定之否定在診斷初步成立以后，為了進一步證實其準確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。,,㈤差異

24、法 是在臨床思維中，隨時注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎，貫穿于整個思維過程。,,以上的種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復雜的疾病診斷中，多數首先根據病史體征要點劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進一步確定診斷。,思維方法導學,我們在臨床遇到一些急性病患者時，通常遵從以下的規(guī)律：,,1

25、.考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況，考慮是什么性質的，急性，慢性？ 2.從解剖的觀點，有何結構異常？3.從生理的觀點，有何功能改變？4.從病理生理點，提出病理變化和發(fā)病 機制的可能性。,,5尋找特殊的癥狀體征的特點并組合，進行鑒別診斷。6考慮可能的致病原因。7.提出1～2個特殊的假說。8.檢驗該假說的真?zhèn)?，權衡支持與不支持的癥狀體征。9.縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。10.提出進一步檢查及處理措施。,在診斷疾病過程

26、中應遵循以下基本原則：,1.實事求是地對待臨床資料，不能僅憑借自己的知識范圍和局限的臨床經驗任意取舍，以避免個人主觀性和片面性。2.最好用一個主要疾病的診斷來解釋病人的全部臨床現象，分清主次，先后排列。3.當考慮疾病的診斷時，應首先考慮常見病、多發(fā)病、流行病，防止因知識不足，缺乏臨床經驗，對疾病造成誤診、漏診。提倡多研究、多會診。,,4.初診病人，當鑒別器質性疾病與功能性疾病有困難時應多考慮器質性疾病，無充分依據時，不輕易做出功能性

27、疾病的診斷，防止失去治療的機會。5.首先應考慮可治性疾病的診斷,同時利用可行的方法進一步證實或排除后者。6.防止因臨床觀察和檢查中遺漏關鍵征象，不加分析地依賴檢驗結果和其他輔助檢查，引起誤診、誤治。7.以病人為主體的原則，切忌見病不見人的弊端。,如何培養(yǎng)、建立科學的臨床思維,要從幾個不同的層次入手:,1.拓寬自己的知識面　 2.牢固掌握基礎醫(yī)學知識3.收集病史要有技巧 4.查體要認真而有明確的目的 5.要能全面理解和合理解

28、釋各種檢查6.與醫(yī)技人員配合提高對各種檢查的綜合分析能力,臨床診斷的內容和格式,臨床上常用以下幾種臨床診斷的方法。1.直接診斷 根據病史或體征，無需化驗和特殊檢查即能做出診斷。如急性扁桃體炎、蕁麻疹、外傷性血腫等。2.排除診斷 臨床癥狀、體征不具特異性，有多種疾病可能性，需深入檢查，綜合分析，逐一驗證，留下1～2個可能的診斷進一步證實。,,3.鑒別診斷 出現主要癥狀體征有多種可能性時，需不斷的比較，搜集多種臨床資料予以鑒別。在臨床

29、診斷過程中分清主要與次要臨床表現，把最可能的診斷從多種相似的病群中辨別出來。由于疾病表現多種多樣，即使有的癥狀不全符合，只要抓住了臨床特征，根據主要的資料提出診斷，仍可確定最可能的診斷，必要時用試驗性治療予以證實。,綜合的臨床診斷的內容,1.病因診斷 根據臨床的典型表現，明確提出致病原因和本質。2.病理解剖診斷 對病變部位、性質、細微結構變化的判斷。 3.病理生理診斷 是疾病引起的機體功能變化 4.疾病的分型與分期 5.并發(fā)癥

30、的診斷 6.伴發(fā)疾病診斷,,診斷例1冠狀動脈粥樣硬化型心臟病急性心機梗塞頻發(fā)室性早搏心功能Ⅲ級乳頭肌功能不全肺部感染,臨床思維——來源,1、博學2、臨床病例 3、失誤后的總結,臨床思維——特點,1、對象的復雜性 (個體性) 臨床醫(yī)學的認識對象是一個個具體的人。人體本身就是世界上最復雜的有機整體，而人類疾病同樣也是極其復雜多樣，加上個體間的差異，使得病理變化，臨床表現千變萬化，這種認識對象的復雜性，使臨床醫(yī)生對疾病

31、的認識也是極其復雜而又曲折。臨床認識對象的復雜性還表現在其認識對象是有思維、有行為的人，他會有意無意地參與臨床思維活動，干擾臨床醫(yī)生的診斷思維 。,臨床思維——特點,2、時間的緊迫性 時間觀念很強，時間就是生命。在多數情況下，時間是非常緊迫的，尤其是在重危急診，必需在很短的時間內作出診斷，及時治療，否則，將危及病人生命。這就要求醫(yī)生簡短地問病史，大致查體，有針對性地做一、二項即刻能得到結果的實驗室檢查，在最短的時間內對疾病作出較正確的

32、診斷和及時合理的治療。,臨床思維——特點,3、資料的不完備性 雖然疾病是一個有特點的自然歷程，但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現，因為，等到這一歷程完全表現時，患者或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷的時間上的緊迫性，因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。因此，如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷，也是實習醫(yī)生應學習的能力之一。,臨床思維——特點,4、邏輯和非邏輯的統(tǒng)一 臨床診斷是一個邏輯思維的過程

33、，同時也包括一些很重要的非邏輯因素。醫(yī)學是門科學，也是一門藝術。非邏輯主要表現為:A. 醫(yī)生為診斷主體，除有邏輯推理外，還有“意會、直覺”以及尚未或難以用明確的概念表達出來的“個體經驗”等非邏輯的成分;B.病人作為診斷對象即客體，具有社會心理性。臨床上既考慮邏輯,又考慮非邏輯.,臨床思維——特點,5、臨床診斷的動態(tài)性 醫(yī)生對一個病人做出的診斷正確與否，還需要臨床驗證，隨病程發(fā)展和療效的觀察，有時會隨時改變診斷或修正診斷

34、，有時會因并發(fā)癥而增加診斷。絕不可形成凝固的診斷思維，否則易導致誤診誤治。臨床診斷思維不是一次完成的，而是反復觀察、反復思考、反復驗證、反復改進的動態(tài)過程。,臨床思維——特點,6、診斷中經驗思維的應用 臨床診斷思維與其他科學思維的差異在其經驗性。經驗思維作為一種認識事物的特殊思維方式，就可以借助于頭腦中已有的各種疾病模式，對急癥患者進行各個相似的分析，確認其從屬程度，并將這種程度進行疊加，然后分析綜合，用相應的模式反映疾病的本

35、質和類別。對于復雜的病例診斷不適用此種思維。,臨床思維——特點,7、概然性判斷與實然性判斷 概然性判斷是醫(yī)生根據患者的臨床表現和輔助檢查所做出的可能性診斷。隨著病情的發(fā)展或檢驗手段的應用，這種可能性就會變成現實，由“擬診”變?yōu)椤按_診”。實然性判斷是指具有確定內容和充分依據的判斷，即“確診”。實然性判斷其中也包含概然性判斷，許多疾病的診斷過程，往往是由概然性向實然性的進展，二者都是臨床思維的特征。,臨床思維——基本原則,

36、一、及時性原則 及時性原則，即要求醫(yī)生對疾病要能夠及時診斷和早期診斷，早期診斷是早期治療、及時治療的基礎，這是診治疾病、救死扶傷的優(yōu)化途徑。作為醫(yī)生，要善于及時早期發(fā)現疾病、診斷疾病，以達到及時治療疾病的目的，更好地為患者除病去痛創(chuàng)造良好的條件。,臨床思維——基本原則,二、準確性原則 臨床診斷的準確性是臨床治療有效性的可靠保證。要達到診斷準確性，首先要求醫(yī)生在診斷過程中具有良好的道德責任感，在工作中認真負責。其次，要

37、有全面綜合客觀的臨床資料。第三，要辯證分析輔助檢查提供的資料。,臨床思維——基本原則,三、層次性原則 在復雜的疾病發(fā)展過程中，往往有許多的矛盾存在，它們在相互關系之中，有主次之分。在疾病診斷過程中，必須抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾、關鍵層次，遵循層次性原則，在人體的不同層次、不同臨床表現、不同矛盾運動中深人分析病因與病情，抓住主要矛盾及核心問題，從而提高診斷的準確性、全面性。,臨床思維——基本原則,四、整體性原則

38、 所謂整體性原則，就是醫(yī)生在診治患者的全過程中，始終堅持從事物是相互聯(lián)系的觀點出發(fā)，把人體的生命活動看成為一個各器官、系統(tǒng)有機聯(lián)系的整體。不僅要看到局部、而且要看到整體；不僅要注意器質性疾病，而且要注意功能性病變；不僅要考慮常見病，而且要考慮罕見??；不僅要考慮外界致病因素，而且要考慮個體抗病能力。,臨床思維——基本原則,五、具體性原則 所謂具體性原則，就是醫(yī)生在診斷疾病時，在一般醫(yī)學理論指導下，根據患者發(fā)病的時

39、間、地點、條件，對發(fā)病情況、病癥的個體差異，作疾病特點與整體狀況的具體分析。因此，醫(yī)生診斷疾病時，必須深入臨床實際，細致觀察，注意機體反應的個體差異性和疾病的特殊表現，才不會把一般的醫(yī)學理論當作教條和公式，避免思維方式的主觀、武斷。,臨床思維——基本原則,六、動態(tài)性原則 所謂動態(tài)性原則，就是醫(yī)生要用發(fā)展變化的觀點認識疾病，在疾病的動態(tài)變化中把握內在聯(lián)系，隨著病情的演變不斷修正自己的認識。醫(yī)生的重要責任就在于在疾病動態(tài)變化中去反

40、復觀察、思考、驗證、修訂原先的診斷，并據此提出合理的治療措施。,臨床思維——常用方法,一、類比診斷法 類比，就是通過對兩個被研究對象的比較，發(fā)現他們之間的相似屬性或內在聯(lián)系，把對其中某一個對象已有的認識推移到另一個對象中去，從而得出關于后者的新結論的一種邏輯思維方法。這種方法具體運用到診斷疾病中即類比診斷法。如“風心病”、“冠心病”的表現。,臨床思維——常用方法,二、假設診斷法 假設診斷，即通常說的推測性診斷。當遇一患

41、者其臨床資料尚不充足時，先形成假設診斷，然后有目的地在觀察病情中，作有關的資料補充（包括輔助檢查），最后達到確診，這一過程就是運用假設診斷法。進行假設診斷，必須以事實為基礎，掌握“擇優(yōu)原則”。,臨床思維——常用方法,三、演繹診斷法 演繹是從上般原理推導出個別結論的一種邏輯思維形式。演繹診斷法，就是醫(yī)生以某一疾病的診斷標準為大前提，以新病例的臨床征象為小前提，進行邏輯推理。如果新病例的征象與大前提（診斷標準）相仿，那就可

42、推論出該患者的診斷結論。,臨床思維——常用方法,四、排除診斷法 當疾病處于發(fā)病初期或復雜的疾病或不典型的病例而無法找到可確診的“特殊病癥”時，就可根據現有的資料，抓住一個主要癥狀，或先將幾個重要病癥組成一個綜合征，提出一組臨床表現相似的疾病，然后在分析、比較中依次排除其他疾病，間接地肯定某一種疾病的存在。如圍繞咯血可考慮肺TB、支擴等可能。,比如我們在臨床遇到一些急性病患者，在最初期根據僅有臨床征象我們無從下手，甚至將

43、其歸為哪一科都存在問題，但是如果我們結合我們的經驗遵從一定的規(guī)律，如：①先考慮是什么性質的疾??？（急性、慢性、惡心、良性②是什么部位的疾??？解剖部位定位；③是什么學科領域的疾?。竣苁鞘裁醇膊。ㄏ到y(tǒng)定位）；⑤疾病的程度如何？（疾病所處的階段與病理類型）⑥可能的致病原因是什么？這些看似紛亂復雜的疾病也能通過我們的歸納、類比、逐層排除、使自己的思路逐漸縮小、相近或跨入正確的診斷范圍，采用直接診斷，排除診斷，鑒別診斷的方法建立

44、診斷，但要避免見到病人就馬上急于做出什么疾病的診斷的做法。,步驟一采集病史：詢問疾病的癥狀、誘因和起病方式。步驟二 提出假設：頭腦中概括總結出整個病理生理過程和可能產生該癥狀的疾病。步驟三 體格檢查：尋找此病可能出現的體征和病史中可能提示的疾病以及發(fā)現新的證據。步驟四 鑒別診斷：依據可能性大小列出可能的診斷。步驟五 選擇相關實驗室檢查、影像學檢查以及有助于疾病診斷的其他檢查。,步驟六 修

45、正診斷：根據所有檢查的結果來評價你的假設，這些假設中一些可能要被刪除，也可能增加新的診斷。步驟七 重復1-6的步驟：重復以上過程，直到你得出診斷。步驟八 確定診斷：當有充足的證據支持你的假說時，你就可以診斷了步驟九 在對病人疾病的嚴重程度、預后以及并發(fā)癥考慮的基礎上，決定是否需要從第一部重新開始、是否需要會診、治療及嚴密的觀察。如果診斷仍然不明確，仍然存在無法解釋的癥狀和體征、實驗室、影像學檢查，估計進一步

46、評價的緊急性，制定定期隨訪的時間。,臨床診斷中的循證醫(yī)學理念,一、循證醫(yī)學與臨床診斷學20世紀80年代以來,臨床醫(yī)療模式逐漸從傳統(tǒng)醫(yī)療模式(以病理生理等基礎研究證據為推理依據,主要借助醫(yī)師的觀察和專家指南的實踐模式)向現代醫(yī)療模式(以當前最佳的人體研究證據來指導臨床)轉變。,遵循科學證據的臨床醫(yī)學1979年Archic Cochrane提出系統(tǒng)評價隨機對照臨床試驗為臨床治療提供可靠依據這一循證醫(yī)學的核心思想,循證醫(yī)學Evidenc

47、e Based Medicine（EBM),1992年由Gordon Guyatt領導的加拿大McMASTER大學臨床流行病教學組首次在JAMA上提出循證醫(yī)學的名字1995年由被稱為循證醫(yī)學之父的David L. Sackett等書寫專著陳述循證醫(yī)學含義及方法,“慎重、準確和明智地應用當前所獲得地最佳研究證據，同時結合臨床醫(yī)生的個人臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者結合，制訂出患者的臨床措施。”,Straus SE, Richa

48、rdson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. 2005 Elsevier,傳統(tǒng)醫(yī)學和循證醫(yī)學不同,循證醫(yī)學以所能獲得的最佳研究證據為依據（包括最適宜的診斷方法，最精確的預后估計，最安全有效的治療方法）對多種治療選擇進行分析比較病人參與治療的選擇傳統(tǒng)醫(yī)學以理論推導和個人經驗為依據病人不參與治療的選

49、擇,循證醫(yī)學產生背景一、臨床科研方法學興起,臨床決策應以臨床的宏觀依據為證據,隨機對照試驗（Randomized controlled trial RCT）得到廣泛認可，得出的結論與藥理學實驗的結論有所不同,有些理論上應該有效的療法被臨床試驗證實無效,有些認為無效或療效不肯定的方法被臨床試驗證實有效,,,二、臨床經濟學的發(fā)展,醫(yī)療費用的增長,醫(yī)療保險業(yè)的興起,醫(yī)院,為患者提供有效、合理、價廉的診治措施,三、制藥業(yè)的發(fā)展,臨床新

50、藥層出不窮，特別是出現多種同一類藥或同一種作用機制的藥物使臨床醫(yī)生面臨困惑的選擇，而藥理學不能幫助解決這個問題,,依靠臨床試驗來幫助選擇藥物,四、臨床證據的出現,,大樣本的RCT和Meta分析的結果，讓臨床醫(yī)生不得不承認,正確的臨床客觀證據才是“金標準”,循證醫(yī)學的目的是更好地解決臨床問題,發(fā)病與危險因素→認識與預防疾病疾病的早期診斷→提高診斷的準確性疾病的正確合理治療→應用有療效的措施疾病預后的判斷→改善預后，提高生存質量合

51、理用藥和促進衛(wèi)生管理及決策科學化,二、 循證臨床實踐改變醫(yī)師的思維模式,循證醫(yī)學給醫(yī)生的臨床實踐、教學及研究都帶來了重大轉變: 1.從過去以醫(yī)師為中心(決策都由醫(yī)生決定)及以疾病為中心(治療主要依據疾病的病理生理進行推理)轉向了以患者為中心,關注患者主觀感受和滿意度;,,2.醫(yī)師不再因“不知道”而尷尬,而是意識到知識不足是繼續(xù)學習的動力。 3.患者與醫(yī)師是地位平等的伙伴關系,醫(yī)師的責任是盡可能提供全面的證據,充分與患者交流

52、,協(xié)助患者而不是替患者做出決定。,循證臨床實踐的范疇,循證臨床實踐主要涉及到診斷、治療、病因、不良反應及預后諸方面： 1.疾病病因，確定疾病病因(包括危險因素及醫(yī)療干預帶來的不良反應),發(fā)現危險因素是以便于對患者進行危險分層。,,2.不良反應     包括任何干預措施對患者可能的傷害  3.疾病診斷     如何選擇各類檢測和解釋檢測結果

53、。臨床醫(yī)師在診斷疾病時,應根據診斷研究所提供的證據來指導臨床快速診斷,并在面對眾多檢查手段時,做出合理選擇。4.治療選擇    選擇對患者利大于弊且費用-效益比最優(yōu)的干預措施。,,5.預后判斷     預后證據對臨床醫(yī)師正確估計患者結局,并向患者及家屬提供預后信息十分重要。臨床醫(yī)師在估計患者可能的臨床過程、并發(fā)癥及預測有價值的不良反應并判斷疾病轉歸時務

54、必要使用這類證據,循證臨床實踐的五步法,1.確定擬弄清的臨床問題 遇到臨床問題時,臨床醫(yī)師首先應將其分解為4個要素(PICO原則):P: patient or population(患者或患者群),屬于哪類患者或疾病;I: intervention or exposures(干預或暴露),即想為患者做何種檢查或擬用何種治療方法?什么因素可能影響患者的預后?C: comparison(對比),干預與什么相比較(是兩種藥物之間選擇

55、一種或與安慰劑對比或兩種診斷試驗選擇一種)?不一定每個臨床問題都需要對比。,,O: outcome(結果),希望達到什么結果(是緩解或消除癥狀、減少不良反應、改善功能或增加生活質量評分)?,,2. 尋找針對臨床問題的最佳證據 (1)確定查找什么證據證據應具有的特點為:基層醫(yī)師在實踐中遇到的臨床問題;采用以患者為中心的測量指標;有可能改變臨床實踐。 (2)如何選擇信息資源 循證醫(yī)學對證據進行了分級,有證據時查證用證,無證據時設計臨

56、床研究創(chuàng)證用證。循證臨床實踐時從高級別證據開始查找,在無高級別證據時逐級降低證據級別,直到解決臨床問題,做到當前最佳。 (3)選擇恰當的檢索詞(4)針對所選數據庫的特點制定相應檢索策略,3. 評價證據的真實性,評價真實性必須詢問三個基本問題:(1)研究結果的真實性如何?(2)結果是什么?(臨床意義和統(tǒng)計學意義)(3)結果有助于醫(yī)師處理患者嗎?,4. 應用證據,臨床醫(yī)師必須提高整合各方面信息的能力,讓患者理解權衡診療利弊的重要性

57、,了解患者的價值觀與意愿,通過溝通與解釋幫助其做出最佳決策。,5. 后效評價,隨訪患者,了解實踐的效果。臨床醫(yī)師結合查找證據前自己或科室在實際工作中常用的處理方法及其效果,對比分析,后效評價。好則推而廣之,進一步指導實踐,不好則分析原因,找出問題,并針對問題進行新的循證研究和實踐,去偽存真,不斷提高服務質量。,診斷疾病導學案例,一個女性患者，65歲，有慢性穩(wěn)定型心絞痛史20年，因嚴重胸骨后劇痛4小時急診入院。2次應用硝酸甘油噴霧劑，每次

58、間隔5分鐘，仍未能緩解疼痛?；颊哂?型糖尿病，應用格列本脲5毫克，每天一次，可良好控制。查體患者蒼白，焦慮，出汗。檢查：血壓115/80mmHg，脈率70次/分，規(guī)則。心電圖示：急性下壁心肌梗死。,一 發(fā)現問題,（一）提出臨床需要回答的問題1.    提出的問題可以一個至多個。問題要具體，每一個問題范圍不要太廣。例如：“什么原因導致嚴重后劇痛2小時？”。2.    在臨床實

59、踐中，要學會從病人的角度來考慮提出問題。例如：“你覺得你有什么問題？”臨床上在選擇和構建問題時應根據患者具體的病情及其主要危及生命安全的臨床問題，然后結合自己的資源，條件，可行性，臨床應用價值，結果的科學性等綜合考慮，選擇范圍恰當的關鍵的臨床問題進行研究和處理。,,根據該患者的病情和臨床診斷，提出以下兩個問題：1.     由于急性心肌梗死的患者常常會導致心律失常的并發(fā)癥，該患者需要使用利多卡

60、因預防可能的心律失常嗎？2.     該患者的治療應采用溶拴治療還是直接經經皮冠脈腔內成形術？,（二）將臨床轉換成可以回答的問題：便于確定關鍵詞，利于檢索，推薦用PICO法。即患者（PATIENTS），干預（INTERVENTIONS），比較（COMPARISONS），和結局（OUTCOMES）,,通過上面的列表分析，我們可以將前面提到的臨床問題轉換成下面兩個可以回答的問題。1. 

61、預防性使用利多卡因能降低急性心肌梗死后患者的病死率嗎？2.  使用溶栓治療或直接PTCA治療急性心肌梗死后，哪種方案再梗死發(fā)生率和病死率較低？,二 證據檢索與評價,（一）證據檢索 1.可提供的數據文獻檢索資源可以采用各種檢索手段如圖書館檢索，光盤檢索，更新快且能提供證據來源的專業(yè)雜志，還有從專著，教科書中尋找證據。如COCHRANE圖書館，MEDLINE等。,,2.  關鍵詞和檢索一般策略 第一步 對所研

62、究的臨床問題進行細致分析，將其分解為幾個獨立的詞匯，本例的關鍵詞：急性心肌梗死，溶栓治療。 第二步 參考要檢索的數據庫詞典，選擇與已分解的獨立詞匯最相適應的詞匯進行轉化。本例acute myocardial infarction可轉換成acute[all fields]and(“myocardial infarction”[mesh term].,,第三步 根據需要，采用AND，OR或NOT，對詞匯進行最佳組合后進行檢索。 第四

63、步 根據需要進行檢索限定，如出版年齡，出版類型，語言，性別，年齡等。 1.檢索結果 與利多卡因預防性治療急性心機梗死并發(fā)癥的相關文章（試驗和META分析）僅找到一篇；與AMI溶栓治療利弊的文章（試驗和META分析）共9篇；與AMI溶栓治療與PTCA治療對比的相關文章共四篇。,,三評價證據 首先應將檢索到的各種證據按照研究設計的類型和時間的先后列成表格，然后針對不同的證據，按照循證醫(yī)學評價原則對該證據的強度進行評價。如關于預防性

64、使用利多卡因能否降低心肌梗死病人的病死率的研究，在整個20世紀80年代，大多數專家建議將預防性使用利多卡因作為心肌梗死的標準方案。但經過RCT研究結果證實AMI住院前監(jiān)護的患者給予利多卡因并不能減少臨床上的病死率，并且提示住院期間監(jiān)護的 無并發(fā)癥AMI給予利多卡因可增加AMI患者的病死率。因此，臨床醫(yī)師根據這些循證醫(yī)學證據不再把利多卡因作為預防急性心肌梗死并發(fā)癥的治療方案。,,四實施決策 這一步實際上是應用證據做出決策的過程。應注

65、意討論證據對病人的實用性和不實用性，病人和家屬的意志，是否接受該證據，要反映醫(yī)生和病人或家屬的交流。經過前述的嚴格的證據評價，本例患者無任何心律失常的指征，顯然不應采用利多卡因進行預防性治療。該患者既往有心絞痛病史，突發(fā)性嚴重胸痛，且持續(xù)發(fā)作時間在20分鐘以上，要考慮可能發(fā)生急性心梗。ECG檢查支持下壁心肌梗死。這些客觀檢查結果可以明確急性心肌梗死的診斷。同患者的家屬交談中了解到患者家庭經濟狀況一般，經與患者及家屬商量后，決定先給與溶栓

66、治療，如不成功再進行補救性PTCA治療。,,五后效評價 本例患者入院后。立即給予阿司匹林150mg嚼服，然后迅速給予t-PA溶栓。1小時后患者胸痛消失，無心悸，惡心，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律師，未聞及雜音。ECG示：大致正常。上述治療無明顯不良反應，患者及家屬對目前治療感到滿意。出院后繼續(xù)抗凝，降脂，控制血糖治療，隨訪5年患者病情一直穩(wěn)定。,如果沒有最好、最新的證據，則我們可能采用過時或有害的治療診斷措施！,,循證醫(yī)學：應用