培養(yǎng)臨床思維與能力

1、培養(yǎng)臨床思維提升工作能力,案例導(dǎo)入,女性, 55 歲, 1 天前于晚餐后出現(xiàn)中上腹悶痛, 無涉及它處, 能夠忍受, 無嘔吐, 半小時后轉(zhuǎn)為陣發(fā)性絞痛, 雙肩部也感酸痛, 惡心, 嘔吐胃內(nèi)容物1 次,嘔吐后腹痛無明顯緩解, 無發(fā)熱、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。體檢: T 36.8℃,P 92次/分 BP150/90mmHg 神志清楚, 自動體位, 左鎖骨上等處淺表淋巴結(jié)不大, 鞏膜可疑黃染, 心肺未見明顯異常, 腹平軟, 上腹

2、部正中有深壓痛, 無反跳痛, 余部位無壓痛, 莫菲征陰性, 肝脾未觸及, 肝膽區(qū)有叩擊痛, 腎區(qū)無叩擊痛, 腸鳴音正常, 雙下肢無浮腫。,該病例的病史特征是:,(1) 中年女性, 中上腹痛(先悶痛后絞痛) 1天, 嘔吐后疼痛無緩解(2) 鞏膜可疑黃染, 中上腹深壓痛, 肝膽區(qū)叩擊痛陽性。其突出表現(xiàn)是“中上腹痛” 該病例的醫(yī)療臨床思維是。。。？,醫(yī)療臨床思維--臨床診斷思維,(1) 定位診斷：系統(tǒng) 臟器 鑒別(2) 定性診斷：炎癥

3、 結(jié)石 蛔蟲 腫瘤(3) 病情判斷：優(yōu)先 重中之重(4) 合并癥診斷,醫(yī)療臨床思維--臨床治療思維,(1) 選擇適合的檢查手段(2) 選擇合適的治療方法 (3) 正確評價治療效果,醫(yī)療臨床思維模式之四步法,1. 收集臨床資料詳細(xì)詢問病史、細(xì)致體檢、認(rèn)真收集輔助檢查資料和治療隨訪資料 2. 總結(jié)病歷特征仔細(xì)判斷所收集到資料的價值, 按其重要性大小, 選出一個或幾個重要臨床表現(xiàn), 進(jìn)行概括,醫(yī)療臨床思維模式之四步法,3.

4、診斷思維(1) 定位診斷本例疾病定位于消化系統(tǒng)(膽絞痛?)中上腹絞痛/ 嘔吐后疼痛無緩解/鞏膜可疑黃染/肝膽區(qū)叩擊痛 (2) 定性診斷 本例考慮“膽絞痛”,根據(jù)病歷特征, 膽道結(jié)石的可能性, 需要有關(guān)輔助檢查,醫(yī)療臨床思維模式之四步法,4. 治療思維(1) 根據(jù)初步診斷, 選擇適合的檢查手段肝膽胰腺系統(tǒng)B 超檢查/血常規(guī)檢查/心電圖、血尿淀粉酶檢查(2) 選擇合適的治療方法（保守？手術(shù)？）(3) 正確評價治療效果,,醫(yī)

5、學(xué)臨床思維模式,該病例護(hù)士的臨床思維在那里？,入院評估執(zhí)行醫(yī)囑完善檢查治療護(hù)理,護(hù)理臨床思維？,為什么護(hù)士思維簡單？,執(zhí)行醫(yī)囑為主要工作內(nèi)容,教育背景學(xué)院教育教學(xué)模式臨床帶教模式臨床實踐（護(hù)理程序？）,思維的基本概念,1、思維的定義：是人腦在感知的基礎(chǔ)上，對所有獲得的信息進(jìn)行比較、分析、抽象、判斷、推理的認(rèn)識活動。2、思維的特征：概括性 間接性 邏輯性 物質(zhì)屬性,科學(xué)思維的形式,整體性思維具體性思維聯(lián)系性思維連

6、續(xù)性思維,科學(xué)思維的方法,分析與綜合法√歸納與演繹法√ 辯證思維法√形象思維法比較鑒別法√,科學(xué)思維的方法--分析與綜合法,1、定性分析 回答“有沒有”、“是不是”2、定量分析 回答〝有多少〞3、因果分析 原因引出結(jié)果,回答〝為什么〞4、可逆分析 結(jié)果成為反過來的原因分析5、系統(tǒng)分析 動態(tài)的、多層次的分析,科學(xué)思維的方法--歸納與演繹法,歸納是從眾多特殊事物的性質(zhì)和關(guān)系中概括出一大群事物共有的特性或規(guī)律的邏輯推理方法,從

7、客觀事實認(rèn)識一般科學(xué)原理的重要手段。和歸納法相反，演繹則是從一般到個別的推理方法,,科學(xué)思維的方法--辯證思維法,辯證思維方法的基本特征：聯(lián)系的特征發(fā)展的特征對立統(tǒng)一的特征,人的思維有不同的層次，哲學(xué)思維處于最高層次； 它是對整個世界所有事物共性的看法； 它反映人們分析處理問題的一般思維方式； 它通過對具體事物的處理方式表現(xiàn)出來。,其實質(zhì)是反常規(guī)思維，即沿著常規(guī)思維的相反方向,逆向思考。教人看問題全面、深刻而靈活。,客觀世

8、界的辯證性決定思維的辯證性,哲學(xué)素質(zhì)反映人們的抽象思維能力，是人文素質(zhì)之核心、根本。,自然界教我們?nèi)绾紊?，哲學(xué)教我們?nèi)绾紊睢?哲理名言,臨床思維--定義,思維是人腦對客觀事物間接的、概括的反映。它所反映的是客觀事物共同的、本質(zhì)的特征和內(nèi)在聯(lián)系 臨床思維是指醫(yī)護(hù)人員在診治病人的過程中，對疾病現(xiàn)象進(jìn)行的一系列思維活動,臨床思維的特征：,臨床思維對臨床客觀現(xiàn)實的反映具有間接性、概括性、能動性和與語言共存性的特征間接性：

9、 是通過其他事物的媒介來認(rèn)識客觀事物，即借助于已有的知識經(jīng)驗，來理解和把握那些沒有直接感知過的，或根本不可能知道的事物，以及預(yù)見和推知事物發(fā)展的進(jìn)程概括性： 是把同一類事物的共同特征和本質(zhì)特征抽出來加以概括 在臨床思維過程中，醫(yī)務(wù)人員對臨床征象的概括表現(xiàn)出不同的水平，既有感性的概括，也有理性的概括,臨床思維的特點之一：主體性和客體性的交錯和相互作用,醫(yī)務(wù)人員和病人的關(guān)系是主客體關(guān)系 醫(yī)務(wù)人員是臨床認(rèn)識和行動的主

10、體，他在臨床思維中起主導(dǎo)作用病人是臨床認(rèn)識的客體，但病人具有主觀能動性，他不同于自然界中一般的客體；病人能夠有意無意地參予臨床思維 （診斷、治療等）,臨床思維的特點之二：個體性,疾病有共同的特征和規(guī)律 臨床醫(yī)學(xué)所醫(yī)治的是具體的患病的個人 “每一個病人都是一個獨特的個體，每一例病人的診療過程都是一次獨特的科學(xué)研究過程”,臨床思維的特點之三：時間的緊迫性和資料的不完備性,救死扶傷的臨床工作有很強(qiáng)的時間性（危重病人 ）短時間內(nèi)做出決斷

11、、進(jìn)行治療 疾病發(fā)展是一個逐步暴露其特點的自然歷程 在不太完善或接近完善的資料基礎(chǔ)上作出判斷和決策,臨床思維的特點之四：動態(tài)性,臨床思維的認(rèn)識對象是活的病人和正在不斷發(fā)展變化著的疾病診斷明確了還要不斷驗證治療護(hù)理中還要不斷觀察患者的種種反應(yīng)，隨機(jī)應(yīng)變—注意調(diào)整方案 臨床思維不是一次完成的，而是一個反復(fù)觀察、反復(fù)思考、反復(fù)驗證的動態(tài)過程,臨床思維的特點之五：邏輯思維與非邏輯思維的統(tǒng)一,臨床思維是一個邏輯思維過程但患者作為醫(yī)療的

12、對象，即客體方面，具有社會心理性，屬非邏輯因素方面臨床判斷不僅為邏輯推理所決定，還要考慮到倫理學(xué)問題和社會經(jīng)濟(jì)情況等內(nèi)容 。因此：必須在生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式的更廣闊的范圍內(nèi)來研究和提高臨床思維,護(hù)理臨床思維,是指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在的或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行評估、診斷、護(hù)理、預(yù)防等思維過程或思維活動,護(hù)理臨床思維現(xiàn)狀,1、單向性思維偏重于感性認(rèn)識和經(jīng)驗,具有直觀的特點,這種思維方式往往經(jīng)驗成分多于理論成分2、封閉性思

13、維是一種習(xí)慣性思維臨床護(hù)理長期以來沿用的護(hù)理常規(guī)、操作常規(guī)、分工負(fù)責(zé)流水作業(yè)、按醫(yī)囑進(jìn)行的護(hù)理行為都是形成封閉性思維的基礎(chǔ) 3、求同排異性思維在封閉性思維的框架下,制定規(guī)范或各種表格加以統(tǒng)一,使原來很不成熟的實踐在未經(jīng)檢驗的情況下急于做出硬性規(guī)定,表面上看起來規(guī)范, 實際上使專業(yè)行為導(dǎo)向行政化4、機(jī)械性思維長期習(xí)慣于流水作業(yè)的臨床護(hù)士,以操作為主要工作內(nèi)容,分析判斷,現(xiàn)存潛在,回避風(fēng)險,護(hù)理干預(yù),獲得效益,臨床護(hù)理思維能力,

14、護(hù)理臨床思維的建立--慣性思維應(yīng)用,慣性思維的利弊:慣性思維即“習(xí)慣性思維”。是指人們在思考、解決問題時容易套用固定的思路或模式的意識傾向。在日常的活動中，慢慢養(yǎng)成的一種自覺或者不自覺的習(xí)慣慣性思維也是一種非常重要的思維方式 例如：查對制度執(zhí)行,黃女士早上出門，總是習(xí)慣性的丟三落四。這個壞習(xí)慣，惹了不少麻煩，不是下樓沒有車鑰匙，就是出門沒有手機(jī)電池之類的事情。后來養(yǎng)成一個習(xí)慣，每次下班進(jìn)門把第二天出門要帶的東西放到一個固定的地方，

15、久了，就成了一種習(xí)慣。第二天出門，總會是習(xí)慣性的抓一把就走了，一個居然不少，哈哈！好的習(xí)慣，慣性的思維方式，好好利用，省好些事 ---防呆法,慣性思維臨床應(yīng)用,（1）執(zhí)行醫(yī)囑（慣性/單一/機(jī)械）創(chuàng)傷性：穿刺、注射、插管非創(chuàng)傷性：生命體征監(jiān)測 管道護(hù)理 氧療 標(biāo)本收集 各種疾病的觀察,（2）護(hù)理：清潔安全舒適皮膚注意事項健康教育

16、,護(hù)理臨床思維的建立：慣性思維＋邏輯思維--護(hù)理程序,（1）護(hù)理評估基礎(chǔ)資料專科資料護(hù)囑：基礎(chǔ)性護(hù)囑?？菩宰o(hù)囑,（2）護(hù)理/問題/診斷現(xiàn)存問題潛在問題基礎(chǔ)疾病?？萍膊√攸c,（3）護(hù)理措施（計劃與實施）針對性?？菩詡€體化量化,（4)護(hù)理結(jié)局（效果評價）結(jié)局分類結(jié)局分析,護(hù)理臨床思維的建立:評判性思維--創(chuàng)新,評判性思維評判性思維指嚴(yán)密的、全面的、有自我反省的思維。有了這種思維，在解決問題中就能考慮到一切可以

17、利用的條件，就能不斷驗證所擬定的假設(shè)，就能獲得獨特的問題解決的答案特征倡導(dǎo)打破常規(guī)，標(biāo)新立異倡導(dǎo)質(zhì)疑，培養(yǎng)提出問題的能力積極開發(fā)人的右腦，培養(yǎng)發(fā)散思維激發(fā)好奇心和求知欲，發(fā)展直覺思維;培養(yǎng)思維的流暢性、靈活性和獨創(chuàng)性展開“幻想”的翅膀,護(hù)理臨床思維的建立：思維導(dǎo)圖---思維工具簡介,思維導(dǎo)圖是一種革命性的思維工具英國著名心理學(xué)家東尼·博贊于19世紀(jì)60年代發(fā)明了思維導(dǎo)圖這一風(fēng)靡世界的思維工具增強(qiáng)超強(qiáng)記憶能力增

18、強(qiáng)立體思維能力（思維的層次性與聯(lián)想性）增強(qiáng)總體規(guī)劃能力,東尼·博贊，1942年生于英國倫敦，英國大腦基金會總裁，世界著名心理學(xué)家、教育學(xué)家。他曾因幫助查爾斯王子提高記憶力而被譽(yù)為英國的“記憶力之父”。19世紀(jì)60年代發(fā)明了思維導(dǎo)圖這一風(fēng)靡世界的思維工具。“思維導(dǎo)圖”這一簡單易學(xué)的思維工具正被全世界約3.0億人使用。,思維導(dǎo)圖在英國、美國、澳大利亞、新加坡等國家的教育領(lǐng)域也有廣泛應(yīng)用，在提高教學(xué)效果方面成效顯著。有些國家從

19、小學(xué)就開始展開思維導(dǎo)圖的教育。,什么是思維導(dǎo)圖？,思維導(dǎo)圖是通過帶順序標(biāo)號的樹狀的結(jié)構(gòu)來呈現(xiàn)一個思維過程，將放射性思考（Radiant Thinking）具體化的過程。思維導(dǎo)圖主要是借助可視化手段促進(jìn)靈感的產(chǎn)生和創(chuàng)造性思維的形成。 思維導(dǎo)圖是放射性思維的的表達(dá)，因此也是人類思維的自然功能。思維導(dǎo)圖以一種與眾不同和獨特有效的方法駕馭整個范圍的腦皮層技巧——詞匯、圖形、數(shù)字、邏輯、節(jié)奏、色彩和空間感。思維導(dǎo)圖是基于對人腦的模擬，它的整

20、個畫面正像一個人大腦的結(jié)構(gòu)圖 ，能發(fā)揮人腦整體功能。,,,思維導(dǎo)圖,左右腦的特質(zhì),節(jié)奏 rhythm空間感 spatial awareness 整體概念Gestalt(whole picture)想像imagination白日夢daydreaming顏色colour大小dimension,文字 words邏輯 logic 數(shù)字numbers順序sequence線性linearity分析an

21、alysis清單lists,,,思維導(dǎo)圖,,,思維導(dǎo)圖,,,,,護(hù)理臨床思維的培養(yǎng),所有工作流程貫穿護(hù)理程序每天小查房體現(xiàn)護(hù)理程序結(jié)構(gòu)化的溝通模式--SBAR護(hù)理教學(xué)查房中標(biāo)準(zhǔn)化病人評估訓(xùn)練,,人才的層次 --美國密西根大學(xué)行為科學(xué)家丹尼遜,,學(xué)習(xí)能力 實踐能力 創(chuàng)新能力,護(hù)士需提升三種能力,環(huán)境,沃土,舞臺,護(hù)士應(yīng)具備

22、的能力要求,1、多學(xué)科知識2、思考/質(zhì)疑/執(zhí)著3、聯(lián)系性（發(fā)散思維）4、敏銳的觀察力（易忽略的細(xì)節(jié)）5、綜合分析/判斷6、解決問題能力7、溝通交流能力,提升思維能力（思考？？？）,學(xué)會從直觀到分析（聯(lián)想）　學(xué)會從單向到多向（立體、多維度）　學(xué)會從封閉到開放（多學(xué)科、信息流通）　學(xué)會從經(jīng)驗到理論（讀書、終身學(xué)習(xí)）,,當(dāng)病人在消毒體表過于暴露時你有本能去做些什么？你是否感到司空見慣很正常？當(dāng)術(shù)后病人訪視時述說因體位而導(dǎo)

23、致肌肉酸痛，你會怎么思考？想過要做護(hù)理方法的改進(jìn)嗎？當(dāng)病人發(fā)冷發(fā)抖體溫不升時你是否感到不正常，你會想辦法干預(yù)嗎？,臨床問題思考,護(hù)士綜合能力提升,從護(hù)理程序應(yīng)用中提升臨床思維能力從查房中培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題能力從搶救過程中考察和訓(xùn)練應(yīng)急能力從護(hù)理文書中提高病情觀察和規(guī)范記錄能力從健康教育中反省和培訓(xùn)溝通交流能力從持續(xù)學(xué)習(xí)中豐富和拓展知識面。,2015年國際護(hù)士節(jié)主題：“A Force for Change, Care

24、 Effective, Cost Effective”(護(hù)士：變革的力量，高效護(hù)理與醫(yī)療成本),2016年國際護(hù)士節(jié)的主題：“Nurses: A Force for change: Improvinghealth systems’ resilience”(護(hù)士：變革的力量，提高健康系統(tǒng)的適應(yīng)性)。,結(jié)語：職業(yè)精神是護(hù)理學(xué)存在的基礎(chǔ) 變革勇氣是護(hù)理學(xué)傳承的推力 創(chuàng)新思維是護(hù)理學(xué)發(fā)展的引擎,謝謝聆聽！,THANK